TDTOnline Magazine I/2010

tdtonline.org

2

TDTOnline Magazine by tdtonline.org is licensed under a “Creative Commons: Atribuição-Uso Não-Comercial 2.5 Portugal License.”

Todos os artigos publicados na TDTOnline Magazine são da total e exclusiva responsabilidade dos seus respectivos autores.

Ficha Técnica: Responsável editorial: Marlene Brandão

Design e Redacção: Henrique Pimenta e Joel Graça

Colaboradores desta edição: Marlene Brandão, Liliana Ro-drigues, Luís Coelho, Bruno Glória, Susana Anjos Sequeira, Adriana Isabel R. Cavaco, Ricardo Grilo, Flávio Moura

Sumário

3 Editorial

4 Artigo CientíficoA reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisio-terapia: a “revolução na ginástica ortopédica”

10 Reportagem TDTOnlineOrprotec 2009 - 10ª Feria Internacional de Ortope-dia y Ayudas Técnicas

15 Actividade do Fórum

16 Artigo CientíficoCessação Tabágica com Va-reniclina

24 Artigo de RevisãoEstudo Comparativo da Funcionalidade de Dife-rentes Tipos de Mãos Pro-tésicas

30 Casos ClínicosPneumonia

32 Casos ClínicosQuisto Ósseo Simples

33 Legislação Nov/Dez 2009

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/pt/



TDTOnline Magazine I/2010

3

Editorial

Começo por desejar um feliz 2010 a todos e em especial aos leitores da TDTOnline magazine.

O novo ano que começa e que esperamos que seja o fim de-finitivo da crise, que directa ou indirectamente nos tem afec-tado a todos. Devemos portanto encarar este novo ano de forma positiva e manter os nossos objectivos bem presentes.Este novo ano renova a esperança da revisão das nossas car-reiras. Da melhoria das condições de trabalho para todos os nossos colegas a exercer trabalho precário.O ano de 2009 foi um ano de luta. Os TDT fizeram greves e manifestações, tentaram ser ouvidos, lutaram pela tão espe-rada revisão de carreira, mas, ainda não chegamos a resulta-dos práticos.2010 deve dar continuidade a todo este trabalho para os TDT’s não caírem no esquecimento.Novo ano mas guerras antigas, gostaria de alertar a todos para que não esqueçam umas das nossas principais lutas: o trabalho não qualificado. Não se esqueçam que temos muitos licenciados na rua à procura de emprego, enquanto pessoas sem formação ocupam os nossos lugares, cabendo a cada um de nós alertar para estas situações.

Estamos ao nível do ensino a implementar e a testar o proces-so de Bolonha. Com a experiência espera-se uma optimização do ensino muito importante na preparação de profissionais de qualidade. Penso que o primeiro feedback é positivo, as disciplinas práti-cas começam mais cedo, fortalecendo a componente prática dos cursos, existem alguns cursos a iniciar modelos novos de ensino, planos trimestrais, modelos PBL, etc. Aposta-se nas competências dos alunos e não só na capacidade de interio-rizar conceitos teóricos, estamos no bom caminho para a me-lhoria do ensino.Se de facto queremos vingar a nível profissional devemos aci-ma de tudo ter uma formação base que prepare os futuros técnicos deste país. Claro que parte de cada um a continui-dade dessa formação para enriquecimento pessoal e profis-sional.

A TDTOnline Magazine está numa fase de consolidação, ini-ciando-se mais um ano de publicações, agora em edições tri-mestrais.Esta magazine em complemento com o fórum estabeleceu um elo de ligação entre os TDT’s, muito importante na partilha de conhecimento e informação por parte de todos, criando-se uma ponte entre profissionais, alunos e futuros alunos e pen-so que todos nós ganhamos com a criação do TDTOnline.

Se me é permitido gostava de aproveitar a oportunidade para convidar todos os colegas a colaborar com a revista. Esta é uma excelente opção para publicar trabalhos realizados no decorrer da nossa actividade académica, profissional e cien-tífica.Espero que este ano seja lembrado como um ano de muita actividade da revista e do fórum, por parte de todas as áreas das tecnologias da saúde, bem como um ano em que surjam boas notícias relativamente às nossas profissões e boas inicia-tivas por parte de toda a nossa comunidade.

Relativamente a esta primeira edição de 2010 da TDTOnline magazine, vamos ter três artigos científicos, uma revisão da legislação NOV/DEZ 2009, mais alguns Casos Clínicos de inte-resse para todos nós e ainda mais uma reportagem TDTonline não esquecendo a rubrica “Sabias Que”.

Acreditemos na teoria do positivismo e na lei da atracção. Va-mos iniciar o novo ano com pensamentos positivos, objecti-vos concretos e metas bem delineadas de forma a chegarmos a Dezembro com o sentimento de missão cumprida.

Termino com uma frase de Epiteto que dizia: "É impossível para um homem aprender aquilo que ele acha que já sabe" assim sendo estejam abertos ao conhecimento em 2010.

Liliana RodriguesTécnica de Radiologia

tdtonline.org

4

Luís Coelho

Fisioterapeuta mézièrista e investigador

2010

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução na ginástica ortopédica”

artigo CiEntífiCo

Resumo:

IntroduçãoA história da Globalidade em saúde remete para a integrali-dade da história do tratamento das disfunções do corpo hu-mano. Mas, num domínio que podemos designar de múscu-lo-esquelético, o início do trabalho da Globalidade remete essencialmente para os finais do século XIX, nomeadamente para as mãos dos osteopatas anglo-saxónicos. Referimo-nos, essencialmente, a um tipo de globalidade dita miofascial, res-peitante à visão holística das estruturas músculo-esqueléticas que, em termos teoréticos, dão forma ao corpo. Mais tarde, esta forma irá ser vista enquanto postura ou estrutura, sendo que duas grandes escolas ditas de “reeducação postural” vão se desenvolver no contexto da Europa ocidental: a escola an-glo-saxónica, referente ao método da “Integração estrutural” ou Rolfing (Rolf, 1977) e a “escola francesa” iniciada pela des-coberta revolucionária de Françoise Mézières, no ano de 1947.

A revolução mézièrista, prosseguida pela edificação de uma série de métodos ditos neo-mézièristas, irá dar origem ao con-ceito de “cadeia muscular”, e a uma teoria que pode ser apeli-dada de “teoria das Cadeias musculares”. Esta representa uma mudança significativa na forma fisioterapêutica de tratar os doentes, constituindo uma nova forma de perspectivar o con-junto das disfunções neuromusculares e uma grande parte das doenças ditas “reumáticas”.

Iniciaremos o nosso artigo pela explanação do “princípio de observação” de Françoise Mézières de 1947, descrito no seu “Révolution en Gymnastique Orthopédique” (publicado em 1949), o qual viria a dar origem a um novo método de “inter-venção postural”, diferente das ginásticas estáticas clássicas (aliás, criticadas por Mézières – 1947 – no seu “La Gymnastique Statique”). Continuaremos, referindo o desenvolvimento histó-rico do método e sua “desconstrução” nos diferentes métodos neo-mézièristas, e acabaremos o artigo discutindo o conjunto das implicações que a “reeducação postural” (entendida, so-bretudo, como o “método de linha Mézières”) ou a “teoria das Cadeias musculares” possui para o campo de intervenção em Fisioterapia, independentemente da área de adequação.

Método Mézières e princípio de ob-servaçãoNão querendo propriamente celebrar o princípio científico clássico de Francis Bacon, baseado no empirismo observacio-


5



nal, e continuado nos tempos do posi-tivismo e do neopositivismo, o método Mézières é, de facto, um método base-ado num “princípio de observação”, que

reitera um con-junto de “com-p e n s a ç õ e s ” existentes nos meandros de um corpo que é um “todo miofascial”. Na realidade, ape-sar de existir já a ciência dedu-tiva de Karl Po-pper, Françoise Mézières (fig.

1) vai conceber uma série de postulados – ditos científicos – a partir da sua “ob-servação preliminar” de 1947.

É bem conhecida a observação iniciá-tica de Mézières de um paciente com uma cifose muito abrangente, que en-volvia a totalidade da coluna. Todas as tentativas de reduzir o padrão postural

existente levavam a que o corpo do pa-ciente “compensasse” através de outras “deformações”, tal como é visível pela figura 2.

Fig. 1 – Françoise Mézières (1909-1991).

Fig. 2 – Princípio de observação de Mézières.

Tal princípio de observação iria ser gene-ralizado a todos os casos, o que foi cla-ramente influenciado pelo facto de este “princípio” ser encontrado em todas as “condições experimentais” semelhan-tes, sendo que Mézières iria perceber, sobretudo, que (a) a musculatura poste-rior comporta-se como um só músculo e (b) esta musculatura é sempre forte de mais, curta de mais, potente de mais.

A partir do seu “princípio observacio-nal”, Mézières iria chegar a um conjun-to de conclusões, encontráveis na obra “L’homéopathie française” (1972): (1) «Il n’est que des lordoses.»: a cifose (e a escoliose) não é possível sem uma acen-tuação das lordoses e é vista como a sua consequência. (2) «La lordose est mobi-le et coulisse sur le corps tel un anneau sur une tringle à rideau.» (3) «Les mem-bres sont solidaires du tronc et le creux poplité constitue, en dehors du rachis, une troisième concavité postérieure liée aux lordoses rachidiennes.» (4) «Tout est compensation lordotique.» (5) «La lordose s’accompagne toujours de la rotation interne des membres.» (6) «La morphologie thoracique est condition-née par certains mouvements de la tête et des membres supérieurs.» (7) «La lordose coexiste toujours avec le bloca-ge du diaphragme en inspiration.».

A partir destas conclusões, um conjun-to de leis iria ser exposto mais tarde na obra “Originalité de la méthode Méziè-res” (1984): Primeira lei: «Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle (Une chaîne musculaire se définira comme étant un ensemble de muscles polyar-ticulaires et de même direction, qui se succèdent en s’enjambant comme les tuiles d’u toit).»; Segunda lei: «Les mus-cles des chaînes sont trop toniques et trop courts (il n’y a donc rien qu’il faille

renforcer).»; Terceira lei: «Toute action localisée, aussi bien élongation que rac-courcissement, provoque instantané-ment le raccourcissement de l’ensemble du système.»; Quarta lei: «Toute oppo-sition à ce raccourcissement provoque instantanément des latérofléxions et des rotations du rachis et des membres (lógica das compensações).»; Quin-ta lei: «La rotation des membres due à l’hypertonie des chaînes s’effectue toujours en dedans.»; Sexta lei: «Tou-te élongation, détorsion, douleur, tout effort implique instantanément le blo-cage respiratoire en inspiration.».

Em termos gerais, podemos dizer que Françoise Mézières iria conceber a to-talidade das deformidades adquiridas (mais funcionais/reversíveis – conheci-das por paramorfismos – ou mais estru-turadas/irreversíveis – conhecidas por dismorfias – Tribastone, 2001) enquan-to resultado de “excessos musculares”, inquinando a ideia clássica – ainda do-minante – de que as deformidades pos-turais têm origem na fraqueza da mus-culatura postural.

Não obstante a existência de um conjun-to de postulados, ditos axiomáticos (an-teriormente citados), a teoria de Fran-çoise Mézières viria a aproximar-se do carácter de “lei”, a partir do momento em que as suas ideias foram confronta-das com a divisão – tacitamente cientí-fica (até porque confirmada pelos estu-dos provenientes da electromiografia) – da musculatura humana em músculos tónicos/posturais/estáticos e em mús-culos fásicos/dinâmicos (Burke, 1973; Gollnick e Matoba, 1984; Gurfinkel et al., 2006; McLean, 2005; Minamoto, 2005). A musculatura referida por Fran-çoise Mézières como a fonte de uma “cadeia muscular posterior” dominante seria, portanto a musculatura postural,

tdtonline.org

6

Fig. 3 a 7 – Cadeias musculares posterior (plano superficial e plano profundo), Cadeia ântero-interna (incluindo diafragma e psoas), Cadeia braquial e Cadeia anterior do pescoço (posta em evidência por Michael Nisand)

estruturalmente profunda e multi-articular, funcionalmen-te estática e de controlo neu-rológico central inconsciente, concebida sobretudo para o trabalho de “sustentação anti-gravítica”.

Para além da “cadeia poste-rior”, Mézières viria a conce-ber um outro conjunto de ca-deias musculares, sinérgicas à posterior, as quais aparecem nas figuras 3 a 7.

