Técnicas osteopáticas estructurales

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Tcnicas osteopaticas estructurales

El raquis ............................................................................................................................................................. 0 El raquis ............................................................................................................................................................. 3 Vrtebras........................................................................................................................................................ 4 Generalidades del raquis................................................................................................................................... 5 Constitucin de la vrtebra tipo ..................................................................................................................... 5 Estructura del cuerpo vertebral...................................................................................................................... 5 Las divisiones funcionales del raquis............................................................................................................. 6 Elementos de unin intervertebral ................................................................................................................. 6 Estructura del disco intervertebral y su funcin ............................................................................................. 6 Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales................................................... 7 Rotacin automtica del raquis durante la inflexin ...................................................................................... 8 La rotacin del tronco..................................................................................................................................... 8 Test del raquis................................................................................................................................................ 8 Tratamiento de la musculatura cervical ......................................................................................................... 9 Osteopata de la columna cervical .................................................................................................................. 10 La columna dorsal ........................................................................................................................................... 16 La vrtebra dorsal ........................................................................................................................................ 16 Movimientos del raquis dorsal ..................................................................................................................... 16 Las articulaciones costovertebrales............................................................................................................. 16 Osteopata de la columna dorsal ................................................................................................................. 17 Movimiento de la parilla costal..................................................................................................................... 22 El diafragma ................................................................................................................................................. 24 El raquis lumbar............................................................................................................................................... 25 Constitucin de las vrtebras lumbares....................................................................................................... 25 El sistema ligamentoso del raquis lumbar ................................................................................................... 26 Rotacin en el raquis lumbar ....................................................................................................................... 26 Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra ............................................... 26 Osteopata de la columna lumbar ................................................................................................................ 27 Pelvis ............................................................................................................................................................... 30 Tensiones de la pelvis.................................................................................................................................. 30 Exploracin de la pelvis ............................................................................................................................... 30 Tratamiento .................................................................................................................................................. 33 Sacro................................................................................................................................................................ 33 EEII .................................................................................................................................................................. 37 La cadera ......................................................................................................................................................... 37 La rodilla .......................................................................................................................................................... 41 Conceptos importantes ................................................................................................................................ 41 Estabilidad.................................................................................................................................................... 41 Biomecnica osteoptica de la rodilla.......................................................................................................... 42 Movilidad ...................................................................................................................................................... 42Dr. Rafael Merino Sols

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Inspeccin .................................................................................................................................................... 43 Palpacin ..................................................................................................................................................... 43 Movilizacin.................................................................................................................................................. 43 Exploracin de la rtula................................................................................................................................ 43 Dolor irradiado a rodilla ................................................................................................................................ 44 Tratamiento de las lesiones de rodilla ......................................................................................................... 44 El pie ................................................................................................................................................................ 50 El pie ................................................................................................................................................................ 51 Testaje general del pie................................................................................................................................. 51 Articulacin tibioperoneoastragalina ............................................................................................................ 51 Exploracin del peron (articulacin inferior)............................................................................................... 53 Articulacin subastragalina .......................................................................................................................... 54 Articulacin de Chopart................................................................................................................................ 55 La articulacin de Lishfranc ......................................................................................................................... 56 Primer metacarpiano.................................................................................................................................... 57 Otro punto de vista de las lesiones del pie .................................................................................................. 58 Pie plano y pie cavo ..................................................................................................................................... 58 Protocolo de exploracin de la pierna.......................................................................................................... 59 Extremidad superior......................................................................................................................................... 60 Cintura escapular ......................................................................................................................................... 60 Articulacin acromioclavicular...................................................................................................................... 61 Articulacin externocostoclavicular .............................................................................................................. 63 Sndrome de los escalenos.......................................................................................................................... 64 Articulacin escapulohumeral ...................................................................................................................... 65 Articulacin escapulotorcica ...................................................................................................................... 65 Homalgia crnica ......................................................................................................................................... 66 Relacin entre el radio y el cbito................................................................................................................ 66 Articulacin del carpo................................................................................................................................... 69

Dr. Rafael Merino Sols

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El raquisEl raquis presenta cuatro curvaturas, las cuales aparecen en distintos momentos del crecimiento del individuo: El feto presenta una gran curva ciftica (de concavidad anterior), a partir de la cual se desarrollan, primero una lordosis cervical y posteriormente una lordosis lumbar. Esto significa que las curvas torcicas y sacra son de origen embrionario y que las otras dos curvas son adaptativas; curvas de compensacin que a su vez se compensan entre si. El desarrollo ontognico es paralelo al desarrollo filognico de las curvas. Estas curvaturas como vimos anteriormente representan un sistema de amortiguacin y resorte con una resistencia que se expresa segn la frmula: R=N +1 El inconveniente de este sistema estriba en la diferencia del apoyo de las distintas zonas: la presin mxima se encuentra en la concavidad de la curva: En la cifosis el apoyo es anterior: predominio ligamentoso. En la lordosis el apoyo es posterior: predominio muscular.2

Cuando encontramos algias vertebrales, es importante valorar las zonas de compensacin (lordosis), de apoyo posterior y predominio muscular. Ambas zonas se compensan entre si de forma que, si en una se produce una restriccin de la movilidad, en la otra se produce hipermovilidad, irritacin y dolor. En estos casos el tratamiento se dirigir a la zona hipomvil, que suele ser indolora. El esquema sera:lu m b a r H ip o m o v i li d a d c e r v ic a l lu m b a r c e r v ic a l h i p e r m o v i l id a d , d o l o r , i r r i t a c i n

La intensidad de las curvaturas raqudeas depender del ngulo de inclinacin de la base: el sacro. Las facetas auriculares se sitan a la altura de S1 (porcin menor), de S2 (porcin mayor) y a veces alcanza la regin superior de S3. Estas vrtebras sacras culminan su fusin hacia los 20-25 aos; por lo que se puede variar su ngulo de fusin, que determinar la angulacin de la base sacra y de sus facetas auriculares. La fuerza de la gravedad de nuestro cuerpo debe pasar por el centro axial y acabar en el centro de los maleolos. Con respecto a esta normalidad, tendremos dos actitudes. 1. Actitud posterior: el centro de gravedad cae por detrs. El cuello se desplaza hacia adelante para centrar al mximo la lnea gravitatoria. La rectificacin de la lordosis cervical provocar extensin del occipital para mantener la mirada horizontal. A nivel torcico encontramos una hipercifosis. El diafragma descender. Habr retroversin plvica. Las rodillas flexionarn un poco, con retraccin de los msculos posteriores del muslo y tensin de los msculos anteriores.

Las consecuencias de esta actitud postural sern: Tensin a nivel crvicodorsal.

Tensin dorsal a nivel del vrtice ms pronunciado de la curva. Tensin a nivel lumbar sobre la vrtebra que aguanta toda la tensin dorsal.


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Las vsceras descienden, aumentando la presin sobre el perineo y aumentando la posibilidad de congestin en EEII.

En esta actitud debemos trabajar: En esta morfologa los msculos erectores del raquis sern los dbiles, por lo que debemos trabajarlos para as abrir el pecho contrarestando la tensin de la aponeurosis endotorcica. Debemos trabajar los msculos del cuello; el escaleno es un msculo muy importante ya que levanta la 1 y la 2 costilla. Tonificar el diafragma. Trabajar la retroversin plvica estirando isquiotibiales.

