Síntese de evidências para políticas de saúde Promovendo o...

Ministério da Saúde

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF2016

S íntese de ev idências para pol í t icas de saúde

Promovendo o desenvolvimento na primeira infância

Síntese de evidências para políticas de saúde

Promovendo o desenvolvimentona primeira infância

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Ciência e Tecnologia

Brasília – DF2016

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: promovendo o desenvolvimento na primeira infância / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 64 p. : il.

ISBN 978-85-334-2447-0

1. Políticas informadas por evidências. 2. Primeira infância. 3. Políticas públicas. I. Título.

CDU 35:614:168.3(81) Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0527

Título para indexação:Evidence brief for policy: Promoting early childhood development

2016 Ministério da Saúde.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.

Este trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a Organização Panamericana da Saúde. Tiragem: 1ª edição – 2016 – 1.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos EstratégicosDepartamento de Ciência e TecnologiaSCN Quadra 02, Projeção CCEP: 70712-902 – Brasília/DFTel.: (61) 3315-6291Site: www.saude.gov.brE-mail: [email protected]

Revisão de Método:Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz-DF) Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)

Elaboração: Sonia Isoyama Venancio (IS/SES/SP)Maritsa Carla de Bortoli (IS/SES/SP)Paulo Germano de Frias (IMIP – SMS/Recife/PE)Gabriela dos Santos Buccini (USP)Luciana de Mendonça Freire (IS/SES/SP)Rui de Paiva (SMS/Guarujá/SP)Emiliana Maria Grando Gaiotto (SMS/São Paulo/SP)

Editoração:Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)

Design Gráfico:Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)

Fotografia:Acervo DABDomínio público

Normalização: Luciana Cerqueira Brito (CGDI/Editora MS)

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

MENSAGENS-CHAVE

O problema

Opções para enfrentar o problema

Considerações gerais acerca das opções propostas

CONTEXTO E ANTECEDENTES

DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

Magnitude dos problemas de desenvolvimento infantil no Brasil e

fatores associados

Programas e serviços para atender às necessidades das crianças e suas famílias

Políticas públicas que determinam o acesso e uso de programas e serviços

voltados ao desenvolvimento infantil

Grau atual de implementação das políticas existentes

Considerações sobre o problema relacionadas com a equidade

OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Opção 1 – Oferecer programas de educação voltados para os pais

(programas de parentalidade)

Opção 2 – Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de

crianças na primeira infância

Opção 3 – Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/

contação de histórias

Opção 4 – Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento infantil

Opção 5 – Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento

infantil na Atenção Básica

Considerações sobre as opções relacionadas a equidade

CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

Apêndice A – Revisões sistemáticas sobre a opção 1 – Oferecer programas

de educação voltados para os pais (programas de parentalidade)

Apêndice B – Revisões sistemáticas sobre a opção 2 – Desenvolver ações

voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância

Apêndice C – Revisões sistemáticas sobre a opção 3 – Oferecer acesso à

creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de histórias

Apêndice D – Revisões sistemáticas sobre a opção 4 – Realizar visitas

domiciliares visando ao desenvolvimento infantil

Apêndice E – Revisões sistemáticas sobre a opção 5 – Estruturar ações

voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica

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Sumário

Síntese de evidências para políticas de saúde:

Promovendo o desenvolvimento na primeira infância.

Incluindo

Descrição de um problema do sistema de saúde;Opções para abordar esse problema;Estratégias para a implementação dessas opções.

Não incluindo

Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.

Para quem essa síntese de evidências é endereçada?

Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.

Para que essa síntese de evidências foi preparada?

Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.

O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?

Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global (a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as políticas e programas de saúde.

*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir destas pesquisas.

Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde

As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:

1. Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;2. Subsidiar políticas, enfocando aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;3. Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios,

riscos e custos;4. Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.

Resumo Informativo

As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.

EVIPNet Brasil

A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos resultados da pesquisa científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e

representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.

Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

O Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde – NEv-IS, foi criado em agosto de 2014, após a realização de uma oficina da EVIPNet. O Núcleo foi instituído formalmente através da Portaria IS-3, de 9-6-2015 e é membro atuante da Rede EVIPNet Brasil. Com esta estratégia, o Instituto de Saúde visa proporcionar o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil, facilitando a formulação e a implantação de políticas e a gestão dos serviços e sistemas de saúde no âmbito do SUS-SP. O NEv–IS busca melhorar os resultados do sistema de saúde mediante a produção de sínteses de evidências e diálogos deliberativos, que contam com a participação de interessados em problemas de saúde relevantes ao seu contexto local. Dessa forma, funciona como um agente de mudança, capacitando pessoas-chave para definir agendas, discutir opções de enfrentamento de problemas de saúde em nível coletivo e disseminar resultados da pesquisa em saúde de forma efetiva, a fim de contribuir com o uso das melhores evidências científicas na elaboração, implantação e monitoramento de políticas nos diferentes níveis da organização pública.

Financiamento

Esta síntese de evidências é produto do projeto contemplado pela primeira “Chamada pública de apoio a projetos de tradução do conhecimento para políticas informadas por evidências para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito da EVIPNet”, publicada em 2014 e financiada com recursos oriundos de Termo de Cooperação entre Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuírem nenhum conflito de interesse. Os financiadores não interferiram no desenho ou elaboração dos resultados dessa síntese.

Revisão do mérito dessa síntese de evidências

Essa síntese foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca do rigor científico e relevância para o sistema de saúde.

Agradecimentos

Nossos agradecimentos à bibliotecária Valéria Lombardi e às funcionárias da Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Márcia Arruda e Norma Reis, pelo apoio na obtenção de alguns artigos na íntegra.

Citação

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: promovendo o desenvolvimento na primeira infância. Brasília: Ministério da Saúde/EVIPNet Brasil, 2016. 64 p.


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MENSAGENS-CHAVEO problema

A primeira infância é uma etapa fundamental para o desenvolvimento, em termos cognitivos, socioemocionais e físicos. A importância do investimento no desenvolvimento infantil (DI) ou políticas de primeira infância fundamenta-se em vários argumentos. O principal é o direito de todas as crianças ao desenvolvimento pleno de seus potenciais, estabelecido pela Convenção dos Direitos da Criança e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Além disso, os avanços da neurociência apontam que nos primeiros anos de vida o cérebro se desenvolve muito rapidamente e é muito sensível aos cuidados e estímulos. Outro argumento está relacionado ao fato de que as crianças estão sobrerrepresentadas na pobreza em relação a outras faixas etárias, ou em outras palavras, há uma situação de infantilização da pobreza. Acredita-se também, nessa fase de transição demográfica do país, que é importante investir na primeira infância para poder contar, no futuro, com uma população mais saudável. Da mesma forma, o investimento na primeira infância pode gerar efeitos positivos em matéria de gênero, ao promover a inserção ou reinserção laboral das mulheres, que continuam a ser as principais provedoras do cuidado. Por fim, do ponto de vista econômico, evidências mostram que o investimento feito em programas de qualidade para a primeira infância tem uma alta taxa de retorno para a sociedade (a cada US$1 investido o retorno é de até US$17) (AULICINO; LANGOU, 2015). Porém existem evidências de que, em países em desenvolvimento, crianças menores de cinco anos estão se desenvolvendo aquém do seu potencial, com graves consequências em relação à escolaridade e, no longo prazo, menor poder aquisitivo e cuidados inadequados com as crianças, contribuindo para transmissão intergeracional da pobreza (ENGLE et al., 2007).

Opções para enfrentar o problema

Opção 1 – Oferecer programas de educação voltados para os pais (programas de parentalidade).

Muitas crianças em países em desenvolvimento estão em risco de dificuldades emocionais e comportamentais, que são susceptíveis de serem elevadas devido aos efeitos da pobreza. Programas de educação voltados para os pais são intervenções destinadas a melhorar ou alterar o desempenho dos pais através da formação, assistência ou educação e seu principal objetivo é influenciar o bem-estar de seus filhos (SMITH; PEROU; LESESNE, 2002).

Opção 2 – Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância.

Ações voltadas à alimentação e nutrição podem apresentar benefícios para as crianças, elevando suas chances de pleno desenvolvimento, especialmente o cognitivo. Destacaram-se na busca de evidências duas estratégias nesse eixo de atuação, a promoção do aleitamento materno e ações integradas de nutrição/suplementação e estimulação e/ou educação alimentar.

Opção 3 – Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de histórias.

Programas de pré-escola incluem centros de atenção, como escolas de educação infantil e creches. Atividades educativas podem incluir leitura em voz alta no ambiente


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escolar ou mediada pelos pais e em períodos de lazer. A estratégia dessa opção busca promover o acesso à creche ou pré-escola visando ao desenvolvimento cognitivo e/ou proporcionar para as crianças atividades de leitura e/ou contação de história, as quais podem favorecer o desenvolvimento da linguagem.

Opção 4 – Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento infantil.

A visita domiciliar é um termo genérico que implica uma estratégia para a entrega de um serviço, em vez de um tipo de intervenção, por si só. Programas de visitas domiciliares diferem em várias dimensões, incluindo os tipos de famílias atendidas (por exemplo, mães adolescentes, solteiras, famílias de etnias específicas; de diferentes níveis socioeconômicos ou que apresentem fatores de risco sociais); comportamentos ou resultados direcionados (por exemplo, abuso de crianças, preparação para a escola); o tipo de pessoal que presta serviços (por exemplo, enfermeiros ou mães da comunidade); as idades das crianças-alvo (por exemplo, se inscrevem as mães grávidas ou famílias com crianças pré-escolares); duração e intensidade de serviços e métodos de recrutamento (SWEET; APPELBAUM, 2004).

Opção 5 – Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica.

Muitas ações voltadas para o DI podem ser desenvolvidas por equipes de Atenção Básica, incluindo atividades de avaliação do DI, orientação antecipada a pais, intervenções focadas em problemas do desenvolvimento e linguagem e coordenação do cuidado (REGALADO; HALFON, 2001).

Considerações gerais acerca das opções propostas

A implementação das opções voltadas à promoção do desenvolvimento na primeira infância exige a decisão pela alocação de recursos, priorização de grupos-alvo, definição de modelos de intervenção (por exemplo, currículos escolares e protocolos de atenção); capacitação de profissionais, organização da rede de atenção à saúde e educação, bem como o planejamento de intervenções combinadas que necessitam de articulação intersetorial. O monitoramento e avaliação dos resultados das opções de políticas são fundamentais para apoiar a implementação.

8 Fonte: <www.pexels.com>.

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CONTEXTO E ANTECEDENTESOs primeiros anos de vida da criança, a primeira infância, são fundamentais

para seu desenvolvimento físico, emocional, cognitivo e cultural (SHONKOFF, 2011).

O investimento na primeira infância é a melhor maneira de reduzir as desigualdades, enfrentar a pobreza e construir uma sociedade com condições sociais e ambientais sustentáveis (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007; CARNEIRO; HECKMAN, 2003; HECKMAN et al., 2010; SOUZA, 2011; BRASIL, 2008; REINO UNIDO, 2014).

Os compromissos com a primeira infância têm aumentado nos últimos anos. A Convenção sobre os Direitos da Criança (CDC) adotada pela Assembleia Geral das Nações Unidas, em 1989, e atualmente respaldada por 192 nações, é um instrumento único de garantia dos direitos da criança à sobrevivência, desenvolvimento e proteção. O Comitê dos Direitos da Criança colocou a primeira infância em sua agenda em 2005, destacando que as crianças pequenas tinham necessidades especiais em relação à sua criação, cuidado e orientação. Esse documento de trabalho lembra aos membros da CDC de suas obrigações em desenvolver políticas abrangentes que deem cobertura à saúde, cuidado e educação para as crianças mais jovens, bem como orientação aos pais e cuidadores (UNESCO, 2007). No Brasil, a criança é vista como um sujeito de direitos garantidos na Constituição Federal de 1988 em seu Art. 227, onde se lê: “É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, [...], além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão” (BRASIL, 1988).

Esses direitos estão regulamentados no ECA, Lei 8.069 do dia 13 de julho de 1990, e foram reafirmados com a aprovação, em 2016, do Marco Legal da Primeira Infância (Projeto de Lei nº 6.998/2013), cujo objetivo é ampliar a proteção aos direitos de crianças entre zero a seis anos de idade por meio de um conjunto de políticas intersetoriais que beneficiarão mais de 20 milhões de meninos e meninas nessa faixa etária no país. A promoção da saúde integral da criança, conforme proposto na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança, publicada pelo Ministério da Saúde em agosto de 2015 inclui, além de estratégias para redução da mortalidade infantil, um eixo de ação específico voltado à promoção do DI (BRASIL, 2015). Porém, as estratégias e programas voltados ao DI são ainda

Conceitos-chave

Primeira infância: período que vai desde a concepção do bebê até o momento em que a criança ingressa na educação formal. Isso quer dizer que engloba a gestação, o parto e os primeiros anos de vida da criança. Como o início da educação formal não se dá na mesma idade em todos os países, há diferentes noções do final da primeira infância. Segundo a UNESCO, a primeira infância é compreendida desde o nascimento até os oito anos de idade (UNESCO, 2007). No Brasil, consideramos que esse período acaba quando a criança completa seis anos de idade (BRASIL, 2014a).

Primeiríssima infância: compreende o período de zero a três anos de idade (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2014).

Desenvolvimento infantil: é um processo que se inicia na concepção, envolvendo vários aspectos, indo desde o crescimento físico, passando pela maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança. Tem como produto tornar a criança competente para responder as suas necessidades e às do seu meio, considerando seu contexto de vida (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2014).


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incipientes em nosso meio, sendo crescente o interesse pela definição de modelos que possam ser aplicados em larga escala. Sendo assim, a elaboração de uma síntese de evidências sobre o desenvolvimento na primeira infância poderá apoiar a formulação de políticas informadas por evidências nessa área. Esse trabalho contou com a parceria da Coordenadoria de Regiões de Saúde da SES-SP e Área Técnica de Saúde da Criança, instâncias responsáveis pela implementação do Programa São Paulo pela Primeiríssima Infância, e do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (Cosems-SP).

Antecedentes da síntese de evidências

Essa síntese para formulação de políticas mobiliza evidências de investigação tanto em nível global como local acerca de estratégias para o desenvolvimento na primeira infância, apresenta cinco opções para abordar o problema e as considerações fundamentais sobre implementação.

A preparação do resumo informativo incluiu cinco passos: 1. convocação de uma reunião com atores-chave: representantes da Secretaria Estadual de

Saúde de São Paulo, Conselho dos Secretários Municipais de Saúde – Cosems-SP, Secretaria de Desenvolvimento Social do Estado de São Paulo, Conselho Estadual dos Direitos da Criança, pesquisadores e alunos de pós-graduação;

2. aprofundamento acerca da definição do problema com os participantes da reunião, com a ajuda de marcos conceituais que organizam o pensamento sobre as maneiras de abordar a questão;

3. identificação, seleção, avaliação e síntese das evidências relevantes sobre o problema, as opções e as considerações sobre a implementação;

4. redação da síntese de evidências de tal maneira a apresentar de forma concisa e em uma linguagem acessível os resultados das evidências de investigação mundial e local; e

5. finalização da síntese baseando-se nas contribuições de vários revisores meritórios.

As cinco opções para abordar o problema não foram desenhadas para serem excludentes entre si. Podem ser implementadas de forma simultânea ou podem ser extraídos elementos de cada opção para criar uma nova proposta.

O resumo foi preparado para informar um diálogo deliberativo no qual as evidências de investigação é uma de muitas considerações. As opiniões, experiências e conhecimento tácito dos participantes que contribuem para os temas em questão são também aportes importantes para o diálogo. Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar ideias – que só ocorrem quando todos estão envolvidos ou são afetados pelas decisões futuras sobre o tema possam trabalhar juntos. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.

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DESCRIÇÃO DO PROBLEMADesde a gravidez e ao longo da primeira infância, todos os ambientes em que a

criança vive e aprende, assim como a qualidade de seus relacionamentos com adultos e cuidadores têm impacto significativo em seu desenvolvimento. O período intrauterino e os primeiros anos de vida da criança são essenciais para seu desenvolvimento físico, emocional, cognitivo e cultural. Avanços na neurociência mostram que durante a gestação e os primeiros anos de vida (especialmente nos primeiros 1000 dias) ocorre um rápido desenvolvimento do cérebro com cerca de 700 novas conexões neurais sendo formadas a cada segundo. É nessa etapa que os circuitos neurais são formados e fortalecidos por meio da interação e das relações de vínculo. A saúde física e emocional, as habilidades sociais e capacidades cognitivo-linguísticas que emergem nos primeiros anos de vida são o alicerce para o sucesso na escola e, mais tarde, no ambiente de trabalho e comunidade (SHONKOFF et al., 2009).

Porém, a revista The Lancet publicou duas séries de artigos sobre DI (2007 e 2011), e estimou que mais de 200 milhões de crianças menores de cinco anos em países de baixa e média renda não atingem seu potencial de desenvolvimento devido à exposição a fatores de risco ambientais, biológicos e psicossociais (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007; WALKER et al., 2011). Engle e colaboradores (2007) apontam que o DI é condicionado pela pobreza e fatores de risco psicossociais e biológicos e em sua revisão da literatura identificam alguns fatores, como a desnutrição (stunting), deficiências de ferro e iodo, estimulação cognitiva e socioemocional inadequadas, depressão materna, violência, contaminação ambiental (chumbo e arsênio) e algumas doenças infecciosas (malária e HIV) como potenciais riscos ao pleno desenvolvimento das crianças. Esses fatores de risco frequentemente ocorrem de forma concomitante e interferem no DI, contribuindo para uma trajetória que inclui problemas de saúde, falta de prontidão para a escola, desempenho escolar ruim, preparo inadequado para oportunidades profissionais e perpetuação do ciclo intergeracional de pobreza (Figura 1).

Fonte: <www.pexels.com>.


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Figura 1 – Modelo conceitual sobre determinantes do desenvolvimento infantil

O não investimento na primeira infância pode acarretar em inúmeros prejuízos. Uma criança de dois anos de idade com atraso no crescimento apresenta um risco maior de deficiências cognitivas e educacionais, traduzindo-se em menos tempo na escola e menor aprendizado escolar por ano. Estima-se que as deficiências cognitivas e educacionais acumuladas por crianças com atraso no crescimento resultem em uma perda de 22% na renda anual na idade adulta (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007). Evidências apontam que uma criança sem acesso a um cuidador sensível e atencioso apresenta um risco maior de ativação permanente das respostas do cérebro ao estresse, o que pode prejudicar os circuitos neurais responsáveis pela aprendizagem e pela memória e levar a uma maior suscetibilidade a doenças relacionadas ao estresse, que afetam tanto a saúde física quanto mental (SHONKOFF et al., 2009).

O Conass (Conselho Nacional de Secretários de Saúde) tem se preocupado com as consequências do não investimento na primeira infância e sua relação com a violência desde 2007. A entidade liderou uma importante mobilização nacional por meio da iniciativa intitulada “Violência: uma epidemia silenciosa”, com ênfase na prevenção e enfrentamento das diversas formas de violência, com especial atenção a iniciativas de prevenção à violência a partir dos cuidados com a primeira infância (SCHNEIDER; FRUTUOSO; CATANELI, 2015).

Magnitude dos problemas de desenvolvimento infantil no Brasil e fatores associados

Muitos são os avanços do Brasil no tocante à saúde das crianças. Nosso coeficiente de mortalidade infantil e prevalência de desnutrição foram substancialmente reduzidos, concomitante à ampliação do acesso a saneamento básico, serviços de saúde e expansão da prática da amamentação (VICTORA et al., 2011). Assim como em outros países, com a redução da mortalidade infantil, os aspectos relacionados ao desenvolvimento e bem-estar das crianças tendem a ganhar maior relevância no país (ERTEM et al., 2008). Considerando o impacto da pobreza sobre o potencial de desenvolvimento das crianças, ao pensarmos na magnitude do problema em nosso país, merece destaque o fato de que estudos realizados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) mostraram que a taxa de pobreza

Fonte: Adaptado de Engle et al., 2007.

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é muito maior entre as crianças quando comparadas a outras faixas etárias (<www.ipea.gov.br>). Dados do Censo de 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mostram que a taxa de extrema pobreza para a população de zero a três anos é de 13,4%, valor 66,5% maior que o verificado para a população brasileira em geral, o que pode produzir impacto negativo no desenvolvimento dessas crianças.

Também chama a atenção em nosso país a ausência de sistemas de monitoramento que permitam averiguar como as crianças estão evoluindo em relação ao pleno desenvolvimento físico e cognitivo, de competências sociais, emocionais e de comunicação. Da mesma forma, são escassos os estudos de base populacional no Brasil sobre a prevalência e fatores associados a problemas de DI. Dados de dois estudos de coorte no município de Pelotas, RS, apontaram 34% de crianças com suspeita de atraso no DI em 1993 e 21,4% em 2004 (HALPERN et al., 2000; HALPERN et al., 2008). Ainda no RS, estudo realizado no município de Canoas identificou 27% de crianças com alteração no teste de Denver II (PILZ; SCHERMANN, 2007).

Um estudo analisando a frequência de indicadores clínicos de risco para o DI (IRDI), desenvolvidos a partir da teoria psicanalítica, identificou 39,5% de crianças de 0-18 meses com suspeita de problemas (KUPFER et al., 2009). Ainda no âmbito de serviços de saúde, em um ambulatório de puericultura que atende população de baixa renda no município de São Paulo, foram identificados 28,6% de testes de Denver II suspeitos (MORAES et al., 2010).

Dois estudos realizados com crianças matriculadas em creches na região Nordeste mostraram prevalências ainda maiores de suspeita de problemas no DI utilizando o teste de Denver II: 43,6% em Feira de Santana, BA, e 52,7% em João Pessoa, PB (BRITO et al., 2011; SILVA; ENGSTRON; MIRANDA, 2015). Entre os fatores de risco para suspeita de problemas de DI, foram apontados: pobreza, baixo peso ao nascer, prematuridade, >3 irmãos, ausência ou amamentação <2 meses, P/I <-2 DP aos seis meses (HALPERN et al., 2000; HALPERN et al., 2008); intervalo interpartal <18 meses, mães sem o apoio dos pais (PILZ; SCHERMANN, 2007); meninos, crianças aos cinco anos de idade, não realização ou início do pré-natal >=3 meses, consumo alcoólico na gestação (BRITO et al., 2011); criança >12 meses, parto vaginal, fototerapia e creche não ter apoio da Estratégia Saúde da Família (ESF) (SILVA; ENGSTRON; MIRANDA, 201). A análise de crianças da coorte de Pelotas de 2004 identificou os seguintes fatores de risco para suspeita de atraso no DI: alterações na avaliação realizada aos 12 meses utilizando o inventário de Battele; Apgar de cinco minutos <7; mães com escolaridade <4 anos;

Fonte: <www.pexels.com>. 13

Síntese de evidências para políticas de saúde: promovendo o desenvolvimento na primeira infância


14 Fonte: <www.pexels.com>.

classe social D ou E; história gestacional de diabetes; intervalo interpartal menor de 24 meses; não ter contado histórias na última semana; não ter livros infantis em casa; baixo peso; prematuros; <6 consultas de pré-natal; história de hospitalização; criança do sexo masculino e menores escores de estimulação (De MOURA et al., 2010a; De MOURA et al., 2010b).

No tocante a fatores de risco para a interação mãe-bebê, em um estudo comparativo entre mães solteiras e famílias nucleares, foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos indicando que as mães solteiras foram menos responsivas do que as mães casadas (PICCININI et al., 2007). Assim, verifica-se uma alta prevalência de problemas de DI nos estudos citados e a identificação de fatores de risco sociais, biológicos, de acesso a serviços de saúde e relacionados ao ambiente socioemocional.

Programas e serviços para atender às necessidades das crianças e suas famílias

Um amplo espectro de políticas pode promover ambientes seguros e que garantam o apoio e os relacionamentos estáveis e afetuosos de que as crianças precisam. A literatura sugere que um ambiente favorável ao DI inclui estreita e contínua relação de afeto com os pais e outros cuidadores, os quais podem oferecer oportunidades de aprendizagem e suporte para o desenvolvimento de habilidades e capacidades das crianças (BRAZELTON; GREENSPAN, 2000). Nos diversos países, os cuidados ofertados às crianças e a educação infantil diferem amplamente. Os programas voltados ao DI podem se concentrar em um ou vários dos seguintes aspectos: crescimento físico, saúde mental, nutrição, linguagem e cognição e desenvolvimento social e emocional (NORES; BARNETT, 2010). Engle e colaboradores (2007) em sua revisão sobre programas voltados à promoção do DI em países de baixa e média renda, apontam a importância da integração entre diferentes setores, especialmente da saúde, educação e desenvolvimento social para a oferta de ações às crianças e suas famílias.

Políticas públicas que determinam o acesso e uso de programas e serviços voltados ao desenvolvimento infantil

A garantia do pleno desenvolvimento de crianças na primeira infância depende da oferta de ações de saúde, nutrição, educação e desenvolvimento social, entre outras. No Brasil, podemos citar como avanços a ampliação da Estratégia Saúde da Família (ESF), que atualmente apresenta cobertura de 64,7% (<http://dab.saude.gov.br>) da

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cobertura de creches que se encontra em torno de 30%, com meta de atingir 50% das crianças até 2024 (<http://www.observatoriodopne.org.br>) e de programas de transferência de renda que atingem as famílias mais vulneráveis, sendo que o Bolsa Família beneficia 13,8 milhões de famílias em todo o país (BRASIL, ©2013). Apesar dos avanços, problemas de acesso a programas e serviços que podem ter impacto no DI podem ser constatados. No estado de São Paulo, por exemplo, a cobertura da ESF atingia menos da metade da população em 2015 (<http://dab.saude.gov.br>). Em relação à demanda por atendimento na educação infantil, um estudo realizado na região metropolitana de São Paulo aponta que pouco mais de 342.000 crianças de até três anos procuram vagas em creches e não encontram, correspondendo a quase metade do público demandante. Já entre as crianças de quatro a cinco anos que demandam vagas em pré-escolas, apenas 42 mil estão deixando de frequentar (menos de 10% da demanda). Assim, a pesquisa revela que 384.000 crianças de zero a cinco anos não são atendidas por creches e pré-escolas, mas estão à procura de vagas. E o problema se concentra mais na capital, onde vivem 60% dessas crianças (<http://www.ippi.seade.gov.br/wordpress/wp-content/uploads/2015/09/demanda_educacao_infantil.pdf>).

O Índice Paulista da Primeira infância (IPPI) foi desenvolvido pela Fundação Seade por meio de uma parceria entre a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e a Fundação Maria Cecília Souto Vidigal para refletir a capacidade dos municípios do estado de São Paulo de promover o DI, por meio do acesso aos serviços de saúde e educação voltados às crianças menores de seis anos. Dados de 2014 apontam que 30% dos 645 municípios do estado de São Paulo encontram-se nos grupos de muito baixo ou baixo investimento na primeira infância (<http://www.ippi.seade.gov.br>). Grande parte do crescimento do financiamento de programas voltados ao DI foi devido à maior participação do setor público, mas o cuidado da criança continua a ser oferecido em parte pelo setor privado, e muitas vezes por cuidadores com pouca ou nenhuma preparação formal. Intervenções específicas, tais como as que serão analisadas nessa síntese, variam em uma série de aspectos, incluindo cobertura, intensidade, qualificação de pessoal e qualidade dos serviços.

Grau atual de implementação das políticas existentes

No relatório sobre políticas públicas de DI na América Latina, Aulicino e Langou (2015) apontam que vários países adotaram diferentes estratégias e programas voltados ao desenvolvimento na primeira infância. O Programa Eduque seu Filho, de Cuba (1992), foi o pioneiro na América Latina e tem o objetivo de fortalecer a família para converter-se em agente estimulador do DI, por meio de visitas domiciliares, integrando programas de educação e saúde. Além desse, outros programas merecem destaque, tais como: o Programa Estâncias Infantis (México, 2007), de apoio à inserção dos pais no mercado de trabalho; a Estratégia de Atenção Integral à Primeira Infância de Zero a Sempre (Colômbia, 2012), com foco intersetorial baseado na perspectiva de direitos; o Plano de Atenção Integral à Primeira Infância (Panamá, 2011); o Plano Nacional da Ação pelos Direitos das Crianças e Adolescentes (Argentina, 2012); o Plano Nacional de Desenvolvimento Integral da Primeira Infância (Paraguai, 2011); a Estratégia Infância Plena (Equador, 2013); a Política Nacional de Primeira Infância “Amor para os Pequeninos e Pequeninas” (Nicarágua, 2011); a Política Pública de Desenvolvimento Integral da Primeira Infância (Guatemala, 2010); o Sistema Nacional de Proteção e Atenção Integral à Primeira Infância Quisqueya Começa Contigo (República Dominicana); a Rede Nacional de Cuidado e Desenvolvimento Infantil (Costa Rica, 2012); o Sistema de Atendimento Integral à Criança e ao Adolescente (Peru, 1995); o Subsistema de


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Proteção Integral da Infância Chile Cresce Contigo (2006) e o Programa Uruguai Cresce Contigo (2012). Os principais desafios apontados no relatório são o fortalecimento da articulação intersetorial, aumento da cobertura mantendo a qualidade e garantia da sustentabilidade política e orçamentária dos programas.

