STEN T C AR OTÍDEOSTEN T C AR OTÍDEO

INDICAÇÕES, TÉCNIC AS E INDICAÇÕES, TÉCNIC AS E RESULTADOSRESULTADOS

Curitiba, Dezembro de 2007Curitiba, Dezembro de 2007

Marcos Antôn io MarinoMarcos Antôn io Marino

Coor dena dor Depar tame nto He modinâmica, Cardi ologia e Coor dena dor Depar tame nto He modinâmica, Cardi ologia e Radiol ogia Vascular I nterv encionis taRadiol ogia Vascular I nterv encionis ta

HOSPITAL MADRE T ERESA HOSPITAL MADRE T ERESA -- BH BH -- MGMG

DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUA

DOENÇA ATEROTROMBÓTICA DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUANOS EUA

Mortality/YrMortality/Yr(%)(%)

PADPAD

ACSACS

TIATIA

StrokeStroke

4488,25,25

99§§88--1212

77------

454522‡‡

12.612.622††

2.32.366**

6.36.355

4.94.944

0.500.5033

282822

4.64.622

0.730.7311

PrevalencePrevalence(Mil lions)(Mil lions)

AnnualAnnualIncidenceIncidence(Mil lions)(Mil lions)

TIA = transient ischemic attack; ACS = acute coronary syndrome; PAD = peripheral arterial disease.* Includes unspecified angina pectoris; † includes history of MI or stable/unstable angina pectoris or

both; ‡CHD defined as MI or fatal CHD; §patients with critical limb ischemia, who have lowest ABI values, have an annual mortality rate of 25%.

1. Broderick J , e t al . Stroke . 1998;29:415-421; 2. Americ an Heart Ass oc iation. 2002 Heart and Stroke Statis tic al Update ; 3 . Brown et a l . Am er. Strok e As soc. 25th In t. Strok e Conference. 2000; 4 . National Strok e As soc iation Press Releas e. April 25, 2000; 5 . Dennis M,

e t a l . Stroke . 1990;21: 848-853; 6 . National Hos pi tal Discharge Survey 1999 . National Center for Health Statis tics /Centers for Dis ease Control and Prev ention. Series 13, No.151. September 2001; 7. Hi rsc h AT, et al . J AM A. 2001;286:1317-1324; 8 . Dormandy JA, e t a l . EurJ Vasc Surg.1991;5:132-133; 9 . Hiatt WR. N Engl J Med . 2001;344:1608-1621.

Dados da N ati onal Stroke Associ ati on (EU A):− Os Acident es V asculares Cereb rais são a 3ª causa de

mort e nos Est ados Unidos− 730. 000 AV C’s/ano →→→→ 280.000 óbitos

− Dos que sob revivem 10-18% vão ter outro AV C em 1 ano− Uma das prin cipais causas de incapacidade físi ca em

adultos» 4 milhões de americanos vivem co m sequ elas de AV C

− Custo de US$ 40 bilhões anu alment e (1997)− A incidência aumenta co m a idad e:

» Para cad a década > 55 anos de idad e o risco de AV C dobra

» A maio ria ocorre em pesso as acima de 65 anos d e idade

Dados da Dados da N ati onal Stroke Associ ati onN ati onal Stroke Associ ati on (EU A):(EU A):−− Os Acident es V asculares Cereb rais são a 3ª causa de Os Acident es V asculares Cereb rais são a 3ª causa de

mort e nos Est ados Unidosmort e nos Est ados Unidos−− 730. 000 AV C’s/ano 730. 000 AV C’s/ano →→→→→→→→ 280.000 280.000 óóbitosbitos

−− Dos que sob revivem 10Dos que sob revivem 10--18% vão ter outro AV C em 1 ano18% vão ter outro AV C em 1 ano−− Uma das prin cipais causas de incapacidade fUma das prin cipais causas de incapacidade fíísi ca em si ca em

adultosadultos»» 4 milhões de americanos vivem co m sequ elas de AV C4 milhões de americanos vivem co m sequ elas de AV C

−− Custo de US$ 40 bilhões anu alment e (1997)Custo de US$ 40 bilhões anu alment e (1997)−− A incidência aumenta co m a idad e:A incidência aumenta co m a idad e:

»» Para cad a década > 55 anos de idad e o risco de AV C Para cad a década > 55 anos de idad e o risco de AV C dobradobra

»» A maio ria ocorre em pesso as acima de 65 anos d e A maio ria ocorre em pesso as acima de 65 anos d e idadeidade