2. Actitud anterior: el centro de gravedad cae por delante. Se produce un exceso de tensin muscular tendiendo a estar todo en extensin. Para evitar la cada hacia adelante los msculos paravertebrales estarn en tensin. El pecho y el diafragma estarn subidos. A nivel abdominal el peso caer sobre el pubis. La pelvis estar en anteversin. Los msculos flexores del pie estarn en constante tensin, por la tendencia a agarrase al suelo. A nivel del raquis habr una acentuacin de la lordosis cervical; A nivel de D11-D12 habr un punto de tensin mxima; todo el peso y tensin recaer a nivel sacroiliaco.

En esta actitud el tratamiento ser tcnicas articulares de relajacin: TGO (tratamiento general osteoptico). Encontrar una tipologa anterior o posterior pura es realmente difcil. Lo normal es encontrar una mezcla de ambas actitudes.

VrtebrasUna unidad vertebral est compuesta por dos vrtebras y sus medios de unin. Esta estructura se comporta como una palanca de primer gnero: presenta un punto de apoyo a nivel de la articulacin interapofisaria, un brazo de palanca posterior, activo, accionado por grupos musculares, y un brazo de palanca anterior, pasivo, accionado por la fuerza de la gravedad y amortiguado por los discos intervertebrales. Mientras que las curvas cifticas presentan apoyo anterior, siendo sus movimientos pasivos los producidos por la gravedad, las curvas lordticas, de apoyo posterior, son activas y su movilidad es llevada a cabo por la actividad muscular. Esto origina que a nivel torcico y plvico haya menos musculatura que a nivel cervical y lumbar. El peso transmitido al cuerpo vertebral es contrarestado por la tensin muscular posterior, encontrndose el punto de mxima tensin a nivel de las apfisis articulares. La vrtebra es un sistema trpode, con dos apoyos (articulaciones interapofisarias) y una base de apoyo donde recae toda la fuerza (cuerpo vertebral). Esta disposicin permite realizar todos los movimientos en cualquier direccin de forma estable. Los movimientos de las vrtebras sern: Simples Flexin. Extensin. Flexin lateral. Rotacin.Dr. Rafael Merino Sols

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Compuestos: Leyes de Fryette. Sobre una posicin neutra una flexin lateral producir una rotacin opuesta. Sobre una posicin de hiperflexin o hiperextensin la flexin lateral producir una rotacin del mismo lado.

Generalidades del raquisLa columna vertebral constituye el pilar central del tronco. En su porcin dorsal el raquis se aproxima al plano posterior y se localiza a un cuarto del espesor del trax. En su porcin cervical, se sita ms centralmente; a un tercio del espesor del cuello. En su porcin lumbar, es totalmente central ya que se localiza en la mitad del espesor del tronco. En el plano sagital la columna vertebral presenta cuatro curvas: 1. La curva sacra. 2. La lordosis lumbar. 3. La cifosis dorsal. 4. La lordosis cervical. Durante la filogenesis el paso de la cuadrupedia a la bipedestacin indujo el enderezamiento y despus a la inversin de la curva lumbar, inicialmente cncava hacia delante; de este modo apareci la lordosis lumbar cncava hacia atrs. Durante la ontognesis, es decir en el transcurso del desarrollo del individuo, se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se lleva a cabo la misma evolucin. De este modo, la evolucin del individuo es paralela a la evolucin de la raza.

Constitucin de la vrtebra tipoCuando se descompone una vrtebra tipo se puede constatar que est compuesta por dos partes principales: el cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrs. En una vista desarmada, el cuerpo vertebral es la parte ms gruesa de la vrtebra. El arco posterior tiene forma de herradura. Ambos lados de este arco posterior se fija el macizo de las apfisis articulares; de modo que se delimitan dos partes en el mismo: por una lado, se localizan los pedculos por delante del macizo de las apfisis articulares; y por otro, se sitan las lminas por detrs del macizo de las articulares; por detrs, en la lnea media, se fija la apfisis espinosa. Este arco posterior as constituido, se une a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pedculos. Adems, la vrtebra completa, incluye las apfisis transversas que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulaciones.

Estructura del cuerpo vertebralEl cuerpo vertebral tiene la estructura de un hueso corto; es decir, una estructura en cascarn con una cortical de hueso denso rodeando al tejido esponjoso. La cortical de la cara superior e inferior se denomina meseta vertebral. La periferia forma un reborde, el rodete marginal. Este rodete procede del punto de osificacin epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 15 aos de edad. En un corte sagital, aparecen travculas verticales y dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte un abanico que se origina en la meseta superior para extenderse, a travs de los pedculos, hacia la apfisis articular superior de cada lado y la apfisis espinosa. Por otra parte un abanico que se origina en la mesetaDr. Rafael Merino Sols

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inferior para expandirse, a travs de los pedculos, hacia las dos apfisis articulares inferiores y la apfisis espinosa. El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero tambin un punto de menor resistencia, y en particular un tringulo de base anterior donde no existen ms trabculas verticales. Esto explica la fractura cuneiforme del cuerpo vertebral cuando la vrtebra es sometida a presines axiles fuertes

Las divisiones funcionales del raquisEn una vista lateral del raquis se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante se localiza el pilar anterior, cuya funcin es de soporte. Por detrs est el pilar posterior. Mientras que el pilar anterior desempea una funcin esttica, el pilar posterior desempea una funcin dinmica. En sentido vertical se pueden distinguir un segmento pasivo constituido por la propia vrtebra (I) y un segmento motor (II). Este segmento motor comprende de delante atrs: el disco intervertebral, el agujero de conjuncin, las articulaciones interapofisiarias y, por ltimo, el ligamento amarillo y el interespinoso. La movilidad de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Se puede comparar cada vrtebra a una palanca de primer grado donde la articulacin interapofisaria desempea el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresin axial sobre la columna: amortiguacin indirecta y pasiva en el disco intervertebral, amortiguacin indirecta y activa en los msculos de las correderas vertebrales. Por lo tanto, la amortiguacin de las fuerzas de compresin es a la vez pasiva y activa.

Elementos de unin intervertebralEntre el sacro y la base del crneo, en la columna vertebral se intercalan veinticuatro piezas mviles; numerosos elementos ligamentosos aseguran la unin entre estas diferentes piezas. Estos elementos de fijacin son: 1.-Ligamento vertebral comn anterior: se extiende desde la base del crneo hasta el sacro. 2.-Ligamento vertebral comn posterior: desde el occipital hasta el canal sacro. 3.-Ligamento amarillo: muy denso y resistente. 4.-Ligamento interespinoso: que se prolonga por detrs en el ligamento supraespinoso (6). 5.-Ligamento intertransverso (7). 6.-Ligamentos interapofisarios: son muy potentes y refuerzan la cpsula de estas articulaciones. Todos los ligamentos limitan la flexin vertebral menos el ligamento vertebral comn anterior. El ligamento intertranverso limita la flexin si actan bilateralmente y la inflexin si actan unilateralmente.

Estructura del disco intervertebral y su funcinEl disco intervertebral consta de dos partes: Una aparte central, el ncleo pulposo. Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por mucopolisacridos. No hay vasos ni nervios en el interior del ncleo. El ncleo reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscpicos que comunican el compartimento del ncleo con elDr. Rafael Merino Sols

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tejido esponjoso. Cuando se ejerce una presin importante (bipedestacin) el agua del ncleo pasa a travs de los orificios hacia el centro de los cuerpos vertebrales. Si se mantiene esta presin esttica durante todo el da, a ltimas horas de la noche, el ncleo est claramente menos hidratado: el espesor del disco ha disminuido sensiblemente; hasta 2 centmetros. Por el contrario, en el transcurso de la noche, los cuerpos vertebrales ya no sufren la presin axial, sino nicamente la del tono muscular. En este momento, la hidrofilia del ncleo atrae el agua que retorna de los cuerpos vertebrales al ncleo. De modo que somos ms altos por la maana que por la noche. Una parte perifrica, el annulus fibrosus, que consta de una sucesin de capas fibrosas concntricas verticales en la perifrica y que, cuanto ms se aproximan al centro, ms oblicuas son; cambiando de direccin de una capa a otra, alternativamente. De este modo, el ncleo se halla encerrado en un compartimento inextensible.

