Síntese de evidências para ... - Ministério da...

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF

2016

Adesão ao tratamento medicamentoso por

pacientes portadores de doenças crônicas

Síntese de ev idências para pol í t icas de saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF2016

Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas

Síntese de evidências para pol ít icas de saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Ciência e Tecnologia

Brasília – DF2016

Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas

Síntese de evidências para pol ít icas de saúde

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e

Tecnologia.

Síntese de evidências para políticas de saúde : adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento

de Ciência e Tecnologia. Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 52 p. : il.

ISBN 978-85-334-2415-9

1. Políticas Públicas. 2. Doença crônica. 3. Tratamento medicamentoso. I. Título.

CDU 614 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0328

Título para indexação: Evidence brief for health policy: adherence to drug treatment for patients with chronic diseases

2016 Ministério da Saúde.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.

Este trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a Organização Panamericana da Saúde. Tiragem: 1ª edição – 2016 – 1.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos EstratégicosDepartamento de Ciência e TecnologiaSCN, Quadra 02, Projeção CCEP: 70712-902 – Brasília/DFTel.: 3315-6291Site: <www.brasil.evipnet.org>E-mail: [email protected]

Supervisão Geral: Karen Sarmento Costa (DAF/SCTIE/MS)Noemia Urruth Leão Tavares (DAF/SCTIE/MS)Orlando Mário Soeiro (DAF/SCTIE/MS)Suetônio Queiroz de Araujo (DAF/SCTIE/MS)

Tutoria e Revisão de Método:Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz-DF) Nathan Mendes Souza (UFMG)Raphael Igor da Silva Corrêa Dias (INEP-UniCEUB)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)

Elaboração: Clarissa Giesel Heldwein (DAF/SCTIE/MS)Eucilene Alves Santana (DAF/SCTIE/MS)Felipe Tadeu Carvalho Santos (DAF/SCTIE/MS)Letisa Comparin Dalla Nora (DAF/SCTIE/MS)Marcela Amaral Pontes (DAF/SCTIE/MS)

Paula Santucci (DAF/SCTIE/MS)Pedro Felipe Couto Vieira (DAF/SCTIE/MS)Thais Teles de Souza (DAF/SCTIE/MS)

Editoração:Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)

Design Gráfico:Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)

Fotografia:Alysson Bernardo Santos CorreiaJoelma Farias de OliveiraSilmara Aparecida Siminioni

Normalização: Daniela Ferreira Silva (CGDI/Editora MS)

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

MENSAGENS-CHAVE

O problema

Opções para enfrentar o problema

Considerações gerais acerca das opções propostas

CONTEXTO E ANTECEDENTES

DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

Natureza do problema

Magnitude e consequência do problema

Causas do problema

Instrumentos para avaliar a adesão ao tratamento

OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e

desenvolvimento de sistemas de lembretes

Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente

Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente

Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente

Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

REFERÊNCIAS

APÊNDICE

Apêndice A – Resumo das revisões sistemáticas relevantes para todas as opções

ANEXO

Anexo A – Principais instrumentos para avaliação da adesão ao tratamento

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Sumário

Síntese de evidências para políticas de saúde:

Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas.

Incluindo

Descrição de um problema do sistema de saúde;Opções viáveis para resolver esse problema;Estratégias para a implementação dessas opções.

Não incluindo

Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.

Para quem essa síntese de evidências é endereçada?

Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.

Para que essa síntese de evidências foi preparada?

Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.

O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?

Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global (a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as políticas e programas de saúde.

*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir dessas pesquisas.

Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde

As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:

1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;2) Subsidiar políticas, enfocando aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;3) Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios, riscos e custos;4) Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.

Resumo informativo

As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.

EVIPNet Brasil

A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos resultados da pesquisa científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

O Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF), da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, do Ministério da Saúde, atua na implementação das diretrizes das Políticas Nacionais de Medicamentos, Assistência Farmacêutica e Plantas Medicinais e Fitoterápicos, em consonância com a Política Nacional de Saúde, a fim de garantir ações intersetoriais e em diferentes níveis de atenção, voltadas à execução de programas e projetos relacionados à produção, aquisição, distribuição, dispensação, acesso e uso de medicamentos no âmbito do SUS. Financiamento

Ministério da Saúde.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuírem nenhum conflito de interesse. Os financiadores não interferiram no desenho, elaboração e divulgação dos resultados dessa síntese.

Revisão do mérito dessa síntese de evidências

Essa síntese foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas a fim de assegurar o rigor científico do resumo executivo e a relevância do sistema.

Agradecimentos

A Equipe da EVIPNet Brasil pela capacitação dos técnicos, pelo apoio e assessoria em todas as etapas do processo da produção e divulgação dessa síntese.

Citação

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas. Brasília: Ministério da Saúde; EVIPNet Brasil, 2016. 52 p.

Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas

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MENSAGENS-CHAVEO problema

Baixa adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas.

Opções para enfrentar o problema

Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e desenvolvimento de sistemas de lembretes;

Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente;

Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente;

Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente.

Considerações gerais acerca das opções propostas

A implementação das opções propostas devem levar em consideração o contexto de implementação das opções, incluindo as condições socioeconômicas e culturais dos pacientes, bem como as habilidades, atitudes e conhecimentos dos profissionais, assim como as condições socioeconômica do paciente. Outro ponto importante a ser considerado é a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a necessidade de adaptação das intervenções aos diferentes grupos. Em determinadas situações a ampliação e a capacitação da equipe é imprescindível para o sucesso da adesão por meio das opções propostas, bem como a verificação de possível provisão dos dispositivos necessários. Mas, além de tudo isso o primordial é a vontade do paciente, e para isso uma equipe com habilidades, atitudes e conhecimentos faz a diferença na sensibilização deste paciente na participação do processo.

Fonte: Alysson Bernardo Santos Correia.


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CONTEXTO E ANTECEDENTESAs doenças crônicas em geral estão relacionadas a causas múltiplas e são

caracterizadas por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades (BRASIL, 2013).

Atualmente, um dos desafios para as equipes da atenção básica é a própria atenção em saúde para as doenças crônicas como: AIDS, diabetes mellitus, hipertensão, entre outras. Essas condições possuem uma alta prevalência, são multifatoriais, com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e para a sua abordagem ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias de profissionais das equipes de saúde, e exige o protagonismo dos indivíduos, de suas famílias e da comunidade (BRASIL, 2014).

Normalmente o usuário portador de doenças crônicas é um constante frequentador da unidade básica de saúde, buscando-a para a renovação de receitas, consulta de acompanhamento, verificação da pressão e/ou glicemia, atendimento para a agudização de sua condição crônica, entre outras situações (BRASIL, 2014). Porém, muitas dessas visitas podem estar relacionadas a não adesão a um tratamento medicamentoso prescrito, situação essa que pode ocorrer por vários fatores.

Quanto ao perfil epidemiológico, os dados do Ministério da Saúde apontam que 52,6% dos homens e 44,7% das mulheres com mais de 18 anos estão acima do peso ideal (BRASIL, 2011). Este aumento de peso, segundo a Organização Mundial da Saúde, é responsável por 58% da carga de doença relativa ao diabetes tipo II, 39% da doença hipertensiva, 21% do infarto do miocárdio, 12% do câncer de cólon e reto e 8% do câncer de mama, e responde diretamente por parcela significativa do custo do sistema de saúde nos países (WHO, 2003b).

O diabetes mellitus e a hipertensão arterial atingem, respectivamente, 6,3% e 23,3% dos adultos brasileiros (BRASIL, 2011). Essas doenças representam a primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, sendo apontadas como responsáveis por mais da metade dos diagnósticos primários em pessoas com insuficiência renal crônica, submetidas à diálise, no Sistema Único de Saúde (SUS) (OPAS, 2005). As doenças cardiovasculares constituem a grande maioria delas, sendo a hipertensão arterial sistêmica a mais prevalente, aumentando progressivamente com a idade (PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006).

E ainda há as neoplasias, cujos tipos de câncer que causaram mais mortes entre as mulheres foram os de mama (15,2%), seguido pelo câncer da traqueia, brônquios e pulmões (9,7%) e colo de útero (6,4%). Enquanto entre os homens, a primeira causa foi o câncer de traqueia, brônquios e pulmões (15%), seguido pelo de próstata (13,4%) e o de estômago (9,8%) (BRASIL, 2011).

Além da mortalidade, as doenças crônicas apresentam forte carga de morbidades relacionadas, sendo responsáveis por um grande número de internações, bem como estão entre as principais causas de amputações e de perdas de mobilidade e de outras funções neurológicas. Envolvem também perda significativa da qualidade de vida, que se aprofunda à medida que a doença se agrava (BRASIL, 2013).

Ministério da Saúde

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Cabe lembrar que os determinantes sociais também impactam fortemente na prevalência das doenças crônicas. As desigualdades sociais, as diferenças no acesso aos bens e aos serviços, a baixa escolaridade e as desigualdades no acesso à informação determinam, de modo geral, maior prevalência das doenças crônicas e dos agravos decorrentes da evolução dessas doenças (SCHMIDT et al., 2011).

Por outro lado, o impacto econômico que as doenças crônicas têm no país não está relacionado somente com os gastos por meio do SUS, mas ainda com as despesas geradas em função do absenteísmo, das aposentadorias e da morte da população economicamente ativa. Segundo estimativas, em 2025, o Brasil terá mais de 30 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais, e a maioria deles, cerca de 85%, apresentará pelo menos uma doença crônica (IBGE, 2010).

A falta de adesão ao tratamento pelo paciente é considerada por alguns autores como um problema de saúde pública, e tem sido denominada de “epidemia invisível”, variando de 15 a 93% para portadores de doenças crônicas, com média estimada de 50%, dependendo do método empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007; SOUZA; GARNELO, 2008; BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008).

Diante deste contexto, o Brasil tem buscando implantar políticas e/ou estratégias mais direcionadas como a rede de atenção às pessoas com doenças crônicas. E as opções informadas neste trabalho − evidências científicas para a adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas – podem subsidiar as decisões na política de saúde em nível nacional e serem úteis na implementação das ações direcionadas no nível local.

Antecedentes da síntese de evidências

Essa síntese de evidências para formulação de políticas mobiliza evidência de investigação tanto em nível global como local acerca de um problema, quatro opções para abordar o problema e as considerações fundamentais de implementação. Uma revisão sistemática é um resumo de estudos sobre uma pergunta claramente formulada que utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar os estudos de investigação e sintetizar os dados dos estudos incluídos. A síntese de evidências não contém recomendações.

A preparação da síntese de evidências incluiu cinco passos: 1) Convocação de um Comitê Diretivo integrado por representantes do Ministério da Saúde, Anvisa, Conselhos de Saúde, pesquisadores vinculados a instituições de ensino superior, comitê de Uso Racional de Medicamentos e organismos internacionais; 2) desenvolvimento e aperfeiçoamento dos termos de referência da síntese de evidências, em particular a definição do problema e quatro opções viáveis para abordar o problema, consultando o Comitê Diretivo e uma série de informantes-chave, com a ajuda de vários marcos conceituais que organizam o pensamento sobre as maneiras de abordar a questão; 3) identificação, seleção, avaliação e sintetização das evidências de investigação relevante sobre o problema, as opções e as considerações sobre a implementação; 4) redação do projeto da síntese de evidências de tal maneira a apresentar de forma concisa e em uma linguagem acessível os resultados das evidências de investigação mundial e local, e; 5) finalização da síntese de evidências baseando-se nas contribuições de vários revisores meritórios.

