Síndrome Coronariana Aguda

Diagnósticos Diferenciais IntroduçãoNaabordageminicialdadortorácica,naunidadedeemergência,devemosraciocinardeacordocom perfil do paciente, as características da dor e sintomas associados, sinais clínicos, atéchegarnacausaprovável.Nessa sessão, nosso objetivo é fazer você, aluno, pensar como se fosse o chefe da sala deemergência!Diagnosticandoopacientee,ACERTANDOaquestão.A ideia aqui é que você memorize o PERFIL de cada paciente com dor torácica, já que, asquestõesqueabordamotema,ofazemSEMPREdemaneiraclássica.Ao final desse texto, você deverá saber reconhecer as principais etiologias. Não é nossoobjetivo esgotar cada causa de dor torácica, mas sim fazer VOCÊ chegar ao diagnóstico daquestãosócomahistóriaeoexamefísico.Vamoscomeçar?!Vamoscasoacaso...CASO1Paciente53anos,sexomasculino,hipertensomalcontrolado,éadmitidoemhospitalgeralcomdor retroesternal em aperto, forte intensidade, com irradiação para o braço esquerdo. Aoexame,encontra-setaquipneico,pálido,sudoreicoeacianótico.PA156x95mmHgFC99bpmSpO296%Ritmoregular,semsopros.MVUAcomcrepitaçõesbasaisbilateraisRestantesemalterações.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:SÍNDROMECORONARIANAAGUDAPONTOS-CHAVE: homem; fatores de risco; dor em aperto (típica) com irradiação paraMSE;sudorese; exame clínico pouco expressivo (no caso, crepitações sugerindo congestãopulmonar);Acompanhadodesudorese,palidez.CASO2Mulher, 45 anos, obesa mórbida, diabética e hipertensa, trazida ao PS após síncope noambiente de trabalho. Nega dor torácica ou história de IAM prévio. Admitida consciente,orientada,taquipneica,acianótica.Extremidadesfrias.Pulsosfinos.PA85x46mmHg FC49bpmFR28irpm

DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:SÍNDROMECORONARIANAAGUDAPONTOS-CHAVE:mulhercom fatoresde risco;ausênciadedormas,presençadeequivalenteanginoso(maiscomumemmulheresobesasediabéticas),bradicardiaehipotensão.InfartodeVDcomextensãoaosistemadecondução?CASO3Mulher, 39 anos, tabagista, em uso de anticoncepcional combinado, procura serviço deemergênciadevidoadortorácicainiciadahácercade12h,quepioracomarespiração.Aoexame:Consciente,orientada,taquipneica,acianótica.FR32irpmFC110bpmSpO296%PA139x82mmHgDuranteesperaderealizaçãodeexamescomplementaresevoluicomhemoptise...DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:TEPPONTOS-CHAVE: mulher com fatores de risco (anticoncepcional + tabagismo); dor pleuríticaaguda;dispneiaetaquicardia;hemoptise.SófaltoudizerqueestavacomsinaisdeTVP.Masaíficaria muito fácil mesmo. Outro exemplo, é o do paciente no pós-operatório imediato oupacienteportadordeneoplasia.CASO4Homem, 24 anos, sem comorbidades, queixa-se de dor torácica que piora com a inspiraçãoprofundaedispneiaprogressivahá5dias.Aoexameencontra-setaquicárdicoedispneico.Auscultapulmonar com crepitaçõesaté 1/3médiobilateralmente. Ritmo regular em3T (B3).Precórdiohipercinético.Ruídosisto-diastólicocontínuoegrave,pancardíaco.AbdomeeMMIIedemaciados.Extremidadesquentes.Históriapregressa:NDN,excetoporinfecçãodegargantahá1mês.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:PERICARDITEAGUDAPONTOS-CHAVE: homem jovem; história de IVAS recente (infecção pelo vírus Coxsakie); dorpleurítica, sinais de congestãopulmonar e sistêmica (insuficiência cardíaca), auscultade somcompatívelcomatritopericárdico,melhoradadoremposiçãosentadacomocorpoinclinadoafrenteCASO5Homem,63anos,hipertensoetabagista,chegaàemergênciacomdorretroesternallancinanteiniciada há 1 hora enquanto carregava caixas pesadas no trabalho. Refere irradiação para odorso.Aoexame:PA175x105mmHgFC102bpmSpO294%FR38irpm.Pulsosradiaisdiscrepantes(direito>esquerdo).Ritmoregular,soprodiastólico4+/6+nofocoaórticoeaórticoacessório.MVcomcrepitaçõesdifusasbilaterais.AbdomeeMMIIsemalteraçõessignificativas.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:DISSECÇÃOAÓRTICAPONTOS-CHAVE: homem idoso; tabagista e hipertenso, dor súbita intensa (lancinante) comirradiação para o dorso após esforço significativo, assimetria de pulsos periféricos, sopro de

