Hemorragia Digestiva Baja

Universidad de CaraboboFacultad de ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”Hospital central de Maracay

Cirugía I

Foto cortesia de Eva Uviedohttp://www.flickr.com/people/evauviedo/

Hemorragia Digestiva BajaSangrado valorable distal al ángulo de Treitz

Anatomía

Fisiología

Epidemiología

Hemorragias

HDBHDA

Ubicación

ColonID

Cesación

EspontaneamenteTratamiento

Tasa 22-27/100.000Hab

Menos repercusión hemodinámica que la HDA

Mortalidad 10-20%

<♀

>♂

Medscape Reference. Burt Cagir. MD, FACS. Lower Gastrointestinal Bleeding. www.enedicine.medscape.com/article/188478

Clínica

ProctorragiaGotas o estrías de sangre roja

HematoqueciaSangre vinosa (Roja + negra) → Distal

RectorragiaSangre rutilante → Proximal

Hemorragias TGISHeces con sangre

coagulada2-11% de los casos

Inestabilidad hemodinámica

MelenaHeces negras, pegajosas, fétidas

Hemoglobina → Hematina8hrs

Sangre oculta en heces

Clínica según grado de hemorragia

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Perdida de Sangre

≤15% 20-25% 30-35% ≥40%

Presión Arterial Normal Normal/hipotensión ortostatica

Hipotensión Hipotensión

FC + ++ +++ +++

FR Normal + ++ +++

Diuresis Normal (5% ACT) 1-2ml/kg/h (oliguria)

<1ml/kg/h Escasa

Llenado Capilar Normal Prolongado Prolongado Prolongado

Consciencia Normal Normal Letargia Coma

Universidad de Los Andes, Facultad de Medicina, Servicio de Pediatría II. Dr. Pedro Carrillo. HDI

HDB

Severa

1. Pacientes >65ª con múltiples patologías asociadas.2. Presencia de hematoquecia o sangrado rutilante por el recto.3. Hemodinámicamente inestable: -PAS ≤ 90mmHg -FC >100 x’ -Disminución del gasto urinario.

4. Hb = 6g/dl5. Con mayor frecuencia debido -Diverticulosis. -Angiodisplasias.

6. La mortalidad puede ser del 21%

Moderada

1. Pacientes de Cualquier edad.2. Probable Hematoquecia o Melena.3. Pacientes hemodinámicamente estable.4. Larga lista de enfermedades, incluyendo enfermedades congenitas, inflamatorias y neoplásicas pueden causar sangrado moderado agudo o crónico.

Leve

1. Pacientes de cualquier edad.2. Pacientes con anemia microcitica hipocrómica debido a perdida crónica de sangre.3. Larga lista de enfermedades, incluyendo enfermedades congenitas, inflamatorias y neoplásicas pueden causar sangrado leve crónico oculto.

Medscape Reference. Burt Cagir. MD, FACS. Lower Gastrointestinal Bleeding. www.enedicine.medscape.com/article/188478

Etiologías

Causas Numerosas

Aprox. 10% HDB debidas a enfermedades sistémicas

HDB

Anatómico

Diverticulitis

Vascular

AngiodisplasiaIsquemia

Neoplasia Inflamatoria

Infecciosa:Salmonella, Shigella

spp, etc.

No Infecciosa:Enfermedad de

Crohn

Medscape Reference. Burt Cagir. MD, FACS. Lower Gastrointestinal Bleeding. www.enedicine.medscape.com/article/188478

>60 AÑOS 14-60 AÑOS < 14 AÑOS CUALQUIER EDAD

Angiodisplasia Neoplasias benignas Meckel Enterocolitis severa

Divertículos Hemorroides Invaginación Discrasias sanguíneas

Neoplasias Angiodisplasias PóliposNeoplasias malignas

Dr Pablo Daniel Rojas. Médico Gastroenterólogo. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina

Divertículos

• Bolsa ciega revestida por mucosa y que comunica con la luz intestinal.• Adquiridos: todo el TGI. >Colon.• Personas mayores de 60 años

“La debilidad focal de la pared intestinal (Penetración de vasos sanguíneos) permite evaginación de la mucosa cuando hay un

aumento de la presión intraluminal.”

Divertículos = AsintomáticosInflamación o Sangrado

Divertículo de colon derecho NO INFLAMADO

Enfermedad Diverticular

Localización Clínica Dx Tratamiento

Divertículos 95% sigmoides Asintomático Enema Opaco Dieta con fibra

Diverticulitis Aguda

Colon izquierdo

“Apendicitis” izquierda

•Fase aguda•Clínica•TC

ReposoLíquidos IV. AntibióticosRecidivas, complicaciones: Qx

Hemorragia Diverticular

Colon derecho HDB Colonoscopia 80% Espontaneo20% Qx

Tabla 23. MiniManual CTO. Digestivo y cirugía General

Dr. Elias Lazo. Médico clínico Gastroenterólogo. Guayaquil; Ecuador. www.flickr.com/people/75466669@N00

Dr. Elias Lazo. Médico clínico Gastroenterólogo. Guayaquil; Ecuador. www.flickr.com/people/75466669@N00

Angiodisplasia

Lesiones DegenerativasDilatación, tortuosidad y fístulas.

