SOCIEDADE DE PSIQUIATRIA SOCIEDADE DE PSIQUIATRIA DO RIO GRANDE DO SULDO RIO GRANDE DO SUL

ccurso de Atualização Permanenteurso de Atualização Permanente

Diagnóstico e Classificação em PsiquiatriaDiagnóstico e Classificação em PsiquiatriaSituação atual e perspectivasSituação atual e perspectivas

Dr med. Luís Guilherme StrebDr med. Luís Guilherme Strebsetembro/2006setembro/2006

Prezado (a) colega da ABP

Introduzi alguns comentários explicativos após alguns slides desta apresentação, realizada em Porto Alegre, promovida pela SPRS, para esta disponibilização on-line. Comentários e correções serão bemvindos.

Meu e-mail: lgstreb@terra.com.br Um abraço

Esta imagem parece corresponder à situação atual no campo D&C: um imenso/infinito espaço escuro, com muitos elementos a distâncias diferentes, agrupados ou não, conforme o ponto de vista, movendo-se junto com a sociedade e a ciência que os vêem. Sintomas, síndromes e doenças talvez sejam “clusters”, grupos, de elementos/unidades psicopatológicas de origem e natureza obscuras, raramente plenamente descritíveis, rarissimamente explicadas, a desafiar nosso “furor classificandi”.

D & C: estado atualD & C: estado atualnota: termos/conceitos inadequados para a psiquiatrianota: termos/conceitos inadequados para a psiquiatria

VANTAGENSVANTAGENS Concordância entre profissionaisConcordância entre profissionais Dados epidemiológicosDados epidemiológicos Sistema internacional de referênciaSistema internacional de referência Comunicação com opinião pública, Comunicação com opinião pública,

governos, seguros-saúdegovernos, seguros-saúde Desmistificação da doença mentalDesmistificação da doença mental

Autores importantes sugerem que os termos diagnóstico e classificação são inadequados à psiquiatria: não podem ser usados em sua acepção correta. Diagnóstico é um termo que denota um processo fisiopatológico e um quadro clínico conhecidos, evento raro na psiquiatria. Classificação é um processo taxonômico com suas regras e peculiaridades, que não é aplicado ao conjunto das síndromes conhecidas pelos psiquiatras, em suas duas sistemáticas atuais (CID e DSM). Purismos e filigranas à parte, usaremos estas palavras até conseguirmos termos melhores.

D & C: estado atualD & C: estado atual

Defeitos conceituaisDefeitos conceituaisIncoerências (psicopatologia & diagnóstico Incoerências (psicopatologia & diagnóstico

diferencial)diferencial)Influências científicas, ideológicas e políticasInfluências científicas, ideológicas e políticas

Efeitos práticos adversosEfeitos práticos adversosProblemas no Problemas no designdesign dos sistemas dos sistemas Subjetividade?Subjetividade?““reificação” de tipologiasreificação” de tipologias

DSM IV R siteDSM IV R site

These codes have direct relevance to the These codes have direct relevance to the practical bottom line of clinical practice:  no practical bottom line of clinical practice:  no diagnostic code, no payment.  diagnostic code, no payment.  

A frase vem do site oficial do DSM: sem código, sem pagamento.

Será que dizer que um corintiano é palmeirense é um problema? Um gremista pode ser “colorado” também?

D & C: estado atualD & C: estado atual

Quando sintomas se tornam Quando sintomas se tornam doença?doença?

Como se ajustam D&C e a Como se ajustam D&C e a realidade clínica?realidade clínica?

D & C: estado atualD & C: estado atual

Doença (Doença (nososnosos)) Transtorno (não é Transtorno (não é taxontaxon)) Síndrome Síndrome

– Hoche, “Syndromlehre”Hoche, “Syndromlehre”– Essen-Möller, etiologiaEssen-Möller, etiologia

Symptom-clusters (grupos sintomáticos)Symptom-clusters (grupos sintomáticos) ““co-morbidade” (vários diagnósticos)co-morbidade” (vários diagnósticos)

Este slide mostra um continuum clínico, desde a categoria “hard”, uma unidade mórbida (Krankheitseinheit), até a situação comum na prática, onde temos apenas grupos de sintomas, com os quais lidamos terapeuticamente.

Às vezes identificamos várias tipologias sindrômicas; neste caso, nossas concepções de transtorno mental vão nos orientar para uma visão/atitude integrativa ou fragmentária.

D & C: estado atualD & C: estado atual

categorias (unidades nosológicas)categorias (unidades nosológicas)

x x dimensões/espectrosdimensões/espectros

transtornos atípicos transtornos atípicos (+ de 20% dos casos)(+ de 20% dos casos)

As figuras ilustram a idéia do espectro: cada cor seria uma manifestação do transtorno mental maior (psicose única, Einheitspsychose), cujas manifestações variam no indivíduo e na espécie, inclusive no tempo.Nós somos um prisma que decompõe a realidade total do paciente conforme a nossa capacidade de ver. A maioria consegue ver apenas algumas cores...

D & C: estado atualD & C: estado atual

Diversidade cultural (influência apenas Diversidade cultural (influência apenas patoplástica)patoplástica) Diagnóstico como critério de seleção para Diagnóstico como critério de seleção para pesquisa clínica e epidemiológica (amplo x pesquisa clínica e epidemiológica (amplo x estrito)estrito)

erro randômico x erro sistemáticoerro randômico x erro sistemático

Diagnóstico como fenótipo para pesquisa Diagnóstico como fenótipo para pesquisa genéticagenética

Diferenças culturais parecem apenas moldar o quadro clínico, mas existem síndromes peculiares a certas sociedades.

