POLÍTICAS PÚBLICAS DE DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE TUBERCULOSE

NO MUNICÍPIO DE ITAPETININGA

Gilberto Gomes dos Santos1

Gustavo Guimarães de Campos Rabello2

Resumo

Avaliação das políticas públicas aplicadas no diagnóstico, tratamento e prevenção dos casos de Tuberculose no município de Itapetininga, os problemas enfrentados pelos usuários do sistema, bem como, dos profissionais de saúde na abordagem dos clientes em tratamento e das políticas públicas aplicadas para o enfrentamento da doença. O trabalho tem como objetivo avaliar a efetividade das ações e políticas empregadas na assistência ao portador de Tuberculose, quais os fatores que influenciam diretamente e indiretamente na obtenção das metas previstas de controle da enfermidade, quais os fatores que inibem e/ou causam baixa adesão dos usuários ao tratamento. Para tanto foram avaliados os indicadores de cura, abandono e usuários atendidos no Ambulatório de Tuberculose de Itapetininga, bem como dados da Secretaria Estadual de Saúde – Divisão de Tuberculose. Neste estudo pode-se verificar que a aplicação de políticas sociais, assistenciais e financeiras não apenas melhoram a qualidade no atendimento do portador de tuberculose, como também, reduz significativamente os novos casos e a obtenção elevada de cura dos pacientes.

Palavras-chave: Tuberculose. Políticas públicas. Adesão ao tratamento.

1 INTRODUÇÃO

Apesar de todos os avanços da medicina e no desenvolvimento de novas drogas, os governos ainda encontram dificuldades para o combate da Tuberculose, pois não depende apenas de sua patogenicidade para transmissão, mas também de condições psicossociais, o que faz dela uma doença que não depende apenas de tratamento medicamentoso e sim da associação de políticas públicas para seu enfrentamento. Sendo assim este estudo observa os aspectos do tratamento dos portadores de tuberculose e das ações de políticas públicas que favoreçam o combate e a redução da transmissão da doença, como também serve de fomento para aplicação e desenvolvimento de novas estratégias para a melhoria da saúde pública.

2 DESENVOLVIMENTO

Este trabalho tem por objetivo apresentar uma proposta metodológica de pesquisa avaliativa do programa de saúde, especificamente, o Programa Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT) no Brasil. Portanto, não consiste de apresentação de resultado de uma pesquisa em avaliação, embora tenha se valido desta para produzir esta reflexão.

1 Graduado em Comunicação Social. E-mail: betoitape@ibest.com.br 2 Mestre em Planejamento Urbano de Regional pelo Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano e Regional (IPPUR/UFRJ). E-mail: gustavogcrabello@gmail.com

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Um programa de saúde constitui-se em uma resposta organizada para reduzir ou eliminar um problema, que ao alcançar seu objetivo, melhora a saúde da população.

A tuberculose é uma doença transmitida por via respiratória e seu agente patogênico é o Bacilo de Koch, na maioria dos casos a Tuberculose se apresenta no sistema respiratório, porém á outras formas de infecção.

A transmissão da tuberculose se dá por via aérea em na maior parte dos casos a infecção ocorre a partir da aspiração de gotículas com bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose nas vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os portadores bacilíferos, ou seja, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção.

Pessoas com tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, com resultado positivo à cultura, não são eficazes fontes de transmissão, embora isto possa ocorrer.

Já as formas que afetam outros órgãos como as extrapulmonares, não apresentam transmissão.

Para inibir a cadeia de transmissão da TB é imprescindível a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Assim, a busca de novos casos na população de pessoas com tosse prolongada deve ser intensificada nos serviços de saúde. É importante ressaltar que em torno de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, consequentemente, 60% são bacilíferos.

Segundo dados da OMS (Organização Mundial da Saúde) houve uma redução dos casos de óbitos por Tuberculose nas ultimas décadas.

Desde 1990 o coeficiente de infecção baixou para 2,2 % da população mundial, já a mortalidade pela doença teve uma redução de 41 %

Em 2012 no Brasil foram notificados 70.047 casos novos de Tuberculose segundo o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) o que representa uma incidência de 36,1/100.000 habitantes, o Brasil encontra-se na posição de 17° na lista de países da OMS que apresentam casos de Tuberculose.