Acidentes Vasculares Cerebrais

Acidentes Vasculares Acidentes Vasculares CerebraisCerebrais

Ca us as

Ra ra s4%

Ateroemb olismo40%

HSAE5%

He morra gia

Intrace re bra l15%

Infarto Lacunar20 %

Ca us as Cardía cas

1 6%

Ca us as

Ra ra s4%

Ateroemb olismo40%

HSAE5%

He morra gia

Intrace re bra l15%

Infarto Lacunar20 %

Ca us as Cardía cas

1 6%

Risco de AVC após AITRisco de AVC após AITRisco de AVC após AIT

20,1

14,3

10,3

5,5

0

5

10

15

20

25

48 h 7 d 30 d 90 d

20,1

14,3

10,3

5,5

0

5

10

15

20

25

48 h 7 d 30 d 90 d

%

Duplex Scan CarotídeoDuplex Scan CarotídeoDuplex Scan Carotídeo

Angio-RessonânciaAngioAngio--RessonânciaRessonância

AngiotomografiaAngiotomografiaAngiotomografia

Algorit mo para Diagnóstico Atual de Doença C arotídea Ext racraneana

Algorit mo para Diagnóstico Atual de Algorit mo para Diagnóstico Atual de Doença C arotídea Doença C arotídea Ext racraneanaExt racraneana

Suspeita d e doença carotídea Suspeita d e doença carotídea ext racraneanaext racraneana

US Dup lex carotídeoUS Dup lex carotídeo

50 50 -- 99% estenose com 99% estenose com quadro c lín icoquadro c lín ico

OclusãoOclusão

< 50% estenose< 50% estenose

Apropriado F /U USDApropriado F /U USD

CirurgiaCirurgia

MRAMRA

Apropriado F /U USDApropriado F /U USD

USD/MRA conf iável?USD/MRA conf iável?

SimSim NãoNão

AngioAngioStentStent

MedMed RxRx

Estudos RandomizadosEstudos Estudos RandomizadosRandomizadosNASCET : N EnglJ Med 1991;

(North A merican Sy mpto matic Endarterectomy Tria l)559 p. S into máticos co m estenose > 70 %

Trt o. Cl ín ico →→→→ 26% de A VC após 2 anosCir urgia →→→→ 9% de A VC após 2 anos

(redução do risco = 65 %)

ECST : Lancet 1991;

(Eur opean Carot id Surgery Tria l)778 p. Sintomátic os co m estenose > 70%

Trt o. Cl ínico →→→→ 16,8% de A VC após 3 anosCir urgia →→→→ 2,8 % de AVC ap ós 3 a nos Nenhu m be nefício da c irurg ia e m estenoses < 30%Benefício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %

NASCETNASCET :: N N EnglEnglJ J MedMed 1991;1991;

((NorthNorth A mericanA merican Sy mpto maticSy mpto matic EndarterectomyEndarterectomy Tria lTria l))559 p. S into m559 p. S into mááticos co m estenose > 70 %ticos co m estenose > 70 %

TrTrt ot o.. ClCl íín ico n ico →→→→→→→→ 26% de A VC ap26% de A VC apóós 2 anoss 2 anosCir urgia Cir urgia →→→→→→→→ 9% de A VC ap9% de A VC apóós 2 anos s 2 anos

(redu(reduçção do risco = 65 %) ão do risco = 65 %)

ECSTECST :: LancetLancet 1991;1991;

((Eur opeanEur opean Carot idCarot id SurgerySurgery Tria lTria l))778 p. Sintom778 p. Sintomáátic os co m estenose > 70%tic os co m estenose > 70%

TrTrt ot o. . ClCl íínico nico →→→→→→→→ 16,8% de A VC ap16,8% de A VC apóós 3 anoss 3 anosCir urgia Cir urgia →→→→→→→→ 2,8 % de AVC ap2,8 % de AVC ap óós 3 a nos s 3 a nos Nenhu m be nefNenhu m be nefíício da c irurg ia e m estenoses < 30%cio da c irurg ia e m estenoses < 30%BenefBenefíício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %cio incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %

Estudos RandomizadosEstudos Estudos RandomizadosRandomizados

ACAS: Stroke 1994;

(Asympto mati c Carotid Atherosclero sis Stud y)

•••• 1662 p. Assintomáticos com esteno se > 60%

•••• Trto. Clínico →→→→ 10,6% de AV C após 5 anos

Cirurgia →→→→ 4,8% de AVC apó s 5 ano s

•••• Vantagem incert a em mulheres

ACASACAS: : StrokeStroke 1994;1994;

((Asympto mati cAsympto mati c CarotidCarotid Atherosclero sisAtherosclero sis Stud yStud y))

•••••••• 1662 p. Assintom1662 p. Assintomááticos com esteno se > 60%ticos com esteno se > 60%

•••••••• TrTrtoto.. ClClíínico nico →→→→→→→→ 10,6% de AV C ap10,6% de AV C apóós 5 anoss 5 anos

Cirurgia Cirurgia →→→→→→→→ 4,8% de AVC ap4,8% de AVC apóó s 5 ano s s 5 ano s

•••••••• Vantagem incert a em mulheresVantagem incert a em mulheres

Critérios de exclusão NASCETCandi datos pobres para e ndar terectomia

Critérios de exclusão NASCETCritérios de exclusão NASCETCandi datos pobres para Candi datos pobres para e ndar terectomiae ndar terectomia

− Idade > 79 anos

− Endartere ctomia i psilateralprév ia

− Estenose intracranial > lesão carotíde a

− Insuficiênci a pulmonar, hepá tica e renal

− Angi na i nstáv el

−− Idade > 79 anosIdade > 79 anos

−− Endartere ctomiaEndartere ctomia i psilaterali psilateralprév iaprév ia

−− Estenose Estenose intracranialintracranial > > lesão carotíde alesão carotíde a