A conveniência de usar categorias diagnósticas como filtros para pesquisas apresenta vantagens e desvantagens.

Se categorias ou tipos apresentam correspondência com genótipo, permanece em aberto, mas é muito pouco provável uma relação direta.

CID 10Chapter V - Mental and behavioural disorders (F00-F99) Chapter V - Mental and behavioural disorders (F00-F99)

Includes:Includes: disorders of psychological development disorders of psychological development Excludes:Excludes: symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified (elsewhere classified ( R00-R99 R00-R99 ) )

This chapter contains the following blocks:This chapter contains the following blocks: F00-F09 F00-F09 Organic, including Organic, including symptomatic, mental disorders symptomatic, mental disorders F10-F19 F10-F19 Mental and behavioural disorders due Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use to psychoactive substance use F20-F29 F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders delusional disorders F30-F39 F30-F39 Mood [affective] disorders Mood [affective] disorders F40-F48 F40-F48 Neurotic, Neurotic, stress-related and somatoform disorders stress-related and somatoform disorders F50-F59 F50-F59 Behavioural syndromes Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors F60-F69 associated with physiological disturbances and physical factors F60-F69 Disorders of adult personality and behaviour F70-F79 Mental retardation F80-Disorders of adult personality and behaviour F70-F79 Mental retardation F80-F89 Disorders of psychological development F90-F98 Behavioural and F89 Disorders of psychological development F90-F98 Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence F99 Unspecified mental disorder F99 Unspecified mental disorder

Asterisk categories for this chapter are provided as follows:Asterisk categories for this chapter are provided as follows: F00* Dementia in F00* Dementia in Alzheimer's disease F02* Dementia in other diseases classified elsewhere.Alzheimer's disease F02* Dementia in other diseases classified elsewhere.

Source: World Health Organization © Copyright WHO/DIMDI 1994/2006Source: World Health Organization © Copyright WHO/DIMDI 1994/2006

O slide anterior apenas ilustra a estrutura geral da CID, e nos permite ver a ausência de critérios unificadores e homogêneos na relação dos transtornos, principalmente em suas sub-divisões, que infelizmente não aparecem. Isto vale também para o DSM.

CID 10CID 10

Chapter V Mental and behavioural disorders Chapter V Mental and behavioural disorders (F00-F99) (F00-F99)

Unspecified mental disorder Unspecified mental disorder (F99) (F99)

F99 Mental disorder, not otherwise specified F99 Mental disorder, not otherwise specified Mental illness NOS Mental illness NOS Excludes:Excludes: organic mental disorder NOS organic mental disorder NOS ( F06.9 )( F06.9 )

Source: World Health Organization © Copyright WHO/DIMDI 1994/2006 Source: World Health Organization © Copyright WHO/DIMDI 1994/2006

Alguém já usou esta categoria? Como é muito pouco utilizada,não sabemos

a que se refere (não há definição no manual). Qual é a prevalência real desta condição?

D & C: perspectivasD & C: perspectivas DiagnósticoDiagnóstico• Existem protótipos? Isto é relevante?Existem protótipos? Isto é relevante?• Tipologia sindrômica, com descritores (curso e etiologia)?Tipologia sindrômica, com descritores (curso e etiologia)?• Tipologia espectral/dimensional?Tipologia espectral/dimensional?• Endofenótipos (componentes mensuráveis entre síndrome Endofenótipos (componentes mensuráveis entre síndrome

e genótipo: bioquímicos, neurofisiológicos, e genótipo: bioquímicos, neurofisiológicos, neuropsicológicos etc.)neuropsicológicos etc.)

ClassificaçãoClassificação• ““Taxa” genético-neurobiológicas? Possível? Mente?Taxa” genético-neurobiológicas? Possível? Mente?• Relações completas entre síndromes conhecível?Relações completas entre síndromes conhecível?• Virada epistemológica: é possível classificar? Isto é para o Virada epistemológica: é possível classificar? Isto é para o

melhor interesse do homem?melhor interesse do homem?

As perspectivas se traduzem em perguntas:

a principal delas, se eventuais “taxa” neurobiológicas corresponderiam a apresentações clínicas. A mente, como propriedade/qualidade emergente da função cerebral, sempre escaparia num salto da mera função/disfunção cerebral...

As IGDA, disponíveis neste site do departamento, são uma perspectiva interessante para a avaliação diagnóstica no futuro.

D & C: perspectivas D & C: perspectivas (pessoais)(pessoais)

De eixos unidimensionais para planos De eixos unidimensionais para planos bidimensionais superponíveis – bidimensionais superponíveis – eliminação eliminação de eixos I e IIde eixos I e II

Representação/desenho do paciente Representação/desenho do paciente (Latour)(Latour)

Diagnóstico seria uma imagem/pintura Diagnóstico seria uma imagem/pintura multi-dimensional clínica que incluiria multi-dimensional clínica que incluiria aspectos de estado e traços, e condições aspectos de estado e traços, e condições de vidade vida

Esta imagem é outra representação da situação clínica: é sempre muito mais profunda e pesada (e perigosa) do que imaginamos...

““Na clínica nós temos que reconhecer e acomodar aNa clínica nós temos que reconhecer e acomodar a

continuidade essencial entre pessoas que têmcontinuidade essencial entre pessoas que têm

sintomas que já receberam nome e reconhecimentosintomas que já receberam nome e reconhecimento

como doença, e pessoas cujo sofrimento permanececomo doença, e pessoas cujo sofrimento permanece

sem nome e não reconhecido”.sem nome e não reconhecido”.

Aronowitz, 2001Aronowitz, 2001

that’s all folksthat’s all folks obrigadoobrigado