Parasitologia

STRONGYLOIDES STERCORALIS

• EPIDEMIOLOGIA

O verme Strongyloides stercoralis pertence ao Reino Animalia, Filo Nematoda, Classe Secernentea, Ordem Rhabditorida, Família Strongyloidida, Gênero Strongyloides e Espécie Strongyloides stercoralis. É um helminto nematoide de grande importância clínica para o homem. É responsável pela Estrongiloidíase, uma doença de distribuição relativamente ampla por todo o mundo, principal-mente nas regiões tropicais e subtropicais. Acredita-se que existam cerca de 600 milhões de pessoas infectadas no planeta e esse número varia de acordo com a idade, diferenças geográficas e condições socioeconômicas dos indiví-duos. Existem alguns fatores que influenciam no aparecimento, manutenção e até mesmo na propagação dessa verminose, que são: presença de fezes contami-nando o solo (fezes humanas ou de animais infectados com o helminto); pre-sença de larvas infectantes no solo provenientes dos dois tipos de ciclo de vida (vida livre e direto); presença de um solo arenoso ou areno-argiloso, úmido e que não recebe a incidência da luz solar diretamente; faixa de temperatura en-tre 25 e 30°C; condições sanitárias inadequadas, assim como os hábitos de hi-giene dos indivíduos; contato com alimentos e água que estejam contaminados pelas fezes; não-utilização de calçados pela população - principal fator respon-sável pela manutenção e transmissão da doença; entre outros.

• MORFOLOGIA

A fêmea partenogenética é quem irá parasitar o homem, se reproduzindo por reprodução assexuada. Possui corpo cilíndrico e de aspecto filiforme longo. Sua extremidade anterior é arredondada e a posterior sofre um afilamento. Seu tamanho não costuma ultrapassar a medida de 2,5 mm. Apresenta cutícula fi-na, transparente e com estrias em seu sentido transversal, por toda a extensão do corpo. A ovipostura é de em média, 30 a 40 ovos por dia, ou seja, é um ser ovovivíparo, e com isso elimina na mucosa intestinal do seu hospedeiro o ovo já larvado.

Já a fêmea de vida livre ou estercoral possui também aspecto fusiforme, apre-sentando a sua extremidade anterior arredondada e a posterior afilada. De ma-neira semelhante, tem-se o macho de vida livre que possui aspecto fusiforme, com a extremidade anterior arredondada, sendo diferente em sua extremidade posterior, que é recurvada ventralmente. Ainda na parte anterior encontra-se a boca do verme composta por três lábios, além de dois pequenos espículos que irão auxiliar durante a cópula. Cabe lembrar que o macho não é a espécie que parasita o homem, ele vive no solo e alimenta-se de detritos.

Macho e fêmea, respectivamente.

Os ovos, todavia, são elípticos e contém uma parede fina e transparente, prati-camente idênticos aos ovos dos ancilostomídeos.

Ovos

Já as larvas rabditoides, assim chamadas devido ao seu esôfago ser do tipo ra-bditoide, terminam em uma cauda pontiaguda. É a forma evolutiva que não é capaz de infectar o homem e é liberada nas fezes do hospedeiro. Enquanto as larvas filarioides, assim chamadas devido a seu esôfago ser do tipo filarióide, possui a sua porção anterior ligeiramente afilada e a posterior sofrendo um afi-lamento gradual. A extremidade anterior termina em duas pontas e é popular-mente chamada de cauda entalhada, fato que a diferencia das larvas filarióides dos ancilostomídeos - que possui cauda pontiaguda. Esta larva filarioide é a forma infectante do parasito (chamada de L3) sendo inclusive a forma capaz de penetrar o hospedeiro pela pele ou pelas mucosas.

Larva rabditoide. Fonte: https://www.flickr.com/photos/32982287@N07/3077135787

Larva filarioide. Fonte: https://www.gettyimages.pt/fotos/strongyloides-stercoralis-filariform

• HABITAT

As fêmeas partenogenéticas, quando em seu hábitat natural, encontram-se localizadas na parede intestinal do seu hospedeiro, mais especificamente mer-gulhadas nas criptas da mucosa intestinal, estrutura denominada de glândulas de Lieber-kühn. Também podem ser encontradas na porção superior do jejuno, local onde as fêmeas realizam a ovipostura. Em infestações graves, são encon-tradas desde a porção pilórica do estômago até o intestino grosso desses paci-entes.