El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raqudeos. Cuanto ms grande sea la proporcin del disco en relacin a la altura del cuerpo vertebral, ms importante ser su movilidad. El raquis cervical es el ms mvil puesto que posee una relacin de 2/5, a continuacin est el raquis lumbar 1/3. Por ltimo, el menos mvil es el dorsal 1/5. Si se consideran en principio nicamente las fuerzas de compresin axial, se puede determinar que cuando la meseta vertebral ejerce una fuerza sobre el disco intervertebral, la presin que recibe el ncleo equivale a la mitad de la carga aumentada en un 50% y la presin ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. El ncleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. Sin embargo, el ncleo acta como distribuidor de la presin en un sentido horizontal sobre el anillo. La presin en el centro del ncleo no es nula, incluso cuando el ncleo no soporta carga alguna. Esta presin se debe al estado de hidrofilia y se denomina pretensin. Si se carga una viga homognea con un peso, se puede observar como adopta una incurvacin determinada. Si ahora se considera una viga igual, pero que en su interior se ha introducido un cable metlico tensado (viga pretensada), su deformacin ser claramente inferior a la primera viga. La presin del disco intervertebral le permita, de igual modo, resistir mejor las fuerzas de compresin y de inflexin. Cuando, con la edad, el ncleo pierde sus propiedades hidrfilas, su presin interna disminuye y el estado de pretensin tiende a desaparecer, lo que explica la prdida de la flexibilidad del raquis senil. El anillo y el ncleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presin interna del ncleo disminuye o si la capacidad de contencin del anillo desaparece, esta pareja funcional pierde inmediatamente su eficacia. Las fuerzas de compresin sobre el disco son tanto ms importantes a medida que se aproximan al sacro. L5-S1 soportan 2/3 partes del peso del tronco. A esto se aade el tono de los msculos paravertebrales necesario para mantener la esttica y la ereccin del tronco. Esta es mantenida por el tono muscular de los msculos abdominales por delante y paravertebrales y extensores de la espalda por detrs. La disminucin de la altura del disco no es la misma segn est sano o lesionado. El aplastamiento progresivo del disco lesionado no deja de repercutir en las articulaciones interapofisarias: cuando el espesor del disco es normal, las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articulaciones interapofisiarias son normales: la interlnea es paralela y regular. Cuando la altura del disco disminuye, las relaciones articulares interapofisarias se alteran y la interlnea se entreabre hacia atrs. Esta distorsin articular es en s misma y a la larga un factor de artrosis.

Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementalesCuando se ejerce sobre el disco una fuerza de elongacin axial, las mesetas vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el grosor del disco y la tensin de las fibras del anillo aumenta. El ncleo adquiere una forma ms esfrica. La elongacin disminuye la presin en el interior del ncleo, lo que constituye la base del tratamiento de las hernias discales por elongacin vertebral. No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que, bajo el efecto de la contraccin de las fibras centrales del anillo, la presin interna del ncleo aumenta.


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Cuando se ejerce una fuerza de compresin, el disco se aplasta y ensancha, el ncleo se aplana, su presin interna aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras ms internas del ncleo; de este modo, la presin vertical se transforma en fuerzas laterales y la tensin de las fibras del anillo aumenta. Durante los movimientos de extensin la vrtebra superior se desplaza hacia atrs, el espacio intervertebral disminuye por atrs y el ncleo se proyecto hacia adelante, de modo que se sita sobre las fibras anteriores del anillo aumentando la tensin del mismo y llevando la vrtebra superior a su posicin inicial. Durante la flexin aparece nuevamente el mecanismo de autoestabilizacin debido a la accin conjugada de la pareja ncleo-anillo. Durante los movimientos de inflexin lateral la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la inflexin, el ncleo se ve entonces desplazado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ah la autoestabilizacin. Durante los movimientos de rotacin axial las fibras del anillo cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la rotacin se tensa. Por el contrario, las fibras de las capas intermedias, cuya oblicuidad es inversa, se distienden. La tensin es mxima en las capas centrales cuyas fibras son ms oblicuas. Se entiende entonces que el movimiento que asocia la flexin y la rotacin axial tienda a desgarrar el anillo fibroso, al tiempo que expulsa el ncleo hacia atrs a travs de las fisuras del anillo.

Rotacin automtica del raquis durante la inflexinCuando el raquis se flexiona lateralmente, se puede constatar como los cuerpos vertebrales giran sobre s mismos de modo que su lnea media anterior se desva hacia la convexidad de la curva y la lnea de las espinosas se desplaza hacia la concavidad. De este modo una inflexin a la derecha produce una rotacin vertebral hacia la izquierda. Los ligamentos de la convexidad que se hayan en tensin debido a la inflexin lateral tienden a desplazarse hacia la lnea media buscando el camino ms corto, lo cual produce una rotacin de las vrtebras. Esta rotacin es fisiolgica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la esttica vertebral causadas por una mala distribucin de las tensiones ligamentosas, asi como desigualdades del desarrollo, determinan una rotacin permanente de los cuerpos vertebrales, como es en el caso de la escoliosis estructural, donde existe esta rotacin permanente.

La rotacin del troncoLa contraccin unilateral de los msculos de las correderas vertebrales ejerce un ligero efecto rotador, pero la capa muscular ms profunda, la del transverso espinoso tiene una accin rotadora mucho ms acentuada (rotacin hacia el lado opuesto a su contraccin). En el transcurso de la rotacin del tronco, la accin principal la llevan a cabo los msculos oblicuos del abdomen. Para obtener la rotacin del tronco hacia la izquierda es necesario que acten, por una parte, el oblicuo mayor del lado derecho, y por otra, el oblicuo menor del lado izquierdo. Test del raquis Se realizan para comprobar las observaciones que hemos realizado con anterioridad. Test en bipedestacin:Dr. Rafael Merino Sols

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Flexin lenta de la cabeza primero y despus el tronco hasta el mximo y volver. Extensin lenta del tronco y la cabeza. Flexin lateral lenta.