A síntese é preparada para informar um diálogo deliberativo no qual a evidência de investigação é uma de muitas considerações. As opiniões, experiências e conhecimento tácito dos participantes que contribuem para os temas em questão são também aportes importantes para o diálogo. Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar ideias – ideias que só ocorrem quando todos os que estão envolvidos ou são afetados pelas decisões futuras sobre o tema possam trabalhar juntos. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.

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Considerações sobre a equidade

A equidade é entendida como a superação de desigualdades que, em determinado contexto histórico e social, são evitáveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da população sejam atendidas por meio de ações governamentais também diferenciadas [...] (MALTA, 2001).

Vários fatores estão relacionados com a doença expressando essa desigualdade, como renda familiar baixa, educação precária, habitação fora dos padrões sanitários, alimentação inadequada, assim como baixa escolaridade, sexo, raça, ocupação, estado civil são consideradas importantes como indicadores de não adesão.

Outro ponto importante que não pode ser descartado é o papel da cultura nas concepções populares de doença, pois o conhecimento e as crenças sobre o tratamento são fatores também importantes apontados para a adesão. Acredita-se que a partir da estratificação de risco da população, do empoderamento dos profissionais de saúde e dos usuários com doenças crônicas e da qualificação dos serviços especializados, é possível garantir a equidade, conforme às necessidades de saúde específicas de cada parcela da população e consequentemente garantindo uma aumento na taxa de adesão ao tratamento..

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Fonte: Joelma Farias de Oliveira


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DESCRIÇÃO DO PROBLEMAA adesão ao tratamento tem sido definida como a extensão na qual o

comportamento do paciente coincide com o plano de cuidados acordado com os profissionais de saúde, incluindo médicos e outros profissionais de saúde (HAYNES; TAYLOR; SACKETT, 1979, RICE; LUTZKER, 1984; WHO, 2003a, ALMEIDA et al., 2007).

No entanto, o método clínico centrado na pessoa, aceito nacional e internacionalmente, preconiza a elaboração de planos terapêuticos singulares entre o profissional clínico e a pessoa que recebe o cuidado (STEWART et al., 2010).

Já a adesão é compreendida como a utilização de pelo menos 80% dos tratamentos prescritos, observando horários, doses e tempo de tratamento (LEITE; VASCONCELLOS, 2003). Estudos demonstram que a baixa adesão aos tratamentos terapêuticos é considerada barreira importante para o controle das doenças crônicas (GONÇALVES et al., 1999; BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).

Conforme manuais do Ministério de Saúde, a abordagem para adesão e casos de abandono do tratamento deve ser centrada a partir da realidade do paciente, levando em consideração aspectos éticos importantes e peculiaridades da doença. A não adesão ao tratamento pode ser determinada por aspectos de diferentes naturezas: socioeconômicos e culturais, psicológicos, institucionais e advindos da relação profissional de saúde com o usuário (BRASIL, 2008).

Natureza do problema

Existem divergências na terminologia utilizada referente à adesão ao tratamento na língua inglesa. Os termos mais utilizados são compliance, adherence e concordance. O termo compliance denota passividade e baixa autonomia das pessoas nos processos de tomada de decisão referente à construção e seguimento de um plano de cuidados de sua saúde (CORRER; OTUKI, 2013). Por essa razão, esse termo foi muito criticado (CORRER; OTUKI, 2013). O termo adherence pressupõe um esforço voluntário da pessoa para seguir o plano de cuidados acordado (CORRER; OTUKI, 2013). A pessoa passa a ser entendida como sujeito ativo, e responsável pelo sucesso do plano de cuidados acordado. O termo concordance sugere que os desejos, os medos, as crenças e as preferências das pessoas sejam levados em consideração na tomada de decisão, sendo isto imprescindível para que ocorra adesão ao tratamento (GONÇALVES et al.,1999;

Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.


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BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).

Sabe-se que quando a pessoa é agente de sua própria saúde e compartilha com os profissionais de saúde o processo de tomada de decisão acerca do seu plano de cuidados, existe maior sucesso terapêutico. O termo comumente utilizado na prática clínica e nas publicações científicas em português é adesão (CORRER; OTUKI, 2013).

A adesão ao plano de cuidado é um termo amplo e refere-se ao uso do medicamento prescrito e a adoção de medidas não farmacológicas como mudanças no estilo de vida (exemplo: dieta, atividade física, cessação do tabagismo, padrões de sono, lazer, habilidades sociais, sexo seguro) (CORRER; OTUKI, 2013).

Alguns autores também consideram determinados comportamentos como participar de seguimentos longitudinais com profissionais de saúde, incluindo a realização de exames periódicos de saúde, parte do conceito de adesão (CORRER; OTUKI, 2013). Quando nos referimos exclusivamente ao uso de medicamentos, o termo adesão à terapia medicamentosa (farmacoterapia) é mais apropriado (CORRER; OTUKI, 2013). Para os mesmos autores, a adesão à farmacoterapia envolve a administração adequada do medicamento referente à quantidade e administração recomendadas (com alimento, em jejum, com intervalo de 12 horas, ao deitar). Considera-se que o paciente adere à farmacoterapia quando utiliza de 80 a 110% da quantidade de medicamento prescrito (CORRER; OTUKI, 2013).

Existem dois tipos de pacientes não aderentes: os involuntários, por falhas de conhecimento ou interpretação das instruções da equipe de saúde, esquecimento dos horários e desorganização na ingesta medicamentosa, fazem subutilização medicamentosa (WHO, 2003a), e os voluntários, aqueles que optam por não tomar, parcialmente ou totalmente, os medicamentos por múltiplos motivos. O abandono do tratamento está ligado à experiência do paciente com os medicamentos (atitude, crenças, expectativas, medos, reações adversas, conhecimento, interferentes sociais, religiosos e culturais), que deve ser compreendido pela equipe de saúde, em especial pelo farmacêutico, com risco de perda de efetividade no aconselhamento para seu uso correto. Nesse caso, não há regra e a adesão farmacoterápica dependerá muito do acordo com o paciente, da capacidade deste em assumir o controle sobre seu cuidado e da qualidade do relacionamento entre profissional e paciente (CORRER; OTUKI, 2013).

Magnitude e consequências do problema

A baixa adesão ao tratamento é um relevante problema de saúde pública e apresenta alta prevalência, não apenas nos países subdesenvolvidos, mas também nos desenvolvidos (SOUZA, 2013). Uma revisão sistemática com metanálise realizada em 2013 demonstrou que a prevalência de danos ocasionados por baixa adesão ao tratamento no mundo é 10,1% (IC 95%: 6,6 – 15,2%) (SOUZA, 2013). Em estudo observacional com 3.240 pacientes, para os quais foi prescrita pela primeira vez uma medicação anti-hipertensiva, 83% destas pessoas aderiram à prescrição nos primeiros 30 dias com redução deste percentual ao longo do tempo (SHAH et al., 2009). Outro estudo, que investigou a adesão à terapia anti-hipertensiva e hipolipemiante em 4.052 idosos, demonstrou que apenas 40,5%, 32,7% e 32,9% dos pacientes eram aderentes a ambos os tratamentos ao final de 3, 6 e 12 meses, respectivamente (CHAPMAN et al., 2008).


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Segundo dados apresentados por Patel e colaboradores (2013), a baixa adesão pode ser ocasionada também pela gama de medicamentos, e ainda por barreira geográfica, faixa etária (crianças e adultos) e também quando não se considera a história natural, a cultura local, a etnicidade (diversidade) e o poder aquisitivo da população atendida. Para Vervloet e colaboradores, (2012), a efetividade da medicação pode ser restrita a determinados grupos de doenças crônicas, quando o tratamento é curto (<6 meses) e quando aplicada em adolescentes que respondem melhor ao uso de tecnologias, por exemplo.

A baixa adesão do paciente ao tratamento acarreta inúmeras consequências, estando diretamente relacionada à ocorrência de eventos adversos e falha terapêutica, além do desperdício de recursos (WILLIAMS et al., 2008; BUBALO et al., 2010; DEAN et al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012; TRAYNOR, 2012).

Uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais, que avaliou os danos por medicamentos, demonstrou que a prevalência de hospitalizações por não adesão ao tratamento medicamentoso é de 2,5% (IC 95% 1,7 – 3,8%) (SOUZA, 2013).

Causas do problema

Dentre os fatores que podem influenciar a adesão ao tratamento encontram-se aqueles ligados ao tratamento em si (complexidade da farmacoterapia, duração do tratamento, custo do tratamento e reações adversas), à condição de saúde (doenças crônicas, condições assintomáticas e condições com prognóstico ruim), ao paciente (baixa literacia em saúde, limitações cognitivas e funcionais, conhecimento sobre as condições de saúde, conhecimento sobre os medicamentos, dificuldades físicas e motoras, crenças, preocupações, percepção do paciente sobre seu estado de saúde e seu tratamento), fatores sociais e econômicos (falta de suporte familiar e social, crenças culturais, falta de acesso aos serviços de saúde, falta de acesso aos medicamentos) e fatores relacionados ao sistema e equipe de saúde (falta de acompanhamento e orientação das pessoas, problemas na seleção, programação, aquisição e distribuição dos medicamentos) (KOZMA; REEDER; SCHULZ, 1993; WHO, 2003a; CAPRARA; RODRIGUES, 2004; CORRER et al., 2009; DEAN et al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012).

Nos países de alta renda, apenas 50% dos pacientes que sofrem de doenças crônicas aderem ao tratamento e supõe-se que a magnitude e o impacto da baixa adesão em países de média e baixa renda sejam ainda mais elevados, devido à carência de recursos e às dificuldades no acesso aos cuidados de saúde (WHO, 2003a). Além disso, estima-se que 51,7% dos brasileiros interrompem o tratamento devido à falta de recursos para adquiri-los (OPAS, 2005).

Outro fator diretamente relacionado à adesão ao tratamento é o literacia funcional em saúde (functional health literacy), medida que indica a capacidade dos indivíduos em obter, processar e compreender informações e serviços de saúde necessários para tomar decisões de saúde apropriadas (ANDRUS; ROTH, 2002; WEISS et al., 2005). Estudos sugerem que pessoas com baixo nível de literacia em saúde aderem menos ao tratamento e necessitam de intervenções específicas para melhorar a adesão (MACLAUGHLIN et al., 2005; NGOH, 2009; BUBALO et al., 2010).