Os diversos métodos de linha mézièrista viriam a ter, cada um, a sua própria forma de perspectivar a dinâmica estru-tural e funcional das cadeias musculares.

Quanto à intervenção, os princípios de tratamento de Mézières (deslordose, desro-tação e desbloqueio diafrag-mático com expiração) vão também ser mantidos no es-sencial nos diversos métodos neo-mézièristas.

Métodos neo-mézièristasA partir do momento em que Françoise Mézières inscreveu o seu método no Institut Na-tional de Propriété Industriel-le, os diversos discípulos de


7

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução ástica ortopédica”

Mézières foram forçados a seguir o seu próprio caminho. Assim como o méto-do Mézières se manteve mais pareci-do com o original pela mão de certas associações como a AMIK (Association Mézièriste Internationale de Kinésithé-rapie), outros métodos, baseados no original viriam a ter origem:

a)‘Antiginástica’ de Bertherat (1976) – mais do que um método, é um conceito, relacionado com as implicações (revolu-cionárias) que o método Mézières pos-sui para a prática desportiva. Thérèse Bertherat é a grande responsável pela fama mundial do método Mézières. Mais tarde, certos métodos como o “Corpo e Consciência” de Courchinoux viriam a reproduzir um pouco a filosofia da antiginástica.

b)‘Cadeias Musculares e Articulares’ (ou ‘método GDS’) de Godelieve Denys-Struyf (1995) – Denys-Struyf, fisiotera-peuta e retratista, concebeu um conjun-to de posturas designativas de estados “psico-físicos” e personalísticos especí-ficos e idiossincráticos.

c)‘Morfoanálise’ de Peyrot – à seme-lhança do anterior, é um método tam-bém de dimensão claramente “psicofí-sica”, demonstrando a importância que o método Mézières tem para a “psicos-somática”.

d)‘Reeducação Postural Global’ de Sou-chard (1981) – talvez o método mais parecido com o original, o RPG, acusa-do por muitos autores por constituir um plágio de Mézières, diferencia-se por preferir posturas mais activas (em nú-mero de oito), utilizadas segundo o tipo de retracção global dominante (poste-rior ou anterior). Ph-E Souchard contri-bui, em muito, para tonar mais científi-cos os princípios do método Mézières, mas o facto de negligenciar quase com-pletamente o método de onde foi beber a “inspiração” é demonstrativo de uma certa falta de honestidade intelectual.

e)‘Cadeias musculares’ de Busquet (1996) – grande conhecedor da anato-mia humana, Leopold Busquet conce-be um conjunto de várias cadeias di-nâmicas (cadeias de flexão e extensão, cadeias cruzadas), para além de uma

cadeia estática posterior. É o mais dinâ-mico dos métodos neo-mézièristas.

f)‘Reconstrução Postural’ de Michael Ni-sand (2004, 2006) – é o mais científico dos métodos, para além de ser o mais fiel ao original. Criado nos anos 90, logo após a morte de Françoise Mézières, é o mais “neurológico” dos métodos, pois, enquanto, por exemplo, o RPG vai seguir um trajecto mais “miofascial”, a ‘Reconstrução Postural’ vai valorizar todas as modalidades de trabalho pos-tural que facilitem a “inibição tónica” da musculatura postural. Em termos metodológicos, apesar de não existi-rem referências de similitude histórica, é possível encontrar semelhanças entre a ‘Reconstrução Postural’ e métodos de intervenção neurológica como o concei-to de Bobath.

Todos os métodos neo-mézièristas dão grande importância às posturas de ini-bição dos excessos musculares, incluin-do aqueles – relacionados com os an-teriores – que propõem a “inclusão do analítico dentro da globalidade” como o que advoga o Bienfait (1995) da “Ree-ducação estática funcional”. Em geral, o grande contributo dos métodos da linha de Mézières constitui a visão indissolú-vel de que a patologia músculo-esque-lética adquirida resulta, sobretudo, da existência de músculos de acção desi-nibida. Tal concepção acarreta a “mu-dança de paradigma”, numa terminolo-gia claramente segundo o protótipo de Thomas Kuhn, visto que a “fisioterapia clássica” utiliza os métodos de “reforço muscular” de forma bastante corrente.

Implicações da revo-lução mézièrista para a FisioterapiaApesar de certos autores, como Bienfait (1995), terem uma visão mais limitativa do contributo das posturas de alonga-mento global para o tratamento de dis-morfias ditas estruturadas (que são, no fundo, para o autor, aquelas que acar-retam modificações ao nível da fáscia), não podemos deixar de louvar o espírito mézièrista, segundo o qual as deformi-dades e a maioria das perturbações de índole reumatológica não constituem

uma fatalidade (Nisand, 2006).

A visão dessas mesmas perturbações, segundo o espírito mézièrista, é bastan-te diferente daquela cedida pelas pers-pectivas mais analíticas da fisioterapia. Enquanto método da Globalidade, a Reeducação Postural segundo Méziè-res preconiza a intervenção com vista na causa das perturbações, e não nos efeitos ou sintomas das problemáticas nosológicas.

Mas, para além de perorar a importân-cia de uma intervenção necessariamen-te holística, lenta e progressiva, muito diferente daquilo que a maioria dos contextos de intervenção fisioterapêuti-ca permitem em termos de tratamento, a teoria das Cadeias musculares possui outro género de implicações, tanto de carácter teorético/conceptual como de carácter pragmático.

A fisioterapia, um pouco à imagem da Educação Física e do fitness, está dema-

4Janeiro

Nascimento de Louis Braille

A 4 de Janeiro de 1809, nasce, em Coupvray, Louis Braille, criador do sistema de leitura para invisuais, vindo a falecer a 6 de Janeiro de 1852, vitimado pela tuberculose. Hoje, o método simples e enge-nhoso elaborado por Braille torna a palavra escrita disponível a mi-lhões de deficientes visuais, graças aos esforços decididos daquele ra-paz há quase 200 anos.

Fonte: www.leme.pt

tdtonline.org

8

siadamente centrada no exercício físico com vista ao fortalecimento muscular. Ora, o que os métodos neo-mézièristas vêm dizer é que tal “reforço muscular” pode ser visto como pejorativo na maio-ria das condições reumatológicas. Se os fisioterapeutas que trabalham em Condições neurológicas já entenderam há muito que o reforço muscular pode acarretar compensações e deformações num corpo comummente marcado por estados de hipertonia, é preciso que também os terapeutas de condições músculo-esqueléticas entendam que a hipertonia está também presente na maioria dos doentes com perturbações inflamatórias e também degenerativas.

Por outro lado, a utilização de exercícios de mobilidade articular em articulações mar-cadas por uma postura “viciada” poderá igualmente constituir um recurso terapêu-tico pouco inteligente.

Os mézièristas têm a dizer à maioria dos fisioterapeutas que deve dar-se importân-cia ao trabalho de alongamento global das estruturas miofasciais, feito antes de qual-quer outra modalidade, a frio, prolongada e progressivamente.O trabalho dos fisioterapeutas, principal-mente em condições reumatológicas e neurológicas, poderia e deveria incluir o trabalho de reeducação postural, segun-do o qual, antes de qualquer tentativo

de reforço ou mesmo de mobiliza-ção, seria utilizado o alongamento, o qual permite a obtenção de um pré-alinhamento articular. Por exemplo, a mobilização de uma articulação com artrose será muito mais penosa se for realizada sem realinhamento articular prévio, pois a mobilidade estará a ser induzida numa articula-ção de “postura” viciosa. E o mesmo pode ser aplicado a todo o trabalho de mobilidade realizado no caso es-pecífico das perturbações da coluna vertebral.O que se sugere é que, mesmo tendo em conta o pouco tempo disponível de tantos terapeutas, se realize um trabalho por “blocos”, de acordo com a área a tratar envolvida: trata-se o bloco superior das cadeias muscula-res, incluindo o alongamento cervical e o trabalho respiratório, no caso de se estar a tratar o quadrante superior; trata-se o bloco inferior das cadeias musculares, incluindo o alongamen-to global dos membros inferiores, no caso de se tratar da intervenção na coluna lombar ou segmentos inferio-res (ver fig. 8 de exemplo).Logicamente, a intervenção verda-deiramente global, incluindo o tra-tamento individualizado com vista a compreender as causas das perturba-ções, mantêm-se enquanto “utopia” a obter, a qual será alcançada de di-ferentes maneiras pela vontade não demérita de cada terapeuta.

Fig. 8 – Postura de alongamento do bloco inferior da cadeia muscular posterior, segundo Mézières.

Referências bibliográficas:

Bertherat, T. (1976). Le corps a ses raisons. Pa-ris: Éditions du Seuil.

Bienfait, M. (1995). Os desequilíbrios estáticos. Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico (3ª edição). São Paulo: Summus editorial.

Burke, J.F. (1973). Electrode placement and muscle action potentials amplitudes. Physical Therapy, 53(2): 127-131.

Busquet, L. (1996). Les chaînes musculaires. Kine Plus 57: 19-25.

Denys-Struyf, G. (1995). Les chaînes musculaires et articulaires: la méthode G.D.S. Paris: Maloine.

Gollnick, P.D., & Matoba, H. (1984). The muscle fiber composition of skeletal muscle as a predic-tor of athletic success. An overview. American

Journal of Sports Medicine, 12(3): 212-217.

Gurfinkel, V. et al. (2006). Postural muscle tone in the body axis of healthy humans. J Neurophy-siol, 96(5): 2678-2687.

McLean, L. (2005). The effect of postural correc-tion on muscle activation amplitudes recorded from the cervicobrachial region. J Electromyogr Kinesiol, 15(6): 527-535.

Mézières, F. (1947). La gymnastique statique. Paris: Vuibert.

Mézières, F. (1949). La révolution en gymnasti-que orthopédique. Paris: Vuibert.

Mézières, F. (1972). L’homéopathie française. Ed. G. DOIN. 4 – 195.

Mézières, F. (1984). Originalité de la méthode Mézières. Paris: Maloine.

Minamoto, V. (2005). Classificação e adaptações das fibras musculares: uma revisão. Fisioterapia e Pesquisa, 12 (3): 50-55.

Nisand, M. (2004). La Reconstruction Postura-le®, déviance ou évolution? 11ème Symposium Roman de Physiothérapie les 5 et 6 novembre 2004 : "Les Chaînes Déchaînées" Lausanne-Suis-se. Mains Libres, la revue Romande de Physio-thérapie.

Nisand, M. (2006). La méthode Mézières: un concept révolutionnaire. Paris: Éditions Josette Lyon.

Rolf, I. (1977/1990). Rolfing. A integração das estruturas humanas. São Paulo: Martins Fontes.

Souchard, Ph-E. (1981). Le champs clos. Paris: Maloine.

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução ástica ortopédica”


9

Anuncie na TDTOnline [email protected]

mailto:geral%40tdtonline.org?subject=Propostas%20de%20publicidade%20para%20a%20TDTOnline%20Magazine

tdtonline.org

10

ComunidadE

Orprotec 200910ª Feria Internacional de Ortopedia y Ayudas Técnicas

Nos dias 26, 27 e 28 de Novembro realizou-se na bonita cidade de Valência, em Espanha, a Orprotec 2009 – 10ª Feria Internacional de Ortopedia y Ayudas Técnicas.A Orprotec é uma das maiores feiras dos ramos da ortope-

Edifício norte da Feria Valencia

dia e ajudas técnicas da Europa e realiza-se bianualmente nas instalações da Feria Valencia, um grande espaço de congressos e eventos.

A principal atracção desta feira são os expositores das empresas de ortopedia, ajudas técnicas e acessibilidades. Este ano, talvez devido à situação socioeconómica actu-al, a feira foi mais pequena, e acusou a falta de grandes

marcas como Otto Bock, Ossur, Prim e OrtoIbérica. Ape-sar disso, muitas outras marcas interessantes marcaram presença, com novidades e progressos para mostrar aos visitantes.

Entrada do pavilhão dos expositores da Orprotec 2009

Estiveram presentes na feira um total de 114 expositores, dos mais variados países europeus, embora a maioria fossem empresas espa-nholas. Muitos trouxeram só uma mostra dos seus principais produ-tos, enquanto outros aproveitaram a oportunidade para lançar novas soluções para a área da ortopedia.