regurgitação aórtica + sinais de insuficiência cardíaca aguda, concomitância de hipertensão(emergênciahipertensiva)CASO6Mulher 43 anos, procura PS clínico, em virtude de, dor torácica retroesternal, intermitenteassociada à disfagia ocasional há 3mesesmas, que hoje estámais intensa. Nega quaisquercomorbidades.Negaperdaponderalsignificativa.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:ESPASMOESOFAGEANODIFUSOPONTOS-CHAVE: Mulher sem comorbidades, presença de disfagia associada à dorretroesternal, episódios agudos de problema crônico, ausência de fatores de riscocardiovasculares.CASO7Mulher,29anos,semcomorbidades,excetoportranstornodeansiedadegeneralizada,procuraPSemrazãodedor torácicadifusae intensa, iniciadahá24h.Referepioradadoraotossirerespirar.Dorprecipitadaàpalpaçãodosarcoscostais.Referemelhoraparcialcomanalgésicos.Semdemaisalteraçõesaoexamefísico.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:COSTOCONDRITEAGUDAPONTOS-CHAVE: Mulher jovem, associação com doença psiquiátrica, dor precipitada pelapalpaçãodascartilagenscostocondrais,ausênciadefatoresderiscocardiovasculares.CASO8Homem, 31 anos, tabagista, procura emergência ao apresentar, há 3 horas, dor torácica àdireita de forte intensidade. Ventilatório-dependente associado a dificuldade para respirar.Negatosse,hemoptiseoudorprecordial.Semcomorbidades.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:PNEUMOTÓRAXPRIMÁRIOESPONTÂNEOPONTOS-CHAVE: Homem jovem, tabagista, longilíneo, ausência de comorbidades (por issoprimário)outrauma(porissoespontâneo),dortipopleurítica+dispneiasúbita.CASO9Mulher, consulta no ambulatório por dor retroesternal emqueimaçãohá 6meses, que pioracom jejum e à noite. Refere alívio com antiácidos. Nega perda ponderal ou disfagia. Negafatoresderiscocardiovasculares.Háummêsinicioutosseseca.DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO:DOENÇADOREFLUXOGASTROESOFÁGICOPONTOS-CHAVE: Dor em queimação, melhora com antiácidos, sem fatores de riscocardiovasculares,presençadesintomasatípicoscomoatosseseca,pioracomaposiçãosupinapós-prandial.

Introdução e Anatomia Coronariana Definições:

A Síndrome Coronariana Aguda Sem supra-ST (SCA-SSST) inclui a Angina Instável (AI) e oInfarto Sem Supra de ST (IAM SSST) e caracteriza-se pela presença de pelo menos um dosfatores:

1) Dortorácicaemrepousoouapósesforçomínimo,queduramaisde10min2) Dortorácicadeintensidadeprogressiva(crescendo)3) Dorrecente(ouiniciadahámenosde2semanas)

Angina Instável: Isquemia prolongada semnecrose. Dor anginosa típica durandomais de 20minutos. ECG pode ter alterações isquêmicas (infra de ST, onda T apiculada e simétrica, ouinversãodeondaT)contudoosmarcadoresdenecrosemiocárdicaNÃOseelevam.

InfartoSemSupradeST(IAMSSST):Necrosesubendocárdica.QuadroclínicoindissociáveldaAngina Instável – inclusive com as mesmas alterações no ECG - contudo há elevação dosmarcadoresdenecrosemiocárdica

ATENÇÃO!OquediferenciaaanginainstáveldoIAMSSSTéquenaprimeiraNÃOháevidênciade necrose miocárdica. RESUMINDO: na AI não há elevação dos marcadores de injúriamiocárdica(Troponina,CK-MB).