Mediante estos test podemos comprobar de forma dinmica las posibles fijaciones y las zonas hipermviles. Se trata de encontrar el eje sobre el cual se mueve el cuerpo. La lesin en una zona vertebral o en un rgano origina un cambio del eje del movimiento de todo el cuerpo, de tal forma que cada movimiento que se realiza gira siempre alrededor de la lesin para de esa forma mantenerla fija, libre de movimiento y por tanto de posible dolor. Para comprobar una posible fijacin de la articulacin sacroiliaca palpamos por debajo de las espinas iliacas superiores mientras el paciente realiza la flexin del tronco. Cuando la articulacin sacroiliaca est fijada la espina iliaca sube al mismo tiempo que se realiza la flexin. Durante la observacin podemos encontrar zonas deprimidas que suelen corresponder a reas vertebrales fijadas. Tratamiento de la musculatura cervical Msculos erectores del raquis Para hacer trabajar estos msculos que son segmentarios, muy pequeos y profundos, es necerasio realizar pequeos movimientos de giro del raquis, ya que en los movimientos grandes estn involucrados los msculos mayores. Paciente sentado con los brazos cruzados sobre el hombro, juntando ambos codos. Se realizarn pequeos movimientos giratorios hacia un lado y hacia otro sin que se sienta la fuerza que estamos realizando. Conforme subimos los hombros vamos trabajando segmentos ms superiores del raquis. Estiramiento de los escalenos Para realizar el estiramiento de los escalenos debemos colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza ligeramente salida de la camilla y un poco en extensin. Colocamos la palma de la mano derecha sobre la primera costilla, y la fija, y con la otra cogemos debajo del cuello palpando todas las cervicales. Haciendo un juego con los pies semiflexionados realizamos un movimiento en flexin lateral tirando del cuello y el occipital y sin mover nuestro tronco, solo las piernas desplazando el tronco. De esta manera vamos estirando los escalenos. Este mismo ejercicio realizndolo durante la inspiracin servir para fortalecer el msculo. Estiramiento de la musculatura suboccipital Para relajar y estirar esta musculatura colocamos al paciente en decbito supino con la cabeza en el lmite de la camilla. Introducimos la yema de nuestros dedos por debajo del orificio occipital y hacemos una ligera fuerza hacia arriba. Cuando sintamos que los msculos se han relajado y que los dedos han penetrado algo, hacemos fuerza hacia arriba y craneal, repitiendo este proceso hasta el mximo. Es una tcnica muy relajante.


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Osteopata de la columna cervicalEl segmento cervical es un segmento hipermvil, al igual que el lumbar, por lo que cobran mucha importancia los msculos anteriores, posteriores y laterales. Esto hace que las tensiones de tronco influyan en las cervicales, sobre todo las superiores. Fisiolgicamente la parte superior es solicitada en los movimientos activos y la parte inferior, por debajo de C4, en la esttica, lo que explica el mayor nmero de osteofitos y de artrosis en esa regin. La columna cervical es una zona muy sensible a nivel biomecnico y posicional, por lo que se debe ser muy presiso a la hora de realizar ajustes vertebrales. Debemos seguir dos reglas esenciales: 1. Pasar el tiempo necesario para diagnosticar las restricciones. 2. No aplicar nunca la fuerza. Cuando es necesario la utilizacin de fuerza puede ser por un mal diagnstico o por tratarse de una lesin secundaria. A la vez debemos tener precaucin con las articulaciones cuneiformes por la irritacin de los procesos artrsicos, con la arteria vertebral y con los agujeros de conjuncin. Las cervicales sern la zona de compensacin de todos los desequilibrios del cuerpo debido: a la necesidad de una mirada horizontal, al sistema auditivo que implica una adaptacin en el plano horizontal (rotacin), y por el sistema laberntico que implica una adaptacin en el plano frontal.

Estos desequilibrios del cuerpo producen tensiones de la dura madre que afecta a las cervicales altas y al occipital. Los desequilibrios pueden venir de: Zona subcervical Zona craneal Zona mandibular: existe una relacin directa entre los msculos de la ATM y los msculos suboccipitales. Un desequilibrio a nivel de la oclusin producir un desequilibrio cervical. Un ejemplo son las personas con problemas de oclusin, que se levantan con cefalea debido a que durante la noche se producen trismus mandibulares, que por medio de las tensiones musculares desequilibra las cervicales. Durante el da por el movimiento que se va produciendo de la cabeza, este desequilibrio cervical se va equilibrando algo por lo que la cefalea se suaviza. Los empastes y la falta dentaria pueden producir estos desequilibrios.

Anatoma aplicada El mayor movimiento de las cervicales es la flexoextensin (ms extensin) y esto es debido a la orientacin de las facetas articulares. A nivel alto stas estn en un plano ms frontal y conforme bajamos se hacen ms horizontales. Las leyes de Fraytte no se cumplen en las cervicales porque siempre tenemos que para una lateraflexin, se produce una rotacin del mismo lado. Esto se debe a dos cuestiones: 1. Las apfisis unciformes permiten la inclinacin pero no la rotacin contraria. 2. El pequeo tamao de los discos intervertebrales y del ncleo pulposo no permiten dirigir el movimiento de rotacin contraria. Si hacemos una rotacin o una inclinacin de las cervicales, tendremos un ngulo de movimiento en inclinacin o rotacin. A nivel de C4 las carillas articulares estn en un ngulo de 45, con lo que el componente de inclinacin y rotacin para un movimiento angular determinado, ser igual. En las cervicales altas por la frontalizacin de las carillas articulares tendremos que para un mismo movimiento angular, habr ms componente de lateroflexin que de rotacin. En las cervicales bajas es al revs. Esto determina que las compensaciones en el plano horizontal (rotacin) se realizarn sobre las cervicales bajas y las compensaciones en el plano frontal (inclinacin) sobre las cervicales altas. Los movimientos de flexin lateral puros se realizan gracias a la compensacin Occipital-C1-2 que gira en direccin contraria, neutralizando de esta forma la rotacin del resto de las cervicales. Las apfisis unciformes permiten un movimiento de deslizamiento. Estn muy solicitadas en la flexoextensin, sobre todo mxima, por lo que con el tiempo se producen procesos artrsicos que limitan el movimiento. Los osteofitos se producirn ms en C4-5 C5-6. Estas articulaciones deben testarse paraDr. Rafael Merino Sols

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descartar bloqueos articulares posteriores de origen unciforme. Los osteofitos pueden irritar, que no comprimir, por mediacin de reacciones inflamatorias, al nervio raqudeo. Por esto hay que tener precaucin en: Neuralgia cervicobraquial de C5. No manipular en rotacin, solo en traslacin. La arteria vertebral est especialmente solicitada en los movimientos de rotacin. No realizar manipulaciones cervicales en descompresin, porque esto nos hace disminuir la barrera motriz y se tiene que ir a buscar en ms rotacin o inclinacin. Las personas con HTA, hipercolesterolemia, el riesgo de ateromas es alto. Una manipulacin tempestiva en rotacin puede provocar el desprendimiento del ateroma y como consecuencia un ACV.

La articulacin de C0-C1 se realiza por dos articulaciones condileas del occipital y dos glenoideas del atlas, al igual que pasa en las rodillas. El occipital se enrolla y se desliza hacia delante durante la flexin. En la inflexin tambin existe deslizamiento de occipital sobre C1. El movimiento menor de esta aticulacin es la rotacin. Como regla podemos decir que: No se debe manipular cervicales a personas mayores de 45 aos que no se sepa su TA ni su nivel de colesterol. Intentar manipular cervicales siempre en traslacin y no en rotacin

La articulacin C1-C2 posee como componente mayore de movimiento la rotacin, que se realiza sobre el eje de la odontoides. Realiza poca flexoextensin y no existe el componente de inflexin. Anatmicamente C1-C2 se articulan por carillas articulares convexas. Esto significa que no pueden haber bloqueos entre ellas ya que no existe recubrimiento total de ambas articulaciones. Lo que si ocurre es que cuando existe compresin sobre la charnela C1 se encuentra rotado sobre C2: si encontramos un bloqueo C0-C1, encontraremos una rotacin C1-C2 en el mismo sentido. Reglas antes de manipular Debemos testar: Arteria vertebral: hacemos inclinacin, extensin y rotacin contraria de la cabeza y evaluamos si el paciente tiene mareos. Hernia discal: hacemos inclinacin, extensin, rotacin contraria y compresin axial de la cabeza, evaluando posteriormente si existe dolor irradiado al brazo. Afectacin del foramen: hacemos inclinacin y rotacin del mismo lado, y compresin axial de la cabeza, evaluando si existe dolor irradiado al brazo. Test en supino En una traslacin hacia un lado se produce una inclinacin y rotacin del lado opuesto. Para poner en evidencia una lesin cervical utilizamos la traslacin. Paciente en supino y nosotros detrs sentados. Cogemos la cabeza por ambos parietales y con ella apoyada en nuestro vientre hacemos traslacin de la cabeza en posicin neutra, flexin y extensin, para cada nivel cervical, Esto lo hacemos colocando los dedos ndice y anular en ambas carillas articulares de cada vrtebra. Explicacin de resultados: 1. Con la columna cervical en flexin tenemos las carillas articulares en divergencia. La traslacin de un lado producir ms divergencia del mismo lado y una posicin neutra de la otra carilla articular. De esta forma testamos la posibilidad de divergencia de las articulares del lado trasladado. Si en este momento encontramos una resistencia de traslacin, nos indicar una lesin en extensin del lado de la traslacin.


