Suporte Nutricional no Doente Crítico do Hospital do...

Suporte Nutricional no Doente Crítico do

Hospital do Divino Espírito Santo, EPE

Nutritional Support in Critically ill Patient in Hospital Divino Espirito Santo, EPE

Trabalho de Investigação

Angelina Carina Carreiro Moniz Lopes Gonçalves

Orientado por: Dra. Rita Costa Brotas de Carvalho

Porto, 2010

Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010

i


Dedicatória

Quero dedicar à minha avó, por todo o amor e carinho que me deu, pelo apoio

incondicional e por tudo aquilo que por mim fez, pois sem ela não teria sido

possível chegar até este momento da minha vida.

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Agradecimentos

À Dra. Rita Carvalho, pelo compromisso assumido, pelas valiosas sugestões

transmitidas, esclarecimentos e por toda a disponibilidade.

Ao Serviço de Medicina Intensiva, pela forma como sempre me receberam, pela

atenção e pelo apoio cedido na recolha dos dados do presente trabalho.

À Dra. Maria João Eleutério, pelo companheirismo e pela motivação.

À Dra. Ivone Machado, pelo seu espírito crítico.

Aos meus amigos, em particular à Lara, Sónia e Cláudia Valadão, por todo o

apoio prestado.

À minha mãe e irmãos, pela paciência, compreensão e pelo apoio que me deram.

iii


Índice

Dedicatória .......................................................................................................... i

Agradecimentos .................................................................................................. ii

Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iv

Lista de Tabelas ................................................................................................. iv

Lista de Gráficos ................................................................................................ iv

Lista de Organogramas ..................................................................................... ivi

Resumo ............................................................................................................ viii

Introdução .......................................................................................................... 1

Objectivos....................................................................................................... 112

Material e Métodos ........................................................................................... 12

Resultados ....................................................................................................... 18

Discussão ......................................................................................................... 27

Limitações do estudo ....................................................................................... 33

Considerações Gerais ...................................................................................... 34

iv


Lista de Abreviaturas

DC – Doente Crítico

MUST – Malnutrition Universal Screening Tool

BAPEN – British Association for Parental & Enteral Nutrition

IMC – Índice de Massa Corporal

NRS 2002 – Nutricional Risk Screening 2002

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ESPEN – European Society of Parental and Enteral Nutrition

CCPG – Canadian Clinical Practice Guidelines

NE – Nutrição Entérica

NP – Nutrição Parentérica

ROS – Espécies Reactivas de Oxigénio

ASPEN – American Society for Parental & Enteral Nutrition

SN – Suporte Nutricional

TGI – Tracto Gastrointestinal

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

NEN – Necessidades Energéticas

MB – Metabolismo Basal

HDES – Hospital do Divino Espírito Santo, EPE

AIR – Alimentação Inferior às Recomendações

AAR – Alimentação de Acordo com as Recomendações

ASR – Alimentação Superior às Recomendações

v


Lista deTabelas

Tabela 1 – Necessidades diárias de vitaminas e oligoelementos

antioxidantes na NE e na NP ............................................................................. 6

Tabela 2 – Factores que afectam o gasto energético de doentes na UCI e

respectiva alteração ........................................................................................... 9

Tabela 3 – Valores de referência do laboratório do HDES para os

parâmetros bioquímicos avaliados na amostra ................................................ 14

Tabela 4 – Classificação da amostra segundo os critérios da OMS ................ 18

Tabela 5 – Avaliação Bioquímica por SN e no total da amostra ...................... 21

Tabela 6 – Classificação da amostra por classes de IRN, segundo os

critérios de Buzby ............................................................................................. 21

Tabela 7 – Valores médios de MB, calorias e proteínas ingeridas ao 5º

dia, de acordo com o modo de administração do SN ....................................... 23

Tabela 8 – Ingestão de Glutamina e Antioxidantes .......................................... 24

Tabela 9 – Tempo de internamento na UCI e no HDES, e valor de

APACHE II corrigido ......................................................................................... 25

Lista de Gráficos

Gráfico 1 – Distribuição da amostra por idade. ............................................... 18

Gráfico 2 – Frequência de doentes com SN entérico e parentérico. ............... 19

Gráfico 3 – Classificação da causa de admissão na UCI do HDES pelo

tipo de SN aplicado. ......................................................................................... 19

Gráfico 4 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os

doentes da UCI foram transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o

tipo de SN administrado, NE ou NP ................................................................. 25

vi


Gráfico 5 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os

doentes da UCI foram transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o

modo de administração do SN, AIF, AAR, ASR. .............................................. 26

Lista de Organogramas

Organograma 1 – Distribuição da população pelo modo de administração

do SN (AIR, AAR, ASR) ................................................................................... 22

Organograma 2 – Distribuição da amostra pelo nível de ingestão proteica .... 23

vii


Resumo

Introdução: A desnutrição é um problema frequente em doentes críticos (DCs),

uma vez que se verifica um aumento das necessidades energético-proteicas

inerentes à doença e às alterações metabólicas. Este aumento deve ser

acompanhado por uma adequada ingestão de nutrientes, não só macronutrientes

e micronutrientes, mas também substratos funcionais, designados por

farmaconutrientes, tais como a glutamina, algumas vitaminas e oligoelementos

antioxidantes, com vista ao tratamento e prevenção ou minimização da

desnutrição, já que esta poderá exercer um efeito fortemente negativo sobre o

prognóstico do DC, com consequente aumento da morbilidade e mortalidade.

Objectivo: Avaliar o cumprimento das recomendações nutricionais referentes ao

suporte nutricional (SN) do DC na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) do

Hospital do Divino Espírito Santo, EPE (HDES), relativamente à ingestão

energética, proteica, aporte de glutamina, vitaminas e oligoelementos, como o

zinco, selénio, β-caroteno, vitamina E e vitamina C.

Métodos: A amostra é constituída por 50 DCs da UCI do HDES, 38 do sexo

masculino e 12 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 17 e os 89

anos, cujo tempo de internamento na unidade foi superior a 5 dias.

Resultados: O índice de massa corporal (IMC) médio observado é de 26,50±5,93

kg/m2, verificando-se uma maior percentagem de doentes com peso normal (46%)

e com excesso de peso (28%). 86% são sujeitos a Nutrição Entérica (NE)

enquanto 14% recebem Nutrição Parentérica (NP). Os doentes são admitidos na

UCI do HDES, maioritariamente por causas médicas (72%), e os restantes por

causas cirúrgicas (28%). Observa-se que ao 5º dia, 30% apresentam uma

alimentação inferior às recomendações (AIR) (<20 kcal/kg/dia), 60% uma

viii


alimentação de acordo com as recomendações (AAR) (20-30 kcal/kg/dia) e 10%

uma alimentação superior às recomendações (ASR) (>30 kcal/kg/dia) em termos

energéticos. A ingestão de energia da amostra total é de 22,30 ± 5,84 kcal/kg. Em

termos proteicos, 56% tem uma ingestão inferior às recomendações (0,99±0,21

g/kg), 32% ingerem as quantidades recomendadas (1,37±0,09 g/kg) e 12%

superior às recomendações (1,68±0,13 g/kg), observando-se que o total da

amostra tem uma ingestão proteica ao 5º dia de 1,19±0,30 g/kg. A suplementação

em glutamina na NP [0,2 (0,17-0,26) g/kg] está de acordo com o recomendado,

observando-se que na NE a suplementação [0,43 (0,36-0,47) g/kg] é muito

superior à da parentérica. Em relação à ingestão de vitaminas e oligoelementos

antioxidantes, na NE é largamente superior às necessidades, enquanto na NP

apenas supre as necessidades, à excepção do β-caroteno cuja ingestão é nula.

Considerações Gerais: No presente estudo, não foi possível averiguar o

cumprimento das recomendações nutricionais do DC da UCI do HDES.

Palavras-Chave: Doente Crítico, Suporte Nutricional, Nutrição Entérica, Nutrição

Parentérica, Farmaconutrientes, Glutamina, Antioxidantes.