A tuberculose por ser uma doença que afeta população em geral, não tem preferências socioeconômicas, e está em todas as camadas da sociedade, porém com o apoio da sociedade civil, os programas estaduais e municipais de combate a tuberculose ampliaram as ações de conscientização sobre a doença em meio à população, o que resultou no aumento do indicador de casos notificados, em 2011 segundo a OMS no Brasil foram notificados 91% dos casos estimados pelo órgão.

Desde 2003 esta enfermidade passou a ser prioridade em política de saúde pelo Ministério da Saúde, que contemplou nas principais pactuações nacionais, sendo assim, o objetivo dessas pactuações é a organização e integração das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma região de saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários.

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Essa pactuação formaliza o comprometimento político e técnico entre as três esferas de governo e possibilita consequentemente, maior atenção ao controle da TB.

Ainda havendo tendência de redução dos dois indicadores, o Brasil ainda não conseguiu alcançar a meta, definida pela OMS – curar 85% dos casos novos bacilíferos. Em 2010, a proporção de cura foi de 73,4% e em 2011 alcançou-se 71,6%%.

O Ministério da Saúde (MS) instituiu como prioridades, para 2013, a ampliação do diagnóstico com inserção de nova tecnologia e o fortalecimento das ações de TB na atenção básica. O enfrentamento aos causadores sociais da TB também se firma como meta programática.

A enfermidade tem relação direta com a miséria e exclusão social e por isso o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem-se aproximado do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome (MDS) com o objetivo de estabelecer ações em parceria para enfrentamento da TB entre a população em situação de pobreza.

São Paulo é o Estado com o maior contingente de casos do país e o controle da doença deve ser encarado como uma prioridade.

No Estado de São Paulo, a porcentagem de sintomáticos respiratórios (SR) verificado em relação ao número estimado aumentou de 33,6 % em 2003 para 65,1% em 2011. O resultado positivo das baciloscopias de diagnóstico vem diminuindo de 8,6% para 5,5% nesse período, o que confirma a idéia de que a busca de casos de tuberculose vem melhorando.

A taxa de incidência de 39 casos por 100.000 habitantes em 2010 se assemelha à média nacional e declinou 21% desde 1998. Mas esse declínio não é suficiente para atingir o que estipula a Organização Mundial da Saúde, de diminuir as taxas de incidência observada em 1990 pela metade, até o ano 2015.

Para que se consiga conter esta doença, a OMS preconiza que seja feito diagnóstico de 85% dos casos com pelo menos 95% de cura desses casos.

O Estado de São Paulo ainda não atingiu a meta de curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados, apesar de ter havido avanços nesse sentido, com aumento de 11,7% no sucesso do tratamento e diminuição de 30,1% nos abandonos de tratamento. Constata-se que a incidência declinou 21% desde 1998.

Algumas das medidas para implementar as ações de controle da TB, são estimular a busca ativa de casos de rotina, com intensificação duas vezes por ano e prêmios pelo desempenho e conquista dos melhores indicadores num evento anual, para motivar os municípios a melhorar o controle da doença.

Em 2012 Itapetininga notificou 49 casos de tuberculose, no gráfico abaixo pode-se verificar a distribuição de casos de tuberculose por sexo e faixa etária.

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Gráfico 1 – Casos de Tuberculose 2012

É possível verificar que a maior incidência da doença se encontra na população masculina dos 20 aos 29 anos, e em grande parte das faixas etárias esse índice apresenta maior prevalência entre os homens.

Gráfico 2 – Confirmação por Baciloscopia

Dos casos notificados 30 deles foram notificados com baciloscopia positiva, ou seja, este teste confirmou a doença em 61% dos casos, deste 86,6 % é do sexo masculino.

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Gráfico 3 – Casos por forma clínica de Tuberculose

Quanto à forma clínica, prevalece à pulmonar, como já citado esta é a forma de maior transmissibilidade e consequentemente de maior preocupação dos profissionais de saúde e gestores de saúde. Essa forma tem incidência de 75% dos casos notificados em Itapetininga no ano de 2012.

Gráfico 4 – Ocupação x Forma clínica

No gráfico acima é possível identificar que 19 casos foram notificados em detentos, o que equivale há 39% dos casos notificados, porém é importante ressaltar que este não se enquadra no grupo de estudo por serem administrados pelo sistema de saúde prisional.