• CICLO BIOLÓGICO

As larvas rabditoides que são eliminadas nas fezes de um indivíduo parasitado podem seguir dois ciclos: 1) Direto ou partenogenético 2) Indireto, sexuado ou de vida livre - sendo ambos monoxênicos. O fato das larvas poderem seguir por caminhos diferentes durante o seu ciclo biológico, ocorre devido a constituição genética dessas fêmeas partenogenéticas parasi-tas que são triploides (3n) e podem com isso, produzir ao mesmo tempo três tipos de ovos, que originarão três tipos de larvas rabditoides. Podem ser larvas rabditoides triploides (3n) que irão se transformar em larvas filarióides triploides infectantes e assim completar o seu ciclo direto; ou ainda larvas rabditoides diploides (2n) que irão originar as fêmeas de vida livre; e, por

fim, as larvas rabditoides haploides (1n) que podem evoluir para machos de vida livre. Lembrando que as fêmeas e os machos de vida livre seguem por um ciclo indireto. As fases dos ciclos que ocorre no solo são dependentes de de-terminadas condições, de forma semelhante as dos ancilostomídeos, como por exemplo: a presença de um solo arenoso, umidade elevada, temperatura entre 25 e 30°C e a não incidência direta da luz solar. No ciclo direto, após 24 a 72 horas de sua eliminação, as larvas rabditoides irão se transformar em larvas filarióides, estas sim infectantes para um novo hospedeiro. Enquanto que no ciclo indireto, as larvas rabditoides no solo, irão sofrer quatro transformações e, decorridas 18 a 24 horas, vão produzir fêmeas e machos de vida livre. Os ovos que vão se originar da cópula entre o macho e a fêmea de vida livre vão ser tri-ploides, e as larvas rabditoides evoluirão para larvas filarióides (3n) infectantes. Os ciclos direto e indireto se tornam completos quando a larva do tipo L3 con-segue penetrar na pele ou na mucosa oral, do esôfago ou do estômago do hos-pedeiro. Elas conseguem penetrar nos indivíduos, pois secretam melanoprotea-ses que auxiliarão o verme tanto na penetração no hospedeiro, quanto na sua migração pelos tecidos. É importante salientar que algumas larvas irão morrer no local, porém o ciclo continuará com as larvas que conseguem atingir a circulação venosa e linfática. E, dessa forma, conseguindo atingir vasos desses sistemas, seguindo para o coração e pulmões. Uma vez que as larvas chegam aos capilares pulmonares sofrem transformações, se desenvolvendo em L4 e atravessando a membrana alveolar. A partir daí, elas vão migrando pela árvore brônquica até que chegam na faringe, podendo ser expelidas pela expectoração ou ainda serem degluti-das, atingindo novamente o intestino delgado, evoluindo para fêmeas parteno-genéticas e com isso dando continuidade ao ciclo biológico.

• TRANSMISSÃO

A principal via de transmissão dessa verminose é pela penetração ativa das larvas na pele dos hospedeiros. Porém, existem diversos mecanismos que contribuem com a propagação da doença, como a hétero ou primo-infecção, auto-infecção externa ou exógena e a auto-infecção interna ou endógena.

1) Na heteroinfecção ou também chamada de primo-infecção, as larvas fila-rióides infectantes (L3) penetram principalmente através da pele ou das muco-sas, sobretudo da boca e do esôfago. 2) Na auto-infecção externa ou exógena, as larvas rabditoides presentes na região perianal dos hospedeiros, irão se transformar em larvas filarioides infec-tantes e completar o seu ciclo direto ali mesmo. 3) Já na auto-infecção interna ou endógena, essas larvas rabditoides trans-formam-se em larvas filarioides ainda na luz intestinal dos seus hospedeiros e penetram em sua mucosa intestinal, preferencialmente no íleo ou no cólon. Es-se é o mecanismo principal capaz de cronificar a doença por vários meses ou até mesmo anos. Em casos mais raros, podem ser encontradas fêmeas parte-nogenéticas nos pulmões. A auto-infecção interna pode acontecer de maneira acelerada, provocando a elevação rápida do número de parasitos, tanto no in-testino quanto nos pulmões, e a esse fenômeno dá-se o nome de hiperinfec-ção. Elas podem ainda se disseminar por diversos órgãos do hospedeiro, cha-mada de forma disseminada da doença - sendo mais associada a infecções em pacientes imunodeprimidos (pacientes HIV positivos), que fizeram uso de corti-coide em altas doses e também em desnutridos graves e etilistas crônicos. É importante salientar que quando ocorre uma hiperinfecção no paciente, pode ainda ocorrer perfuração intestinal devido a grande quantidade de larvas pre-sentes naquele intestino.