SíndromeCoronarianaComSupra-ST(SCA-CSSTouIAMc/SST)

Ocorre necrose transmural. Em geral, a clínica é semelhante à angina instável/IAM SSST,contudo,noscasosgravespodemocorreredemaagudodepulmãoechoquecardiogênico.OECGapresentasupradeSTpordefinição.Háelevaçãodemarcadoresdenecrosemiocárdica.

E,qualéomecanismonoqualocorreamaioriadasSCA?Éatravésdatrombosecoronarianadeumaplacapré-existenteouporembolizaçãodedebrisdeplacasateroescleróticas.Mas,dequesãoformadosostrombos?Deumamisturade fibrina (predominamnos trombosmais antigos), plaquetas (predominamnostrombosbrancos,maisrecentes),eritrócitosecolesterol.ExistemoutrosmecanismoscapazesdedesencadearumaSCA?Sim.Eéimportantevocêconhecê-los.

1) Obstrução progressiva do lúmen da coronária por uma placa aterosclerótica em

crescimento

2) Aumento do consumo ou demanda do miocárdio por oxigênio, tal qual é visto nosestadoshipercatabólicos,tireotoxicose,sepse,anemiaenastaquiarritmias.

3) Vasoespasmo.AAnginadePrinzmetal:Éumtipoespecialdeanginainstávelqueocorredevidoaumvasoespasmocoronarianosúbito,oclusivo,desencadeandoumasíndromecoronariana aguda com supra de ST transitório, que pode ser prontamente revertidocomnitratosublingualounitroglicerinavenosa.Émaiscomumemhomensde45a55anosde idade,sendoassociadaaotabagismoe/ouusodecocaína.Acoronáriadireita(CD) é o vaso mais comumente acometido. Portanto, o Supra de ST costuma estarpresentenaparedeinferior(D2,D3eaVF).Otratamentoéfeitocomantagonistasdoscanaisdecálcioemcombinaçãocomnitratos.

ParedesMiocárdicaseECG

-ArtériaDescendenteAnterior(DA)->Irrigaaparedeanteriordomiocárdioeregiãoapical.

IAManterior=V1eV2(septo)+V3eV4(paredeanteriorlivre)+V5eV6(regiãoapical).V1aV4chamamosde“IAMantero-septal”.JáV1aV6chamamosde“IAManterior”.

-ArtériaCircunflexa(CX)->Irrigaaparedelateralalta(D1eaVL).

Casootroncodacoronáriaesquerdaestejaacometido, tantoossegmentos irrigadospelaDAquantopelaCXestarãocomprometidos,gerandoo“IAManterior-extenso”,comalteraçõesemtodaparedeanterior(V1aV6)elateralalta(D1eaVL).

-Artéria Coronária Direita (CD) -> Irriga a parede inferior (D2, D3 e aVF), gerando o “IAMinferior”.PodecursarcomIAMdeVDem10%doscasos.VDnoECG:V1,V3ReV4R.

Aparedeposterior–oudorsal-domiocárdiopodeserirrigadapelaCD(predominânciadireita–70%doscasos)oupelaCX(predominânciaesquerda–30%doscasos).AsderivaçõesnoECGquecorrespondemàparedeposteriorsãoV7eV8,gerandoo“IAMdorsaloulátero-dorsal”.

Abordagem Diagnóstica Aabordageminicial,nasaladeemergência (ouunidadesdedortorácica),aospacientescomsuspeitadeSCAéindiferenteemsetratandodeAI/IAMs/SSTouIAMc/SST.