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Tabela 1 - Indicadores de tuberculose

Assim de todos os casos notificados, 20 foram tratados pelo programa de medicação supervisionada, e 10 com acompanhamento ambulatorial. Ao final de 2012 o programa apresentou taxa de cura de 100% dos inscritos e 0% de abandono.

Em 2013 até o mês de Setembro foram notificados 19 casos de Tuberculose com incidência de 12,8/ 100.000 habitantes, apesar de o indicador ser inferior quanto à incidência no estado e no país, isso não quer dizer necessariamente que temos baixa transmissibilidade, tudo isso se dá por meio de ações de busca ativa e busca de novos casos na população, bem como, ações estratégicas em conjunto com os programas de DST/AIDS e Hepatites Virais, pois há grande probabilidade de co-infecções.

Desde 2008 foram planejadas estratégias de políticas públicas integradas para o tratamento e a redução dos casos de Tuberculose em nosso município.

O ministério da saúde repassa por meio do bloco de Vigilância em Saúde, o PFVS (Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde) para o desenvolvimento de ações para o enfrentamento das doenças de alta transmissibilidade e que representam agravos de saúde pública.

Apesar do município, receber repasse financeiro, e o tratamento da Tuberculose ser regulamentado e disponibilizado pelo SUS (Sistema Único de Saúde), há muitas variáveis que são fundamentais para o sucesso dessa política de saúde pública.

E para tanto, é necessário um conjunto de políticas públicas para subsidiar o tratamento, reduzir o abandono e aumentar a adesão do cliente ao tratamento.

O tratamento de Tuberculose tem duração de 6 meses e o uso das medicações devem ser feitas em jejum, os fármacos apresentam alguns efeitos adversos indesejáveis, o que faz com que alguns clientes deixem de continuar o tratamento e assim tornam o bacilo resistente a medicação e consequentemente aumento da infecção, debilitação do doente e gastos maiores para o retratamento que neste caso se faz com drogas mais caras e por maior período de tempo.

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Observado essa problemática quanto à adesão na utilização dos medicamentos, a Secretaria de Saúde Estadual inciou o programa de medicação supervisionada para o tratamento de Tuberculose.

O Objetivo do Programa é verificar a administração do medicamento pelo paciente, em Itapetininga foi implantado tal programa, porém os clientes apresentavam muitas queixas com o uso dos medicamentos.

Após discussão de redução desses efeitos, a Vigilância Epidemiológica de Itapetininga, destinou uma parte dos recursos para compra de café da manhã para os clientes que faziam tratamento no Ambulatório de Tuberculose, dessa forma, após a equipe de enfermagem administrar os medicamentos é ofertado ao paciente pão com margarina e café com leite, foi observado que os casos de abandono ou recusa na tomada do medicamento foram reduzidas, é importante salientar que o investimento de tal ação está em torno de R$ 300,00 reais mensais e anualmente se gasta aproximadamente com esta ação R$ 4.000,00 reais, o que pode ser classificado como baixo investimento.

Após a inserção desta ação foram percebidas novas necessidades no programa, foi constatado que muitos clientes apresentavam carências nutricionais e outra parcela dependência de álcool, dois elementos que favorecem a transmissão e debilitação do paciente.

Levando em consideração que grande parte dos usuários do ambulatório de Tuberculose ter família e dividirem o teto com outras pessoas apresentava grande probabilidade de disseminação da doença entre os residentes.

Assim, foi preciso desenvolver nova ação para melhoria do estado nutricional do cliente e se possível expansão aos demais domiciliados para reduzir a possibilidade de transmissão entre os residentes.

A Prefeitura de Itapetininga por meio da Promoção Social realiza distribuição de cestas básicas para famílias de baixa renda, como já há essa política assistencial para munícipes com baixo poder aquisitivo, houve o interesse de utilizar essa política para favorecer os usuários em tratamento no Ambulatório de Tuberculose, após a apresentação dos objetivos do programa de combate a Tuberculose, foi firmada uma parceria para fornecimento de cestas para os usuários inscritos no programa.

Desta forma, foram definidas regras para que o cliente e sua família fizessem jus do recebimento de tal beneficio.

