Tabagismo Disciplina de Pneumologia-Unisa Tabagismo UFRN Disciplina de Doenças do Sistema...

TabagismoDisciplina de Pneumologia-Unisa

TabagismoUFRN

Disciplina de Doenças do

Sistema Respiratório

Profa Suzianne


EpidemiologiaMundo (OMS):• 1.400.000.000 de fumantes• 47% dos homens e 12% das mulheres• 5 milhões de mortes anuais• 2030: 10 milhões de mortes•23 mortes/hora23 mortes/hora•prevalência: 42% em 1980 e prevalência: 42% em 1980 e 17,2% em 200917,2% em 2009


EpidemiologiaBrasil (CEBRID 2009):• 17,4% da população total (20,3% dos homens e 14,8% das mulheres)• 24% dos maiores de 35 anos (28% dos homens e 20% das mulheres)• 51,5% já experimentaram

52% dos fumantes brasileiros desejam parar de fumar52% dos fumantes brasileiros desejam parar de fumar


EpidemiologiaBrasil (CEBRID 2009):• consumo de 162 bilhões de cigarros/ano• receita: US$ 2,5 bilhões/ano• tabaco: 4o produtor mundial; 1o exportador mundial


Exposição é maior que Exposição é maior que imaginamos. Dados mundiais:imaginamos. Dados mundiais:

43,9% dos domicílios têm algum 43,9% dos domicílios têm algum fumantefumante

46,5% dos adolescentes do mundo 46,5% dos adolescentes do mundo têm pelo menos um dos pais têm pelo menos um dos pais fumantesfumantes

para 17,9% dos adolescentes o(a) para 17,9% dos adolescentes o(a) melhor amigo(a) é fumante.melhor amigo(a) é fumante.


EpidemiologiaDependentes de nicotina (CEBRID 2009): 12-17 anos 2,2% 18-24 anos 8,4% 25-34 anos 9,9% > 35 anos 11,3% Total 9,0%


Componentes do cigarro• 4720 substâncias• fase gasosa: N, O2, CO2, CO,

benzeno, amônia etc• fase particulada: alcatrão,

nicotina, chumbo, cádmio, zinco, rádio, polônio etc


Doenças tabaco-relacionadas

• câncer: pulmão, boca, laringe, faringe, estômago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero

• 25% dos infartos do miocárdio e anginas

• DPOC: 85%• AVC: 25%


Tabagismo passivo• baixo peso ao nascer, aborto

espontâneo, prematuridade, complicações placentárias, hemorragias

• pneumonias, bronquites, bronquiolites, otites

• prejuízo da produção de leite e da amamentação

• distúrbios comportamentais


Nicotina• alcalóide vegetal• cigarro: forma ácida, com

absorção alveolar• charuto e cachimbo: básica,

absorção oral• ação nos sistemas de

neurotransmissão dopaminérgico e noradrenérgico


Ação dopaminérgica

(desejo de fumar) Ação

noradrenérgica(Sd de

abstinência)

Ação da nicotina no

SNCAcredita-se que a Acredita-se que a

ligação da nicotina ligação da nicotina ao receptor ao receptor

nicotínico α4β2 na nicotínico α4β2 na Área Tegumentar Área Tegumentar Ventral-ATV cause Ventral-ATV cause

liberação de liberação de dopamina no dopamina no

Núcleo Accumbens Núcleo Accumbens - nAcc- nAcc


O que é droga?Conceito:“Droga é qualquer substância

química, natural ou sintetizada, capaz de produzir

efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças

fisiológicas ou de comportamento”


Dependência à nicotinaConceito:

“Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que

leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo

persistente, durante o mesmo período de 12 meses”


Dependência à nicotina1) Tolerabilidade: necessidade

crescente para mesmo efeito; efeito diminuído com mesma quantidade

2)Síndrome de Abstinência: consumo para aliviar ou evitar sintomas desagradáveis

3)Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos


Avaliando a dependência (Fagerström)

1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?( ) até 5 min ( ) 6-30 min( ) 31 e 60 min ( ) após 60 min

2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc?( ) sim ( ) não

3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação?( ) o primeiro da manhã ( ) outros

4. Quantos cigarros você fuma por dia?( ) menos de 10 ( ) de 11 a 20( ) de 21 a 30 ( ) mais que 31

5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?( ) sim ( ) não

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?( ) sim ( ) nãoInterpretaçãoInterpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 : 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5

moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.