Kripalani e colaboradores (2007) observaram que adultos com inadequada literacia em saúde possuem maiores dificuldades para identificar seus medicamentos pelo nome quando comparados com aqueles que possuem literacia em saúde


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adequada (OR=10,39, 95% IC 2,09-51,54). Assim como Wolf e colaboradores (2007) evidenciaram que indivíduos com baixo letramento em saúde tendem a ser cerca de três vezes menos aderentes à terapia antirretroviral do que aqueles com letramento adequado (OR=3,3 IC 95% 1,3-8,7). Mesmo pacientes que possuem acesso e compreendem a necessidade do tratamento podem apresentar baixa adesão devido a outros fatores, como é o caso dos pacientes com doenças assintomáticas. Estudos demonstram que a adesão e a persistência com o tratamento são menores se o paciente não detectar um benefício imediato a partir da medicação. Pacientes que utilizam medicamentos para prevenir ou tratar doenças cardíacas, tais como hipertensão e dislipidemia, mostraram comportamento de baixa adesão.

A hipertensão arterial sistêmica tem alta prevalência, baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010, p. 1).

Destaca ainda, que a hipertensão arterial não tratada corretamente explica 25% dos casos de diálise por insuficiência renal crônica terminal, 80% dos acidentes vasculares cerebrais e 60% dos casos de infarto do miocárdio. Essas doenças são a principal causa de morte no país (300 mil óbitos/ano). Quando não levam à morte, as complicações prejudicam a qualidade de vida do paciente e oneram o Estado. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem de derrames cerebrais e infartos do miocárdio. Somente em 2005, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 1,18 milhões de internações no SUS, a um custo de aproximadamente 1,3 bilhões de reais (MINAS GERAIS, 2006).

Adicionalmente, esquemas de tratamento que exigem duas ou mais doses diárias estão associados com menor adesão do que aqueles com uma dose diária. Em uma revisão sistemática de 76 estudos, as associações entre regimes de dose e adesão à medicação foram calculadas. A adesão foi maior para uma dose (79 ± 14%) e decresceu com o aumento do número de doses: duas doses (69 ± 15%), três doses (65% ± 16%) e quatro doses (51% ± 20%) (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001; MURRAY et al., 2004; BOYLE et al., 2008). Situação abordada também por Patel e colaboradores (2013), que consideram a gama de medicamentos uma causa para a não adesão, bem como fatores como cultura e etnicidade.

No Brasil, os manuais de adesão ao tratamento também abordam que algumas situações podem influenciar diretamente na adesão farmacoterápica, como: a complexidade do regime terapêutico, que inclui o número de doses e de comprimidos que precisam ser ingeridos diariamente; a forma de armazenamento, como a exigência de que o medicamento seja conservado em baixa temperatura; dificuldade para ingestão, como medicamentos de tamanhos grandes; os horários das doses, que podem conflitar com as rotinas e o estilo de vida (BRASIL, 2008).

Instrumentos para avaliar a adesão ao tratamento

Não existe um método considerado “padrão ouro” nos serviços de saúde do SUS. O acompanhamento e a avaliação da adesão ao tratamento são grandes desafios para quem trabalha em saúde, uma vez que os métodos ou procedimentos disponíveis são sempre parciais e apresentam vantagens e desvantagens (BRASIL, 2008).


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Há vários métodos e técnicas para aferir a adesão em doenças crônicas, alguns utilizando recursos tecnológicos como a contagem eletrônica de pílulas, avaliação de resultados terapêuticos, opinião do profissional e questionários, ou ainda, dosagem do fármaco ou metabólitos no plasma, saliva ou urina (CORRER; OTUKI, 2013), mas nenhum com acurácia perfeita para definir a situação real de uso dos medicamentos (CARVALHO et al., 2003).

Todos esses métodos possuem alguma limitação. Os métodos mais utilizados na prática clínica no Brasil são: autorrelato (mediante entrevista), contagem manual de pílulas e exame de carga viral (JORDAN et al., 2000). Ainda assim, para efeito de pesquisa, a dosagem laboratorial e a contagem de comprimidos são consideradas métodos padrões (CORRER; OTUKI, 2013). Na prática clínica, é mais factível o questionamento direto do paciente durante a entrevista clínica.

Desta forma, devemos considerar os seguintes aspectos na identificação da não adesão: a experiência de medicação, o conhecimento do paciente, a autonomia do paciente, a complexidade da farmacoterapia e a capacidade de gestão do paciente.

Quanto aos testes, os mais utilizados para avaliação do grau de adesão ao tratamento na prática clínica incluem medidas psicométricas (questionários), dentre os quais os mais conhecidos são:

• Teste de Haynes e Sackett (HAYNES; TAYLOR; SACKET, 1979) (Anexo); • Teste de Morisky Green (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986) (Anexo); • ARMS – Adherence to Refills and Medications Scale (KRIPALANI et al., 2009) (Anexo); • BMQ – Beliefs About Medications (SALGADO et at., 2013) (Anexo);• BMQ 2 – Brief Medication Questionnaire (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012) (Anexo).

19Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.


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OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAExistem muitas opções para abordar o problema de baixa adesão ao tratamento,

entretanto para promover o debate sobre os prós e contras das opções potencialmente efetivas foram selecionadas as principais opções. Estão incluídas intervenções voltadas à resolução dos fatores relacionados ao paciente, seus tratamentos e suas condições de saúde, assim como voltadas ao sistema e aos profissionais de saúde.

Mobilização das provas de investigação acerca das opções para abordar o problema

Buscou-se a evidência de investigação disponível sobre as opções para abordar o problema, primeiramente de bases de dados constantemente atualizadas que contêm revisões sistemáticas sobre mecanismos de prestação, financeiros e de governança dentro dos sistemas de saúde: Health Systems Evidence. As revisões foram identificadas buscando-se primeiro na base de dados revisões que continham palavras-chave relacionadas com o tópico no título e/ou resumo. As palavras-chave incluíram adherence, adhesion, compliance, concordance, systematic review, meta-analysis.

Foram identificadas 111 revisões sistemáticas e 35 avaliações econômicas. Estas foram analisadas – autor – ano, elemento da opção, foco da revisão sistemática, resultados-chaves, avaliação da qualidade (AMSTAR), países nos quais o estudo foi realizado, proporção de estudos avaliando adesão em portadores de condições crônicas, último ano da busca, a descrição completa de cada opção de intervenção identificada, componentes, benefícios e danos potenciais, incerteza em relação aos benefícios e danos potenciais, uso de recursos, custos e/ou custo-efetividade, elementos-chave da opção de política, se é que se provou em outro lugar, opiniões e experiências das partes interessadas, descrição das barreiras potenciais para a implementação das opções (no nível do paciente/indivíduo, prestadores de serviços em saúde, organização e sistema), descrição das possíveis estratégias de implementação cujos benefícios, danos e custos são conhecidos. Aplicação das opções de intervenções; observações relacionadas com a equidade de cada opção de intervenção. Resultando após as análises em 27 revisões com evidências para o problema apresentado. Deu-se prioridade à evidência de investigação que levou em conta considerações sobre a equidade quando presente.

Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes

Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções voltadas para melhorar a adesão por meio de técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas, e sobre um número de estratégias para melhorar a adesão por meio de sistemas de lembretes, definidos como mensagem de texto, pager ou telefonema. O Quadro 1 fornece um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.

Fonte: Joelma Farias de Oliveira.


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Quadro 1 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas

Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Benefícios

Hill e Kavookjian (2012), em uma revisão sistemática recente que avaliou quatro estudos, descreveram que a intervenção motivacional leva a significativas melhoras na adesão ao tratamento antirretroviral (pacientes com HIV).

Os resultados apresentados por Finitsis, Pellowski e Johnson (2014), por meio de revisão sistemática, demonstraram que mensagens de texto melhoram significativamente a adesão ao tratamento antirretroviral. As mensagens de texto podem contribuir para a adesão à terapia antirretroviral considerando a adoção de intervenções de mensagens menos frequentes, com o conteúdo adaptado individualmente, projetado para evocar uma resposta ao

destinatário e quando forem pareados à dosagem dos participantes (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).

Vervloet e colaboradores (2012), em uma revisão sistemática de moderada qualidade, evidenciaram que lembretes eletrônicos, em especial SMS, potencializam a adesão a tratamentos crônicos.

De acordo com Van Camp, Van e Elseviers (2013), o aconselhamento realizado face a face foi a intervenção mais frequentemente utilizada, seguida do aconselhamento em grupos e por meio de mensagens eletrônicas. Todas

as intervenções aumentaram a adesão. Dos cinco estudos que relataram percentagem média de adesão, as diferenças médias foram 5,39 (1,70-9,07) (curto prazo) e 9,49 (4,68-14,30) (longo prazo), favorecendo os grupos de intervenção. Quanto maior o tempo de aconselhamento, melhores foram os resultados da adesão ao tratamento.

Em uma recente revisão sistemática, Horvath e colaboradores (2012) encontraram evidências de alta qualidade da eficácia de intervenções utilizando mensagens de texto curtas, semanais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).Assim como os sistemas de lembrete, por aumentar a adesão do paciente ao tratamento medicamentoso (TRAN et al., 2014).

Danos potenciais

Não existem evidências relatando danos potenciais associados a este tipo de intervenções educacionais, bem como pesquisas detalhadas mostrando registro de melhora clínica por meio de sistemas de lembretes (TRAN et al., 2014).

Custos e/ou custo-

efetividade em relação à situação atual

A análise de custo-efetividade de adesão à terapia medicamentosa em pacientes com esquizofrenia realizada por Patel e colaboradores (2013), baseada em entrevista motivacional e técnicas cognitivo-comportamentais, não demonstrou diferenças significativas em comparação com a intervenção de educação em saúde.

Na Inglaterra, foi avaliado o custo-benefício de um serviço de consultoria de farmácia, baseado no uso de telefone para melhorar a aderência de pacientes a medicamentos recém-prescritos para condições crônicas (ELLIOTT et al., 2008) e demonstrou que a intervenção foi menos onerosa e mais eficaz em relação ao controle. O custo médio total dos pacientes em dois meses de acompanhamento foi para o grupo intervenção de R$897,21 (£187,7 libras esterlinas – câmbio R$4,78). Para o grupo controle, o custo médio total foi de R$1.351,78 (£282,8 libras esterlinas – câmbio R$4,78).

A utilização da tecnologia, mesmo nos países em desenvolvimento, é cada vez mais comum e torna extremamente viável a implementação da estratégia de desenvolvimento de lembretes (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).

Quanto ao custo da intervenção comportamental, realizada por meio do monitoramento eletrônico de drogas para a adesão à terapia antirretroviral (RASU, et al., 2013) e o custo total estimado em R$126,068 (R$618 por paciente), conforme Finitisis, Pellowski e Johnson (2014).

Continua


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Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

Apesar de ter sido demonstrado por Kahana, Drotar e Frazier (2008) que intervenções psicológicas e elemento das intervenções comportamentais exibem efeitos a curto e médio prazo na adesão a tratamentos crônicos pediátricos, o número de estudos sobre os quais esta conclusão da revisão sistemática foi embasada é pequeno. Outros estudos são necessários, visto que esta foi a primeira metanálise para avaliação de intervenções psicológicas como forma de promover a adesão para tratamentos medicamentosos em condições crônicas.

Vervloet e colaboradores (2012) demonstraram que, apesar de ser efetivo o uso de lembretes eletrônicos no aumento da adesão de pacientes a tratamentos crônicos, o efeito foi demonstrado apenas a curto prazo.