No Brasil, várias ações com grande impacto sobre o DI vêm sendo implementadas pelo setor saúde. Merece destaque o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC), que quando implantado em 1986, enfatizava o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como uma das suas cinco ações programáticas, considerada o eixo estruturador da assistência à criança. Porém, em decorrência das elevadas taxas de mortalidade infantil e do perfil de adoecimento das crianças à época, priorizou as ações de vigilância do crescimento durante sua implementação, aspecto que se mantém até os dias atuais no âmbito da Atenção Básica. Igualmente importante é destacar a existência de instrumentos para a vigilância do crescimento e desenvolvimento desde então, por meio da Caderneta de Saúde da Criança. Porém, as pesquisas sobre a utilização e preenchimento da Caderneta são escassas e, em sua maioria, revelam falhas consideráveis na utilização desse instrumento, especialmente em relação ao preenchimento dos marcos de DI (GAIVA; SILVA, 2014; SILVA, 2014).

Outra ação que merece destaque é a de Proteção, Promoção e Apoio ao Aleitamento Materno, implementada no país desde 1981 e as ações de combate às carências nutricionais no contexto da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. O resultado de tais ações vem sendo apontado por vários estudos nacionais sobre a crescente tendência da amamentação no país e a substancial redução das taxas de desnutrição nas últimas décadas (VENANCIO; SALDIVA; MONTERIO, 2013; VICTORA et al., 2011). Porém, verifica-se que políticas e ações intersetoriais em prol do DI são ainda incipientes. De fato, a primeira iniciativa do governo federal em prol da primeira infância ocorreu em 2012, com o lançamento do Programa Brasil Carinhoso, concebido em uma perspectiva de atenção integral às crianças de zero a seis anos, com o reforço de políticas ligadas à saúde, educação e transferência de renda (BRASIL, 2015). Ainda em âmbito nacional, a Estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis (EBBS), instituída pela Portaria GM/MS nº 2.395 de 7/10/2009, é um projeto do Ministério da Saúde (MS) que busca atender às recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), considerando a importância do Desenvolvimento Emocional Primitivo na definição e configuração de padrões de saúde para a vida.

Algumas iniciativas em âmbito estadual merecem destaque, como o Programa Primeira Infância Melhor (PIM), o qual integra a política de governo do estado do Rio Grande do Sul desde 2003 e tornou-se Lei Estadual n.º 12.544 em 03 de julho de 2006. É um programa institucional de ação socioeducativa voltado às famílias com crianças de zero até seis anos e gestantes que se encontram em situação de vulnerabilidade social. As famílias são orientadas por meio de atividades lúdicas específicas, voltadas à promoção das habilidades/capacidades das crianças, considerando seu contexto cultural, suas necessidades e interesses, através de atendimentos semanais realizados nas casas das famílias e em espaços da comunidade, além de atividades comunitárias.

Em Pernambuco foi lançado em 2007 o Programa Mãe Coruja Pernambucana, transformado em lei em 2009, cujo objetivo é garantir uma boa gestação e um bom período posterior ao parto às mulheres e o direito a um nascimento e desenvolvimento saudáveis às crianças, que são acompanhadas até os cinco anos. A iniciativa envolve uma

rede de ações intersetoriais que inclui as áreas de saúde, educação, desenvolvimento social e assistência, em uma rede solidária para o cuidado integral da gestante, filho e família. Outro exemplo de iniciativa estadual é o Programa “São Paulo pela Primeiríssima Infância”, desenvolvido pela Secretaria de Estado da Saúde em parceria com a Fundação Maria Cecília Souto Vidigal, que abrange 41 municípios para a promoção do DI por meio de ações de articulação e mobilização de agentes públicos para promover um olhar integral e integrado sobre o DI, envolvendo a estruturação de órgãos de governança local e regional; capacitação dos profissionais da rede pública – abrangendo simultaneamente as áreas de Educação, Saúde e Desenvolvimento Social e mobilização comunitária para conscientização da população sobre a importância dos primeiros anos de vida. Também em âmbito estadual, recentemente foram lançados os programas Mais Infância Ceará (2015) e Primeira Infância Acreana (2016), ambos com enfoque intersetorial.

Por fim, algumas iniciativas municipais merecem destaque, como o projeto “Nossas crianças: janelas de oportunidades”, desenvolvido no município de São Paulo, cujo objetivo foi contribuir para o desenvolvimento integral e de qualidade das crianças, mediante a qualificação das competências familiares, tendo as unidades e Equipes de Saúde da Família como sujeitos multiplicadores dessa abordagem junto às famílias. Ainda neste município, em agosto de 2013, foi lançada a Política para o Desenvolvimento Integral da Primeira Infância – São Paulo Carinhosa, que tem como principal diretriz a atuação intersetorial focada no território, articulada com o Brasil Carinhoso e outras políticas públicas das demais esferas de governo priorizando a atuação nos territórios mais vulneráveis. O Ministério da Saúde está apoiando também projetos-piloto nos estados do Ceará e Amazonas, com ênfase em programas de visitas domiciliares com foco no DI.

Dessa forma, percebe-se que é crescente o interesse do setor público brasileiro na implementação de políticas voltadas ao DI na primeira infância. Pretende-se com essa síntese de evidências contribuir para a oferta de programas e estratégias que levem em consideração as melhores evidências para sua formulação e implementação. É importante ressaltar, além das iniciativas governamentais, contribuições da sociedade civil para garantir e melhorar a qualidade de vida das crianças. Exemplos dessas medidas são o Selo Unicef, cujo objetivo é contribuir com a melhoria de vida das crianças e dos adolescentes do Semiárido nas áreas de saúde, educação e proteção (BRASIL, 2010) e as iniciativas da Rede Nacional Primeira Infância, uma articulação nacional de organizações da sociedade civil, do governo, do setor privado, de outras redes e de organizações multilaterais que atuam, direta ou indiretamente, pela promoção e garantia dos direitos da primeira infância (<http://primeirainfancia.org.br>).

Fonte: <www.freepik.com>.

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Considerações sobre o problema relacionadas com a equidade

Nas últimas décadas é crescente o investimento público na primeira infância e a principal fonte desse interesse está nos conhecimentos e consciência da relevância de influências ambientais no desenvolvimento das crianças durante os primeiros anos de vida. Os conhecimentos sobre o déficit de desenvolvimento intelectual nestes anos e o surgimento precoce de lacunas entre grupos mais e menos favorecidos têm apontado para a importância do alcance dessas crianças nos primeiros cinco anos de vida (NORES; BARNETT, 2010). As desigualdades no desenvolvimento das crianças se iniciam ainda no período pré-natal e nos primeiros anos de vida e se ampliam com o tempo, especialmente se há exposição a riscos precoces, múltiplos e cumulativos. Reduzir essas desigualdades de desenvolvimento requer intervenções precoces integradas que diminuam riscos e promovam o DI. Estudos mostram que o período mais efetivo e de custo benefício mais favorável para prevenir desigualdades é a primeira infância e que para tanto, governos deveriam alocar mais recursos para programas de DI de qualidade para crianças menos favorecidas (CARNEIRO; HECKMAN, 2003). Os investimentos efetivos em desenvolvimento na primeira infância têm o potencial de reduzir as desigualdades perpetuadas pela pobreza, má nutrição e as oportunidades de aprendizagem restritas (ENGLE et al., 2011). Segundo o Relatório Final da Conferência sobre Determinantes Sociais da OMS, 2008:

Investir nos primeiros anos de vida é uma das medidas que permitirá, com maior probabilidade, a redução das desigualdades em saúde, no espaço de uma geração […] O desenvolvimento da primeira infância, em particular o desenvolvimento físico, socioemocional e linguístico-cognitivo, determina de forma decisiva as oportunidades na vida de uma pessoa e a possibilidade de gozar de boa saúde, já que afeta a aquisição de competências, a educação e as oportunidades de trabalho (OMS, 2008).

Da mesma forma, no Relatório da Academia Britânica de Ciências Sociais e Humanas (2014) sobre nove ações propostas para reduzir iniquidades em saúde, a segunda ação consiste em intervenções voltadas à primeira infância.

OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAPodem ser identificadas muitas opções para abordar os problemas relacionados ao

DI. Para promover o debate sobre os prós e contras das opções potencialmente viáveis, foram selecionadas cinco para um exame mais a fundo. Essas opções foram selecionadas com base em revisões sistemáticas (identificadas com a estratégia de busca descrita) sobre a efetividade de diferentes intervenções, cujos desfechos incluíam aspectos cognitivos e socioemocionais de crianças saudáveis entre zero e seis anos de idade.

Assim, não foram incluídas opções como programas de transferência de renda, pois apesar de terem sido identificadas revisões sistemáticas sobre a efetividade de tais programas, os desfechos avaliados eram voltados mais a aspectos envolvendo saúde, nutrição e acesso a serviços de saúde do que a questões relacionadas diretamente ao DI. Engle e colaboradores (2011), em sua revisão, identificaram apenas três avaliações de programas de transferência de renda em países da América Latina que incluíram entre seus desfechos o desenvolvimento cognitivo ou função da linguagem em crianças pré-escolares, sendo que os resultados foram pequenos, embora positivos. Portanto, as opções a seguir são apresentadas de acordo com o grau da qualidade das evidências encontradas: 1) Oferecer programas de educação para pais (programas de parentalidade); 2) Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância; 3) Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de histórias; 4) Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento infantil; e 5) Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica. O objetivo dessa sessão é apresentar o que se sabe acerca das opções. Na sessão seguinte, o enfoque se dirige às barreiras para a adoção e aplicação destas opções e as possíveis estratégias de implementação para fazer frente às barreiras.

Buscando evidências científicas sobre as opções

Foram obtidos 3.977 artigos (3.484 no PubMed; 90 na BVS e 403 no Health System Evidence), dos quais 254 foram retirados por serem duplicados. Para a seleção dos artigos foram usados os seguintes critérios de exclusão: 1) artigos que não fossem revisão sistemática ou metanálise; 2) focasse em crianças de alto risco biológico (prematuros, baixo peso ao nascer, etc.) ou com patologias instaladas; 3) que não fossem de intervenção; 4) que apresentassem intervenções altamente especializadas; 5) em outro idioma que não o português, inglês e espanhol (francês, alemão, finlandês, sueco, chinês, russo).

Dos 3.723 restantes, foram excluídos 3.385 após a leitura dos títulos. Dos 338 resumos de artigos lidos, obedecendo aos mesmos critérios de exclusão, foram selecionados 117 para leitura na íntegra.

Após a leitura na íntegra, foram selecionados 26 artigos, de qualidade moderada e alta, para compor as possíveis opções para uma política em saúde para promoção do desenvolvimento infantil. Nove revisões foram utilizadas para compor a opção “Oferecer programas de educação voltados para os pais (programas

Fonte: <www.freepik.com>.

Continua 19


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de parentalidade)”, três para a opção “Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância”, sete para “Oferecer atividades educativas e programas de pré-escola para as crianças na primeira infância”, cinco para “Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento infantil”, e duas para “Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica”. Após essa etapa, uma revisão sistemática foi incluída na opção “Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância”, recebida via alerta eletrônico. Então, no total foram utilizadas 27 revisões sistemáticas para a elaboração dessa síntese.

A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pelo instrumento AMSTAR (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) e foi realizada pelos autores da síntese.

Não se buscou evidências de investigação adicional além do que se incluiu nas revisões sistemáticas. Os interessados em implementar uma determinada opção podem querer buscar uma descrição mais detalhada ou evidências de investigação adicional acerca da opção.

A busca de evidências para opções que pudessem propor soluções para o problema foi realizada em janeiro de 2016 (06/01/2016) nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/Bireme/OPAS, <www.bvsalud.org>), Health Systems Evidence (<healthsystemsevidence.org>) e PubMed (<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed>).

Os termos utilizados foram “desenvolvimento infantil”, em português, inglês e espanhol, conforme a especificidade de cada base, e utilizado filtro para estudos de “revisão sistemática” e “metanálise”.

Termos de busca com a especificidade de cada base de dados:PUBMED((“Child Development”[Mesh] OR (“child development”[MeSH Terms] OR (“child”[All Fields] AND “development”[All Fields]) OR “child development”[All Fields] OR (“development”[All Fields] AND “child”[All Fields]) OR “development, child”[All Fields]) OR (“child development”[MeSH Terms] OR (“child”[All Fields] AND “development”[All Fields]) OR “child development”[All Fields] OR (“infant”[All Fields] AND “development”[All Fields]) OR “infant development”[All Fields]) OR (“child development”[MeSH Terms] OR (“child”[All Fields] AND “development”[All Fields]) OR “child development”[All Fields] OR (“development”[All Fields] AND “infant”[All Fields]))) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb] OR Technical Report[ptyp])) AND (systematic[sb] AND (“child, preschool”[MeSH Terms] OR “infant”[MeSH Terms]))BVS(instance:”regional”) AND ( mh:(“Desenvolvimento Infantil”) AND type_of_study:(“systematic_reviews” OR “overview” OR “health_economic_evaluation” OR “health_technology_assessment”) AND limit: (“humans” OR “child” OR “child, preschool” OR “infant” OR “newborn”))HSEChild development

Opção 1 – Oferecer programas de educação voltados para os pais (programas de parentalidade)

Parentalidade é descrita como vínculos de afetos desenvolvidos precocemente entre pais e filhos. Essas relações de afetividade são necessárias para o desenvolvimento físico, psíquico e social da criança. Esse termo difere da noção de paternidade e maternidade por não estar necessariamente relacionado com o vínculo biológico, reconhecendo os vínculos psicoafetivos como fundamento para a construção da parentalidade (CAMPANA; GOMES; LERNER, 2014; MORELLI; SCORSOLINI-COMIN; SANTEIRO, 2015). Programas de educação voltados para os pais são intervenções destinadas a melhorar ou alterar o desempenho dos pais através da formação, assistência ou educação e seu principal objetivo é influenciar o bem-estar de seus filhos (SMITH; PEROU; LESESNE, 2002). Esses programas promovem as interações pais-filhos para melhorar diversas dimensões do cuidado, como: alimentação, vínculo, estímulo de leitura e brincadeiras, disciplina positiva e resolução de problemas (ENGLE et al., 2011).

Para a descrição dessa opção foram utilizadas nove revisões sistemáticas, sendo sete de alta qualidade e duas de moderada qualidade. A estratégia dessa opção visa os programas para os pais voltados ao DI. O público-alvo dessas estratégias são os pais, no entanto, é importante considerar que a implementação depende também dos agentes dessas atividades. Além disso, deve-se considerar para essas intervenções o papel da intersetorialidade integrando saúde, educação e desenvolvimento social.

Conclusão

O Quadro 1 fornece um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. Para aqueles que querem saber mais sobre as revisões sistemáticas contidas no Quadro 1 (obter citações para as revisões), no Apêndice A encontra-se uma descrição mais completa das revisões sistemáticas.

Quadro 1 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas

Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Benefícios

Na análise do impacto de programas de educação para pais sobre desfechos relacionados à parentalidade e problemas de comportamento das crianças foi observado melhora no grupo que recebeu a intervenção (KAMINSKI et al., 2008). Quando foram avaliados programas para pais em países em desenvolvimento, foi observado que a maioria dos estudos mostrou resultados favoráveis dos programas parentais (MEJIA; CALAM; SANDERS, 2012).

Na análise da eficácia e custo-efetividade dos programas para pais com base em grupos comportamentais e cognitivo-comportamentais para melhorar problemas de conduta infantil, saúde mental dos pais e as competências parentais, os resultados indicaram que a formação dos pais produziu uma redução em problemas de conduta da criança, houve melhorias na saúde mental dos pais e nas competências parentais positivas. O treinamento dos pais também produziu uma redução nas práticas parentais negativas ou duras (FURLONG et al., 2012).

Quando avaliadas, as intervenções destinadas a facilitar a transição para a paternidade foi observado que houve efeitos pequenos, porém significativos sobre parentalidade, estresse parental, abuso de crianças, comportamento dos pais de promoção da saúde, nos domínios do desenvolvimento cognitivo, social e motor da criança, bem como na saúde mental infantil e dos pais, e ajuste do casal (PINQUART; TEUBERT, 2010).

Na avaliação de intervenções educativas para melhoria do sono infantil, comportamento infantil, estado geral de saúde pós-parto, cuidado e segurança infantil, foi observado que as intervenções sobre o aprimoramento do sono resultaram em uma diferença média de 29 minutos de sono noturno a mais em 24 horas com seis semanas de idade, mas não teve qualquer efeito na diferença média em minutos de tempo de choro em 24 horas com seis semanas e 12 semanas de idade. No entanto, a educação relacionada com o comportamento infantil aumentou o conhecimento materno de comportamento do bebê com uma diferença média de 2,85 pontos (BRYANTON; BECK; MONTELPARE, 2013).

Os programas para pais em países europeus, com o objetivo de reduzir desigualdades sociais em saúde e desenvolvimento das crianças, mostraram que a maioria das intervenções teve um impacto sobre domínios do DI, na relação pai-filho e na prevenção da saúde e acidentes das crianças (MORRISON et al., 2014). Programas para pais com base em grupos são eficazes na melhora emocional e ajustamento comportamental de crianças com menos de três anos de idade e tem papel na prevenção primária de problemas emocionais e comportamentais (BARLOW; PARSONS; STEWART-BROWN, 2005). As intervenções parentais de curto prazo (<20 semanas) voltadas especificamente para pais adolescentes apresentaram resultados favoráveis ao grupo de intervenção para a capacidade de resposta dos pais pós-intervenção; responsividade da criança em relação à mãe no follow-up; medida geral de interação pai-filho pós-intervenção e no follow-up (BARLOW et al., 2011).

A avaliação de intervenções voltadas para pais que incluíram massagem, observação e modelagem do comportamento com o bebê, método canguru, participação com a criança em um programa pré-escolar, discussão em grupos e programas de formação dos pais demonstrou que se as intervenções envolvem a participação ativa com observação do próprio filho, podem ser eficazes no reforço das interações do pai com a criança e uma percepção positiva da criança (MAGILL-EVANS et al., 2006).

Continua


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ContinuaçãoCategorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Danos potenciais

Uma das revisões apresentou resultado de estudos qualitativos que relataram a percepção dos pais em relação aos programas de parentalidade, e muitos pais experimentaram sentimentos de impotência e sentiam que tinham conhecimento inadequado em relação às suas crianças e ao seu comportamento (KANE; WOOD; BARLOW, 2007).

Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual

Uma revisão sistemática relatou que os programas para pais demonstraram evidência de custo-eficácia e quando comparado a um grupo controle de lista de espera, houve um custo de aproximadamente US$2500 (GBP 1.712; EUR 2.217) por família. Estes custos de entrega do programa são modestos quando comparados com os de saúde ao longo prazo, custos sociais, educacionais e legais associados com problemas de má conduta na infância (FURLONG et al., 2012).

Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

Dentre as nove revisões sistemáticas, algumas apresentaram incertezas:o tamanho do efeito para os resultados parentais pareceu maior do que o tamanho do efeito médio para os resultados da criança (KAMINSKI et al., 2008);estudos utilizados na revisão apresentavam baixa qualidade, o que pode apontar incertezas em relação aos efeitos dos programas (MEJIA; CALAM; SANDERS, 2012);necessidade de mais investigação sobre os efeitos das intervenções a longo prazo (FURLONG et al., 2012; MAGILL-EVANS et al., 2006);efeitos das intervenções podem variar segundo o início da intervenção, o modo de implementação, a qualificação do interveniente, tempo de intervenção e objetivos da intervenção (PINQUART; TEUBERT, 2010);em uma revisão foram identificados os efeitos da intervenção sobre o comportamento das crianças, mas não em relação aos pais (BARLOW et al., 2011).

Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)

Existe uma ampla gama de formatos de programas de educação de pais.Os programas podem ser dirigidos para:gestantes ou puérperas; pais de crianças menores de seis anos e maiores de seis anos (KAMINSKI et al., 2008);pais adolescentes (BARLOW et al., 2011).

Podem ser oferecidos em:casa;nos serviços de saúde (KAMINSKI et al., 2008);para comportamentos mais complexos, visitas domiciliares parecem ser mais efetivas (PINQUART; TEUBERT, 2010).

Podem ser entregues por (KAMINSKI et al., 2008):membros da comunidade sem especialização; por profissionais de saúde treinados; ou trabalhadores de saúde comunitários.

Sobre as intervenções ou programas:podem ser individuais ou em grupo (PINQUART; TEUBERT, 2010);aqueles que incluíram a formação dos pais na criação de interações positivas com seu filho e programas que exigiam que os pais praticassem novas habilidades com seu próprio filho durante as sessões tiveram efeitos significativamente maiores (KAMINSKI et al., 2008);programas que oferecem apoio intensivo, informações e visitas domiciliares utilizando uma abordagem psico-educativa e visando o desenvolvimento de habilidades nos pais e nas crianças mostraram resultados mais favoráveis (MORRISON et al., 2014);intervenções com melhores resultados e um maior nível de evidência combinaram oficinas e programas educacionais para pais e crianças, começaram no início da gravidez e incluíram visitas domiciliares por pessoal especializado (MORRISON et al., 2014);intervenções mais efetivas junto aos pais foram massagem infantil, canguru, observação guiada da própria criança com modelagem e participação em um programa comunitário para o pai e inclui ativa interação com a criança, juntamente com discussão/suporte em grupos. Exposições múltiplas também tiveram maior impacto (MAGILL-EVANS et al., 2006).

Duração:maiores efeitos foram encontrados em intervenções com duração entre três e seis meses (PINQUART; TEUBERT, 2010).

Continua

Continua

ConclusãoCategorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)

Os programas desenvolvidos em grupos, que envolvem aquisição de conhecimentos e habilidades juntamente com sentimentos de aceitação e apoio de outros pais na parentalidade, permitiu aos pais recuperar o controle e se sentirem mais capazes de lidar com as situações. Isto levou a uma redução de sentimentos de culpa e isolamento social, aumento da empatia com seus filhos e confiança em lidar com seu comportamento (KANE; WOOD; BARLOW, 2007).

Fonte: Elaboração própria.

Opção 2 – Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância

Ações voltadas à alimentação e nutrição podem apresentar benefícios para as crianças, elevando suas chances de pleno desenvolvimento, especialmente o cognitivo. Para a descrição dessa opção foram utilizadas quatro revisões sistemáticas e metanálises, sendo uma de alta qualidade e três de moderada qualidade.

Destacaram-se na busca de evidências duas estratégias nesse eixo de atuação:• promoção do aleitamento materno; e• ações integradas de nutrição/suplementação e estimulação e/ou educação

alimentar e promoção do DI.

O público-alvo dessas estratégias são as crianças e as mães. Foram identificadas cinco RS Kuratko e colaboradores (2013); Gould; Smithers e Makrides (2013); Jiao e colaboradores (2014); Qawasmi e colaboradores (2012); Leung; Wiens; Kaplan (2011) sobre os benefícios da suplementação de fórmulas infantis com ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa (AGPCL), entretanto os resultados foram pouco conclusivos. Além disso, considerou-se que essa estratégia não se enquadra no escopo de programas de saúde pública voltados ao DI na primeira infância e, portanto, a estratégia não foi incluída na opção.

Apesar da comprovada importância da deficiência de ferro sobre o desenvolvimento cognitivo, as revisões sistemáticas encontradas avaliaram a eficácia do tratamento de crianças com anemia já instalada, o que fugia do escopo desta síntese, conforme descrito nos critérios de inclusão/exclusão dos estudos. As evidências científicas que abordam ações nutricionais que podem melhorar o DI estão sintetizadas no Quadro 2. Para aqueles que querem saber mais sobre as revisões sistemáticas contidas no Quadro 2 (obter citações para as revisões), no Apêndice B encontra-se uma descrição mais completa das revisões sistemáticas.



Benefícios

Sobre a promoção do aleitamento materno como estratégia para melhorar o desenvolvimento cognitivo e a inteligência são apresentados os resultados de duas RS de qualidade moderada. Em uma delas foi verificada a importância do aleitamento materno para o desenvolvimento cognitivo de crianças e foi observado que a amamentação está associada com aumento de 3,2 pontos nos escores de desenvolvimento quando comparada com a alimentação por fórmula. Esse aumento se estabelece nos primeiros meses de vida e se sustenta pela infância e adolescência (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999).


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Benefícios

Na outra revisão, foram apresentados os resultados de 18 estudos comparando os escores de inteligência de crianças amamentadas e não amamentadas. Os resultados demonstraram um aumento de 3,44 pontos nos escores de inteligência de crianças amamentadas. Quando outros testes foram realizados, controlando a variável QI (quociente de inteligência) materno, ainda foi demonstrado aumento de 2,62 pontos das crianças amamentadas. Os efeitos podem ser explicados pela presença de ácidos graxos essenciais, naturalmente presentes no leite materno, e também pela criação de laços entre mãe e criança durante o ato de amamentar no peito cria que podem contribuir para o desenvolvimento (HORTA; LORET; VICTORA, 2015).

Com relação às intervenções integradas foram encontradas duas RS, de moderada e alta qualidade. Na avaliação da efetividade de estudos e programas que integraram estratégias de nutrição (inclusive promoção da saúde) e estimulação do desenvolvimento, foram avaliados oito programas de intervenções múltiplas (combinadas) e concluiu-se que a combinação de ações de nutrição e de desenvolvimento parece promover benefícios adicionais para as crianças e as intervenções de desenvolvimento normalmente beneficiam o desenvolvimento, enquanto que as de nutrição podem ter efeito no estado nutricional e no desenvolvimento (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2014).

Na RS de alta qualidade foi avaliada a efetividade da suplementação alimentar, sozinha ou combinada com outras intervenções, para melhorar a saúde física e psicossocial de crianças vulneráveis, entre três meses e cinco anos. Foi observado que a suplementação alimentar apresenta benefícios para o desenvolvimento, mas quando os estudos de intervenção única e combinada (suplementação e estímulo) foram comparados, não houve diferença entre eles em relação aos desfechos de desenvolvimento (KRISTJANSSON et al., 2015).

Danos potenciais Não foram relatados danos potenciais nos estudos. Os estudos de suplementação utilizavam doses abaixo das recomendações diárias de ingestão.


Nenhum dos estudos apresentou dados sobre custos.


Para a estratégia de promoção do aleitamento materno, no estudo de Horta, Loret e Victora (2015) a grande heterogeneidade dos estudos foi contornada por meio de modelos de efeitos aleatórios, e os efeitos sobre cognição foram demonstrados em um ensaio randomizado. Na RS de Anderson, Johnstone e Remley (1999), apesar de a maior limitação do estudo ser a falta de medida de outros cofatores que influenciam o desenvolvimento (podendo alterar entre 2,0 e 2,4 pontos os escores de desenvolvimento), os cofatores foram ajustados para a alimentação e os pesquisadores confirmaram melhor desenvolvimento nas crianças amamentadas em comparação com as alimentadas com fórmulas.

Em relação às ações integradas de nutrição/suplementação e estimulação e/ ou educação alimentar e promoção do DI, a RS de Grantham-McGregor e colaboradores (2014) não pôde demonstrar sinergia entre as interações de nutrição e estimulação, ainda que sejam plausíveis, e mais informações são necessárias, uma vez que apenas poucos estudos objetivaram essa observação. Também não localizou nenhum programa em escala que avaliasse os benefícios da integração de ações de nutrição e estimulação, e nos que analisaram não foi possível verificar os efeitos individuais ou combinados das intervenções.


Em relação à promoção do aleitamento materno, os resultados obtidos na revisão de Horta, Loret e Victora (2015) sobre a melhora na performance de inteligência e desenvolvimento cognitivo eram de estudos em que a amamentação durava entre quatro meses e três anos. Os resultados da outra revisão apresentaram um padrão de aumento gradual dos benefícios no desenvolvimento cognitivo com o aumento da duração da amamentação (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999).

Continuação

Continua

Conclusão




Em relação às ações integradas de nutrição/suplementação e estimulação e/ou educação alimentar e promoção do DI:Sugere-se que os programas possam ser dirigidos para:crianças pobres ou desnutridas, quando isso for possível, pois estas parecem se beneficiar mais da suplementação (tomando cuidado de avaliar a população uma vez que populações extremamente pobres podem não apresentar resultados sobre a suplementação) (KRISTJANSSON et al., 2015).

Considerações sobre os serviços:a incorporação de um componente de desenvolvimento nos serviços onde já existe o componente nutricional não impacta negativamente o serviço existente (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2014).

Sobre as intervenções ou programas (KRISTJANSSON et al., 2015):as intervenções somente de suplementação apresentam baixo-desempenho, mas podem funcionar;a chave para o sucesso de tais intervenções é a implementação e o monitoramento;devem manter o foco na supervisão da distribuição e consumo do suplemento;suplementar a família com porções próprias pode ser benéfico para o sucesso do programa;deve-se considerar, nesse tipo de programa, a construção de capacidade familiar (empoderamento com educação).

as estratégias de nutrição incluíam:a suplementação de macro ou micronutrientes;educação nutricional;promoção do aleitamento materno; ouresposta à suplementação alimentar.

as estratégias de estimulação do desenvolvimento incluíram:

estimulação em pré-escolas e creches;desenvolvimento de grupos de pais;aconselhamento individual dos pais ou visitas domiciliares.

as intervenções de suplementação incluíram:

refeições; lanches; refeições ou lanches combinadas com porções próprias para levar para casa;porção para levar para casa.

outras intervenções incluíram:programas de transferências de renda;estimulação;programas de educação em saúde/nutrição para mães; eacesso a cuidados de saúde.

Duração:há a sugestão de que a duração dos programas é um fator importante, que menos de sete meses dificilmente surtirá algum benefício, e que para os programas de nutrição com componente de desenvolvimento os benefícios são aumentados com a duração da intervenção de pelo menos três anos (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2014).