Entrada principal da Feria Valencia


11

Orprotec 2009

Orprotec 200910ª Feria Internacional de Ortopedia y Ayudas Técnicas

Vista panorâmica da feira

tdtonline.org

12Software de pedigrafia e concepção de palmilhas baseado na tecnologia CAD

Enorme variedade de cadeiras de rodas, scooters, aparelhos ortostáticos, andadores e muito mais

Próteses de membro superior mioeléctricas


13

Orprotec 2009

Luva cosmética de silicone cada vez mais realista Próteses de membro inferior, previligiando os novos matérias, mais leves e resistentes

Paralelamente à Orprotec 2009, decorreu também a 1ª edição da Feria de la Salud y el Bienestar, a qual também pareceu bastante interessante. Contou com 71 exposito-

res, com os mais variados produtos e serviços para ofere-cer e mostrar aos visitantes.

Entrada do pavilhão da Feria de la Salud y el Bienestar O desporto adaptado não ficou esquecido, nomeadamente os Para-límpicos

O Instituto de Biomecánica de Valencia também marcou presença, com a mostra de um piso inovador, que não se desgasta com as intempéries do clima e que independentemente de estar molhado ou com óleo, as pressões plantares do seu usuário mantém-se inalteradas

tdtonline.org

14

Orprotec 2009

Não só de expositores ficou mar-cada a Orprotec 2009. Vários even-tos simultâneos tiveram lugar:

• Seminários dos mais variados temas, nos dias 26 e 27 de No-vembro, inseridos na Clinics Orprotec’09;

• A 1ª edição do Premio IBV-Or-protec – Inovación para la Me-jora de la Autonomía Personal, no dia 27 de Novembro;

• O Orprogame, um concurso com mais de 500 perguntas para alunos de Ortoprotesia de Espanha, sobre fisiopatolo-gia, próteses ortóteses, produ-tos ortopédicos e fundamen-tos mecânicos, que decorreu no dia 28 de Novembro;

• E o IX Forum del Deporte Adaptado, que decorreu ao longo dos três dias, organiza-do pela Universitat de València

14FevereiroDia Nacional do Doente Coronário

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em Portugal. O desenvolvimento das ciências da saúde veio provar que a morte ocorrida em idades precoces, no mundo ocidental, não se deve a uma fatalidade do destino, mas antes a doenças causadas ou agravadas pela ignorância das causas reais que a elas conduzem. Podemos incluir neste quadro as doenças cardiovasculares. Os hábitos de vida adoptados por grande parte da popula-ção, como o sedentarismo, a falta de actividade física diária, uma alimentação desequilibrada ou o tabagismo, constituem hoje factores de risco a evitar.

Fonte: www.portaldasaude.pt

8Março

Dia Internacional da Mulher

Desde 1975, em sinal de apreço pela luta então encetada, as Na-ções Unidas decidiram consagrar o 8 de Março como Dia Inter-nacional da Mulher. Durante séculos, o papel da mulher incidiu sobretudo na sua função de mãe, esposa e dona de casa. Ao homem estava destinado um trabalho remunerado no exterior do núcleo familiar. Com o incremento da Revolução Industrial, na segunda metade do século XIX, muitas mulheres passaram a exercer uma actividade laboral, embora auferindo uma remuneração inferior à do homem. Lutando contra essa discriminação, as mulheres encetaram diversas formas de luta na Europa e nos EUA.

Fonte: www.leme.pt

– Servei d’Educació Física i Esports (UV-SEF), pela Federació d’Esports Adaptats de la Comunitat Valencia-na (FESA) e pela Feria Valencia – Or-protec.

Três dias bem preenchidos, muitos con-tactos feitos e acima de tudo, muita coi-sa aprendida!

Bruno Glória


15

21 MarçoDia Mundial da Árvore

A comemoração oficial do Dia da Árvore teve lugar pela primeira vez no estado norte-americano do Nebraska, em 1872. Nos EUA, é comemorado no dia 23 de Setembro, junto do aniversário de Julius Sterling Morton, morador da Nebrasca, que incentivou a plantação de árvores naquele estado. O Dia Mundial da Árvore foi instituído essencialmente com o objectivo de sensibilizar a população em geral para a importância e o valor que este recurso natural tem para o Homem, quer em termos ambientais como da própria qualidade de vida dos cidadãos.

Fonte: www.abcdoambiente.com

• NOVO MEMBRO NA EQUIPA

E porque o Forum continua a crescer também a sua equipa deve continuar a crescer, não só em quantidade mas também em qualidade! O rápido crescimento do TDTOnline neste último ano motivou a equipa admitir um novo membro na casa!

A partir de agora o TDT Bruno Glória integra a Direcção do TDTOnline, desempenhando fun-ções de Moderador Global. No sentido de reforçarmos o sentido de equipa multidisciplinar que nos constitui, contamos agora com a presença e apoio de um TDT de Ortoprotesia.

• PARCERIA HORIZONTES ABERTOS

O TDTOnline tem mais um Parceiro em 2010!

Foi com enorme satisfação que o TDTOnline estabeleceu mais um protocolo de cooperação, desta feita com a empresa Horizontes Abertos, que promove formação na área da saúde.

O principal objectivo desta parceria é facilitar e promover a divulgação de informação cien-tifica, na área das Tecnologias Da Saúde.

A partir de agora poderá consultar em primeira mão toda a informação relativa às activida-des da Horizontes Abertos no subforum criado para esse efeito.

Esteja atento às novidades!!

Actividade do Fórum

http://www.tdtonline.org/viewforum.php?f=82

tdtonline.org

16

artigo CiEntífiCo

Cessação Tabágica com Vareniclina

Susana Anjos Sequeira

Técnica de Farmácia - Hospital Infante D. Pedro

2010

Resumo:

IntroduçãoO tabagismo é classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a principal causa evitável de doença, incapacidade e morte, a nível mundial, representando cerca de 12,3% do peso da doença nos países europeus (1). Cerca de 90% dos fumadores fumam todos os dias, podendo ser considerados dependentes do tabaco. Nes-tes casos, a desabituação tabágica é muito difícil – cerca de 70% dos fumadores declaram que gostariam de deixar de fumar, mas apenas alguns conseguem (1,2,3).

Em Portugal, o consumo de tabaco é, como em todo o mundo, umas das principais causas de morbilidade e mortalidade evitáveis. Mais, observa-se uma ligeira ten-dência para o aumento das prevalências, mais acentuada no sexo feminino, particularmente nas categorias mais jovens (4,5).

A luta antitabágica pode processar-se em diversos níveis. A prevenção primária e a cessação tabágica são elemen-tos fundamentais nesse combate (6).

Todavia, nem sempre a cessação tabágica pode reverter as lesões efectivas, nem os seus benefícios são imediatos, ocorrendo, em regra, ao fim de alguns anos. Por outro lado, ao invés do que referem os que se iniciam a fumar, não é fácil abandonar os hábitos tabágicos. Por isso, é tão importante deixar de fumar como não iniciar o fumo do tabaco (5,6).

Uma outra parcela fundamental da luta antitabágica situa-se nos profissionais de saúde, os quais devem ter uma intervenção activa contra o tabaco. Para tal seria útil conhecer em detalhe os seus hábitos tabágicos e a sua atitude para com o tabaco. Este conhecimento possibi-litará delinear e implementar políticas e estratégias ade-quadas para reduzir o tabaco nos profissionais de saúde de cada instituição, nos doentes e nos visitantes (6).

A mobilização dos profissionais de saúde para a luta anti-tabágica, e em particular dos médicos, não é um processo


17


fácil. O aconselhamento exige treino e disponibilidade de modo a desenvolver um apoio comportamental estruturado com múltiplas sessões e acompanha-mento adequado dos doentes (6).

Sendo o tabagismo uma doença crónica, com uma contribuição tão importante na patologia, é altamente recomendado que sejam criadas estruturas e consul-tas vocacionadas para debelar esta pa-tologia. Em Portugal, esta necessidade tem sido sentida e levado à constituição de consultas de desabituação tabágica em centros de saúde e hospitais pú-blicos e privados. A formação de uma consciência anti-tabágica e de uma cul-tura ou padrão de vida sem tabaco em Portugal é um tema transversal a toda a sociedade que também começa e passa pelos profissionais de saúde (6).

Aprovado pela FDA, em Maio de 2006, e disponível em Portugal, desde Mar-ço de 2007, a vareniclina (Champix®) é um medicamento de administração oral que promete auxiliar quem pretende abandonar o consumo de tabaco. Trata-se de um agonista parcial específico do receptor α4β2 nicotínico, que reduz a urgência de fumar, os sintomas de abs-tinência e a sensação de satisfação asso-ciada ao fumo do cigarro (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15).

O Champix® dever ser utilizado por fu-madores motivados para deixar de fu-mar e que estejam a receber aconselha-mento e apoio adicionais. Este fármaco só deve ser utilizado por adultos como auxiliar na cessação tabágica, podendo apenas ser obtido mediante receita mé-dica (16).

Apesar de o Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) ter concluído que o Champix® demonstrou eficácia como ajuda para deixar de fumar e que os riscos do tabaco são superiores aos riscos do fármaco, a Agência Europeia de Medicamentos (EMEA) concluiu que a informação de segurança relacionada com advertências e precauções espe-ciais de utilização do medicamento deve ser actualizada, de forma a alertar os médicos prescritores e os doentes sobre os casos de ideação suicida e tentativas de suicídio, notificados em doentes em

tratamento com Champix® (16, 17).

Este trabalho foi realizado no âmbito da unidade curricular de Projecto em Farmácia, constituindo um seguimen-to e aprofundamento do projecto de grupo, sobretudo na componente de tratamento farmacológico da cessação tabágica, uma vez que será abordado, de forma mais detalhada, a vareniclina.

Este trabalho tem como principal ob-jectivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a vareniclina, abordar a neurobio-logia do efeito da nicotina, para, poste-riormente, compreender melhor a sua farmacologia, abordar as recomenda-ções de prescrição, nomeadamente no que diz respeito às diferentes dosagens e forma de administração, dar a conhe-cer a sua eficácia e segurança na prática clínica, recorrendo aos principais efeitos adversos e sucesso no tratamento.

MétodosPara a elaboração deste projecto em farmácia cujo tema é a Cessação Tabá-gica com Vareniclina, foi efectuada uma pesquisa online através de motores de busca, sendo filtrados principalmente os endereços que representam fontes fidedignas, como o sítio da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), a Fundação Portuguesa de Cardiologia (FPC), circulares normativas da Direc-ção Geral de Saúde (DGS) e do Infarmed (Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento), entre outros que sejam relevantes e disponham de conteúdo que se aplique ao tema.

Outros endereços de referência interna-cionais como o PubMed, Medline, WHO (World Health Organization) foram con-sultados, sendo que os termos da busca foram as palavras-chave enumeradas anteriormente, tanto em português como em inglês.

Toda a informação reunida foi interpre-tada, filtrada e compilada neste projec-to, tendo o cuidado de haver espírito crítico ao avaliar cada referência biblio-gráfica. Na filtração, além de serem con-siderados apenas resultados de fontes fidedignas, houve também o cuidado de

não recolher informação com mais de dez anos.

Este projecto está escrito de acordo com as normas de publicação da revis-ta “Arquivos de Medicina”, disponivel na Internet, e, em complemento, foram adoptadas as normas previstas na refe-rência: Serrano, P. (2004). Redacção e apresentação de trabalhos Científicos, Relógio de Água Editores, Lisboa.

Neurobiologia do Efeito da NicotinaA nicotina, principal componente do fumo do tabaco e responsável pela dependência, produz diversos efeitos neurofisiológicos, motivacionais e com-portamentais, afectando várias regiões do cérebro e vários percursores neuro-químicos. Várias pesquisas recentes na área da farmacologia, fornecem um re-trato cada vez mais integrado de como o cérebro processa os efeitos da nicotina (13).

A nicotina altera a função de vários neu-rotransmissores do SNC, nomeadamen-te a dopamina, noradrenalina, 5-hidro-xitriptamina ou serotonina, glutamato, ácido gama-aminobutírico, e peptídeos opióides endogénos. Ela afecta, princi-palmente, o sistema nervoso através das acções de receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs), receptores ionotrópicos que são amplamente dis-tribuídos pelo cérebro. Os efeitos da ac-tivação do receptor-α4 demonstram ser importantes na dependência, incluindo o reforço, tolerância e sensibilização. Os sintomas disfóricos da nicotina co-meçam a ocorrer quando um fumador regular fica privado de nicotina durante, pelo menos, quatro a seis horas e quan-do mais nAChRs ficam sensibilizados mas não estimulados pela nicotina (13).