• Lesiones múltiples• Ciego y colon derecho.

• Sangrado leve.

Patogenia:Factores mecánicos que

ocluyen los pequeños vasos y factores degenerativos

Enfermedad de Crohn

Enfermedad Inflamatoria IntestinalAfectación segmentaria y

discontinua del TGI.

Colitis Ulcerosa

Enfermedad Inflamatoria IntestinalLesión SIEMPRE continua

Colon

Enterocolitis No Granulomatosa

EII crónica no celíaca, no crohn.

Polipos

Cualquier lesión que haga protrusión hacia la luz intestinal

Neoplásicos y no neoplásicos

Enterocolitis Infecciosa

Bacterias, protozoo, helmintos, virus, etc

Colitis BacterianaShigella spp.

Enterocolitis PseudomembranosaClostridium difficile

Colitis Amebiana

Entamoeba histolytica

Colitis Isquémica

Afectación del flujo sanguíneoEmbolo, trombo, bajo gasto o

vasoespasmo

Intususcepción

Es la invaginación de un segmento intestinal

Volvulo Intestinal

Es un giro del intestino sobre sí mismo

Diverticulo de Meckel

Divertículo verdadero(Mucosa, submucosa y muscular propia)

Persistencia del conducto vitelino.

Hemorroides

-

Fisuras Anales

Desgarro de la mucosa anal por debajo de la línea dentada

Fístula Aortoentérica

conexión anormal entre un órgano y otro

Enfermedades Sistémicas

Discrasias Sanguíneas

todo trastorno sanguíneo en el que cualquiera de los constituyentes de

la sangre es cualitativa o cuantitativamente anormal

Post-Quirurgica

Traumatismos

Neoplasias

Diagnostico

Historia Clínica• Edad.• Sangrado.• Magnitud.• Otros síntomas (Dolor, diarrea,

estreñimiento, etc).

Antecedentes• Hemorragias previas• I/Q• Ulcus Péptico• Enfermedad Inflamatoria• Enfermedades sistémicas• Fármacos

Examen físico• Signos de compromiso hemodinámico• Signos específicos de patologías.

Tacto Rectal• Inspección previa → Zona Anal• Buscar Masas, Irregularidades, Sangre

Sonda Nasogástrica• Sangre = HDA

Examenes de Laboratorio• Hematología Completa.• Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas.• BUN, Creatinina• Estudios de Coagulación

Rectosigmoidoscopia• 1º procedimiento.• Recto y Sigmoides• Muestras de contenido fecal• Bx

Colonoscopia• Rectosigmoidoscopia normal• Colon y parte del íleon• Técnicas Dx• Técnicas terapéuticas

Gammagrafía con eritrocitos marcados 99mTc• Hemorragias activas• 0,1ml/min

Angiografía• Hemorragias activas• 0,5ml/min (Sangrados masivos)

Enteroscopia• Lesiones altas (Distales al

ligamento de Treizt)

Radiología• Inactividad Hemorragia• Enema Baritado

Cápsula endoscópica• Ingestión Oral• Imágenes del tubo digestivo

Tratamiento

VOLUMEN CIRCULATORIO ADECUADO

Factores de riesgo:a) Edad >60ª.b) Comorbilidades.c) Pérdidas hemáticas intensas.d) Shocke) Coagulopatíasf) Hemorragias recidivantes (72hrs)g) Cirugía

Medidas generales• Vía aérea permeable• Corrección de coagulopatías• Colocación de SNG

Arteriografía• Infusión de Vasopresina (36-100%

con recurrencia del 71%)• Embolización (Colitis isquémica)

• Catéter → Laparotomía• Colonoscopía (Adrenalina o Cauterio)• Colectomía segmentaria.

HDB Aguda

Sonda Nasogástrica

Sangrado (-) Sangrado (+)

EDS

EDS (-)

Colonoscopia

Colonoscopia (+)

Endoscopíaterapéutica

Colonoscopia (-)

Estudios Alternativos

EDS (+)

HDS

Sangramiento activo

Interconsulta con Gastroenterología y Cirugía

Sangrado activo lento

Estudio con eritrocitos marcados Tc-99m

Estudio (-) Estudio (+)

Gran sangrado activo

Angiografía

TerapéuticaEndoscópica

Si falla

Cirugía

Medscape Reference. Burt Cagir. MD, FACS. Lower Gastrointestinal Bleeding. www.enedicine.medscape.com/article/188478

Tratamiento endoscópicoTÉRMICOS INYECTABLES MECÁNICOS

Electrocoagulación monopolar

Epinefrina Hemoclips

Electrocoagulación bipolar

Alcohol Sutura

Coagulación por plasma de argón

Etanolamina Ligadura por bandas

Sonda de calor Polidocanol Endoloop

Microondas Trombina

Fibrina

Gracias!