Em relação às ações integradas de nutrição/suplementação e/ou educação alimentar e estimulação do DI, Grantham-McGregor e colaboradores (2014) apontaram para a importância do controle de qualidade dos programas, para possíveis mudanças de curso, pois em uma avaliação sobre grupos de pais os mesmos não viram benefício no desenvolvimento das crianças.


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Opção 3 – Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de histórias

Programas de pré-escola incluem centros de atenção, como escolas de educação infantil e creches. Atividades educativas podem incluir leitura em voz alta no ambiente escolar ou mediada pelos pais e em períodos de lazer. Para a descrição dessa opção foram utilizadas sete revisões sistemáticas, sendo uma de alta qualidade e seis de moderada qualidade. A estratégia dessa opção busca promover o acesso à creche, pré-escola ou proporcionar para as crianças atividades de leitura e/ou contação de história. As crianças são o público-alvo dessas estratégias, mas os efeitos são vivenciados também pelos outros membros da família. Nessa intervenção o papel da intersetorialidade se dá de forma muito clara e deve ser amplamente considerado para a integração da saúde, educação e desenvolvimento social. No Quadro 3 é fornecido um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. Para aqueles que querem saber mais sobre as revisões sistemáticas contidas no Quadro 3 (obter citações para as revisões), no Apêndice C encontra-se uma descrição mais completa das revisões sistemáticas.



Benefícios

A análise dos efeitos da leitura em voz alta para crianças de três e oito anos em risco de dificuldades para leitura, onde as intervenções foram realizadas em escolas ou combinadas (escolas e intervenções parentais e nos domicílios), apresentaram desfechos positivos na linguagem, consciência fonológica, impressão de conceitos, compreensão e vocabulário das crianças (SWANSON et al., 2011).

A avaliação da associação entre exposição a impressos em períodos de lazer e habilidades de leitura apresentou resultados moderados entre as habilidades de linguagem oral e exposição no conjunto das crianças de dois a seis anos de idade (MOL; BUS, 2011).

A avaliação da eficácia das intervenções baseadas na leitura mediada por pais apresentou resultados que indicam que intervenções destinadas a aumentar a quantidade de tempo dedicado pelos dos pais lendo interativamente com seus filhos produziram resultados positivos (SLOAT et al., 2014).

A análise dos efeitos de programas de pré-escola baseados em centros de atenção não encontrou efeitos nos desfechos de saúde, no entanto, houve alguma evidência de redução da obesidade, maior competência social, melhoria da saúde mental e prevenção de criminalidade (D’ONISE et al., 2010a).

Os mesmos autores analisaram os efeitos das creches em desfechos de saúde na vida adulta e verificaram que houveram efeitos positivos das intervenções na maioria dos desfechos comportamentais, e uma sugestão de redução de sintomas de depressão (D’ONISE et al., 2010b). Quando foi avaliado o efeito de creches para menores de cinco anos em países de alta renda os resultados foram inconclusivos para os efeitos dos cuidados em creches para as crianças e suas famílias em países desenvolvidos (VAN URK et al., 2014).

Diferentemente, quando analisados os efeitos de cuidados baseados em creches sem intervenções adicionais (psicológicas ou médicas, treinamento de pais, etc.) no desenvolvimento e bem estar de crianças e famílias em países de média e baixa renda, os resultados sugerem que a creche pode ter um efeito positivo sobre a capacidade cognitiva da criança em comparação com nenhum tratamento (cuidados em casa) (BROWN et al., 2014).

Uma revisão sobre as evidências científicas do papel das creches nos desfechos educacional, de saúde e bem-estar, mostrou que creches promovem a inteligência da criança, o desenvolvimento e melhoram o desempenho escolar. O seguimento de longo prazo demonstrou nível de emprego aumentado, menos gestações de adolescentes, maior status socioeconômico e diminuição de comportamento criminoso. Além disso, também foram observados efeitos positivos na educação e emprego materno, e interação com a criança (ZORITCH; ROBERTS; OAKLEY, 1998).

Continua

Conclusão



Danos potenciais

Na revisão sistemática que analisou os efeitos de programas de pré-escola baseados em centros de atenção sobre desfechos de saúde, alguns estudos incluídos relataram efeitos adversos da intervenção, com melhores desfechos sendo identificados entre os indivíduos do grupo controle (D’ONISE et al., 2010a). Alguns estudos incluídos na revisão sistemática que analisou os efeitos de cuidados baseados em creches em países de média e baixa renda sugerem que as creches podem provocar uma ruptura na relação mãe-filho e provocar níveis mais elevados de externalização de comportamentos, incluindo agressão e não-conformidade (BROWN et al., 2014).


Não foram identificadas revisões sistemáticas sobre custos e/ou custo-efetividade dessa opção.


A RS de Swanson e colaboradores (2011) analisou intervenções combinadas, não podendo ser atribuído efeito exclusivamente às creches/escolas. Além disso, a metanálise indica que outros fatores desconhecidos para além da intervenção fornecida explicam quantidades significativas de variação nos resultados. O mesmo é citado na revisão de D’Onise e colaboradores (2010a), na qual os estudos revisados examinaram uma série de intervenções da pré-escola baseadas somente em centros, mas também intervenções incluindo programas para pais e/ou serviços de saúde. Os programas que combinaram as creches e programas para pais foram as que tiveram maior impacto. A baixa qualidade metodológica dos estudos incluídos na revisão sistemática também é um fator de incerteza nessa opção.

Na RS de Brown e colaboradores (2014), apenas um estudo foi incluído e foi avaliado como tendo alto risco de viés devido à alocação não aleatória, seguimento incompleto e controle insuficiente dos fatores de confusão. Apesar dos resultados positivos de Zoritch, Roberts e Oakley (1998), os autores apontam que a maioria dos estudos analisados combinaram as intervenções (creches com algum elemento de formação dos pais ou educação, principalmente dirigidos a mães) e, portanto, eles não separaram os possíveis efeitos destas duas intervenções e os ensaios tinham deficiências metodológicas significativas.


Existem diversas estratégias para fortalecer o acesso das crianças às creches ou pré-escolas e fomentar as atividades de leitura/contação de histórias.Essas estratégias podem ser representadas por atividades de:leitura em voz alta para crianças de três e oito anos em risco de dificuldades para leitura (SWANSON et al., 2011);exposição a impressos em períodos de lazer e habilidades de leitura (MOL; BUS, 2011);leitura mediada por pais (SLOAT et al., 2014);acesso a programas de pré-escola baseados em centros de atenção (D’ONISE et al., 2010a); eacesso às creches (ZORITCH; ROBERTS; OAKLEY, 1998; D’ONISE et al., 2010b; BROWN et al., 2014).

As atividades podem ser desenvolvidas (SWANSON et al., 2011):em escolas;em creches;combinadas (escolas e intervenções parentais e nos domicílios). Podem ser desenvolvidas:pelos funcionários dos serviços; oupais lendo para os filhos (SLOAT et al., 2014).


Uma pesquisa realizada em 1990 para o Departamento de Saúde Britânico apontou que mais de 40% das mães de crianças entre três e quatro anos de idade que não frequentavam creche gostaria que elas frequentassem (ZORITCH; ROBERTS; OAKLEY, 1998). Esse fato pode estar relacionado à possibilidade de inserção da mulher no mercado de trabalho e aumento do rendimento das famílias (D’ONISE et al., 2010a).


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Opção 4 – Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento infantil

A visita domiciliar é um termo genérico que implica uma estratégia para a entrega de um serviço, em vez de um tipo de intervenção, por si só. Programas de visitas domiciliares diferem em várias dimensões, incluindo os tipos de famílias atendidas, comportamentos ou resultados direcionados, o tipo de pessoal que presta serviços, as idades das crianças-alvo, duração e intensidade de serviços e métodos de recrutamento. Para a descrição dessa opção foram utilizadas cinco revisões sistemáticas, sendo duas de alta qualidade e três de moderada qualidade. A estratégia dessa opção visa apresentar a visita domiciliar como forma de entrega de programas para o DI. O público-alvo dessas estratégias são as crianças e os pais. Além do público-alvo, é preciso considerar os profissionais que participarão das estratégias, o que pode ser um facilitador ou barreira no momento de sua implementação. E deve-se destacar o caráter intersetorial dessa opção, com possibilidade de promover a integração entre saúde, educação e desenvolvimento social. No Quadro 4 é fornecido um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. Para aqueles que querem saber mais sobre as revisões sistemáticas contidas no Quadro 4 (obter citações para as revisões), no Apêndice D encontra-se uma descrição mais completa das revisões sistemáticas.

Quadro 4 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Benefícios

Na avaliação da eficácia de intervenções baseadas somente em visitas domiciliares (não combinadas a outras intervenções), realizadas nos EUA e voltadas a crianças normais, os resultados indicaram que os programas de visitas domiciliares ajudam as famílias. As crianças se beneficiam a partir de visitas domiciliares até o final do tratamento. Desfechos cognitivos e os resultados socioemocionais foram maiores para crianças visitadas do que para as crianças do grupo controle. A possibilidade de abuso também foi menor para as crianças visitadas (SWEET; APPELBAUM, 2004). Nas visitas domiciliares realizadas por enfermeiras nos EUA e Canadá, a avaliação da efetividade apresentou resultados favoráveis em relação ao bem-estar materno, parentalidade e interação mãe-bebê (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000).

Quando as visitas foram realizadas por paraprofissionais (indivíduos que realizam um programa de visitas domiciliares cujas credenciais não incluem formação clínica), a avaliação da efetividade sobre os resultados do desenvolvimento e de saúde das crianças de famílias desfavorecidas demonstrou melhorias significativas para o desenvolvimento e a saúde das crianças, em determinados grupos. As melhorias observadas incluem: a) prevenção de abuso infantil em alguns casos, especialmente quando a intervenção é iniciada no pré-natal; b) benefícios para o desenvolvimento em relação à cognição e problemas comportamentais e menos consistente para competências linguísticas; e c) redução da incidência de baixo peso ao nascer e problemas de saúde em crianças mais velhas, e aumento da incidência de ganho de peso adequado na primeira infância (PEACOCK et al., 2013).

O projeto norte-americano HomVEE (Home Visiting Evidence of Effectiveness), desenhado para identificar as pesquisas relevantes sobre os modelos de programas de visita domiciliar e avaliar seu impacto, analisou doze programas de visitas domiciliares que apoiam o programa federal Program Maternal, Infant and Early Childhood Home Visiting (MIECHV). Destes, cinco apresentaram resultados favoráveis em desfechos de saúde; dois em desfechos ao nascimento; nove em desfechos relacionados ao DI e cinco em relação à redução de maus tratos (AVELLAR; SUPPLEE, 2013).

Continua


Benefícios

A análise da efetividade de intervenções orientadas para as famílias vulneráveis (socialmente desfavorecidas, com crianças de baixo peso ao nascer/prematuras, sensibilidade e apego e outros problemas como o abuso de crianças e depressão pós-natal) concluiu que as visitas domiciliares podem afetar positivamente vários resultados, como comportamento de saúde, segurança da criança e estimulação. Abusos e negligências são difíceis de influenciar, mas as visitas domiciliares podem resultar em outros ganhos, como menos acidentes, ferimentos graves e maior segurança em casa (LAGERBERG et al., 2000).

Danos potenciais Não foram relatados riscos ou danos potenciais relacionados com a opção.


Numa das revisões sistemáticas foram comparados os custos dessas intervenções com cuidados habituais e houve economia (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000). Olds e colaboradores (1993) projetaram economia nos gastos do governo com famílias do grupo de intervenção da ordem de US$1.772 por família.


A maioria dos estudos incluídos nas RS foi realizada em países desenvolvidos, somente quatro eram provenientes de países de baixa e média renda (LMIC - Low and Midle Income Contry). Os programas de visita domiciliar como um todo fornecem benefícios para crianças e seus pais, porém não se conhece bem a magnitude desse efeito (SWEET; APPELBAUM, 2004).

Kearney, York e Deatrick (2000) relataram que, embora as intervenções tenham sido efetivas em outros desfechos, somente um terço delas teve efeito no DI. Os programas menos efetivos foram aqueles desenhados para alterar comportamentos em famílias com problemas pré-existentes, como uso de drogas, álcool, tabagismo e abuso. Da mesma forma, Turnbull e Osborn (2012) relatam que não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de visitas domiciliares para mulheres grávidas ou no pós-parto com um problema de droga ou álcool.


Existe uma ampla gama de formatos de programas que podem ser entregues nas visitas domiciliares, portanto, os serviços prestados de casa em casa variam de programa para programa.Os programas podem ter abordagem:universal atingindo todos os novos pais (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000);focal, para mães adolescentes solteiras, famílias de etnias específicas, com diferentes parâmetros socioeconômicos ou com fatores de risco sociais (SWEET; APPELBAUM, 2004); famílias de alto risco para problemas de saúde, desenvolvimento e resultados econômicos (AVELLAR; SUPPLEE, 2013); famílias em risco, por exemplo, baixa renda, mães adolescentes ou pais de primeira viagem (LAGERBERG et al., 2000).

Podem ser entregues por:enfermeiros (SWEET; APPELBAUM, 2004; KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000), inclusive com nível de pós-graduação (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000);outros profissionais treinados (AVELLAR; SUPLEE, 2013);paraprofissionais, que são indivíduos que realizam um programa de visitas domiciliares cujas credenciais não incluem formação clínica e que não estão licenciados (PEACOCK et al., 2013) e que muitas vezes são da mesma comunidade que estão sendo visitadas (SWEET; APPELBAUM, 2004).mães da comunidade (SWEET; APPELBAUM, 2004).

As intervenções podem ter como foco:comportamentos ou resultados direcionados (por exemplo, prevenir abuso de crianças, preparação para a escola) (SWEET; APPELBAUM, 2004);educação dos pais (SWEET; APPELBAUM, 2004);desenvolvimento da criança (SWEET; APPELBAUM, 2004);estimulação cognitiva (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000);prestação direta de cuidados de saúde (SWEET; APPELBAUM, 2004);apoio social (SWEET; APPELBAUM, 2004);elevar a autoestima dos pais, prover senso de competência, empoderamento ou liderança (SWEET; APPELBAUM, 2004);capacitação para o trabalho, educação ou formação em letramento (SWEET; APPELBAUM, 2004);construção de relacionamentos e reforço da interação materno-infantil, em vez de ensinar os pais de um modo diretivo (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000);

Continua

Continuação


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apoiar o desenvolvimento das crianças envolvendo os pais nas atividades projetadas para melhorar o funcionamento da criança, educar os pais sobre o desenvolvimento da criança e estratégias para melhorar a prontidão para a escola (tais como atividades de alfabetização), e promover interações positivas entre pais e filhos (AVELLAR; SUPPLEE, 2013).

Início da intervenção:durante a gravidez para melhorar os resultados de nascimento, vinculando às mães para os cuidados de saúde pré-natal e fornecendo-lhes informações sobre o desenvolvimento fetal (AVELLAR; SUPPLEE, 2013);depois do nascimento da criança, concentrados no acesso das crianças à puericultura e vacinação e os cuidados adequados para doenças e lesões. Alguns programas também podem fornecer informações aos pais sobre as formas de apoiar a saúde física, como por meio de refeições nutritivas e atividade física (AVELLAR; SUPPLEE, 2013).

Duração:a duração da visita domiciliar variou entre três meses até três anos e as intervenções com o mais longo follow-up indicam a mais ampla gama de efeitos positivos (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000);observou-se que uma visita por semana era mais benéfico do que duas visitas por mês, que por sua vez eram mais benéficas do que uma visita por mês, ou nenhuma (LAGERBERG, 2000).


Não foram identificados estudos a respeito da percepção das famílias sobre as visitas domiciliares, mas a baixa taxa de permanência da população-alvo em alguns programas pode refletir a não aceitação dos mesmos (KEARNEY; YORK; DEATRICK, 2000).

Conclusão


Opção 5 – Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica

Muitas ações voltadas ao DI podem ser desenvolvidas por equipes de Atenção Básica, incluindo atividades de avaliação do DI, orientação antecipada a pais, intervenções focadas em problemas do desenvolvimento e linguagem e coordenação do cuidado. Para a descrição dessa opção foram utilizadas duas revisões sistemáticas de moderada qualidade. A estratégia dessa opção visa à promoção e o desenvolvimento de atividades voltadas ao DI na Atenção Básica. O público-alvo dessas estratégias são as crianças e os pais, no entanto, é importante considerar que a implementação depende também dos agentes dessas atividades, que são os profissionais da Atenção Básica. No Quadro 5 se apresenta um resumo dos principais resultados desta evidência de investigação sintetizada. Para aqueles que queiram saber mais sobre as revisões sistemáticas que figuram no Quadro 5 (ou para obter citações para as revisões), no Apêndice E se encontra uma descrição mais completa das revisões sistemáticas.


Continua


Benefícios

O exame da base de evidências sobre a promoção do DI de crianças saudáveis de zero a três anos em serviços de Atenção Primária apontou que atividades de Atenção Primária voltadas ao DI mostraram eficácia e efetividade.Algumas estratégias foram avaliadas na revisão de Regalado e Halfon (2001):a avaliação das preocupações dos pais sobre o desenvolvimento de seus filhos mostrou que essas informações consistem em indicadores confiáveis e acurados para detectar reais problemas de desenvolvimento. Para a identificação de distúrbios significativos do DI, um estudo mostrou sensibilidade de 70% e especificidade de 73%;

Conclusão Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Benefícios

a utilização de questionários aumentou a chance de identificação de fatores de risco psicossociais, tais como: uso de álcool e drogas pelos pais, depressão materna (8,9 vezes), falta de suporte social, violência doméstica (2,7 vezes) e história dos pais de abuso na infância, quando comparados ao julgamento clínico;orientações dadas pelo pediatra para contato positivo entre mãe e criança tiveram impacto sobre os conhecimentos das mães e sensação de estar sendo apoiada;atividades de educação dos pais para aumentar a interação pais-criança mostraram-se efetiva em três estudos;dois estudos demostraram efetividade da orientação antecipada sobre o temperamento da criança;sessões de aconselhamento preventivo e orientações por escrito revelaram-se efetivas para melhorar o padrão de sono;a distribuição de livros aumentou as atividades compartilhadas com a criança e melhorou o desenvolvimento da linguagem.

Outra revisão sistemática também aponta para melhor desenvolvimento da criança, especialmente na área da linguagem, para crianças com ou sem fatores de risco para o DI, com intervenções na Atenção Primária (CESARO et al., 2013).

Danos potenciais Não foram relatados riscos ou danos potenciais relacionados com a opção.


Somente uma das revisões sistemáticas incluiu um estudo que avaliou custos e benefícios de quatro diferentes estratégias de identificação de problemas de desenvolvimento. Nenhuma abordagem mostrou-se mais cara em relação a custos e benefícios de longo prazo (REGALADO; HALFON, 2001).


Não há evidências suficientes sobre a utilização de screenings de problemas de desenvolvimento na Atenção Primária. A análise de quatro estudos sugere que os esforços para a identificação precoce de problemas de DI não são efetivos; somente 28,7% das crianças são diagnosticadas antes dos cinco anos, antes da entrada na escola, e somente os casos mais severos são diagnosticados precocemente (REGALADO; HALFON, 2001).

As orientações dadas pelo pediatra tiveram impacto sobre os conhecimentos das mães e sensação de estar sendo apoiada, mas não tiveram impacto no DI. Revisões “vazias” foram identificadas para dois componentes da opção: comportamento de crianças de zero a três anos e coordenação do cuidado. Este último aspecto consiste um uma lacuna relevante, pois faz-se necessário avaliar a efetividade e custos relacionados à formação de redes para onde as famílias possam ser encaminhadas quando problemas, como a depressão pós-parto, são diagnosticados. É imprescindível também realizar estudos de efetividade, pois a maioria das evidências é proveniente de estudos de eficácia, em situações controladas (REGALADO; HALFON, 2001).


Dentre as atividades propostas voltadas ao DI na Atenção Básica destacam-se: a avaliação do DI;atividades educativas e preventivas junto aos pais; eintervenções focadas em problemas do desenvolvimento.

A utilização de checklists aumenta a discussão sobre as preocupações dos pais sobre o DI na prática clínica (53% x 30%) e seu uso é altamente recomendado.A educação dos pais pode se dar em discussões em visitas domiciliares, programas de treinamento sobre competências do recém-nascido e vídeo de 15 minutos (REGALADO; HALFON, 2001).


As orientações dadas pelo pediatra tiveram impacto sobre a sensação das mães de estarem sendo apoiadas (REGALADO; HALFON, 2001).



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32 Fonte: BRASIL, 2014b. p. 14.

Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

As iniquidades no DI se iniciam no pré-natal e nos primeiros anos de vida. Reduzir iniquidades requer intervenções precoces, integradas e intersetoriais que abranjam o maior número possível de riscos que uma criança possa estar exposta (WALKER et al., 2011). Por isso, a implementação das opções de políticas deve levar em consideração que o DI pode ser afetado de forma desproporcional em determinados grupos da sociedade e que os benefícios, danos e custos das opções pode variar entre os grupos. Dessa forma, é importante sobretudo mapear e estratificar as famílias a partir de critérios de risco e vulnerabilidades para que os mais necessitados sejam incluídos. Uma forma de identificar que grupos merecem especial atenção, a fim de que as opções não aumentem as desigualdades populacionais, é o uso do acrônimo PROGRESS (<http://www.nccmt.ca/resources/search/234>), formado pelas primeiras letras (em inglês), que podem ser utilizadas para descrever grupos: P (place of residence), R (race/ethnicity/culture/language); O (occupation); G (gender); R (religion); E (education); S (socioeconomic status) e S (social capital). A partir desta classificação é possível priorizar diferentes opções de políticas na dependência do público-alvo. As opções podem adotar uma abordagem universal ou focal, voltada, por exemplo, a famílias com maior risco de vulnerabilidade. A seguir são apontados aspectos sobre equidade relacionados às opções apresentadas.

Opção 1 – Oferecer programas de educação voltados para os pais (programas de parentalidade)

Essa opção visa ao envolvimento de pais em programas educativos e pode ser voltado à população de forma universal ou ter como público-alvo pais e famílias com características ou necessidades específicas. Quando a opção for por programas focais, deveriam ser priorizadas as famílias com maior vulnerabilidade. De qualquer forma, quando a intervenção é oferecida em serviços, estratégias devem ser pensadas para garantir o acesso das famílias aos locais onde é realizada.

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Opção 2 – Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância

Enquanto recomenda-se que a oferta de programas de promoção da amamentação ocorra de forma universal, (WALKER et al., 2011), as intervenções que combinam ações de nutrição e estimulação ao DI devem priorizar crianças pobres ou desnutridas. Evidências apontam que tais crianças apresentam melhor resposta a esses programas, além disso, é importante considerar que tais programas oferecidos de forma universal, ao beneficiar também crianças sem carências nutricionais, podem ampliar as desigualdades entre os mais pobres e os mais ricos (KRISTJANSSON et al., 2015).

Opção 3 – Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de histórias

O acesso não-universal à Educação Infantil dos zero aos três anos (creches públicas) pode gerar, ao menos, duas situações relacionadas a equidade:

• utilização desses serviços por famílias de maior poder aquisitivo, ampliando também as desigualdades entre os mais pobres e os mais ricos;

• menor exposição da criança a atividades educativas. Evidências apontam que crianças mais proficientes em compreensão, leitura técnica e escrita são as que leem mais e estão expostas a atividades educativas, sendo que essas habilidades melhoram ainda mais a cada ano de educação (MOL; BUS, 2011).

Opção 4 – Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento Infantil

Os programas de visitas domiciliares têm potencial para alcançar grande parcela da população-alvo dos programas. Porém, duas situações merecem destaque no nosso contexto:

• locais onde é baixa a cobertura da Estratégia Saúde da Família e onde a realização de visitas pode ser dificultada pela ausência dos agentes comunitários de saúde;

• famílias moradoras de rua, que apesar da alta vulnerabilidade social podem não ser atingidas por programas de visitas domiciliares.

Opção 5 – Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica

Ao pensar intervenções que envolvam a Atenção Básica, dois grupos merecem destaque:• famílias residentes em áreas remotas com pouco acesso às Unidades Básicas

de Saúde;• famílias com pior situação socioeconômica. Evidências mostram que as

intervenções voltadas à linguagem favoreceram mais filhos de mães com maior escolaridade, portanto especial atenção nesse caso deve ser dada às mães de baixa escolaridade, evitando ampliar as desigualdades entre os grupos (CESARO et al., 2013).

Os estudos que avaliaram as intervenções no âmbito da Atenção Básica em geral foram estudos sobre eficácia, cujas intervenções atingiram pequenos grupos sob condições ideais de implantação. Um desafio consiste em ampliar a escala de tais intervenções para que possam atingir um número maior de crianças, especialmente aquelas em que há risco maior de problemas de desenvolvimento (REGALADO; HALFON, 2001).


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CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

Considerando a implementação das opções políticas como estratégia para redução das iniquidades no desenvolvimento da primeira infância, as opções apresentadas não precisam necessariamente ser implementadas de forma conjunta e/ou completa, ou seja, em sua íntegra. Entretanto, vale considerar que as evidências apontam que intervenções integradas e intersetoriais no início da vida têm maior potencial na redução das iniquidades (ENGLE et al., 2011). Dessa forma, a escolha e a aplicação prática das opções para promoção do DI deve levar em consideração o estabelecimento de, ao menos, quatro mecanismos:

1. Coordenação intersetorial, a partir do mapeamento das políticas públicas preexistentes, bem como da rede intersetorial de serviços (saúde, educação e desenvolvimento social) que tenham como público-alvo crianças na primeira infância, maximizando o potencial da rede de serviços existentes e promovendo a integração intersetorial (ENGLE et al., 2011);

2. Governança e governabilidade, a partir da criação de espaços onde possam ser discutidas a viabilidade local, favoreçam a formação de lideranças e estabeleçam-se mecanismos de continuidade dos programas e intervenções para promoção do DI (AULICINO; LANGOU, 2015).

3. Treinamento sistemático dos trabalhadores que atuam na primeira infância, utilizando-se das diferentes metodologias de Educação Permanente, a partir de um curriculum estruturado e baseado em evidências, com oportunidade de monitoramento, avaliação e supervisão. A capacitação profissional trata-se de um dos elementos-chave para potencializar a qualidade e a efetividade dos programas de desenvolvimento da primeira infância (ENGLE et al., 2011);

4. Monitoramento e avaliação das opções políticas adotadas, acessando a efetividade e qualidade das intervenções bem como a adequação da forma de entrega dos serviços, frequência e duração/intensidade (ENGLE et al., 2011).

Com base no estabelecimento de tais mecanismos, a implementação das opções deve considerar as barreiras, especialmente aquelas localizadas no campo da organização do sistema e dos serviços, bem como as localizadas no campo da cultura e representações sociais dos usuários e trabalhadores de saúde. Nos Quadros 6, 7, 8, 9 e 10 estão descritas barreiras potenciais para a implementação de cada uma das cinco opções, separadas em quatro níveis: pacientes/indivíduos/tomadores de decisão, trabalhadores de saúde, organização dos serviços e sistemas de saúde.

Quadro 6 – Considerações sobre a implementação da opção 1 Níveis Opção 1 – Oferecer programas de educação voltados para os pais (programas de

parentalidade)Pacientes/ indivíduos tomadores de decisão

Muitos pais experimentaram sentimentos de impotência e sentem que eles tinham conhecimento inadequado em relação às suas crianças e ao seu comportamento, gerando sentimentos de culpa. A realização das atividades em grupos, com apoio de outros pais é apontada como uma alternativa para vencer essa barreira (KANE; WOOD; BARLOW, 2007).

Trabalhadores de saúde

Os efeitos dessas intervenções podem variar segundo a qualificação dos prestadores de serviços (PINQUART; TEUBERT, 2010). Portanto, especial atenção deve ser dada aos aspectos relacionados à formação e treinamento dos profissionais envolvidos nessa ação.

Organização de serviços de saúde

É necessário utilizar intervenções cuidadosamente desenhadas, que podem ser implementadas a um custo muito baixo e podem ser oferecidas no âmbito da saúde pública, educação e desenvolvimento social. Uma alternativa apresentada é o Programa Triplo P (SANDERS, 2008), como um modelo que pode ser implementado em vários níveis e com formatos diferentes, que tem o potencial de ser adaptado para as necessidades e recursos de diferentes países.

Continua

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Níveis Opção 3 – Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de históriasPacientes/ indivíduos tomadores de decisão

Não foram identificadas barreiras em relação à adesão das mães/famílias às creches. As mães parecem desejar que as crianças frequentassem creches, pois isso possibilita sua inserção no mercado de trabalho e consequentemente o aumento nos rendimentos da família (ZORITCH; ROBERTS; OAKLEY, 1998).


As evidências sobre creches identificadas nesse estudo relatam que há poucos estudos primários que avaliam os efeitos das creches independentes de outras intervenções (programas para pais e programas de saúde). Assim, pouca discussão é feita acerca das barreiras para implementação dessa opção isoladamente. Porém, supõe-se que a falta de qualificação dos profissionais que atuam nas creches poderia ser um fator limitante da intervenção. A questão da qualificação dos educadores e profissionais que atuam em creches é apontada pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) como um dos principais aspectos para aumentar a qualidade do cuidado na Educação Infantil (LÓPEZ-BOO, ARAUJO, TOMÉ, 2016).