−− Insuficiênci a pulmonar, Insuficiênci a pulmonar, hepá tica e renalhepá tica e renal

−− Angi na i nstáv elAngi na i nstáv el

− Diabetes ou hi perte nsão não c ontrola da

− Endartere ctomiacontralateral < 4 mes es

− Disfunçã o ne urol ógica progres siv a

− Cirurgia mai or < 30 dias

−− Diabetes ou hi perte nsão Diabetes ou hi perte nsão não c ontrola danão c ontrola da

−− Endartere ctomiaEndartere ctomiacontralateralcontralateral < 4 mes es< 4 mes es

−− Disfunçã o ne urol ógica Disfunçã o ne urol ógica progres siv aprogres siv a

−− Cirurgia mai or < 30 diasCirurgia mai or < 30 dias

−−IAM < 6 mesesIAM < 6 meses

NASCETMorbi-mortalidade em 30 dias

NASCETNASCETMorbiMorbi--mortalidademortalidade em 30 diasem 30 dias

2,4 %

0 ,6%0, 9%

3, 4%

5,5%

7 ,6%

5 ,8%

0%

10 %AV C + òbito

Para lisi a dene rvos cr ani anos

Hema to maCer vica l

Infecção de

Ferida

IAM

ICC

Arr itmi a/o utro

pr obl ema C V

Morbi-mortalidade Tota l = 26,2%

Terapêutica EndovascularTerapêutica Terapêutica EndovascularEndovascular− Objetivo: reduzir morbi- mortalidad e

− Históri a:

» 1977: E xperi ência em animai s (K. Mathi as)

» 1979: P rimei ra angioplastia em humano s: DFM (Mathias)

» 1980: P rimei ra angioplastia em lesão at erosclerótica(Kerber)

» 1986: P roteção Cerebral (Theron)

» 1989: P rimei ro implante d e Stent em A. Carótid a Interna (M athias)

» Últimos anos: avan ço técni co e do mat erial utilizado (cat eteres, Stent s, Sistemas de P roteção Cerebral, etc.) →→→→ técnica mai s difundida

−− Objetivo: Objetivo: reduzir reduzir morbimorbi-- mortalidad emortalidad e

−− Históri a:Históri a:

»» 19771977: E xperi ência em animai s (K. Mathi as): E xperi ência em animai s (K. Mathi as)

»» 19791979: P rimei ra angioplastia em humano s: DFM : P rimei ra angioplastia em humano s: DFM (Mathias)(Mathias)

»» 19801980: P rimei ra angioplastia em lesão : P rimei ra angioplastia em lesão at eroscleróticaat erosclerótica((KerberKerber))

»» 19861986: P roteção Cerebral (: P roteção Cerebral (TheronTheron))

»» 19891989: P rimei ro implante d e Stent em A. Carótid a : P rimei ro implante d e Stent em A. Carótid a Interna (M athias)Interna (M athias)

»» Últimos anos: avan ço técni co e do mat erial utilizado Últimos anos: avan ço técni co e do mat erial utilizado (cat eteres, Stent s, Sistemas de P roteção Cerebral, (cat eteres, Stent s, Sistemas de P roteção Cerebral, etc.) etc.) →→→→→→→→ técnica mai s difundidatécnica mai s difundida

STENT CAROTÍDEOSTENT CAROTÍDEOSTENT CAROTÍDEO

Trial R andomizado: C AVATAS

− CEA - C omplicações 6%

− Ang ioplastia - Complicações 6%

− Eventos Longo Prazo - Similar

TrialTrial R andomizado: C AVATASR andomizado: C AVATAS

−− CEA CEA -- C omplicações 6%C omplicações 6%

−− Ang ioplastia Ang ioplastia -- Complicações 6%Complicações 6%

−− Eventos Longo Prazo Eventos Longo Prazo -- SimilarSimilar

− Não há apoio de so ciedad es especializad as

− Sem suporte finan cei ro das medicinas de grupo

−− Não há apoio de so ciedad es especializad asNão há apoio de so ciedad es especializad as

−− Sem suporte finan cei ro das medicinas de grupoSem suporte finan cei ro das medicinas de grupo

O Crescimento do Stent CarotídeoO Crescimento do Stent CarotídeoO Crescimento do Stent Carotídeo

Fatores que aumentam o risco de Fatores que aumentam o risco de Revascular izaçãoRevascular ização CarotídeaCarotídea

CirurgiaCirurgiaReesteno seReesteno se

Pescoço radical Pescoço radical Radiação Radiação

Lesões Alta/ Bai xa Lesões Alta/ Bai xa Oclusão Oclusão Cont ralateralCont ralateral

IntervençõesIntervençõesTortuosidadeTortuosidadePobre AcessoPobre Acesso

Calcificação SeveraCalcificação Severa

IdososIdosos

TrombosTrombos

AVC AGUDOSAVC AGUDOS

STEN T C AR OTÍDEOSTEN T C AR OTÍDEOSTEN T C AR OTÍDEO

− Embolização cerebral ocorre sempre

− > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos

− Stent Carotídeo deve soment e ser realizado com:

