Dor Torácica : abordagem e assistência de enfermagemEnfº Residente Catiuscia Rebecca

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares

Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência

Abril / 2013

Objetivos

• Identificar o paciente com dor torácica;

• Diferenciar as mais diversas formas clássicas

que a dor torácica se apresenta;

• Elaborar os cuidados de enfermagem na conduta

imediata ao paciente portador de dor torácica.

Dor Torácica: O que é?!

Conceito

• Trata-se de qualquer dor no tórax que, quando

relatada, traz toda uma carga de dúvidas sobre a

sua origem e seu potencial risco de morte;

• Tempo é determinante no prognóstico;

• A dor torácica de origem cardiogênica é a que

mais detém a atenção.

Epidemiologia

• Serviços de emergência brasileiro : 4 milhões de atendimento por ano sejam por dor torácica

• Serviços de atendimento norte-americanos: 5 a 8 milhões.

• Correspondem a 5 a 10% dos atendimentos na emergência

• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e a Angina Instável (AI) : 10 A 20% dos casos de dor torácica.

• 10 % dos pacientes com dor torácica sejam liberados dos serviços de emergência com IAM.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

•Estruturas que podem estar envolvidas:

Cardiovascular (miocárdio e aorta);

Gastrointestinal (esôfago, estômago, colédoco,

pâncreas);

Neuromusculoesquelética (músculos, ossos,

sistema nervoso periférico)

Fisiopatologia

Causas da dor torácica

Dor torácica de origem cardíaca Dor torácica de origem não cardíaca

Não – isquêmica Da parede do toráx

Isquêmica Pulmonar

Gastresofágica

Psiquiátrica

• 16 a 22% dos pacientes com dor tóracica tenham origem cardíaca;

• 36 a 49% com origem musculoesqueléticas;

• 2 a 19% de origem gastrintestinal.

Condições cardíacas e não cardíacas que se manifestam com dor torácica

Causas da dor torácica

•Dor torácica de origem não-cardíaca:

Origem Pulmonar: Embolia pulmonar; Pneumotórax; Pneumonia.

Origem Esofágica e gastroduodenal: Refluxo gastroesofágico; Úlcera e Gastrite.

Origem Osteomuscular e Psicogênica: Dor Osteomuscular; Psicogênica.

Causas da dor torácica

•Dor torácica de origem cardíaca isquêmica:

Isquemia Miocárdica; Infarto Agudo do Miocárdio; Angina.

•Dor torácica de origem cardíaca não isquêmica:

Pericardite; Dissecção aguda de aorta.

Quadro Clínico • Anamnese + Exame físico;

Abordagem da dor torácica de origem isquêmica:Quadro Clínico

Dor Avaliar: qualidade, intensidade, localização, duração, irradiação, fatores desencadeantes.Sugere isquemia: dor, desconforto retroesternal que irradiam para mandíbula, ombro, braço, pescoço. Dor em aperto, pressão, queimação desencadeado por estresse físico ou emocional.

Presença de sudorese Associada à dor, mesmo que de origem gástrica.

Presença de dispnéia e náuseas (sudorese).

Associada a dor pode sugerir isquemia miocárdica.

Fator de risco Tabagismo, antecedente familiar de DAC, obesidade, hipertensão, diabetes, dispilidemia.

Classificação da dor torácica(CASS – Coronary Artery Surgery Study)

Classificação Tipo de dor

Definitivamente anginosa Dor retroesternal ou precordial, precipitada por esforço físico que irradia para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de minutos, aliviada com repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.

Provavelmente anginosa Tem a maioria das características da dor definitivamente anginosa, mas não tem todas, precisando de exames para confirmação de síndrome coronária aguda.

Provavelmente não-anginosa Tem poucas características da dor definitivamente anginosa, precisando de exames para exclusão de síndrome coronária aguda.

Definitivamente não-anginosa Nenhuma característica da dor anginosa, mesmo quando localizada na região precordial ou retroesternal.

Isquemia Miocárdica

• Dor torácica causada por uma anormalidade na artéria

coronária que pode variar desde uma oclusão parcial até

uma oclusão total.

• Oclusão total e súbita de uma artéria coronária por

trombose intrínseca, mas, às vezes, por embolização, causa

comumente um IAM.

• Oclusão total crônica, a angina do peito pode então ocorrer.

Infarto Agudo do Miocárdio

• Dor em caráter de constrição, aperto, pressão ou desconforto

que pode ir desde a região supra-umbilical até a mandíbula

(com frequência para ombro esquerdo, pescoço ou braço),

geralmente indicada com a mão esfregando o peito ou com o

punho cerrado, irradiando-se. Acompanha-se de dispnéia,

náusea ou sensação de morte iminente. Intensidade aumenta

de 5 a 10 minutos, até atingir seu clímax. Pode surgir com

esforço físico ou estresse, mas, geralmente surge sem aviso

ou uma causa precipitante imediata evidente.

Angina

• A dor lembra a do IAM, exceto por ser

comumente transitória, durar minutos e ser

aliviada pela interrupção da atividade

precipitante ou por nitroglicerina.

Pericardite

• Pode causar dor aguda, episódica e recorrente

ou persistente, geralmente relacionada à

respiração sendo pior na inspiração, ao deitar ou

deglutir. Pode surgir febre, mialgia. Precede a

dor, um relato de estado gripal.