Níveis Opção 2 – Desenvolver ações voltadas à alimentação e nutrição de crianças na primeira infância

Pacientes/ indivíduos tomadores de decisão

Existe uma preocupação com o número de mensagens que a mãe pode absorver de uma só vez, quando se trata de intervenções integradas (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2014). Nesse sentido, a mudança de comportamento dos pais em países em desenvolvimento é um desafio que surge principalmente do número de comportamentos inter-relacionados que requerem mudanças e da capacidade das famílias em mudar (ABOUD; YOUSAFZAI, 2015). Essas mudanças podem ser favorecidas quando existe uma atuação intersetorial entre saúde, educação e desenvolvimento social.


A incorporação de um componente de desenvolvimento nos serviços onde já existe o componente nutricional parece não impactar negativamente o serviço (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2014). Entretanto, para implementação de um programa integrado de nutrição e promoção do DI, é importante considerar que a implantação de programas de estimulação requer um currículo específico, um formato de entrega e pessoal treinado, sendo que os paraprofissionais requerem supervisão (ABOUD; YOUSAFZAI, 2015).


Contatos com serviços de nutrição são geralmente limitados e podem demorar a oferecer atendimento às crianças. Quando se propõe programas integrados há um risco de sobrecarregar os serviços e com isso reduzir sua efetividade. No entanto, se já existem equipes que cuidam da saúde e nutrição das crianças, seria mais viável integrar os programas do que criar um serviço específico (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2014). Intervenções alimentares para crianças pequenas são complexas, difíceis e custosas de se implementar, nesse sentido antes de considerar a escolha dessas intervenções, vale a pena estudar o contexto da família e das crianças (KRISTJANSSON et al., 2015).

Sistemas de saúde

As intervenções podem ser realizadas por meio de visitas domiciliares, sessões em grupos e consultas clínicas, devendo o sistema estar preparado para definir sua melhor estratégia (ABOUD; YOUSAFZAI, 2015). A ativação de suporte social em nível familiar, em conjunto com informações e instruções dirigidas à comunidade (que pode ter grande peso nas decisões de mudanças de comportamentos da família) pode aumentar e sustentar a mudança de práticas (ABOUD; YOUSAFZAI, 2015). Nesse sentido, intervenções intersetoriais podem favorecer as mudanças de comportamento.

Quadro 7 – Considerações sobre a implementação da opção 2


Conclusão

Níveis Opção 1 – Oferecer programas de educação voltados para os pais (programas de parentalidade)

Sistemas de saúde

Enquanto há esforços claros para a prevenção de problemas de saúde em crianças de países em desenvolvimento, menos tem sido feito para prevenir ou controlar problemas emocionais e de comportamento. Isto pode ser compreendido tendo em conta os elevados níveis de mortalidade infantil que existem nesses países. Entretanto, é importante ter uma abordagem holística e levar em consideração que os aspectos físicos, psicológicos e sociais estão interligados e afetam uns aos outros. Nesse sentido, reforça-se a importância de uma coordenação e integração intersetorial.

As evidências apontam que famílias mais felizes e menos estressadas serão famílias mais propensas a serem resilientes e lidar com o estresse físico associado à pobreza. Por isso, além dos esforços no sentido de erradicar a pobreza e suas doenças associadas, há uma necessidade de integrar esses esforços com intervenções psicológicas para promover o bem-estar emocional e comportamental de crianças e seus cuidadores (MEJIA; CALAM; SANDERS, 2012).



Continua


Conclusão

Níveis Opção 3 – Oferecer acesso à creche, pré-escola e atividades de leitura/contação de histórias


Apesar de apenas alguns estudos mencionarem a existência de um currículo na pré-escola, Zoritch, Roberts e Oakley (1998), em publicação recente do BID, apontam que elementos como a implementação do currículo na Educação Infantil são fundamentais para a qualidade do processo do cuidado infantil e devem ser considerados na organização dos serviços (LÓPEZ-BOO, ARAUJO, TOMÉ, 2016). Dessa forma, supõe-se que este fato pode ter implicações tanto na qualidade como nos resultados da intervenção.

Uma série de fatores é apontada como forma de garantir a qualidade da Educação Infantil, entre eles estão espaço físico e mobiliário adequado, rotinas de cuidado e atividades estruturadas, o direito de brincar, a atenção individual, ambiente seguro e estimulante, contato com a natureza, entre outros, aspectos esses em diálogo com a qualificação das práticas pedagógicas (CAMPOS; ROSEMBERG, 2009). A ausência de brinquedos é um dos aspectos destacados por KOBAYASHI; SOMMERHALDER; ALVES, 2015.

Outro desafio na implementação desta opção relaciona-se ao número de crianças por turma, bem como a proporção de crianças por educador. No Brasil, o Ministério da Educação e Cultura, recomenda a proporção de seis a oito crianças por professor (no caso de crianças de zero a um ano) e de 15 crianças por professor (no caso de crianças de dois a três anos), número considerado alto quando se pensa na importância da qualidade das interações (BRASIL, 2006). As interações (frequência, tipo e qualidade) entre as crianças e seus cuidadores, entre as crianças e seus pares e entre os cuidadores e pais é uma das medidas de qualidade da oferta do serviço (LÓPEZ-BOO, ARAUJO, TOMÉ, 2016).

Sistemas de saúde

Uma barreira relacionada à opção é a não garantia do acesso universal a creches públicas. Isso ocorre em países em desenvolvimento e também em alguns países desenvolvidos como a Inglaterra, onde a questão das creches é vista como responsabilidade das famílias e não do governo (ZORITCH; ROBERTS; OAKLEY, 1998). No Brasil, a cobertura atual (2014) de crianças de zero a três anos na Educação Infantil é de 29,6%. O Plano Nacional de Educação prevê a ampliação da oferta de Educação Infantil em Creches de forma a atender, no mínimo, 50% das crianças de até três anos até o ano de para 2024. Iniciativas vêm sendo adotadas para ampliar o acesso às creches, a exemplo do Programa Interministerial Brasil Carinhoso (BRASIL, 2015). No contexto brasileiro, a opção para abordar essa questão é incluir as crianças na educação formal, diferentemente de alguns outros países da América Latina (AULICINO; LANGOU, 2015).

Continua

NíveisOpção 4 – Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento de crianças na primeira infância


Talvez o obstáculo mais significativo para a expansão de programas de visitas domiciliares nos EUA tenha sido a sua aceitabilidade social incerta. Ao contrário da Grã-Bretanha, onde as visitas domiciliares são comuns, nos referidos programas norte-americanos são considerados como evidência de inadequação parental. Assim, as famílias-alvo podem não aceitar a inscrição em um programa ou quando eles concordam, mais tarde podem optar por não aceitar o programa. Algumas possíveis explicações para isso incluem o fato de que os visitadores podem ser vistos como intrusos ou porque as famílias podem achar que é difícil abrir suas casas para visitadores domiciliares.

O envolvimento de paraprofissionais (membros da própria comunidade, no caso do Brasil, agentes comunitários de saúde) e a aproximação das mulheres desde o pré-natal podem ajudar a melhorar a adesão e aceitação das famílias.


O objetivo e o público-alvo das visitas domiciliares (famílias mais vulneráveis versus abordagem universal) podem ajudar na definição de qual profissional irá conduzir as visitas (agentes comunitários de saúde, agente de DI, enfermeiros, assistentes sociais, equipes de apoio, etc.). Alguns autores defendem que os enfermeiros teriam melhor preparo para a implementação dessa opção do que paraprofissionais, porém há evidências de que os programas realizados por paraprofissionais também são efetivos para alguns grupos-alvo. A sensibilização quanto à importância da primeira infância e à formação adequada desse contingente de paraprofissionais, bem como o apoio para o desenvolvimento do seu trabalho como, por exemplo, a supervisão por profissional de nível técnico, guia de tópicos para abordar nas visitas pode ser uma alternativa viável para o sucesso dessa opção (PEACOCK et al., 2013).



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NíveisOpção 5 - Estruturar ações voltadas à promoção do desenvolvimento infantil na Atenção Básica


O uso de instrumentos de screening para avaliação do DI aplicado aos pais tem se mostrado uma boa alternativa para promoção do DI na Atenção Básica. Entretanto, ainda existe uma lacuna na validação deste tipo de instrumento para a população infantil brasileira. Outro potencial desafio inerente à aplicação dos instrumentos de screening e questionários estruturados é que os pais podem se sentir desconfortáveis e isso pode interferir na relação com a equipe de saúde (REGALADO; HALFON, 2001).

A capacitação dos profissionais de saúde para realizar o acolhimento dos pais e o aconselhamento pode minimizar os efeitos negativos dessa intervenção e potencializar a utilização desses instrumentos como estratégia para promoção do DI.


Um desafio à implementação desta opção consiste em diminuir a lacuna entre os conhecimentos e habilidades necessárias ao provimento dessas atividades e o limitado treinamento que os pediatras recebem. As habilidades necessárias à identificação das necessidades das crianças/famílias ou as intervenções mais apropriadas não tem sido o foco de pediatras e médicos de família. Algumas estratégias são:a definição dos conhecimentos e habilidades necessárias à atuação dos profissionais;a mudança no foco dos treinamentos (em geral baseados no modelo do cuidado às doenças) (REGALADO; HALFON, 2001).


Uma barreira relacionada à organização dos serviços é instituir pacotes de serviços mais efetivos e processos de trabalho que possibilitem oferecer as atividades voltadas ao DI. Embora tais atividades sejam recomendadas na rotina dos serviços, pouco tem sido feito para prover um enquadramento organizacional que possibilite uma provisão efetiva desses serviços (REGALADO; HALFON, 2001). Nesse processo, três estratégias são fundamentais:o mapeamento e articulação intersetorial dos serviços que têm como público-alvo a primeira infância;organização dos serviços em uma estratégia prática que possa ser oferecida de forma efetiva, e, ao mesmo tempo, integrada a outras prioridades de saúde como nutrição e aconselhamento;envolvimento e empoderamento das equipes de Atenção Básica sobre a rede de atenção à primeira infância e seu papel de coordenação do cuidado acionando as opções de serviços disponíveis na rede de acordo com a necessidade de cada criança. Essa estratégia favorece questões relacionadas à sobrecarga do sistema e beneficia os profissionais frente às limitações de tempo.

Sistemas de saúdeUm agravo à implementação dessa opção consiste na fragilidade de um sistema de referência para serviços especializados e de apoio às famílias. Outras questões estão relacionadas ao financiamento de programas e de treinamentos (REGALADO; HALFON, 2001).


Níveis Opção 4 – Realizar visitas domiciliares visando ao desenvolvimento de crianças na primeira infância


Alcançar consistência na implementação do programa pode também ser difícil; famílias podem não receber o número previsto de visitas e os visitadores podem não entregar o conteúdo de acordo com o modelo do programa. Definir a intensidade das intervenções e focalizar os programas na melhoria de resultados específicos podem ser estratégias para superar esse obstáculo (PEACOCK et al., 2013).

Sistemas de saúde

Dentre as barreiras apontadas em relação ao sistema, os custos de um programa implementado por enfermeiras podem ser uma barreira para o sistema de saúde. Nesse sentido, há evidências de que uma estratégia seria o envolvimento de paraprofissionais treinados no desenvolvimento de tais programas (PEACOCK et al., 2013).

Uma potência no Brasil é que a cobertura populacional de visitas por agentes comunitários de saúde é estimada em aproximadamente 66% e a cobertura populacional por Equipes de Saúde da Família é de 64,7% (dados de julho/2016/DAB). O desafio, então, passa a ser a porção da população descoberta por esses visitadores, bem como programas que tenham uma população-alvo específica. Nesse sentido, a elaboração de estratégias de intervenção intersetoriais são fundamentais para a sustentabilidade da opção.

Conclusão


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REFERÊNCIAS

ABOUD, F. E.; YOUSAFZAI, A. K. Global health and development in early childhood. Annual Review of Psychology, Palo Alto, v. 66, p. 433-457, 2015.

ANDERSON, J. W.; JOHNSTONE, B. M.; REMLEY, D. T. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 70, n. 4, p. 525-535, 1999.

AULICINO, C.; LANGOU, G. D. Políticas públicas de desenvolvimento infantil na América Latina. Levantamento e análise de experiências. 2015. Disponível: <http://www.todospelaeducacao.org.br/arquivos/biblioteca/politicas_publicas_desenvolvimento_infantil_al.pdf>. Acesso em: 31 ago. 2016

AVELLAR, S. A.; SUPPLEE, L. H. Effectiveness of home visiting in improving child health and reducing child maltreatment. Pediatrics, Illinois, v. 132, n. 2, p. 90-99, 2013.

BARLOW, J.; PARSONS, J.; STEWART-BROWN, S. Preventing emotional and behavioural problems: the effectiveness of parenting programmes with children less than 3 years of age. Child: Care, Health & Development, Oxford, v. 31, n. 1, p. 33-42, 2005.

BARLOW, J. et al. Individual and group based parenting programmes for improving psychosocial outcomes for teenage parents and their children. Cochrane Database Systematic Review, Oxford, n. CD002964, 2011.

BRASIL. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Básica. Parâmetros nacionais de qualidade para a educação infantil. Brasília: Ministério da Educação, 2006.

______. Rede nacional primeira infância. Plano nacional da primeira infância: projeto observatório nacional da primeira infância. 2014a. Disponível em: <http://primeirainfancia.org.br/wp-content/uploads/2015/03/orcamento-primeira-infancia.pdf>. Acesso em: 31 ago. 2016.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia Alimentar para a População Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2014b.

______. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal: Centro Gráfico, 1988. 292 p.

______. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei Federal 8.069/1990. São Leopoldo: UNISINOS, 1990.

______. Projeto de Lei 6.998 de 2013. Altera o art. 1º e insere dispositivos sobre a primeira infância na Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Disponível em: <http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=604836>. Acesso em: 31 ago. 2016.

______. Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário. Disponível em: <http://aplicacoes.mds.gov.br/sagi/RIv3/geral/relatorio.php#Vis%C3%A3o%20Geral%20Brasil>. Acesso em: 5 set.2016.

______. Observatório do PNE. © 2013. Disponível em: <http://www.observatoriodopne.org.br/metas-pne/1-educacao-infantil>. Acesso em: 1 set. 2016.


40

______. Ministério da Saúde. Portal da Atenção Básica. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php>. Acesso em: 1 set. 2016

______. Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. 2008. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/causas_sociais_iniquidades.pdf>. Acesso em: 28 out. 2014.

______. Rede Nacional da Primeira Infância. Plano nacional pela primeira infância. Brasília: Bernard Von Lee Foudation, 2010.

______. Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário. Brasil Carinhoso. 2015. Disponível em: <http://mds.gov.br/brasil-sem-miseria/acesso-a-servicos/brasil-carinhoso>. Acesso em: 11 jul. 2016.

______. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.130, de 5 de agosto de 2015. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 6 ago. 2015. Seção 1, p. 37. Disponível em: <http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=37&data=06/08/2015>. Acesso em: 28 out. 2014.

______. Lei 13.959 de 15 de dezembro de 2009.Dispõe sobre o programa mãe coruja pernambucana. Diário Oficial do Estado, Poder Executivo, Recife, Pernambuco, 2009. Seção 1, p. 7. Disponível em: <http://legis.alepe.pe.gov.br/arquivoTexto.aspx?tiponorma=1&numero=13959&complemento=0&ano=2009&tipo=>. Acesso em: 8 set. 2016.

______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.395, de 7 de outubro de 2009. Institui a Estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis e cria o Comitê Técnico- Consultivo para a sua implementação. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2395_07_10_2009.html>. Acesso em: 8 set. 2016.

______. Lei n°12.544 de 3 de julho de 2006. Institui o programa primeira infância melhor-PIM. Diário Oficial do Estado, Poder Executivo, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2006. Disponível em: <http://www.mprs.mp.br/infancia/legislacao/id3192.htm>. Acesso em: 8 set. 2016.

BRAZELTON, T. B.; GREENSPAN, S. I. The irreducible needs of children: what every child must have to grow, learn, and flourish. Cambridge: Perseus Publishing, 2000.

BRITO, C. M. L. et al. Desenvolvimento neuropsicomotor: o teste de Denver na triagem dos atrasos cognitivos e neuromotores de pré-escolares. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 7, p. 1403-1414, 2011.

BROWN, T. W. et al. Centre-based day care for children younger than five years of age in low-and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, v. 9, n. CD010543, 2014.

BRYANTON, J.; BECK, C. T.; MONTELPARE, W. Postnatal parental education for optimizing infant general health and parent-infant relationships. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, v. 28, n. 11, 2013.

CAMPANA, N. T. C.; GOMES, I. C.; LERNER, R. Contribuições da clínica da parentalidade no atendimento de um caso de obesidade infantil. Psicologia Clínica, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 105-119, 2014.

CAMPOS, M. M.; ROSEMBERG, F. Critérios para um atendimento em creches que respeite os direitos fundamentais das crianças. 6. ed. Brasília: MEC/SEB, 2009.

CARNEIRO, P.; HECKMAN, J. Human Capital Policy. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research, 2003.

CEARÁ. Governo do Estado. Primeira-dama do Estado lança Programa Mais Infância Ceará. 24 ago. 2015. Disponível em: <http://www.ceara.gov.br/sala-de-imprensa/noticias/13814-primeira-dama-do-estado-lanca-programa-mais-infancia-ceara-nesta-terca-feira>. Acesso em: 1 de set. 2016.

CESARO, B. C. et al. Intervenções em linguagem infantil na atenção primária à saúde: revisão sistemática. CoDAS, São Paulo, v. 25, n. 6, p. 588-594, 2013.

De MOURA, D. R. et al. Risk factors for suspected developmental delay at age 2 years in a Brazilian birth cohort. Paediatric and Perinatal Epidemiology, Oxford, v. 24, n. 3, p. 211-221, 2010a.

De MOURA, D. R. et al. Natural history of suspected developmental delay between 12 and 24 months of age in the 2004 Pelotas birth cohort. Journal of Paediatrics and Child Health, Hoboken, v. 46, p. 329-336, 2010b.

D’ONISE, K. et al. Can preschool improve child health outcomes? A systematic review. Social Science & Medicine, London, v. 70, n. 9, p. 1423-1440, 2010a.

D’ONISE, K. et al. Does attendance at preschool affect adult health? A systematic review. Public Health, London, v. 124, n. 9, p. 500-511, 2010b.

ENGLE, P. L et al. Strategies to avoid the loss of developmental potential in more than 200 million children in the developing world. The Lancet, London, v. 369, n. 9.557, p. 229-242, 2007.

ENGLE, P. L. et al. Strategies for reducing inequalities and improving developmental outcomes for young children in low-income and middle-income countries. The Lancet, London, v. 378, p. 1339-1353, 2011.

ERTEM, I. O. et al. A guide for monitoring child development in low and middle-income countries. Pediatrics, Illinois, v. 121, n. 3, p. 581-589, 2008.

FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL. Formação em pré-natal, puerpério e amamentação: práticas ampliadas. São Paulo: Fundação Maria Cecília Souto Vidigal, 2014. (Coleção primeiríssima infância, v. 3).

FURLONG, M. et al. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Campbell Systematic Reviews, Oslo, v. 8, n. 12, 2012.

GAIVA, M. A. M.; SILVA, F. B. Caderneta de saúde da criança: revisão integrativa. Revista de Enfermagem, Recife, v. 8, n. 3, p. 742-749, 2014.

GOULD, J. F.; SMITHERS, L. G.; MAKRIDES, M. The effect of maternal omega-3 (n23) LCPUFA supplementation during pregnancy on early childhood cognitive and visual development: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 97, n. 3, p. 531-544, 2013.


41


42

GOMES, E. Programa Primeira Infância Acreana: cuidados para os pequenos. Notícias do Acre. 2016. Disponível em: <http://www.agencia.ac.gov.br/programa-primeira-infancia-acreana-cuidados-para-os-pequenos>. Acesso em: 8 set.2016.

GRANTHAM-MCGREGOR, S. et al. Developmental potencial in the first 5 years for children in developing countries. The Lancet, London, v. 369, n. 6, p. 60-70, 2007.

GRANTHAM-MCGREGOR, S. et al. Effects of integrated child development and nutrition interventions on child development and nutritional status. Annals of the New York Academy of Sciences, Malden, v. 1308, p. 11-32, 2014.

HALPERN, R. et al. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 76, n. 6, p. 421-428, 2000.

HALPERN, R. et al. Developmental status at age 12 months according to birth weight and family income: a comparison of two Brazilian birth cohorts. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, p. 444-450, 2008.

HECKMAN, J. J. et al. The Rate of Return to the High/Scope Perry Preschool Program, Journal of Public Economics, Waltham, v. 94, n. 1-2, p. 114-128, 2010.

HORTA, B. L.; LORET, M. C; VICTORIA, C. G. Breastfeeding and intelligence: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatrica, Oslo, v. 104, n. 467, p. 14-19, 2015.

JIAO, J. et al. Effect of n-3 PUFA supplementation on cognitive function throughout the life span from infancy to old age: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 100, n. 6, p. 1422-1436, 2014.

KAMINSKI, J. W. et al. A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, Washington, v. 36, n. 4, p. 567-589, 2008.

KANE, G. A.; WOOD, V. A., BARLOW, J. Parenting programmes: a systematic review and synthesis of qualitative research. Child: Care, Health and Development, Oxford, v. 33, n. 6, p. 784-793, 2007.

KEARNEY, M. H.; YORK, R.; DEATRICK, J. A. Effects of home visits to vulnerable young families. Journal of Nursing Scholarship, Indianapolis, v. 32, n. 4, p. 369-376, 2000.

KOBAYASHI, M. C. M.; SOMMERHALDER, A. ; ALVES, F. D. O que temos para brincar? Um estudo sobre os brinquedos encontrados na educação infantil. Revista NUPEM, Campo Mourão, v. 7, p. 147-162, 2015.

KRISTJANSSON, E. et al. Food supplementation for improving the physical and psychosocial health of socio-economically disadvantaged children aged three months to five years. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, v. 3, n. CD009924, 2015.

KUPFER, M. C. M. et al. Valor preditivo de indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil: um estudo a partir da teoria psicanalítica. Latin American of Fundamental Psychopathlogy. São Paulo, v. 6, n. 1, p. 48-68, 2009. Disponível em: <http://www.fundamentalpsychopathology.org/uploads/files/latin_american/v6_n1/valor_preditivo_de_indicadores_clinicos_de_risco_para_o_desenvolvimento_infantil.pdf>. Acesso em: 15 dez. 2014.

KURATKO, C. N. et al. The Relationship of Docosahexaenoic Acid (DHA) with Learning and Behavior in Healthy Children: a Review. Nutrients, Basel, v. 5, n. 7, p. 2777-2810, 2013.

LAGERBERG, D. Secondary prevention in child health: effects of psychological intervention, particularly home visitation, on children’s development and other outcome variables. Acta Paediatrica, Oslo, v. 89, n. 434, p. 43-52, 2000.

LEWIN, S. et al. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). Deciding how much confidence to place in a systematic review. Health Research Policy and Systems, New York, v. 7, n. 1, p. 1-8, 2009.

LEUNG, B. M. Y.; WIENS, K. P.; KAPLAN, B. J. Does prenatal micronutrient supplementation improve children’s mental development? A systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth, New York, v. 11, n. 12, 2011.

LÓPEZ-BOO, F.; ARAUJO, M. C.; TOMÉ, R. “¿Cómo se mide la calidad de los servicios de cuidado infantil?: guía de herramientas”. Washington, DC: BID, 2016.

MAGILL-EVANS, J. et al. Interventions with fathers of young children: systematic literature review. Journal of Advanced Nursing, Malden, v. 55, n. 2, p. 248-264, 2006.

MORELLI, A. B.; SCORSOLINI-COMIN, F.; SANTEIRO, T. V. O “lugar” do filho adotivo na dinâmica parental: revisão integrativa de literatura. Psicologia Clínica, Rio de Janeiro, v. 27, n. 1, p. 175-194, 2015.

MEJIA, A.; CALAM, R.; SANDERS, M. R. A Review of Parenting Programs in Developing Countries: Opportunities and Challenges for Preventing Emotional and Behavioral Difficulties in Children. Clinical Child and Family Psychology Review, New York, v. 15, p. 163-175, 2012.

MOL, S.; BUS, A. G. To read or not to read: A meta-analysis of print exposure from infancy to early adulthood. Psychological Bulletin, Washington, v. 137, n. 2, p. 267-296, 2011.

MORAES, M. W. et al. Teste de Denver II: avaliação do desenvolvimento de crianças atendidas no ambulatório do Projeto Einstein na Comunidade de Paraisópolis. Einstein, São Paulo, v. 8, n. 2, p. 149-153, 2010.

MORRISON, J. et al. Systematic review of parenting interventions in European countries aiming to reduce social inequalities in children’s health and development. BMC Public Health, New York, v. 14, n. 1040, 2014.

NORES, M.; BARNETT, W. S. Benefits of early childhood interventions across the world: (under) Investing in the very young. Economics of Education Review, Waltham, v. 29, n. 2, p. 271-282, 2010.

OLDS, D. L. et al. Effect of prenatal and infancy nurse home visitation on government spending. Medical Care, Alphen aan den Rijn, v. 31, n. 2, p. 155-174, 1993.

PEACOCK, S. et al. Effectiveness of home visiting programs on child outcomes: a systematic review. BMC Public Health, New York, v. 13, n. 17, 2013.

PICCININI, C. A. et al. Responsividade materna em famílias de mães solteiras e famílias nucleares no terceiro mês de vida da criança. Estudos de Psicologia, Campinas, v. 12, n. 2, p. 109-117, 2007.


43


44

PILZ, E. M. L.; SCHERMANN, L. B. Determinantes biológicos e ambientais no desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/RS. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p. 181-190, 2007.

PINQUART, M.; TEUBERT, D. Effects of parenting education with expectant and new parents: a meta-analysis. Journal of Family Psychology, Washington, v. 24, n. 3, p. 316-327, 2010.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Relatório da Organização Mundial da Saúde sobre determinantes sociais da saúde. Genebra: OMS, 2008.

QAWASMI, A. et al. Meta-analysis of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula and infant cognition. Pediatrics, Illinois, v. 129, n. 6, p. 1141-1149, 2012.

REGALADO, M.; HALFON, N. Primary Care Services Promoting Optimal Child Development from birth to age 3 years. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Chicago, v. 155, n. 12, p. 1311-1322, 2001.

REINO UNIDO. Academia Britânica. Relatório da Academia Britânica de Ciências Sociais e Humanas. 2014. Disponível em <http://www.britac.ac.uk/policy/Health_Inequalities.cfm>. Acesso em: 3 out. 2014.

RIO GRANDE DO SUL (RS). Secretaria Estadual de Saúde. Primeira infância melhor. Disponível em: <http://www.pim.saude.rs.gov.br>. Acesso em: 15 out. 2014.

SANDERS, M. R. Triple P-positive parenting program as a public health approach to strengthening parenting. Journal of Family Psychology, Washington, v. 22, n. 4, p. 506-517, 2008.

SÃO PAULO (Estado). Fundação Maria Cecília Souto Vidigal. São Paulo pela primeiríssima infância. Disponível em: <http://www.fmcsv.org.br/pt-br/o-que-fazemos/sao-paulo-pela-primeirissima-infancia/Paginas/default.aspx>. Acesso em: 15 out. 2014.

SILVA, F. B. A Caderneta de Saúde da Criança na percepção dos profissionais que atuam na rede básica de saúde de Cuiabá-MT. 2014. 95 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)– Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2014.

SILVA, A. C. D.; ENGSTRON, E. M.; MIRANDA, C. T. Fatores associados ao desenvolvimento neuropsicomotor em crianças de 6-18 meses de vida inseridas em creches públicas do Município de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 9, p. 1881-1893, 2015.

SLOAT, E. A. et al. Parent-mediated reading interventions with children up to four years old: a systematic review. Comprehensive Pediatric Nursing, London, v. 38, n. 1, p. 39-56, 2014.

SMITH, C.; PEROU, R.; LESESNE, C. Parent education. In: BORNSTEIN, M. H. (Ed.). Handbook of parenting: social condition and applied parenting. 2. ed. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum, 2002, p. 389-410.

SCHNEIDER, A.; FRUTUOSO, J.; CATANELI, R. A primeira infância e a atuação do CONASS. Boletim do Instituto de Saúde, São Paulo, v.16, n.1, p. 6-13, 2015.

SHONKOFF, J. P. et al. Neuroscience, molecular biology and the childhood roots of health disparities: building a new framework for health promotion and disease prevention. The Journal of the American Medical Association – JAMA, Chicago, v. 301, p. 2252-2259, 2009.

SHONKOFF, J. P. Protecting brains, nor simply stimulating minds. Science, New York, v. 333, n. 6045, p. 928-933, 2011.

SHONKOFF, J. P. et al. Neuroscience, molecular biology and the childhood roots of health disparities: building a new framework for health promotion and disease prevention. The Journal of the American Medical Association – JAMA, Chicago, v. 301, n. 21, p. 2252-2259, 2009.

SOUZA, S. R. A Saúde Integral da Criança. In: CYPEL, S. (Org.). Fundamentos do desenvolvimento infantil: da gestação aos 3 anos. São Paulo: Fundação Maria Cecília Souto Vidigal, 2011. p. 16-31.

SWANSON, E. et al. A Synthesis of read-aloud interventions on early reading outcomes among preschool through third graders at Risk for reading difficulties. Journal of Learning Disability, Chicago, v. 44, n. 3, p. 258-275, 2011.

SWEET, M. A; APPELBAUM, M. I. Is Home visiting an effective strategy? A meta-analytic review of home visiting programs for families with young children. Child Development, Malden, v. 75, n. 5, p. 1435-1456, 2004.