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2. Cuando la columna cervical est en extensin se produce una convergencia bilateral. La traslacin hacia un lado, aumentar la convergencia del lado contrario y la posicin neutra del mismo lado. De esta manera testamos la posibilidad de llevar a convergencia la articulacin contraria a la traslacin. Si existe una resistencia tendremos una lesin en flexin del lado contrario de la traslacin. Para diagnosticar una lesin en extensin, llevamos la cabeza en extensin mxima y despus a flexin, quedndonos en una semiextensin. Para una lesin en flexin llevamos la cabeza a flexin mxima y despus a extensin quedndonos en semiflexin. Al ser un test en movimiento lo que testamos con esto es la posibilidad de un movimiento partiendo de un punto mximo (extensin o flexin), esto es: si partimos de una flexin mxima para llegar a una semiflexin realizamos una extensin, con lo que lo que testamos es la posibilidad de realizar ese movimiento de extensin y por lo tanto testamos las lesiones en flexin. Conforme vamos explorando cervicales bajas en flexin, iremos haciendo ms extensin y al revs para explorar en extensin. Podemos hacerlo tambin desde una posicin neutra llevando a semiflexin para una lesin en extensin o a semiextensin para una lesin en flexin. Lo que cuenta es el movimiento que realizamos: de una posicin neutra a una semiflexin hacemos una flexin con lo que testamos es ese movimiento y por lo tanto las lesiones en extensin. El movimiento de traslacin produce una movilizacin de las articulaciones unciformes. Con experiencia se puede llegar a precisar si la restriccin es articular posterior o unciforme. Con el paciente en supino podemos palpar diferentes estructuras que nos puedan orientar sobre las posibles lesiones: 1. Densidad de ambos lados de la curva occipital y suboccipital, para notar la musculatura extensora y suboccipital respectivamente. 3. Realizamos estiramientos suaves de un lado y del otro del cuello para sentir el lado ms tenso. 4. Palpamos las espinosas y realizamos traslaciones anteroposteriores de las cervicales, para comprobar la densidad y la movilidad. 5. Palpamos las trasnversas de C2 a C7 valorando la densidad y movilidad en el desplazamiento lateral en posicin neutra, flexin y extensin (cogemos la cabeza por ambos parietales y con la calota apoyada en nuestro vientre realizamos traslacin lateral de la cabeza). 6. Palpamos por detrs de las transversas de C2 para notar la tensin del msculo angular de la escpula y por delante de C2-C3 para los escalenos. Test en sedestacin El test en sedestacin lo realizamos para confirmar la lesin en supino. Lo que haremos ser testar primero los movimientos mayores, que en este caso es la extensin, ya que la flexin se ve limitada por los ligamentos posteriores. En la extensin se produce una convergencia de las articulares posteriores y un deslizamiento anterior de la vrtebra superior con respecto a la inferior (en la hiperextensin) gracias a las articulaciones unciformes. El testaje del paciente debe de ser lo ms relajado posible para que no se produzcan contracturas musculares. Paciente sentado y nosotros detrs, colocamos una mano en la frente y los dedos de la otra mano sobre las articulares de una lado y realizamos movimientos de aproximacin (cabeza hacia atrs y cuello hacia delante) empujando la vrtebra hacia delante. Esta maniobra nos dar la carilla lesionada. Para saber si est en convergencia o en divergencia, con el paciente en supino, hacemos inclinacin de un lado y del otro palpando la vrtebra en lesin. Durante esta inflexin se produce un deslizamiento de la vrtebra superior con respecto a la inferior (convergencia). Si tenemos una carilla derecha lesionada y esta va bien a la inclinacin derecha (converge bien) pero no a la izquierda tenemos una lesin en extensin (ERSd) y si va bien a la izquierda (converge bien) y mal a la derecha, tenemos una lesin en flexin (FRSi). Si los hallazgos con el paciente en sedestacin, difieren de los del paciente en supino podemos decir que existe una compensacin muscular. Test para C0-C1 Mientras que para todas las cervicales, la movilidad se realiza mediante la segunda ley de Fryette, inclinacin y rotacin del mismo lado, entre el occipital y C1 la movilidad viene dada por la primera ley que dice que para una inclinacin dada, se produce una rotacin contraria.Dr. Rafael Merino Sols

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En una extensin cervical los cndilos occipitales se dirigen hacia delante y en flexin, hacia atrs. Decimos que un occipital anterior es una lesin en extensin, y un occipital posterior es una lesin en flexin. Cuando la restriccin es bilateral tendremos una restriccin global en extensin o en flexin. Una lesin unilateral en extensin producir un occipital anterior del mismo lado. Esto es, que cuando realicemos una flexin de la cabeza el occipital del lado de la lesin se quedar anterior. Una lesin unilateral en flexin producir un occipital posterior del lado contrario. esto es, que cuando realicamos una extensin de la cabeza el occipital del lado contrario de la lesin se quedar posterior.

Los test para valorar una lesin cervical deben ser test de movilidad, ya que la observacin directa de las apfisis trasversas se hace difcil. Test activo Paciente sentado, realiza flexoextensin de la cabeza. Nos fijamos en la direccin en la que se mueve el mentn, si se inclina y rota en sentido contrario. En el caso de que el movimiento sea asimtrico y se dirija hacia un lado podemos pensar en una lesin de Occ-C1. Si esta inclinacin se produce en la flexin tendremos un occipital hacia el lado contrario del que rota el mentn, y si se produce en la extensin tendremos un occipital posterior del lado de la rotacin del mentn. Test pasivo Paciente en supino y nosotros detrs. Cogemos la cabeza del paciente por ambos parietales y realizamos lateroflexiones con rotaciones contrarias, es decir, traslaciones, y sentimos si existe alguna restriccin. Esto lo hacemos en posicin nuetra, en semiflexin para las lesiones en extensin y en semiextensin para las lesiones en flexin. Test de movilidad C0-C1 Localizamos la transversa del atlas, situado al lado del ngulo mandibular, de ambos lados y pedimos extensin y flexin de la cabeza, comparando si el espacio entre la mandbula y la transversa aumenta en extensin. Esta maniobra se realiza con la boca cerrada. Test de rotacin de C1-C2 Hacemos flexin de la cabeza para bloquear C0-C1. Colocamos un dedo sobre la espinosa de C2 y con la otra mano hacemos rotacin de la cabeza. Si existe disfuncin de C0-C1 la espinosa se mover en rotacin. Si no existe disfuncin la espinosa no se mover. Correccin Para la correccin de lesiones cervicales hay que seguir siempre dos reglas: 1. Tomamos contacto sobre la articular lesionada. 2. La tensin la buscamos siempre en extensin, lateroflexin hacia donde hacemos el contacto y rotacin contraria a este contacto. 3. La nariz del paciente debe encontrarse siempre sobre la lnea media del cuerpo. 4. Cada componente que aadamos a la puesta en tensin (rotacin, inclinacin, extensin) se debe aadir sin relajar el anterior Lesin en ERS Paciente en supino y nosotros detrs sentados. Hacemos flexin de la cabeza y colocamos el borde radial del segundo dedo sobre la transversa a tratar. Despus hacemos extensin y lateroflexin hacia el lado de la lesin. El nivel de lateroflexin ser mayor cuanto ms baja sea la vrtebra a tratar (sentir la tensin). Con la otra mano cogemos la barbilla del paciente y apoyamos su cabeza sobre nuestro antebrazo. Realizamos una rotacin contraria a la lateroflexin y buscando la mxima tensin, para al final hacer un trust, llevando la mano que est en la transversa hacia arriba. La mano de la barbilla no debe hacer fuerza, slo acompaa al movimiento. Lesin en FRS Paciente en supino y nosotros detrs sentados. Hacemos flexin de la cabeza y colocamos el borde radial del segundo dedo sobre la articular lesionada (lado contrario a la lesin). Despus hacemos extensin y lateroflexin hacia el lado de apoyo. El nivel de lateroflexin ser mayor cuanto ms baja sea la vrtebra a tratar (sentir la tensin). Con la otra mano cogemos la barbilla del paciente y apoyamos su cabeza sobreDr. Rafael Merino Sols