−− EmbolizaçãoEmbo lização cerebral ocorre semprecerebral ocorre sempre

−− > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos> 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos

−− Stent Carotídeo deve soment e ser realizado Stent Carotídeo deve soment e ser realizado com:com:

Stent CarotídeoEmbolização CerebralStent CarotídeoStent CarotídeoEmbolizaçãoEmbolização CerebralCerebral

Proteção CerebralProteção Cerebral

Stent CarotídeoStent CarotídeoStent Carotídeo

Prot eção Cerebral:

− Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de placa, tro mbos, fibrina) eventu almente liberado durant e a

abordag em da lesão

− Tipos:

» Oclus ão temporária por balão + aspira ção

» Filtros

Prot eção Cerebral:Prot eção Cerebral:

−− Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de placa, tro mbos, fibrina) eventu almente liberado durant e a placa, tro mbos, fibrina) eventu almente liberado durant e a

abordag em da lesãoabordag em da lesão

−− Tipos:Tipos:

»» Oclus ão temporária por balão + aspira çãoOclus ão temporária por balão + aspira ção

»» FiltrosFiltros

FiltrosFiltrosFiltros

FiltrosFiltrosFiltros

Implante Ideal do Filtro

Implante Ideal Implante Ideal do Filtrodo Filtro

SAPPHIR EPacientes Randomizados

Eventos - 30 dias

SAPPHIR ESAPPHIR EPacientes Pacientes RandomizadosRandomizados

Eventos Eventos -- 30 dias30 diasEventos Stent (156 pts) CEA (151 pts)

[95% CI] [95%CI] p Va lue

Morte 0.6% 2.0% 0.36

AVC 3.8% 5.3% 0.59Maior ips ilateral 0.0% 1.3% 0.24Maior não ipsi lateral 0.6% 0.7% > 0.99Menor ipsi lateral 3.2% 3.3% > 0.99Menor não ipsi lateral 0.6% 0.0% > 0.99

IAM (Q ou Não Q) 2.6% 7.3% 0.07

Morte / AVC 4.5% 6.6% 0.46

Morte/AVC/Iam 5.8% 12.6% 0.047

EventosEventos Stent (156 Stent (156 ptspts)) CEA (151 CEA (151 ptspts))[95% CI][95% CI] [95%CI][95%CI] p p Va lueVa lue

MorteMorte 0.6%0.6% 2.0%2.0% 0.360.36

AVCAVC 3.8%3.8% 5.3%5.3% 0.590.59Maior Maior ips ilateralips ilateral 0.0%0.0% 1.3%1.3% 0.240.24Maior não Maior não ipsi lateralipsi lateral 0.6%0.6% 0.7%0.7% > 0.99> 0.99Menor Menor ipsi lateralipsi lateral 3.2%3.2% 3.3%3.3% > 0.99> 0.99Menor não Menor não ipsi lateralipsi lateral 0.6%0.6% 0.0%0.0% > 0.99> 0.99

IAM (Q ou Não Q)IAM (Q ou Não Q) 2.6%2.6% 7.3%7.3% 0.070.07

Morte / AVCMorte / AVC 4.5%4.5% 6.6%6.6% 0.460.46

Morte/AVC/IamMorte/AVC/Iam 5.8%5.8% 12.6%12.6% 0.0470.047

Resultados a longo prazoResultados a longo prazoResultados a longo prazo− Eventos maiores em 3 anos

»Stent 25,5% X endarterectomia 30,3% (p= 0,231)

− Morte em 3 anos

»Stent 20,0% X endarterectomia 24,2% (p= 0,280)

− AVC ipsilateral em 3 anos (todos AVC de 30 dias)

»Stent 7,1% X endart erectomia 6,7% (p=0,945)

− Necessidade de revascular ização no mesmo vaso

»Stent 3,0% X endart erectomia 7,1% (p=0,084)

SAPPHIR E

−− Eventos maiores em 3 anosEventos maiores em 3 anos

»»Stent 25,5% X Stent 25,5% X endarterectomiaendarterectomia 30,3%30,3% ((p= 0p= 0,231),231)

−− Morte em 3 anosMorte em 3 anos

»»Stent 20,0% X Stent 20,0% X endarterectomiaendarterectomia 24,2%24,2% ((p= 0p= 0,280),280)

−− AVC AVC ipsilateralipsilateral em 3 anos (todos AVC de 30 dias)em 3 anos (todos AVC de 30 dias)

»»Stent 7,1% X Stent 7,1% X endart erectomiaendart erectomia 6,7%6,7% ((p=0p=0,945),945)

−− Necessidade de Necessidade de revascular izaçãorevascular ização no mesmo vasono mesmo vaso

»»Stent 3,0% X Stent 3,0% X endart erectomiaendart erectomia 7,1%7,1% ((p=0p=0,084),084)