TURNBULL, C.; OSBORN, D. A. Home visits during pregnancy and after birth for women with an alcohol or drug problem. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, v. 18, n. 1, 2012.

ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A EDUCAÇÃO, A CIÊNCIA E A CULTURA (UNESCO). Education for All Global Monitoring Report 2007: strong foundations early childhood care and education. Paris: UNESCO, 2007.

______. Relatório Conciso. Bases sólidas educação e cuidados na primeira infância. Brasília: UNESCO, 2007.

VAN URK, F. C. et al. Centre-based day care for children younger than five years of age in high-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, v. 9, n. CD010544, 2014.

WALKER, S. P. et al. Inequality in early childhood: risk and protective factors for early child development. The Lancet, London, v. 378, p. 1325-1338, 2011.

VENANCIO, S. I.; SALDIVA, S. R. D. M.; MONTEIRO, C. A. Tendência secular da amamentação no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 6, p. 1205-1208, 2013.

VICTORA, C. G. et al. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. The Lancet, Londres, p. 32-46, 2011. Disponível em: <http://www.abc.org.br/IMG/pdf/doc-574.pdf >. Acesso em: 10 mar. 2016.

ZORITCH, B.; ROBERTS, I.; OAKLEY, A. The health and welfare effects of day-care: a systematic review of randomised controlled trials. Social, Science & Medicine, Oxford, v. 47, n. 3, p. 317-327, 1998.


45

APÊNDICESOs quadros fornecem informação detalhada acerca das revisões sistemáticas

identificadas para cada opção. Cada linha do quadro corresponde a uma revisão sistemática em particular. O enfoque da revisão é descrito na segunda coluna. Os principais resultados da revisão que se relacionam com a opção são enumerados na terceira coluna, enquanto na quarta coluna é apresentada uma classificação da qualidade geral da revisão. A qualidade de cada estudo foi avaliada utilizando-se o AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que classifica a qualidade global em uma escala de 0 a 11, onde 11/11 representa uma revisão da mais alta qualidade. É importante assinalar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revisões focadas em intervenções clínicas, de modo que nem todos os critérios se aplicam às revisões sistemáticas relativas a mecanismos de prestação, financeiros ou de governança dentro dos sistemas de saúde. Se o denominador não for 11, os avaliadores consideraram um aspecto da ferramenta não pertinente. Ao comparar pontuações, é, portanto, importante ter em mente as duas partes da pontuação (ou seja, o numerador e o denominador). Por exemplo, uma revisão com uma pontuação de 8/8 é, em geral, de qualidade comparável a uma revisão de pontuação 11/11, sendo ambas consideradas altas pontuações. Uma pontuação alta indica que os leitores da revisão podem ter um alto nível de confiança nos resultados encontrados. Uma pontuação baixa, por sua vez, não significa que se deve descartar a revisão, mas que se pode ter menos confiança nos resultados e que a revisão deve ser examinada mais a fundo para identificar-se suas limitações (LEWIN et al., 2009). As três últimas colunas fornecem informação acerca da utilidade da revisão em termos de aplicabilidade local, equidade e aplicabilidade do tema. A quinta coluna assinala a proporção de estudos que foram realizados em países de baixa e média renda, enquanto a sexta coluna indica a proporção de estudos incluídos na revisão que tratam explicitamente de um dos grupos priorizados – ou seja, crianças saudáveis de 0-6 anos. A última coluna indica a aplicabilidade do tema da revisão em termos de abordagem ou não do desenvolvimento na primeira infância. Toda a informação fornecida nos quadros dos apêndices foi levado em conta pelos autores do resumo executivo para a elaboração dos quadros 1-5 do texto principal do resumo.

47


48

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Prop

orçã

o do

s est

udos

qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

es

tudo

s re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

es

tudo

s co

m

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Furlo

ng

et a

l.,

2012

Prog

ram

as d

e pa

rent

alid

ade

base

ados

em

gru

pos c

ogni

tivo-

com

port

amen

tal

e co

mpo

rtam

enta

l par

a pr

oble

mas

pr

ecoc

es d

e co

ndut

a em

cria

nças

ent

re

três

e 1

2 an

os d

e id

ade.

Os p

rogr

amas

de

par

enta

lidad

e co

m b

ase

em g

rupo

s no

rmal

men

te e

nvol

vem

um

form

ato

inte

rativ

o e

cola

bora

tivo

de a

pren

diza

gem

em

que

os f

acili

tado

res d

o pr

ogra

ma

ensin

am o

s prin

cípi

os c

ompo

rtam

enta

is-ch

ave

e as

com

petê

ncia

s par

enta

is (p

or

exem

plo,

jogo

s, e

logi

os, r

ecom

pens

as,

disc

iplin

a) a

os p

ais e

cui

dado

res q

ue,

em se

guid

a, p

ratic

am a

s hab

ilida

des q

ue

eles

apr

ende

ram

. Ele

men

tos-

chav

e de

pr

ogra

mas

efic

azes

incl

uem

apr

ende

r co

mo

e qu

ando

usa

r as c

ompe

tênc

ias

pare

ntai

s pos

itiva

s; o

bser

vaçã

o;

mod

elag

em; e

nsai

o de

com

port

amen

to

(por

exe

mpl

o, ro

le-p

lay)

; disc

ussã

o;

tare

fas d

e ca

sa; u

so d

o ap

oio

dos p

ares

, re

form

ulan

do p

erce

pçõe

s cog

nitiv

as n

ão

útei

s sob

re se

u fil

ho o

u m

anej

o da

cria

nça

em g

eral

; e e

limin

ando

os o

bstá

culo

s à

parti

cipa

ção.

A

dura

ção

vario

u am

plam

ente

, de

quat

ro

a 24

sem

anas

. Alg

umas

inte

rven

ções

in

cluí

ram

mat

eria

is so

bre

fato

res d

e es

tres

se p

ara

os p

ais e

supo

rte

soci

al,

incl

usiv

e pa

ra p

artic

ipaç

ão n

os g

rupo

s.

Aval

iar a

efic

ácia

do

s pr

ogra

mas

de

pare

ntal

idad

e co

m

base

em

gru

pos

com

port

amen

tais

e

cogn

itivo

-co

mpo

rtam

enta

is

para

cria

nças

com

pr

oble

mas

pre

coce

s de

con

duta

infa

ntil

em d

ois

desf

echo

s:

a) c

ompo

rtam

ento

in

fant

il; b

) saú

de

men

tal d

os p

ais

e co

mpe

tênc

ias

pare

ntai

s.Av

alia

r crit

icam

ente

e

sint

etiz

ar a

s ev

idên

cias

sob

re

cust

o-ef

etiv

idad

e do

s pr

ogra

mas

de

pare

ntal

idad

e co

m

base

em

gru

pos

com

port

amen

tal

e co

gniti

vo-

com

port

amen

tais

co

mpa

rado

aos

tr

atam

ento

s tr

adic

iona

is.

Esta

ava

liaçã

o in

clui

u 13

ens

aios

(10

ECR

e tr

ês e

nsai

os q

uase

-ran

dom

izad

os),

bem

com

o du

as a

valia

ções

eco

nôm

icas

bas

eada

s em

doi

s do

s en

saio

s. N

o ge

ral,

tota

lizou

-se

1.07

8 pa

rtic

ipan

tes (

646

no g

rupo

de

inte

rven

ção;

432

no

grup

o co

ntro

le).

Os

resu

ltado

s in

dica

m q

ue a

for

maç

ão d

os p

ais

prod

uziu

um

a re

duçã

o es

tatis

ticam

ente

sig

nific

ante

em

pro

blem

as d

e co

ndut

a da

cr

ianç

a, s

eja

aval

iada

pel

os p

rópr

ios

pais

[di

fere

nça

méd

ia p

adro

niza

da

(DM

P)=-

0.53

(IC

95%

, -0

,72;

-0,

34)]

ou

aval

iada

de

form

a in

depe

nden

te

[DM

P=-0

,44

(-0,

77; -

0,11

)]. A

inte

rven

ção

levo

u a

mel

horia

s est

atis

ticam

ente

si

gnifi

cant

es n

a sa

úde

men

tal

dos

pais

[D

MP=

-0,3

6 (-

0,52

; -0

,20)

] e

nas

com

petê

ncia

s pa

rent

ais

posi

tivas

, bas

eada

em

rela

tos

dos

pais

[DM

P= -0

,53

(-0,

90;

-0,1

6)]

e em

ava

liaçõ

es in

depe

nden

tes

[DM

P=-0

,47

(-0,

65;

-0,2

9)].

O t

rein

amen

to d

os p

ais

tam

bém

pro

duzi

u um

a re

duçã

o es

tatis

ticam

ente

si

gnifi

cativ

a na

s pr

átic

as p

aren

tais

neg

ativ

as o

u du

ras,

de

acor

do c

om

o re

lato

dos

pai

s [D

MP=

-0,7

7 (-

0,96

;-0,5

9)]

e av

alia

ções

ind

epen

dent

es

[DM

P=-0

,42

(-0,

67;-0

,16)

]. A

inte

rven

ção

dem

onst

rou

evid

ênci

a de

cus

to-e

ficác

ia. Q

uand

o co

mpa

rado

a

um g

rupo

cont

role

de

lista

de

espe

ra, h

ouve

um

cust

o de

apr

oxim

adam

ente

U

S$2.

500

(GBP

1.7

12;

EUR

2.21

7) p

or f

amíli

a pa

ra t

rata

r a

méd

ia d

as

cria

nças

com

nív

eis

clín

icos

de

prob

lem

as d

e co

ndut

a tr

azen

do p

ara

níve

is

não-

pato

lógi

cos.

Est

es c

usto

s de

entr

ega

do p

rogr

ama

são

mod

esto

s qua

ndo

com

para

dos

com

os

de s

aúde

a lo

ngo

praz

o, c

usto

s so

ciai

s, e

duca

cion

ais

e le

gais

ass

ocia

dos

com

pro

blem

as d

e co

ndut

a in

fânc

ia.

Os

auto

res

conc

luem

que

pro

gram

as d

e pa

rent

alid

ade

base

adas

em

gru

pos

cogn

itivo

-com

port

amen

tais

são

efica

zes

e de

bai

xo c

usto

par

a m

elho

rar

prob

lem

as d

e co

ndut

a in

fanti

l, sa

úde

men

tal

dos

pais

e as

com

petê

ncia

s pa

rent

ais

no c

urto

pra

zo.

O c

usto

da

exec

ução

do

prog

ram

a fo

i m

odes

to

quan

do c

ompa

rado

com

a s

aúde

em

long

o pr

azo,

cus

tos

soci

ais,

edu

caci

onai

s e

lega

is as

soci

ados

com

pro

blem

as d

e co

ndut

a na

infâ

ncia

. É n

eces

sária

mai

s in

vesti

gaçã

o so

bre

a av

alia

ção

a lo

ngo

praz

o do

s res

ulta

dos.

11/1

113

/13

Não

di

spon

ível

13/1

320

11

Pinq

uart

; Te

uber

t, 20

10

Inte

rven

ções

com

pai

s que

inic

iara

m

dura

nte

a ge

staç

ão o

u no

s prim

eiro

s sei

s m

eses

de

vida

. Os p

rinci

pais

obje

tivos

da

s int

erve

nçõe

s for

am: a

) ens

inar

os

cuid

ados

com

o b

ebê

(por

exe

mpl

o,

form

as d

e ac

alm

ar o

beb

ê; 8

6%);

b)

prom

over

a se

nsib

ilida

de p

aren

tal e

ca

paci

dade

de

resp

osta

(len

do o

s sin

ais d

o be

bê e

resp

onde

ndo

de fo

rma

adeq

uada

; 82

%);

c) p

rom

over

a e

stim

ulaç

ão c

ogni

tiva

da c

rianç

a (p

or e

xem

plo,

o e

nsin

o do

us

o de

mat

eria

is es

timul

ante

s; 4

5%);

d)

acon

selh

amen

to a

juda

ndo

a re

solv

er

prob

lem

as in

divi

duai

s; 3

8%);

e) a

di

scus

são

de p

lane

jam

ento

fam

iliar

(35%

); f)

prom

oção

da

saúd

e (p

or e

xem

plo,

fo

rnec

endo

info

rmaç

ões s

obre

esq

uem

as

de im

uniza

ção;

27%

); g)

a p

reve

nção

do

abus

o de

cria

nças

(21%

); e

h) p

rom

oção

de

aju

stes

no

casa

l/ ci

vil (

por e

xem

plo,

ac

onse

lham

ento

mat

rimon

ial;

17%

). A

mai

oria

inic

iou

após

o n

asci

men

to d

o be

bê e

a d

uraç

ão m

édia

foi d

e 15

mes

es.

A m

aior

ia d

as in

terv

ençõ

es a

cont

eceu

no

dom

icíli

o ou

nas

cas

as e

out

ros l

ocai

s.

Estim

ar o

s ef

eito

s de

inte

rven

ções

ef

icaz

esde

stin

adas

a

prom

over

a

pare

ntal

idad

e e

faci

litar

a tr

ansi

ção

para

a p

ater

nida

de

com

bas

e em

um

gr

ande

núm

ero

de e

stud

os

rand

omiz

ados

.

Fora

m

incl

uído

s 14

2 tr

abal

hos

que

aval

iara

m

133

inte

rven

ções

qu

e co

meç

aram

dur

ante

a g

ravi

dez

ou n

os p

rimei

ros

seis

mes

es a

pós

o na

scim

ento

. Cer

ca d

e 2/

3 do

s es

tudo

s in

cluí

ram

fam

ílias

de

risco

e q

uase

to

dos

incl

uíra

m s

omen

te m

ães.

A m

etan

ális

e fo

i bas

eada

em

mod

elos

de

efei

tos

alea

tório

s. E

m m

édia

, as

inte

rven

ções

tiv

eram

de

pequ

enos

a m

uito

peq

ueno

s ef

eito

s si

gnifi

cativ

os

sobr

e a

pare

ntal

idad

e (d

=0,3

5 un

idad

es S

D),

estr

esse

par

enta

l (d

=0,2

0),

abus

o de

cria

nças

(d=

0,13

), o

com

port

amen

to d

os p

ais

na p

rom

oção

da

saú

de (

d=0,

15),

o de

senv

olvi

men

to c

ogni

tivo

da c

rianç

a (d

=0,2

4),

dese

nvol

vim

ento

soc

ial

(d=0

,30)

, o

dese

nvol

vim

ento

mot

or d

a cr

ianç

a (d

=0,1

5), s

aúde

men

tal i

nfan

til (d

= 0,

40),

saúd

e m

enta

l dos

pai

s (d

=0,3

1) e

o

ajus

te d

o ca

sal (

d=0,

13).

A m

aior

ia d

os e

feito

s fo

i man

tida

no s

egui

men

to. E

feito

s va

riara

m s

egun

do

o in

ício

da

inte

rven

ção,

o m

odo

de i

mpl

emen

taçã

o, a

qua

lific

ação

do

inte

rven

ient

e, te

mpo

de

inte

rven

ção

e ob

jetiv

os d

a in

terv

ençã

o.In

terv

ençõ

es tê

m e

feito

s m

ais

fort

es s

obre

os

resu

ltado

s qu

e se

rela

cion

am

dire

tam

ente

com

as m

etas

de

inte

rven

ção.

As m

elho

rias m

ais f

orte

s na

saúd

e m

enta

l da

cria

nça

fora

m o

bser

vada

s em

pro

gram

as d

e pr

even

ção

lider

ados

po

r pr

ofis

sion

ais,

em

com

para

ção

com

par

apro

fissi

onai

s; o

s ta

man

hos

de e

feito

for

am m

aior

es s

obre

a s

aúde

men

tal d

os p

ais

nos

estu

dos

que

envo

lvia

m m

ães

em v

ez d

e ca

sais

e e

m i

nter

venç

ões

foca

is (

grup

os d

e ris

co) e

não

uni

vers

ais.

Não

fora

m id

entif

icad

os e

feito

s m

aior

es n

os e

stud

os

que

inic

iara

m d

uran

te a

gra

vide

z e

não

fora

m e

ncon

trad

as d

ifere

nças

en

tre

inte

rven

ções

indi

vidu

ais

ou e

m g

rupo

s. P

ara

com

port

amen

tos

mai

s co

mpl

exos

, vis

itas

dom

icili

ares

par

ecem

ser

mai

s ef

etiv

as.

Os

mai

ores

efe

itos

fora

m e

ncon

trad

os e

m i

nter

venç

ões

com

dur

ação

en

tre

três

e s

eis

mes

es. A

lém

dis

so, v

erifi

cou-

se q

ue e

stud

os m

ais

antig

os

rela

tara

m e

feito

s m

aior

es.

Conc

luiu

-se

que

as i

nter

venç

ões

foca

das

na p

aren

talid

ade

são

efic

azes

e

deve

m s

er a

cess

ívei

s ao

s pa

is e

xpec

tant

es e

nov

os p

ais.

7/11

142/

142

Não

di

spon

ível

Não

di

spon

ível

2010

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação


49


50

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

AR

Prop

orçã

o do

s est

udos

qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

es

tudo

s re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

es

tudo

s co

m

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Brya

nton

; Be

ck;

Mon

telp

are,

20

13

Educ

ação

pós

-nat

al

estr

utur

ada

entr

egue

a u

m

indi

vídu

o ou

gru

pos n

os

prim

eiro

s doi

s mes

es p

ós-

part

o, re

laci

onad

a à

saúd

e ou

cui

dado

da

cria

nça

ou

rela

ção

entr

e pa

is e

filho

s.

Aval

iar o

s ef

eito

s d

a ed

ucaç

ão p

ós-n

atal

.

Dos

27 e

stud

os (

3.94

9 m

ães

e 57

9 pa

is) q

ue p

reen

cher

am o

s cr

itério

s de

inc

lusã

o,

apen

as 1

5 (2

.922

mãe

s e 3

88 p

ais)

info

rmar

am d

ados

úte

is à

met

anál

ise. A

s int

erve

nçõe

s ed

ucati

vas

fora

m:

cinc

o na

mel

horia

do

sono

infa

ntil,

12 n

o co

mpo

rtam

ento

infa

ntil,

três

em

est

ado

gera

l de

saúd

e pó

s-pa

rto,

três

no

cuid

ado

infa

ntil g

eral

e q

uatr

o so

bre

a se

gura

nça

infa

ntil.

Os

deta

lhes

dos

pro

cedi

men

tos

de ra

ndom

izaçã

o, s

igilo

de

aloc

ação

, ce

gam

ento

e p

erda

de

parti

cipa

ntes

freq

uent

emen

te n

ão fo

ram

rela

tado

s. D

os re

sulta

dos

anal

isado

s, a

pena

s 13

fora

m m

edid

os d

e m

odo

sem

elha

nte

o su

ficie

nte

em m

ais

de u

m

estu

do d

e fo

rma

a se

rem

com

bina

dos e

m m

etan

álise

s.

Des

sas

13 m

etan

ális

es,

apen

as q

uatr

o tiv

eram

um

nív

el s

ufic

ient

emen

te b

aixo

de

hete

roge

neid

ade

para

for

nece

r um

a es

timat

iva

glob

al d

o ef

eito

. Edu

caçã

o so

bre

o ap

rimor

amen

to d

o so

no r

esul

tou

em u

ma

dife

renç

a m

édia

de

29 m

inut

os d

e so

no

notu

rno

a m

ais

em 2

4 ho

ras

com

sei

s se

man

as d

e id

ade

(IC 9

5%, 1

8,53

-39,

73).

No

enta

nto,

isso

não

tev

e qu

alqu

er e

feito

sig

nific

ativ

o na

dife

renç

a m

édia

em

min

utos

de

tem

po d

e ch

oro

em 2

4 ho

ras

com

sei

s se

man

as e

12

sem

anas

de

idad

e. E

duca

ção

rela

cion

ada

com

o c

ompo

rtam

ento

infa

ntil

aum

ento

u o

conh

ecim

ento

mat

erno

de

com

port

amen

to d

o be

bê c

om u

ma

dife

renç

a m

édia

de

2,85

pon

tos

(IC 9

5% 1

,78-

3,91

).

11/1

127

/27

Não

di

spon

ível

15/2

720

13

Mor

rison

et

al.,

20

14.

Inte

rven

ções

de

pare

ntal

idad

e em

paí

ses

euro

peus

com

o o

bjeti

vo

de re

duzir

des

igua

ldad

es

soci

ais e

m sa

úde

e de

senv

olvi

men

to d

as

cria

nças

. Est

as ti

vera

m

com

o ob

jetiv

o m

elho

rar

as h

abili

dade

s dos

pai

s, n

o en

tant

o, a

lgum

as ti

nham

co

mpo

nent

es a

dici

onai

s,

tais

com

o: p

rest

ação

de

cuid

ados

diá

rios,

mel

horia

da

s con

diçõ

es d

e ha

bita

ção

e de

fala

ou

de te

rapi

as

psic

ológ

icas

.

O o

bjet

ivo

dest

a re

visã

o si

stem

átic

a fo

i ide

ntifi

car

inte

rven

ções

dur

ante

a

prim

eira

infâ

ncia

nos

pa

íses

da

Org

aniz

ação

de

Saúd

e M

undi

al d

a Re

gião

Eu

rope

ia e

m 1

999-

2013

, que

redu

zira

m a

s de

sigu

alda

des

emsa

úde

e de

senv

olvi

men

to d

as

cria

nças

.

23 in

terv

ençõ

es f

oram

iden

tific

adas

. A

mai

oria

das

inte

rven

ções

tev

e um

impa

cto

sobr

e do

mín

ios

do d

esen

volv

imen

to in

fant

il, n

a re

laçã

o pa

i-filh

o ou

na

prev

ençã

o da

saú

de e

aci

dent

es d

as c

rianç

as.

Os

prog

ram

as q

ue o

fere

cem

apo

io i

nten

sivo

, in

form

açõe

s e

visi

tas

dom

icili

ares

util

izan

do u

ma

abor

dage

m p

sico

-edu

cativ

a e

visa

ndo

o de

senv

olvi

men

to d

e ha

bilid

ades

nos

pai

s e

nas

cria

nças

mos

trar

am

resu

ltado

s m

ais

favo

ráve

is.

Inte

rven

ções

com

mel

hore

s re

sulta

dos

e um

mai

or

níve

l de

evi

dênc

ia c

ombi

nara

m o

ficin

as e

pro

gram

as e

duca

cion

ais

para

pai

s e

cria

nças

, com

eçam

no

iníc

io d

a gr

avid

ez e

incl

uíra

m v

isita

s do

mic

iliar

es p

or p

esso

al

espe

cial

izad

o. D

uas

inte

rven

ções

era

m u

nive

rsai

s e

as d

emai

s er

am i

nter

venç

ões

foca

is.

9/11

23/2

30/

2323

/23

2014

Barlo

w;

Pars

ons;

St

ewar

t-Br

own,

20

05

Prog

ram

as p

aren

tais

ba

sead

os e

m g

rupo

s.

O o

bjet

ivo

dest

a re

visã

o fo

i est

abel

ecer

se

há

evid

ênci

a de

en

saio

s co

ntro

lado

s de

que

os

prog

ram

as

de p

aren

talid

ade

com

ba

se e

m g

rupo

s sã

o ef

icaz

es n

a m

elho

ra

emoc

iona

l e a

just

amen

to

com

port

amen

tal d

e cr

ianç

as c

om m

enos

de

três

ano

s de

id

ade,

e s

eu p

apel

na

prev

ençã

o pr

imár

ia d

e pr

oble

mas

em

ocio

nais

e

com

port

amen

tais

.

Cinc

o es

tudo

s se

aju

star

am a

os c

ritér

ios

de i

nclu

são.

Em

rel

ação

aos

des

fech

os

rela

tado

s pe

los

pais

, os

cin

co e

stud

os f

orne

cem

dad

os d

e um

tot

al d

e 23

6 pa

rtic

ipan

tes

(127

gru

pos

de i

nter

venç

ão e

109

gru

pos

de c

ontr

ole)

. O

s da

dos

com

bina

dos m

ostr

am re

sulta

do n

ão si

gnifi

cativ

o fa

vore

cend

o o

grup

o de

inte

rven

ção

– [S

MD

=0,4

4 (-

0,95

; 0,0

7)].

Três

est

udos

ava

liara

m a

efic

ácia

dos

pro

gram

as e

m m

elho

rar o

com

port

amen

to d

as

cria

nças

usa

ndo

obse

rvaç

ões

inde

pend

ente

s. O

s tr

ês e

stud

os fo

rnec

em d

ados

de

um

tota

l de

177

part

icip

ante

s (g

rupo

99

inte

rven

ção

e 78

gru

pos

de c

ontr

ole)

. Os

dado

s co

mbi

nado

s m

ostr

am u

ma

sign

ifica

tiva

dife

renç

a em

favo

r do

gru

po d

e in

terv

ençã

o [S

MD

=-0,

55 (-

0,86

; -0,

25)]

. Es

ta re

visã

o ap

onta

par

a o

pote

ncia

l dos

pro

gram

as d

e pa

rent

alid

ade

para

mel

hora

r a

adap

taçã

o em

ocio

nal e

com

port

amen

tal d

e cr

ianç

as c

om m

enos

de

três

ano

s de

id

ade,

mas

não

há

evid

ênci

a su

ficie

nte

de e

stud

os c

ontr

olad

os p

ara

aval

iar

se o

be

nefíc

io a

cur

to p

razo

é m

antid

o ao

long

o do

tem

po, o

u o

pape

l que

tais

pro

gram

as

pode

m d

esem

penh

ar n

a pr

even

ção

prim

ária

de

prob

lem

as c

ompo

rtam

enta

is.

8/11

5/5

Não

di

spon

ível

5/5

2004

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

AR

Prop

orçã

o do

s est

udos

qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

es

tudo

s re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

es

tudo

s co

m

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Barlo

w e

t al

., 20

11

Inte

rven

ções

par

enta

is de

cur

to p

razo

(<20

se

man

as) v

olta

das e

spec

ifica

men

te p

ara

pais

adol

esce

ntes

. Os s

egui

ntes

tipo

s de

inte

rven

ção

fora

m o

fere

cido

s: a

) for

mat

o in

divi

dual

ou

em g

rupo

; b) o

fere

cido

ant

es

e ap

ós o

nas

cim

ento

ou

apen

as a

pós o

na

scim

ento

a m

ães a

dole

scen

tes e

/ou

pais

adol

esce

ntes

; c) c

om b

ase

na u

tiliza

ção

de u

m fo

rmat

o es

trut

urad

; d) c

om fo

co

na m

elho

ria d

os p

ais:

atit

udes

, prá

ticas

, ha

bilid

ades

/con

heci

men

to o

ube

m-e

star

. Pr

ogra

mas

de

visit

as d

omic

iliar

es d

e lo

ngo

praz

o fo

ram

exc

luíd

os.

Exam

inar

a e

ficác

ia

dos

prog

ram

as

de p

aren

talid

ade

na m

elho

ria

de d

esfe

chos

ps

icos

soci

ais

entr

e pa

is a

dole

scen

tes

e os

resu

ltado

s no

de

senv

olvi

men

to d

e se

us fi

lhos

.

Fora

m in

cluí

dos o

ito e

stud

os c

om 5

13 p

artic

ipan

tes,

forn

ecen

do u

m to

tal d

e 47

com

para

ções

de

resu

ltado

s ent

re a

s con

diçõ

es d

e in

terv

ençã

o e

cont

role

. D

ezen

ove

com

para

ções

fo

ram

es

tatis

ticam

ente

si

gnifi

cativ

as,

toda

s fa

vore

cend

o o

grup

o de

int

erve

nção

. Fo

ram

rea

lizad

as n

ove

met

anál

ises

us

ando

dad

os d

e qu

atro

est

udos

no

tota

l (ca

da m

etan

ális

e in

clui

u da

dos

de d

ois

estu

dos)

. Q

uatr

o m

etan

ális

es m

ostr

aram

res

ulta

dos

esta

tistic

amen

te s

igni

ficat

ivos

em

favo

r do

grup

o de

inte

rven

ção

para

os

segu

inte

s re

sulta

dos:

cap

acid

ade

de r

espo

sta

dos

pais

pós

-inte

rven

ção

[SM

D=-

0,91

(IC

95%

, -1

,52;

-0,

30,

P=0,

04)]

; re

spon

sivi

dade

da

cria

nça

em r

elaç

ão à

mãe

no

follo

w-u

p [S

MD

-0,6

5 (-

1,25

;-0,0

6, P

=0,0

3)];

e um

a m

edid

a ge

ral d

e in

tera

ção

pai-f

ilho

pós-

inte

rven

ção

[SM

D=

-0,7

1(-1

,31;

-0,1

1, P

=0,0

2)],

e no

fol

low

-up

[SM

D=-

0,90

(-

1,51

; -0

,30,

P=0

,004

)].

Os

resu

ltado

s da

s ci

nco

met

anál

ises

res

tant

es

fora

m in

conc

lusi

vos.

11/1

18/

80/

88/

820

10

Mag

ill-

Evan

s et

al

., 20

06

Inte

rven

ções

vol

tada

s pa

ra p

ais

(som

ente

um

a in

terv

ençã

o in

clui

u pa

is e

mãe

s) d

e cr

ianç

as p

eque

nas.

As in

terv

ençõ

es in

cluí

ram

mas

sage

m,

obse

rvaç

ão e

mod

elag

em d

o co

mpo

rtam

ento

com

o b

ebê,

mét

odo

cang

uru,

a p

artic

ipaç

ão c

om a

cria

nça

em

um p

rogr

ama

pré-

esco

lar,

disc

ussã

o em

gr

upos

e p

rogr

amas

de

form

ação

dos

pai

s.