Dissecção Aguda de Aorta

• Dor torácica de início súbito, de forte

intensidade, como uma “facada”, diferente da

dor anginosa que tem início crescente. Pode

seguir de seu ponto de origem para outros

pontos com presença de sinais autonômicos

(palidez cutânea e sudorese intensa).

Exames Complementares

• Eletrocardiograma;

• Marcadores de lesão miocárdica;

• Teste Ergométrico;

• Cintilografia de Perfusão do Miocárdio;

• Ecocardiograma (analisar contratilidade

cardíaca alterada em casos isquêmicos);

• Uso de nitrato sublingual no papel diagnóstico

(melhora = doença cardíaca isquêmica).

Exames Complementares• Eletrocardiograma:

Melhor teste diagnóstico inicial; Realizar o ECG de 12 derivações em até 10

minutos da sua chegada.

• Interpretações que podem ser observadas:

Supradesnivelamento de ST, BRE novo; Infradesnivelamento de ST > ou = 1 mm; Inversão de T > 2mm; Normal ou não diagnóstica.

Exames Complementares

•Eletrocardiograma:

Casos de IAM: sensibilidade em

torno de 50 a 90% e aumenta para 95%

quando realizado ECG seriado (intervalos

de 3 a 4 horas nas primeiras 12 horas).

Diagnóstico e Intervenções

de Enfermagem

Avaliação do Paciente

CARACTERÍSTICAS

QUESTÕES

QUALIDADE COMO VOCÊ DESCREVE A DOR?

LOCALIZAÇÃO APONTE O LOCAL ONDE SENTE A DOR

IRRADIAÇÃO MOSTRE PARA ONDE A DOR SE ESPALHA

TAMANHO DA ÁREA DA DOR

MOSTRE TODA A ÁREA ONDE A DOR OCORRE

INTENSIDADE SE “10” FOR A PONTUAÇÃO MAIS INTENSA DA DOR, QUANTOS PONTOS DARIA PARA A SUA

DOR?

INÍCIO E SE É CONTÍNUA

ESTÁ COM DOR AGORA? ESTÁ MELHOR OU PIOR? HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ COM DOR?

DURAÇÃO A DOR DURA SEGUNDOS, MINUTOS OU HORAS?

PRIMEIRO EPISÓDIO

QUANDO OCORREU O PRIMEIRO EPISÓDIO DA DOR?

FREQUÊNCIA QUANTAS VEZES POR HORA OU POR DIA A DOR TEM OCORRIDO?

Avaliação do PacienteCARACTERÍSTICAS QUESTÕES

COMPARAR COM ESPISÓDIO PRÉVIO DE

SCA

SE VOCÊ TEVE ANGINA OU IAM PRÉVIOS, A DOR ATUAL É SEMELHANTE ÀQUELA

DOR? A DOR É MAIS OU MENOS INTENSA?

PLEURÍTICA A DOR PIORA COM A RESPIRAÇÃO PROFUNDA OU TOSSE?

POSICIONAL A DOR PIORA OU MELHORA COM A MUDANÇA DE POSIÇÃO? QUAL POSIÇÃO?

PALPAÇÃO A DOR É PRODUZIDA QUANDO EU PRESSIONO O SEU TÓRAX?

EXERCÍCIO A DOR APARECE OU PIORA QUANDO CAMINHA OU FAZ ALGUM ESFORÇO

FÍSICO?

ESTRESSE EMOCIONAL

A DOR É PROVOCADA POR ESTRESSE EMOCIONAL?

FATORES ALIVIANTES O QUE VOCÊ FAZ PARA ALIVIAR A DOR?

SINTOMAS ASSOCIADOS

HÁ OUTROS SINTOMAS CONCOMITANTES?

•Condutas Iniciais:

Monitorização eletrocardiográfica, oxigênio e veia;

História Clínica e exame físico direcionados;ECG de 12 derivações (10 minutos);Exames laboratoriais (marcadores de necrose

miocárdica);MONABICH saúde a todos!

Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem

Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem

• Perfusão Tissular Cardíaca Alterada

Avaliar a dor na triagem em busca de dor típica de processo isquêmico;

Encaminhar o paciente à sala de emergência poupado esforço físico;

Realizar ECG de 12 derivações; Orientar o paciente quanto a repouso; Caracterizar a dor; Exame físico: ausculta cardíaca e palpação de pulsos

periféricos; Administrar terapia medicamentosa.

Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem

• Risco para débito cardíaco diminuído

Sinais de diminuição do débito cardíaco: alterações do

nível de consciência, cianose, extremidades frias,

hipotensão, pulsos periféricos diminuídos, dispnéia,

alterações da frequência cardíaca.

• Mobilidade física prejudicada

Orientar repouso absoluto ou relativo, dependendo da

classificação da dor.

Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem

• Risco para débito cardíaco diminuído

Manter o paciente em ambiente calmo;

Manter o paciente em repouso para que não haja

necessidade de um aumento no consumo de O2;

Reavaliar a dor, sempre antes e após alguma intervenção.

Referências

• Lee Goldman, M.D.; Eugene Braunwald, M.D.; Cardiologia na

Clínica Geral - Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.,

2000.

• Pedrosa, L.C.; Alves de Oliveira, W.J.; Doenças do Coração:

Diagnósticos e Tratamento - São Paulo: Editora Revinter, 2011.

• Quilici, A.P.; Bento, A.M.; Ferreira, F.G.; Cardoso, L.F.;

Bagnatori, R.S.; Moreira, R.S.; Silva, S.C.; Enfermagem em

Cardiologia - São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

Obrigada!