Muitas farmacoterapias para a cessação tabágica, como a terapêutica de substi-tuição nicotínica, a bupropiona, a nor-triptilina parecem afectar os mecanis-mos neurobiológicos da dependência de nicotina. Elas diminuem o nível de ni-cotina através da inibição da recaptação de dopamina e norepinefrina no SNC,

tdtonline.org

18

mas sem a necessidade de um efeito directo agonista. Compostos que agem como agonistas parciais α4β2 nAChRs e, simultaneamente, bloqueiam a acção da nicotina, oferecem uma abordagem particularmente promissora na cessa-ção tabágica. Este trabalho irá rever um destes compostos: a vareniclina (13).

Farmacologia da Va-reniclinaMecanismos de Acção

A vareniclina foi sintetizada a partir da citisina, um alcalóide encontrado nas plantas, usado durante mais de 40 anos na Europa de leste como um agente an-ti-tabágico, conferindo, posteriormen-te, um suporte, para o desenvolvimento da teoria sobre o agonista parcial. Em 1994, revelou ser um agonista parcial dos receptores neuronais colinérgicos nicotínicos (nAChRs). Foram experimen-tadas modificações químicas directas sem sucesso na molécula de citisina. Embora as modificações sintéticas da citisina (3,3,1)-bicíclica tenham origi-nado compostos com elevada penetra-ção cerebral e elevado tempo de semi-vida, estes compostos comportavam-se como antagonistas. Contudo, nos anos 70 já tinha sido relatada a actividade an-tagonista opióide nos nAChRs a4β2, da benzazapina (3,2,1)-bicíclica. Estudos mais recentes revelaram que a fusão destes elementos estruturais mostrara a possibilidade da modificação do perfil destes compostos, o que levou à criação da vareniclina (1, 6, 7, 8, 9–tetrahidro-6, 10–metano6H–pirazina[2,3-h][3]benza-zepina) (anexo 1) (14, 18).

Desta forma, estando quimicamente e farmacologicamente relacionada à citi-sina, a vareniclina é um agonista parcial dos receptores nicotínicos α4β2, que age como um agonista ou um antago-nista, dependendo do estado do recep-tor. Assim, é projectado para trabalhar no mesmo receptor do cérebro que a ni-cotina, ajudando a aliviar o desejo e os sintomas associados a deixar de fumar, enquanto, ao mesmo tempo, bloqueia os efeitos de satisfação da nicotina (14).

A evidência do duplo mecanismo de

acção da vareniclina (agonista/antago-nista) tem sido demonstrada quer em estudos in vivo como in vitro.

Agonista significa que a vareniclina se liga aos receptores nicotínicos, tendo um efeito semelhante ao da nicotina, estimulando a libertação de dopamina no núcleo accumbens (chamado centro do prazer no cérebro) (anexo 2), embo-ra a vareniclina produza uma acção mais lenta, mais duradoura e menor aumen-to na liberação dopamina que a nicoti-na. Assim, imita, parcialmente, o efeito da nicotina e este é o modelo para expli-car por que ela reduz a vontade de fu-mar quando os fumadores são privados de nicotina (11).

No entanto vareniclina também se liga ao receptor, bloqueando-o parcialmen-te (ou seja, agonista"parcial"), o que re-duz a disponibilidade para a nicotina e, por isso, resultando numa resposta mais fraca, no caso de as pessoas fumarem durante a utilização do fármaco. Assim, o fumador vai sentir menos satisfação ao fumar (11).

E porque vareniclina tem maior afini-dade para os receptores de acetilcoli-na nicotínicos α4ß2 que a nicotina, irá deslocar a nicotina sobre o receptor, da mesma forma que o monóxido de carbono desloca o oxigénio da hemo-globina, limitando, assim, o efeito da nicotina. Uma vez que a vareniclina não possui um efeito tão forte como a nico-tina em libertar dopamina, a dependên-cia potencial é susceptível de ser menor (anexo 3) (11).

Finalmente, num modelo de auto-ad-ministração de nicotina, a vareniclina mostrou reduzir o consumo de nicotina, o que pode representar um efeito anta-gonista, no qual a vareniclina bloqueia os efeitos de reforço da nicotina (11, 12, 13, 14).

A vareniclina também tem sido também descrita como um agonista pleno do re-ceptor monomérico α7, sugerindo que a relação vinculativa entre a afinidade de ligação e a potência funcional em di-ferentes receptores (14).

Farmacocinética

A vareniclina é altamente absorvida por administração oral, sendo que a absor-ção máxima ocorre em cerca de três a quatro horas seguintes à administração, e condições de estado estacionário são tipicamente atingidas após quatro dias de doses regulares em adultos saudáveis (12, 13). Menos de 10% é metabolizada no fígado, sendo excretada, principal-mente por via renal. Tem uma semi-vida de eliminação de, aproximadamente, 24 horas. As concentrações plasmáticas e os parâmetros farmacocinéticos após a administração da vareniclina não são afectados pelo consumo de alimentos e são semelhantes para fumadores e não fumadores. Em humanos, menos de 10% da vareniclina é excretada como metabolitos e aproximadamente 92% da vareniclina é excretado na urina de forma inalterada, indicando que a prin-cipal via de excreção da vareniclina é a renal. Embora a afinidade dos metabo-litos para se ligarem aos nAChRs não te-nham sido relatada, é altamente impro-vável que estes possam contribuir para a actividade da vareniclina, uma vez que perderam a função amina necessária para a ligação ao nAChRs (12, 13).

Se a excreção renal for afectada por in-suficiência renal, a dose deve ser redu-zida para 0,5 mg duas vezes por dia, o que também tem sido demonstrado ser mais eficaz que o placebo, em indivídu-os saudáveis (11, 12, 13, 14).

Os efeitos subjectivos da vareniclina diferem significantemente dos estimu-lantes protótipicos com potencial de abuso (como as anfetaminas), sendo considerada um fármaco com baixo po-tencial de dependência. Mais, a vareni-clina parece ser segura e bem tolerada em indivíduos saudáveis adultos de 18 a 65 anos de idade, e também em adultos saudáveis com mais de 65 anos. Além disso, não foram identificadas interac-ções fármaco-fármaco e, aparentemen-te, não se conhecem contra-indicações quando usada em adultos saudáveis (11, 12, 13, 14).


19

Vareniclina na Práti-ca ClínicaRecomendações na Pres-crição da Vareniclina

Uma vez que a vareniclina ainda não foi testada para em pacientes com doença psiquiátrica, recomenda-se que, se for prescrita para esses doentes, seja feita uma estreita vigilância e acompanha-mento pelo médico (11).

É desaconselhável prescrever este fár-maco a uma gestante, uma vez, pode ter um perfil de risco, apesar de ainda não estarem totalmente comprovados os possíveis efeitos teratogénicos. Este fármaco não deve ser prescrito, igual-mente, a menores de 18 anos (11, 19, 20).

Ensaios clínicos têm mostrado que a eficácia da vareniclina é aumentada em pessoas que recebem um acompa-nhamento psicológico, quer através de serviços ou de profissionais de saúde. Logo, antes da prescrição e durante o tratamento, o profissional de saúde dar sempre apoio à pessoa, reforçando as vantagens da cessação tabágica (11).

Contudo, sendo a vareniclina um fár-maco recente, os pacientes devem ser encorajados a repostar qualquer efeito adverso que possam sentir, e o profissio-nal de saúde deve dar especial atenção ao conceito de farmacovigilância. Se o paciente parar de fumar no final do pe-ríodo de tratamento (12 semanas), mas não se sentir confiante de permanecer abstinente, o profissional de saúde, so-bretudo o médico, deve garantir que o paciente beneficiará de um apoio conti-nuado, de forma a prevenir as recaídas (que ainda possuem uma percentagem significativa). Assim, o tratamento com vareniclina poderá continuar por mais 12 semanas (11).

A vareniclina deve ser ingerida com um copo de água para ajudar a reduzir a náusea, e, segundo sugestões de ex-periências nos Estados Unidos da Amé-rica, o segundo comprimido deve ser administrado ao jantar em vez de ser

ao deitar, uma vez que ajuda a reduzir a insónia provocada pela vareniclina em alguns pacientes (11, 19).

A escolha da medicação, o que deve ser discutido com um médico, pode ser guiada por factores como as preferên-cias do paciente e experiência anterior. Como a TSN e a bupropiona existem no mercado há bastante tempo, é prová-vel que muitos fumadores sejam mais susceptíveis de experimentar este novo fármaco.

A eficácia e a segurança da va-reniclina usada juntamente com TSN ou bupropiona ainda não foram estudadas. Assim, estas combinações não são reco-mendadas (14).

Dosagem e Administração

As terapêuticas de cessação tabágica têm maior probabilidade de terem su-cesso em doentes motivados para dei-xar de fumar e para os quais é fornecido o aconselhamento e apoio adicionais, como foi visto anteriormente.

A vareniclina tem aprovação da FDA em monoterapia, sendo administrada por via oral, como referido a cima (13, 19, 20, 21).

A dose recomendada de vareniclina é de 1 mg duas vezes por dia, após uma semana de titulação (semana em que o paciente mentalizar-se-á para o facto de parar de fumar), como descrito abaixo:

• Dia 1-3: 0,5 mg uma vez por dia;

• Dia 4-7: 0,5 mg duas vezes por dia;

• Dia 8-até final do tratamento: 1 mg duas vezes por dia (13, 19, 20, 21, 22).

O doente deve estabelecer uma data para parar de fumar. O tratamento com vareniclina deve iniciar-se uma a duas semanas antes dessa data. Os doentes que não conseguem tolerar os efeitos adversos da vareniclina podem ter a sua dose temporariamente ou permanente-mente reduzida para 0,5 mg, duas vezes

por dia (13, 19, 20, 21).

Os comprimidos devem ser engolidos inteiros, com água, e o tratamento tem a duração de 12 semanas. Para os do-entes bem sucedidos que pararam de fumar no final das 12 semanas, pode considerar-se um período de tratamen-to adicional de 12 semanas com vareni-clina 1 mg. Contudo, não existem, ain-da, dados disponíveis sobre a eficácia de um período adicional de 12 semanas de tratamento para doentes que não conseguiram parar de fumar durante a terapêutica inicial ou que tiveram uma recaída após o tratamento.

Na terapêutica de cessação tabágica, o risco de recaída é elevado no perío-do imediatamente a seguir ao final do tratamento. Pode ser considerada uma diminuição gradual da dose para doen-tes com risco elevado de recaída (13, 19, 20, 21).

Nos doentes com insuficiência renal não é necessário o ajuste da dose para doentes com compromisso renal ligei-ro (depuração estimada da creatinina superior a 0,5 mL/minuto e igual ou inferior a 80 mL/minuto) a moderado (depuração estimada da creatinina igual ou superior a 30 mL/minuto e igual ou inferior a 50 mL/minuto). Para doen-tes com compromisso renal moderado que tiveram acontecimentos adversos não toleráveis, a dose deve ser reduzida para 1 mg uma vez por dia. Para doen-tes com compromisso renal grave (de-puração estimada da creatinina inferior a 30 mL/minuto) a dose recomendada de vareniclina é de 1 mg uma vez por dia. O tratamento deve ser iniciado com uma dose de 0,5 mg uma vez por dia durante os três primeiros dias e aumen-tada posteriormente para 1 mg uma vez por dia. Não se recomenda o tratamen-to com vareniclina em doentes com do-ença renal em estadio terminal, devido à insuficiente experiência clínica (13, 19, 20, 21).

Em doentes com compromisso hepáti-co e doentes idosos, não é necessário o ajuste da dose. Uma vez que o doente idoso tem uma maior probabilidade de ter a função renal diminuída, os prescri-tores devem ter em atenção a condição


tdtonline.org

20

renal do doente (13, 19, 20, 21).

A vareniclina não está recomendada para utilização em crianças ou adoles-centes com idade inferior a 18 anos, assim como para mulheres grávidas, devido aos dados insuficientes sobre a segurança e eficácia (13, 19, 20, 21).

Efeitos Adversos

Sintomas Neuropsiquiátricos

Sintomas neuropsiquiátricos graves ocorrem em pacientes que fazem tra-tamento com vareniclina. Alguns destes sintomas manifestam-se para ausência de nicotina, mas outros permanecem mesmo após o tratamento mal sucedi-do, ou seja, que tiveram uma recaída e continuaram a fumar (21, 22, 23).