Nglazi e colaboradores (2013), em uma revisão sistemática de alta qualidade, demonstraram que intervenções por meio de mensagens de texto, visando a melhora na adesão de pacientes ao tratamento da tuberculose, ainda precisam de melhores evidências.

O fato de existirem tantas variações de projetos de intervenção em ensaios de mensagens de texto não deixa claro quais ingredientes específicos teriam maior sucesso na promoção da adesão (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).

Estudos futuros poderiam capturar essa variação e revelar uma dimensão do efeito muito maior para as mensagens de texto no aumento da adesão à terapia com antirretrovirais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).

A variação na operacionalização e na forma de medir a adesão continua sendo uma limitação. Enquanto meios para avaliar adesão têm se proliferado, um verdadeiro ‘padrão ouro’ da medição de adesão permanece indefinido (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).

O pequeno tamanho da amostra impediu uma análise mais detalhada do tamanho do efeito da medida de adesão (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).

Estudos futuros que avaliem os efeitos das intervenções em pacientes comprovadamente não aderentes podem servir para o processo de investigação e a formulação de melhores práticas (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014). E as intervenções avaliadas por Tran e colaboradores (2014) possuem duração máxima de 16 semanas.

Percepções e experiências das partes interessadas

(grupos de interesse)

Outros estudos não relataram a percepção dos sujeitos afetados em relação a esta opção, mas presume-se que não haja insatisfação em relação à intervenção proposta por Hill e Kavookjian (2012).

Combater a não adesão parece exigir esforços contínuos e acompanhamento (VAN CAMP; VAN; ELSEVIERS, 2013).

Um estudo reportou a percepção dos sujeitos afetados pelos elementos da opção, tais como percepção do uso de tecnologias de telefone móvel para melhorar a adesão ao tratamento. Foi demonstrado que a grande maioria dos pacientes utilizaria o celular para receber mensagens de texto, porém a qualidade do estudo é baixa (MILLER; HIMELHOCH, 2013).

Cruz, Brooks e Marques (2014), ao avaliarem a aceitação de pacientes a um sistema de telemonitorização residencial observaram que, em geral, havia satisfação por parte dos pacientes, porém eram relatadas dificuldades na sua utilização.

Conclusão

Fonte: Elaboração própria.


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Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções para melhorar a adesão por meio da oferta de incentivos para os pacientes. O Quadro 2 fornece um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.



Benefícios

Estudos demostram que intervenções baseadas em princípios econômicos comportamentais, como os reforços financeiros aos pacientes, podem melhorar a adesão ao tratamento de forma significativa (BARNETT et al., 2009; PETRY et al., 2012).

Observou-se também que, quanto maior o incentivo ao paciente, maior o tamanho de efeito relacionado à adesão (PETRY et al., 2012). São considerados como incentivos ou reforço financeiro ao paciente: dinheiro, ticket de ônibus ou alimentação e vouchers que são trocados por bens, como roupas e alimentos (PETRY et al., 2012).

Em estudos com pacientes portadores de tuberculose, foi observado que todos os que forneceram reforço financeiro ao paciente tiveram benefícios significativos em pelo menos uma das medidas de avaliação da adesão ao paciente (PETRY et al., 2012).

Em curto prazo, os incentivos aos pacientes resultaram em uma significativa maior adesão, no caso de pacientes HIV positivos, em uso de metadona (BARNETT et al., 2009).

Alguns programas responsáveis pela melhoria da adesão ao tratamento de algumas doenças crônicas transmissíveis, como HIV, a partir da utilização de incentivos aos pacientes, conferiram um importante benefício para a saúde pública, pois evita o desenvolvimento de cargas virais mais resistentes e reduz a transmissão da doença (BARNETT et al., 2009).

Danos potenciais

Não foram encontrados relatos de riscos ou danos potenciais associados a este tipo de intervenção, porém a oferta de incentivos aos pacientes pode ser uma forma de segregação da população, caso não tenham critérios estabelecidos que definam o tipo de incentivo, de acordo com a condição clínica e as características da população assistida.

Custos e/ou custo-


Mesmo com a melhoria da adesão, com a implantação do incentivo ao paciente, pode ser que os benefícios não sejam suficientes para justificar o seu custo, dependendo do tamanho do recurso investido (BARNETT et al., 2009).

Um modelo desenvolvido para avaliar a relação custo-efetividade das intervenções de adesão descobriu que intervenções para pacientes com HIV que em seu início custam R$812,50 ($250 - câmbio R$3,25) por mês, deve reduzir a taxa de controle viral abaixo de 20%. De acordo com este modelo, é necessário reduzir a falha do tratamento por mais de 20% para ser considerado rentável (BARNETT et al., 2009).

Os custos administrativos foram elevados e podem ser reduzidos por economias de escala se a intervenção for fornecida a um grande número de pacientes (BARNETT et al., 2009).

Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantesIncertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

Apesar do sucesso demonstrado, a melhoria da adesão em pacientes com reforço financeiro é altamente controversa (PETRY et al., 2012).

A falta de efeitos sustentados sobre a adesão de pacientes com HIV pode estar relacionada ao tamanho da amostra, pois os estudos não tiveram poder estatístico para detectar importância no período pós-intervenção (PETRY et al., 2012).

Continua


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Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções para melhorar a adesão por meio da simplificação do regime de medicação, incluindo calendários posológicos, porta-comprimidos, rótulos e pictogramas. No Quadro 3 é fornecido um resumo dos resultados-chave dessa evidência. As descrições completas das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção estão disponíveis no Apêndice A.




Uma limitação do estudo é que os resultados não foram definidos de forma consistente em todos os estudos e os tamanhos de efeitos foram derivados a partir dos dados dos resultados fornecidos (PETRY et al., 2012).

Os pacientes HIV positivo, que anteriormente receberam reforço, tiveram aumentos numéricos na adesão em comparação com aqueles que não receberam reforço ou incentivo. Porém, nenhum revelou benefícios significativos ao longo do acompanhamento (PETRY et al., 2012).

Mais pesquisas são necessárias para examinar as condições em que reforços financeiros e/ou oferta de incentivos geram efeitos sustentados para doenças que requerem administração de medicamentos de forma crônica (PETRY et al., 2012).

As evidências demonstradas pela revisão sistemática de BARNETT et al. (2009) são consideradas fracas, pois mais pesquisas são necessárias para avaliar se a melhora pode ser mantida ou alcançada a um custo menor. Os resultados deste estudo são limitados também pelo pequeno tamanho da amostra e curto espaço de tempo (BARNETT et al., 2009).



É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes (PETRY et al., 2012).


Benefícios

Waterman e colaboradores (2013) demonstraram melhores taxas de adesão e persistência à terapia ocular (crônica) quando utilizados regimes simples de medicação.

Revisões sistemáticas (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012) descrevem melhoras significativas na adesão ao tratamento por meio de intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente.

Danos potenciaisApesar de ser efetivo o uso de dispositivos organizadores para auxílio na adesão, tais efeitos são demonstrados apenas em curto prazo (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).

Custos e/ou custo-


Estudos de custo-efetividade demonstram boa relação custo-benefício (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).


As evidências demonstradas pela revisão sistemática de Waterman e colaboradores (2013) são consideradas fracas, uma vez que os estudos incluídos na revisão tinham qualidade variável, e alguns até mesmo foram considerados com potencial de viés.

A replicação dos resultados demonstrados em estudos com maior tempo de seguimento e avaliações mais robustas na adesão são necessárias para comprovação do efeito Waterman e colaboradores (2013).



É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes, porém um estudo relata dificuldades dos pacientes na utilização dos dispositivos para auxílio na adesão (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).



Conclusão


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Além das opções individuais citadas anteriormente, foi encontrado evidência de investigação disponível sobre uma série de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções citadas, porém de forma combinada, por exemplo, a combinação das intervenções educativas, com as intervenções cognitivas, motivacionais e comportamentais, e ainda com as intervenções para auxílio na gestão de medicamentos pelo paciente. O Quadro 4 contém um resumo das principais evidências identificadas. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.



Benefícios

Dos 18 ensaios incluídos, oito relataram melhorias significativas na adesão à medicação atribuída a uma combinação de duas ou mais das intervenções: a educação do paciente, o uso de lembretes, o planejamento de ações, o apoio a um comportamento positivo, o aconselhamento individualizado com enfoque psicossocial, aspectos logísticos e de custo (e visando solucionar as barreiras a adesão), sendo que 83% (15 ensaios) das intervenções avaliadas eram voltadas para o paciente (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

As intervenções mais eficazes incluem a educação do paciente, o uso de lembretes, o planejamento de ações, o apoio a um comportamento positivo, o aconselhamento individualizado com enfoque psicossocial que visa solucionar as barreiras a adesão, como aspectos logísticos e de custo. Estas foram mais propensas a trabalhar diretamente a não adesão à medicação em sessões individuais com profissional treinado por meio do uso de gerenciadores de cuidados e/ou tecnologia (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

De acordo com Al Jumah e Qureshi (2012), a intervenção farmacêutica por meio da utilização da combinação de monitoramento de medicamentos, aconselhamento sobre drogas, prescrição medicamentosa e mudança de doses, chamadas telefônicas para acompanhamento dos pacientes e educação do paciente, demonstrou ser uma estratégia de intervenção efetiva, utilizada por farmacêuticos, para aumentar a adesão ao tratamento de depressão.

Cerca de 50% dos estudos analisados por McDonald, Garg e Haynes (2002) apresentaram intervenções associadas com aumento significativo na adesão ao tratamento. Os resultados encontrados para pacotes de intervenção incluíram: administrações mais convenientes, mais informações, aconselhamentos, lembretes, automonitoramento e terapia familiar, e podem ser aplicados a qualquer tratamento quando o medicamento é administrado pelo próprio paciente (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002). Estudos desses autores demonstram que, para tratamentos em curto prazo, um a três intervenções melhoram a adesão e o quadro clínico do paciente.

Danos potenciais

O atual sistema de saúde está estruturado para apoiar à base de visita, de cuidados intensivos, o que torna difícil para profissionais mudar seu estilo de comunicação ou implementar estratégias de intervenção multicomponentes, mesmo quando fornecida com amplas oportunidades de treinamento (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

Apesar das intervenções combinadas citadas poderem funcionar bem, ainda precisam ser mais bem estudadas, embora as intervenções possam ser positivas durante o acompanhamento de seus resultados, não se sabe se a adesão permanece após o término dos estudos (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002).

Custos e/ou custo-


A tecnologia necessária para melhorar adesão à medicação é de baixo custo e permite o acompanhamento contínuo e eficiente dos pacientes, feedback e

reforço (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

Continua


27



Algumas incertezas podem estar relacionadas à diversidade das medidas utilizadas para avaliar a adesão, assim como resultados conflitantes entre a avaliação de medidas objetivas e subjetivas, diferentes definições de adesão, a inclusão de doentes independentemente do status de adesão inicial (se já eram pacientes aderentes ou não antes do estudo) e a curta duração dos ensaios (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

A replicação dos resultados em estudos com maior tempo de seguimento e avaliações mais robustas da adesão à medicação são necessárias (SCHOENTHALE; CUFFEE, 2013).