Genética• Predisposição genética

comprovada• Alelos defeituosos na

codificação da enzima CYP2A6: retardo no metabolismo, com efeitos adversos intensos e redução da chance de se tornar fumante

• DRD2 A1 e A2


TabagismoFuma-se por 3 razões:• prazer• hábito• dependência: mecanismo de

satisfação conforme nicotinemia e concentração nas células cerebrais


Motivação• estado de prontidão para a

mudança de comportamentos• essencial para o tratamento• pode ser estimulada através de

estratégias comportamentais


Modelo Transteórico Comportamental

• pré-contemplação• contemplação• preparação• ação• manutenção (recaída)


Como abordar o fumante?

• grau de dependência• motivação para parar de

fumar• informar e apoiar, evitando

confrontar


Intervenção Cognitivo-Comportamental

Abordagem motivacional Abordagem motivacional

Originalmente chamada de “entrevista Originalmente chamada de “entrevista motivacional”motivacional”

Técnica para auxiliar pessoas em conflito Técnica para auxiliar pessoas em conflito motivacional: simples, para o dia-a-dia do motivacional: simples, para o dia-a-dia do médicomédico

Objetivos: Objetivos:

Conscientizar sobre a existência de um Conscientizar sobre a existência de um problemaproblema

Desenvolver o comprometimentoDesenvolver o comprometimento

Estimular a decisão de mudarEstimular a decisão de mudar


Exemplo do dia-a-diaO que podemos fazer com o paciente desmotivado?

Informar riscos à saúde e benefícios em Informar riscos à saúde e benefícios em parar (ação de maior impacto).parar (ação de maior impacto).Avaliar a relação com o cigarro (ansiedade, Avaliar a relação com o cigarro (ansiedade, depressão, estresse e auto-estima).depressão, estresse e auto-estima).Oferecer informação (inclusive material Oferecer informação (inclusive material educativo).educativo).Diminuir os medos e barreiras que Diminuir os medos e barreiras que impedem decisão de mudar e fortalecer impedem decisão de mudar e fortalecer benefícios reconhecidosbenefícios reconhecidosDepressão 56% X 26%Depressão 56% X 26%Aconselhamento:sucesso de 30 a 60%Aconselhamento:sucesso de 30 a 60%


Abordagem estruturada• PAAP (Pergunte, Avalie,

Aconselhe e Prepare): abordagem breve, baixo custo, 3 minutos

• PAAPA (+ Acompanhe): retornos

• abordagem específica/intensiva


Tratamento em grupoRotina das sessões

Características do trabalho em grupoCaracterísticas do trabalho em grupoDuração: 45 minutosDuração: 45 minutosFrequência:Frequência:

4 sessões iniciais 1x/semana4 sessões iniciais 1x/semana2 sessões quinzenais2 sessões quinzenais1 sessão mensal até completar um ano 1 sessão mensal até completar um ano

Número de participantes: 10 – 15Número de participantes: 10 – 15EngajamentoEngajamento

Encoraja o paciente a ser um participante ativo do seu Encoraja o paciente a ser um participante ativo do seu tratamentotratamentoColaboração ativa entre profissional e pacienteColaboração ativa entre profissional e paciente

DiagnósticoDiagnósticoContribui para o conhecimento do paciente pela Contribui para o conhecimento do paciente pela observação do seu comportamento no grupoobservação do seu comportamento no grupo


Mudança de hábitos: gatilhos


Motivação e recompensa


Mudança de hábito

Ao invés Ao invés de de

fumar, fumar, faça faça outra outra coisa!coisa!

Após as refeições, escove imediatamente os dentes, Após as refeições, escove imediatamente os dentes, para reduzir a vontade de fumar.para reduzir a vontade de fumar.


Mudança de hábitoErros comuns nas tentativas de deixar de

fumar


Pontos chave no acompanhamento do fumante

Estratégias para lidar com Estratégias para lidar com desejo de fumar:desejo de fumar:Beber água;Beber água;Tratamento do desejo compulsivo de Tratamento do desejo compulsivo de

fumar (“fissura”)fumar (“fissura”)Mastigar cravo, maçã, cenoura;Mastigar cravo, maçã, cenoura;

Fazer caminhadas;Fazer caminhadas;Relaxamento e exercícios de respiração Relaxamento e exercícios de respiração

profunda.profunda.Orientações gerais:Orientações gerais:

Controle do peso corpóreoControle do peso corpóreoSíndrome de abstinênciaSíndrome de abstinência


FarmacoterapiaMétodos com eficácia

comprovada:• Terapias de Reposição de

Nicotina• Bupropiona• Nortriptilina• Clonidina• Vareniclina

Diminui sintomasDiminui sintomasSubstituiçãoSubstituiçãoReduçãoReduçãoRetiradaRetirada


Farmacoterapia• Terapias de Reposição de

NicotinaAcredita-se que a

ligação da nicotina ao receptor

nicotínico α4β2 na ATV cause liberação

de dopamina no nAcc

Nucleusaccumben

s(nAcc)