Abstract

Background: Malnutrition is a common problem in critically ill patients (CIPs),

since it represents an increase of the protein-energy needs inherent to the disease

and metabolic changes. This increase should be followed by an adequate intake of

nutrients, both macronutrients and micronutrients, but also functional substrates

called farmaconutrients such as glutamine, some antioxidant vitamins and trace

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elements, in order to treat, and prevent or minimize the malnutrition, since it might

have a negative effect on the CIP prognosis, with a resulting increase of morbidity

and mortality.

Objective: To assess compliance with nutritional recommendations for the

nutritional support (NS) of the CIP in the Intensive Care Unit (ICU) in Hospital do

Divino Espírito Santo, EPE (HDES), towards the intake of energy, protein,

glutamine, vitamins and trace elements such as zinc, selenium, β-carotene,

vitamin E and vitamin C.

Methods: The sample consists of 50 CIPs from the ICU of HDES, 38 males and

12 females, with ages between 17 and 89 years, whose hospitalization was

superior to 5 days.

Results: The average body mass index (BMI) is 26.50 ± 5.93 kg/m2 in which we

detect a bigger percentage of patients with a normal weight (46%) and excessive

weight (28%). 86% undergo Enteral Nutrition (EN) while 14% get Parental

Nutrition (PN). Patients are hospitalized in the ICU of HDES, generally for medical

reasons (72%), and the remaining 28% for surgical reasons. On the 5th day, 30%

of the patients showed an energy intake below recommended (IBR) (<20

kcal/kg/day), 60% had an intake according to recommendations (IAR) (20-30

kcal/kg/day) and 10% had an intake greater than recommended (IGR) (>30

kcal/kg/day). The energy intake of the overall sample is 22,30±5,84 kcal/kg. When

it comes to proteins, 56% have an intake below the recommendations (0,99±0,21

g/kg), 32% eat the recommended amounts (1,37±0,09 g/kg) and 12% exceed

(1,68±0,13 g/kg), hence the overall sample has a protein intake of 1,19±0,30 g/kg.

The glutamine supplementation in PN [0,2 (0,17-0,26) g/kg] is consistent with the

recommendations, evidently showing that, in the EN, the supplementation [0,43

(0,36-0,47) g/kg] is superior to the PN. Regarding the intake of antioxidant

x


vitamins and trace elements, in the EN it surpasses the requirements, while in the

PN it only meets the needs, with the exception of β-carotene whose intake is null.

General Considerations: In the present study, it was not possible to determine to

what level the nutritional recommendations of the CIP, ICU and HDES had been

fulfilled.

Keywords: Critically ill Patients, Nutritional Support, Enteral Nutrition, Parental

Nutrition, Farmaconutrients, Glutamine, Antioxidants.

1

Introdução

A desnutrição é um problema de elevada frequência presente em doentes

críticos (DC) (1-8), que se deve principalmente às graves alterações metabólicas

que ocorrem e à possível existência de patologias crónicas.

De acordo com o método de rastreio da desnutrição Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST), desenvolvido pela British Association for Parental &

Enteral Nutrition (BAPEN), o doente com uma doença aguda que não tenha ou

não terá uma ingestão nutricional superior a 5 dias apresenta de imediato um

elevado risco de desnutrir, mesmo sem ter em conta os factores relacionados com

a perda de peso e índice de massa corporal (IMC)(9). Apesar de poder ser

utilizado em hospitais(9), a European Society of Parental and Enteral Nutrition

(ESPEN) sugere que a utilização do MUST se faça apenas no âmbito da nutrição

comunitária, recomendando nos hospitais o Nutricional Risk Screening 2002 (NRS

2002). Este último método, contém componentes do MUST, como a perda de

peso e o IMC, porém compreende ainda uma classificação da gravidade da

doença, relacionado com o aumento das necessidades nutricionais. À

semelhança do MUST, os doentes na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) com

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) superior a 10

encontram-se de imediato em risco nutricional, pela utilização do NRS 2002,

mesmo sem ter em conta o IMC, a perda de peso e a diminuição da ingestão

alimentar(10). Assim sendo, os DCs, só pela sua condição de doença, apresentam

um risco elevado de desnutrição.

Segundo Cuthbertson, a resposta metabólica à lesão é parte integrante do

próprio fenómeno da lesão e não uma complicação, dividindo-se em duas fases

distintas, a “ebb phase” e a “flow fase”. A “ebb phase” inicia-se logo após a lesão,

2


sendo sobretudo marcada por uma fase de baixa actividade metabólica e

instabilidade hemodinâmica, como forma de garantir a sobrevida celular. É de

salientar que nesta fase é também possível observar anoxia, hipotermia,

vasoconstrição e aumento do volume de substratos no sangue(11). Posteriormente

ao período de hipometabolismo instala-se a “flow phase” caracterizada,

essencialmente, por uma fase de hipermetabolismo como consequência do

aumento das hormonas de stress, citoquinas pró-inflamatórias e outros

mediadores da resposta inflamatória. Esta fase pode perdurar durante dias,

semanas ou até meses, de acordo com a gravidade e evolução da lesão(6).

É igualmente possível verificar-se alterações no metabolismo glícidico,

lipídico e proteico no DC. Os glícidos são utilizados como substratos de forma

eficiente, razão pela qual a oxidação dos glícidos pode ser normal na maioria

desses doentes (trauma, pós-operatório, insuficiência circulatória) ou aumentada

(queimaduras major ou trauma) (12), apesar de se registar resistência à insulina(6,

11, 12).

Em doentes sépticos, constata-se uma utilização preferencial de lípidos, ao

mesmo tempo que ocorre, normalmente ou de forma reduzida, a oxidação

glícidica(12, 13).

Os lípidos são os substratos preferencialmente utilizados no metabolismo

energético do DC e o seu metabolismo é afectado pela concentração de ácidos

gordos livres, apresentando-se geralmente normais ou elevados no plasma,

estando a sua utilização directamente dependente da sua concentração

plasmática(12).

A glicose plasmática e os níveis de insulina também podem influenciar o

metabolismo lipídico: quando a glicose plasmática e os níveis de insulina se


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encontram elevados, a hormona lipase-sensitiva e a lipólise são suprimidas,

sendo nesta fase utilizadas as reservas lipídicas(12).

Quando ocorre um adequado fornecimento energético, os glícidos são os

substratos preferencialmente utilizados enquanto na fase de starvation ou de

fornecimento reduzido, a gordura é preferencialmente oxidada(12).

No DC, o metabolismo proteico é também afectado, apesar do anabolismo

proteico ocorrer de forma contínua e eficaz, o catabolismo encontra-se

aumentado(12). Deste modo, o catabolismo proteico excede a síntese de

proteínas, é este fenómeno adaptativo que permite um maior fornecimento de

aminoácidos para as células envolvidas nos fenómenos inflamatórios e de

imunidade(7, 12, 14).

Nesta fase, tal como referido anteriormente, verifica-se uma resistência à

insulina que está associada à diminuição da captação de glicose pelos receptores

de insulina no músculo-esquelético, enquanto no tecido adiposo, esta resistência

à insulina está associada ao aumento da glicose não insulino mediada,

influenciando os níveis de glicose plasmáticos, a lipólise, a gliconeogénese e a

síntese endógena de glicose(6, 11, 12). Nesta fase, os lípidos poderão ser utilizados

para a obtenção de energia a partir da lipólise, como consequência da libertação

de hormonas de stress, ocorrendo geralmente numa fase inicial, visto que a

lipólise é suprimida quando os níveis plasmáticos de glicose e insulina se

encontram elevados(6, 12). É essencialmente através da gliconeogénese que o

organismo suporta esta fase, graças ao catabolismo de proteínas dos músculos

esqueléticos(4, 12).

Assim, o aumento das necessidades energético-proteicas presente nos

doentes críticos deve ser acompanhado por uma adequada ingestão de

4


nutrientes(3, 4, 7, 15), não só macronutrientes mas também em micronutrientes(4, 7, 15),

como vitaminas e oligoelementos, bem como outros substratos funcionais tais

como, a arginina, ómega-3, glutamina e antioxidantes(4, 16). Devido à sua

funcionalidade farmacológica, estes substratos são designados por

farmaconutrientes, sendo administrados aos DCs, não como um nutriente, mas

como um agente farmacológico(16-18). Este efeito, depende da dose

administrada(17, 19), uma vez que em doses reduzidas o efeito pode não ser visível,

enquanto em doses extremamente elevadas pode estar associado a efeitos

tóxicos. É portanto necessário desenvolver mais estudos para definir a dose ideal

dos farmaconutrientes (17). Em relação à suplementação com glutamina e

antioxidantes, Heyland et al tentou estudar a dose máxima tolerável e concluiu

que, mesmo em doses elevadas, essa suplementação é segura e pode afectar

positivamente parâmetros biológicos(17, 19, 20).