AClínica

Ador torácica tipicamente anginosa é umador de forte intensidade na região precordial ousubesternalouretroesternal,quepodeirradiarparaombroeclavículaesquerdaoupescoço.Aduraçãoévariável,masemgeralultrapassa10minutos.EMSUMA:ADOR-precordialouretroesternalouepigástrica,INTENSA,DURADOURA-IRRADIAÇÃOparaombroemembrosuperioresquerdo-PRECIPITADAporstressfísicoouemocional-ACOMPANHADADEsudoreseefásciesdeansiedade,palidez,vômitos.ATENÇÃO!Nasquestõesdeprovaquasesempreospacientessãodescritosdaformaacima.Ex.Homem,58anos,hipertenso,chegaàemergênciasudoreico,pálido,comdorprecordialintensainiciadahácercade30min,comirradiaçãoparaobraçoesquerdo...Mas,existeIAMsemdornopeito?Sim. Sobretudo em DIABÉTICOS, MULHERES e IDOSOS, atentar para os chamadosEQUIVALENTESANGINOSOS(dispneia,palpitação,dorepigástricaounáuseas/vômitos)Ecomoéoexamefísicodessespacientes?EmgeraléPOBRE.Serámaiscaracterísticoconformeaextensãodaáreaacometida.EmcasosgravespoderemosobservarB3,crepitaçõespulmonares,turgênciajugular.ABORDAGEMPRATICAÉaindanasaladeemergênciaquesefaznecessáriaasolicitaçãodealgunsexamesiniciaisquevisam o diagnóstico da SCA e de suas complicações. Assim, de preferência nos primeiros 10minutos,devemosobter:-ECGEMREPOUSO–12DERIVAÇÕES-MARCADORESDEINJÚRIAMIOCÁRDICA-RADIOGRAFIADETÓRAX(edemaagudo,diagnósticosdiferenciasdedortorácica)-Hemograma,coagulograma,funçãorenal,eletrólitos

1- ECG

Aanálise do traçado eletrocardiográfico deve ser objetiva, buscandoalterações clássicas quesugiram isquemia miocárdica. As mais comuns são as alterações de desnivelamento dosegmento-ST(supraeinfra),apresençadeondaQpatológicaeasalteraçõesdaondaT,queocorrememcercade25%(novas,profundase≥0,3mV,ondasTaltaseapiculadas)

ComoéoECGdoIAMsemsupradesegmentoST?(FiguraCA-SCA-1)

ComodefiniroSupradesegmentoST?(FiguraCA-SCA-2)

OSupradeSTédefinidoquandooSTestáacimadopontoPQ.

ParamensurarmosoSupradeST,utilizamoscomoreferênciaopontoST60emrelaçãoàlinhadebase.

PodemosdefinirpeloECGasfasesdoIAMcomSupradeST(FiguraCA-SCA-3)deacordocomamorfologiadoSupra:

FaseAguda(até12h):OsupradeSTapresentaformatocôncavoeaondaTéapiculadaealta.

Ok!Eu jásei identificar isquemianoECG.Mas,comoseiondeelaestáocorrendo?Qualéa“anatomia”doECG?

-ArtériaDescendenteAnterior(DA)->Irrigaaparedeanteriordomiocárdioeregiãoapical.

IAManterior=V1eV2(septo)+V3eV4(paredeanteriorlivre)+V5eV6(regiãoapical).V1aV4chamamosde“IAMantero-septal”.Já,V1aV6chamamosde“IAManterior”

-ArtériaCircunflexa(CX)->Irrigaaparedelateralalta(D1eaVL).

Casootroncodacoronáriaesquerdaestejaacometido, tantoossegmentos irrigadospelaDAquantopelaCXestarãocomprometidos,gerandoo“IAManterior-extenso”,comalteraçõesemtodaparedeanterior(V1aV6)elateralalta(D1eaVL).

-Artéria Coronária Direita (CD) -> Irriga a parede inferior (D2, D3 e aVF), gerando o “IAMinferior”.PodecursarcomIAMdeVDem10%doscasos.VDnoECG:V1,V3ReV4R.

ATENÇÃO! A parede posterior – ou dorsal - do miocárdio pode ser irrigada pela CD(predominânciadireita–70%doscasos)oupelaCX(predominânciaesquerda–30%doscasos).As derivações no ECG que correspondem à parede posterior são V7 e V8, gerando o “IAMdorsaloulátero-dorsal”.