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nuestro antebrazo. Realizamos una rotacin contraria a la lateroflexin y buscando la mxima tensin, para al final hacer un trust, llevando la mano que est en la transversa hacia arriba. La mano de la barbilla no debe hacer fuerza, slo acompaa al movimiento. El trust en una lesin en flexin es un poco ms fuerte que cuando es en extensin. Tcnicas en traslacin C3ERSI Paciente en supino y nosotros detrs. Con la mano izquierda cogemos la barbilla del paciente y apoyamos la cabeza lateralmente contra nuestro antebrazo y la mano derecha sobre la vrtebra lesionada, realizando un contacto lateral con el borde radial del ndice, y el brazo colocado transversalmente a la vrtebra.. Para abrir a la izquierda debemos hacer inclinacin derecha. Ponemos en tensin y realizamos un trust de derecha a izquierda para abrir la carilla del otro lado. C3FRSD En esta lesin se produce una rotacin a la derecha, con lo cual la posterioridad es derecha. Con la mano izquierda rotamos la cabeza del paciente a la izquierda y la mano derecha (borde radial del ndice) la colocamos detrs del macizo articular derecho. El trust que se realiza es en direccin de atrs hacia delante Tcnicas cervicales en rotacin C1-C2 Para localizar el atlas, localizamos primero la mastoides, giramos la cabeza y la flexionamos; de esta forma hacemos salir la transversa del atlas. Paciente tumbado y nosotros detrs. Colocamos el borde radial del segundo dedo de la mano del lado de la lesin sobre el atlas y el pulgar sobre el temporal. Para localizar la transversa del atlas pedimos flexin de la cabeza y siguiendo la mastoides colocamos el dedo. La otra mano en el parietal contrario o en el mentn. Tambin podemos colocar el pulgar sobre el atlas y el resto de la mano debajo del occipital. Realizamos extensin, inclinacin del lado de la lesin (posterioridad) y rotacin contraria. El trust lo hacemos hacia la nariz del paciente. En sedestacin se puede realizar colocndonos delante del paciente y apoyando la cara palmar del segundo o tercer dedo sobre la transversa del atlas. La otra mano sobre la zona parietofrontal del lado contrario. Buscamos la puesta en tensin con la extensin, inclinacin y rotacin contraria y realizamos un trust rotatorio hacia la nariz del paciente. Esta tcnica permite al paciente relajarse ms. Con el paciente en prono, colocamos el ndice sobre la transversa del atlas posteriorizada y nosotros al lado contrario. Giramos la cabeza hacia nosotros y hacemos inclinacin hacia el otro lado (lado de la lesin) con la mano colocada en la zona parietotemporal. Al final hacemos trust en rotacin hacia la nariz. C2-C6 Paciente tumbado y nosotros detrs. Colocamos el borde radial del segundo dedo de la mano del lado de la lesin sobre la transversa posteriorizada y el pulgar sobre el temporal o el mentn. La otra mano colocamos el pulgar en el mentn, el segundo dedo delante del ESCOM, el tercero detrs y el cuarto y el quinto en el occipital. La cabeza se apoya lateralmente sobre el antebrazo de la mano contraria a la lesin. Realizamos extensin, inclinacin del lado de la lesin (posterioridad) y rotacin contraria. El trust lo hacemos hacia la nariz del paciente. En sedestacin se puede realizar colocndonos delante del paciente y apoyando la cara palmar del segundo o tercer dedo sobre la transversa posteriorizada. La otra mano sobre la zona parietofrontal del lado contrario. Buscamos la puesta en tensin con la extensin, inclinacin y rotacin contraria y realizamos un trust rotatorio hacia la nariz del paciente. Esta tcnica permite al paciente relajarse ms. Con el paciente en prono, colocamos el ndice sobre la transversa del atlas posteriorizada y nosotros al lado contrario. Giramos la cabeza hacia nosotros y hacemos inclinacin hacia el otro lado (lado de la lesin) con la mano colocada en la zona parietotemporal. Al final hacemos trust en rotacin hacia la nariz. C7-D1 Al ser dos vrtebras con grandes fijaciones, necesitamos de una tcnica muy potente. Con el paciente sentado y nosotros detrs colocamos el pulgar del lado de la lesin sobre la espinosa de C7. La otra mano la colocamos sobre la cabeza apoyando el codo sobre el hombro del paciente, para dar msDr. Rafael Merino Sols

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estabilidad y seguridad a la cabeza. Hacemos deslordosis (flexin), compresin, extensin, inclinacin del lado de la lesin y rotacin contraria y al final trust llevando la espinosa a rotacin. C0-C1


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La columna dorsalLa vrtebra dorsal La vrtebra dorsal est compuesta de las mismas partes que la vrtebra lumbar con algunas variaciones importantes: El cuerpo vertebral (1) posee un dimetro transversal igual al dimetro anteroposteior. En proporcin es ms alto que en las lumbares. En la parte posterolateral presenta una carilla articular costal vertebral(6). La apfisis transversa presenta otra carilla articular costal (7) Las carillas articulares superiores (5) estn orientadas hacia atrs, ligeramente hacia arriba y hacia afuera; las inferiores estn orientadas hacia delante y ligeramente hacia abajo y hacia dentro.

En la duodcima vrtebra dorsal la carilla articular est orientada de la misma forma que las de las vrtebras lumbares: hacia fuera y hacia delante.

Movimientos del raquis dorsalLa limitacin de la extensin dorsal viene dada por el tope de las apfisis articulares y de las apfisis espinosas, y el ligamento vertebral comn anterior se tensa. El movimiento de flexin se limita por la tensin del ligamento interespinoso, de los ligamentos amarillos y de las cpsulas de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento vertebral posterior. La inflexin se limita por el tope de las apfisis articulares y por la tensin de los ligamentos intertransversos, interapofisiarios y amarillos del lado opuesto. Las carillas de las apfisis articulares forman un cilindro que a diferencia de las vrtebras lumbares el centro de este coincide con el centro de los cuerpos vertebrales, por lo tanto en la rotacin de una vrtebra dorsal sobre otra se produce una rotacin-torsin y no un cizallamiento como es el caso en el raquis lumbar. En esta rotacin cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondiente y este movimiento est limitado por el esternn. En el transcurso de este movimiento el esternn est sometido a fuerzas de cizallamiento y tiende a dirigirse oblicuamente de arriba abajo para seguir la rotacin de los cuerpos vertebrales. La resistencia mecnica del trax interviene para limitar de manera considerable la amplitud de los movimientos del raquis dorsal; mientras el trax sea flexible, como es el caso de los jvenes, los movimientos del raquis dorsal son muy amplios.