Nos DCs que se encontram na fase catabólica, a glutamina deve ser

classificada como um aminoácido essencial(4, 17, 18, 21, 22), pois esta é utilizada,

preferencialmente, como substrato pelos linfócitos, hepatócitos e células da

mucosa intestinal, também sendo utilizada como percursora de amónia, citrulina,

glutationa e outros aminoácidos, observando-se que nesta fase da lesão, a

utilização de glutamina excede a sua síntese no músculo-esquelético e no

fígado(21, 22).

Segundo as recomendações da ESPEN e da Canadian Clinical Practice

Guidelines (CCPG), a glutamina pode ser adicionada a fórmulas entéricas

standards em doentes queimados e traumatizados(1, 17, 23-25). Esta teoria é apoiada

por alguns estudos onde é demonstrado que a suplementação da nutrição

entérica (NE) com glutamina pode estar associado não só à redução da


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mortalidade em doentes queimados, mas também à redução de complicações

infecciosas. Para além disso, crê-se que também esteja associada a uma redução

do tempo de internamento hospitalar em doentes queimados e traumatizados(1, 23-

25). Em relação aos restantes doentes, nestas recomendações, ainda não existem

estudos suficientes para apoiar a suplementação com glutamina na NE(1, 23, 25).

Também ainda não existem evidências suficientes que apoiem a administração

intravenosa de glutamina em doentes a receber NE(1, 25). Quando a nutrição

parentérica (NP) está indicada, é recomendado a suplementação com glutamina(1,

17, 25-27), e de acordo com as recomendações da ESPEN a solução de

aminoácidos a administrar deve conter 0,2-0,4g/kg/dia de L-glutamina(26).

A arginina é um aminoácido essencial que estimula a produção da

hormona de crescimento, prolactina, insulina, e induz a proliferação e melhoria da

função das células T(4, 17, 18). Durante a fase catabólica os níveis séricos de

arginina diminuem devido: a uma alimentação insuficiente ou inexistente, ao

aumento da captação pelo endotélio, fígado e intestino e ao hipermetabolismo. No

entanto, com o avançar do tempo após a lesão e com o desenvolvimento de

sepsis os níveis de arginina começam a aumentar(17).

A arginina pode ser metabolizada por uma família de enzimas do óxido

nítrico sintetase que contêm na sua composição nitrogénios, como o óxido nítrico

e pode também ser metabolizada a partir da arginase da ureia e ornitina. Um

aumento da expressão da arginase conduz à depleção da arginina, diminuindo a

activação das células T e a capacidade imune, que consequentemente aumenta o

risco de infecção(17). Assim a suplementação com arginina poderá inibir a arginase

e prevenir os seus efeitos negativos, no entanto, actualmente são poucos os

estudos que suportam esta teoria da suplementação da arginina. A grande

6


maioria dos estudos realizados é referente à suplementação de arginina em

conjunto com outros farmaconutrientes(1, 17, 25, 26). Sendo contra-indicada em

doentes com sepsis uma vez que a segurança e a eficácia da arginina em doses

superiores ao padrão alimentar não está comprovada(1, 25, 28).

O aumento do stress oxidativo é um fenómeno frequentemente presente

em DCs, como consequência da elevada produção de espécies reactivas de

oxigénio (ROS) e à rápida utilização endógena das reservas de antioxidantes.

Assiste-se a um aumento da geração de radicais livres associado a um aumento

da resposta inflamatória sistémica, com consequências como a lesão celular,

aumentando a falência de órgãos e aumentando a mortalidade(16, 17, 29, 30).

Assim, deve ser considerada a incorporação exógena de nutrientes

antioxidantes a partir da combinação de vitaminas e oligoelementos(17, 25, 29, 30),

como as vitaminas antioxidantes β-caroteno, vitamina E e vitamina C, e os

oligoelementos co-factores das enzimas super óxido dismutase, catalase e

glutationa (selénio, zinco, manganês e ferro) de modo a tentar neutralizar as

ROS(19, 23). Na tabela 1 encontra-se as necessidades diárias apresentadas pela

American Society for Parental & Enteral Nutrition (ASPEN) desses antioxidantes

num indivíduo adulto(16, 31).

NE NP Zinco 11 mg 2,5-5 mg

Selénio 55 μg 20-60 μg β-caroteno 0,9 mg 1 mg Vitamina E 15 mg 10 mg Vitamina C 90 mg 100 mg

Tabela 1 – Necessidades diárias de vitaminas e oligoelementos antioxidantes na NE e na NP.

As fórmulas entéricas comerciais já contêm na sua constituição esses

antioxidantes, variando a sua concentração nas diferentes fórmulas. No que diz

respeito às fórmulas comercias de NP, é possível encontrar fórmulas já incluídas


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com algumas dessas vitaminas e oligoelementos ou pelo contrário, fórmulas que

não apresentam na sua constituição essas vitaminas e oligoelementos

antioxidantes por razões de estabilidade. Deste modo é necessária a

suplementação de micronutrientes de forma combinada em doentes alimentados

por NP(15, 25, 26).

É importante referir que em relação à suplementação com selénio, ainda

não existem evidências suficientes que suportam a sua recomendação(25), sendo

necessários mais estudos sobre a sua toxicidade e a sua dosagem(32, 33), já que

para além de exercer actividade como antioxidante, o selénio pode também

actuar como um pró-oxidante em concentrações elevadas provocando lesões

oxidativas nas células e nos tecidos(34). Contudo, a suplementação com selénio

parece estar associado com uma redução da mortalidade em DCs(32).

Visto que a maioria dos DCs encontram-se incapacitados de se

alimentarem per os ou essa alimentação é possível no entanto não cobre as

necessidades energético-proteicas, é importante considerar o Suporte Nutricional

(SN) por NE ou por NP ou ainda pela combinação das duas(4, 7, 15, 23, 35, 36). Tendo

por objectivo o tratamento e prevenção da desnutrição, ao preservar a massa

magra, ao manter a função imune e ao evitar complicações metabólicas(2, 4, 7, 15,

35), uma vez que este exerce sobre o prognóstico do doente um efeito fortemente

negativo como o aumento da morbilidade e da mortalidade, aumento das

complicações pós-operatório e infecciosas, aumento do tempo de internamento

hospitalar, aumento dos custos hospitalares, aumenta a probabilidade de

readmissão e sobretudo dificulta a recuperação(1-5, 23, 37-39).

Ao considerar a utilização de SN, é recomendado a utilização de Nutrição

Entérica face à Nutrição Parentérica(1, 2, 4, 5, 15, 23, 25, 36, 40-42), visto que a ausência

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de nutrientes pode resultar numa atrofia da mucosa tracto gastrointestinal (TGI)

comprometendo as suas funções de absorção, barreira e imunológicas que por

sua vez pode desencadear infecções sistémicas e outras complicações devido à

translocação dos microorganismos típicos do TGI(4, 5, 15, 40-42). A NE é também de

fácil e rápido acesso(15). Embora apresente todas as vantagens acima

mencionadas as desvantagens não são desprezíveis, nomeadamente o risco de

aspiração, trauma nasofaríngeo e deslocamento acidental da sonda(4, 40). O que

se pode geralmente evitar caso os doentes se encontrarem com uma elevação de

45º, tal como descrito pelas recomendações(1, 15, 25, 43).

Segundo as recomendações da ESPEN, a NE deve ser administrada em

todos os doentes cuja previsão da ingestão da dieta unicamente por via oral seja

superior a 3 dias e cuja administração esteja indicada. Porém em DCs

hemodinamicamente estáveis e com o TGI funcional, pode ser administrado

precocemente, num período de tempo inferior a 24 horas(23). Por sua vez as

CCPG também recomendam a utilização precoce da NE, no entanto definem-no

com um período de administração mais tardio, cerca de 24 a 48 horas após o

internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)(1, 2, 25).