SAPPHIR ESAPPHIR E

High Risk PatientsMajor Registry 30 Day Results

High Risk PatientsMajor Registry 30 Day Results

CAPTURE: Eventos primários <31 dias comparado ao ARCHeR

CAPTURE: Eventos primários <31 CAPTURE: Eventos primários <31 dias comparado ao dias comparado ao ARCHeRARCHeR

Resultados a longo prazoResultados a longo prazoResultados a longo prazo− Necessida de de rev ascularização

− 2,2% em 1 ano

−− Necessida de de Necessida de de rev ascularizaçãorev ascularização

−− 2,2% em 1 ano2,2% em 1 ano

EVA – 3S TrialEVA EVA –– 3S 3S TrialTrial− Randomizado – 527 pacientes

− Interrompido precocement e por razões de segurança

− Resultado aos 30 dias de AVC ou mort e:

− Endarterectomia = 3,9%

− Stent carot ídeo = 9,6%

− Resultado aos 6 meses de AVC ou morte:

− Endarterectomia = 6,1%

− Stent carot ídeo = 11,7% (p=0,02)

−− RandomizadoRandomizado –– 527 pacientes527 pacientes

−− Interrompido precocement e por razões de Interrompido precocement e por razões de segurançasegurança

−− Resultado aos 30 dias de AVC ou mort e:Resultado aos 30 dias de AVC ou mort e:

−− EndarterectomiaEndarterectomia = 3,9%= 3,9%

−− Stent carot ídeo = 9,6%Stent carot ídeo = 9,6%

−− Resultado aos 6 meses de AVC ou morte:Resultado aos 6 meses de AVC ou morte:

−− EndarterectomiaEndarterectomia = 6,1%= 6,1%

−− Stent carot ídeo = 11,7% (Stent carot ídeo = 11,7% (p=0p=0,02),02)

EVA-3S: ConclusõesEVAEVA--3S: Conclusões3S: Conclusões

− Para pacient es simtomáticos (>60%) com risco cirúrgico aceitáv el, taxas de mort e e AVC foram mais baixos com endart erectomia do que com stent .

−− Para pacient es Para pacient es simtomáticossimtomáticos (>60%) com risco (>60%) com risco cirúrgico aceitáv el, taxas de mort e e AVC foram cirúrgico aceitáv el, taxas de mort e e AVC foram mais baixos com mais baixos com endart erectomiaendart erectomia do que com do que com stent .stent .

EVA-3S Trial: LimitaçõesEVAEVA--3S 3S TrialTrial: Limitações: Limitações

- Prot eção distal foi “recomendada” soment e após Fevereiro de 2003 (50% da duração do estudo) .

- AVC e mort e de 30 d ias:

- Sem proteção d ist al = 25% ( 5 em 20)

- Com proteção d ist al = 7,9% (18 de 227)

-- Prot eção distal foi “recomendada” soment e após Prot eção distal foi “recomendada” soment e após Fevereiro de 2003 (50% da duração do estudo) .Fevereiro de 2003 (50% da duração do estudo) .

-- AVC e mort e de 30 d ias:AVC e mort e de 30 d ias:

-- Sem proteção d ist al = 25% ( 5 em 20)Sem proteção d ist al = 25% ( 5 em 20)

-- Com proteção d ist al = 7,9% (18 de 227)Com proteção d ist al = 7,9% (18 de 227)

EVA-3S: LimitaçõesEVAEVA--3S: Limitações3S: Limitações

−Incidência de IAM não foi relatada.

- (Incidência reduz ida de IAM foi um dos benefícios ident ificados no estudo SAPPH IRE)

- Soment e 30 dias e 6 meses de follow up

- (Apesar do estudo t er in iciado em 2000)

−−Incidência de IAM não foi relatada.Incidência de IAM não foi relatada.

-- (Incidência reduz ida de IAM foi um dos (Incidência reduz ida de IAM foi um dos benefícios ident ificados no estudo SAPPH IRE)benefícios ident ificados no estudo SAPPH IRE)

-- Soment e 30 dias e 6 meses de Soment e 30 dias e 6 meses de followfollow upup

-- (Apesar do estudo t er in iciado em 2000)(Apesar do estudo t er in iciado em 2000)

EVA-3S: LimitaçõesEVAEVA--3S: Limitações3S: Limitações

− Experiência:

− Cirurgi ões Vasc ulares:

- Necessári o 25 e ndar terectomias /ano.− Interv encionistas:

- Necessário 1 2 ste nts car otí deos ou 35 ste nts em tronco supra-aórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.

- Permiti do rece ber trei namento e cre dencia me nte dura nte o estudo.

- Permiti do o us o de nov os s tents somente a pós 2 c asos.

−− Experiência:Experiência:

−− Cirurgi ões Vasc ularesCirurgi ões Vasc ulares::

-- Necessári o 25 Necessári o 25 e ndar terectomias /anoe ndar terectomias /ano..−− Interv encionistasInterv encionistas::

-- Necessário 1 2 ste nts car otí deos ou 35 ste nts em tronco Necessário 1 2 ste nts car otí deos ou 35 ste nts em tronco suprasupra--aórti cosaórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.

-- Permiti do rece ber trei namento e Permiti do rece ber trei namento e cre dencia me ntecre dencia me nte dura nte dura nte o estudo.o estudo.