2-MarcadoresdeNecroseMiocárdica(MNM)

AfunçãodosMNMédiferenciarAngina Instávelde IAMSSSTnospacientescomsíndromecoronariana aguda sem supra de ST. No IAM com Supra, os MNM são importantes paraconfirmarodiagnósticoemcasosduvidosos(ex:supradiscreto),paradiagnósticodereinfartoprecocee,servemcomomarcadoresprognósticos,sendomaioramortalidadequantomaioraáreasoba“curvaenzimática”.Alémdisso,opicoprecocedeCK-MBantesde12hécritériodereperfusãomiocárdica(seráexplicitadoadiante).

Os MNM que devemos solicitar são: Troponina cardioespecífica (Troponina I ou T) eCreatinofosfoquinase MB de massa (CK-MB massa). Ambas, possuem alta sensibilidade eespecificidade,contudo,aTroponinaémaissensíveleespecíficaqueaCK-MBmassa.

Tanto a troponina quanto a CK-MBmassa começama se elevar em4-6 horas do início dossintomas,contudo,aCK-MBmassafazseupicoem15-24heaTroponinaemtornode24h.Já,aCK-MBmassavoltaaonormalem48-72heaTroponinamantém-seelevadapor7-14dias.

ATENÇÃO!Doisoutrosmarcadoressãocomumentesolicitados:amioglobinaeaCPKtotal.Aprimeirapraticamentenãoémaisutilizadapoiséummarcadorpoucoespecífico,contudo,éoprimeiromarcadoraseelevarnoIAM(eleva-se1horaapósoiníciodossintomas).ACPKpodeser utilizada como referênciaparaoaumentodaCKatividade (quandonão sedispõedaCK-massa),sendoquerelaçãoCK-MB/CPK>4-15%sugereSCA.

Eoqueseriaafamosa“curvaenzimática”?(FiguraCA-SCA-4)Devemos solicitarosMNMem intervalosde6-8hnoprimeirodia, seguidodeumadosagemdiária até sua normalização. A importância dessa “curva enzimática” reside no fato de quequantomaior a elevaçãodosMNM–maior a área sob a curva -maior amortalidade.Alémdisso, quando instituímos uma terapia de reperfusão miocárdica - Angioplastia Primária ouTrombólise – podemos evidenciar o pico precoce de CK-MBmassa (linha pontilhada azul nográfico)oqual,ocorrenasprimeiras12hdaterapia,sendoesteumdoscritériosdereperfusão.(VejamelhoremSCACSST-AbordagemeManejo).

Tratamento Aindaquesejamdinâmicas,ascondutastomadasnasaladeemergência,comodiagnósticodaSCAeainstituiçãodemedidasterapêuticassendomuitasvezessimultâneas,convêmsepararotratamentodaSCAs/SSTdoIAMcomSST.ÉIMPORTANTETEREMMENTEquegrosseiramenteotratamentodoIAMcomSupraENGLOBAotratamentodaAI/IAMSSST.Ouseja,muitasdasmedidasadotadassãoIDÊNTICAS.Didaticamente,devemossepararotratamentodessacondiçãoem:-medidasgerais-medidasanti-isquêmicas/anti-anginosas-medidasanti-trombóticas/anti-plaquetárias-terapiadereperfusãoAbordagemdaAnginainstável/IAMs/SupradeST

1) Oxigênio:SedispneiaouSpO2>90-92%oualtoriscodehipoxemia

2) Repousonoleito.SódeambularsemarcadoresnegativosEausênciadedor

3) Monitorizaçãoeletrocardiográficacontínua

4) Nitrato-MononitratodeIsossorbida5mgsublingualpodendoserrepetidoaté3xemumintervalode5-10minutos. Casonãohaja respostaaoNitrato sublingual ou casohajacrise hipertensiva grave ou congestão pulmonar associada, deve-se utilizar

Nitroglicerinavenosaeminfusãocontínua.

5) Morfina -Morfina2-4mg IV, casonãohajamelhoradador comNitrato.AMorfinaécontra-indicadanoscasosdeIAMdeVD.

6) Beta-bloqueador -Metoprolol5mgEVacada5minutos(até3doses)ou50mgVOde6/6h. Dar preferência à via oral pelo risco de choque cardiogênico no uso agudo dobetabloqueadorvenoso.