A NP está indicada para doentes cuja previsão de se alimentarem

normalmente for superior a 3 dias, devendo receber NP dentro de 24-48h caso

haja contra-indicações para NE ou se verificar intolerância à NE(23).

É com alguma dificuldade que se realiza uma avaliação clínica precisa e

eficaz das necessidades energéticas (NEN) de um DC, pois requer a utilização de

técnicas sofisticadas, complexas e extremamente dispendiosas, como a

calorimetria indirecta. Em contrapartida é possível recorrer-se a diversas

equações preditivas do metabolismo basal (MB), baseadas em dados como o


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peso corporal, altura, género e idade, nomeadamente a equação de Harris-

Benedict. É ainda de extrema importância no DC ter em conta que diversos

factores afectam o gasto energético, tais como a temperatura, ventilação

mecânica, sedativos e outros medicamentos como se pode observar na tabela

2(6).

Condições que afectam o gasto energético de doentes na UCI Alteração Febre (por ºC) + 10 a 15% Sepsis + 20 a 60% Trauma + 20 a 50% Tratamentos: Ventilação Mecância (falência respiratória) - 25 a 35% Suporte Nutricional (Queimados) + 20% Agitação + 50 a 100%

Medicamentos que afectam o gasto energético de doentes na UCI Condição Alteração

Opiácios Analgésicos - 9% Reaquecimento pós-operatório - 26% Tremores pós-operatório - 59% Sedativos Mecanicamente ventilados - 20 a 55% Barbitúricos Lesão cerebral - 32% Relaxantes Musculares Lesão cerebral - 42% Catecolaminas Falência Circulatória + 32% Bloqueadores β Lesões na cabeça - 6% Queimados (adulto) - 7%

Tabela 2 – Factores que afectam o gasto energético de doentes na UCI e respectiva alteração.

Porém, é de salientar que actualmente ainda não foram desenvolvidos

estudos suficientes que permitam a recomendação da utilização da calorimetria

indirecta versus as equações preditivas para determinar as NEN em DCs(25).

Na prática clínica assiste-se muitas vezes ao recurso de recomendações

simples desenvolvidas por peritos em NE e NP, como o caso das recomendações

da ESPEN para a NE:

- Fase aguda ou inicial: 20-25 kcal/kg/dia

- Fase de recuperação ou anabólica: 24-30 kcal/kg de peso/dia

- Doentes com desnutrição severa: 25-30 total kcal/kg de peso/dia. Se

necessário recorrer a NP. Em caso de intolerância (resíduo gástrico

10


elevado) considerar a administração de metoclopramida ou

euritromocina(23).

As recomendações nutricionais mais recentes da ESPEN (2009) para a

NP, recomenda a administração de 25 kcal/kg de peso/dia na NE e parentérica,

que pode ser aumentado ao fim de 2 ou 3 dias. De acordo com estas

recomendações as necessidades proteicas do DC são de 1,3 – 1,5 g/kg/dia para

a NP e para a NE, no entanto não devem ser aplicadas em doentes anúricos, e

em DCs com doença renal aguda não-oligúricos(26).

No DC obeso, com índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, é

permissivo subalimentar ou administrar de forma hipocalórica a NE, tentando não

exceder 60 a 70% das NEN ou 11-14 kcal/kg peso actual/dia (22-25 kcal/kg peso

ideal/dia)(2).

Existem também outras recomendações em relação às necessidades

proteicas, as desenvolvida pela Society of Critical Care Medicine e pela American

Society for Parenteral and Enteral Nutrition que têm em conta o peso dos doentes,

recomendando que os doentes com IMC inferior a 30kg/m2 devem ingerir entre

1.2-2.0 g/kg/dia, e provavelmente poderá ser ainda maior em doentes queimados

ou com múltiplos traumatismos. Já nos doentes com obesidade de grau I e grau II

(IMC 30-40 kg/m2) as necessidades proteicas devem ser ≥2.0 g/kg peso ideal/dia).

E ≥2,5 g/kg peso ideal/dia quando se encontram em obesidade de grau III (IMC

≥40 kg/m2)(2).

A NE é administrada mediante sondas de alimentação que são inseridas no

estômago ou no intestino delgado(41), a sua selecção depende da avaliação do

estado do doente, da anatomia TGI (tendo em conta cirurgias anteriores), função


11

e motilidade gastrointestinal, bem como a duração prevista da utilização do SN

entérico(41, 43).

A NP é administrada directamente na corrente sanguínea, por acesso

periférico ou por acesso central, dependendo de uma utilização anterior do

acesso, possíveis lesões ou edemas da pele no local do acesso, historial médico

e medicamentoso, tempo de coagulação, necessidade de fusões adicionais, e

condição da veia periférica(41).

Tendo em conta as consequências de uma alimentação inadequada no

DC, é imprescindível avaliar o SN administrado a estes doentes, averiguando se

este se encontra de acordo com as recomendações nutricionais existentes. Esta

avaliação torna-se capaz não só de avaliar a equipa interdisciplinar que prestam à

UCI, como também permite melhorar a alimentação destes doentes e diminuir a

morbilidade e mortalidade.

12


Objectivos

- Avaliar o cumprimento das recomendações nutricionais do SN do DC na UCI do

HDES, mais propriamente:

NEN, proteicas e de glutamina de acordo com a ESPEN;

Necessidades em antioxidantes, nomeadamente em zinco, selénio, β-

caroteno, vitamina E e vitamina C de acordo com a ASPEN.

Material e Métodos

1. Amostra

O presente estudo inclui 50 doentes hospitalizados na UCI do HDES no

período de Janeiro de 2009 a Dezembro de 2009, seleccionados aleatoriamente.

Nos critérios de inclusão considera-se um tempo de internamento na UCI superior

a 5 dias, sendo assim excluídos todos os doentes com tempo de internamento

inferior a 5 dias, uma vez que nos primeiros dias a grande maioria dos doentes

ainda não conseguem atingir/tolerar as recomendações energéticas e proteicas.

Todos os doentes da amostra iniciam alimentação por SN entérico ou parentérico

nas primeiras 24h de internamento na UCI. Para os doentes com indicação para

NE existe um protocolo nesta unidade, que consiste na administração de 500 ml

de uma fórmula enriquecida em glutamina e antioxidantes nas primeiras 24h em

modo contínuo, no 2ºdia o doente continua a fazer a formula enriquecida em

vitaminas e antioxidantes a 21ml/h iniciando também a 21 ml/h uma formula

isocalórica durante 24h, a partir do 3ºdia o volume e a fórmula de NE é ajustado

de acordo com as necessidades do doente mantendo constante a formula

enriquecida com glutamina e antioxidantes a 21 ml/h até 5 dias.


13

2. Recolha de dados

Os dados são recolhidos utilizando o programa Critical Care Manager®

utilizado para monitorizar o estado e o processo clínico do doente referente a sua

hospitalização nesta unidade. Com este programa é possível

automatizar/informatizar todos os dados antropométricos, histórico clínico,

diagnóstico, motivo da admissão na UCI, cuidados especiais a ter com o doente,

resultados laboratoriais, índices e escalas, fluidos in/out, fármacos administrados,

entre outros dados, permite também registar parâmetros fisiológicos, disponíveis

tanto no momento como para uma posterior consulta. Este programa está apenas

disponível na UCI, é utilizado por todos os profissionais de saúde que prestam

serviço aos doentes hospitalizados nesta unidade, na qual devem registar todo e

qualquer cuidado e avaliação clínica realizado a estes doentes.

São recolhidos dados biodemográficos, antropométricos, bioquímicos,

outros dados como o tempo de internamento na UCI, internamento hospitalar,

óbitos na UCI e no hospital, APACHE II corrigido e calculado as NEN, o IRN, a

energia, proteínas e alguns micronutrimentos ingeridos no 5º dia.

2.1. Dados Biodemográficos e Antropométricos – São recolhidos dados como

a idade e o sexo, bem como a altura (m) com aproximação à centésima e o peso

(kg) com aproximação à décima(44).