Mais estudos são necessários para avaliar os resultados clínicos de intervenções farmacêuticas inovadoras baseadas em teorias que podem explicar o resultado e mecanismos de mudança, no que diz respeito à adesão do paciente à medicação (AL JUMAH; QURESHI, 2012).

Na maioria dos estudos selecionados para a revisão sistemática de McDonald, Garg e Haynes (2002) foram incluídos poucos pacientes. Não foram estudados os efeitos das intervenções em separado. Não foram demonstrados o número e os tipos de intervenções necessárias para obter sucesso. Além disso, o período de seguimento dos estudos foi de, no máximo, 24 meses.



É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes e profissionais (AL JUMAH; QURESHI, 2012; SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

Conclusão


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Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e desenvolvimento de sistemas de lembretes

Algumas condições de saúde exigem maior cuidado e a não adesão aos tratamentos nestas condições levam a um pior prognóstico do paciente, maiores consequências dos descontroles da condição de saúde, eventos adversos mais graves, assim como maiores gastos para o paciente e para o sistema. São considerados como possíveis fatores limitantes nesta opção, as condições socioeconômicas, as condições audiovisuais, condições funcionais e o conhecimento do paciente sobre as tecnologias envolvidas, bem como a escolaridade do paciente e sua capacidade cognitiva.

Intervenções do tipo sistema de lembrete de medicação diária, na forma de mensagens de texto, chamadas telefônicas automatizadas e dispositivos como lembrete audiovisuais, podem resolver problemas de esquecimento de utilização do medicamento, evitando a não adesão de pessoas acometidas com doenças crônicas (TRAN et al., 2014). Esta tecnologia está cada vez mais sendo utilizada como uma ferramenta para melhorar a adesão ao tratamento em outras condições crônicas, tais como diabetes (KLASNJA; PRATT, 2012; VERVLOET et al., 2012).

Uma população de pacientes que poderia se beneficiar com este tipo de sistema de lembrete é a de 18 a 24 anos, por serem usuários mais ativos e proficientes de mensagens de texto (SMITH, 2011). Além disso, um estudo realizado por Britto e colaboradores (2012) mostrou que os adolescentes apresentaram altas classificações sobre a facilidade de uso, aceitabilidade e utilidade de um sistema de lembrete de mensagens de texto para a asma.


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Resultados promissores foram encontrados para um número de condições (por exemplo, diabetes mellitus, asma, o uso da nicotina e a obesidade) com utilização de tecnologia de telefonia móvel (HERON; SMYTH, 2010; KRISHNA; BOREN; BALAS, 2009), bem como, mais especificamente, com mensagens de texto (COLE-LEWIS; KERSHAW, 2010; FJELDSOE; MARSHALL; MILLER, 2009). Como o acesso à tecnologia móvel tornou-se cada vez mais difundida, esta parece ser uma ferramenta ideal para proporcionar, em termo de custos, um modo eficaz para a adesão do tratamento medicamentoso (PAGE et al., 2012).

Além disso, o nível geral de educação da população é baixo, e isso representa uma barreira que vai desde leitura de mensagens digitais ao manuseio de equipamentos eletrônicos. Uma das possíveis estratégias para ajudar as pessoas que não utilizam mensagens de texto seria o oferecimento de treinamento para o uso do celular. Também foi verificado que a relação celular/nº de indivíduos está se aproximando de um. No mundo em desenvolvimento, existem 89 assinaturas para cada 100 pessoas. Assim, o acesso ao equipamento não representa uma barreira para o desenvolvimento de sistema de lembretes (SANOU, 2013).


A utilização de incentivos, associada a benefícios mais diretos e imediatos na saúde, advindos da utilização do medicamento, pode favorecer uma melhor adesão ao tratamento pelo paciente (PETRY et al., 2012).

A adesão ao tratamento pode ser influenciada pelo tempo de oferta do incentivo ou reforço financeiro ao paciente, que geralmente está associado ao tipo de tratamento medicamentoso e a duração do mesmo. Em pacientes que fazem uso de medicamentos por tempo limitado, como no tratamento da tuberculose, o reforço financeiro pode ser ofertado durante todo o período de tratamento. Em outras situações, em que o reforço financeiro é aplicado apenas no início do tratamento, como no caso do uso da naltrexona para dependência de opiáceos, ou por um período curto, como tratamento HIV e na prevenção do acidente vascular cerebral, foi identificada uma baixa adesão ao tratamento (PETRY et al., 2012). A tuberculose foi uma das condições clínicas em que se encontrou um maior número de estudos envolvendo a utilização de incentivo ao paciente e a adesão foi mais frequentemente determinada por meio da terapia diretamente observada (PETRY et al., 2012). A Estratégia do Tratamento Diretamente Observado (DOTS) é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como resposta global para o controle da tuberculose (BRASIL, 2011).

O abandono do tratamento é considerado um dos mais sérios problemas para o controle da tuberculose, porque implica na persistência da fonte de infecção e das taxas de recidiva, além de facilitar o desenvolvimento de cepas de bacilos resistente (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2005). Em concordância com a WHO (1997), o maior problema apontado no tratamento da tuberculose é a não adesão. E por consequência, os índices de tuberculose multiresistente vem aumentando nas últimas décadas.

Apesar de ser é uma doença infecto-contagiosa, esta pode ter a sua evolução para uma fase crônica. A partir da década de 80 observou o surgimento de uma acelerada resistência bacteriana, tanto primária quanto secundária, aos medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose, essa resistência, na maioria das vezes, está associada a tratamentos irregulares e a altos percentuais de abandono (LANA; RODRIGUES; DINIZ, 2003), aumentando o tempo de tratamento, sendo superior a quatro meses.


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Destaca-se que em outros países o tratamento para tuberculose é pago, e algumas falhas são apontadas como decorrentes da baixa condição econômica dos indivíduos acometidos pela doença (LIEFOOGHE et al., 1995). No Brasil, a cidade de Pelotas no estado do Rio Grande do Sul, foi possível perceber alguns investimentos baseados em uma avaliação de custo e benefício. Os gastos com alimentação e passagens de ônibus são um exemplo. A família que não possui condições econômicas para arcar com tais gastos, especialmente quando o doente é o provedor(a), (GONÇALVES et al., 1999).

Além da tuberculose, as intervenções de reforço financeiro podem ser úteis também para melhorar a adesão de outras condições de saúde como hipertensão, colesterol elevado, asma, diabetes tipo 2, conforme destaca Petry e colaboradores (2012). A utilização de incentivos aos pacientes é eficaz para a redução do consumo de álcool e drogas ilícitas, cessação do tabagismo e perda de peso. Tais condições se apresentam como fatores de risco que podem estar associadas ao desenvolvimento de doenças crônicas e também são importantes de serem controladas (PETRY et al., 2012).

Resultados demostram que a oferta de incentivos pode produzir uma intervenção de saúde pública eficaz em uma população de baixa renda. Alguns projetos em que se oferta dinheiro ou incentivos não monetários têm melhorado a adesão ao tratamento, principalmente no que envolve programas de vacina contra a hepatite B, programas para prevenção da gravidez e seguimento de pacientes com doenças sexualmente transmissíveis, inclusive em infectados com HIV, na melhoria da adesão ao tratamento com antirretrovirais (TULSKY et al., 2004).

Em estudo realizado com população em situação de rua, quanto à oferta de incentivos em dinheiro ou outras opções para adesão ao tratamento da tuberculose, evidenciou-se que a estratégia do incentivo aumentou as taxas de conclusão e adesão ao tratamento para esse tipo de população (TULSKY et al., 2004).


Para a opção de melhoria no seguimento farmacoterapêutico, considera-se como fatores limitantes os grupos que possuem acesso restrito ao serviço de saúde, uma vez que a falta de recursos para acesso ao serviço e aos dispositivos não possibilitam a intervenção. Adicionalmente, limitações do paciente como cognitivas e audiovisuais dificultam a interpretação/compreensão do paciente quanto às intervenções.

Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.

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Em relação à falta de acesso aos serviços de saúde, outro fator limitante seria a falta de profissionais capacitados, indisponibilidade do serviço ao usuário e dificuldades de locomoção do paciente.

Nesta opção é importante destacar os aspectos que devem ser considerados ao implementá-la para assegurar a redução das desigualdades ou, se possível, não aumentá-las, como por exemplo, disponibilizar os dispositivos e as condições para seu uso, adequar os instrumentos para os pacientes com diferentes limitações, adequar a linguagem do profissional para melhor educação do paciente, possibilitar o acesso da população ao serviço e disponibilizar e capacitar os profissionais para o serviço.


O uso de combinação de intervenções voltadas ao paciente foi demonstrado por alguns estudos como sendo mais efetivo para adesão ao tratamento por pacientes portadores de doenças crônicas, como diabetes mellitus, do que o uso de técnicas de forma isolada (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002; SCHOENTHALER; CUFEE, 2013). A média de opções utilizadas em combinação nos estudos é três. As principais combinações de intervenções identificadas que demonstraram benefícios incluem as intervenções educacionais, o auxílio na gestão dos medicamentos e o uso de sistemas de lembretes. Porém, o acesso a essas técnicas depende de recursos humanos e financeiros disponíveis, bem como, aponta-se como outro fator limitante, as dificuldades cognitivas do paciente.

Estudos indicam que não há um único tipo de intervenção que demonstre efetividade, em quaisquer condições ou situações, para aumentar a adesão de todos os grupos de pacientes (ALMEIDA et al., 2007). Dessa forma, a combinação de intervenções favorece a equidade dos diferentes grupos de paciente para melhor adesão ao tratamento de doenças crônicas, uma vez que a combinação minimiza a limitação das técnicas empregadas. Considerando a citação de Teixeira e Lefèvre (2001), de que “os idosos são uma categoria para a qual não se pode generalizar. Qualquer medida de cuidado com sua saúde deve levar em conta o indivíduo, o momento e a necessidade de uma ação específica”, podemos inferir que a estratégia de combinação de intervenções aumenta a chance de sucesso na adesão a tratamentos desse grupo de pacientes. O acompanhamento de um profissional de saúde por meio de um sistema de monitoramento constitui uma oportunidade para avaliar a efetividade desta opção.



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CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

O sucesso da implementação das opções apresentadas deve estar condicionado às particularidades do local (região de saúde, município, bairro), bem como ao tipo de doença crônica e às características dos pacientes como faixa etária, escolaridade, cultura, renda, e ainda à cultura dos trabalhadores de saúde. Todos estes aspectos citados, quando inseridos no contexto, levam ao sucesso de qualquer ação ou implementação.

Quadro 5 – Considerações sobre a implementação da opção 1

Níveis Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes

Pacientes/indíviduos/

tomadores de

decisão

É necessário considerar a história natural, a cultural local, etnicidade, o poder aquisitivo e a faixa etária (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014).

Vervloet e colaboradores (2012), ao pesquisar sobre a utilização de SMS, áudio visual, pager, lembretes e monitoramento eletrônico, coloca como barreira o não acesso a essas tecnologias de quando utilizadas, estimula o paciente e verifica-se uma efetividade na medicação, porém, mais especificamente, na faixa etária do estudo, adolescentes.