7) AAS-Dosedeataquede200-325mgVO

8) Clopidogrel-300mgVO.NãosedevefazerdosedeataquedeClopidogrelemidosos>75anos.

9) Anticoagulantes:PreferencialmenteEnoxaparina1mg/kg12/12h(doseplena)

ATENÇÃO!SãocontraindicadosnitratosnospacientesquefizeramusodeSildenafila.UsarcomcautelanospacientescomsuspeitadeinfartodeVD.Eaestatina,ondeentranessahistória?Deve ser iniciadaemaltasdoses antesda altahospitalar, pelas suas ações reológicas e anti-inflamatórias estabilizadoras da placa ateromatosa, independentemente dos níveis decolesterol.Naprática,jásecolocanaprescriçãoinicial.Sugere-seAtorvastatina80mg/dia.Mas,comofazerparadecorarissotudo?Existe a velha regra do MONABEEC (Morfina, Oxigênio, Nitrato, AAS, Beta-bloqueador,Enoxaparina,Estatina,Clopidogrel)ExisteespaçoparaosantagonistasdocálcionotratamentodasSCA?Sim.Emborapoucoutilizado,eledeve serprescritonospacientesquenão têmalíviodadorapósotimizaçãodaterapiaanti-isquêmica/anti-anginosaounaquelescomcontraindicaçõesaousodebeta-bloqueadores,porexemplo,broncoespasmograve.QualopapeldaAngioplastianaSCAsemsupra-ST?AindicaçãodacineangiocoronariografiaeomomentodarealizaçãodofamosocateterismovaidependerbasicamentedaESTRATIFICAÇÃODERISCODOPACIENTE.AmaneiramaisclássicadeestimaroriscodessespacienteséatravésdoescoreTIMI(FiguraCA-SCA-5):

Baixorisco->Estratégiaconservadora.Opacientedevefazerumtesteprovocativodeisquemiaantes da alta hospitalar, após 12-24h de estabilização clínica. Caso o teste seja negativo, opaciente recebe alta hospitalar. Caso seja positivo, ele passa a ser avaliado como riscoalto/intermediário.

Risco Alto/Intermediário - Estratégia invasiva precoce. O paciente deve ser submetido àcoronariografia e revascularização precoces (nas primeiras 24-48h). Quanto maior o risco,maiorobenefíciodeestratégiainvasivaprecoce.

Atenção! Na prática a indicação de estratificação invasiva precoce recai muito mais noaumentodaTROPONINA,sendoestemarcadoromaisimportanteparaavaliaçãoprognóstica.AbordagemdoIAMcomSupradeST

Paraessegrupodepacientestodasasmedidasexpostasacimasãorealizadas,compequenasnuances.Porém,aPRINCIPALDIFERENÇAéquenoIAMcomsupradevemosrealizaraberturado vaso culpado, ao que se chama de TERAPIA DE REPERFUSÃO. E isso, pode ser obtidobasicamente por DUAS formas: a terapia farmacológica, com uso de FIBRINOLÍTICOS e aterapiapercutânea,pormeiodaANGIOPLASTIACORONÁRIA.

Vamosagoraresponder6perguntasquenorteiamotratamentodoIAMcomSUPRA

1) Quandoseindicaaterapiadereperfusão?Sintomas compatíveis com IAM + Presença de Supra de ST > 1mm em duas oumaisderivações consecutivas OU Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) de 3o grau novo oupresumivelmentenovo.

2) Qualotempomáximoparainstituiçãodessaterapia?Essa pergunta depende de qual forma de reperfusão estamos falando. Mas, aqui oconceito é que seja, idealmente, nos primeiros 30 minutos da chegada ao hospital(Quantoantesmelhor).

3) Qualformadeterapiaémelhor?Sem dúvida, a ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA é superior na reperfusão da artéria culpada.Alémdisso,elanãopossuicontraindicaçõesabsolutasepodeserutilizadacomoresgateemcasodefalhadaterapiafarmacológica.Entretanto,GUARDEESSECONCEITO:omelhortratamentoéaqueledisponível.Há situações em que a ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA é claramente superior à fibrinólise.Memorize-as:

- IAM com Choque Cardiogênico: Indicação mais precisa de angioplastia primária,comprovadamente reduzindomortalidade.Critériospara indicação:Delta-Tdeaté36h;Instalaçõesdochoquehámenosde18;Idade<75anos.

