TC tórax: TEP
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Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 1
Tomografia computadorizada no tromboembolismo pulmo nar agudo e crônico
Gustavo de Souza Portes Meirelles 1
1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP
1 – Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo
A tomografia computadorizada (TC) helicoidal, principalmente se realizada em aparelhos do tipo “multislice”,
é um método rápido, não invasivo, com boas sensibilidade e especificidade na avaliação do
tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. Por estas razões, tem sido considerada por muitos como o
método de imagem de escolha na avaliação desta condição clínica. A TC é mais eficaz que a cintilografia,
além de ser disponível na maior parte dos grandes centros, inclusive em situações de emergência. Nos
últimos anos, o advento de aparelhos do tipo “multislice” têm permitido a realização dos exames de modo
rápido, com apnéias curtas (inferiores a 10 segundos) e ótima qualidade de imagem, possibilitando a
detecção de trombos subsegmentares e a realização de reconstruções multiplanares e aumentando a
eficácia da TC.
No TEP agudo, as principais vantagens da TC helicoidal são a demonstração direta do trombo na luz
vascular, além da avaliação de alterações pleurais e pulmonares associadas, pesquisa de diagnósticos
alternativos e detecção de trombose venosa profunda. Além disto, é capaz de avaliar a extensão e
gravidade do TEP.
Os sinais de TEP agudo na angiotomografia são a demonstração do trombo (figura 1), caracterizado como
falha de enchimento vascular, geralmente apresentando ângulo agudo com a luz do vaso, além da parada
abrupta da contrastação da artéria e aumento do calibre vascular.
Figura 1. TEP agudo detectado pela TC helicoidal. As setas apontam para falha de enchimento,
compatível com trombo, na artéria pulmonar principal direita.
Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 2
A TC demonstra ainda as alterações secundárias no TEP, que podem ser parenquimatosas ou pleurais.
Dentre as parenquimatosas, destaca-se o infarto pulmonar, demonstrado como opacidade triangular
periférica no parênquima irrigado pelo segmento arterial trombosado, geralmente em contato com a pleura e
com margens parcialmente definidas (figura 2). Outras alterações comuns são estrias, freqüentemente
basais, além de opacidades em vidro fosco. Das alterações pleurais, o derrame é a mais comum, ocorrendo
em cerca de 60 % dos pacientes com TEP.
Figura 2. A. Trombo (seta) ocluindo a artéria pulmonar interlobar descendente
direita. B. Consolidação periférica (setas) no lobo inferior direito, compatível
com infarto pulmonar.
Outra vantagem da TC helicoidal é a detecção de diagnósticos diferenciais de TEP agudo, como dissecção
aórtica, pneumotórax ou pneumonias (figura 3). Permite ainda a detecção incidental de condições clínicas
significativas, como o carcinoma de pulmão.
Figura 3. Diagnósticos diferenciais do TEP agudo demonstrados pela TC
helicoidal. A. Dissecção da aorta descendente (seta). B. Pneumotórax
esquerdo (seta).
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A TC permite ainda a pesquisa do principal fator causal do TEP agudo, que é a trombose venosa profunda
(TVP). A realização de cortes adicionais do abdome e do segmento superior dos membros inferiores, cerca
de 3 a 4 minutos após o término da avaliação do tórax, tem sensibilidade de 93 a 97 % e especificidade de
97 a 100 % para o diagnóstico de TVP, de modo rápido e não invasivo. Os principais sinais de TVP na TC
helicoidal são a demonstração direta do trombo na veia acometida, além do seu aumento de calibre e da
interrupção da coluna de contraste (figura 4).
Figura 4. Trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo, demonstrada pela
presença do trombo (seta) ocluindo a veia poplítea.