-- Permiti do o us o de nov os s tents somente a pós Permiti do o us o de nov os s tents somente a pós 2 c asos2 c asos..

EVA – 3S TrialEVA EVA –– 3S 3S TrialTrial− INTERPRE TAÇÃO DE RES ULTADOS

»Primeiros 20 c asos, fora m realizados se m pr oteçã o cerebral (I ncidê ncia AVC-25% )

»Alta incidê ncia AV C – Primeir o dia do proc edi mento (proble mas téc nicos na i nterv ençã o)

»32% dos pacientes utilizaram monoterapi aanti plaquetária

»“Curv a de aprendizado” – Operadores com pouca experiênci a (02 proce dime ntos)

»Utilizaram 5 tipos difere ntes de Ste nts e 07 di ferentes sistema de proteção Cerebral

−− INTERPRE TAÇÃO DE RES ULTADOSINTERPRE TAÇÃO DE RES ULTADOS»»Primeiros 20 c asos, fora m realizados se m pr oteçã o Primeiros 20 c asos, fora m realizados se m pr oteçã o

cerebral (I ncidê ncia AVCcerebral (I ncidê ncia AVC--25% )25% )

»»Alta incidê ncia AV C Alta incidê ncia AV C –– Primeir o dia do proc edi mento Primeir o dia do proc edi mento (proble mas téc nicos na i nterv ençã o)(proble mas téc nicos na i nterv ençã o)

»»32% dos pacientes utilizaram 32% dos pacientes utilizaram monoterapi amonoterapi aanti plaquetáriaanti plaquetária

»»“Curv a de aprendizado” “Curv a de aprendizado” –– Operadores com pouca Operadores com pouca experiênci a (02 proce dime ntos)experiênci a (02 proce dime ntos)

»»Utilizaram 5 tipos difere ntes de Ste nts e 07 di ferentes Utilizaram 5 tipos difere ntes de Ste nts e 07 di ferentes sistema de proteção Cerebralsistema de proteção Cerebral

CREATE High Risk RegistryEV3 Stent + Spider FilterResultados em 30 dias

CREATE CREATE HighHigh RiskRisk RegistryRegistryEV3EV3 Stent + Stent + SpiderSpider FilterFilterResultados em 30 diasResultados em 30 dias

− AVC, mort e e IAM 6,2%

− AVC maior 3,5%

− Hemorragias 1,3%

− Fatores de r isco

Est enose carotídea sintomática

Insuf iciência renal

Duração da permanência do f iltro

−− AVC, mort e e IAM 6,2%AVC, mort e e IAM 6,2%

−− AVC maior 3,5%AVC maior 3,5%

−− Hemorragias 1,3%Hemorragias 1,3%

−− Fatores de r isco Fatores de r isco

Est enose carotídea sintomáticaEst enose carotídea sintomática

Insuf iciência renalInsuf iciência renal

Duração da permanência do f iltroDuração da permanência do f iltro

SPACE TrialRPCT ( SX) N=1200

SPACE SPACE TrialTrialRPCT ( SX)RPCT ( SX) N=1200N=1200

− Morte, AVC e IAM - 30 dias

− Stent carot ídeo 6,8%

− Endarterectomia 6,3%

p = 0,09

Endarterectomia melhor em pacientes idosos

−− Morte, AVC e IAM Morte, AVC e IAM -- 30 dias30 dias

−− Stent carot ídeo Stent carot ídeo 6,8%6,8%

−− EndarterectomiaEndarterectomia 6,3%6,3%

p = 0,09p = 0,09

EndarterectomiaEndarterectomia melhor em pacientes idososmelhor em pacientes idosos

What to learn from SPACEWhatWhat to to learnlearn fromfrom SPACESPACE

− No improvement of carotid surgery ov er 20 years(NASCET , ECST)

− CEA and C AS above 6% M&M rat e

− Too many low volume cent ers in the C AS group(enrollment 1- 80 patients/center)

− Tecnical f ailure rate > 3% - Experience and skill of centers unsatisf ying

−− No No improvementimprovement of of carotidcarotid surgerysurgery ov er 20 ov er 20 yearsyears(NASCET , ECST)(NASCET , ECST)

−− CEA CEA andand C AS C AS aboveabove 6% 6% M&MM&M rat erat e

−− TooToo manymany lowlow volume volume cent erscent ers in in thethe C AS C AS groupgroup((enrollmentenrollment 11-- 80 80 patients/centerpatients/center))

−− TecnicalTecnical f ailuref ailure rate > 3% rate > 3% -- ExperienceExperience andand skillskill of of centerscenters unsatisf yingunsatisf ying

COMPLIC AÇ ÕES AGUD AS EM PACIENTES COMPLIC AÇ ÕES AGUD AS EM PACIENTES IDOSO SUBM ETIDOS À ANGIOPLASTIAIDOSO SUBM ETIDOS À ANGIOPLASTIA