Procede-se ao cálculo do índice de Quetelet (IMC) e classificação dos

doentes de acordo com os critérios da OMS(45).

As NEN são calculadas a partir das fórmulas do MB de Harris-Benedict,

tendo posteriormente em conta os factores que afectam o gasto energético(6).

14


2.2. Parâmetros Bioquímicos – Os doseamentos séricos são realizados pelo

laboratório de análises clínicas do HDES, como parte integrante das análises

pedidas por rotina médica, analizando-se:

- Bioquímica: albumina, proteínas totais;

- Hemograma: linfócitos, proteína C-reactiva.

Valores de Referência

Albumina (g/dl) 3.4 – 5

Proteínas Totais (g/dl) 6 – 8.2

Linfócitos (mm3) < 1500

PCR (mg/dl) 0 – 0.3 Tabela 3 – Valores de referência do laboratório do HDES para os parâmetros bioquímicos avaliados na amostra.

São seleccionados apenas a albumina sérica, as proteínas totais, os

linfócitos, o PCR, pois são dos poucos parâmetros bioquímicos que nos podem

ajudar na avaliação nutricional. Apesar de seleccionada, a albumina não é um

bom parâmetro de avaliação nutricional(4, 7, 36), já que esta tem uma semi-vida

longa (20 dias), uma alimentação inadequada só se reflecte na diminuição da

albumina algum tempo depois, do mesmo modo, uma recuperação nutricional de

um doente desnutrido reflecte-se algum tempo depois. É também influenciada por

factores não nutricionais, como a formação de edema que pode resultar na

hemodiluição da albumina diminuindo assim os seus valores séricos. Em

indivíduos com doenças inflamatórias pode ocorrer uma diminuição na síntese de

albumina, bem como um aumento na sua degradação ou até perdas através dos

capilares(4, 36).

Efectua-se o cálculo do Índice de Risco Nutricional (IRN) e classificação

segundo Buzby(37, 46). Considera-se o peso actual igual ao peso habitual, pois este

último parâmetro é de difícil obtenção já que a grande maioria dos DCs dão


15

entrada na UCI inconscientes e é um parâmetro muitas vezes desconhecido dos

familiares ou responsáveis dos DCs.

2.3. Tempo de internamento e mortalidade na UCI e no hospital, APACHE II

corrigido, calorias e proteínas ao 5º dia – São recolhidos dados como o tempo

de internamento e o número de óbitos na UCI, APACHE II corrigido, energia e

proteínas ingeridas no 5ºdia consultando o processo clínico do doente disponível

no Critical Care Manager®. Considera-se que os doentes têm uma alimentação

de acordo com as recomendações para uma ingestão entre 20-30 kcal/dia, uma

alimentação inferior às recomendações quando a ingestão energética for inferior a

20 kcal/dia e superior a 30kcal/dia uma alimentação superior às recomendações.

E em relação à ingestão proteica é considerado uma ingestão adequada quando

se observa uma ingestão de proteínas de 1,3-1,5g/kg/dia. O tempo de

internamento e a mortalidade hospitalar é recolhido a partir da consulta do

processo clínico do doente disponível no programa de Gestão Hospitalar®.

2.4. Patologia e Causa de Admissão na UCI – Procede-se à recolha da

patologia responsável pela admissão na UCI, e à respectiva classificação da

causa de admissão em causa cirúrgica e causa médica. Nas causas cirúrgicas

estão incluídos todos os doentes admitidos nesta unidade por submissão a algum

tipo de cirurgia, em causas médicas foi incluído os doentes com patologias como

sepsis, pneumonia que não requerem cirurgias apenas vigilância e cuidados

médicos. Estes dados são recolhidos e classificados pelos intensivistas da UCI do

HDES.

16


3. Análise Estatística

A análise estatística deste estudo é realizada através do programa SPSS

for Windows, versão 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences).

A análise estatística descritiva consiste no cálculo da média e desvio

padrão (dp), no caso das variáveis cardinais com distribuição normal, no cálculo

da mediana e percentis 25 e 75 para variáveis cardinais com distribuição não

normal e no cálculo das frequências para as variáveis nominais e ordinais.

É aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das

variáveis cardinais.

Utiliza-se o teste de t-Student para verificar a existência de diferenças

estatisticamente significativas entre sexos e tipo de SN (NE e NP) com as

variáveis cardinais com distribuição normal. Para as variáveis com distribuição

não normal recorre-se ao teste de Mann-Whitney.

A averiguação da presença de diferenças estatisticamente significativas

entre a alimentação (alimentação inferior ao recomendado, alimentação de acordo

com o recomendado e alimentação superior ao recomendado) é efectuada pelo

teste ANOVA para variáveis cardinais com distribuição normal e o teste Kruskall-

Wallis para as variáveis cardinais com distribuição não normal.

A análise de duas vaiáveis emparelhadas é efectuada a partir do calculo do

coeficientes de simetria, se o |coeficiente| > 2, recorre-se ao teste de sinais, se o

|coeficiente| < 2, utiliza-se o teste de Willcoxon.

O grau de associação entre pares de variáveis cardinais é avaliado pelo

coeficiente de correlação de Pearson, no caso de ambas terem distribuição

normal, ou pelo coeficiente de correlação de Spearman, nos restantes casos.

Considera-se(47):


17

Correlação muito forte quando R ou pertencem ao intervalo [0,9;1];

Correlação forte quando R ou pertencem ao intervalo [0,75;0,9[;

Correlação moderada quando R ou pertencem ao intervalo [0,50;0,75[;

Correlação fraca quando R ou pertencem ao intervalo [0,25;0,50[;

Correlação muito fraca quando R ou pertencem ao intervalo [0;0,25[;

Para determinar a dependência entre pares de variáveis nominais utiliza-se

o teste do qui-quadrado.

Considera-se como nível de significância crítico para a rejeição da hipótese

nula p <0,05.

18


Resultados

A amostra do presente trabalho de investigação é constituída por 50

doentes, 38 do sexo masculino (76%) e 12 do sexo feminino (24%), com idades

compreendidas entre os 17 e os 89 anos, sendo a média das idades de 62,2 ±

15,77 anos (media ± desvio padrão). Os doentes têm, maioritariamente, idades

compreendidas entre os 40 e os 79 anos, como se pode observar no gráfico 1.

Gráfico 1 – Distribuição da amostra por idade.

IMC Percentagem do

total da amostra(n)

Magreza Grave (< 16,00 kg/m2) 2% (1)

Magreza Moderada (16,00 – 16,99 kg/m2) 0% (0)

Magreza Leve (17 – 18,49 kg/m2) 4% (2)

Peso Normal (18,5 – 24,99 kg/m2) 46% (23)

Excesso de Peso (25-29,99 kg/m2) 28% (14)

Obesidade grau I (30,00 – 34,99 Kg/m2) 8% (4)

Obesidade grau II (35,00 – 39,99 Kg/m2) 8% (4)

Obesidade grau III ( 40,00 Kg/m2) 4% (2)

Tabela 4 – Classificação da amostra segundo os critérios da OMS.

O IMC médio observado é de 26,5 ± 5,93 kg/m2, com valores mínimos e

máximos de 15,2 kg/m2 e 42,24 kg/m2, respectivamente. De acordo com a


19

classificação da OMS (Tabela 4), 6% (n=3) dos doentes avaliados apresentam

baixo peso, 46% (n=23) tem peso normal, 28% (n=14) tem excesso de peso e

finalmente 20% (n=10) apresenta obesidade.

Por avaliação do tipo de SN administrado aos DCs do HDES (Gráfico 2),

86% (n=43) dos doentes avaliados recebem NE, dos quais 28% (n=12) pertencem

ao sexo feminino e 72% (n=31) ao sexo masculino. Os restantes 14% dos DCs

recebem NP, sendo todos os doentes do sexo masculino (100%).

Gráfico 2 – Frequência de doentes com SN entérico e parentérico.

Gráfico 3 – Classificação da causa de admissão na UCI do HDES pelo tipo de SN aplicado.

20


Como se pode observar no gráfico 3, os doentes em estudo são admitidos

na UCI maioritariamente por causas médicas, 72% (n=36). Enquanto os restantes

28% (n=14) são admitidos por uma causa cirúrgica.

