Bloc ilio-fascial aux Urgences.

Docteur Fernande LoisMars 2007.

Plan de l’exposé.

Introduction.Innervation de l’articulation de la hanche.Qu’est-ce que le bloc ilio-fascial ?Indications du bloc.Contre-indications du bloc.Réalisation pratique.Protocole : Fracture du col du fémur.Quelques données.Quelques références.

Introduction

Douleur aiguë :

Symptôme ayant une fonction physiologique d’alarme.À traiter rapidement afin d’éviter les conséquences délétères immédiates et tardives ( respiratoires, cardio-vasculaires, thrombo-emboliques, métaboliques, …)Meilleur traitement = celui de la cause. Cependant cela peut prendre parfois un peu de temps.Analgésie multimodale.

Innervation de l’articulation de la hanche.

Dépend du plexus lombaire et du plexus sacré.

Partie antérieure de la capsule articulaire :rameau du nerf fémoral (L1-L4) longeant le muscle iliopsoas. Région antéro-médiale : branche du nerf obturateur (L1-L4). Zone capsulaire postéro-supérieure : ramifications du nerf ischiatique (L5-S2).Territoire postéro-médial : rameau nerveux du muscle carré fémoral (L5-S2).Partie postéro-latérale : rameaux du nerf glutéalsupérieur (L4-S1).

Innervation de la hanche.

Qu’est-ce que le bloc ilio-fascial?

Bloc de « diffusion » (entre le fascia iliaca et le muscle ilio-psoas) réalisé en dehors du paquet vasculo-nerveux fémoral permettant de bloquer les 3 principaux nerfs du plexus lombaire :

Nerf cutané latéral de la cuisse.Nerf fémoral.Nerf obturateur.

Décrit initialement par B. Dalens en 1989 dans la chirurgie du membre inférieur chez l’enfant avec des taux de réussite de l’ordre de 90%.

Chez l’adulte , X. Capdevila montre en 1998 des résultats de l’ordre de 80 % pour le nerf fémoral, 90% pour le nerf cutané latéral et 38 % pour le nerf obturateur.

Indications du bloc ilio-fascial.

Chirurgie des parties molles de la partie antérieure de la cuisse et de la face médiale de la jambe.Anesthésie d’un garrot de la cuisse.Traumatologie du fémur.Analgésie post-opératoire dans la chirurgie du fémur et du genou.

Contre-indications absolues du bloc ilio-fascial.

Refus ferme et motivé du patient.

Infection locale du pli inguinal.

Les « troubles de l’hémostase » : Recommandations de « bon sens ».

Allergie aux anesthésiques locaux.

Les troubles de l’hémostase.

Recommandations de « bon sens » car aucune étude n’est retrouvée dans la littérature sur l’interaction entre un traitement par un agent anti-plaquettaire ou anticoagulant et une anesthésie loco-régionale périphérique des membres.Quelques « case reports » d’hématomes et de saignements sur bloc nerveux périphérique en présence de ces agents.Rapport bénéfice/risque doit être mis en balance et la technique doit être réalisée sous le contrôle d’un médecin expérimenté.

Les troubles de l’hémostase.

Anomalies constitutionnelles de l’hémostase : a priori NON.Médicaments interférant avec l’hémostase :

Antiagrégants plaquettaires : Aspirine et A.I.N.S : pas de risque majoré de complications hémorragiques rapportés. Cette technique peut être réalisée dans ce contexte.Thiénopyridines (Plavix®, Ticlid ®) : le risque est décrit comme « non négligeable » par de nombreux experts. NON.

Anticoagulants ( A.V.K. et H.B.P.M.) : àdiscuter au cas par cas avec des résultats de tests d’hémostase.

Réalisation pratique.

Règles de sécurité.

Absence de contre-indications absolues.Surveillance des paramètres du patient (T.A., F.C. et SpO2) réalisable pendant la durée de la mise en place de la technique et jusqu’à 1 heure après l’injection.Administration d’ O2 si SpO2 < 94 %.Présence d’une aide.Matériel permettant une réanimation cardio-respiratoire à proximité du patient.Voie d’abord veineux en place.

Matériel nécessaire pour le bloc proprement dit.