- Com Edema Agudo de Pulmão: Preferência pela Angioplastia primária, casodisponível.

- Presençadecontra-indicaçãoaosTrombolíticos.- AngioplastiadeResgate:Pacientesquenãopreencheramcritériosdereperfusãoao

trombolíticoapós1,5houcomsintomasdereoclusãocoronáriapós-trombólise.- Delta-Tentre3-12h.- Diagnósticoduvidoso.

4) ExisteoutraformadetrataraSCAcomSUPRA?

Sim.Nafalênciadaangioplastiaounaausênciadesta,pode-se lançarmãodacirurgiaderevascularizaçãomiocárdicadeurgência,embora,issosejacadavezmaisraro.

5) Equaisas“nuances”dotratamentoclínicocomentadasacima?Aquivão:

-EmrelaçãoàEnoxaparina,empacientescomidadeinferiora70anos,devemosrealizarumadosedeataqueintravenosade30mg.

-EmrelaçãoaoIECA:TodosospacientescomIAMcomSupradeST,devemreceberIECAnasprimeiras 24 horas devido à inibição do remodelamento cardíaco pós-infarto, aumentando asobrevidadessespacientes

- Em relação aos inibidores da GP IIb/IIIa: Indicados apenas no preparo imediato paraAngioplastiaprimária.Nãoháevidênciasdebenefíciosparapacientesqueserãosubmetidosàtrombólisevenosa.

ATENÇÃO!Vamosdiscutirmaisaterapiatrombolíticaeaangioplastia.

FIBRINÓLISEMecanismodeaçãoeprincipalrisco:Dissolveotromboformadonacoronáriacomprometida.Ogranderiscoéosangramentoquepodemdesencadear.OpçõesterapêuticasExistem os trombolíticos fibrina-específicos (alteplase, tenecteplase) e fibrina- inespecíficos (estreptoquinase).Ambos, aumentam a sobrevida e reduzem o tamanho do infarto de forma semelhante. Contudo, os fibrina-específicosabremmais rapidamentea coronáriaeaumentama taxadepotência coronarianaapós90minutos,sendoesses,portanto,asdrogasdeescolhanoIAManteriorcomdelta-Tdeaté4h.Casoopacientejátenhafeitousopréviodeestreptoquinase(entre5diase2anos),estácontra-indicadoousodaestreptoquinasenovamente,podendo,contudo,serfeitatrombólisecomostrombolíticosfibrina-específicos.ComplicaçãomaiscomumA complicação mais comum com o uso dos trombolíticos é a hipotensão volume responsiva, que ocorre,principalmente, com a estreptoquinase. Nesses casos, deve-se interromper a infusão do trombolítico, colocar opacienteemposiçãodeTrendelemburgerealizarhidrataçãovenosacomcristalóideatéarecuperaçãodaPA.Apósmelhora da PA, retorna-se a infusão do trombolítico em velocidade mais lenta. Caso, haja hemorragia com ainfusão de trombolítico, devemos suspender imediatamente sua infusão e realizar transfusão de plasma frescocongeladoecrioprecipitado(ricoemfibrinogênio).ANGIOPLASTIAPRIMÁRIAÉareaberturamecânicadacoronáriaobstruídaatravésdacolocaçãodeumstentnolocaldaoclusão.Odelta-Téde até 12 horas (mas pode ser feita após 12h) O ideal é que a angioplastia primária seja realizada em até 90minutosdaadmissãodopacientenohospital.Elaéaterapiadeescolhaemlocaiscomequipedehemodinâmicaexperienteequandoháapossibilidadederealizaçãodoprocedimentoemmenosde90minutosouquandoodelta-Témaiorque3horas.Casoohospitalnãopossuaequipedehemodinâmicaexperienteouquandoaangioplastiapodedemorarmaisde90minutos(tempoporta-balão),deve-seoptarpelatrombólisevenosacomoprocedimentodereperfusão(casoultrapasse3horas,apreferênciaépelaangioplastia–tempoporta-agulha).

