Tatiana Michelon, MD PhD INFECÇÃO POR EBV: EXPERIÊNCIA TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO Dra Clotilde...

Tatiana Michelon, MD PhD

INFECÇÃO POR EBV: EXPERIÊNCIA

TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO

Dra Clotilde Garcia

I Simpósio de Infecção em Transplantes da ABTO I Simpósio Iberoamericano de Infecção em Transplantes

PTLDDoença Linfoproliferativa

Pós-Transplante“proliferação de Linfócitos B transformados por EBV”

- Complicação pós-transplante grave e de difícil manejo.

- Incidência 1 a 4% em 1 ano.

- Sorologia negativa pré-transplante é fator de risco importante.

- Apresentação clínica heterogênea.

- Apresentações tardias após o transplante são de mau prognóstico.

Hopwood P et al, J Clin Pathol 2000Opelz G et al, Transplantation 2009Quinlan SC et al, Am J Hematol 2011

Serviço de Transplante Renal PediátricoSanta Casa de Porto Alegre

Incidência PTLD = 0,7% (4/545)

Rituximab and Rapamycin for Posttransplant Lymphoproliferative Disease Treatment: Report of Three Cases

V.D. Garcia, J.S. Bonamigo-Filho, J. Neumann, L. Fogliatto, A.M. Gaiger, C.D. Garcia, V. Barros, E. Keitel, A.E. Bittar, A.F. Santos, S. Roithmann

Transplantation Proceedings, 34, 2993–2995 (2002)

Era PRÉ-MONITORIZAÇÃO EBV-CV......

LEFD, 3 anos

DB: Nefronoftise - Senior-Loken

Tx renal preemptivo

Doador Falecido: 25.05.2011

ATGFK+MPS+Pred

Receptor CMV IgG negativoEBV IgM e IgG negativo

LEFD, 4 anos 6 anos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1m 2m 3m 6m 12m 18m 24mCreatininamg/dl

TosseLeucopenia

CMV 7+

GANCICLOVIR21 dias

RONCORESPIRAÇÃO BUCALAPNÉIA NOTURNA

HIPERTROFIA ADENOIDESCMV 60+

GANCICLOVIR

ADENOIDECTOMIA

FK+MPS ----Rapa

RITUXIMAB

Amoxa-Clavulanato

EBV 18.354 cópias/ml EBV negativo

AP:Lesão linfoproliferativa com predomínio de

imunoblastos e plasmócitos.

DNS, 3 anosDB: Hipoplasia Renal

DP aos 7 m (1 ano)HD PermcathDesnutrição

Tx renal Doador Falecido: Nov/2009

BasiliximabFK+MMF+Pred

Receptor / Doador CMV IgG +

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1m 2m 3m 6m 12m 2 anos

DNS*, 3 anos 5 anos

ITR

ITRFebril

BKN

↓FK

PNA???PTLD Aguda

Leucopenia+LinfopeniaHepatomegalia+LFN rp

Síndrome de Lise TumoralIRA

Hematêmese

Meropenem

GANCICLOVIR

Risburicase

Filgrastima

CHAD

RAPA+Pred

RITUXIMAB

ÓBITOEBV 3.085cópias/ml

EBV 2.708cópias/ml

EBV 43.612cópias/ml

INFECÇÃO ATIVA EBVNÃO-PTLD

JPBA, 4 anosDB: Displasia Renal

Doador vivo contraindicado pelo Baixo Peso e Estatura

Diálise Peritoneal – 6m

Tx Doador Falecido 05.01.2010

BasiliximabFK+MPS+Pred

Receptor / Doador CMV IgG +

10 kg

JPBA, 4 anos 6 anos

Creatininamg/dl

GEAIVAS

DiarréiaMPS

HidrataçãoAjuste FK Caquexia

DiarréiaHepatomegalia“Vidro Fosco”