• SINTOMATOLOGIA

Em pacientes que possuem uma pequena quantidade de parasitos no intestino, na maioria das vezes, são assintomáticos ou oligossintomáticos - porém ainda assim podem apresentar lesões patogênicas. Nas formas graves e intensas da doença, o paciente pode evoluir ao óbito. Esses casos muitas vezes estão rela-cionados a determinados fatores extrínsecos e intrínsecos, como: privação de proteínas na alimentação, ocorrência de vômitos e/ou diarreias, alcoolismo crô-nico, infecções bacterianas associadas, intervenções cirúrgicas no trato gastroi-ntestinal e/ou outras cirurgias que necessite da utilização de anestesia geral, entre outros. As principais alterações encontradas no exame físico de um paci-

ente portador de estrongiloidíase são devidas a ações mecânica, traumática, irritativa, tóxica e antigênica, decorrente não só das fêmeas partenogenéticas, mas também das larvas e dos ovos desse verme. As alterações cutâneas en-contradas, usualmente, ocorrem no local onde as larvas penetraram ativamente a pele e/ou a mucosa de seus hospedeiros. Poderá ser observada uma reação celular ao redor das larvas que não conseguiram penetrar no hospedeiro e mor-reram no local. Podem ser encontradas lesões urticariformes ou maculopapula-res, semelhantes a uma serpente (também chamadas de lesões serpentifor-mes), conhecida por muitos brasileiros como “larva currens”, sendo um impor-tante diagnóstico diferencial com a larva migrans cutânea.

“Larva currens”

Quanto às manifestações pulmonares, elas podem se apresentar de várias for-mas de acordo com a carga parasitária. Todavia, existem alguns sintomas que estão presentes na maioria dos pacientes, como por exemplo: tosse, que pode ser seca ou produtiva, febre, dispneia e até mesmo crises de asma tendo em vista a presença das larvas filarióides. A medida que as larvas vão se locomovendo no interior do tecido pulmonar e saindo dos capilares para atingir os alvéolos, elas podem provocar hemorragias e até mesmo ser evidenciado a presença de um infiltrado inflamatório com pre-dominância de linfócitos e eosinófilos – Pneumonite Eosinofílica. Em casos gra-ves da doença, o paciente pode apresentar broncopneumonia, síndrome de Loeffler, edema pulmonar e até insuficiência respiratória. No sistema nervoso central também podem ocorrer alterações como: cefaleia, alteração no nível de consciência, convulsão e até mesmo coma. Da mesma maneira, manifestações

gerais, tais como: púrpuras periumbilicais, sepse bacteriana, peritonite e en-docardite, sendo essas, mais raras. Como as fêmeas partenogênicas se locali-zam preferencialmente na mucosa do jejuno e do duodeno, as suas simples presenças podem ocasionar enterite catarral, enterite edematosa e enterite ul-cerosa. Na enterite catarral, consegue-se visualizar os parasitos nas criptas glandulares do intestino, além de uma reação inflamatória leve, acumulando células secretoras de mucina. Com isso, há o aumento do muco, dando nome ao quadro clínico apresentado pelo paciente. Cabe lembrar que, quando nesta fase, o quadro ainda é reversível. Na enterite edematosa os parasitos conse-guem ser visualizados não só nas criptas glandulares, como nas túnicas da pa-rede intestinal. A reação inflamatória é acompanhada de edema de submucosa com o desapa-recimento do relevo mucoso do intestino. O paciente, então, apresenta-se com um quadro clássico de uma síndrome de má absorção, sendo bastante grave, porém ainda é um quadro reversível. Na enterite ulcerosa, esses parasitos irão provocar intensa eosinofilia, associada a ulcerações. Essas úlceras, com a evo-lução da doença, transformam-se em tecido fibrótico, provocando uma rigidez daquela mucosa intestinal. Por outro lado, essa lesão possui um caráter irrever-sível, pois a fibrose no intestino provoca diversas alterações graves como alte-rações no peristaltismo, podendo causar íleo paralítico. Os sintomas mais co-muns vão desde dor epigástrica antes das refeições, que caracteristicamente melhora com ela e piora com o seu excesso. Além disso, encontra-se diarreia em surtos, náuseas e vômitos, síndromes disentéricas com esteatorréia, e até mesmo desidratação, podendo levar o paciente a um choque hipovolêmico, quando estiver associado a vômitos, emagrecimento e comprometimento im-portante do estado geral do hospedeiro. Na forma disseminada - que ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos ou em hospedeiros que possuam a concomitância de doenças como megacólon, diverticulite, íleo para-lítico, uso de antidiarreicos e/ou constipação intestinal - esses fatores irão favo-recer a autoinfecção das larvas do verme, que alcançam a circulação, atingindo diversos órgãos. Ocorrem ainda dor abdominal, vômitos, diarreia acentuada, pneumonia hemorrágica, broncopneumonia e insuficiência respiratória, poden-do evoluir ao óbito em certos casos.

• DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Estrongiloidíase pode ser estabelecido por meio de uma tríade clássica encontrada nesses pacientes: presença de diarreia, dor abdominal e urticária. A eosinofilia e os achados nos exames laboratoriais e radiográficos podem auxiliar também na suspeita diagnóstica da infestação pelo Strongyloi-des stercoralis. Há ainda os métodos parasitológicos (ou diretos) que se basei-am na pesquisa das formas evolutivas do parasita. Além destes, os métodos sorológicos (ou indiretos) são considerados teste de screening e, portanto, me-nos utilizados para fim diagnóstico. Dos métodos parasitológicos, o exame de fezes é o mais utilizado. Existe a téc-nica de Baermann-Moraes e o adaptado de Rugai, Método de Loos e a pesqui-sa do parasito em líquidos corporais. Os métodos de Baermann-Moraes e o adaptado de Rugai consistem na análise de 3 a 5 amostras de fezes coletadas em dias alternados. Seu princípio é a con-centração por migração, devido ao hidro-termotropismo positivo das larvas. Esse método possui algumas desvantagens, como a necessidade de terem fe-zes moldadas - o que é uma dificuldade para os pacientes que na maioria das vezes, apresentam diarreia. Outra desvantagem é o fato da análise ter que ser feita rapidamente, pois uma vez que as amostras ficarem expostas no ambien-te, as larvas rabditoides podem se transformar em larvas filarioides, mascaran-do o resultado de uma hiperinfecção. Outro método é a Coprocultura, realizada pelo método de Loos ou de carvão vegetal, assim como os métodos de Brumpt (papel filtro em placa de petri), método de Harada & Mori (papel filtro em tubos) e o método de cultura em placa de ágar (fezes semeadas em ágar contendo extrato de carne, cloreto de sódio e peptona). Esses métodos são indicados quando há um exame de fezes repetidamente negativo, ou quando não se con-segue realizar fezes moldadas ou em quantidade significativa sendo, portanto, pouco utilizado. E, por fim, pode-se ainda fazer a pesquisa de larvas em líqui-dos orgânicos, como escarro, lavado broncopulmonar, lavado duodenal, exame de urina, líquido ascítico e líquido cefalorraquidiano. Há ainda os métodos indi-retos, que não funcionam como diagnóstico exclusivo, mas auxiliam e comple-

mentam a suspeita diagnóstica. No hemograma, encontramos eosinopenia, normalmente associada a um pior prognostico desses pacientes. Nos exames de imagem, como no raio X, pode ser encontrado um infiltrado intersticial difu-so, consolidação ou até mesmo abscesso, achados que caracterizam a síndro-me de Loeffler. Nos métodos imunológicos, podem ser utilizadas a intradermor-reação, ELISA IgG e IgM e imunofluorescência indireta, sendo pouco utilizadas.

• TRATAMENTO

Dentre as verminoses, a Estrongiloidíase pode ser considerada uma das mais difíceis de serem tratadas, pois o Mebendazol não atua sobre esses parasitas. O Tiabendazol irá atuar somente sobre as larvas partenogenéticas, inibindo as suas vias metabólicas. É recomendado na dose de 30 mg/kg/dia para as crian-ças e na dose de 50 mg/kg/dia para adultos, de 12/12 horas por cerca de 2 a 3 dias, atingindo uma dose máxima de 3g. Importante lembrar que, se o paciente não melhorar após 10 a 15 dias de tratamento, ele deverá ser repetido, e quan-do estiver diante da forma disseminada, o paciente deverá receber 50 mg/kg/dia durante 10 dias. É contraindicado em gestantes. O Cambendazol é feito na dose única de 5 mg/kg, seja para crianças ou para adultos. O Albendazol, por outro lado, atua sobre as fêmeas partenogenéticas e sobre as larvas, feito na dose de 400 ou 800 mg/dia durante 3 dias, e também não é indicado para gestantes. A Ivermectina é uma droga hepatotóxica e a medicação de escolha no trata-mento empírico antes do uso de corticoides. É administrada em dose única de 200 µ/kg nos dias 1, 2, 15 e 16. Na forma disseminada, a dose será de 200 µg/kg/dia, por 5 a 7 dias. Nos casos de auto-infecção interna em que o paciente esteja apresentando um quadro de constipação intestinal, além da terapia específica contra os vermes, ele deverá receber laxativos para impedir a evolução das larvas rabditoides pa-

ra filarioides. E naqueles com a forma grave ou disseminada, recomenda-se a realização do balanço hidroeletrolítico dos hospedeiros em associação a utiliza-ção de antibióticos.

• PROFILAXIA

É recomendada a lavagem adequada dos alimentos e verduras, a utilização de calçados, educação e engenharia sanitária na população, além da melhora da alimentação dos indivíduos.