Aval

iar a

efe

tivid

ade

de in

terv

ençõ

es

para

pai

s de

cria

nças

pe

quen

as.

Embo

ra o

núm

ero

de e

stud

os d

e in

terv

ençã

o se

ja l

imita

do,

exis

tem

ev

idên

cias

de

que,

se

as i

nter

venç

ões

envo

lvem

a p

artic

ipaç

ão a

tiva

com

obs

erva

ção

do p

rópr

io f

ilho,

ela

s po

dem

ser

efic

azes

no

refo

rço

das

inte

raçõ

es d

o pa

i com

a c

rianç

a e

uma

perc

epçã

o po

sitiv

a da

cria

nça.

As

inte

rven

ções

m

ais

efet

ivas

fo

ram

m

assa

gem

in

fant

il,

cang

uru,

ob

serv

ação

gui

a da

pró

pria

cria

nça

com

mod

elag

em e

par

ticip

ação

em

um

pr

ogra

ma

com

unitá

rio p

ara

o pa

i de

que

incl

ui a

tiva

inte

raçã

o co

m a

cria

nça,

ju

ntam

ente

co

m

disc

ussã

o/su

port

e em

gr

upos

. Ex

posi

ções

m

últip

las

tam

bém

tive

ram

mai

or im

pact

o.

Mai

s pe

squi

sas

são

nece

ssár

ias

para

de

term

inar

a

influ

ênci

a da

s in

terv

ençõ

es a

o lo

ngo

do te

mpo

.

7/11

14/1

4N

ão

disp

onív

el14

/14

2003

Co

ncl

usã

o

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.


51


52

Ap

ênd

ice

B –

Rev

isõ

es s

iste

mát

icas

so

bre

a O

pçã

o 2

– D

esen

volv

er a

ções

vo

ltad

as à

alim

enta

ção

e n

utr

ição

de

cria

nça

s n

a p

rim

eira

infâ

nci

a

Estu

doEl

emen

tos

da

opçã

oO

bjet

ivo

do

estu

doPr

inci

pais

ach

ados

AM

STAR

Prop

orçã

o do

s es

tudo

s que

in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos e

m

LMIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Ande

rson

; Jo

hnst

one;

Re

mle

y,

1999

Impo

rtân

cia

do a

leita

men

to

mat

erno

par

a o

dese

nvol

vim

ento

co

gniti

vo.

Verif

icar

di

fere

nças

en

tre

o de

senv

olvi

men

to

cogn

itivo

de

cria

nças

al

imen

tada

s co

m

leite

mat

erno

e

fórm

ulas

infa

ntis

.

Foi

dese

nvol

vida

um

a m

etan

ális

e co

m 2

0 es

tudo

s co

ntro

lado

s, q

ue i

ndic

ou q

ue a

am

amen

taçã

o es

tá a

ssoc

iada

com

aum

ento

de

3,2

pont

os n

os e

scor

es d

e de

senv

olvi

men

to

quan

do c

ompa

rada

com

a a

limen

taçã

o po

r fó

rmul

a. O

aum

ento

no

dese

nvol

vim

ento

se

man

ifest

a no

s pr

imei

ros

mes

es d

e vi

da e

se

sust

enta

pel

a in

fânc

ia e

ado

lesc

ênci

a.A

mai

or li

mita

ção

do e

stud

o fo

i a fa

lta d

e m

edid

a de

out

ros

cofa

tore

s qu

e in

fluen

ciam

o

dese

nvol

vim

ento

(pod

endo

alte

rar e

ntre

2,0

e 2

,4 p

onto

s os e

scor

es d

e de

senv

olvi

men

to),

poré

m d

epoi

s de

anál

ises

que

aju

star

am o

s cof

ator

es co

m a

alim

enta

ção,

os p

esqu

isad

ores

co

nfirm

aram

mel

hor

dese

nvol

vim

ento

nas

cria

nças

am

amen

tada

s em

com

para

ção

com

as

alim

enta

das

com

fór

mul

as.

Cria

nças

am

amen

tada

s m

ostr

aram

mel

hore

s es

core

s de

de

senv

olvi

men

to d

o qu

e aq

uela

s al

imen

tada

s co

m f

órm

ulas

no

gera

l e

nas

dive

rsas

ca

tego

rias

etár

ias

sepa

rada

men

te (a

par

tir d

e se

is m

eses

). O

s re

sulta

dos

suge

rem

que

o m

aior

des

envo

lvim

ento

atr

ibuí

do a

o al

eita

men

to m

ater

no

se e

stab

elec

e pr

ecoc

emen

te n

o cu

rso

da v

ida

e pe

rsis

te p

elo

men

os a

té o

mei

o da

ad

oles

cênc

ia.

Cria

nças

nas

cida

s co

m m

uito

bai

xo p

eso

apre

sent

am m

ais

bene

fício

s de

de

senv

olvi

men

to

(com

o au

men

to

do

QI)

com

al

eita

men

to

mat

erno

. Q

uand

o av

alia

da a

dur

ação

da

amam

enta

ção

obse

rvou

-se

aum

ento

gra

dual

dos

ben

efíc

ios

ao

dese

nvol

vim

ento

com

aum

ento

da

dura

ção

da a

mam

enta

ção.

6/11

11/2

00/

2020

/20

1996

Gra

ntha

m-

McG

rego

r et

al.,

201

4

Açõe

s in

tegr

adas

de

nut

rição

e

estím

ulo

para

de

senv

olvi

men

to

infa

ntil

e nu

tric

iona

l.

Aval

iar a

ef

etiv

idad

e de

pro

gram

as

inte

grad

os

de n

utriç

ão e

de

senv

olvi

men

to

infa

ntil.

Revi

são

sist

emáti

ca s

obre

os

efei

tos

de in

terv

ençõ

es c

ombi

nada

s pa

ra d

esen

volv

imen

to

infa

ntil e

nut

rição

, sen

do q

ue o

com

pone

nte

de n

utriç

ão p

oder

ia in

clui

r pro

moç

ão d

a sa

úde.

Só

incl

uiu

estu

dos

com

des

fech

os d

e de

senv

olvi

men

to e

nut

rição

e q

ue ti

vess

em q

ualid

ade

boa

a m

oder

ada.

Fora

m id

entifi

cado

s:

Onz

e en

saio

s de

efic

ácia

. Do

is R

CT.

Oito

ava

liaçõ

es d

e pr

ogra

mas

, on

de t

odos

era

m d

e in

terv

ençõ

es m

últip

las

(com

bina

das)

– c

inco

ben

efici

aram

des

envo

lvim

ento

, um

não

e

outr

os d

ois

mos

trar

am d

eclín

io. H

ouve

peq

ueno

ben

efíci

o no

est

ado

nutr

icio

nal.

Seis

est

udos

pos

sibi

litar

am a

valia

ção

do e

feito

de

pelo

men

os u

ma

inte

rven

ção

ou s

uas

com

bina

ções

.Em

cad

a um

dos

qua

tro

estu

dos

que

foi

poss

ível

ava

liar

efei

tos

inde

pend

ente

s da

s in

terv

ençõ

es e

sua

s co

mbi

naçõ

es, a

esti

mul

ação

ben

efici

ou o

des

envo

lvim

ento

, ten

do a

es

timul

ação

ben

efici

ado

tam

bém

o g

anho

de

peso

em

cria

nças

des

nutr

idas

.A

supl

emen

taçã

o co

m Z

n te

ve e

feito

na

coor

dena

ção

visu

al,

mas

tev

e m

elho

res

efei

tos

quan

do c

ombi

nada

com

esti

mul

ação

com

mel

hora

do

quoc

ient

e de

des

envo

lvim

ento

e

coor

dena

ção

visu

al –

e fo

i a ú

nica

inte

raçã

o si

nérg

ica

obse

rvad

a.Do

is

estu

dos

com

tr

ês

grup

os

perm

itira

m

a av

alia

ção

de

efei

tos

inde

pend

ente

s (n

utric

iona

l ou

estim

ulaç

ão)

e su

a co

mbi

naçã

o. E

m a

mbo

s ho

uve

bene

fício

na

lingu

agem

e

dese

nvol

vim

ento

men

tal.

A ad

ição

de

mic

ronu

trie

ntes

man

teve

o e

feito

da

estim

ulaç

ão,

mas

mel

horo

u o

ganh

o de

pes

o.Em

um

est

udo,

a e

duca

ção

nutr

icio

nal

foi

bené

fica

para

gan

ho d

e es

tatu

ra.

E qu

ando

ad

icio

nada

a e

stim

ulaç

ão, h

ouve

ben

efíci

o no

des

envo

lvim

ento

men

tal,

mas

se

perd

eu o

ef

eito

da

altu

ra.

Qua

tro

estu

dos i

nclu

íram

um

com

pone

nte

do d

esen

volv

imen

to a

o já

exi

sten

te d

e nu

triç

ão/

saúd

e, e

todo

s tiv

eram

ben

efíci

os s

igni

ficati

vos

aos

desf

echo

s do

des

envo

lvim

ento

.Em

um

est

udo,

a a

diçã

o de

mic

ronu

trie

ntes

na

mer

enda

mel

horo

u o

dese

nvol

vim

ento

, mas

nã

o o

esta

do n

utric

iona

l.O

últi

mo

estu

do,

num

a cr

eche

com

a p

rovi

são

de 7

5% d

as r

ecom

enda

ções

de

calo

ria e

pr

oteí

nas,

as

cria

nças

rece

bera

m tr

atam

ento

s de

um

a n

ove

mes

es e

apr

esen

tara

m re

spos

ta

rela

cion

ada

à do

se, c

ompa

rado

s ao

gru

po q

ue s

ó te

ve u

ma

inte

rven

ção.

O a

lcan

ce d

e pe

so e

es

tatu

ra ta

mbé

m fo

i cor

resp

onde

nte

aos n

úmer

os d

e tr

atam

ento

s.Em

um

úni

co e

stud

o qu

e te

ve f

ollo

w u

p at

é os

22

anos

, os

efei

tos

de c

resc

imen

to n

ão

eram

mai

s ob

serv

ávei

s ao

s se

te a

nos,

os

bene

fício

s co

gniti

vos

ao s

uple

men

to n

utric

iona

l de

sapa

rece

ram

dep

ois

de 1

2 an

os,

mas

efe

itos

psic

osso

ciai

s ai

nda

eram

obs

erva

dos

fort

emen

te a

os 1

7 e

22 a

nos

(QI,

depr

essã

o, c

ompo

rtam

ento

vio

lent

o e

suce

sso

educ

acio

nal)

– qu

atro

gru

pos:

sup

lem

enta

ção,

est

ímul

o, a

mbo

s, c

ontr

ole

– vi

sita

s pa

ra e

stím

ulo

da i

nter

ação

, pr

ovis

ão d

e br

inqu

edos

e l

ivro

s, e

ncor

ajam

ento

par

enta

l; su

plem

enta

ção

de 1

kg d

e fó

rmul

a lá

ctea

por

sem

ana.

8/11

23/2

711

/27

27/2

720

13

Co

nti

nu

a

Estu

doEl

emen

tos

da

opçã

oO

bjet

ivo

do

estu

doPr

inci

pais

ach

ados

AM

STAR

Prop

orçã

o do

s es

tudo

s que

in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

es

tudo

s rea

lizad

os

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Gra

ntha

m-

McG

rego

r et

al.,

2014

Açõe

s in

tegr

adas

de

nut

rição

e

estím

ulo

para

de

senv

olvi

men

to

infa

ntil

e nu

tric

iona

l.

Aval

iaçã

o da

ef

etiv

idad

e de

pro

gram

as

inte

grad

os

de n

utriç

ão e

de

senv

olvi

men

to

infa

ntil.

Todo

s os o

ito p

rogr

amas

ava

liado

s tinh

am in

terv

ençõ

es in

tegr

adas

de

nutr

ição

e e

stím

ulo,

nã

o po

dend

o se

r id

entifi

cada

s m

udan

ças

de e

feito

s qu

ando

as

inte

rven

ções

sep

arad

as.

Há a

suge

stão

de

que

a du

raçã

o do

s pro

gram

as é

impo

rtan

te, e

que

men

os d

e se

te m

eses

di

ficilm

ente

surti

ra a

lgum

ben

efíci

o.Su

gere

-se

cont

role

de

qual

idad

e do

s pro

gram

as, p

ara

poss

ívei

s mud

ança

s de

curs

o, co

mo

num

a av

alia

ção

sobr

e gr

upos

de

pais

que

não

viu

bene

fício

no

dese

nvol

vim

ento

das

cr

ianç

as, a

té a

inse

rção

de

ativi

dade

s de

trei

nam

ento

no

grup

o, q

ue e

ntão

apr

esen

tara

m

efei

tos b

enéfi

cos n

o de

senv

olvi

men

to.

A co

mbi

naçã

o de

açõ

es d

e nu

triç

ão e

de

dese

nvol

vim

ento

par

ece

prom

over

ben

efíci

os

adic

iona

is pa

ra a

s cr

ianç

as. A

sin

ergi

a en

tre

essa

s in

terv

ençõ

es, a

inda

que

pla

usív

eis,

fo

ram

rara

men

te d

emon

stra

das,

e m

ais i

nfor

maç

ões s

ão n

eces

sária

s, u

ma

vez q

ue a

pena

s po

ucos

est

udos

obj

etiva

ram

ess

a ob

serv

ação

. As

int

erve

nçõe

s de

des

envo

lvim

ento

no

rmal

men

te b

enefi

ciam

o d

esen

volv

imen

to, e

nqua

nto

que

as d

e nu

triç

ão p

odem

ter

ef

eito

no

esta

do n

utric

iona

l e n

o de

senv

olvi

men

to.

Nos

est

udos

de

eficá

cia,

inco

rpor

ar u

m c

ompo

nent

e de

des

envo

lvim

ento

nos

ser

viço

s on

de já

exi

ste

o co

mpo

nent

e nu

tric

iona

l não

impa

cta

nega

tivam

ente

o s

ervi

ço e

xist

ente

e

os b

enefí

cios

são

aum

enta

dos c

om a

dur

ação

da

inte

rven

ção,

de

pelo

men

os tr

ês a

nos.

O e

stud

o nã

o lo

caliz

ou n

enhu

m p

rogr

ama

em e

scal

a qu

e av

alia

sse

os b

enefí

cios

da

inte

graç

ão d

essa

s dua

s int

erve

nçõe

s, e

nos

que

o e

stud

o an

aliso

u nã

o fo

i pos

sível

verifi

car

os e

feito

s ind

ivid

uais

ou c

ombi

nado

s das

inte

rven

ções

.

8/11

23/2

711

/27

27/2

720

13

Kris

tjans

son

et a

l., 2

015

Supl

emen

taçã

o al

imen

tar.

Aval

iar a

ef

etiv

idad

e da

su

plem

enta

ção

alim

enta

r, is

olad

a ou

co

mbi

nada

co

m o

utra

s in

terv

ençõ

es,

para

mel

hora

r a

saúd

e fís

ica

e ps

icos

soci

al

de c

rianç

as

vuln

eráv

eis,

en

tre

três

mes

es

e ci

nco

anos

;Av

alia

r o

pote

ncia

l de

prog

ram

as p

ara

redu

ção

das

iniq

uida

des

soci

oeco

nôm

icas

na

des

nutr

ição

;Av

alia

r a

impl

emen

taçã

o e

ente

nder

com

o im

pact

a no

s de

sfec

hos;

Det

erm

inar

se

exis

tem

efe

itos

adve

rsos

da

supl

emen

taçã

o al

imen

tar.

32 e

stud

os (4

7 ar

tigos

), se

ndo

que

26 d

eles

fora

m u

sado

s na

met

anál

ise. E

stud

os c

om

cria

nças

ent

re t

rês

mes

es e

cin

co a

nos,

em

situ

ação

de

vuln

erab

ilida

de e

conô

mic

a (o

u es

tudo

s de

toda

s as c

lass

es o

nde

foss

e po

ssív

el e

stra

tifica

r). O

s est

udos

dev

iam

segu

ir as

m

esm

as c

rianç

as.

Qua

tro

tipos

de

inte

rven

ção:

ref

eiçõ

es;

lanc

hes;

ref

eiçõ

es o

u la

nche

s co

mbi

nada

s co

m r

açõe

s pa

ra le

var

para

cas

a; r

açõe

s pa

ra le

var

para

cas

a. A

sup

lem

enta

ção

vario

u m

uito

: 11

estu

dos

utiliz

aram

alim

enta

ção

tera

pêuti

ca; s

eis

estu

dos

supl

emen

tara

m c

om

prod

utos

láct

eos;

um

est

udo

forn

eceu

leite

e p

ão;

quat

ro e

stud

os o

fert

aram

cer

eais,

fa

rinha

s ou

mist

uras

de

vege

tais

(nor

mal

men

te c

om le

ite);

sete

est

udos

sup

lem

enta

ram

co

m a

limen

tos d

ispon

ívei

s loc

alm

ente

(fru

tas,

arr

oz, e

tc.)

ou co

m b

olac

ha fo

rtific

ada;

doi

s es

tudo

s fo

rnec

erem

alim

ento

s fo

rtific

ados

com

ferr

o, u

m o

fere

ceu

refe

içõe

s na

cre

che;

16

est

udos

ofe

rtar

am a

limen

tos

forti

ficad

os. C

ontr

ole

de c

rianç

as q

ue n

ão r

eceb

eram

su

plem

enta

ção

ou p

lace

bo (

inde

pend

ente

se

as s

uple

men

tada

s tin

ham

out

ro ti

po d

e in

terv

ençã

o co

mo

educ

ação

mat

erna

).De

sfec

hos:

físic

o (p

eso,

altu

ra,

peso

par

a id

ade,

altu

ra p

ara

idad

e, p

eso

por

altu

ra);

saúd

e ps

icos

soci

al (

mar

cos

de d

esen

volv

imen

to c

omo

vira

r, en

gatin

har,

anda

r, et

c.);

dese

nvol

vim

ento

cog

nitiv

o ou

men

tal

(pro

cess

os c

omo

mem

ória

, ra

zão,

int

elig

ênci

a,

etc.

); at

ençã

o (in

clus

ive

cons

ciên

cia)

; lin

guag

em (

rece

ptiva

e e

xpre

ssiv

a);

mem

ória

(r

ecor

dar i

nfor

maç

ões s

obre

eve

ntos

pas

sado

s ou

pelo

con

heci

men

to).

18 p

rogr

amas

(16

em

LIM

C) v

erifi

cara

m e

feito

da

supl

emen

taçã

o al

imen

tar

com

o in

terv

ençã

o ún

ica.

13 e

stud

os c

om in

terv

ençõ

es c

onju

ntas

: set

e in

cluí

am ra

ções

fam

iliar

es; u

m c

om a

diçã

o de

tran

sfer

ênci

a de

rend

a; d

ois a

dici

onar

am e

stim

ulaç

ão; q

uatr

o es

tudo

s com

pro

gram

as

de e

duca

ção

nutr

icio

nal

para

as

mãe

s; u

m e

stud

o co

mpa

rou

grup

os q

ue r

eceb

eram

su

plem

enta

ção

e ed

ucaç

ão p

ara

as m

ães,

edu

caçã

o pa

ra a

s m

ães

e co

ntro

le;

em u

m

estu

do a

s cr

ianç

as s

uple

men

tada

s es

tava

m e

m c

rech

es, o

s co

ntro

le n

ão.

A m

édia

de

dura

ção

da su

plem

enta

ção

foi d

e 10

mes

es (t

rês a

32

mes

es).

Resu

ltado

s so

men

te s

obre

o d

esen

volv

imen

to p

sicos

soci

al:

em p

aíse

s LI

MC,

cin

co

estu

dos

trou

xera

m r

esul

tado

s de

des

envo

lvim

ento

psic

omot

or:

três

com

mar

cos

do

dese

nvol

vim

ento

mot

or; t

rês t

razia

m d

ados

do

dese

nvol

vim

ento

cog

nitiv

o e

men

tal.

Dese

nvol

vim

ento

co

gniti

vo:

três

RT

C em

pa

íses

LIM

C ap

rese

ntar

am

resu

ltado

s m

uito

dife

rent

es p

ara

sere

m in

cluí

dos

em m

etan

álise

, no

ent

anto

, em

um

est

udo

foi

obse

rvad

o qu

e cr

ianç

as s

uple

men

tada

s tin

ham

mel

hora

do s

uas

habi

lidad

es c

ogni

tivas

do

que

aqu

elas

que

ain

da n

ão ti

nham

rece

bido

sup

lem

enta

ção;

em

doi

s es

tudo

s nã

o fo

i en

cont

rada

dife

renç

a sig

nific

ativa

na

Esca

la B

ayle

y.Fo

llow

up

cogn

itivo

: doi

s fo

llow

up

em u

m d

eles

obs

ervo

u-se

efe

ito n

as ta

refa

s m

otor

as,

mas

não

na

cogn

ição

e m

emór

ia, e

par

a to

das a

s cria

nças

que

rece

bera

m e

stím

ulos

hou

ve

efei

to n

as h

abili

dade

s m

otor

as ta

rdia

s. A

sup

lem

enta

ção

só te

ve e

feito

nas

cria

nças

com

m

ãe c

om m

elho

r es

core

ver

bal.

O s

egun

do e

stud

o nã

o en

cont

rou

dife

renç

as e

ntre

os

grup

os p

ara

test

e de

voc

abul

ário

, em

ocio

nais

e m

atem

ática

. A

dife

renç

a en

cont

rada

so

bre

a m

emór

ia n

ão e

ra c

linic

amen

te si

gnifi

cativ

a.

10/1

132

/32

5/32

5/

3220

14

Co

nti

nu

ação

Co

nti

nu

a


53


54

Estu

doEl

emen

tos

da

opçã

oO

bjet

ivo

do

estu

doPr

inci

pais

ach

ados

AM

STAR

Prop

orçã

o do

s es

tudo

s que

in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos e

m

LMIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Kris

tjans

son

et a

l., 2

015

Supl

emen

taçã

o al

imen

tar.

Aval

iar a

ef

etiv

idad

e da

su

plem

enta

ção

alim

enta

r, is

olad

a ou

co

mbi

nada

co

m o

utra

s in

terv

ençõ

es,

para

mel

hora

r a

saúd

e fís

ica

e ps

icos

soci

al

de c

rianç

as

vuln

eráv

eis,

en

tre

três

mes

es

e ci

nco

anos

;Av

alia

r o

pote

ncia

l de

prog

ram

as p

ara

redu

ção

das

iniq

uida

des

soci

oeco

nôm

icas

na

des

nutr

ição

;Av

alia

r a

impl

emen

taçã

o e

ente

nder

com

o im

pact

a no

s de

sfec

hos;

Det

erm

inar

se

exis

tem

efe

itos

adve

rsos

da

supl

emen

taçã

o al

imen

tar.

Dese

nvol

vim

ento

ger

al: u

m e

stud

o nã

o en

cont

rou

dife

renç

as n

o te

ste

Denv

er.

Aten

ção,

lin

guag

em

e m

emór

ia:

um

estu

do

de

coor

te

obse

rvou

qu

e as

cr

ianç

as

supl

emen

tada

s (n

=53)

tinh

am m

elho

ras

na v

ocal

izaçã

o ao

long

o do

tem

po e

m re

laçã

o às

nã

o su

plem

enta

das.

Qua

ndo

os e

stud

os d

e in

terv

ençã

o ún

ica

e co

mbi

nada

(sup

lem

enta

ção

e es

tímul

o) fo

ram

co

mpa

rado

s, n

ão h

ouve

dife

renç

a en

tre

eles

em

rela

ção

aos d

esfe

chos

de

dese

nvol

vim

ento

.A

RS a

pont

a qu

e as

int

erve

nçõe

s de

sup

lem

enta

ção

apre

sent

am b

aixo

-des

empe

nho,

ap

esar

de

pode

rem

func

iona

r, po

rtan

to, a

cha

ve p

ara

o su

cess

o de

tai

s in

terv

ençõ

es é

a

impl

emen

taçã

o e

o m

onito

ram

ento

.O

s au

tore

s su

gere

m q

ue t

ais

inte

rven

ções

foq

uem

prin

cipa

lmen

te e

m:

a) c

rianç

as

pobr

es o

u de

snut

ridas

, qua

ndo

isso

for

poss

ível

, poi

s es

tas

pare

cem

se

bene

ficia

r m

ais

da s

uple

men

taçã

o (to

man

do c

uida

do d

e av

alia

r a

popu

laçã

o, u

ma

vez

que

popu

laçõ

es

extr

emam

ente

pob

res

pode

m n

ão a

pres

enta

r re

sulta

dos

sobr

e a

supl

emen

taçã

o);

b)

supe

rvisã

o da

dist

ribui

ção

e co

nsum

o do

supl

emen

to; c

) sup

lem

enta

r a fa

míli

a co

m p

orçõ

es

próp

rias

pode

ser

ben

éfico

par

a o

suce

sso

do p

rogr

ama;

d)

cons

truç

ão d

e ca

paci

dade

fa

mili

ar (e

mpo

dera

men

to c

om e

duca

ção)

.N

enhu

ma

reco

men

daçã

o di

rigia

-se

espe

cific

amen

te a

os d

esfe

chos

físic

os o

u ps

icos

soci

ais,

m

as a

os re

sulta

dos d

os e

feito

s adv

erso

s.

10/1

132

/32

5/32

5/

3220

14

Hor

ta; L

oret

; Vi

ctor

a,

2015

Efei

to d

o al

eita

men

to

mat

erno

na

cogn

ição

.

Aval

iar a

s ev

idên

cias

so

bre

a as

soci

ação

ent

re

alei

tam

ento

m

ater

no e

a

perf

orm

ance

em

test

es d

e in

telig

ênci

a.

Met

anál

ise d

e 17

est

udos

com

18

estim

ativa

s sob

re a

rela

ção

entr

e al

eita

men

to m

ater

no e

te

stes

de

inte

ligên

cia.

As

med

idas

de

efei

to fo

ram

rela

tada

s co

mo

o pe

so d

a di

fere

nça

das

méd

ias

nos

resu

ltado

s do

s te

stes

de

inte

ligên

cia

com

inte

rval

o de

con

fianç

a de

95%

, e o

s in

diví

duos

fora

m c

lass

ifica

dos

com

o am

amen

tado

s no

pei

to o

u nã

o. U

ma

dife

renç

a m

édia

po

sitiva

mos

trav

a es

core

mai

or e

ntre

as c

rianç

as a

mam

enta

das p

elas

mãe

s.To

dos

os e

stud

os d

emos

trar

am u

m e

feito

ben

éfico

da

amam

enta

ção

nos

test

es d

e in

telig

ênci

a, m

as n

em to

dos a

pres

enta

ram

inte

rval

o de

con

fianç

a.Co

mo

havi

a he

tero

gene

idad

e en

tre

os e

stud

os, a

s es

timati

vas

eram

med

idas

em

poo

l por

um

mod

elo

de e

feito

ale

atór

io. O

s re

sulta

dos

dess

a m

edid

a de

efe

ito d

emon

stra

ram

um

au

men

to d

e 3,

44 p

onto

s no

s es

core

s de

inte

ligên

cia

de c

rianç

as a

mam

enta

das

no p

eito

. O

efei

to p

ositi

vo n

a co

gniç

ão n

ão p

ode

ser

dem

onst

rado

por

cau

sa d

o vi

és d

as p

ublic

açõe

s qu

e tin

ham

am

ostr

as d

e m

esm

o ta

man

ho.

Estu

dos

cont

rola

dos

para

o Q

I m

ater

no r

elat

aram

ben

efíci

o m

enor

da

amam

enta

ção

(2,6

2 po

ntos

).O

s est

udos

de

follo

w u

p co

m c

rianç

as m

aior

es, e

ntre

10

e 19

ano

s, a

pres

enta

ram

ben

efíci

o m

enos

(1,9

2 po

ntos

) em

rela

ção

àque

les c

om c

rianç

as m

ais j

oven

s (4,

12 p

onto

s).

Na

met

a re

gres

são,

nen

hum

a da

s va

riáve

is re

laci

onad

as c

om a

s ca

ract

erísti

cas

do e

stud

o ex

plic

ou a

het

erog

enei

dade

ent

re o

s est

udos

.A

met

anál

ise

obse

rvou

que

o a

leita

men

to m

ater

no e

stá

posi

tivam

ente

ass

ocia

do c

om

a pe

rfor

man

ce e

m t

este

s de

inte

ligên

cia

na in

fânc

ia e

ado

lesc

ênci

a. E

ain

da q

ue o

QI

mat

erno

pos

sa s

er u

m f

ator

de

conf

usão

, fo

i dem

onst

rada

tam

bém

no

estu

do q

ue o

be

nefíc

io s

e m

antin

ha.

Os

impa

ctos

a lo

ngo

term

o da

am

amen

taçã

o no

aum

ento

da

inte

ligên

cia

é um

ass

unto

qu

e ve

m s

endo

deb

atido

e já

exi

stem

est

udos

que

dem

onst

ram

que

qua

ndo

adul

tos

esse

s in

diví

duos

tend

em a

ter m

aior

rend

a e

mai

or su

cess

o ac

adêm

ico.

Os

efei

tos

pode

m s

er e

xplic

ados

pel

a pr

esen

ça d

e ác

idos

gra

xos

polin

satu

rado

s de

cad

eia

long

a, c

omo

o ác

ido

araq

uidô

nico

e d

ocoh

exan

óico

, pre

sent

e no

leite

mat

erno

.Ad

icio

nalm

ente

, o a

to d

e am

amen

tar

no p

eito

cria

laço

s en

tre

mãe

e c

rianç

a qu

e po

dem

co

ntrib

uir p

ara

o de

senv

olvi

men

to.