C AROTÍDEA EXTR AC AROTÍDEA EXTR A--CR ANIAN A COM STENTCR ANIAN A COM STENT

Orlando, V. R. , Orlando, V. R. , FuscaldiFuscaldi--CorrêaCorrêa; T.A. , Vasconcelos, A. J. v. S. , ; T.A. , Vasconcelos, A. J. v. S. , CrepaldiCrepaldi, J.R., Pena, , J.R., Pena, M. I. , Rabelo, W., Marino, R.L., Marino, M. AM. I. , Rabelo, W., Marino, R.L., Marino, M. A

(1)SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (1)SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO HOSPITAL MADRE TERESA, BELO HORIZONTE, MGDO HOSPITAL MADRE TERESA, BELO HORIZONTE, MG

Objetivo: Objetivo: Aval iar a freqAval iar a freqüüência de com pl icaência de com pl icaçç ões agudas da angiop last ia ões agudas da angiop last ia

carotcarotíídea c om stent em pacient es idos os.dea c om stent em pacient es idos os.

MMéétodos: todos: •• No perNo perííodo de 05/1997 a 05/2006 foram r ealiz adas 98 odo de 05/1997 a 05/2006 foram r ealiz adas 98

angioplastiasangioplastias car otcar otíídeas no nosso s erv ideas no nosso s erv içço.o.

•• 74 pacient es foram selec ionados ( 37 m ulher es e 37 homens) 74 pacient es foram selec ionados ( 37 m ulher es e 37 homens) com idade mcom idade míín im a de 60 anos (86, 7 n im a de 60 anos (86, 7 ±± 6,2 anos).6,2 anos).

•• 48 (64,9%) real izadas c om d isposit ivo de pr ote48 (64,9%) real izadas c om d isposit ivo de pr oteçç ão. ão. •• Pesquis a de fator es de risc o para doenPesquis a de fator es de risc o para doençç a a ater osclerater oscleróót icat ica, ,

coronar iopatiacoronar iopatia e oclusão car ote oclusão car otíídea bi lat era l.dea bi lat era l.

•• SintomSintomáátic os x assintomtic os x assintom ááticos.ticos.•• O grau de estenose v asc ular mO grau de estenose v asc ular míínimo de 70%.nimo de 70%.

•• Com pl icaCom pl icaçç ões agudas.ões agudas.

ResultadosResultados

•• Sucesso em 99,97% dos caso s.Sucesso em 99,97% dos caso s.

•• A utilização de dispositivo de proteção distal eliminou a ocorrêA utilização de dispositivo de proteção distal eliminou a ocorrência ncia

de complicações graves como AVC durante o procedimento (OR: de complicações graves como AVC durante o procedimento (OR:

3,79; 3,79; pp=0=0,051).,051).

Complicações agudas:Complicações agudas:1)1)GRAVESGRAVES::

•• 2 pacientes(2,7%) apresentaram ACV isquêmico hemisférico um del2 pacientes(2,7%) apresentaram ACV isquêmico hemisférico um deles es

evoluindo com óbito. Ambos não estavam usando proteção cerebral.evoluindo com óbito. Ambos não estavam usando proteção cerebral.

2)2)MODERADASMODERADASem: em: -- 2(2,7%): hipotensão e 2(2,7%): hipotensão e bradicardiabradicardia

•• 2(2,7%) por 2(2,7%) por vasoespasmovasoespasmo e e hemiparesiahemiparesia temporários, todos com recuperação temporários, todos com recuperação total e espontânea,total e espontânea,

•• 1(1,4%) por hemorragia no local de punção e necessidade de trans1(1,4%) por hemorragia no local de punção e necessidade de transfusão de fusão de

hemoderivadoshemoderivados..

3)3)LEVESLEVES: : •• 2(2,7%) pacientes, hematoma do local de punção. 2(2,7%) pacientes, hematoma do local de punção.

Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting

Trial (CREST)

Trial Overview and Update

CREST TRIALCREST TRIAL

− � Essenti all y an all-comers tri al of C EA vs Stenting for

patients with significant car otid disease:

»>50% disease with symptoms in di sease

distribution OR,

»≥60% disease and asymptomatic�

»Must be candidates for surger y or stent: C ar diol og y,

IR, Vascular Surger y, Neur olog y�

»Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA

− � Essenti all y an all-comers tri al of C EA vs Stenting for

patients with significant car otid disease:

»>50% disease with symptoms in di sease

distribution OR,

»≥60% disease and asymptomatic�

»Must be candidates for surger y or stent: C ar diol og y,

IR, Vascular Surger y, Neur olog y�

»Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA

Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting Trial

Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting Trial

Recruitme nt i n CRES T

- Goal -2500

- Total number of randomize d subjects (15/09/06)-1332

* Symptomatic – 816

* Asymptomatic – 513

O que o CREST irá nos ensinar que nós ainda não conhecemos?O que o CREST irá nos ensinar O que o CREST irá nos ensinar

que nós ainda não conhecemos?que nós ainda não conhecemos?− Diferenç as do EVA-3S

»Proteçã o embólic a dis tal na mai oria dos pac ientes

»Niv elamento de todos cirurgi ões e i nterv enci onis tas»Moni torar taxas de IAM