Las articulaciones costovertebralesEn cada segmento del raquis dorsal, un par de costillas se articula con las vrtebras mediante dos articulaciones por costilla: la costovertebral entre la cabeza costal y el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales; y la costotransversa entre la tuberosidad costal y la apfisis transversa de la vrtebra subyacente. La articulacin costovertebral es una doble artrodia; constituida en el lado vertebral por dos carillas costales, una en el borde superior de la vrtebra inferior y la otra en el borde inferior de la vrtebra superior. Un ligamento interseo que se origina en la cabeza costal y que se inserta en el disco intervertebral divide la cpsula articular en dos cavidades, una superior y otra inferior. La articulacin est reforzada por el ligamento radiado compuesto por tres haces: un haz superior y otro inferior que se insertan enDr. Rafael Merino Sols

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los cuerpos vertebrales y un haz medio que se inserta en el anillo fibroso del disco intervertebral. La articulacin intervertebral es una artrodia compuesta por una carilla articular en la apfisis transversa y otra en la tuberosidad costal. Est reforzada por tres ligamentos: Ligamento costotransverso interseo: desde la apfisis transversa a la cara posterior del cuello de la costilla. Ligamento costotransverso posterior: desde el vrtice de la apfisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. Ligamento costotransverso superior: desde el borde inferior de la apfisis transversa al borde superior del cuello de la costilla inferior.

Osteopata de la columna dorsalLa orientacin de las carillas articulares nos da un eje de movimiento vertebral que a groso modo vendra a representar unos ejes de movimiento que se dirigen hacia los hombros. La forma de las costillas en torsin, permiten un regreso automtico con el mnimo esfuerzo en la espiracin. En la columna dorsal tambin est presente las leyes de Fryette: Cuando una vrtebra en posicin neutra hace una inclinacin lateral, rotar en direccin contrario: N SD RI N SI RD Cuando una vrtebra est en flexin o en extensin y realiza una rotacin hacia un lado, la inclinacin ser del mismo lado: F RD SD F RI SI E RD SD E RI SI

Antes de realizar un test tenemos que tener bien presente la situacin de las carillas articulares con respecto a las espinosas, que son algo mas superiores: D1 D2-3 D4-8 D9-11 D12 dedo 1 dedo 1 dedo 1 dedo dedo

Debido a que la columna dorsal est ntimamente relacionada en su movilidad con las costillas tendremos que una lesin en extensin puede dar la impresin de la costilla en inspiracin, y al revs. Para no equivocarnos exploraremos la respiracin y si esta se mueve bien la lesin ser vertebral. La columna dorsal puede ser movilizada por mediacin de la cintura escapular: si levantamos los dos brazos se producir una extensin dorsal y una rotacin interna de ambas escpulas; si levantamos un solo brazo, por ejemplo el derecho, se producir: una inclinacin hacia la derecha con rotacin hacia la izquierda de las escpulas por la tensin del serrato derecho y el romboides izquierdo, y las vrtebras,

NSDRI

una bajada y rotacin posterior de la costaoclavicular derecha y una subida y rotacin anterior de la izquierda, una inclinacin derecha de la columna cervical por tensin del angular de la escpula, y una primera costilla izquierda en inspiracin por tensin del ESCOM y escalenos.


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Test global Paciente sentado con los brazos cruzados cogindose los hombros. Pasamos nuestra brazo por delante del paciente y cogemos los codos. La otra mano la colocamos en la espaldo palpando las vrtebras dorsales y las costillas. Hacemos movimientos de flexoextensin elevando y descendiendo los hombros del paciente y recorriendo toda la columna dorsal. Este movimiento lo realizamos adelantando y atrasando nuestro centro de la gravedad adelantando y atrasando uno de nuestros pies. Con este test tendremos una orientacin general de las posibles restricciones. Test de inclinacin Si palpamos con dos dedos en las articulares a ambos lados de la espinosa y realizamos una inclinacin hacia la izquierda, la carilla articular izquierda desciende y la derecha se posterioriza. Si la posterioridad la encontramos en la izquierda tendremos una lesin en flexin o en extensin. Paciente sentado. Colocamos nuestro brazo en la espalda del paciente a la altura de la cintura escapular de tal forma que la mano est encima del hombro. Hacemos inclinaciones con ayuda de nuestro cuerpo presionando sobre los hombros del paciente. Con la otra mano colocamos el 2. y el 3e. dedo al lado de las espinosas pasa palpar las articulares. Tambin podemos coger con el primer y segundo dedo las espinosas y palpar la movilizacin. Test de rotacin En la misma posicin y palpando de la misma manera, realizamos rotaciones de la cabeza para sentir si existen fijaciones en rotacin. Podemos hacerlo tambin haciendo girar el trax en la misma posicin del paciente que en el test de flexo extensin. Exploracin de D1-D2 Para localizar D1 pediremos al paciente que realice una extensin e iremos palpando las espinosas. La espinosa que no se hunde es D1. Pedimos al paciente que realice una flexoextensin y palpamos las carillas articulares con los pulgares. En una lesin en extensin izquierda tendremos que a la flexin la carilla derecha subir y en extensin se normalizar. En una lesin en flexin izquierda en extensin la carilla izquierda bajar y en flexin las carillas se normalizarn (la carilla lesionada ser la derecha). Correccin Lo ms importante antes de realizar una manipulacin es dedicar el tiempo necesario de colocacin del paciente y de puesta en tensin, para que de esta forma dar una sensacin de seguridad del pacienteTRUST LESIN EN FLEXIN

Manipulacin vertebral en una lesin en flexin o en extensin bilateral Antes de manipular debemos fijarnos bien en que la mano colocada detrs est colocada entre la espinosa y la transversa y no entre transversa y costilla, ya que esto podra causar una lesin. El trust se debe realizar siempre en espiracin para no tensionar ms los msculos intercostales. En una lesin en flexin la colocacin de la mano ser sobre la espinosa de la vrtebra lesionada y haciendo traccin craneal para llevar la mano hacia la articular y para tensionar la piel. El trust ser vertical.