LeucopeniaAnemia

DC+ / SV40-LFN cerv

EBV 67.308 cópias/ml

GANCICLOVIR - 23 diasConversão FK---Rapa

Conversão MMF---AzaRITUXIMAB


EBV negativo

NPT/SNEAnfotericina B

/Fluconazol/Anfotericina lipCefepime/Meropenem

MetronidazolVancomicinaAzitromicina

CHADFilgrastima

EBV negativo

INTOLERÂNCIAÀ LACTOSE

FK-Aza-Pred

JVG, 2 anos DB: Hipoplasia Renal

Tx Doador Falecido: 14.03.2010

ATGFK+MPS+Pred

Receptor CMVIgG negativoDoador CMV IgG positivo

Stent Art Renal

ITU-PseudomonasRA-semBx

Febre, LeucopeniaTrombocitopenia

Rash, CMV+10

CefepimeSMD

GANCICLOVIR

EBV <2.000 cópias/ml

IVASHepatite*

CMV2+


↓FK e MPSGANCICLOVIR

Aciclovir VO 30 dias



IVASrepetição

EBV negativo

JVG, 2 anos 4 anos

JMB, 2 anosDB: Necrose Cortical Bilateral

Diálise Peritoneal desde o nascimento

Tx Doador Falecido com 9kg: 11.03.2010

Basiliximab

FK+MMF+PredReceptor CMVIgG negativo, EBV IgG negativo

Doador CMV IgG positivo

JMB, 2 anos 4 anos

0

0,5

1

1,5

2

2,5


EBV IgG Neg

Ag 8 cél --- 50 cél PRIMOINFECÇÃO

Creatinina 0,7 ----- 1,3

Acidose Metabolica

Febre, Diarréia

HEPATITE Transaminases 200-300

LEUCOPENIA

Linfócitos Atípicos 4%

GANCICLOVIR EV 17 diasAjustes NS

EBV 6800 cópias/ml

CefepimeInfecção cateter – Klebsiella+Enterobacter

Ag negativaEBV 5675 cópias/ml

1 semana...

IVAS

RxTx: infiltrado viral + BCP

Ag 4 cél

Creatinina 0,6 ----- 1,3 ECO: sem organomegalias ou LFN


Redução MMF

GANCICLOVIR EV

Cefuroxime

Conversão MMF Aza*

ACICLOVIR VO, 3 meses

GEA – Rotavírus +

LEUCOPENIA

Creatinina 2,2 ------ 1,1

JMB, 2 anos 4 anos

0

0,5

1

1,5

2

2,5


EBV IgG Neg

Retorno MMF

IVAS/GEA

JMB, 2 anos 4 anos

0

0,5

1

1,5

2

2,5


EBV IgG Neg





EBV 6.825 cópias/ml6m após


10m após

Retorno MMF

IVAS/GEA

NHSG, 2 anosDB: Síndrome Nefrótica Congênita - GESF

Tx Doador Falecido: 16.01.2010

BasiliximabFK+MPS+Pred

CMV IgG+ Receptor e Doador

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1m 2m 3m 6m 12m 18m 24m

PTU maciça

NefrectomiaRins

Nativos

NHSG, 2 anos 4 anos

Creatininamg/dl

FebreDor Abdominal

Obstrução NasalCMV 4+

GANCICLOVIR21 dias

Febre, InapetênciaDOR ABDOMINAL

EBV = 99.493 cópias/mlCMV 5+

TC Abd: Lesão cólon + Fíg

TC Tx: lesão LID 6mm

Converteu FK+MMF+Pred ---- RAPA+Pred

GANCICLOVIR EVAdenoidectomia?

Febre PO+Hct Staphilo Coag Neg ---------- Ciprofloxacin Uroc+ E coli

2a Bx a céu aberto: INFILTRADO EOSINOFÍLICO SEM SINAIS DE NEOPLASIA.

SUGESTIVO DE STRONGILOIDIASE ------- IVERMECTINA TIABENDAZOL

NPTEBV 41.258 cópias/ml

ENTERORRAGIA – Úlcera IlealELIMINAÇÃO DE ÁSCARISTC Tx e Abd semelhantes às anteriores

6m após,Regressão 6---2mm lesão pulmonar

Rapa------CyA+MMF dose baixaEBV 205.358 cópias/ml

– após 35d Gan


Considerações - PTLD-EBVEBV IgG neg ---- risco de tumor 3 anos

Precoce (3m): HIPERTROFIA ADENOIDESEBV:18.354 cópias/ml

Tardia (3a): TGI + LFNrpEBV:43.612 cópias/ml*2-3.000 cópias/ml desde 6m pós-

Tx

ConsideraçõesTRATAMENTO PTLD-EBV

Cirurgia*

Valgan/Gan profilaxia (100dias) IgG neg ????

Redução / suspensão imunossupressão

GANCICLOVIR / ACICLOVIR: antiviral

RITUXIMAB: induzir remissão

CHOP

RAPAMICINA: evitar rejeição e recidiva

ConsideraçõesINFECÇÃO ATIVA EBV (Não-PTLD)

Infecções Graves, de Repetição ou sem Foco

Hepatite

Dor Abdominal e Diarréia

Infiltrados/Nódulos pulmonares

Leucopenia

Hipertrofia de Adenóides

Disfunção do EnxertoCV 2.000 a 200.000 cópias/ml

Acompanhadas ou não por infecção ativa por CMV

10s 6meses pós-transplante

Dificuldades na Monitorização EBV Pós-Transplante Renal Pediátrico

• Sorologia do Doador Falecido

• Profilaxia antiviral?

• Potencial antiviral Aciclovir / Ganciclovir / Valganciclovir

• CV no sangue x órgão/lesão linfóide

•CV Baixas/Altas? Persistentes?

•Custeio dos testes pós-transplante

[email protected]

Transplante Renal PediátricoDra Clotilde GarciaDra Viviane BittencourtDra Roberta Rhode

Dr Fabricio Motta – Infectologia Pediátrica

Laboratorio de Imunologia de TransplantesDr Jorge NeumannDra Regina Barbosa

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