Todos os pacientes em tratamento com vareniclina devem ser observados de-vido à possibilidade de ocorrência des-tes sintomas, incluindo, alterações de comportamento, agitação, depressão, ideação suicida e comportamento sui-cida. Estes sintomas, bem como o agra-vamento de doença psiquiátrica pré-existente, têm sido relatados em alguns pacientes que fazem tratamento com vareniclina (20, 21, 23).

Paciente com doenças psiquiátricas graves, como esquizofrenia, transtorno bipolar e transtorno depressivo maior não participaram nos estudos de pré-comercialização, pelo que a segurança e eficácia nestes pacientes não está esta-belecida (21, 23).

Os médicos devem estar cientes da pos-sibilidade de surgimento destes sinto-mas, pelo que devem aconselhar o do-ente a interromper o tratamento caso sinta algum indício destes sintomas e posteriormente recorrer a um presta-dor de cuidados de saúde para relatar o caso (21, 23).

Sintomas Gerais

A náusea é o efeito adverso mais co-mum associado ao tratamento da ces-sação tabágica com vareniclina, sendo descrita como leve ou moderada e, mui-

tas vezes, transitória. No entanto, para alguns indivíduos é persistente ao longo de vários meses (19, 20, 21, 23).

A incidência de náusea é dose-depen-dente. É relatada, aproximadamente, por 30% dos pacientes tratados com 1 mg duas vezes ao dia após uma sema-na, ou seja, uma semana depois da dose inicial. Em pacientes a fazer 0,5 mg duas vezes ao dia, a incidência de náusea é de 16% (21, 22, 23).

Por fim, ocorrem os efeitos da própria cessação tabágica, ou seja, alterações fisiológicas, que ocorrem com ou sem o tratamento com vareniclina, como, por exemplo, o aumento de peso. Ou-tras alterações fisiológicas podem levar à obrigação de um ajuste posológico de alguns fármacos, como a teofilina, var-farina e insulina, uma vez que podem ocorrer alterações de farmacocinético e/ou farmacodinâmica (21, 22, 23).

Eficácia

Vários ensaios clínicos controlados fo-ram realizados, envolvendo, aproxima-damente, 5000 participantes que es-tavam a fazer tratamento de cessação tabágica, dos quais 2451 faziam vareni-clina. O período de acompanhamento foi de 12 para a vareniclina, 24 para os pacientes que receberam o placebo e 52 para os que faziam bupropiona (14).

Estes ensaios permitiram demonstrar que a vareniclina tem eficácia supe-rior em comparação com o placebo e a bupropiona. A taxa de recaída é mui-to menor com a vareniclina e o tempo de abstinência muito maior, apesar de ocorrerem recaídas, pelo que se deve desenvolver novas estratégias de cessa-ção tabágica, sobretudo no que diz res-peito à motivação e acompanhamento durante o tratamento, para que se pos-sa tirar o máximo benefício dos agentes existentes no mercado para este fim (10, 12, 14, 15).

Recentes estudos permitiram concluir também que a vareniclina tem maior efi-cácia em comparação com a TSN. Estes estudos permitiram ainda demonstrar que a eficácia da vareniclina foi seme-

lhante em doentes com doença mental e em doentes sem doença mental, ape-sar de não estar muito indicado o trata-mento com vareniclina nestes doentes, uma vez que podem vir a ter um agrava-mento da doença pré-existente (9, 10, 12, 14, 15, 23, 24, 25, 26, 27).

Até ao momento não existem estudos clínicos sobre a eficácia e a segurança da vareniclina usada com combinação com bupropiona ou TSN, pelo que não é recomendada essa combinação, como já foi referido (8, 10, 12, 14, 15, 23, 24, 25, 26, 27).

Segurança

Em ensaios clínicos, a vareniclina exibiu boa segurança em comparação com o placebo e foi bem tolerada em doses até (e incluindo) 2 mg por dia em adul-tos saudáveis fumadores (12, 13, 14, 15, 28).

A náusea foi descrita como ligeira a mo-derada, e muitas vezes reduzida em res-posta a uma redução da dose e da admi-nistração de vareniclina com alimentos (12, 13, 14, 15, 28).

A ideação suicida e as tentativas de sui-cídio foram recentemente relatadas em pacientes que deixaram de fumar en-quanto faziam o tratamento com vareni-clina. Embora seja difícil de estabelecer uma ligação para esses acontecimentos; se são provocados pela vareniclina ou pela própria cessação tabágica (os quais podem estar associados a depressão e, por vezes, pensamentos suicidas), a Autoridade Reguladora Europeia reco-menda que: “os profissionais de saúde devem estar atentos para o possível sur-gimento desta sintomatologia depressi-va em pacientes submetidos a uma ten-tativa de cessação tabágica, devendo aconselhar os doentes em conformida-de” (8, 12, 13, 14, 15, 17, 20, 28).

Custo-Efectividade

Actualmente, as pessoas que procuram deixar de fumar estão a determinar a popularidade da vareniclina. Contudo, no estado actual de financiamento, é difícil prever como se sentirão as deci-sões de escolha em relação a este novo


21

fármaco (10, 11, 15, 27).

Uma vez que todos os tratamentos de cessação tabágica são altamente rentá-veis, em comparação com quase todas as outras intervenções na saúde, a va-reniclina está a mostrar-se também um fármaco muito rentável (10, 11, 15, 27).

Apesar das taxas elevadas de sucesso de tratamento deste fármaco, este fár-maco ainda não se encontra acessível a todos os “bolsos” da população por-tuguesa que está a pensar deixar de fu-mar. Contudo, o benefício para a saúde trazido pela cessação tabágica é uma vantagem, traduzida em mais qualidade de vida em termos de saúde e, mesmo, de saúde pública, pelo que o custo será sempre benéfico (10, 11, 15, 27).

Todavia, a vareniclina só deve ser pres-crita pelo médico e este deve tomar todas as precauções e ficar atento a possíveis sintomas neuropsiquiátricos, de forma a fazer a melhor intervenção atempadamente.

Discussão / Conclusão A vareniclina é, até à data, o último fár-maco aprovado pela FDA para a cessa-ção tabágica, provocando a redução da urgência de fumar, os sintomas de abs-tinência e a sensação de satisfação asso-ciada ao fumo do cigarro, uma vez que se trata de um agonista parcial específi-co do receptor α4β2 nicotínico.

Vários ensaios clínicos têm mostrado que a vareniclina (Champix®) apresenta uma eficácia maior na cessação tabági-ca em comparação com TSN, a bupro-piona e o placebo. Além disso, esses estudos mostram também que a taxa de abstinência em doentes que fazem tratamento com vareniclina é superior em relação às outras alternativas de tra-tamento da cessação tabágica.

Outros estudos, demonstraram tam-bém que a vareniclina tem uma segu-rança aceitável, sendo a náusea o efeito lateral mais comum com este fármaco, embora raramente obrigue a interrup-ção do tratamento. Contudo, a FDA e

Referências Bibliográficas:

World Health Organization. The World Health Report 2005: public health action for healthier children and populations. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark, 2005

Vitória, Paulo; Raposo, Carlota; Peixoto, Filipa. A Prevenção do Tabagismo nas Escolas. Psicolo-gia, Saúde e Doenças, 2000, 1(1), 45-51. Socieda-de Portuguesa de Psicologia da Saúde, Lisboa, Portugal

The World Health Organization. About Youth and Tobacco. Disponivel na World Wide Web em: http://www.who.int/tobacco/research/you-th/about/en/index.html (consultado em: 19 de Março de 2009)

Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Morta-lity from smoking in developed countries, 2nd edition, updated, June 2006, (disponível em: http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/, consulta-do em: 26 de Abril de 2009)

Relatório ESPAD 2007 - Consumo de substâncias entre os alunos de 35 países europeus, Instituto da Droga e Toxicodependencia, Ministério da Saúde (disponível em www.idt.pt consultado em 30/4/2009)

Rodrigues, Luz. Qual a contribuição da farma-coterapia na cessação tabágica? Terapêutica Farmacológica em Pneumologia – Temas de ac-tualização, 2002

Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa nº 26/DSPPS. Programa-tipo de actuação em cessação tabágica, 28 Dezem-bro 2007. (disponível em: http://www.srsdocs.com/parcerias/normas/circulares/dgs/2007/cir-cular_normativa_26_2008.pdf consultado em 30 de Março de 2009)

Varenicline. New Drug Evaluation. Regional Drug and Therapeutics Cantre. National Insti-tute for Health and Clinical Excellence. Janeiro 2008, Número 81 (Update)

Horimoto, Fabiano Coelho; Bevilaqua, Mariele. Uso de vareniclina no tratamento do tabagis-


mo: relato de dois casos. Ver Psiquiatr RS. 2007; 29(2): 219-222

Varenicline for smoking cessation. National Ins-titute for Health and Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance 123. Julho 2007

Varenicline – Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking me-dication. Action on Smoking and Health (ASH) Guidance Notes. Londres. Novembro 2006

Fagerström, Karl; Hughes, John. Varenicline in the treatment of tobacco dependence. Neurop-sychiatric Disease and Treatment. 2008; 4(2): 353-363

Mohanasundaram, Uma M; Chitkara, Rajinder; Krishna, Ganesh. Smoking Cessation Therapy with Varenicline. International Journal of COPD. 2008; 3(2): 239-251

Galanti, Laurence M. Tobacco smoking cessa-tion management: integrating vareniclina in current practice. Vascular Health and Risk Ma-nagement. 2008; 4(4): 837-845

Pfizer Ltd. Varenicline 1 mg tablets (Champix®). Chairman, Scottish Medicines Consortium Nú-mero 336/06, 8 de Dezembro de 2006

Relatório Europeu de Avaliação Público (EPAR). Champix®. Resumo do EPAR destinado ao pú-blico. European Medicines Agency (EMEA) 2006 (disponível em: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/champix/H-699-pt1.pdf consultado em: 12 de Junho de 2009)

Infarmed. Ministério da Saúde. Champix – No-vas recomendações de segurança.Circular Infor-mativa nº 216/CD de 14/12/2007. (disponível em: http://www.infarmed.pt consultado em 12 de Junho de 2009)

Síntese da Vareniclina, Faculdade de Farmácia do Porto (disponível em: http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0708/g50_vareni-clina/vareniclina_ficheiros/page0004.htm con-sultado em 24 de Junho de 2009)

a EMEA, recentemente, começaram a advertir os utilizadores e prescritores da vareniclina, de modo a aumentar a consciencialização dos casos de suicídio, ideação suicida e graves depressões, de-vido a relatos de mudança de comporta-mentos de doentes em tratamento com vareniclina. No entanto, não há ainda estudos conclusivos que demonstrem que estes sintomas possam estar estri-tamente relacionados com o fármaco.