Marqueur pour le repérage.Désinfectant et compresses.Xylocaïne 2% dans une seringue de 5 cc avec une aiguille « bleue I.V. ».Set de ponction « Pose sous-clavière ».Gants stériles.Aiguille à biseau court de 50 mm (Plexufix 24 G) (non isolée) + ou – (K.T.) (Contiplex 18 G).Allonge de pousse-seringue (si K.T.).Anesthésique local : 20 à 30 cc de Naropin 0.5% adrénaliné à 1/200.000 ou de Xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200.000 répartis dans des seringues de 10 cc.Fils de soie 2/0 pour fixation du K.T.Pansement transparent.Ether pour test sensitif.

Matériel.

Installation du patient.

Décubitus dorsal.Position « parfaite » :

Membre en légère abduction de 10 à 20 ° et rotation externe, bord externe du pied reposant sur le plan de la table.Ne doit pas être absolument recherchée dans le cadre de la traumatologie du fémur.

Repères.

Epine iliaque antéro-supérieure.Epine du pubis.Ligament inguinal unissant les 2 épines.

Ponction.

Asepsie et anesthésie locale.

Ponction.

2 ressauts : fascia lata et fascia iliaca.

Injection

Recherche de reflux sanguin par un test d’aspiration.

Injection dose test de 3 ml d’ A.L. adrénaliné:Recherche des signes d’injection intraneurale ou intravasculaire d’A.L..

Injection fractionnée avec test d’aspiration tous les 5 ml de la solution A.L.

Fixation et pansement du cathéter.

Protocole : Fracture du col du fémur.

Protocole de prise en charge analgésique de la (suspicion de) fracture du col du fémur en salle

d’urgence.

Analgésie médicamenteuse :

1. Niveau 1 : Dafalgan® 1g dès l’arrivée du patient, ou Perfusalgan 1g.

2. Niveau 2 : Tradonal Odis ® 2 X 50mg (Si absence de prise d’antidépresseur agissant sur la recapture de la Sérotonine.)

3. Niveau 3 : Dipidolor® selon schéma en BabyBaxter.

Protocole de prise en charge analgésique de la (suspicion de) fracture du col du fémur en salle

d’urgence.

Analgésie loco-régionale : Bloc ilio-fascial.Philosophie : systématiquement, rapidement et facilement !!Peut être réalisée AVANT les radiographies si le diagnostic paraît certain. Appels : En journée : Dr Fernande LOIS ( 88/8034) ou Dr Barbara BRUI (88/2632) ou Assistant anesthésie senior de garde 88/1020 si pas de réponse. Nuit et week-end : Assistant anesthésie senior de garde 88/1020 (dans la mesure de ses disponibilités).Apprentissage de la technique par les médecins urgentistes permanents à envisager dans un second temps.

Protocole de prise en charge analgésique de la (suspicion de) fracture du col du fémur en salle

d’urgence.

Analgésie par traction collée:

Même philosophie : systématiquement, rapidement !

Ne peut être réalisée qu’après la radiographie.

Quelques données…

Nombre de patients admis via le service des urgences pour fracture du col du fémurdepuis le 01/12/2006 : 60 patients.Nombre de patients ayant bénéficiés d’un bloc ilio-fascial sur la même période: 18 ( données pour 17 patients , 1 bloc ayant été réalisé le WE par le 88/1020, pas de documents).

30 %.Nombre de blocs « one shoot » : 6Nombre de blocs avec mise en place de K.T.: 11

Temps moyen entre arrivée en salle d’urgences et réalisation du bloc : (données pour 10 patients) 126 minutes (61 minutes – 193 minutes).

Nombre de blocs réalisés avant la radiographie :2Nombre de blocs réalisés après initiation d’une antalgie médicamenteuse :15Nombre de blocs réalisés après la traction :4

Quelques références.

Dalens B., Tanguy A. Comparison of the fascia iliacacompartment block with « 3-en-1 block » of children. AnesthAnalg 1989;69(6) :705-13.

Capdevila X., Biboulet P. , Bouregba M. , Barthelet Y., Rubenovitch J., d’Athis F. Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults : clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86(5) :1039-44.

Société française d’anesthésie et de réanimation, Samu de France, Société francophone de médecine d’urgence . Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans cadre des urgences. Conférénce d’experts, texte court, 2002. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23(2004) 167-176.

F. Singelyn. L’ALR chez des patients sous antiagrégants plaquettaires. JEPU 2005.

E. Marret, C. Samama. Blocs périphériques et anomalies de l’hémostase : que peut-on faire ? JEPU 2002.

E. Gaertner, O Choquet, Ph. Macaire, P.J. Zetlaoui. Anesthésie régionale. Anesthésie tronculaire et plexique de l’adulte, 1ère édition. Arnette, 2001.

Merci de votre attention …