A TC helicoidal tem algumas desvantagens na avaliação do TEP agudo. O exame não é barato, requer
profissional bem treinado e o controle da dose de radiação deve ser rigoroso, evitando exposições
excessivas e desnecessárias. Por fim, uma desvantagem relativa com a TC helicoidal “singleslice” é a não
detecção de alguns trombos subsegmentares. Esta última desvantagem tem sido superada com o advento
dos aparelhos “multislice”, capazes de detectar trombos em artérias subsegmentares. Na verdade, o
problema atual tem sido avaliar a relevância destes trombos, muitas vezes assintomáticos e sem significado
clínico. Além de detectarem trombos subsegmentares, os aparelhos “multislice” permitem a realização de
reconstruções nos planos coronal e sagital, o que auxilia na identificação de trombos, principalmente
daqueles localizados em pequenas artérias (figura 5).
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Figura 5. Reconstrução coronal realizada em aparelho helicoidal “multislice”,
demonstrando trombo segmentar no lobo inferior esquerdo (seta).
Em resumo, principalmente com aparelhos “multislice”, a TC helicoidal tem se mostrado um método com
alta eficácia na detecção do TEP agudo. Seu valor preditivo negativo é de quase 100 %, semelhante ao da
cintilografia e ao da arteriografia, e o risco de TEP recorrente após uma TC normal é inferior a 3 %, também
semelhante ao dos outros métodos. A TC tem como vantagens a sua disponibilidade na emergência, não
invasibilidade, demonstração direta do trombo e detecção de diagnósticos alternativos. Outros pontos
positivos da TC são sua rapidez de execução, maior reprodutibilidade e avaliação concomitante do
parênquima e da pleura.
Foram publicados recentemente os resultados do estudo multicêntrico PIOPED II (Prospective Investigation
of Pulmonary Embolism Diagnosis). A sensibilidade da TC para detecção de TEP agudo foi de 83%,
aumentando para 90% quando acoplada à venotomografia, realizada no mesmo momento do exame. A
especificidade da TC foi de 96%.A concordância interobservador foi maior com a TC (kappa de 0,73) que
com a angiografia (kappa de 0,66) e cintilografia (kappa de 0,54). O valor preditivo positivo para TEP foi de
85%, sendo de 97% para TEP nas artérias principais ou lobares. O valor preditivo negativo da TC foi de
95%, aumentando para 97% se a venotomografia era normal.
2 – Tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico
A TC helicoidal também é um bom método na avaliação do TEP crônico. As principais alterações vasculares
encontradas são o trombo, geralmente caracterizado como falha de enchimento excêntrica (figura 6), a
irregularidade da parede do vaso e a presença de bandas ou membranas no seu interior. Outras alterações
que podem ser encontradas são calcificações na parede vascular ou do trombo (figura 7), dilatação das
artérias pulmonares principais (figura 8) e interrupção abrupta do vaso. Podem também estar presentes no
TEP crônico alterações secundárias, como a perfusão pulmonar em mosaico, dilatação das câmaras
cardíacas direitas e trombos intracardíacos.
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Figura 6. Trombo crônico na artéria pulmonar direita, visualizado como falha
de enchimento excêntrica (seta).
Figura 7. TEP crônico. A seta aponta para calcificação na parede do trombo
na artéria pulmonar principal esquerda.
Figura 8. TEP crônico com hipertensão arterial pulmonar. Falha de enchimento
excêntrica na artéria pulmonar esquerda (seta) e dilatação das artérias pulmonares.
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3 – Leitura recomendada
Coche E, Verschuren F, Keyeux A, Goffette P, Goncette L, Hainaut P, et al. Diagnosis of acute pulmonary
embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-
perfusion scintigraphy. Radiology 2003;229(3):757-65.
Han D, Lee KS, Franquet T, Muller NL, Kim TS, Kim H, et al. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary
arterial embolism: spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23(6):1521-39.
Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis with suspected
pulmonary embolism: detection with combined CT venography and pulmonary angiography. Radiology
2001;219(2):498-502.
Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am
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Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients
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