»Terapia a nti plaquetária dupla e m todos pacientes»Resultados a longo praz o

»Credenc iame nto interv encionista mais ri goros o

− O CRES T agora é mais i mporta nte que nunca

−− Diferenç as do EVADiferenç as do EVA--3S3S

»»Proteçã o Proteçã o embólic aembólic a dis tal na mai oria dos pac ientesdis tal na mai oria dos pac ientes

»»Niv elamento de todos cirurgi ões e i nterv enci onis tasNiv elamento de todos cirurgi ões e i nterv enci onis tas»»Moni torar taxas de IAMMoni torar taxas de IAM

»»Terapia Terapia a nti plaquetáriaa nti plaquetária dupla e m todos pacientesdupla e m todos pacientes»»Resultados a longo praz oResultados a longo praz o

»»Credenc iame nto interv encionista mais ri goros oCredenc iame nto interv encionista mais ri goros o

−− O CRES T agora é O CRES T agora é mais i mporta ntemais i mporta nte que nuncaque nunca

Técnicas complementaresTécnicas complementaresTécnicas complementares

− Maioria das evidências mostra que os St ents não são inf er iores em eficácia e segurança se comparados às endart erectomias.

» ARCH eR, C aRESS, SAPPH IRE

− Sabemos quais pacientes não são adequados para endart erectomia...po r EXPER IÊNCIA!

− Est amos aprendendo quais pacient es não são adequados para stent s carotídeos... De estudos e experiência!

−− Maioria das evidências mostra que os St ents não Maio ria das evidências mostra que os St ents não são inf er iores em eficácia e segurança se são inf er iores em eficácia e segurança se comparados às comparados às endart erectomiasendart erectomias..

»» ARCH eRARCH eR, , C aRESSC aRESS, SAPPH IRE, SAPPH IRE

−− Sabemos quais pacientes não são adequados Sabemos quais pacientes não são adequados para para endart erectomiaendart erectomia...po r EXPER IÊNCIA!...po r EXPER IÊNCIA!

−− Est amos aprendendo quais pacient es não são Est amos aprendendo quais pacient es não são adequados para stent s carotídeos... De estudos e adequados para stent s carotídeos... De estudos e experiência!experiência!

Doenças carotídeas: Previsões Futuras

Doenças carotídeas: Doenças carotídeas: Previsões FuturasPrevisões Futuras

− Stent carotídeo será o trat amento predominant e para essa do ença (>90% dos casos) nos pró ximo s 5-10 ano s.

− Todos cirurgiões vasculares do futuro est arão treinados em ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endovascular) no manuseio da doença da carótida

− Curso s de treinamento e reci clagem especificos para areaext racardí aca

− Instituições que impl ementam equipes multidisciplinares na abordag em das doenças da carótida irão most rar melhores result ados e menores t axas de complicaçõ es.

− Protocolos de indicações e cred enciamento d e intervencionist as.

−− Stent carotídeo será o trat amento predominant e para essa do ença Stent carotídeo será o trat amento predominant e para essa do ença (>90% dos casos) nos pró ximo s 5(>90% dos casos) nos pró ximo s 5--10 ano s.10 ano s.

−− Todos cirurgiões vasculares do futuro est arão treinados em Todos cirurgiões vasculares do futuro est arão treinados em ambos p rocedi mento s (cirú rgico e ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endovascularendovascular) no manuseio da ) no manuseio da doença da carótidadoença da carótida

−− Curso s de treinamento e reci clagem Curso s de treinamento e reci clagem especificosespecificos para para areaareaext racardí acaext racardí aca

−− Instituições que impl ementam equipes multidisciplinares na Instituições que impl ementam equipes multidisciplinares na abordag em das doenças da carótida irão most rar melhores abordag em das doenças da carótida irão most rar melhores result ados e menores t axas de complicaçõ es.result ados e menores t axas de complicaçõ es.

−− Protocolos de indicações e cred enciamento d e intervencionist as.Protocolos de indicações e cred enciamento d e intervencionist as.

Trombólise Intracerebral com t-paTrombóliseTrombólise IntracerebralIntracerebral com com tt--papa

ConclusõesConclusõesConclusões

− Stent carot ídeo e endarterectomia são complementares

− Pacient es de alto risco para endart erectomiadeveriam ser t rat ados por stent carotídeo: eficácia provada com menos r isco

− Pacient es assintomáticos merecem tratamento.. . Nós ainda não sabemos qual é o melhor.

−− Stent carot ídeo e Stent carot ídeo e endarterectomiaendarterectomia são são complementarescomplementares

−− Pacient es de alto risco para Pacient es de alto risco para endart erectomiaendart erectomiadeveriam ser t rat ados por stent carotídeo: deveriam ser t rat ados por stent carotídeo: eficácia provada com menos r iscoeficácia provada com menos r isco

−− Pacient es assintomáticos merecem tratamento.. . Pacient es assintomáticos merecem tratamento.. . Nós ainda não sabemos qual é o melhor.Nós ainda não sabemos qual é o melhor.

ClinicalClinicalequi poiseequi poise

Superiori dade Superiori dade endov ascularendov ascular==