Para o fornecimento o cliente precisa tomar o medicamento conforme prescrição médica, não faltar às consultas, e nos casos de etilistas, redução da ingestão de álcool.

O que se pode perceber com estas ações, foi à redução de casos de tuberculose entre familiares a ampliação de busca ativa de novos casos entre os residentes do domicílio, diminuição do abandono do tratamento, maior adesão a terapêutica e melhoria da qualidade de vida, não apenas do cliente em tratamento, mas também dos que dividem a residência com o portador de tuberculose.

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É inegável que a ação de melhoria nutricional dos familiares se torna uma grande ferramenta na profilaxia e propagação da tuberculose, haja visto, que a melhoria do estado nutricional dos indivíduos reduz a transmissão.

Outro fator importante de melhoria esta diretamente relacionada com a redução da ingestão de álcool, alguns clientes reduziram a ingestão, e outros deixaram de consumir bebidas alcoólicas.

A associação de várias políticas públicas nesta ação resultou na cura de 100% dos casos de tuberculose nos anos de 2010 a 2012, e este indicador parece que será alcançado em 2013.

O esforço do município no combate a Tuberculose não rendeu apenas melhoria para os pacientes, pois o município de Itapetininga foi contemplado pela terceira vez consecutiva com “Prêmio Qualidade no Controle da Tuberculose” prêmio concedido pela Secretaria Estadual da Saúde aos municípios que atingiram a meta de 85% de cura dos casos novos da doença.

É irrefutável que o planejamento de políticas públicas facilita não apenas o tratamento de agravos de saúde pública como também apresenta resultados positivos para o município, além de facilitarem ou mesmo serem espelho para novas políticas.

Porém apesar dos avanços conquistados com esta estratégia, ainda há o que melhorar, pois é necessário ainda, melhor estruturação na assistência ao cliente dependente de álcool e drogas, pois ainda temos a problemática de possível re-infecção se este cliente voltar a ter os hábitos anteriores, é indiscutível que apesar da cura da Tuberculose, é necessário acompanhamento para esses pacientes expostos a drogas sejam elas lícitas ou ilícitas.

Outra ação que esta sendo discutida e poderá agregar as ações de combate da Tuberculose em Itapetininga e reduzir os danos sociais para os portadores em nosso município está relacionado à capacitação profissional para estes, para que possam melhorar sua qualidade de vida.

Esta parceria prevê que o portador seja qualificado profissionalmente em uma das oficinas do CEPROM (Centro Profissionalizante Municipal), o projeto também prevê parceria como o PAT (Posto de Atendimento ao Trabalhador), pois o que podemos constatar que grande parte dos usuários atendidos pelo serviço não apresentam qualificação profissional.

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste estudo foi possível verificar as necessidades dos portadores de tuberculose em Itapetininga, e as ações e políticas de saúde que estão inseridas no tratamento deste agravo.

Pode-se verificar ainda, que apesar da política de saúde contemplar o diagnóstico e tratamento da doença, não é uma ação com total resolução da problemática, pois é necessário intervir em outras áreas para que se possa ter o combate efetivo e cura total dos acometidos pelo agravo.

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Nota-se que apenas o tratamento medicamentoso não é suficiente para redução da transmissão ou mesmo da adesão do cliente, é necessário um conjunto de ações políticas para que se possa atingir o objetivo que é o combate e ainda que “utópico” a erradicação da tuberculose.

Por outro lado, pode-se verificar que o conjunto de políticas públicas, assistenciais e sociais melhoram significativamente a qualidade de vida da população exposta, bem como, a redução da transmissão da doença.

Porém ainda que os indicadores estejam apresentando melhora na atenção aos portadores, ainda há a necessidade de desenvolvimento de políticas públicas para o acompanhamento do grupo que faz uso de alguma substância seja ela lícita ou ilícita, não apenas para prevenção de re-infecção da tuberculose, mas também, prevenção da exposição a outras doenças tais como DSTs e HIV.

REFERÊNCIAS

Fleury, S. Políticas sociais e democratização do poder local. http://peep.ebape.fgv.br/sites/peep.ebape.fgv.br/files/politicas_sociais_democratizacaolocal.pdf, último acesso em 13 de novembro de 2013)

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, 2011.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes – Versão 2. Brasília, 2009.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília; 2006.