Em relação aos parâmetros bioquímicos avaliados, o valor da mediana da

albumina no 1º dia [2,6 (2,15-3) g/dl] [mediana (P25-P75)] e no 5º dia [2,5 (2,18-3)

g/dl] da amostra em estudo encontram-se inferiores aos valores de referência do

laboratório (3,4-5 g/dl), apresentando variações estatisticamente significativas nos

valores de albumina do 1º dia em relação ao tipo de SN administrado (p<0,05),

contrariamente ao verificado com os valores de albumina do 5º dia.

Quanto às proteínas totais no 1º e 5º dia, verifica-se que os valores médios

da amostra total (5,41 ± 0,80 g/dl e 5,60 ± 0,78 g/dl, respectivamente) encontram-

se inferiores aos valores de referência do laboratório (6-8,2 g/dl). Igualmente

nestes valores só se verifica diferenças estatisticamente significativas no 1º dia

(p<0,05).

Relativamente aos valores da mediana de linfócitos no 1º e no 5º dia

(956,92 (687,91-1321,15) e 976,34 (669,07-1461,96) mm3, respectivamente),

estes são inferiores aos valores de referência utilizados neste hospital (<1500

mm3).

No que diz respeito ao PCR, a mediana da população em estudo são de

12,9 (2,88-22,48) mg/dl no 1º dia e 6,85 (2,2-15,5) mg/dl no 5º dia, encontrando-

se muito acima dos valores de referência (0-0.3 mg/dl). Ao 5º dia os valores de

PCR apresentam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) relativamente

ao tipo de SN, verificando-se que os doentes com NP (15,1(9,4-25) mg/dl) têm

uma mediana muito superior aos doentes com NE (5,8 (1,8-13,7) mg/dl). É

importante destacar que no PCR se verifica uma diminuição significativa dos


21

valores do 1º dia (12,9 (2,88-22,48) mg/dl) para os valores do 5º dia (6,85 (2,2-

15,5) mg/dl) (Tabela 5).

NE NP p Total da Amostra

Albumina (g/dl):

1ºdia* 2,70 (2,20-3,00)

1,90 (1,8-2,4) *** 2,60 (2,15-30)

5ºdia** 2,6 (2,2-3,1) 2,2 (1,9-2,9) ns 2,5 (2,18-3)

Proteínas Totais (g/dl):

1ºdia** 5,56±0,73 4,46±0,50 *** 5,41±0,80

5ºdia** 5,66±0,81 5,24±0,44 ns 5,60±0,78

Linfócitos (mm3):

1ºdia* 961,14 (720,00-1420,00) 815,67 (499,50-1288,20) ns 956,92 (687,91-1321,15)

5ºdia* 924,28 (669,15-1654,00) 1050,64 (668,84-1162,72) ns 976,34 (669,07-1461,96)

PCR (mg/dl):

1ºdia* 12,9 (2,8-22,7) 14,7 (7,9-22,4) ns 12,9 (2,88-22,48)

5ºdia* 5,8 (1,8-13,7) 15,1(9,4-25) *** 6,85 (2,2-15,5)

Tabela 5 – Avaliação Bioquímica por SN e no total da amostra. *mediana (P25-P75), **média ± dp, ***p<0,05, ns – sem significado

De acordo com a classificação de Buzby (Tabela 6), 60% (n=30) dos DCs

avaliados apresentam malnutrição grave com alto risco de complicações, 38%

(n=19) malnutrição moderada e 2% (n=1) normal, não existindo diferenças

significativas (p<0,05) entre o tipo de suporte nutricional (NE ou NP) nem entre o

modo de administração (AIR ou AAR ou ASR),

NE (n) NP (n) Total da

Amostra (n)

Normal (>97.5) 1 (2%) 0 1

Malnutrição Moderada

(83.4 – 97.59) 18(36%)

1 (2%)

19

Malnutrição Grave com Alto

Risco de Complicações

(<83.5)

24 (48%)

6 (12%)

30

Tabela 6: Classificação da amostra por classes de IRN, segundo os critérios de Buzby.

A frequência de DCs com uma alimentação inferior às recomendações é de

30%, enquanto 60% é alimentado de acordo com as recomendações e os

22


Administração do SN

Alimentação Inferior às Recomendações (AIR)

<20 kcal/kg/dia

30% (n=15)

Alimentação de acordo com as recomendações (AAR)

(20-30 kcal/kg/dia)

60%(n=30)

Alimentação superior às Recomendações (ASR)

(>30 kcal/kg/dia)

10% (n=5)

restantes 10% têm uma alimentação superior às recomendações (Organograma

1).

Organograma 1 – Distribuição da amostra pelo modo de administração do SN (AIR, AAR, ASR).

As NEN da população são em média cerca 20,39±2,03 kcal/kg. De

salientar que existem diferenças significativas em relação ao modo de

administração do SN, tal como se pode observar na tabela 7 os doentes com AIR

são os que apresentam menor valor de NE (19,02 ± 1,4 kcal/kg) ao contrário dos

doentes com uma alimentação superior às recomendações que apresentam

valores médios de NE mais elevados, 22,81 ± 2,41 kcal/kg.

Quando se relaciona a energia ingerida por peso actual com o modo de

administração, também encontramos diferenças estatisticamente significativas

(p<0,05). Verifica-se que os doentes com ASR têm uma maior relação entre a

energia ingerida por kg de peso actual, e os com uma AIR têm uma menor

relação, apresentando uma ingestão média de 33,12 ± 3,26; 23,72 ± 2,79; 15,84 ±

3,04 kcal/kg, respectivamente para ASR, AAR, AIR.

O valor médio de ingestão da amostra total é de 22,30 ± 5,84 kcal/kg

encontrando-se de acordo o critério estabelecido para a alimentação de acordo

com as recomendações (20-30kcal/kg).

Os DCs em estudo têm uma ingestão média proteica de 1,19±0,30 g/kcal,

existindo também diferenças em relação ao modo de administração do SN,

observando-se que os doentes com uma AAR apresentam uma relação superior


23

Ingestão Proteica

Ingestão Inferior às recomendações

(<1,3 g/kg/dia)

56% (n=28) 0,99 ± 0,21 g/kg

Ingestão de acordo com as recomendações (1,3-1,5 g/kg/dia)

32% (n=16) 1,37 ± 0,09 g/kg

Ingestão superior às recomendações

(>1,5 g/kg/dia)

12% (n=6) 1,68 ± 0,13 g/kg

entre as proteínas ingeridas por kg de peso actual, e os que têm uma AIR são os

que apresentam uma relação mais inferior (1,68 ± 0,18; 1,26 ± 0,19; 0,90 ± 0,21

g/kg, respectivamente para ASR, AAR, AIR) (Tabela 7).

AIR AAR ASR p

Total da

Amostra

NEN (kcal/kg)** 19,02 ± 1,4 20,67 ± 1,78 22,81 ± 2,41 *** 20,39 ± 2,03

Energia Ingeridas (kcal/kg

peso actual)** 15,84 ± 3,04 23,72 ± 2,79 33,12 ± 3,26 *** 22,30 ± 5,84

Proteínas Ingerida (g/kg

peso actual)** 0,90 ± 0,21 1,26 ± 0,19 1,68 ± 0,18 *** 1,19 ± 0,30

Tabela 7 – Valores médios o MB, calorias e proteínas ingeridas ao 5º dia de acordo com o administração do SN e do total da amostra. **média ± dp, ***p<0,05, ns – sem significado

Avaliando a ingestão proteica, pelas recomendações da ESPEN (1,3-1,5

g/kg/dia), a maioria dos doentes, 56% (n=28), têm uma ingestão proteica inferior

às recomendações, 32% (n=16) tem uma ingestão de acordo com as

recomendações proteicas e os restantes 12% (n=6) têm uma ingestão superior às

recomendações (Organograma 2).

Organograma 2 – Distribuição da amostra pelo nível de ingestão proteica.

A suplementação em vitaminas e oligoelementos antioxidantes nos DCs a

fazer NE é muito superior às necessidades apresentadas pela ASPEN, enquanto

na NP verifica-se que essa ingestão apenas supre as necessidades. Assim

sendo, existem diferenças estatisticamente significativas para os dois tipos de SN.

