Revista CREF4/SP • nº 40 • dezembro/janeiro/fevereiro 2014 • ano xiv
SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DA RESPONSABILIDADE …€¦ · Espaço reservado para preenchimento...
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Espaço reservado para preenchimento do CREF4/SP RAZÃO SOCIAL (de acordo com o CNPJ e Atos Constitutivos) Nº DO CNPJ EMAIL TELEFONE COM DDD ENDEREÇO COMPLETO (de acordo com o CNPJ e Atos Constitutivos) BAIRRO CIDADE CEP Nº DE REGISTRO DA PESSOA JURÍDICA NO CREF4/SP SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DA RESPONSABILIDADE TÉCNICA / DESLIGAMENTO DO QUADRO TÉCNICO Identificação da Pessoa Jurídica Identificação do (a) Profissional NOME COMPLETO CPF EMAIL TELEFONE RESIDENCIAL COM DDD TELEFONE CELULAR COM DDD ENDEREÇO COMPLETO BAIRRO CIDADE CEP Nº DE REGISTRO NO CREF4/SP ESTADO ESTADO Eu, Profissional de Educação Física acima identificado, venho, por meio deste documento, requerer: ( ) Cancelamento da Responsabilidade Técnica; ( ) Cancelamento da Responsabilidade Técnica e Desligamento do Quadro Técnico; ( ) Desligamento do Quadro Técnico. _____________________________________________,______________ de____________________________________________de_________________ Local e Data ___________________________________________________________________________________________ ASSINATURA
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EspaçoreservadoparapreenchimentodoCREF4/SP
RAZÃOSOCIAL(deacordocomoCNPJeAtosConstitutivos)
NºDOCNPJ EMAIL TELEFONECOMDDD
ENDEREÇOCOMPLETO(deacordocomoCNPJeAtosConstitutivos)
BAIRRO CIDADE CEP
NºDEREGISTRODAPESSOAJURÍDICANOCREF4/SP
SOLICITAÇÃODECANCELAMENTODARESPONSABILIDADETÉCNICA/DESLIGAMENTODOQUADROTÉCNICO
IdentificaçãodaPessoaJurídica
Identificaçãodo(a)Profissional
NOMECOMPLETO
CPF EMAIL TELEFONERESIDENCIALCOMDDD
TELEFONECELULARCOMDDDENDEREÇOCOMPLETO
BAIRRO CIDADE CEP
NºDEREGISTRONOCREF4/SP
ESTADO
ESTADO
Eu,ProfissionaldeEducaçãoFísicaacimaidentificado,venho,pormeiodestedocumento,requerer:
()CancelamentodaResponsabilidadeTécnica;
()CancelamentodaResponsabilidadeTécnicaeDesligamentodoQuadroTécnico;
()DesligamentodoQuadroTécnico.
_____________________________________________,______________de____________________________________________de_________________LocaleData
___________________________________________________________________________________________ASSINATURA