Apesar do sucesso que a vareniclina tem vindo a conquistar no mercado, é

necessário efectuar investigações mais aprofundadas para a utilização clínica do fármaco, de forma a obter resultados mais promissores. Novas áreas poten-ciais para a investigação poderão incluir a avaliação dos efeitos laterais da vare-niclina, para diferentes tipos de fuma-dores. Essa investigação poderá ajudar os médicos a procederem a um aconse-lhamento cada vez mais individualizado sobre a forma mais eficaz para efectu-ar a cessação tabágica e estarem mais atentos a alterações que possam ocor-rer no paciente durante o tratamento.

tdtonline.org

22

Pzifer Ltd. Champix®, Resumo das Característi-cas do Medicamento. Data da revisão: Março de 2008

Pfizer Ltd. Chantix® Varenicline Tablets. Julho 2009 (disponível em: http://www.pfizer.com/files/products/uspi_chantix.pdf consultado em 1 de Julho de 2009)

Pfizer Ldt. Medication Guide Chantix® (Vareni-cline Tablets). Maio 2008 (disponível em: http://www.pfizer.com/files/products/ppi_chantix.pdf consultado em 28 de Junho de 2008)

Pfizer Ltd. CHAMPIX® (varenicline tartrate) - Product Monograph. Maio 2008 (disponível em: http://www.pfizer.ca consultado em 1 de Julho de 2009)

Ramon, Josep Ma; Bruguera, Eugeni. Real World Study to Evaluate the Effectiveness of Varenicli-ne and Cognitive-Behavioural Interventions for Smoking Cessation. International Journal of En-vironmental Research and Public Health 2009; 6: 1530-1538. ISSN 1660-4601

Eisenberg, Mark; Filio, Kristian; Yavin, Daniel; Bélisle, Patrick; Mottillo, Salvatore; Lawrence, Joseph; Gervais, André; O’Loughlin, Junnifer; Paradis, Gilles; Rinfret, Stephane; Pilote, Loui-

Anexo I

Figura 1. Molécula de vareniclina, sob a forma de tartarato - (1, 6, 7, 8, 9–tetrahidro-6, 10–meta-no6H–pirazina[2,3-h][3]benzazepina)

Fonte: Mohanasundaram, Uma M; Chitkara, Rajin-der; Krishna, Ganesh. Smoking Cessation Therapy with Varenicline. International Journal of COPD. 2008; 3(2): 239-251

Anexo III

Figura 3. Esquema representativo dos efeitos da nicotina dos cigarros e da vareniclina sobre os receptores nicotínicos e na libertação de dopamina.Fonte: Varenicline – Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking medication. Action on Smoking and Health (ASH) Guidance Notes. Londres. Novembro 2006

se. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179(2):135-44

Varenicline (Champix®) and aid to smoking ces-sation. Midlands Therapeutics Review and Advi-sory Committee). Abril 2007

Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a rando-mised open-label trial. Rapid Appraisal. Regio-nal Drug and Therapeutics Centre. Número 22, Fevereiro 2008 (disponível em: http://www.nyrdtc.nhs.uk/docs/rda/RDTC%20Varenicline%20vs%20%20NRT%20RA%20FINAL.pdf consultado em: 22 de Maio de 2009)

Wu, Ping; Wilson, Kumanan; Dimoulas, Popey; Mills, Edward. Effectiveness of smoking cessa-tion therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006; 6: 300

McClure, Jennifer; Swan, Gary; Jack, Lisa; Catz, Sheryl; Zbikowski, Susan; McAfee, Tim; Deprey, Mona; Richards, Julie; Javitz, Harold. Mood, Side-effects and Smoking Outcomes Amons Persons with and without Probable Lifetime Depression Taking Varenicline.J en Intern Med 2009; 5(24): 563-9


23


Anexo II

Figura 2. Esquema representativo do mecanismo de acção da Vareniclina. Fonte: Varenicline – Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking medication. Action on Smoking and Health (ASH) Guidance Notes. Londres. Novembro 2006

22Março

Dia Mundial da Água

Ao longo da História, o abastecimento de água às popula-ções nem sempre foi um processo pacífico. O transporte da água dos sítios onde era abundante para os locais mais povoados, onde tantas vezes escasseava, exigiu a cons-trução de aquedutos, canalizações, chafarizes e fontes. As crescentes necessidades de água, a limitação dos recur-sos hídricos, os conflitos entre alguns usos e os prejuízos causados pelo excesso de água exigem um planejamento bem elaborado pelos órgãos governamentais, estaduais e municipais, visando técnicas de melhor aproveitamento dos recursos hídricos. Além das responsabilidades públi-cas, cada cidadão tem o direito de usufruir da água mas o dever de preservá-la, utilizando-a de maneira consciente, sem desperdícios, assim dando o valor devido à água.

Use a água racionalmente, a fonte não pode secar!

Fonte: www.caestamosnos.org

24Março

Dia Mundial da Tuberculose

Com a celebração do Dia Mundial da Tuberculose (TB) pretende-se sensibilizar a população, a nível mundial, para uma doença que continua hoje a causar a morte de vários milhões de pessoas cada ano, principalmente do terceiro mundo. Vários países e organizações comemoram este dia, organizando eventos com a finalidade de re-alçar o âmbito da doença e a necessidade de a prevenir e curar. A 24 de Março recorda-se o dia do ano de 1882 em que Robert Koch anunciou à comunidade científica da altura que havia desco-berto a causa da tuberculose, o bacilo TB.

Fonte: www.portaldasaude.pt

tdtonline.org

24

artigo dE rEviSão

Estudo Comparativo da Funcionalidadede Diferentes Tipos de Mãos Protésicas

Adriana Isabel R. Cavaco

Escola Superior de Saúde – Universidade do Algarve

2010

Resumo:

Introdução O membro superior humano possui uma enorme mo-bilidade de movimentos, devido à articulação escapu-lo-umeral que permite colocar a mão em diversas po-sições, para que possa desempenhar as suas funções. Apesar da articulação glenoumeral ser uma enartrose típica, é a conjugação desta com a cintura escapular que permite a elevação do braço superior a 90 graus, este facto torna a articulação do ombro a menos estável do corpo. A constituição do membro superior consiste na cintura escapular, braço, antebraço, punho e mão (See-ley R., Stephens T. & Tate P., 2003).

São poucas as actividades específicas do ser humano que não envolvam o uso da mão e do punho, que ao longo do tempo evoluíram de forma impressionante. É com base nessa evolução, nomeadamente a capacidade de oponência do polegar, que toda a espécie humana se desenvolveu. Esta capacidade permitiu ao Homem a interacção plena com o meio, bem como a aquisição de uma habilidade infinita de gerar diversas formas de arte, música, comunicação, trabalho, entre outras. Esta inte-racção só é possível devido à capacidade de manobra, força, flexibilidade e percepção resultantes da interac-ção de nervos, tendões, ligamentos, ossos, músculos e respectiva irrigação da mão e do punho (Crowther C., 2005).

Devido à enorme complexidade da mão anatómica es-sencialmente ao nível da sensibilidade de apreensão do meio, a sua substituição por qualquer tipo de dispo-sitivo constitui um processo complexo, uma vez que a utilização destes dispositivos provoca uma grande per-da de sensibilidade. Pode considerar-se que a falta de sensibilidade constitui a grande barreira na utilização de próteses no membro superior. Ao longo dos anos muitas foram as tentativas de criar próteses nesse sentido, de forma a substituir o membro perdido não só em sensibi-lidade como também em aspecto, movimento e função. A prótese de membro superior mais antiga que se tem conhecimento remota ao ano 218 a.C., foi utilizada por Marius Sergius que perdeu a mão na Segunda Guerra Púnica, era totalmente em ferro com o polegar rígido em oponência e os restantes dedos flectidos, tinha ain-da um punho amovível (Carlos C., 1983; Vitali M., Ro-binson K., Andrews B., Harris E. & Hederich H., 1985). Desde então, a evolução na construção deste tipo de


25

Estudo Comparativo da Funcionalidade de Diferentes Tipos de Mãos Protésicas

Estudo Comparativo da Funcionalidadede Diferentes Tipos de Mãos Protésicas

próteses tem sido notória, tanto a nível de materiais como de funcionalidade, no sentido de aumentar a semelhança com o membro superior anatómico. Esta evolução foi de igual forma extensí-vel às mãos protésicas que inicialmente eram apenas estéticas (ou passivas) sem qualquer tipo de funcionalidade. Tendo surgido posteriormente as activas (ou funcionais) mecânicas. Algum tempo depois foram desenvolvidas as mãos ac-tivas eléctricas (Rodriguez L., 1983; Vita-li M. et al., 1985; Näder M., 1994). Mais recentemente foi lançado um novo tipo de mão protésica, uma mão igualmente funcional eléctrica mas com um novo conceito, a mão Biónica.

MetodologiaO objectivo deste estudo é, analisar de forma sistemática as características fun-cionais dos três tipos de mãos activas, aplicadas a próteses para amputações transradiais e estabelecer uma relação entre os seus ganhos em termos de fun-cionalidade. Para o seu desenvolvimen-to foi feita uma revisão da literatura onde foram consultados diversos livros e manuais sobre anatomia humana e específicos da área de Ortoprotesia, bem como de manuais de instruções fornecidos por algumas empresas que fabricam as mãos em estudo e websites das mesmas. Para a inclusão no estudo de características específicas, como o peso, foi necessário seleccionar um mo-delo de cada tipo de mão a estudar de um determinado fabricante.

Revisão da LiteraturaCaracterização anató-mica do membro superior

A estrutura da cintura escapular é for-mada por três ossos (a clavícula, a omo-plata e o úmero) e quatro articulações,

sendo a gleno-úmeral a mais evidente, faz a ligação entre a cavidade glenoideia da omoplata com a cabeça do úmero. A mobilidade desta articulação sinovial só é possível devido a três grupos muscu-lares evidentes. Os músculos que têm origem na omoplata e inserção no bra-ço, são responsáveis pelos movimentos abdução, adução e rotação do braço. Os músculos que se originam no tron-co e inserem na omoplata possibilitam elevação, depressão, abdução, adução e rotação da omoplata, dando origem a uma “falsa” articulação entre a omo-plata e a grelha costal. E os músculos que têm origem no tronco e inserem-se no braço são os músculos de maior importância relativamente à produção de força e mobilidade. O conjunto de ligamentos do ombro tem como fun-ção a estabilização da articulação de forma passiva (Wirhed R., 1986; Pina J., 1999; Seeley R. et al., 2003; Crowther C., 2005).

O cotovelo é uma complexa articulação composta por três articulações (cúbito-úmeral, úmero-radial e rádio-cubital). Esta articulação realiza essencialmente movimentos de extensão, flexão, supi-nação e pronação, através de dois gru-pos musculares. Os anteriores (longo supinador, bicípete braquial e braquial anterior) responsáveis pela flexão e os posteriores (três porções do trícipete braquial e ancóneo) responsáveis pela extensão. Toda a articulação é rodeada por uma cápsula articular e por um con-junto de ligamentos que a estabilizam (Wirhed R., 1986; Pina J., 1999; Seeley R. et al., 2003; Crowther C., 2005).

O punho ou rádio-carpal consiste na articulação entre a fileira proximal dos ossos do carpo e o rádio distal e cúbi-to distal. Realiza movimentos de flexão, extensão, abdução e adução da mão. A fileira distal do carpo articula com os ossos metacárpicos formando arti-

culações meso-cárpicas. Seguem-se as articulações metacárpico-falângicas, entre os metacárpicos e as falanges pro-ximais. As falanges proximais, medianas e distais articulam entre si formando articulações interfalângicas. O primeiro dedo constitui uma excepção uma vez que não possui falange mediana. Os movimentos do punho, mão e dedos da mão têm origem essencialmente nos músculos do antebraço, que podem ser classificados em dois grupos, os anterio-res que realizam a flexão e os posterio-res que são responsáveis pela extensão. Tanto a mão como o punho possuem di-versos ligamentos que fortalecem e es-tabilizam todas as articulações (Seeley R. et al., 2003;Crowther C., 2005).

Mão anatómica e dedos

As principais funções da mão anatómica são pegar, segurar, posicionar e trans-portar e as suas principais característi-cas são a flexibilidade, a sensibilidade e a força. Estas funções apenas são pos-síveis devido às articulações dos dedos e à grande potência que possibilitam na execução de um grande número de ac-tividades, como a preensão ou a pinça. Na preensão a palma da mão serve de plataforma em oposição aos dedos po-dendo ser palmar, cilíndrica, esférica ou em gancho. Na pinça o aperto é realiza-do entre o polegar e os restantes dedos e pode ser lateral ou em ponta dos de-dos (Carlos C., 1983).

Mão anatómica e dedos

As principais funções da mão anatómica são pegar, segurar, posicionar e trans-portar e as suas principais característi-cas são a flexibilidade, a sensibilidade e a força. Estas funções apenas são pos-síveis devido às articulações dos dedos e à grande potência que possibilitam na execução de um grande número de ac-tividades, como a preensão ou a pinça. Na preensão a palma da mão serve de plataforma em oposição aos dedos po-dendo ser palmar, cilíndrica, esférica ou em gancho. Na pinça o aperto é realiza-do entre o polegar e os restantes dedos e pode ser lateral ou em ponta dos de-dos (Carlos C., 1983).

tdtonline.org

26

Dispositivos terminais das próteses de membro superior

Os dispositivos terminais podem dividir-se em duas categorias: os antropomór-ficos, também designados por mãos protésicas pois têm o aspecto e forma da mão anatómica humana, e os não antropomórficos (ou ganchos), total-mente distintos da mão anatómica (Vi-tali M. et al., 1985). Este estudo incide somente nos dispositivos antropomórfi-cos pois o desenvolvimento desta área da Ortoprotesia tem sido no sentido de uma maior semelhança com a mão ana-tómica.

As mãos protésicas podem actuar de duas formas distintas, passiva ou acti-vamente, sendo por isso classificadas como passivas ou activas. As passivas são meramente estéticas e em alguns casos os dedos são movimentados com auxílio de força exterior (por exemplo da outra mão). Por sua vez as activas apre-sentam controlo voluntário da abertura e/ou fecho da mão, que pode ser mecâ-nico ou eléctrico (Carlos C., 1983; Vitali M. et al., 1985; Näder M., 1994).