24


A suplementação em vitaminas e oligoelementos antioxidantes nos DCs a

fazer NE é muito superior às necessidades apresentadas pela ASPEN, enquanto

na NP verifica-se que essa ingestão apenas supre as necessidades. Assim

sendo, existem diferenças estatisticamente significativas para os dois tipos de SN.

Em relação à suplementação em glutamina, na NP verifica-se que a

mediana da ingestão, é de cerca de 0,20 (0,17-0,26) g/kg encontrando-se no

limite do recomendado pela ESPEN (0,2-0,4g/kg/dia). Na NE a ingestão é muito

superior, observando-se que os doentes ingerem 0,42 (0,36-0,47) g/kg (Tabela 9).

NE* NP P

Glutamina (g/kg) 0,43 (0,36-0,47)

0,20 (0,17-0,26)* ***

Zinco (mg) 32,26 (32,10 -32,76)

10** ***

Selénio (μg) 359,86 (357,79 -361,01) 70,04** ***

β-caroteno (mg) 12,10 (11,99-12,76) 0** ***

Vitamina E (mg) 516,60 (516,01-517,30) 10,20** ***

Vitamina C (mg) 1612,80 (1612,12-1613,40) 125** ***

Tabela 8 – Ingestão de glutamina e antioxidantes. *mediana (P25-P75), **valor ingerido e ***p<0,05

No que diz respeito ao tempo de internamento na UCI, a mediana (P25-

P75) da amostra total é de 10 (10-14,25) dias, verificando-se diferenças

estatisticamente significativas entre o modo de administração do SN.

A mediana do tempo de internamento hospitalar e do APACHE II corrigido

total da amostra é de 26 (17,75-33,00) dias e 19 (11,00-14,25), respectivamente.

Não se registando diferenças significativas quanto ao modo de administração do

SN (Tabela 8).

AIR AAR ASR p Total da

Amostra

Tempo de

internamento UCI*

7,00 (6,0-

12,00)

11,00 (8,75-

18,00)

11,00 (9,00-

24,50)

*** 10,00 (7-

14,25)

Tempo de

Internamento HDES*

23,00 (16,00-

26,00)

27,00(17,75-

34,50)

26,00 (22,00-

48,00)

ns 26,00 (17,75-

33,00)


25

Apache II corrigido* 29,00 (11,00-

50,00)

19,00(11,00-

50,00)

25,00 (11,50-

53,00)

ns 19,00 (11,00-

39,5)

Tabela 9 – Tempo de internamento na UCI e no HDES, e valor de APACHE II corrigido. *mediana (P25-P75), ***p<0,05, ns – sem significado

Nos DCs em estudo observa-se que 36% (n=18) dos doentes morrem na

UCI ou no internamento para o qual foram transferidos, correspondendo a 14%

(n=7) de óbitos ocorridos na UCI e 22% (n=11) dos óbitos nos outros

internamentos do hospital, não se observando diferenças significativas.

No gráfico 4, verifica-se que a mortalidade na UCI é idêntica nos dois tipos

de SN (14%), a mortalidade nos restantes internamentos e a mortalidade total é

superior na NE, no entanto não são significativas as diferenças.

Gráfico 4 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os doentes da UCI foram transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o tipo de SN administrado, NE ou NP.

Analisando a mortalidade de acordo com o modo de administração do SN,

não existem diferenças estatisticamente significativas. Todavia, na UCI observa-

se que os doentes com AIR apresentam menor mortalidade na UCI (13%), e os

doentes com maior mortalidade na UCI são os que têm uma ASR (20%). A nível

dos internamentos para os quais os DCs foram transferidos e ao total de óbitos,

constata-se que os doentes com uma AIR apresentam uma mortalidade mais

baixa. Os que apresentam uma mortalidade mais elevada são aqueles com que

fazem uma AAR. (Gráfico 5).

26


Gráfico 5 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os doentes da UCI foram transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o modo de administração do SN, AIF, AAR, ASR.


27

Discussão e Conclusões

O presente estudo pretende avaliar se as recomendações nutricionais

referentes ao SN em DCs estão a ser cumpridas, em relação ao aporte energético

e proteico, à suplementação em glutamina e em vitaminas e oligoelementos

antioxidantes.

A prevalência da desnutrição é um problema comum em DCs(1-8),

actualmente ainda não existe uma ferramenta que permita concluir por si só que

um doente encontra-se desnutrido, é necessário ter em conta diversos

parâmetros como o IMC, a perda de peso, alguns parâmetros bioquímicos entre

outros(7, 15). O IRN é uma fórmula que inclui a concentração da albumina sérica e

a diferença entre o peso habitual e o peso actual permitindo identificar indivíduos

em risco de desnutrição(37, 46). Pela classificação de Bubzy, 60% dos DCs da UCI

do HDES apresentam malnutrição grave com alto risco de complicações, 38%

malnutrição moderada e apenas 2% malnutrição ligeira. No entanto este não é um

bom parâmetro para concluir que estes resultados apontam para a elevada

frequência de desnutrição na UCI do HDES, pois a albumina tem um tempo de

semi-vida elevado, cerca de 20 dias e pode ser afectado por parâmetros não

nutricionais(4, 7, 36), e porque também, esta fórmula tem em conta o peso habitual e

neste caso não foi possível a obtenção deste, utilizando-se assim o peso actual. A

utilização do peso habitual apenas resultaria num IRN mais baixo, nunca superior

ao resultado obtido com o peso actual.

A partir da classificação do IMC segundo a OMS(45), existem 6% (n=3) com

baixo peso, dos quais 2% (n=1) com magreza grave e 4% (n=2) com magreza

leve, no entanto não é possível aferir a partir deste resultado a frequência de

28


doentes desnutridos, já que doentes com IMC<18,5 kg/m2 poderão não se

encontrarem desnutridos, ou pelo contrário doentes com IMC>30 kg/m2 poderão

estar gravemente desnutridos. É ainda relevante referir, que o IMC pode ser

influenciado pelo estado de hidratação, já que a existência de desidratação,

edema e ascite podem provocar alterações no peso corporal(4, 7, 36). Deste modo,

o IMC não é um bom parâmetro de avaliação do estado nutricional do DC, é

também relevante mencionar, que doentes com IMC>18,5 também podem

encontrar-se desnutridos, apesar do IMC indicar que têm um peso normal,

excesso de peso ou obesidade.

Segundo a ferramenta recomendada pela ESPEN para identificar os

doentes em risco de desnutrir em meio hospitalar, o NRS 2002, os doentes em

regime de internamento na UCI apresentam um elevado risco nutricional,

independentemente da avaliação do IMC e da perda de peso(10). Assim sendo,

pelo NRS 2002, todos os doentes incluídos neste estudo apresentam um risco

elevado de desnutrição.

Pela análise estatística verifica-se a existência de diferenças

estatisticamente significativas entre o IMC e a administração do SN (alimentação

inferior, de acordo ou superior às recomendações). Observa-se uma associação

inversa entre o IMC e a administração do SN (R= -0,679, p=0,00), verificando-se

que os doentes que recebem um aporte energético inferior às recomendações

são os de IMC mais elevado e os que recebem um aporte superior às

recomendações com o IMC mais baixo, tal como se observa noutro estudo(3). Indo

de encontro com as recomendações desenvolvidas Society of Critical Care

Medicine e pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition que

recomenda não exceder 60-70% das NEN em doentes obesos com IMC superior


29

a 30 kg/m2, tentando administrar cerca de 11-14 kcal/kg peso actual/dia ou 22-

25kcal/kg peso ideal/dia(2). É igualmente possível encontrar outros estudos que

apoiam esta teoria(48-51).

No total dos doentes em estudo, 60% dos DCs cumprem as

recomendações energéticas da ESPEN(23, 26), 30% tem uma alimentação inferior

às recomendações, sendo a ingestão energética mais baixa de 10,58 kcal/kg. E

por fim, 10% tem uma alimentação superior às recomendações, verificando-se

que a ingestão energética mais elevada é de 38,35kcal/kg.