7/11

17/1

72/

1717

/17

2014

Co

ncl

usã

o

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.

Ap

ênd

ice

C –

Rev

isõ

es s

iste

mát

icas

so

bre

a o

pçã

o 3

– O

fere

cer

aces

so à

cre

che,

pré

-esc

ola

e a

tivi

dad

es d

e le

itu

ra/c

on

taçã

o d

e h

istó

rias

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

ARPr

opor

ção

dos

estu

dos q

ue

incl

uíra

m a

po

pula

ção-

alvo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Swan

son

et a

l., 2

011

Inte

rven

ções

em

cria

nças

de

três

a o

ito a

nos

em ri

sco

de

dific

ulda

des

para

leitu

ra.

As in

terv

ençõ

es fo

ram

re

aliz

adas

em

esc

olas

, ou

fora

m c

ombi

nada

s (e

scol

as

e in

terv

ençõ

es p

aren

tais

e

nos

dom

icíli

os).

Inte

rven

ções

re

aliz

adas

som

ente

por

pai

s fo

ram

exc

luíd

as.

Tipo

s de

inte

rven

ção:

leitu

ra

em v

oz a

lta d

ialo

gada

, lei

tura

re

petid

a de

his

tória

s, le

itura

co

m q

uest

iona

men

to li

mita

do

ante

s, d

uran

te e

dep

ois,

leitu

ra

assi

stid

a po

r com

puta

dor

e le

itura

com

ativ

idad

es d

e vo

cabu

lário

exp

andi

do.

Aval

iar o

s ef

eito

s da

le

itura

em

voz

alta

pa

ra c

rianç

as e

m ri

sco

de d

ificu

ldad

es p

ara

leitu

ra.

Tota

l de

27 a

rtigo

s (2

9 es

tudo

s us

ados

par

a a

sínt

ese

dos

quai

s 18

pr

eenc

hera

m o

s cr

itério

s de

met

anál

ise)

. Ef

eito

s m

edid

os n

a lin

guag

em,

cons

ciên

cia

fono

lógi

ca,

impr

essã

o de

con

ceito

s, c

ompr

eens

ão e

voc

abul

ário

das

cria

nças

mos

trar

am

desf

echo

s po

sitiv

os.

Poré

m,

a m

etan

ális

e in

dica

que

out

ros

fato

res

desc

onhe

cido

s pa

ra

além

da

inte

rven

ção

forn

ecid

a ex

plic

am q

uanti

dade

s si

gnifi

cativ

as d

e va

riaçã

o no

s re

sulta

dos.

7/11

29/2

90/

2929

/29

2008

D’O

nise

, 20

10a

Prog

ram

as d

e pr

é-es

cola

ba

sead

os e

m c

entr

os d

e at

ençã

o.

Aval

iar o

s ef

eito

s de

sses

pro

gram

as

sobr

e a

saúd

e de

sde

cria

nças

até

adu

ltos

jove

ns.

Os

estu

dos

revi

sado

s ex

amin

aram

um

a sé

rie d

e in

terv

ençõ

es d

a pr

é-es

cola

bas

eada

s so

men

te e

m c

entr

os,

inte

rven

ções

inc

luin

do

tam

bém

pro

gram

as p

ara

pais

e/o

u se

rviç

os d

e sa

úde.

As

popu

laçõ

es

de e

stud

o er

am e

m s

ua m

aior

ia s

orte

adas

a p

artir

de

popu

laçõ

es e

m

risco

de

insu

cess

o es

cola

r (7

6%).

Apen

as o

ito d

os 3

7 es

tudo

s tin

ham

um

a al

ta q

ualid

ade

met

odol

ógic

a, 1

5 fo

ram

ava

liado

s co

mo

de r

isco

po

tenc

ial d

e vi

és m

oder

ado

e 14

com

o de

alto

pot

enci

al p

ara

risco

de

viés

. A r

evis

ão e

ncon

trou

efe

itos

gera

lmen

te n

ulos

das

inte

rven

ções

em

am

pla

gam

a de

des

fech

os d

e sa

úde.

No

enta

nto,

hou

ve a

lgum

a ev

idên

cia

de

redu

ção

da

obes

idad

e,

mai

or

com

petê

ncia

so

cial

, m

elho

ria d

a sa

úde

men

tal e

pre

venç

ão d

e cr

imin

alid

ade.

8/11

37/3

72/

3737

/37

2008

Van

Urk

et

al.,

2014

Crec

hes

para

men

ores

de

cinc

o an

os e

m p

aíse

s de

alta

rend

a,

sem

pro

gram

as e

spec

iais

.

Aval

iar e

feito

s de

cu

idad

os b

asea

dos

em c

rech

es s

em

inte

rven

ções

adi

cion

ais

(psi

coló

gica

s ou

m

édic

as, t

rein

amen

to

de p

ais,

etc

.) no

de

senv

olvi

men

to e

be

m e

star

de

cria

nças

e

fam

ílias

em

paí

ses

de

alta

rend

a.

Apen

as u

m E

CR fo

i inc

luíd

o e

prov

ê ev

idên

cias

inco

nclu

siva

s pa

ra o

s ef

eito

s do

s cu

idad

os e

m c

rech

e pa

ra m

enor

es d

e ci

nco

anos

e s

uas

fam

ílias

em

paí

ses

dese

nvol

vido

s.

7/11

1/1

0/1

1/1

2014

Co

nti

nu

a


55


56

Estu

doEl

emen

tos

da

opçã

oO

bjet

ivo

do e

stud

oPr

inci

pais

ach

ados

AM

STAR

Prop

orçã

o do

s es

tudo

s que

in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Brow

n et

al

., 20

14

Crec

hes

para

m

enor

es d

e ci

nco

anos

em

pa

íses

de

méd

ia

e ba

ixa

rend

a,

sem

pro

gram

as

espe

ciai

s.

Aval

iar e

feito

s de

cu

idad

os b

asea

dos

em c

rech

es s

em

inte

rven

ções

ad

icio

nais

(p

sico

lógi

cas

ou

méd

icas

, tre

inam

ento

de

pai

s, e

tc.)

no

dese

nvol

vim

ento

e

bem

est

ar d

e cr

ianç

as

e fa

míli

as e

m p

aíse

s de

m

édia

e b

aixa

rend

a.

Apen

as u

m e

stud

o fo

i inc

luíd

o e

foi a

valia

do c

omo

tend

o al

to r

isco

de

viés

dev

ido

à al

ocaç

ão n

ão a

leat

ória

, seg

uim

ento

inco

mpl

eto

e co

ntro

le in

sufic

ient

e do

s fa

tore

s de

con

fusã

o. O

s re

sulta

dos

dest

e es

tudo

sug

erem

que

a c

rech

e po

de t

er u

m e

feito

po

sitiv

o so

bre

a ca

paci

dade

cog

nitiv

a da

cria

nça

em c

ompa

raçã

o co

m n

enhu

m

trat

amen

to (c

uida

dos

em c

asa)

, ava

liado

util

izand

o um

a ve

rsão

mod

ifica

da d

a Es

cala

Br

itâni

ca B

AS-II

: dife

renç

a m

édia

pad

roni

zada

(SM

D) d

e 0,

74; I

C 95

% 0

,48-

1,00

(256

pa

rtici

pant

es, u

m e

stud

o, e

vidê

ncia

de

baix

a qu

alid

ade)

.Au

tore

s re

com

enda

m q

ue o

s re

sulta

dos

deve

m s

er i

nter

pret

ados

com

cau

tela

. Re

ssal

tam

a im

port

ânci

a da

s cr

eche

s ne

sses

paí

ses

e a

nece

ssid

ade

de e

stud

os q

ue

aval

iem

seu

pap

el.

7/11

1/1

1/1

1/1

2014

D’O

nise

,20

10b

Crec

hes

para

pr

é-es

cola

res

e pr

ogra

mas

de

inte

rven

ção

prec

oce

no

dese

nvol

vim

ento

in

fant

il.

Aval

iar e

feito

s de

sses

pr

ogra

mas

na

saúd

e do

adu

lto, a

trav

és d

e vá

rios

desf

echo

s.

A re

visã

o el

egeu

12

estu

dos,

que

ain

da g

uard

avam

alg

umas

fraq

ueza

s: in

terv

ençõ

es

mul

tifac

etad

as e

difí

ceis

de

agru

par

na a

nális

e (o

que

im

pedi

u a

real

izaçã

o de

m

etan

ális

e), u

m n

úmer

o re

strit

o de

des

fech

os d

e sa

úde,

dep

endê

ncia

de

med

içõe

s ba

sead

as e

m a

utor

refe

rênc

ia, a

mos

tras

peq

uena

s e

segu

imen

tos

até

idad

es a

dulta

s m

uito

pre

coce

s.Ci

nco

dos

12 e

stud

os in

cluí

dos

exam

inar

am o

s ef

eito

s de

doi

s gr

ande

s pr

ogra

mas

de

gove

rno

(Hea

d St

art e

Cre

ches

par

a cr

ianç

as d

e Ch

icag

o).

Os

outr

os s

ete

estu

dos

exam

inad

os e

ram

de

men

or e

scal

a ba

sead

os e

m in

terv

ençõ

es

de u

nive

rsid

ades

. To

dos

os e

stud

os e

xam

inar

am u

ma

inte

rven

ção

mul

tifac

etad

a,

incl

uind

o ta

nto

serv

iços

de

educ

ação

e se

rviç

os in

dire

tos a

trav

és d

os p

ais/

cuid

ador

es.

O P

rogr

ama

Abec

edar

ian

foi a

inte

rven

ção

mai

s ab

rang

ente

, env

olve

ndo

educ

ação

, sa

úde

e se

rviç

os s

ocia

is, e

pro

gram

as d

e pa

rent

alid

ade

a pa

rtir d

e se

is s

eman

as a

pós

o na

scim

ento

até

oito

ano

s de

idad

e pa

ra a

lgum

as c

rianç

as.

Serv

iços

par

a os

pai

s, q

uer

seja

em

vis

itas

dom

icili

ares

em

um

a ba

se p

erió

dica

ou

prog

ram

as p

ara

pais

fora

m o

fere

cido

s em

toda

s as

inte

rven

ções

, exc

eto

em u

ma.

Por

is

so o

s re

sulta

dos

não

pode

m s

er a

trib

uído

s às

cre

ches

isol

adam

ente

. Hou

ve e

feito

s po

sitiv

os d

as in

terv

ençõ

es n

a m

aior

ia d

os d

esfe

chos

com

port

amen

tais

e u

ma

suge

stão

de

redu

ção

de s

into

mas

de

depr

essã

o. D

esfe

chos

sob

re d

oenç

as c

rôni

cas

tend

eram

a

efei

to n

ulo.

Conc

lusã

o: a

revi

são

forn

ece

algu

m s

upor

te a

o pa

pel d

as in

terv

ençõ

es p

reco

ces

para

m

elho

rar c

ompo

rtam

ento

s em

saú

de, m

as n

ão p

ara

desf

echo

s em

doe

nças

crô

nica

s.

8/11

12/1

211

/12

12/1

220

08

Zorit

ch;

Robe

rts;

O

akle

y,

1998

Pape

l das

cre

ches

do

pon

to d

e vi

sta

educ

acio

nal,

de

saúd

e e

bem

es

tar.

Aval

iar e

bus

car

evid

ênci

as c

ient

ífica

s so

bre

o pa

pel d

as

crec

hes

nos

desf

echo

s ed

ucac

iona

l, de

saú

de

e be

m-e

star

.

Expl

icita

que

est

á us

ando

um

a té

cnic

a de

revi

são

sist

emáti

ca e

m q

ue o

seto

r saú

de fo

i pi

onei

ro, p

ara

busc

ar e

vidê

ncia

s do

pap

el d

as e

ntida

des

de c

uida

do d

iário

de

cria

nça

nos

cam

pos

cita

dos.

Sel

ecio

na n

o to

tal a

pena

s oi

to a

rtigo

s, p

orqu

e do

s 92

0 re

sum

os

lidos

e 1

9 liv

ros,

hav

ia a

pena

s es

ses

oito

des

enha

dos

com

o EC

R. T

odos

em

terr

itório

do

s EU

A e

volta

dos

para

pop

ulaç

ões

desp

rivile

giad

as.

Resu

ltado

s m

ostr

am

que

crec

hes

prom

ovem

a

inte

ligên

cia

da

cria

nça,

o

dese

nvol

vim

ento

e m

elho

ram

o d

esem

penh

o es

cola

r. Se

guim

ento

de

long

o pr

azo

dem

onst

ra n

ível

de

empr

ego

aum

enta

do, m

enos

ges

taçõ

es d

e ad

oles

cent

es, m

aior

st

atus

soci

oeco

nôm

ico

e di

min

uiçã

o de

com

port

amen

to cr

imin

oso.

Alé

m d

isso

, efe

itos

posi

tivos

na

educ

ação

mat

erna

, em

preg

o m

ater

no e

inte

raçã

o co

m a

cria

nça.

Efe

itos

nos

pais

não

fora

m a

valia

dos.

A m

aior

ia d

os e

nsai

os c

ombi

nam

as

inte

rven

ções

(cr

eche

s co

m a

lgum

ele

men

to d

e fo

rmaç

ão d

os p

ais o

u ed

ucaç

ão, p

rinci

palm

ente

diri

gido

s a m

ães)

e, p

orta

nto,

ele

s não

se

para

ram

os

poss

ívei

s ef

eito

s de

stas

dua

s in

terv

ençõ

es. O

s en

saio

s tin

ham

out

ras

defic

iênc

ias

met

odol

ógic

as s

igni

ficati

vas,

apo

ntan

do p

ara

a im

port

ânci

a de

mel

horia

no

des

enho

dos

est

udos

.

6/11

8/8

0/8

8/8

1994

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação

Estu

doEl

emen

tos

da

opçã

oO

bjet

ivo

do e

stud

oPr

inci

pais

ach

ados

AM

STAR

Prop

orçã

o do

s es

tudo

s que

in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Mol

; Bus

, 20

11

Exam

ina

se

há a

ssoc

iaçã

o en

tre

aces

so

a im

pres

sos

(pub

licaç

ões)

e

habi

lidad

es d

e le

itura

.

Fora

m e

xam

inad

os

trab

alho

s em

cria

nças

do

jard

im d

a in

fânc

ia,

pré-

esco

la a

té a

un

iver

sida

de, q

ue

estu

dara

m a

ssoc

iaçã

o en

tre

a ex

posi

ção

a pu

blic

açõe

s em

pe

ríodo

s de

laze

r e o

de

senv

olvi

men

to d

e ha

bilid

ades

de

leitu

ra,

escr

ita e

com

pree

nsão

de

leitu

ra.

Met

anál

ise

de 9

9 es

tudo

s fo

cado

s em

leitu

ra n

os p

erío

dos

de la

zer e

m c

rianç

as d

esde

o

jard

im d

a in

fânc

ia a

té a

uni

vers

idad

e. P

ara

toda

s as

med

içõe

s no

s do

mín

ios

do

desf

echo

com

pree

nsão

da

leitu

ra e

esc

rita,

cor

rela

ções

de

mod

erad

as a

for

tes

com

ex

posi

ção

a m

ater

ial i

mpr

esso

(prin

t exp

osur

e) fo

ram

enc

ontr

adas

.N

o co

njun

to d

as cr

ianç

as d

e do

is a

seis

ano

s de

idad

e, a

corr

elaç

ão e

ntre

as h

abili

dade

s de

ling

uage

m o

ral e

exp

osiç

ão fo

i mod

erad

a (R

=0,3

4; p

=0,0

01).

Os

desf

echo

s su

port

am u

ma

espi

ral

asce

nden

te d

e ca

usal

idad

e: c

rianç

as m

ais

profi

cien

tes

em c

ompr

eens

ão, l

eitu

ra t

écni

ca e

esc

rita

leem

mai

s; c

om a

exp

osiç

ão,

essa

s hab

ilida

des m

elho

ram

ain

da m

ais a

cad

a an

o de

edu

caçã

o. O

s aut

ores

con

clue

m

que

expe

riênc

ias

de le

itura

for

a da

esc

ola

faci

litam

a a

quis

içõe

s de

ling

uage

m,

de

habi

lidad

es d

e le

itura

e e

scrit

a.

8/11

29/9

90/

9979

/99

2008

Sloa

t et a

l.,

2014

Inte

rven

ções

ba

sead

as e

m

leitu

ra m

edia

da

por p

ais.

Esta

revi

são

sist

emát

ica

aval

ia

evid

ênci

as s

obre

a

efic

ácia

das

in

terv

ençõ

es m

edia

da

por p

ais,

que

au

men

tam

o te

mpo

ga

sto

com

leitu

ra c

om

cria

nças

até

aos

qua

tro

anos

de

idad

e.

Qua

tro

estu

dos p

reen

cher

am o

s crit

ério

s de

incl

usão

, rel

atan

do o

s res

ulta

dos p

ara

664

cria

nças

. Trê

s for

nece

ram

dad

os p

ara

a m

etan

ális

e. A

dife

renç

a m

édia

pad

roni

zada

foi

de 1

,61

(IC95

% 1

,03,

2,19

), fa

vore

cend

o a

inte

rven

ção

sobr

e o

cont

role

. O

s re

sulta

dos

indi

cam

que

int

erve

nçõe

s de

stina

das

a au

men

tar

a qu

antid

ade

de

tem

po g

asto

dos

pai

s le

ndo

inte

rativ

amen

te c

om s

eus

filho

s pr

oduz

iram

res

ulta

dos

posi

tivos

. O

s re

sulta

dos

tam

bém

dem

onst

ram

que

os

pres

tado

res

de c

uida

dos

prim

ário

s pe

diát

ricos

est

ão b

em p

osic

iona

dos

para

pro

mov

er a

leitu

ra e

ntre

os

pais

de p

ré-e

scol

ares

.

9/11

4/4

4/4

4/4

2014

Co

ncl

usã

o

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.


57


58

Ap

ênd

ice

D –

Rev

isõ

es s

iste

mát

icas

so

bre

a o

pçã

o 4

– R

ealiz

ar v

isit

as d

om

icili

ares

vis

and

o a

o d

esen

volv

imen

to in

fan

til

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

ARPr

opor

ção

dos

estu

dos q

ue

incl

uíra

m a

po

pula

ção-

alvo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Swee

t;

Appe

lbau

m,

2004

,

Inte

rven

ções

bas

eada

s som

ente

em

vi

sitas

dom

icili

ares

(não

com

bina

das

a ou

tras

inte

rven

ções

), vo

ltada

s a

cria

nças

nor

mai

s, re

aliza

das n

os E

UA.

A vi

sita

dom

icili

ar é

um

term

o ge

néric

oqu

e im

plic

a um

a es

trat

égia

par

a a

entr

ega

de u

m se

rviç

o, e

m v

ez d

e um

tip

o de

inte

rven

ção,

por

si só

.Pr

ogra

mas

dife

rem

em

vár

ias

dim

ensõ

es, i

nclu

indo

os ti

pos d

e fa

míli

as a

tend

idas

(por

exe

mpl

o, m

ães

adol

esce

ntes

solte

iras,

fam

ílias

de

etni

as e

spec

ífica

s; o

u co

m fa

tore

s de

risco

soci

ais)

, com

port

amen

tos o

u re

sulta

dos d

ireci

onad

os (p

or e

xem

plo,

ab

uso

de c

rianç

as, p

repa

raçã

o pa

ra a

es

cola

), o

tipo

de p

esso

al q

ue p

rest

a se

rviç

os (p

or e

xem

plo,

enf

erm

eiro

s,

ou m

ães d

a co

mun

idad

e), a

s ida

des

das c

rianç

as-a

lvo

(por

exe

mpl

o,

se in

scre

vem

as m

ães g

rávi

das,

ou

fam

ílias

com

cria

nças

pré

-esc

olar

es),

dura

ção

e in

tens

idad

e de

serv

iços

, tip

os d

e se

rviç

os p

rest

ados

, mét

odos

de

recr

utam

ento

, e m

étod

os d

e at

ribui

ção

das f

amíli

as a

gru

pos d

e tr

atam

ento

. Os s

ervi

ços p

rest

ados

em c

asa

varia

m d

e pr

ogra

ma

para

pr

ogra

ma.

Esta

é a

prim

eira

revi

são

sist

emát

ica

com

met

anál

ise

abra

ngen

te c

om

o ob

jetiv

o de

qu

antif

icar

a

utili

dade

das

vis

itas

dom

icili

ares

com

o es

trat

égia

par

a aj

udar

fam

ílias

em

um

a am

pla

gam

a de

resu

ltado

s.

Em r

elaç

ão a

os o

bjeti

vos

dos

prog

ram

as, o

s do

is m

ais

freq

uent

emen

te

rela

tado

s fo

ram

a e

duca

ção

dos

pais

(96

,7%

) e

o de

senv

olvi

men

to d

a cr

ianç

a (8

5%).

Out

ros

obje

tivos

fora

m: a

) pre

staç

ão d

ireta

de

cuid

ados

de

saú

de (

30%

); b)

apo

io s

ocia

l (2

8%);

c) p

reve

nir

abus

o de

cria

nças

(1

8,3%

); d)

ele

var

a au

toes

tima

dos

pais

, se

nso

de c

ompe

tênc

ia,

empo

wer

men

t, ou

lid

eran

ça (

10%

); e

e) c

apac

itaçã

o pa

ra o

tra

balh

o,

educ

ação

ou

form

ação

em

letr

amen

to (8

,3%

). U

ma

pequ

ena

porc

enta

gem

de

pr

ogra

mas

(6

.7%

) er

a of

erec

ida

univ

ersa

lmen

te à

s fam

ílias

e a

mai

oria

dos

pro

gram

as e

ra vo

ltada

a a

lgum

tip

o de

fam

ília

com

am

bien

te d

e ris

co (7

5%).

A m

aior

ia d

os p

rogr

amas

se

des

tinav

a a

dura

r 9-

12 m

eses

(18,

3%),

12 a

24

mes

es (3

0%),

ou 2

4 a

36 m

eses

(23,

3%).

A m

aior

ia d

os p

rogr

amas

(75%

) env

olvi

a pr

ofiss

iona

is.

Para

profi

ssio

nais

, que

mui

tas v

ezes

são

da m

esm

a co

mun

idad

e qu

e es

tá

send

o vi

sita

da e

for

am a

juda

dos

pelo

s pr

ogra

mas

de

visi

ta d

omic

iliar

, fo

ram

env

olvi

dos

em 4

5% d

os p

rogr

amas

. U

m p

eque

no n

úmer

o de

pr

ogra

mas

env

olve

u nã

o pr

ofiss

iona

is (

8,3%

) qu

e tiv

eram

edu

caçã

o fo

rmal

, mas

nen

hum

trei

nam

ento

par

a vi

sita

dom

icili

ar.

Para

o g

rupo

de

desf

echo

s co

gniti

vos

da c

rianç

a, fa

míli

as v

isita

das

por

profi

ssio

nais

(M

=.25

0, S

D=1.

47)

se s

aíra

m m

elho

r do

que

as

fam

ílias

vi

sita

das

por

não

profi

ssio

nais

(M

=-0,

070,

SD

52.6

7).

Para

o g

rupo

de

abu

so i

nfan

til,

para

profi

ssio

nais

for

am a

ssoc

iado

s co

m t

aman

hos

mai

ores

de

efei

to (

M=.

577,

SD=

1.30

) do

que

pro

fissi

onai

s (M

=.13

2,

SD=1

.32)

ou

não

profi

ssio

nais

(M=-

0,08

5, S

D=1.

14).

Para

re

sulta

dos

cogn

itivo

s da

cr

ianç

a,

tam

anho

s de

ef

eito

fo

ram

si

gnifi

cativ

amen

te m

aior

es p

ara

cont

rast

es e

m q

ue a

s fa

míli

as e

ram

al

vo (

M=.

165,

SD=

1.50

) do

que

par

a co

ntra

stes

em

que

as

fam

ílias

er

am u

nive

rsal

men

te in

scrit

as (

M=-

0,10

4, S

D=3.

18).

Esse

con

junt

o de

re

sulta

dos

indi

ca q

ue o

s pr

ogra

mas

de

visi

tas

dom

icili

ares

aju

dam

as

fam

ílias

. As

cria

nças

se

bene

ficia

m a

par

tir d

e vi

sita

s do

mic

iliar

es a

té o

fin

al d

o tr

atam

ento

. De

sfec

hos

cogn

itivo

s e

os r

esul

tado

s so

cioe

moc

iona

is f

oram

mai

ores

pa

ra c

rianç

as v

isita

das

do q

ue p

ara

as c

rianç

as d

o gr

upo

cont

role

. A

poss

ibili

dade

de

abus

o ta

mbé

m fo

i men

or p

ara

as c

rianç

as v

isita

das.

Em

re

laçã

o à

sign

ificâ

ncia

est

atísti

ca, o

s pro

gram

as d

e vi

sita

dom

icili

ar co

mo

um t

odo

forn

ecem

ben

efíci

os p

ara

cria

nças

e s

eus

pais

. A s

igni

ficân

cia

esta

tístic

a, n

o en

tant

o, n

ão si

gnifi

ca n

eces

saria

men

te si

gnifi

cado

prá

tico.

8/11

60/6

00/

6060

/60

Não

di

spon

ível

Co

nti

nu

a

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

ARPr

opor

ção

dos

estu

dos q

ue

incl

uíra

m a

po

pula

ção-

alvo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Kear

ney;

Yo

rk;

Dea

tric

k,

2000

.

Visit

as d

omici

liare

s rea

lizad

as p

or

enfe

rmei

ras n

os E

UA e

Can

adá.

Tais

prog

ram

as e

m g

eral

são

base

ados

na

Teor

ia d

a Ec

olog

ia S

ocia

l. Ne

sta,

o

ambi

ente

hum

ano

de u

ma

cria

nça

é a

prin

cipal

influ

ência

no

seu

dese

nvol

vim

ento

. A cr

ianç

a é

rode

ada

por u

ma

série

de

confi

gura

ções

(im

edia

ta e

fam

ília a

mpl

iada

, esc

ola,

co

mun

idad

e e

cultu

ra) q

ue a

feta

m

a cr

ianç

a di

reta

men

te e

atra

vés d

a su

a in

tera

ção.

Inte

rven

ções

de

visit

as

dom

icilia

res c

om b

ase

nest

e m

odel

o sã

o pr

ojet

adas

par

a m

elho

rar o

s rec

urso

s do

s pai

s e a

capa

cidad

e de

cria

r um

am

bien

te d

e pr

omoç

ão d

a sa

úde,

que

po

r sua

vez,

leva

a u

ma

mel

hor s

aúde

e

dese

nvol

vim

ento

da

cria

nça.

Resu

ltado

s pr

ovis

ório

s in

clue

m b

em-

esta

r mat

erno

e a

o lo

ngo

da v

ida,

de

senv

olvi

men

to, p

aren

talid

ade,

co

nhec

imen

tos,

atit

udes

e

habi

lidad

es; e

util

izaçã

o de

cui

dado

s de

saú

de a

dequ

ados

.Vi

sitas

dom

icilia

res d

e en

ferm

eira

s for

am

defin

idas

com

o in

terv

ençõ

es e

m ca

sare

aliza

das p

or e

nfer

mei

ros,

par

a ef

eito

s de

prom

oção

da

saúd

e e

prev

ençã

o da

doe

nça.

O e

stud

o in

clui

u in

terv

ençõ

es

com

bina

das,

vol

tada

s a R

NT

e RN

PT,

que

inic

iava

m n

o pr

é-na

tal o

u no

pe

ríodo

pós

-nat

al.

Iden

tific

ar o

s m

odel

os e

spec

ífico

s de

pro

gram

as d

e vi

sita

s do

mic

iliar

es

real

izad

as p

or

enfe

rmei

ras

com

m

aior

efe

ito n

o re

ferid

o co

ntex

to

cultu

ral.

20

estu

dos

fora

m

incl

uído

s,

envo

lven

do

4.53

8 fa

míli

as

e 4.

545

cria

nças

. Q

uinz

e es

tudo

s fo

ram

dire

cion

ados

a a

mos

tras

com

ris

cos

soci

ais,

trê

s fo

ram

des

tinad

os a

pai

s de

rec

ém-n

asci

dos

prem

atur

os

e do

is d

ireci

onad

os a

fam

ílias

de

prem

atur

os e

m r

isco

soc

ial.

Três

us

aram

gru

pos

de c

ompa

raçã

o nã

o al

eató

rios,

e o

s re

stan

tes

eram

ra

ndom

izad

os e

con

trol

ados

. N

ove

prog

ram

as f

oram

ini

ciad

os n

a gr

avid

ez e

11

após

o n

asci

men

to. A

dur

ação

da

visi

ta d

omic

iliar

var

iou

entr

e tr

ês m

eses

até

trê

s an

os. R

eten

ção

da a

mos

tra

vario

u de

32%

a

100%

com

um

a m

édia

de

82%

. A q

ualid

ade

dos

estu

dos

era

frac

a em

vá

rios

aspe

ctos

.Re

sulta

dos

favo

ráve

is

fora

m

alca

nçad

os

em

rela

ção

ao

bem

-est

ar

mat

erno

, par

enta

lidad

e e

inte

raçã

o m

ãe-b

ebê,

por

ém so

men

te u

m te

rço

das

inte

rven

ções

teve

efe

ito n

o de

senv

olvi

men

to in

fanti

l. Do

ze e

quip

es

usar

am a

s Es

cala

s Ba

yley

de

Dese

nvol

vim

ento

Inf

antil

e e

m q

uatr

o es

tudo

s ho

uve

efei

tos

posi

tivos

da

inte

rven

ção

de n

ove

a 19

pon

tos

na

esca

la d

e 10

0.Cr

ianç

as e

m g

rupo

s de

inte

rven

ção

tiver

am m

elho

res

resu

ltado

s do

que

aq

uela

s em

gru

pos

de c

ontr

ole

em te

stes

de

inte

ligên

cia

Stan

ford

-Bin

et

(por

5-8

pon

tos)

em

três

est

udos

, em

bora

um

a an

ális

e te

nha

sido

lim

itada

a

um su

bgru

po d

e cr

ianç

as c

ujas

mãe

s fum

aram

dur

ante

a g

ravi

dez.