Utilizar sistemas de lembrete pode ser particularmente útil para adolescentes e jovens adultos, por apresentarem maior facilidade de manuseio aos equipamentos eletrônicos. Estes públicos têm sido tradicionalmente mais difíceis de aderir a tratamentos crônicos (NAIMI et al., 2009).

Os sistemas de lembrete aumentam adesão do paciente ao tratamento medicamentoso. A utilização de aplicações de saúde de base tecnológica para a prevenção e gestão da doença tem sido progressivamente explorada e expandida (HIMELHOCH et al., 2011).

Trabalhadores de saúde

Os trabalhadores devem ter treinamento adequado, evitando turnos negligenciados, o que interfere na adesão (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014). É necessário apoio integral deste horário, para sanar dúvidas e realizar aconselhamento quando solicitado pelo paciente (ELLIOT et al., 2008).

Para lidar com a baixa adesão do paciente, o profissional da saúde pode realizar uma intervenção clínica, que pode empregar tecnologias de telecomunicações, tais como mensagens de texto, chamadas telefônicas e/ou softwares de reconhecimento de voz

interativa (NAIMI et al., 2009).

A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar adesão à medicação, oferecendo acompanhamento contínuo aos pacientes, feedback e reforço. Porém, há poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a conclusões sobre abordagens eficazes para melhorar a adesão à medicação em diabéticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

Continua



32

Níveis Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente


tomadores de

decisão

As utilizações de incentivos a pacientes de baixa renda apresentam resultados significativos na adesão ao tratamento, conforme aponta alguns estudos, principalmente os voltados para a adesão ao tratamento de tuberculose e doenças sexualmente transmissíveis como HIV (TULSKY et al., 2004), Assim, pacientes que possuem uma situação econômica melhor podem não ter uma resposta tão positiva ao incentivo devido a questão social estar diretamente relacionada ao recebimento do reforço ou incentivo.


De acordo com Tulsky e colaboradores (2004), alguns profissionais de saúde podem se sentir desconfortáveis em oferecer incentivo em dinheiro aos pacientes para que os mesmos cuidem de sua saúde.

Organização de serviços de saúde

A localização geográfica do serviço de saúde e também a utilização de protocolo de seguimento sistemático podem influenciar na resposta à adesão ao tratamento medicamentoso com a oferta de incentivos ao paciente (TULSKY et al., 2004). Dessa forma, a organização dos serviços é um fator importante a ser considerado, sendo necessário o monitoramento e avaliação dos resultados advindos com a implementação dessa opção, a fim também de identificar potenciais fatores limitadores do acesso dos pacientes ao serviço de saúde.

Uma questão chave é saber se os formuladores de políticas irão aprovar pagamentos aos pacientes para alcançar um desejado comportamento, uma vez que esse programa é estranho ao conceito de serviços de saúde tradicionais. Eles podem estar mais

dispostos a adotar intervenções menos eficazes simplesmente porque eles se encaixam na tradicional definição de cuidados de saúde (BARNETT et al., 2009).

ConclusãoNíveis Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes


Um ponto a se considerar neste nível é a barreira geográfica, se a rede de serviços de saúde não estiver organizada considerando este fator, o serviço pode não ser ofertado da forma adequada, como exemplo os sistemas de telefonia em regiões onde não há redes disponíveis.

De acordo com o Patel e colaboradores (2013), a organização deve buscar a aproximação centrada no paciente ao utilizar a tecnologia (telefone, jogos, vídeos) e utilizar um modelo de autorregulamentação.

Outro ponto a ser destacado que vale para qualquer tipo de implementação é a preparação da organização dos serviços de saúde para realizar o monitoramento e a avaliação dos resultados obtidos na implementação.

Ressalta que mensagem de texto é fácil e barata de implementar (JUNOD PERRON et al., 2013; VASBINDER et al., 2013), o que o torna um método atraente para aumentar a adesão. Uma das possíveis estratégias para ajudar as pessoas que não utilizam mensagens de texto seria oferecer treinamento para o uso do aparelho eletrônico.Dentre as vantagens da prática do envio de mensagens do tipo SMS como lembrete ao comparecimento às consultas marcadas, pode-se destacar o seu custo-benefício, sendo esta melhor do que as demais alternativas de lembretes (CHEN et al., 2008) e os benefícios econômicos aos serviços de saúde (PERRON et al., 2010).

Sistemas de saúde

Neste nível devem-se considerar os recursos disponíveis para os gastos de telefonia, sistema de ouvidoria, assim como os gastos com profissionais no sistema de plantão, material e insumos e capacitação dos profissionais envolvidos (ELLIOT et al., 2008).

A falta de financiamento governamental para infraestrutura pode prejudicar a implementação dessa ação. Porém, o serviço pode ser ofertado a baixo custo. Assim, o êxito depende mais da disponibilidade de tempo dos profissionais envolvidos e da capacidade organizativa do que da disponibilidade de recursos financeiros. O apoio na disseminação das informações sobre os benefícios do método possibilita o apoio social para seu uso.



Continua


33

Níveis Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente


tomadores de

decisão

É necessário que o paciente seja envolvido na tomada de decisão considerando suas especificidades, escolaridade, etnia, condição socioeconômica, faixa etária, história clínica, história de medicação e história social (NGLAZI, 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).

Uma das possíveis barreiras que limita ou exige adaptações desse tipo de intervenção é a autonomia do paciente. Pacientes com problemas cognitivos, por exemplo, requerem adaptações do método (NGLAZI et al, 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).O uso de dispositivos que auxiliam a organização dos medicamentos e a forma de uso de medicamentos pelo paciente aumentam de forma significativa a adesão ao tratamento (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).


Os trabalhadores de saúde devem estar capacitados para identificar os indivíduos que necessitam ou que melhor se adequam a esse tipo de intervenção, e para realizar a intervenção de maneira efetiva. Para tanto, deve ser realizado treinamento desses profissionais (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).


A organização dos serviços de saúde deve ser considerada para implantação da intervenção, visto que tal organização pode comprometer a efetividade da intervenção no que diz respeito ao fluxo dos serviços, aos sistemas de referência e matriciamento, à distribuição geográfica, à disponibilidade de assistência aos profissionais de saúde e ao profissional farmacêutico, e à organização do serviço para realização de monitoramento e de avaliação dos resultados obtidos na implementação (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).

Sistemas de saúde

O sistema de saúde também deve ser considerado para implantação da intervenção vista a necessidade de avaliação dos recursos disponíveis para realização da intervenção, dos métodos utilizados, dos dispositivos elaborados, dos profissionais disponíveis, de material e insumos e da capacitação dos profissionais (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012). Apesar de alguns estudos de custo-efetividade demonstrarem boa relação custo-benefício, a falta de financiamento governamental para a infraestrutura pode prejudicar a implementação dessa ação (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).

Conclusão



Níveis Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente

Sistemas de saúde

A melhoria na adesão é sustentada enquanto os incentivos financeiros estão sendo oferecidos, quando esses incentivos são retirados, as taxas de adesão diminuem. Assim, os incentivos financeiros devem ser oferecidos continuadamente para ter um impacto de longo prazo na adesão (BARNETT et al., 2009). Dessa forma, o sistema de saúde deve se planejar para propiciar o fornecimento contínuo de incentivos aos pacientes na forma de dinheiro ou outros bens, como bilhetes de ônibus ou alimentação e vales que são trocados por roupas e alimentos. A interrupção, mesmo que temporária, da oferta de incentivos pode influenciar negativamente no processo de implementação dessa opção.

Em estudo realizado por Buchanan (1997) nos Estados Unidos, observou-se que o incentivo ao paciente tem se tornado parte do cuidado padrão em alguns estados. Em um total de 50 estados, 16 fornecem incentivo em dinheiro para pacientes com tuberculose para cumprir a terapia medicamentosa, e 34 estados fornecem outras opções, que podem ou não estar associadas ao incentivo em dinheiro, como refeições ou vestuário para a adesão ao tratamento.



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Níveis Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente


tomadores de

decisão

É importante o envolvimento e o entendimento dos pacientes em relação às técnicas utilizadas para alcançar o sucesso da adesão ao tratamento medicamentoso por meio desta opção. Como barreira, entende-se que deve ser percebida e considerada a dificuldade cognitiva de pacientes idosos, com transtornos psicológicos, crianças e grupos de pacientes especiais (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).


A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar a adesão à medicação, oferecendo acompanhamento contínuo aos pacientes, feedback e reforço.Porém há poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a conclusões sobre abordagens eficazes para melhorar a adesão à medicação em diabéticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

Deve ser considerada a disponibilidade de profissionais para esta atividade. Uma equipe multiprofissional de trabalhadores em saúde pode apoiar a implementação desta opção. Porém, para isto, devem ser capacitados, hábeis ao tratamento verbal, sensíveis às dificuldades dos pacientes, de forma que sua linguagem esteja adequada para melhor educação dos mesmos.


Deve haver um planejamento inicial das técnicas adotadas, de como serão aplicadas, dos recursos humanos e financeiros necessários, e de qual forma serão monitorados e avaliados os resultados. O uso de sistema de feedback eletrônico parece ser essencial

para obter benefícios com esta opção.

Sistemas de saúde

A falta de recurso financeiro para remuneração do profissional de saúde, além da falta de recursos para o custeio das ações, prejudica a implementação desta opção. Considere-se também a necessidade de uma estrutura adequada para o atendimento dos pacientes. O sistema deve conter diretrizes para prever as situações, de forma a regulamentar as técnicas que serão adotadas, assegurando a autonomia dos profissionais envolvidos no cuidado aos pacientes.



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43

APÊNDICEO quadro a seguir fornece informação detalhada acerca das revisões sistemáticas

identificadas para cada opção. Cada linha do quadro corresponde a uma revisão sistemática. O enfoque da revisão é descrito na segunda coluna. Os principais resultados da revisão que se relacionam com a opção são enumerados na terceira coluna, enquanto na quarta coluna é apresentada a classificação da qualidade geral da revisão.

A qualidade de cada estudo foi avaliada utilizando-se o AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que classifica a qualidade global usando uma escala de 0 a 11, onde 11/11 representa uma revisão da mais alta qualidade. É importante assinalar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revisões focadas em intervenções clínicas, de modo que nem todos os critérios se aplicam às revisões sistemáticas relativas a mecanismos de prestação, financeiros ou de governança, dentro dos sistemas de saúde. Se o denominador não for 11, os avaliadores consideraram um aspecto da ferramenta não pertinente. Ao comparar pontuações, é importante ter em mente as duas partes da pontuação (ou seja, o numerador e o denominador). Por exemplo, uma revisão com uma pontuação de 8/8 é, em geral, de qualidade comparável a uma revisão de pontuação 11/11, sendo ambas consideradas “altas pontuações”. Uma pontuação alta indica que os leitores da revisão podem ter um alto nível de confiança nos resultados encontrados. Uma pontuação baixa, por sua vez, não significa que se deve descartar a revisão, mas que se pode ter menos confiança nos resultados e que a revisão deve ser examinada mais a fundo para identificar suas limitações (LEWIN et al., 2009).

As três últimas colunas fornecem informação acerca da utilidade da revisão em termos de aplicabilidade local, equidade e aplicabilidade do tema. A sexta coluna assinala a proporção de estudos que foram realizados em cada localidade, enquanto a sétima coluna indica a proporção de estudos incluídos na revisão que tratam explicitamente de um dos grupos priorizados.