Em relação ao cumprimento das recomendações da ingestão proteica da

ESPEN(26), 32% dos doentes em estudo têm uma ingestão de acordo com o

recomendado, verificando-se que a maioria dos DCs têm uma ingestão inferior às

recomendações (56%), com uma ingestão média de 0,99 ± 0,21 g/kg de proteínas

ao 5º dia e os restantes 12% têm uma ingestão superior às recomendações, com

uma ingestão média de 1,68 ± 0,13 g/kg de proteínas. De referir que os doentes

com maior ingestão proteica são os doentes com maior ingestão energética

(R=0,529 p=0,00). Também observou-se diferenças significativas entre a relação

proteínas ingeridas por kg de peso actual (g/kg) com o IMC, indicando-nos que os

doentes com IMC mais baixo têm uma ingestão proteica mais elevada e por

conseguinte os doentes com IMC mais elevado têm uma ingestão proteica mais

baixa (R=-0,616 e p=0,00). De acordo com os resultados, 2 dos 3 doentes com

IMC<18,5 têm uma ingestão superior ao recomendado pela ESPEN, e os doentes

com IMC>30 têm todos uma ingestão proteica inferior ao recomendado.

Utilizando as recomendações desenvolvidas pela Society of Critical Care

Medicine e pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(2) os

resultados também são semelhantes, observa-se que a maioria dos doentes com

30


IMC<30 kg/m2 (n=26) têm uma ingestão adequada enquanto que os restantes

doentes (n=8) com IMC <30 kg/m2 têm uma ingestão inferior ao recomendado. E

os doentes com obesidade apresentam todos uma ingestão inferior ao

recomendado (n=16).

Nos casos dos DCs com uma ASR em energia e proteínas é importante ter

em conta o fenómeno de overfeeding pelo fornecimento excessivo de energia não

proteica e/ou proteica(52, 53), devido às complicações metabólicas inerentes como

hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, disfunção hepática, aumento

da produção de CO2, ventilação mecânica prolongada, azotemia, desidratação

hipertónica e acidose metabólica, que poderão ser prevenidas e/ou reduzidas pela

identificação dos doentes em risco, por uma avaliação adequada, pelos planos de

cuidados interdisciplinares e tratamento medicamentoso e a partir de uma

apropriada monitorização da tolerância e da resposta ao suporte nutricional(53).

A partir da análise estatística não se verifica diferenças estatisticamente

significativas entre o aporte energético e proteico com o tipo de SN, NE ou NP

(p<0,05), verificando-se apenas diferenças em relação ao modo como é

administrado, se inferior, de acordo ou superior às recomendações, conforme

mencionado anteriormente.

Os doentes em estudo da UCI do HDES têm uma alimentação enriquecida

em farmaconutrientes, especialmente os doentes com NE. Diversas publicações

têm demonstrado que a ingestão de farmaconutrientes, nomeadamente glutamina

e antioxidantes, pode melhor o prognóstico do doente, reduzir as complicações

infecciosas, diminuir o tempo de internamento hospitalar e mortalidade, bem como

melhorar a recuperação da função dos órgãos(17, 19, 20, 54-56). Num estudo caso-

controlo desenvolvido por Trindade et al em 50 doentes admitidos em 2 UCI


31

diferentes que receberam NE pelo menos até ao 5ºdia, verificou-se que os 25

doentes suplementados com uma fórmula enriquecida em glutamina, zinco,

selénio, β-caroteno, vitamina E e vitamina C obtiveram ao 5º dia valores mais

elevados de albumina e valores de PCR mais baixos, bem como menor tempo de

internamento na UCI do que os 25 doentes do grupo de controlo, que receberam

uma fórmula isocalorica e isonitrogenada. Sugerindo que a suplementação em

farmaconutrientes por NE pode estar associada com o aumento da albumina,

diminuição do PCR e ao encurtamento do internamento na UCI.

No presente estudo os doentes com indicação para NE, são alimentados

com uma fórmula de NE enriquecida em farmaconutrientes, obtendo-se uma

ingestão de glutamina no 5º dia de 0,43 (0,36-0,47) g/kg. Em relação aos

antioxidantes verifica-se a ingestão de 32,36 (32,10-32,76) mg de zinco, 359,86

(357,79-361,01) μg de selénio, 12,10 (11,99-12,76) mg de β-caroteno, 516,60

(516,01-517,30) g de vitamina E e 1612,80 (1612,12-1613,40) mg de vitamina C.

Os valores de ingestão de vitaminas e oligoelementos antioxidantes são muito

superiores às necessidades descritas pela ASPEN(31), que considera 11mg de

Zinco, 55μg de selénio, 0,9mg de β-caroteno, 15mg vitamina E e 90mg de

vitamina C em doentes com SN entérico. Deste modo verifica-se que os DCs da

UCI do HDES com NE conseguem suprir as necessidades em antioxidantes.

Heyland et al, realizou um estudo no qual foi possível observar-se que era seguro

a administração de dose elevadas de selénio (300μgI) e de glutamina (30g/dia e

0,3g/kg/dia) e que poderá ter efeitos positivos nos parâmetros biológicos(20).

Nos doentes com indicação para NP esta é também feita a suplementação

com vitaminas e oligoelementos, assim como com glutamina. De acordo com a

ESPEN os doentes com NP devem ser suplementados com glutamina com uma

32


solução de aminoácidos contendo cerca de 0,2-0,4g/kg/dia de L-glutamina, os

DCs do presente estudo são suplementados com 0,20 (0,17-0,26) g/kg

cumprindo-se deste modo com as recomendações relativas à ingestão de

glutamina. Neste estudo a ingestão dos antioxidantes zinco, selénio, vitamina E e

vitamina C é de 10 mg, 70,04μg, 10,20mg e 125mg, respectivamente. Suprindo-

se também as necessidades destes antioxidantes para a NP (2,5-5mg de zinco,

20-60μg de selénio, 1 mg de β-caroteno, 10mg de vitamina E e 100mg de

vitamina C), à excepção do β-caroteno cuja ingestão não se verifica, no entanto a

ingestão em antioxidantes é apenas ligeiramente superior às necessidades.

O tempo de internamento hospitalar, valor de APACHE II corrigido e

mortalidade hospitalar e na UCI dos doentes em estudo, não têm diferenças

significativas quando comparado com o tipo de SN administrado, NE ou NP e com

o modo como é administrado.

Neste estudo verificou-se que 34% dos DCs morreram na UCI ou no

internamento para o qual são transferidos, valor muito semelhante à mediana do

APACHE II corrigido 38%.


33

Limitações do estudo

Neste estudo não é possível avaliar a perda de peso dos doentes

relativamente ao peso habitual, o que condiciona a interpretação dos resultados

em relação ao risco de desnutrição. O facto das ferramentas existentes para

avaliar o estado nutricional do doente dependerem de inúmeros parâmetros como

o IMC, perda de peso, albumina entre outros, também condiciona a interpretação

dos resultados, visto que alguns desses parâmetros são também influenciados

por factores não nutricionais.

Constitui, do mesmo modo, uma limitação para o presente estudo o facto

de compararmos populações diferentes em termos de NE, assim como o facto de

compararmos doentes alimentados de forma diferente, a ausência de dados em

termos de terapia insulínica, a existência de correlações fracas e o número

limitado de doentes incluídos neste estudo.

Considerações Gerais

Uma alimentação inadequada no DC pode exercer um efeito fortemente

negativo sobre o prognóstico do doente como o aumento da morbilidade e da

mortalidade, aumento das complicações pós-operatório e infecciosas, aumento do

tempo de internamento hospitalar, aumento dos custos hospitalares, aumenta a

probabilidade de readmissão e sobretudo dificulta a recuperação do doente(1-5, 23,

37-39). É imprescindível uma adequada avaliação das necessidades nutricionais de

forma a tratar e/ou prevenir a desnutrição, ao preservar a massa magra, ao

manter a função imune e ao evitar complicações metabólicas(2, 4, 7, 15, 35).

34


No presente estudo, não foi possível averiguar o cumprimento das

recomendações nutricionais do DC da UCI do HDES, uma vez que as inúmeras

limitações do estudo condicionaram a sua determinação.


35

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