Área tegmentar ventral(VTA)


Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN)

Apresentações

Nomes comerciais

Apresentação e dose

Redução de dose

Duração do tratamento

Adesivo Niquitin

Nicorette

7, 14 e 21mg5, 10 e 15 mg

Cada 4 semanas

8-12 semanas

Goma Nicorette 2 e 4mg10-15 unids/dia

8-12 unids/diacada 4-6 sem

8-12 semanas

Pastilhas Niquitin 2 e 4mg10-15 unids/dia

9-15 unids/diacada 4-6 sem

8-12 semanas

Parar de fumar no primeiro dia de tratamentoParar de fumar no primeiro dia de tratamento


Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN)

Precauções:Precauções: doenças cardíacas ou arritmias doenças cardíacas ou arritmias graves, diabetes, hipertireoidismo e graves, diabetes, hipertireoidismo e feocromocitomafeocromocitoma

Efeitos adversos:Efeitos adversos:

Gomas: aftas, salivação, dispepsia, irritação Gomas: aftas, salivação, dispepsia, irritação faríngea, dor têmporo-mandibular, cefaleia e faríngea, dor têmporo-mandibular, cefaleia e náuseanáusea

Adesivos: reações cutâneas locais, bolhas, Adesivos: reações cutâneas locais, bolhas, infiltração dérmica, insônia, salivação, náusea infiltração dérmica, insônia, salivação, náusea e vômitos.e vômitos.


Medicamentos 1ª linhaBupropiona

Diminui sintomasDiminui sintomasControla ansiedadeControla ansiedade

Classe: Antidepressivos (aminocetonas unicíclicas)

Ação: Mecanismo incerto. Acredita-se que a bupropiona

aumente a disponibilidade de dopamina no núcleo

accumbens

Apresentação: Cápsulas de 150mg

DIAS 1 A 3:150MG/DIA E DEPOIS 150 MG DUAS VEZES

AO DIA SEPARADAS POR 8HS/NÃO APÓS AS 18HS



Contra-indicações: convulsão, anorexia, Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilinaIMAOs; uso de teofilina

Precauções: uso concomitante outras drogas Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P450 metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos)antipsicóticos)

Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsõestonturas, convulsões



Dosagem:

150 mg/manhã, 3 dias;

depois 150mg - 2x/dia

(intervalo de 8 horas; evitar após 18h)

Data para parar de fumar: 7-14 dias

Duração: 7-12 semanas ( até 6 meses)

Não efetiva em gestantes, crianças e adolescentesNão efetiva em gestantes, crianças e adolescentes

Não testada na amamentaçãoNão testada na amamentação


Medicamentos 1ª linhaVareniclina

A Vareniclina é um composto com atividades A Vareniclina é um composto com atividades duais, antagonista do receptor α4β2 e agonista duais, antagonista do receptor α4β2 e agonista parcial da liberação de dopamina no núcleo parcial da liberação de dopamina no núcleo accumbensaccumbens

Diminui sintomasDiminui sintomasDiminui o efeito recompensaDiminui o efeito recompensaDiminui fissuraDiminui fissura

Isto resulta tanto em uma liberação de menor Isto resulta tanto em uma liberação de menor quantidade de dopamina da ATV no quantidade de dopamina da ATV no nAcc quanto na prevenção da ligação da nicotina ao nAcc quanto na prevenção da ligação da nicotina ao receptor α4β2. receptor α4β2.


Medicamentos 1ª linhaVareniclina

Dosagem Dosagem

• 0,5 mg/dia - 1º ao 3º dia; 0,5 mg/dia - 1º ao 3º dia;

• 0,5 mg 12/12h - 4º ao 7º dia;0,5 mg 12/12h - 4º ao 7º dia;

• 1mg 12/12hs - 2ª a 12ª semana. 1mg 12/12hs - 2ª a 12ª semana.

Duração: 3 meses Duração: 3 meses • Tratamento pode ser prolongado por mais 3 • Tratamento pode ser prolongado por mais 3 meses para os mais dependentesmeses para os mais dependentes

Contra-indicações/precauções: insuf renal grave, Contra-indicações/precauções: insuf renal grave, depressão relevante, histórico de tentativa de suicídiodepressão relevante, histórico de tentativa de suicídio

Efeitos adversos: náuseas, sonhos vívidos e Efeitos adversos: náuseas, sonhos vívidos e pesadelos, depressão,↓habilidade dirigir e operar pesadelos, depressão,↓habilidade dirigir e operar máquinas, agitação, alt humor, suicídiomáquinas, agitação, alt humor, suicídio

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