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de

text

o SM

S e

lem

bret

es t

elef

ônic

os

pode

m a

mbo

s au

men

tar

a ad

esão

. Le

mbr

etes

tel

efôn

icos

fo

ram

mai

s efe

tivos

, por

ém d

emon

stra

ram

mai

or ri

sco

de v

iés

em re

laçã

o às

men

sage

ns d

e te

xto

SMS.

8/

11

Aust

rália

(5);

Chin

a (3

); Sw

itzer

land

(1

); Am

érica

(2

); In

dia

(1);

Mal

aysia

(2);

UK (2

);N

eth

erla

nd

s

(1);

Belg

ium

(1

)

18/1

819

98 –

2012

Hil

igsm

an

n

et a

l., 2

013

Educ

ação

do

paci

ente

, in

tens

ifica

ção

da a

ssis

tênc

ia

ao

pa

cie

nte

, u

so

de

dife

rent

es re

gim

es d

e d

osa

ge

m,

mo

nit

ora

me

nto

/

supe

rvis

ão d

o tr

atam

ento

, si

mpl

ifica

ção

dos

regi

mes

d

e d

osa

ge

m,

re

gim

e d

e

drog

a co

mbi

nado

com

o

apoi

o pa

cien

te, p

resc

riçõe

s el

etrô

nica

s e

a in

terv

ençã

o fa

rmac

êutic

a.

Esta

revi

são

forn

ece

uma

anál

ise

mai

s ap

rofu

ndad

a da

s in

terv

ençõ

es p

ara

mel

hora

r a a

desã

o e

a pe

rsis

tênc

ia n

o tra

ta

me

nto

da

oste

op

oro

se

.

A ad

min

istra

ção

men

os fr

eque

nte

dos r

egim

es m

edic

amen

toso

s,

a pr

escr

ição

ele

trôn

ica,

e a

dec

isão

do p

acie

nte

faci

litan

do a

to

mad

a de

dec

isão

por d

escr

ever

as

opçõ

es d

ispon

ívei

s po

dem

se

r int

erve

nçõe

s efi

caze

s co

m fo

co n

o pa

cien

te p

ara

mel

hora

r a

ades

ão e

a p

ersis

tênc

ia.

7/10

0/20

(dos

20

art

igos

in

clu

ído

s,

não

houv

e ci

taçã

o d

os p

aís

es

em q

ue o

s es

tudo

s fo

ra

real

izad

os)

20/2

020

10 –

2012

Cass

imat

is;

Ka

va

na

gh

,

2012

Real

izaç

ão d

e ch

amad

as

tele

fôni

cas

com

ofe

rta

de

educ

ação

em

saú

de p

ara

pa

cie

nte

s p

orta

do

re

s d

e

diab

etes

tipo

2.

Verif

icar

o e

feito

da

inte

rven

ção

de e

duca

ção

em s

aúde

pel

a ut

iliza

ção

de c

ham

adas

tele

fôni

cas

em p

acie

ntes

por

tado

res

de d

iabe

tes

tipo

2.

Apen

as o

ito e

stud

os a

valia

ram

a a

desã

o a

med

icam

ento

s.

Dest

es,

apen

as u

m a

pres

ento

u m

elho

rias

sign

ifica

tivas

na

ades

ão d

os p

acie

ntes

ao

trat

amen

to m

edic

amen

toso

. N

o en

tant

o, m

elho

rias

sign

ifica

tivas

em

trê

s ou

tras

med

idas

de

resu

ltado

s re

leva

ntes

ao

auto

cuid

ado

tam

bém

oco

rrer

am,

e e

ssas

alte

raçõ

es p

odem

ter

inf

luen

ciad

o co

letiv

amen

te

a

me

lho

ria

n

o

índ

ice

g

licê

mic

o.

Fo

ra

m

re

lata

da

s

me

lho

ra

s

no c

uida

do g

licêm

ico

dos

paci

ente

s, n

a ad

esão

à d

ieta

e à

pr

átic

a de

ativ

idad

es fí

sica

s. U

ma

pesq

uisa

nes

te c

ampo

exi

ge

mel

horia

s su

bsta

ncia

is n

a m

etod

olog

ia d

o es

tudo

, in

clui

ndo

a av

alia

ção

cega

e a

loca

ção

sigi

losa

.

04/1

1

0/12

(dos

12

est

udos

in

clu

ído

s

não

fora

m

cit

ad

os

os p

aís

es

on

de

o

estu

do fo

ra

re

ali

za

do

s.

O fo

co

foi d

ado

ap

en

as p

ara

a e

tn

ia/

ca

ra

cte

rís

tic

as

Su

l co

re

an

o,

Afro

a

me

ric

an

o,

cauc

asia

no).

13/1

320

00 –

2012

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação


46

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Nom

e do

s pa

íses

nos

qu

ais

o es

tudo

foi

real

izad

o

Prop

orçã

o de

est

udos

av

alia

ndo

ades

ão e

m

port

ador

es

de c

ondi

ções

cr

ônic

as

Perí

odo

de

busc

a

Ma

rcu

s e

t

al.,

2014

In

terv

ençõ

es

mu

ltic

om

po

ne

nte

s.

Iden

tific

ar a

s in

terv

ençõ

es d

e ap

oio

à ad

esão

que

têm

sid

o ef

icaz

es e

m o

utra

s ár

eas

de p

reve

nção

e p

oder

iam

ser

ap

licad

as n

o co

ntex

to d

a pr

even

ção

do H

IV e

par

a ap

oiar

o

trat

amen

to p

rofil

átic

o.

Toda

s as

set

e in

terv

ençõ

es m

ultic

ompo

nent

es i

dent

ifica

das

pela

s pe

squi

sas

mos

trar

am u

m b

enef

ício

, e

três

est

avam

en

tre

as in

terv

ençõ

es c

om a

mai

s fo

rte

evid

ênci

a de

mel

horia

na

ade

são.

Vária

s in

terv

ençõ

es s

impl

es fo

rnec

em fo

rtes

evi

dênc

ias

para

m

elho

rar

a ad

esão

, pa

rtic

ular

men

te a

quel

as q

ue e

nvol

vem

ed

ucaç

ão e

supo

rte

por t

elef

one.

A d

uraç

ão d

o se

gmen

to n

ão

deve

exc

eder

sei

s m

eses

e n

ão s

e sa

be s

e os

seu

s be

nefíc

ios

são

sust

enta

dos

para

alé

m d

esse

per

íodo

.Te

star

abo

rdag

ens

de i

nter

venç

ão m

ultic

ompo

nent

es,

de

pref

erên

cia

com

pr

ojet

os

que

perm

itam

a

aval

iaçã

o da

ef

icác

ia d

os c

ompo

nent

es in

divi

duai

s.

5/11

EUA

42/4

819

79

–

201

1

McD

on

ald

,

Gar

g;

Hay

nes,

2002

Com

bina

ção

de

inte

rven

ções

.Re

aliz

ar re

visã

o si

stem

átic

a de

ens

aios

clín

icos

rand

omiz

ados

co

ntro

lado

s de

inte

rven

ções

par

a au

xilia

r ade

são

de

paci

ente

s a

pres

criç

ões

méd

icas

.

As i

nter

venç

ões

que

fora

m e

fetiv

as p

or m

aior

per

íodo

de

te

mpo

fo

ram

co

mpl

exas

, in

clui

ndo

com

bina

ções

de

in

terv

ençõ

es:

adm

inis

traç

ões

mai

s co

nven

ient

es,

mai

s in

form

açõe

s,

acon

selh

amen

tos,

le

mbr

etes

, au

tom

onito

ram

ento

, ter

apia

fam

iliar

.

08/1

0

EUA

(9);

Cana

dá (7

); R

ein

o U

nid

o

(Ingl

ater

ra)

(5);

Aust

rália

(2

); Ch

ina

(2);

Hol

anda

(2);

Espa

nha

(2);

Din

am

arca

(1);

Mal

ásia

(1

); N

orue

ga

(1);

Rein

o U

nid

o (

Irla

nd

a

do N

orte

) (1)

17/3

019

67

–

200

1

Mil

ler;

Him

elh

och

,

2013

Uso

de

te

cn

olo

gia

s d

e

com

unica

ções

móv

eis –

env

io

de m

ensa

gens

de

text

o.

Aval

iar o

ace

sso

e co

mpl

acên

cia

(ace

itaçã

o) d

e pa

cien

tes

HIV

pos

itivo

s em

util

izar

tecn

olog

ias

de c

omun

icaç

ão m

óvei

s pa

ra p

rom

over

a a

desã

o ao

trat

amen

to.

100

paci

ente

s H

IV p

ositi

vos

part

icip

aram

do

estu

do.

1/10

EUA

1/1

2012

Ng

lazi

et

al.,

2013

Men

sage

ns d

e te

xto.

Aval

iar o

efe

ito d

o en

vio

de S

MS

na a

desã

o ao

trat

amen

to d

a tu

berc

ulos

e.

Qua

tro

estu

dos

fora

m s

elec

iona

dos,

os

quai

s co

mpa

rara

m o

s re

sulta

dos

do g

rupo

de

inte

rven

ção

SMS

com

os

cont

role

s.

Apen

as u

m d

os e

stud

os e

ra u

m e

stud

o ra

ndom

izado

cont

rola

do

– re

aliza

do n

a Ar

genti

na e

a i

nter

venç

ão n

ão m

elho

rou

sign

ifica

tivam

ente

a a

desã

o ao

tra

tam

ento

da

tube

rcul

ose.

A

revi

são

sist

emáti

ca in

dica

que

há

uma

esca

ssez

de

dado

s de

alta

qu

alid

ade

sobr

e a

eficá

cia

de in

terv

ençõ

es S

MS

para

mel

hora

r a

ades

ão d

os p

acie

ntes

ao

trat

amen

to d

a tu

berc

ulos

e.

9/10

Não

d

isp

on

íve

l0/

420

05 –

2012

Pai;

McG

rady

, 20

14

Inte

rven

ções

psi

coló

gica

s.Av

alia

r por

mei

o de

met

anál

ise

a ef

etivi

dade

de

inte

rven

ções

ps

icol

ógic

as p

ara

prom

over

ade

rênc

ia a

o tr

atam

ento

de

cond

içõe

s cr

ônic

as e

m c

rianç

as, a

dole

scen

tes

e jo

vens

a

du

lto

s.

Os

pequ

enos

efe

itos

do t

rata

men

to d

e in

terv

ençõ

es d

e pr

omoç

ão d

a ad

esão

ref

lete

m a

s lim

itaçõ

es m

etod

ológ

icas

do

s est

udos

incl

uído

s e a

nec

essi

dade

de

reex

amin

ar a

ent

rega

e

mec

anis

mos

de

inte

rven

ções

de

prom

oção

da

ades

ão.

9/11

Não

d

isp

on

íve

l23

/23

2007 –

2013

Ba

rn

ett e

t

al.,

2009

Refo

rço

finan

ceiro

par

a p

acie

nte

s.

