Solicitação de Resgate/Benefícios - Brasilprev...No resgate igual ou acima de R$ 10.000,00 é...
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Solicito a conversão de minha Reserva em Renda Mensal por Prazo Certo – _______ meses.
B - BENEFÍCIOSSolicito o Benefício abaixo indicado, conforme Regulamento do meu Plano de Aposentadoria.
Solicitação de Resgate/BenefíciosObservação: sobre os valores que forem pagos pelo Plano, sob a forma de Renda ou Resgate, poderá incidir Imposto de Renda, conforme legislação vigente.
IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE(Preencher obrigatoriamente os campos "01", "02" e "03" com os dados cadastrados na Brasilprev. O campo "04" só deverá ser preenchido no caso de Participante de Plano Empresarial).
Data
Com. 01. Inscrição Brasilprev 02. CPF / DV 03. Nome do Participante Profissão
Carimbo-código da agência
Inscrição Brasilprev Nome do Participante
No resgate igual ou acima de R$ 10.000,00 é obrigatório o envio dos documentos de identificação (CPF e RG) e comprovantes de residência e renda do Participante.(Circular SUSEP n° 380/2008). Caso a conta corrente acima indicada seja do Banco do Brasil, fica dispensado o envio de cópia dos documentos mencionados. No caso de solicitaçãode benefícios, é obrigatório o envio dos documentos comprobatórios, conforme legislação vigente.
Remeter a 7421-7 CSL São Paulo –SP
07
08
09
10 11
12
)
(
13 14
15.
Total Parcial deou
ENTRADA EM GOZO DE BENEFÍCIO – Tendo completado a idade de saída e o Período de Diferimento previstos na minha Proposta de Adesão ou Proposta de Inscrição, solicito o pagamento de minha Renda de Aposentadoria, a ocorrer no dia ________ de cada mês.
C - RESGATE DA RESERVA FORMADA PELAS CONTRIBUIÇÕES DA EMPRESA
RENDA POR PRAZO CERTO –Declaro-me ciente de que, se o valor da Renda apurada for inferior a um salário mínimo vigente nesta data, o período de pagamento será reduzido, de forma a adequar o valor da Renda ao limite estipulado.
RENDA ANTECIPADA – Solicito a conversão de minha Reserva em Renda Mensal Antecipada:
TEMPORÁRIA por ________ meses VlTALÍCIA
Declaro-me ciente e de acordo de que, se o valor da Renda apurada for inferior a um salário mínimo vigente nesta data, o período de pagamento será reduzido de forma a adequar o valor da Renda ao limite estipulado.
SALDAMENTO – Solicito, a partir desta data, a conversão do valor de minha Reserva em Renda Mensal Vitalícia, com início de recebimento na data estipulada na Proposta para entrada em gozo de benefício. Declaro-me ciente de que, se o valor da Renda apurada for inferior a um salário mínimo vigente, o Benefício será transformado em uma Renda Mensal Temporária e, em persistindo a condição, será convertido em Resgate da Reserva, observado o período de carência constante do Regulamento.
Autorizo o pagamento de Resgate/Benefício através da conta corrente abaixo informada, de minha titularidade:
:)vd – ºn( etnerroC atnoC :)vd – ºn( aicnêgA :)ºn/emon( ocnaB
Assinatura(s) confere(m)
Importante (somente para Plano Empresarial):
Sempre que a Instituidora pretender liberar, total ou parcialmente, a Reserva constituída por suas contribuições para o Resgate/Benefício do Participante, deverá assinar e preencher um dos campos abaixo. Caso contrário, não assinar e deixar os campos em branco.
Proc
esso
adm
inis
trativ
o SU
SEP
Nº 0
01.3
700/
94 –
001
.370
1/94
001.
3702
/94
– 00
1.36
99/9
4 –
001.
3698
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"De acordo com as informações acima"(quando se tratar de Plano Empresarial)
Assinatura do Representante legal da Instituidora/Averbadora
Assinatura do conferente
Assinatura do proponente e/ou do responsável pelo menorMenores de 16 anos serão representados pelo pai e pela mãe, tutor ou curador.
Entre 16 e 18 anos, além dessas pessoas, assinará o proponente.
Mod. 0.09.418-8 – Via I – Brasilprev – Dezembro/2016
Mod. 0.09.418-8 – Via I – Protocolo do Participante – Setembro/2007
Carimbo e assinatura do conferente
Protocolo da Agência acolhedora
Pref.agência/dv 16.Pref.agência/dv
Local e data
Solicitação de Resgate/BenefíciosProtocolo de entrega nº
Acolhemos, nesta data, a solicitação indicada abaixo:
Resgate da Reserva Renda Vitalícia
Entrada em Gozo de Benefício Saldamento
Renda por Prazo Certo
05 06Total Parcial de (ou )ou
A - RESGATE DA RESERVA FORMADA PELAS CONTRIBUIÇÕES DO PARTICIPANTE
Assinatura do representante legal da Instituidora
ou
www.brasilprev.com.br
www.brasilprev.com.br
DDD/Celular Operadora Autorizo recebimento de mensagem de texto via SMS: (1) Sim (2) Não
04. Instituidora / Averbadora DDD/Telefone
A Receita Federal estabelece regra de tributação diferenciada para não residentes no Brasil, desta forma, ao efetuar solicitações de resgate ou beneficio, não deixe de informar e enviar juntamente com a sua solicitação documentos que comprovam esta condição. Documentos válidos: 1- Declaração de próprio punho com identificação de CPF, RG, local, data e assinatura; 2- Cópia da comunicação ou declaração de saída definitiva do país (DSDP) entregue junto à Receita Federal Brasileira; 3- Cópia do passaporte onde consta a ausência do país há mais de 12 meses; 4- Declaração do país de residência confirmando o domicílio fiscal.
Residente no Brasil (1) Sim (2) Não
Envie este formulário para o fax 0800 729 71 70 (opção 1 do menu), ou para o e-mail [email protected] (o tamanho da mensagem não poderá ultrapassar 7MB). Caso seja recebido após as 15h, será considerada a data do 1º dia útil subsequente. É necessário o envio dos documentos originais para a Brasilprev, à Rua Alexandre Dumas, 1671 – Chácara Santo Antônio – CEP 04717-004 – São Paulo – SP, A/C Área Administrativa/Planos. Se tiver dúvidas sobre o preenchimento,ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, de segunda a sexta-feira, das 6h às 22h, exceto feriados: 0800 729 71 70 ou para pessoas com deficiência auditivaou paou de fala: 0800 729 01 50. Ouvidoria: 0800 727 71 09 ou para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 727 71 20 (dias úteis, das 9h às 18h).OBS.: Se os dados estiverem incompletos ou ilegíveis, o formulário será desconsiderado. Brasilprev Seguros e Previdência S.A. – CNPJ nº 27.665.207/0001-31