Mãos activas

Mão activa Mecânica

A mão activa Mecânica seleccionada para este estudo foi a mão de adulto (7 ¾ polegadas) “Select” Mechanical Hand de um tiro dorsal da marca RSL Steeper, com o peso de aproximadamente 334 gramas. Este tipo de mão é accionado voluntariamente por tracção através de tirantes. O accionamento consiste na

abertura de três dedos (polegar, indi-cador e médio), o que permite realizar preensão palmar e pinça em ponta dos dedos. A mão fecha de forma involuntá-ria parando quando encontra resistên-cia (por exemplo um objecto) de forma a realizar preensão (Näder M., 1994).

Os tirantes constituem o sistema de controlo da prótese, controlando a trac-ção. A força necessária para accionar a mão é produzida em pontos distantes da amputação pelo que o objectivo dos tirantes consiste na transmissão dessa força. Numa prótese transradial, com mão Mecânica a flexão do braço re-manescente é a principal fonte de po-tência, muitas vezes em conjunto com a depressão do ombro do lado da am-putação, o que proporciona maior pre-cisão. De acordo com a força muscular e capacidade de controlo do utente, po-dem ser também utilizados movimentos de abdução escapular tanto do lado re-manescente como do lado da amputa-ção (Carlos C., 1983).

Mão activa Eléctrica

As mãos activas Eléctricas podem ser de dois tipos, Convencional e Biónica, con-tudo o seu accionamento é idêntico.

Uma prótese de membro superior com uma mão Eléctrica vai integrar-se no organismo fisiológico do utente, pois a sua forma de accionamento é produ-zida pelo próprio corpo. Este processo consiste em potenciais eléctricos gera-dos pelas contracções dos músculos do coto, que são captados na superfície da pele através de eléctrodos colocados no interior do encaixe. A abertura da mão é assim controlada pelo grupo dos mús-culos extensores, o fecho é controlado pelos flexores. É essencial que o utente seja capaz de contrair cada grupo indi-vidualmente e de controlar a força de cada contracção. (Näder M., 1994). Este mecanismo é alimentado por uma bate-ria recarregável, fixa no encaixe.

Convencional

A mão activa Eléctrica Convencional se-leccionada para este estudo foi a mão de adulto (7 ¾ polegadas) “Select” Myo

Fig. 1 – Mão Mecânica RSL - Steeper (www.rslsteeper.com)

Electric Hand da marca RSL Steeper, pesa aproximadamente 522 gramas.Este tipo de mão, à semelhança da mão Mecânica, apenas realiza movimento em três dedos (polegar, indicador mé-

dio), o que permite realizar preensão palmar e pinça em ponta dos dedos.

Biónica

A mão activa Eléctrica Biónica descrita, actualmente a única no mercado, é a mão da marca Touch Bionics (tamanho médio), pesa aproximadamente 508 gramas.

A mão Biónica é a primeira mão proté-sica que possui movimento nos cinco dedos. Movimento esse que é indepen-dente em cada dedo, pois contém cinco motores individuais. Além desses moto-res, cada dedo tem um sensor de pres-são. Possui ainda uma opção de rodar o

Fig. 2 – Mão Eléctrica convencional RSL Steeper (www.rslsteeper.com)

Fig. 3 – Tipos de preensão realizados pela mão Eléctrica Biónica (Manual de adap-tação e serviço I – Limb Hand, 2009)


27

polegar com auxílio de uma força exte-rior (por exemplo da outra mão) permi-tindo a oponência. A conjugação destes factores possibilita aos utilizadores des-ta mão um vasto leque de movimentos como a preensão cilíndrica, esférica, em gancho e palmar, a pinça lateral e em ponta dos dedos, permite ainda a ex-tensão individualizada do polegar bem como a colocação do polegar na posição descritiva anatómica (Manual de adap-tação e serviço I – Limb Hand, 2009).

Estudo comparativoQuanto à funcionalidade das mãos, consideram-se como características de maior relevância, a forma de acciona-mento, o número de dedos accionados, os tipos de preensão e o peso, como mostra a Tabela 1. Outras características diferem nas mãos em estudo, são elas a resistência, o conforto, a adaptação, entre outras.

Tab. 1 – Sistematização das características funcionais das mãos protésicas activas em estudo

Mãos activas

Características

Mecânica Eléctrica Convencional Eléctrica

BiónicaAccionamento Tracção de tirantes Potenciais eléctricos Potenciais eléctricosMovimento - Nº de dedos - Tipos de preensão

3 - Pinça em ponta dos dedos - Palmar

3 - Pinça em ponta dos dedos - Palmar

5 - Pinça em ponta dos dedos - Palmar -Cilíndrica - Esférica - Em gancho - Pinça lateral

Peso 334g 522g 508g

Tanto a mão Mecânica como a mão Eléctrica Convencional apenas realizam movimento com três dedos (polegar, indicador e médio) contrariamente à mão Eléctrica Biónica que apresenta movimentos individuais nos cinco de-dos, devido à existência de um motor próprio em cada um deles. O facto de cada dedo ser individualizado é vantajo-so pois se houver danificação, este pode ser retirado e reparado, sem ser neces-sário o utente ficar sem a prótese com-pleta durante a reparação, como acon-tece quando ocorre uma avaria na mão Eléctrica Convencional. As situações de pequenos danos ocorrem com alguma

frequência nas mãos Eléctricas devido à sensibilidade destes dispositivos, es-pecialmente à água, pelo que as mãos Mecânicas são mais resistentes. Além de serem mais resistentes, as mãos Me-cânicas têm a vantagem de ser também mais leves que as Eléctricas.

Relativamente ao tipo de movimentos que possibilita, a mão Eléctrica Biónica é sem dúvida a mais vantajosa e com-pleta, possibilitando ao utente realizar todos os tipos de preensão efectuados pela mão anatómica. Contrariamente às outras mãos em estudo que realizam exactamente os mesmos tipos de movi-mentos utilizando apenas três dedos.

Enquanto as mãos Eléctricas são accio-nadas por meio de potenciais eléctricos, gerados por contracções musculares, as mãos Mecânicas são accionadas pela tracção de tirantes. Se por um lado o facto de não necessitar de uma fonte

de energia externa constitui uma vanta-gem para a mão Mecânica, por outro a utilização de tirantes diminui o conforto do utente. Os tirantes além de constitu-írem o sistema de controlo são também responsáveis pela suspensão da próte-se, que nas mãos Eléctricas é realizada pelo próprio encaixe, tornando-a mais confortável.

O facto do accionamento da mão ser re-alizado por tirantes implica um processo de adaptação mais complexo do que o accionamento por potenciais eléctricos. Uma vez que os potenciais são gerados

por contracções musculares do grupo dos extensores e do grupo dos flexores, contracções essas que são utilizadas para a realização dos diversos movi-mentos da mão anatómica. Existe ape-nas a necessidade do utente aprender a contrair individualmente cada grupo controlando a força. No caso dos tiran-tes, os movimentos de accionamento da mão são completamente diferentes, a força necessária é produzida em pon-tos distantes da amputação e transmiti-da através deles, o que implica um trei-no mais moroso.

De forma geral, observando a diferen-ça entre as mãos Mecânica e Eléctrica Convencional verifica-se que os ganhos em funcionalidade da mão Eléctrica são meramente o seu sistema de acciona-mento. Por outro lado ao estudar os dois tipos de mãos Eléctricas, apesar de possuírem sistemas de accionamento e pesos semelhantes, a mão Biónica pos-sibilita uma gama de movimentos supe-

rior à mão Convencional, muito próxi-mos da mão anatómica o que contribui para um maior aumento de funcionali-dade e também uma melhor estética.

ConclusãoA satisfação e bem-estar dos utentes têm sido os factores impulsionadores para a evolução das próteses de mem-bro superior bem como de toda a área de Ortoprotesia. Neste estudo foram comparados três tipos de mãos proté-sicas que são resultado desta constante evolução. São três tipos de mãos que


tdtonline.org

28

diferem entre si nas suas característi-cas, apresentando cada uma vantagens e desvantagens inerentes, que deverão ser correctamente estudadas no mo-mento de selecção de uma mão, sem-pre tendo como base as características individuais de cada utente, como o nível de amputação, o potencial de reabilita-ção, o estado psicológico, a profissão, as actividades de lazer, entre outras.

Num processo de selecção de uma mão protésica, caso a escolha recaia numa mão Eléctrica em detrimento de uma Mecânica, o facto de existir um signifi-cativo aumento em termos de funciona-lidade entre as mãos Eléctricas, deveria funcionar como um factor de selecção benéfico da mão Biónica que traria mais vantagens para o utente.

Este estudo pretende demonstrar que a funcionalidade deve constituir a princi-pal condição de selecção das mãos, pois permite a manutenção da vida activa e da profissão, diminuindo desta forma os recursos económicos gastos pelo Estado em pensões de reforma por invalidez, que muitas vezes são superiores aos gastos em ajudas técnicas adequadas.

Referências:

- Crowther, C. (2005). Cuidados Primários em Or-topedia (2ªed.). Lisboa: Lusociência.

- Carlos, C. (1983). Próteses para o membro su-perior. Alcoitão. Curso de formação para orto-protésicos – Documento não publicado.

- Pina, J. (1999). Anatomia Humana da Locomo-ção (3ªed.). Lisboa: Lidel.

- Ed. Näder, M. e revisto por Blohmke, F. (1994). Protesis para las extremidades superiores – Ot-tobock compendio de protesis. Berlim: Publica-ção técnica Schiele e comercial Schön.

- Rodriguez, L. (1983). Protesica de la Extremi-dad Superior. Madrid: Editorial Asociación de Ortopédicos Españoles.

- Seeley, R.; Stephens, T. & Tate, P. (2003). Ana-tomia & Fisiologia (6ª ed.). Lisboa: Lusociência.

- Touch Bionics. (2009). Manual de adaptação e serviço I – Limb Hand.

- Vitali, M., Robinson, K., Andrews, B. & Harris, E. (1984). Amputaciones y Prótesis. Barcelona: Editorial JIMS.

- Wirhed, R. (1986). Atlas de Anatomia do Movi-mento. São Paulo: Manole.

- http://www.rslsteeper.com/prosthetics/upper-limb-products (06/12/2009).


Publique os seus trabalhos na TDTOnline Magazine*:

- Artigos Científicos (Estudos)

- Artigos de Revisão Literária

- Artigos de Opinião

- Casos Clínicos

Envie os seus trabalhos para:

[email protected]*Nota: Todos os artigos publicados são certificados como tal.

tdtonline.org

30

CaSoS ClíniCoS

Pneumonia

Ricardo Grilo

Técnico de Radiologia

2010

História ClínicaPaciente de 39 anos de idade, sexo mas-culino, raça caucasiana.Sintomas: Febre com 10 dias de evolu-ção, mialgias, tosse seca, posteriormen-te inicia dor tipo pleuritica na base direi-ta/hipocôndrio direito intensa. Suspeita de H1N1.

Parâmetros Radioló-gicos 133 Kvp e 3,23 mAs para incidência PAControlo Automático de Exposição (CAE), câmaras laterais

150 Kvp e 8 mAs para incidência PerfilControlo Automático de Exposição (CAE), câmara central Aquisição de Imagem Digital Indirecta

Achados Radiológi-cos e Clínicos

Imagens obtidas antes da colocação de drena-gem torácica


31

Pneumonia

Radiogramas de controlo para observação da evolução do derrame pleural e da pneumonia após drenagem torácica.

Radiogramas obtidos em incidências postero-anterior e de perfil, revelam hipotransparencia da base pulmonar direita associada a derrame pleural, em doente com suspeita de H1N1. Radio-gramas de controlo realizados poste-riormente mostram a evolução do der-rame após drenagem torácica.

Relevância Clínica A observação radiológica pormenoriza-da, sugere pneumonia do 1/3 médio-inferior com derrame pleural associado. O doente fez antibioterapia durante quatro dias de medicação, sem melho-ria, repete os exames imagiológicos nos quais se observa agravamento do der-rame pleural. Foi efectuada drenagem torácica para diminuição do derrame pleural. Resultados negativos para H1N1. Melhorou após 11 dias de inter-namento.