Fo

ra

m u

til

iza

da

s

técn

icas

dife

rent

es p

ara

verif

icar

a a

desã

o. A

Ter

apia

Di

reta

men

te O

bser

vada

(o

ral o

u in

jetá

vel)

foi

usa

da

pa

ra

me

dic

am

en

to

s

com

men

or fr

equê

ncia

e

Sis

te

ma

de

Mo

nit

ora

me

nto

de E

vent

os d

e M

edic

ação

(co

mo

co

nta

ge

m e

letrô

nic

a

de m

edic

amen

tos)

par

a es

quem

as d

e do

sage

m m

ais

freq

uent

es.

Os

resu

ltado

s de

mon

stra

m a

efic

ácia

das

inte

rven

ções

de

ades

ão à

med

icaç

ão. I

nter

venç

ões

de re

forç

o fin

ance

iro tê

m

pote

ncia

l par

a m

elho

rar a

ade

são

à m

edic

ação

e p

ode

leva

r a

bene

fício

s pa

ra o

s pa

cien

tes

e a

soci

edad

e.

Os

pequ

enos

efe

itos

do t

rata

men

to d

e in

terv

ençõ

es d

e pr

omoç

ão d

a ad

esão

ref

lete

m a

s lim

itaçõ

es m

etod

ológ

icas

do

s est

udos

incl

uído

s e a

nec

essi

dade

de

reex

amin

ar a

ent

rega

e

mec

anis

mos

de

inte

rven

ções

de

prom

oção

da

ades

ão.

5/11

EUA

4/21

2011

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação


47

Scho

enth

aler

; Cu

ffee,

201

3

Com

bina

ção

de

inte

rven

ções

vo

ltada

s ao

pac

ient

e:

lem

bret

es,g

estã

o de

cu

ida

do

s,

aco

nse

lha

me

nto

ind

ivid

ua

liza

do

pa

ra

lidar

com

as

barr

eira

s es

pecí

ficas

do

paci

ente

pa

ra a

não

ade

são

(por

ex

empl

o, c

renç

as s

obre

m

ed

ica

me

nto

s,

cu

sto

de

med

icam

ento

s), e

duca

ção

ao p

acie

nte

e au

toge

stão

d

e a

po

io.

Aval

iaçã

o da

util

izaç

ão d

e es

trat

égia

s de

inte

rven

ção

real

izad

as p

or p

rofis

sion

ais

de s

aúde

par

a fa

vore

cer a

ade

são

ao tr

atam

ento

med

icam

ento

so d

e pa

cien

tes

diab

étic

os.

As i

nter

venç

ões

mai

s ef

icaz

es c

om f

oco

no p

acie

nte

(n=7

) fo

ram

as

m

ais

com

plex

as,

incl

uind

o um

a co

mbi

naçã

o de

aç

ões:

ed

ucaç

ão

do

paci

ente

, o

acon

selh

amen

to

indi

vidu

aliz

ado

visa

ndo

aspe

ctos

psi

coss

ocia

is (p

or e

xem

plo:

de

pres

são,

aut

oefic

ácia

) e

logí

stic

os (

por

exem

plo:

cus

tos

de m

edic

amen

tos,

enc

amin

ham

ento

s) b

arre

iras

à ad

esão

, le

mbr

etes

de

med

icaç

ão, p

lane

jam

ento

de

açõe

s e

refo

rço

do

co

mp

orta

me

nto

po

sit

ivo

.

9/10

Não

d

isp

on

íve

l18

/18

2013

Scho

enth

aler

; Cu

ffee,

201

3Fe

edba

ck e

letrô

nic

o p

ara

prof

issi

onai

s de

saú

de.

Aval

iaçã

o da

util

izaç

ão d

e es

trat

égia

s de

inte

rven

ção

real

izad

as p

or p

rofis

sion

ais

de s

aúde

par

a fa

vore

cer a

ade

são

ao tr

atam

ento

med

icam

ento

so d

e pa

cien

tes

diab

étic

os.

A in

terv

ençã

o ce

ntra

da n

o pr

ofis

sion

al m

ais e

ficaz

util

izou

um

sis

te

ma

d

e fe

edba

ck e

letr

ônic

o pa

ra a

umen

tar

a qu

alid

ade

dos

cuid

ados

pr

esta

dos

aos

paci

ente

s co

m

diab

etes

. O

fo

rnec

imen

to d

e fe

edba

ck s

obre

o d

esem

penh

o da

s m

edid

as

rela

cion

adas

à o

rient

ação

aos

cui

dado

s po

de s

er m

ais

efic

az

(a c

urto

pra

zo)

para

mel

hora

r a

ades

ão à

med

icaç

ão d

o qu

e as

abo

rdag

ens

de in

terv

ençã

o qu

e te

ntam

mod

ifica

r as

ha

bilid

ades

de

com

unic

ação

dos

pro

fissi

onai

s.

9/10

Não

d

isp

on

íve

l18

/18

2013

Kaha

na;

Drot

ar;

Fra

zie

r,

2008

Inte

rven

ções

sim

ples

e

mu

ltic

om

po

ne

nte

s.

Visa

est

imar

a e

ficác

ia d

as in

terv

ençõ

es p

sico

lógi

cas

na

prom

oção

da

ades

ão d

as p

opul

açõe

s p

ediá

tric

a c

om

cond

içõe

s cr

ônic

as d

e sa

úde.

Inte

rven

ções

co

mpo

rtam

enta

is

e m

ulti

-com

pone

ntes

p

are

ce

m

se

r

re

lativ

am

en

te

p

ote

nte

s

em

p

ro

mo

ve

r

a

ades

ão e

ntre

a ju

vent

ude

cron

icam

ente

doe

nte

e qu

e nã

o ex

iste

um

pad

rão

ouro

.7/

11N

ão

dis

po

nív

el

50/7

019

80 –

2006

Trac

ey-L

ea

et a

l., 2

013

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49

ANEXOAnexo A – Principais instrumentos para avaliação da adesão ao tratamento

TESTE DE HAYNES E SACKETT

A maioria das pessoas têm dificuldades para tomar seus medicamentos, o (a) senhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os seus? [ ] Não [ ] Sim. Qual(is)?

Quantas vezes, nos últimos 7 dias, o (a) senhor (a) deixou de tomar os medicamentos?

_______________________________________________________________________

TESTE DE MORISKY ET AL., MODIFICADOO (a) senhor (a) já esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?O (a) senhor (a) já se descuidou do horário de tomar os medicamentos?Quando o (a) senhor (a) se sente bem, deixa de tomar seus medicamentos?Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?

□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre

ARMS (ADHERENCE TO REFILLS AND MEDICATIONS SCALE)

Com que frequência você: NuncaÀs

Vezes

Quase sempre

Sempre

T1. Esquece de tomar seus medicamentos? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T2. Decide não tomar seus medicamentos naquele dia? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R3. Esquece de ir à farmácia pegar seus medicamentos? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R4. Deixa acabar seus medicamentos? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T5. Deixa de tomar seu medicamento porque vai a uma consulta médica? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T6. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente melhor? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T7. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente mal ou doente? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T8. Deixa de tomar seu medicamento quando está mais descuidado consigo mesmo? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T9. Muda a dose do seu medicamento por alguma necessidade? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T10. Esquece de tomar o medicamento quando tem que tomar mais de uma vez/dia? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R11. Deixa de adquirir seu medicamento por causa do preço muito caro? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R12. Se antecipa e busca seu medicamento na farmácia antes mesmo de acabar seu medicamento em casa? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]

SOMATÓRIA TOTAL:Melhor adesão = 12 / Pior Adesão = 48 /48

SOMA T: /32

SOMA R: /16

BMQ (BELIEFS ABOUT MEDICATIONS)

Opinião do paciente sobre os medicamentos que lhe foram receitados: Concordo

Não tenho

certeza

Discordo

N1 - Atualmente, a minha saúde depende destes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P1 - Ter que tomar estes medicamentos me preocupa [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N2 - A minha vida seria impossível sem estes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P2 - Às vezes os efeitos em longo prazo destes medicamentos me preocupam [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N3 - Sem estes medicamentos, eu estaria muito doente [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P3 - Estes medicamentos são um mistério para mim [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N4 - A minha saúde no futuro dependerá destes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P4 - Estes medicamentos perturbam a minha vida [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P5 - Às vezes me preocupo em ficar muito dependente destes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N5 - Estes medicamentos protegem-me de ficar pior [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P6 - Estes medicamentos me dão efeitos secundários desagradáveis [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]SOMATÓRIA NECESSIDADE: / 15 Escala 0-100: N =SOMATÓRIA PREOCUPAÇÃO: / 18 Escala 0-100: P


50

BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)1) Quais medicações que você usou na ÚLTIMA SEMANA?

Entrevistador: Para cada medicação anote as respostas no quadro abaixo:Se o entrevistado não souber responder ou se recusar a responder coloque NR

a) Nome da medicação e dosagem

b) Quantos dias você tomou esse

remédio

c) Quantas vezes por dia você

tomou esse

remédio

d) Quantos comprimidos

você tomou em

cada vez

e) Quantas vezes você esqueceu de tomar algum

comprimido

f) Como essa medicação funciona para você

2) Alguma das suas medicações causa problemas para você? ( ) Não ( ) SimSe o entrevistado respondeu SIM, por favor, liste os nomes das medicações e quanto elas o incomodam

Quanto essa medicação incomodou você?

Medicação Muito Um pouco Muito pouco Nunca

De que forma você é incomodado por

ela?

BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)3) Agora, citarei uma lista de problemas que as pessoas, às vezes, têm com seus medicamentos.

Quanto é difícil para você: Muito difícil Um pouco difícil Não muito difícil Comentário

(Qual medicamento)Abrir ou fechar a embalagemLer o que está escrito na embalagemLembrar de tomar todo remédio

Conseguir o

medicamento

Tomar tantos

comprimidos ao

mesmo tempo

Continua


51

Escore de problemas encontrados pelo BMQRegime (questões 1 a – 1e) 1 = sim 0 = nãoO R falhou em listar (espontaneamente) os medicamentos prescritos no relato inicial? 1 0

O R interrompeu a terapia devido ao atraso na dispensação da medicação ou outro motivo? 1 0

O R relatou alguma falha de dias ou de doses? 1 0O R reduziu ou omitiu doses de algum medicamento? 1 0O R tomou alguma dose extra ou medicação a mais do que o prescrito? 1 0O R respondeu que “não sabia” a alguma das perguntas? 1 0O R se recusou a responder a alguma das questões? 1 0O R relatou “não funciona bem” ou “não sei” na resposta 1f? 1 0O R nomeou as medicações que o incomodam? 1 0O R recebe um esquema de múltiplas doses de medicamentos (2 ou mais vezes/dia)? 1 0

O R relata “muita dificuldade” ou “alguma dificuldade” em responder a 3c? 1 0

R = respondente; NR = Não respondente.

Conclusão

Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m² (miolo) pela Qualitá Gráfica Editora, em agosto de 2016. A Editora do Ministério da Saúde

foi responsável pela normalização (OS 2016/0328).

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs

9 7 8 8 5 3 3 4 2 4 1 5 9

ISBN 978-85-334-2415-9

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