6) Comoseavaliaaeficáciadareperfusão?O padrão-ouro seria a coronariografia 3h após a infusão do trombolítico. Porém, esse é umexameinvasivonãosendoindicadodeformarotineiranessespacientes.Naprática,utilizamososseguintescritérios:(1)Reduçãodemaisde50%domaiorsupradeST–melhorcritério;(2)PicoprecocedeCK-MBentre8-12h;(3)Arritmiasdereperfusão–RitmoIdioventricularAceleradoéomaiscomum;(4)Melhoradador.

Prognóstico e Complicações EscaladePrognóstico–KILLIP

EstaclassificaçãopropostaporKillipem1967divideospacientesapósIAMCSSTem4grupos,sendocadaumdelesrelacionadoaumamortalidadehospitalar.OgrupoI:0-5%;II:10-20%;III:35-45%egrupoIV:85-95%.Comosavançosdamedicinaamortalidadecaiude33%a50%.Aclassificaçãoédivididaem:KillipI–AusênciadesinaisdeIVE.SemestertoresouB3.KillipII–SinaisdeIVEleve/moderada.Estertoresaté1/2dohemitóraxe/ouB3.KillipIII–EdemaAgudodePulmão.Estertoresalémdametadedospulmões.KillipIV–Choquecardiogênico.Hipotensão+sinaisdehipoperfusão+congestãopulmonar.OutrosmarcadoresdeprognósticonoIAM:Idade>75anos,sexofeminino,diabetesmellitus,IAMprévio,FE<40%ouICCprévia,IAMdeparedeanterior.ComplicaçõesPós-IAMComplicaçõesHemodinâmicasChoqueCardiogênico: Tem60-70%de letalidade, sendo a causamais comumdeóbito intra-hospitalar,instalando-senasprimeiras24horaspós-IAMesendomaiscomumnoIAManterior.Apresenta-secomhipotensão(PAS<90mmHg)+hipoperfusãotecidualecongestãopulmonar.ÍndiceCardíaco<2,2L/min/m²ePCP>18mmHg.O tratamento é realizado através de suporte hemodinâmico com colocação de Balão Intra-aórtico, uso de aminas vasopressoras (noradrenalina) e inotrópicas (dobutamina). Aangioplastiaprimáriaéaúnicamedidaeficazparareduziramortalidade,podendoserrealizadaaté36hdoiníciodadortorácicaeaté18hdoiníciodochoque.EdemaAgudodePulmão:VerInsuficiênciaCardíaca.Infarto de Ventrículo Direito (VD): Está presente em cerca de 10-15% dos casos de IAM deparede inferior. Lembrando que, o VD é irrigado pela artéria coronária direita, que irriga aparedeinferiordomiocárdio(DII,DIIIeaVF).Apresenta-se comhipotensãoarterial + turgência jugularpatológica+ ictusdeVDpalpável+sinal de Kussmaul (turgência jugular à inspiração) e hepatomegalia congestiva. Pode haverassociaçãocombradiarritmias,desdesinusalatéBAVT.Como já explicadono início do capítulo, as derivaçõesque representamoVD sãoV1,V3ReV4R.PortantoencontraremosoSupradeSTnessasderivações,alémdasderivaçõesinferiores(DII,DIIIeaVF).OtratamentodoIAMdeVDenvolvehidrataçãovenosa(aumentodapré-carga)parareversãoda hipotensão pois, o VD tolera alta carga volêmica,melhorando seu débito devido à lei deFrank-Starling.

ComplicaçõesArrítmicasExtrassístolesventriculares–Muitocomum.Raramenterequertratamento

Taquicardia ventricular e Fibrilaçãoventricular: Tratar sehouver instabilidadehemodinâmica.Comunsnasprimeiras24-48h.BradicardiaSinusal:Tratarapenassesustentadaecominstabilidadehemodinâmica.Atropina,Marca-passo.Taquicardia supraventricular: taquicardia sinusal é amais comum. A FC deve ser controladasemprevisandodiminuiroconsumodeoxigênioBloqueiosAV:Marca-passo

OutrasComplicaçõesDortorácicarecorrentePericarditeagudaTEPAneurismadeventrículoesquerdoInsuficiênciacardíaca