Diagnóstico Final Pneumonia por microorganismo não especificado, com derrame pleural, no pulmão direito.

tdtonline.org

32

Quisto Ósseo SimplesCaSoS ClíniCoS

Ricardo Grilo


Flávio Moura


2010

História ClínicaPaciente de 6 anos de idade, sexo masculinoTraumatismo do joelho esquer-do por “queda” de bicicleta Sintomas: dor, edema e impo-tência funcional do joelho es-querdo

Parâmetros Radiológicos 65 Kvp6,30 mAsSem utilização de Controlo Au-tomático de Exposição (CAE)Aquisição de Imagem Digital In-directa

Achados Radiológicos e Clínicos

Quisto Ósseo SimplesRadiogramas obtidos em incidências perpendiculares (an-tero-posterior e perfil), revelam achados radiológicos com-patíveis com fractura da métafise distal do fémur esquerdo e lesão quística de contornos regulares, sem ultrapassar a cartilagem de crescimento distal do fémur e de tamanho aproximado 5x3 cm, que sugere um diagnóstico inicial de quisto ósseo aneurismático.

Relevância Clínica A observação radiológica pormenorizada, sugere quisto ósseo simples. Radiologicamente apresenta-se como uma lesão de contornos regulares e bem definidos, de margens escleróticas e sem reacção periostal. A presença na radiografia da imagem em “folha caída”, que resulta de uma porção de tecido ósseo que se soltou e mi-grou para a região distal do quisto, ficando este suspenso no conteúdo líquido. O quisto ósseo simples pode ser confundido com o de ori-gem aneurismática, distinguindo-se deste pela ausência de reacção periostal e da presença de imagem em “folha caí-da”.Diagnóstico Final Fractura Patológica da metáfise distal do fémur, associada um a quisto ósseo simples.

27Março

Dia Nacional do Dador de Sangue

Este dia prentende reconhecer a importância da contribuição desinteressada dos Dadores Bené-volos de Sangue para o tratamento de doentes. A institucionalização do Dia Nacional do Dador de Sangue constitui, assim, a expressão oficial desse reconhecimento e serve para evidenciar, junto da população em geral, o valor social e humano da dádiva de sangue, estimulando a sua prática e tornando mais conhecida a sua imprescindibi-lidade.

Fonte: www.ipsangue.org


33

Quisto Ósseo Simples

Radiogramas obtidos em incidências perpendiculares (an-tero-posterior e perfil), revelam achados radiológicos com-patíveis com fractura da métafise distal do fémur esquerdo e lesão quística de contornos regulares, sem ultrapassar a cartilagem de crescimento distal do fémur e de tamanho aproximado 5x3 cm, que sugere um diagnóstico inicial de quisto ósseo aneurismático.

Relevância Clínica A observação radiológica pormenorizada, sugere quisto ósseo simples. Radiologicamente apresenta-se como uma lesão de contornos regulares e bem definidos, de margens escleróticas e sem reacção periostal. A presença na radiografia da imagem em “folha caída”, que resulta de uma porção de tecido ósseo que se soltou e mi-grou para a região distal do quisto, ficando este suspenso no conteúdo líquido. O quisto ósseo simples pode ser confundido com o de ori-gem aneurismática, distinguindo-se deste pela ausência de reacção periostal e da presença de imagem em “folha caí-da”.Diagnóstico Final Fractura Patológica da metáfise distal do fémur, associada um a quisto ósseo simples.

• Portaria n.º 1460-D/2009. D.R. n.º 252, 2.º Suplemento, Série I de 2009-12-31Ministérios da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde altera a Portaria n.º 1016-A/2008, de 8 de Setembro, que reduz os preços máximos de venda ao público dos medicamentos genéricos.

• Decreto Legislativo Regional n.º 31/2009/M. D.R. n.º 251, Série I de 2009-12-30Região Autónoma da Madeira - Assembleia Legislativa adapta à Região Autónoma da Madeira o Decreto-Lei n.º 188/2009, de 12 de Agosto, que estabelece as regras a que se encontra sujeita a prática de actos de desfi-brilhação automática externa por não médicos, bem como a instalação e utilização de desfibrilhadores automáticos externos.

• Portaria n.º 1454/2009. D.R. n.º 250, Série I de 2009-12-29Ministério da Saúde, Aprova o Regulamento do Programa de Tratamento Cirúrgico da Obesidade.

• Decreto-Lei n.º 322/2009. D.R. n.º 240, Série I de 2009-12-14Ministério da Saúde, Revoga o artigo 148.º da Lei n.º 53-A/2006, de 29 de Dezembro, e o artigo 160.º da Lei n.º 64-A/2008, de 31 de Dezembro, eli-minando as taxas moderadoras para acesso a internamento e acto cirúrgico realizado em ambulatório, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.

• Decreto Legislativo Regional n.º 20/2009/A. D.R. n.º 232, Série I de 2009-11-30Região Autónoma dos Açores - Assembleia Legislativa

Estabelece medidas de apoio aos indivíduos portadores da doença de Ma-chado-Joseph.

• Ministérios da Defesa Nacional, da Administração Interna e da Ciência e Tecno-logia e Ensino Superior

Portaria n.º 1380/2009: Autoriza a Escola Naval, a Academia Militar e a Academia da Força Aérea a conferir diplomas de formação militar comple-mentar de vários mestrados na área da saúde.

• Ministério da SaúdeDecreto-Lei n.º 318/2009: Cria a Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E. P. E., e aprova os respectivos estatutos.

• Ministério das Obras Públicas, Transportes e ComunicaçõesPortaria n.º 1385/2009: Lança em circulação um inteiro postal comemorati-vo com o tema «Hospital de Faro, E. P. E. — 30 Anos a Cuidar de Si.

• Ministério da SaúdePortaria n.º 1389/2009: Homologa os contratos públicos de aprovisiona-mento.

Ministérios das Finanças e da Administração Pública, do Trabalho e da Soli-dariedade Social e da Saúde

Portaria n.º 1391/2009: Estabelece os termos do financiamento dos bene-fícios adicionais de saúde.

Legislação Nov/Dez 2009

27Março

Dia Nacional do Dador de Sangue

Este dia prentende reconhecer a importância da contribuição desinteressada dos Dadores Bené-volos de Sangue para o tratamento de doentes. A institucionalização do Dia Nacional do Dador de Sangue constitui, assim, a expressão oficial desse reconhecimento e serve para evidenciar, junto da população em geral, o valor social e humano da dádiva de sangue, estimulando a sua prática e tornando mais conhecida a sua imprescindibi-lidade.

Fonte: www.ipsangue.org

http://www.dre.pt/util/getpdf.asp?s=diad&serie=1&iddr=2009.252S02&iddip=20093449

http://www.dre.pt/util/getdiplomas.asp?s=sug&iddip=20082558

http://www.dre.pt/util/getpdf.asp?s=diad&serie=1&iddr=2009.251&iddip=20093432







tdtonline.org

34

No Fórum...• Debate e Opinião

• Ofertas de Emprego

• Eventos e Cursos em agenda

Contactos TDTOnline:[email protected] - Administração do Tecnologias da Saúde Online

[email protected] - Envio de artigos, informações sobre a TDTOnline Magazine

[email protected] - Reportar erros do site e informações sobre o site (Ex. Problemas no registo)

31MarçoDia Nacional do Doente com AVC

Em Portugal o AVC tem uma dimensão alar-mante: a sua taxa de mortalidade é de cerca de 200/100 000 habitantes (o que correspon-de a morrerem em cada hora 2 portugueses), sendo das mais elevadas na EU, é responsável pelo inter-namento de mais de 25 000 doentes por ano e por elevado grau de incapacidade – 50% dos doentes que sobrevivem a um AVC ficam com limitações nas actividades da vida diária. Estes números ajudam a compreender a importância e o peso individual, familiar e social desta doença e reforçam a necessidade de implementar medidas para a combater. A prevenção é fundamental. O AVC deve ser considerado uma urgência: 112 – Via Verde para o AVC.

Fonte: www.spavc.org




mailto:geral%40tdtonline.org?subject=

mailto:magazine%40tdtonline.org?subject=

mailto:webmaster%40tdtonline.org?subject=


35

Princípios Gerais1. A TDTOnline Magazine

aceita propostas de artigos no âmbito de cada publica-ção e da temática do web-site “Tecnologias da Saúde Online”.Serão aceites os se-guintes tipos de artigo:• Artigos de Opinião• Artigos Científicos• Artigos Comunidade

(cuja temática possa interessar a comunida-de em geral, não sendo de âmbito científico)

• Artigos de Revisão• Posteres Científicos

2. Os artigos ou posteres en-viados devem ser originais.

3. O envio de um trabalho im-plica o compromisso por parte dos autores em como todas as declarações nele constantes são da sua ex-clusiva responsabilidade.

4. Compete aos autores a ob-tenção do copyright sobre todos os materiais que não lhes pertençam: ilustra-ções, quadros, fotografias, etc.

5. Todos os artigos/posteres deverão respeitar os princí-pios éticos aceites, nomea-damente no que diz respei-to à confidencialidade.

6. Os artigos/posteres serão apreciados num primeiro momento pela equipa de edição da TDTOnline Ma-gazine que aferirá da per-tinência das propostas no âmbito editorial da revista. O artigo/poster será devol-vido ao(s) autor(es), caso os pareceres sugiram mu-danças e/ou correcções.

7. Os posteres podem ser ela-borados no máximo por 3 elementos.

Proposta via e-mail enviada para [email protected], contendo:• No corpo do e-mail: Título do artigo/

poster, nome do(s) autor(es), institui-ção a que pertence(m), endereço(s) de e-mail, telefone(s), nº de cédula pro-fissional (se aplicável) e morada com-pleta para onde deverão ser enviados os certificados de colaboração com a TDTOnline Magazine.

• O trabalho em anexo.

O TDTOnline compromete-se a contactar por e-mail o autor:• acusando a recepção do artigo;• informando sobre a aceitação ou recu-

sa de publicação do mesmo.

Normas de apresentação dos artigos

1. Todos os artigos deverão incluir uma folha de rosto autónoma de que cons-tem os seguintes elementos: título do artigo, nome do autor, instituição a que pertence, morada completa, en-dereço de e-mail, telefone(s) e nº de cédula profissional (se aplicável).

2. Os textos devem ser formatados a corpo 12, espaço 1,5. Não devem ser utilizados estilos nem formatações au-tomáticas tais como numeração (num-bering) e bolas/asteriscos (bullets).

3. Os artigos não poderão exceder as 10 páginas (incluíndo figuras, tabelas e re-ferências).

4. Para além do texto, os autores devem enviar - em português ou inglês - um resumo do artigo (máximo 200 pala-vras) e até seis palavras-chave.

5. As palavras estrangeiras devem estar em itálico.

6. As referências bibliográficas devem ser feitas segundo a Norma Portuguesa (NP405) - ver informação adicional.

7. O artigo deve ser enviado em formato .doc ou docx (Microsoft Office Word TM).

Normas de apresentação de posteres:

1. Concepção:• tópico bem explícito no título• questão de investigação e principais

conclusões destacadas• organização hierárquica do texto

(tipo e tamanho de letra)• principal conteúdo são imagens

2. Cabeçalho contendo o título do traba-lho, o(s) nome(s) do(s) autor(es), a ins-tituição onde trabalham. Recomenda-se também que contenham, em letras me-nores, o endereço electrónico autor(es).

3. Breve resumo do trabalho.

4. Corpo principal do poster dividido con-forme o critério do autor (exemplo: In-trodução, Métodos, Resultados e Con-clusão).

5. Referências relevantes (Segundo a NP405).

6. 6. O Poster tem de ser apresentado no formato Horizontal, na proporção A3.

7. 7. Os formatos aceites são .ppt ou .pptx (Microsoft Office Power Point TM), .JPEG ou .PNG

normaS dE PubliCação

Os artigos publicados na TDTOnline Maga-zine ficam licenciados sob uma licensa Cre-ative Commons 2.5 - Atribuição de Uso não Comercial.

Apresentação de Trabalhos

http://www.tdtonline.org/viewtopic.php?t=4455

http://www.tdtonline.org/viewtopic.php?f=19&t=4455

http://www.tdtonline.org/viewtopic.php?f=19&t=4455

Clique nas capas para fazer download

das respectivas edições.

http://www.tdtonline.org/newsletter/arquivo/3_4-09/tdtonline_magazine.pdf








TDTOnline Magazine I/2010

Documents

Transcript of TDTOnline Magazine I/2010