Não

ho

uve

efei

to d

a in

terv

ençã

o no

Den

ver D

evel

opm

enta

l Scr

eeni

ng T

est.

O

Beha

vior

Che

cklis

t Ach

enba

ch fo

i com

plet

ado

por m

ães e

m d

ois e

stud

os,

mas

não

mos

trou

nen

hum

efe

ito d

e in

terv

ençã

o.

Das

cinc

o in

terv

ençõ

es q

ue p

rodu

zira

m e

feito

s po

sitiv

os n

o gr

upo

de

inte

rven

ção

com

o um

tod

o, t

rês

fora

m r

ealiz

adas

com

pre

mat

uros

, a

quar

ta u

sou

um c

urríc

ulo

estr

utur

ado

de v

isita

s po

r um

per

íodo

de

dois

anos

e o

qui

nto

incl

uiu

visi

tas

de e

nfer

mei

ras

foca

das

espe

cific

amen

te

sobr

e es

timul

ação

cog

nitiv

a. O

s do

is ú

ltim

os e

stud

os i

ndic

am q

ue o

fo

co d

ireto

sob

re a

inte

raçã

o pa

i-filh

o pr

omov

e re

sulta

dos

posi

tivos

na

cria

nça.

Alg

uns

resu

ltado

s fa

vorá

veis

sob

re d

esfe

chos

rel

acio

nado

s à

saúd

e fo

ram

rela

tado

s, c

omo

mai

or a

desã

o a

imun

izaçã

o.Co

nclu

são:

vis

itas

dom

icili

ares

por

enf

erm

eira

s tiv

eram

um

efe

ito m

ais

cons

isten

te s

obre

o b

em-e

star

mat

erno

, in

tera

ção

e pa

rent

alid

ade

do

que

no d

esen

volv

imen

to, n

a sa

úde

infa

ntil o

u uti

lizaç

ão d

e cu

idad

os d

e sa

úde.

Int

erve

nçõe

s efi

caze

s co

m f

amíli

as d

e cr

ianç

as a

ter

mo

fora

m

mul

tifoc

ais,

pro

gram

as in

tens

ivos

com

dur

ação

de

dois

ou

mai

s an

os, o

u er

am d

e m

enor

dur

ação

(sei

s mes

es a

um

ano

) e e

nvol

vera

m e

nfer

mei

ros

com

nív

el d

e pó

s-gr

adua

ção

que

se c

once

ntra

ram

na

cons

truç

ão d

e re

laci

onam

ento

s e

refo

rço

da i

nter

ação

mat

erno

-infa

ntil,

em v

ez d

e en

sina

r os

pais

de

um m

odo

dire

tivo.

As

inte

rven

ções

com

o m

ais

long

o fo

llow

-up

indi

cam

a m

ais

ampl

a ga

ma

de e

feito

s po

sitiv

os.

Os

prog

ram

as m

enos

efe

tivos

for

am a

quel

es d

esen

hado

s pa

ra a

ltera

r co

mpo

rtam

ento

s em

fam

ílias

com

pro

blem

as p

ré-e

xist

ente

s, co

mo

uso

de

drog

as, á

lcoo

l, ta

bagi

smo

e ab

uso.

Os

pesq

uisa

dore

s qu

e co

mpa

rara

m o

cu

sto

de su

as in

terv

ençõ

es c

om c

uida

dos h

abitu

ais r

elat

aram

eco

nom

ia.

Old

s e co

labo

rado

res (

1993

) pro

jeta

ram

eco

nom

ia n

os g

asto

s do

gove

rno

com

fam

ílias

do

grup

o de

inte

rven

ção

de U

S$1.

772

por f

amíli

a.Ta

lvez

o o

bstá

culo

mai

s si

gnifi

cativ

o pa

ra a

exp

ansã

o de

pro

gram

as d

e vi

sita

nos

EUA

é a

sua

ace

itabi

lidad

e so

cial

ince

rta.

Ao

cont

rário

da

Grã

-Br

etan

ha, o

nde

as v

isita

s do

mic

iliar

es s

ão c

omun

s, o

s pr

ogra

mas

nor

te-

amer

ican

os s

ão c

onsi

dera

dos

com

o ev

idên

cia

de in

adeq

uaçã

o pa

rent

al.

O a

utor

es d

efen

dem

que

os

enfe

rmei

ros

teria

m m

elho

r pr

epar

o pa

ra a

im

plem

enta

ção

da a

ção

do q

ue p

arap

rofis

sion

ais

ou n

ão p

rofis

sion

ais.

6/11

17/2

00/

2020

/20

1998

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação


59


60

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

ARPr

opor

ção

dos

estu

dos q

ue

incl

uíra

m a

po

pula

ção-

alvo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Peac

ock

et

al.,

2013

Prog

ram

as d

e vi

sitas

dom

icili

ares

re

aliza

das p

or p

arap

rofis

siona

is (in

diví

duo

que

real

iza p

rogr

ama

de v

isita

s dom

icili

ares

cuj

as

cred

enci

ais n

ão in

clue

m fo

rmaç

ão

clín

ica,

por

exe

mpl

o, p

sicól

ogo

do

dese

nvol

vim

ento

, etc

.) e

que

não

está

lic

enci

ado.

O o

bjet

ivo

dest

e tr

abal

ho é

reve

r si

stem

atic

amen

te

a ef

icác

ia d

e pr

ogra

mas

de

visi

tas

dom

icili

ares

re

aliz

adas

por

pa

rapr

ofis

sion

ais

sobr

e os

resu

ltado

s do

des

envo

lvim

ento

e

de s

aúde

das

cr

ianç

as d

e fa

míli

as

desf

avor

ecid

as.

21 e

stud

os a

lcan

çara

m o

s cr

itério

s de

incl

usão

. Mel

horia

s si

gnifi

cativ

as

para

o d

esen

volv

imen

to e

a s

aúde

das

cria

nças

, com

o re

sulta

do d

e um

pr

ogra

ma

de v

isita

s do

mic

iliar

es, f

oram

iden

tifica

das

para

det

erm

inad

os

grup

os.

Este

s in

clue

m:

a) p

reve

nção

de

abus

o in

fanti

l em

alg

uns

caso

s, e

spec

ialm

ente

qua

ndo

a in

terv

ençã

o é

inic

iada

no

pré-

nata

l; b)

be

nefíc

ios

para

o d

esen

volv

imen

to e

m r

elaç

ão à

cog

niçã

o e

prob

lem

as

com

port

amen

tais

, e m

enos

con

sist

ente

com

com

petê

ncia

s lin

guísti

cas;

c)

redu

ção

da in

cidê

ncia

de

baix

o pe

so a

o na

scer

e p

robl

emas

de

saúd

e em

cria

nças

mai

s ve

lhas

; e d

) aum

ento

da

inci

dênc

ia d

e ga

nho

de p

eso

adeq

uado

na

prim

eira

infâ

ncia

. No

enta

nto,

vis

itas d

omic

iliar

es e

m g

eral

sã

o lim

itada

s pa

ra m

elho

rar

a vi

da d

as c

rianç

as d

e al

to r

isco

soc

ial q

ue

vive

m e

m fa

míli

as d

esfa

vore

cida

s.De

nov

e es

tudo

s que

ava

liara

m o

impa

cto

das v

isita

s no

dese

nvol

vim

ento

da

s cr

ianç

as, c

inco

iden

tifica

ram

que

as

inte

rven

ções

fora

m e

fetiv

as; e

m

rela

ção

ao co

mpo

rtam

ento

da

cria

nça,

de

três

est

udos

, doi

s ide

ntific

aram

im

pact

os a

favo

r da

inte

rven

ção;

e d

e ci

nco

que

aval

iara

m o

impa

cto

na

lingu

agem

, do

is id

entifi

cara

m e

feito

pos

itivo

da

inte

rven

ção.

Alg

umas

po

ssív

eis

dific

ulda

des

são

que

as f

amíli

as-a

lvo

pode

m n

ão a

ceita

r a

insc

rição

em

um

pro

gram

a ou

qua

ndo

eles

conc

orda

m, m

ais t

arde

pod

em

opta

r po

r nã

o pe

rman

ecer

no

prog

ram

a. A

lgum

as p

ossí

veis

exp

licaç

ões

para

isso

incl

uem

o f

ato

de q

ue o

s vi

sita

dore

s po

dem

ser

vist

os c

omo

intr

usos

ou

porq

ue a

s fa

míli

as p

odem

ach

ar q

ue é

difí

cil a

brir

suas

cas

as

para

vis

itado

res

dom

icili

ares

.Al

canç

ar c

onsi

stên

cia

na i

mpl

emen

taçã

o do

pro

gram

a po

de t

ambé

m

ser d

ifíci

l; fa

míli

as p

odem

não

rece

ber o

núm

ero

prev

isto

de v

isita

s e

os

visi

tado

res

pode

m n

ão e

ntre

gar

o co

nteú

do d

e ac

ordo

com

o m

odel

o do

pro

gram

a. O

s cus

tos d

e um

pro

gram

a im

plem

enta

do p

or e

nfer

mei

ras

tam

bém

pod

e se

r um

a ba

rrei

ra p

ara

o si

stem

a de

saú

de.

Algu

mas

rec

omen

daçõ

es d

os a

utor

es s

ão:

defin

ir a

inte

nsid

ade

das

inte

rven

ções

, se

apr

oxim

ar d

as m

ulhe

res

no p

ré-n

atal

, fo

caliz

ar o

s pr

ogra

mas

na

mel

horia

de

resu

ltado

s es

pecí

ficos

, cer

tifica

r-se

de

que

os

para

profi

ssio

nais

rec

eber

am fo

rmaç

ão a

dequ

ada

e ap

oio,

e m

elho

rar

a re

tenç

ão d

e to

das

as fa

míli

as.

11/1

121

/21

4/21

21/2

120

12

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

ARPr

opor

ção

dos

estu

dos q

ue

incl

uíra

m a

po

pula

ção-

alvo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Avel

lar;

Su

plee

, 20

13

Prog

ram

as d

e vi

sitas

dom

icilia

res n

os E

UA. A

visi

ta d

omici

liar é

um

mec

anism

o de

pre

staç

ão d

e se

rviço

s que

tem

sido

util

izado

em

mui

tas d

iscip

linas

, par

a a

prev

ençã

o ou

inte

rven

ção,

pa

ra a

tingi

r ind

ivíd

uos d

esde

a g

ravi

dez a

té a

velh

ice. E

sses

pr

ogra

mas

ger

alm

ente

usa

m u

m tr

abal

hado

r tre

inad

o,

profi

ssio

nal o

u pa

rapr

ofiss

iona

l, pa

ra fo

rnec

er se

rviço

s e

info

rmaç

ão o

u or

ient

ação

de

uma

form

a qu

e ul

trapa

ssa

mui

tas

das b

arre

iras t

radi

ciona

is à

pres

taçã

o de

serv

iços.

Por e

xem

plo,

mui

tas

fam

ílias

de

alto

risc

o tê

m li

mita

das

opçõ

es d

e tr

ansp

orte

. As

visi

tas

ating

em fa

míli

as n

as s

uas

casa

s, e

limin

ando

ess

a ba

rrei

ra. A

lgun

s pr

ogra

mas

de

visi

ta d

omic

iliar

são

uni

vers

ais,

atin

gind

o to

dos

os n

ovos

pa

is, o

utro

s te

m c

omo

fam

ílias

-alv

o aq

uela

s de

alto

risc

o pa

ra p

robl

emas

de

saúd

e, d

esen

volv

imen

to e

resu

ltado

s ec

onôm

icos

.Em

bora

os m

odel

os d

ifira

m, a

mai

oria

dos

pro

gram

as te

m

um p

roto

colo

est

rutu

rado

,m

ater

iais

e ob

jetiv

os e

uso

de

uma

com

bina

ção

de

info

rmaç

ão d

ireta

, par

tilha

e m

anej

o de

cas

os c

om re

ferê

ncia

a

recu

rsos

da

com

unid

ade.

O fo

co n

a sa

úde

das c

rianç

as g

eral

men

te co

meç

a du

rant

e a

grav

idez

. Os m

odel

os tê

m co

mo

obje

tivo

mel

hora

r os

resu

ltado

s de

nasc

imen

to, v

incu

land

o as

mãe

s par

a os

cu

idad

os d

e sa

úde

pré-

nata

l e fo

rnec

endo

info

rmaç

ões

sobr

e o

dese

nvol

vim

ento

feta

l. De

pois

do n

ascim

ento

da

cria

nça,

os p

rogr

amas

se co

ncen

tram

no

aces

so d

as cr

ianç

as

à pu

ericu

ltura

e v

acin

ação

e o

s cui

dado

s ade

quad

os p

ara

doen

ças e

lesõ

es. A

lgun

s pro

gram

as ta

mbé

m fo

rnec

em

info

rmaç

ões a

os p

ais s

obre

as f

orm

as d

e ap

oiar

a sa

úde

física

, co

mo

por m

eio

de re

feiçõ

es n

utriti

vas e

ativ

idad

e fís

ica.

Para

apo

iar o

des

envo

lvim

ento

das

cria

nças

, os m

odel

os

envo

lvem

os p

ais e

m: a

) ativ

idad

es p

roje

tada

s par

a m

elho

rar

o fu

ncio

nam

ento

da

cria

nça;

b) n

as a

tivid

ades

edu

cativ

as

para

os p

ais s

obre

o d

esen

volv

imen

to d

a cr

ianç

a; c

) em

es

trat

égia

s par

a m

elho

rar a

pro

ntidã

o pa

ra a

esc

ola

(tais

com

o ati

vida

des d

e al

fabe

tizaç

ão) e

d) a

tivid

ades

par

a pr

omov

er in

tera

ções

pos

itiva

s ent

re p

ais e

filh

os.

Para

apo

iar o

Mat

erna

l, In

fant

and

Ea

rly C

hild

hood

Hom

e Vi

sitin

g (M

IECH

V) P

rogr

am, u

m p

rogr

ama

fede

ral d

os E

UA,

o D

epar

tmen

t of

Hea

lth a

nd H

uman

Ser

vice

s (D

HH

S) e

labo

rou

o pr

ojet

o H

omVE

E (H

ome

Visi

ting

Evid

ence

of

Effe

ctiv

enes

s) ,

proj

etad

o pa

ra

iden

tific

ar a

s pe

squi

sas

rele

vant

es

sobr

e os

mod

elos

de

prog

ram

as

de v

isita

dom

icili

ar s

elec

iona

dos

e

aval

iar s

eu im

pact

o.

32

prog

ram

as

fora

m

aval

iado

s,

em

207

estu

dos

de

impa

cto

e 19

8 es

tudo

s de

im

plem

enta

ção.

De

stes

, 12

pro

gram

as a

lcan

çara

m

os c

ritér

ios

do D

HH

S pa

ra a

valia

ção

de e

ficác

ia.

Dos

12

prog

ram

as,

cinc

o ap

rese

ntar

am re

sulta

dos

favo

ráve

is em

des

fech

os d

e sa

úde;

doi

s em

de

sfec

hos

ao

nasc

imen

to;

nove

em

des

fech

os r

elac

iona

dos

ao D

I e

cinc

o em

rel

ação

à r

eduç

ão d

e m

aus

trat

os.

11/1

120

7/20

70/

207

207/

207

2012

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ação


61


62

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

ARPr

opor

ção

dos

estu

dos q

ue

incl

uíra

m a

po

pula

ção-

alvo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

Últ

imo

ano

da

busc

a

Lage

rber

g,

2000

O a

rtigo

rela

ta in

terv

ençõ

es

prec

oces

par

a fa

míli

as

e cr

ianç

as jo

vens

. Inc

lui

estu

dos s

obre

visi

ta

dom

icili

ar, m

as ta

mbé

m

outr

os p

rogr

amas

par

a cr

ianç

as p

ré-e

scol

ares

.

Revi

sar i

nter

venç

ões

orie

ntad

as p

ara

as

fam

ílias

soc

ialm

ente

de

sfav

orec

idas

, cr

ianç

as c

om b

aixo

pe

so a

o na

scer

/pr

emat

uras

, pr

oble

mas

de

sens

ibili

dade

e

apeg

o, e

out

ros

prob

lem

as c

omo

o ab

uso

de c

rianç

as e

de

pres

são

pós-

nata

l.

Visit

as d

omici

liare

s pod

em af

etar

pos

itiva

men

te vá

rios r

esul

tado

s, co

mo

com

porta

men

to

de s

aúde

, seg

uran

ça d

a cr

ianç

a e

estim

ulaç

ão. A

buso

s e

negl

igên

cias

são

difíc

eis

de

influ

encia

r, m

as a

s vi

sitas

dom

icilia

res

pode

m re

sulta

r em

out

ros

ganh

os, c

omo

men

os

acid

ente

s, fe

rimen

tos

grav

es e

mai

or s

egur

ança

em

cas

a. V

isita

s do

mici

liare

s nã

o m

ostra

m e

feito

sob

re a

taxa

de

nasc

imen

to d

e pr

emat

uros

ou

bebê

s co

m b

aixo

pes

o.

Inte

rven

ções

que

forn

ecem

exc

lusiv

amen

te s

upor

te s

ocia

l, se

m e

sforç

os p

ara

mud

ar

o co

mpo

rtam

ento

da

mãe

, par

ticul

arm

ente

sob

re o

fum

o, n

ão s

ão s

usce

ptíve

is de

ter

suce

sso

para

mel

hora

r os

resu

ltado

s da

gra

vide

z. O

des

envo

lvim

ento

cog

nitiv

o de

RN

ba

ixo p

eso

ao n

asce

r e p

rem

atur

as p

ode

ser p

ositi

vam

ente

influ

encia

do, p

artic

ular

men

te

se c

ombi

nado

com

pro

gram

a de

esti

mul

ação

pre

coce

na

unid

ade

neon

atal

. Mãe

s co

m

depr

essã

o pó

s-na

tal p

odem

mel

hora

r sub

stan

cialm

ente

a p

artir

do

acon

selh

amen

to d

e en

ferm

eira

s um

a ve

z por

sem

ana

por 6

-8 se

man

as.

As in

terv

ençõ

es o

rient

adas

par

a as

fam

ílias

em

ris

co, p

or e

xem

plo,

bai

xa r

enda

, m

ães

adol

esce

ntes

ou

pais

de

prim

eira

via

gem

, sã

o pa

rticu

larm

ente

pro

pens

os

a te

r su

cess

o. U

ma

dete

rmin

ada

dose

-res

post

a no

impa

cto

foi e

ncon

trad

a, c

om

resu

ltado

s co

gniti

vos

mai

s fa

vorá

veis

em

cria

nças

cuj

as m

ães

tinha

m p

artic

ipad

o em

reun

iões

de

grup

os e

com

eçad

o a p

artic

ipar

dur

ante

a fa

se in

icia

l da i

nter

venç

ão.

Tam

bém

se

rela

tou

um e

feito

dos

e-re

spos

ta s

endo

que

um

a vi

sita

por

sem

ana

foi

mai

s ben

éfica

do

que

duas

vis

itas p

or m

ês, q

ue p

or su

a ve

z era

m m

ais b

enéfi

cas d

o qu

e um

a vi

sita

por

mês

, ou

nenh

uma

(est

udo

parc

ialm

ente

rand

omiza

do e

por

isto

os

resu

ltado

s de

vem

ser

inte

rpre

tado

s co

m c

aute

la).

As re

ferê

ncia

s ex

plic

itam

79

artig

os e

doc

umen

tos,

dos

qua

is 4

8 ap

rese

ntad

os e

m q

uadr

os q

ue re

lata

m e

feito

s em

: 19

sobr

e fa

míli

as s

ocia

lmen

te d

esfa

vore

cida

s, 2

3 so

bre

fam

ílias

com

cria

nças

co

m b

aixo

pes

o ao

nas

cer

e pr

emat

uras

e s

eis

sobr

e ou

tros

pro

blem

as c

omo

por

exem

plo,

dep

ress

ão p

ós-n

atal

.

3/11

48/4

80/

4833

/48

1999

Co

ncl

usã

o

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.

Ap

ênd

ice

E –

Revi

sões

sis

tem

átic

as s

ob

re a

op

ção

5 –

Est

rutu

rar

açõ

es v

olt

adas

à p

rom

oçã

o d

o d

esen

volv

imen

to in

fan

til n

a A

ten

ção

Bás

ica

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

es

tudo

Prin

cipa

is a

chad

os

AMST

AR

Prop

orçã

o do

s est

udos

qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

es

tudo

s re

aliza

dos

em L

MIC

Prop

orçã

o de

est

udos

co

m

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Rega

lado

; H

alfo

n,

2001

Serv

iços

de

aten

ção

prim

ária

vo

ltado

s ao

dese

nvol

vim

ento

de

cria

nças

saud

ávei

s de

zero

a tr

ês

anos

que

real

izam

: 1) a

valia

ção

do d

esen

volv

imen

to in

fanti

l (in

clui

ndo

aval

iaçã

o de

info

rmaç

ão

dos p

ais,

mon

itora

men

to d

o de

senv

olvi

men

to –

incl

uind

o a

utiliz

ação

de

scre

enin

gs, a

valia

ção

psic

osso

cial

, obs

erva

ção

da

rela

ção

mãe

-beb

ê e

aval

iaçã

o co

mpo

rtam

enta

l da

cria

nça)

;2)

edu

caçã

o (in

clui

ndo

orie

ntaç

ão

ante

cipa

da so

bre

a re

laçã

o pa

is-be

bê, c

ompo

rtam

ento

da

cria

nça,

pr

omoç

ão d

e há

bito

s de

sono

sa

udáv

eis,

disc

iplin

a e

educ

ação

dos

pa

is em

dife

rent

es fo

rmat

os);

3) in

terv

ençã

o, e

nvol

vend

o vá

rios

tipos

de

acon

selh

amen

to fo

cado

em

pro

blem

as n

o co

nsul

tório

, em

at

endi

men

to p

or te

lefo

ne e

visi

tas

dom

icili

ares

;4)

coo

rden

ação

do

cuid

ado,

que

se

refe

re a

o m

anej

o do

cui

dado

e

refe

renc

iam

ento

par

a av

alia

ção

diag

nósti

ca e

par

a es

peci

alist

as.

Anal

isar a

s ev

idên

cias

so

bre

eficá

cia,

ef

etivi

dade

e

cust

o-ef

etivi

dade

de

serv

iços

de

aten

ção

prim

ária

qu

e pr

omov

em o

de

senv

olvi

men

to

ótim

o de

cria

nças

sa

udáv

eis d

e 0-

3 an

os.

Mui

tas a

tivid

ades

de

aten

ção

prim

ária

vol

tada

s ao

DI m

ostr

aram

efic

ácia

e e

fetiv

idad

e.1)

Ativ

idad

es d

e av

alia

ção:

- av

alia

ção

da in

form

ação

dos

pai

s: f

oram

ana

lisad

os c

inco

est

udos

e a

ava

liaçã

o m

ostr

ou-s

e um

a es

trat

égia

cen

tral

par

a vi

gilâ

ncia

do

DI e

mos

trou

-se

confi

ável

pa

ra

pred

izer

prob

lem

as

de

dese

nvol

vim

ento

. A

aval

iaçã

o da

s pr

eocu

paçõ

es

dos

pais

sobr

e o

dese

nvol

vim

ento

de

seus

filh

os m

ostr

ou q

ue e

ssas

info

rmaç

ões

cons

istem

em

indi

cado

res

confi

ávei

s e

acur

ados

par

a de

tect

ar r

eais

prob

lem

as d

e de

senv

olvi

men

to. P

ara

a id

entifi

caçã

o de

pro

blem

as s

igni

ficati

vos

do D

I, um

est

udo

mos

trou

sen

sibili

dade

de

70%

e e

spec

ifida

de d

e 73

%. A

util

izaçã

o de

inst

rum

ento

s pa

dron

izado

s (c

heck

lists

) au

men

ta a

cha

nce

dess

a ab

orda

gem

(53

% v

s 30

%)

na

práti

ca c

línic

a.-

aval

iaçã

o do

risc

o de

pro

blem

as d

e de

senv

olvi

men

to:

anál

ise d

e qu

atro

est

udos

su

gere

que

os

esfo

rços

par

a a

iden

tifica

ção

prec

oce

de p

robl

emas

de

DI n

ão s

ão

efeti

vos;

som

ente

28,

7% d

as cr

ianç

as sã

o di

agno

stica

das a

ntes

dos

cinc

o an

os a

ntes

da

entr

ada

na e

scol

a, s

omen

te o

s ca

sos

mai

s se

vero

s sã

o di

agno

stica

dos

prec

ocem

ente

. Um

est

udo

mos

trou

que

a p

redi

ção

de sc

reen

ings

foi m

aior

com

39

sem

anas

, doi

s ano

s e

três

ano

s e

que

test

es d

e ad

apta

ção

e fu

nção

neu

roló

gica

fora

m m

ais

pred

itivo

s de

pr

oble

mas

tard

ios n

a es

cola

e d

e co

mpo

rtam

ento

.-

aval

iaçã

o do

am

bien

te p

sicos

socia

l: oi

to e

stud

os f

oram

ava

liado

s; a

util

izaçã

o de

qu

estio

nário

s au

men

ta a

cha

nce

de id

entifi

caçã

o de

fat

ores

de

risco

psic

osso

ciai

s, ta

is co

mo:

uso

de

álco

ol e

dro

gas

pelo

s pa

is, d

epre

ssão

mat

erna

(8,9

vez

es),

falta

de

supo

rte

socia

l, vi

olên

cia d

omés

tica

(2,7

vez

es) e

hist

ória

dos

pró

prio

s pai

s de

abus

o na

in

fânc

ia, q

uand

o co

mpa

rado

s ao

julg

amen

to cl

ínico

.- a

valia

ção

do co

mpo

rtam

ento

da

cria

nça:

1)

não

fora

m id

entifi

cado

s est

udos

na

faixa

de

0-3

anos

;2)

Ativ

idad

es d

e or

ient

ação

ant

ecip

ada.

For

am a

valia

dos e

m 2

0 es

tudo

s.- o

rient

açõe

s pel

o pe

diat

ra p

ara

cont

ato

positi

vo e

ntre

mãe

e c

rianç

a tiv

eram

impa

cto

sobr

e os

conh

ecim

ento

s das

mãe

s e se

nsaç

ão d

e es

tar s

endo

apo

iada

, mas

não

tive

ram

im

pact

o no

DI;

- edu

caçã

o do

s pa

is pa

ra a

umen

tar

a in

tera

ção

pais-

cria

nça:

três

est

udos

mos

trar

am

efeti

vida

de, u

tiliza

ndo

disc

ussõ

es e

m v

isita

s do

mici

liare

s, pr

ogra

ma

de t

rein

amen

to

sobr

e co

mpe

tênc

ias d

o re

cém

-nas

cido

e ví

deo

de 1

5 m

inut

os.

- orie

ntaç

ão a

ntec

ipad

a so

bre

o te

mpe

ram

ento

da

cria

nça:

doi

s es

tudo

s m

ostr

aram

ef

etivi

dade

des

sa a

bord

agem

;-

sess

ões

de a

cons

elha

men

to p

reve

ntivo

e o

rient

açõe

s po

r es

crito

mos

trar

am-s

e ef

etiva

s par

a m

elho

rar o

pad

rão

de so

no;

- dist

ribui

ção

de li

vros

aum

enta

as a

tivid

ades

com

parti

lhad

as co

m a

cria

nça

e m

elho

ra

o de

senv

olvi

men

to d

a lin

guag

em.

3) I

nter

venç

ões

foca

das

em p

robl

emas

do

dese

nvol

vim

ento

: fo

i de

mon

stra

da a

ef

etivi

dade

do

acon

selh

amen

to e

ter

apia

s co

mpo

rtam

enta

is em

rel

ação

ao

chor

o ex

cess

ivo

(cól

icas)

e p

robl

emas

do

sono

. N

ão f

oi d

emon

stra

da a

efe

tivid

ade

de

med

icam

ento

s nes

sas s

ituaç

ões e

cham

ou-s

e a at

ençã

o pa

ra p

ossív

eis e

feito

s col

ater

ais;

4) C

oord

enaç

ão d

o cu

idad

o: n

ão fo

ram

iden

tifica

dos e

stud

os.

4/11

47/4

7N

ão

disp

onív

el47

/47

1999

Cesa

ro e

t al

., 20

13

Prog

ram

a co

m o

s pai

s ou

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Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m² (miolo) pela Nome da gráfica, em dezembro de 2016. A Editora do Ministério da Saúde foi

responsável pela normalização (OS 2016/0527).


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Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs

9 7 8 8 5 3 3 4 2 4 4 7 0

ISBN 978-85-334-2447-0

Síntese de evidências para políticas de saúde Promovendo o...

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