TRUST LESIN EN EXTENSIN

En una lesin en extensin la colocacin se har sobre la vrtebra inferior, llevando la piel hacia arriba. El test ser oblicuo hacia los hombros. Tcnica Dog La tcnica Dog se utiliza para lesiones muy antiguas en las que la fibrosis es muy importante. La mano se coloca como una pistola, con el pulgar y el primer dedo en extensin y los dems dedos flexionados. Antes de empezar la maniobra es importante que el paciente est relajado y seguro. Paciente en supino con los brazos cruzados cogindose los hombros. El brazo curzado encima ser el del lado donde estemos, para que al hacer el trust sobre los codos estos no se desmoronen; ejemplo: siDr. Rafael Merino Sols

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estamos en el lado derecho es el brazo derecho sobre el izquierdo. Colocamos la mano craneal sobre la vrtebra lesionada en flexin o sobre la inferior si es en extensin, de tal forma que la espinosa se coloque entre la zona tenar y los dedos flexionados. Traccionamos la piel cranealmente de tal forma que la eminencia tenar se coloca sobre una articular y los dedos flexionados sobre la otra. En el caso de que la vrtebra a tratar sea alta o baja, con la otra mano hacemos flexin de la cabeza y levantamos algo al paciente, hasta que notemos tensin sobre la vrtebra a tratar. En el caso de un dorso plano nos podemos ayudar con las piernas flexionadas para hacer arquear ms la columna dorsal. Apoyamos nuestro hombro sobre los codos del paciente y dejamos caer nuestro peso haciendo tensin y al final Trust en espiracin. En la lesin en flexin y el trust ser perpendicular. En la lesin en extensin la traccin de la mano ser craneal y el trust ser craneal en la direccin de los brazos. Debido a que se trata de lesiones antiguas el trust que se debe hacer es grande. Antes de realizar esta maniobra hay que preguntar al paciente por patologas de hombro. En el caso positivo colocaremos el brazo afecto sobre el abdomen y haremos fuerza sobre el otro hombro. Adaptaciones de la tcnica Dog Para D1-D2 En extensin: Realizamos el contacto sobre D2. Pedimos al paciente que espire y levante la cabeza y en ese mismo momento hacemos trust en oblicuo. En flexin: el trust a realizar es en vertical con los brazos algo levantados y sin levantar la cabeza.

Dorsales inferiores Paciente sentado. Se busca la vrtebra levantada y colocamos la mano sobre ella. Llevamos rpidamente al paciente hacia la atrs sobre la camilla haciendo un trust. Con la otra mano hacemos mxima cifosis del paciente.

Manipulacin de las carillas articulares Extensin Nos vamos a la vrtebra inferior y hacemos una inclinacin y rotacin contraria a la lesin del trax del paciente. El contacto ser especfico sobre el lado contrario de la vrtebra inferior de tal forma que al hacer el trust sta ir hacia el lado de la lesin y la lesionada (superior) ir hacia el lado contrario (lado restrictivo). La posicin del paciente es igual que el la tcnica Dog pero apoyamos ms sobre el lado lesionado. El trust ser siguiendo el eje del brazo. En una lesin en extensin colocamos al paciente como antes pero colocamos la eminencia tenar sobre la transversa del lado lesionado y de la vrtebra lesionada, y flexionamos el trax del paciente hasta la altura de la vrtebra . La mano inferior traccionar la transversa caudalmente y el trust se realizar en direccin craneal y hacia el hombro. Flexin Contacto sobre la carilla divergente de la vrtebra lesionada. El trust ser vertical para hacer converger las carillas articulares. Realizamos igual inclinacin y rotacin contraria a la lesin sin demasiada flexin del tronco.En una lesin en flexin la manipulacin se realizar sobre la vrtebra inferior a la lesionada (al revs de la manipulacin bilateral), colocando la eminencia tenar sobre la transversa del lado lesionado. Flexionamos el tronco y despus lo extendemos hasta sentir la falta de movilidad debajo de la mano. Giramos la cabeza hacia el lado de la lesin. La mano colocado a la en la transversa tracionar hacia arriba y el trust ser hacia el hombro.

Dorsales bajas Para dorsales bajas colocamos al paciente sentado en el extremo de la camilla. Los brazos cruzados detrs de la cabeza. Cogemos al paciente por el trax y lo dejamos caer sobre la camilla con la otra mano sobre la vrtebra lesionada en las lesiones en flexin y en la vrtebra inferior sen las lesiones en extensin, y al llegar a la camilla hacemos trust. Existe una tcnica antigua para D10-11-12 que es idnea para pacientes con problemas esternales que no se pueden comprimir en direccin anteroposterior, o cuando existen problemas de hombro bilateral: paciente sentado en el extremo de la camilla con los brazos cruzados y mirando hacia ella, y nosotros detrs en el lado contrario de la lesin. Localizamos la vrtebra lesionada y colocamos la zona hipotenar sobre la articulacin lesionada. Cogemos al paciente por delante en el lado contrario de la lesin y hacemos flexin, inclinacin y rotacin contraria a la lesin en la lesin en extensin, y al final de la tensin hacemos trustDr. Rafael Merino Sols

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hacia arriba y oblicuo, para diverger la vrtebra lesionada. Para una lesin en flexin, debemos hacer convergencia , por lo que haremos una extensin y rotacin-inclinacin contraria a la lesin y el trust hacia abajo y oblicuo. Tcnica Lift Paciente sentado. Colocamos nuestro pecho sobre la vrtebra a trartar si es una lesin en flexin y el trax del paciente en extensin, o sobre la inferior si es una lesin en extensin y con el trax en flexin. Colocamos los brazos del paciente detrs del cuello con los codos juntos o con los brazos cruzados sobre los hombros. Pasamos nuestros brazos hacia adelante y con los dedos cruzados cogemos los codos. Vamos realizando crcunducciones con traccin cada vez mayor y al final hacemos trust brusco hacia arriba, bajando los brazos para una lesin en extensin y llevando el tronco hacia atrs si es una lesin en flexin.. Podemos colocar una toalla enrollada sobre la zona a tratar, para contactar mejor la vrtebra. Esta misma tcnica se puede realizar de pie. Paciente con pies juntos se deja caer hacia nosotros y flexiona la cabeza hacia adelante. El trust lo realizamos cranealmente y bajando los brazos, haciendo previamente movilizaciones hacia un lado y hacia otro en forma de circunducciones. La charnela C7-D1Cartida interna externa

Corazn Arterias cerebrales Plexo oftlmico Plexo cervicalGanglio cervical superior C1-2 Ganglio cervical medio C5

El ganglio estrellado se encuentra a nivel de C7-D1 y es paso obligado de fibras simpticas que que van al cuello, la cabeza y el brazo. Estas fibras simpticas acompaan a las arterias, a algunos nervios mixtos (el nervio mediano es rico en fibras simpticas). Como podemos comprobar en el dibujo, la importancia del ganglio estrellado es grande pudiendo producir un amplio abanico de sntomas debido a las inervaciones secundarias (acfenos, mareos, vrtigos, arritmias,...)

Tiroides CoraznTronco basilar

Plexo braquialGanglio estrellado

El simptico regula el tono vascular. cuando existe una alteracin del simptico se produce una aumento del tono vascular. Los problemas de D1 irrigacin por aumento del tono, debido a lesiones D2 articulares, se puede ver agravado por artrosis D3 cervical que comprime ms la arteria vertebral, o D4 por disminucin del lumen arterial debido a D5 arrterioesclerosis. Son factores que se suman para dar ms sntomas. Despus de una manipulacin puede originarse una reaccin neurovegetativa en forma de sncope, bajada de azcar,..., por la disminucin del tono simptico. Esto hace que durante un breve tiempo de acomodacin predomine el sistema parasimptico. Por eso, despus de una manipulacin, debemos dejar al paciente tumbado unos minutos.

Corazn (n.cardiaco inferior)

La representacin medular de la inervacin del cuello y la cabeza va de D1 a D5. El recorrido de la fibra simptica es: la primera neurona se encuentra en la mdula y va del cordn lateral y pasa a la raz anterior por el ramo comunicante blanco hasta el ganglio paravertebral, donde se aloja la segunda neurona. De aqu puede volver hacia atrs por el brazo comunicante gris e inervar los msculo, las glndulas y la piel, o puede ir a las vsceras. Puede que la fibra simptica pase por el ganglio paravertebral sin relevo y lo haga en los ganglios previscerales formando plexos nerviosos junto al parasimptico. Tenemos ramos comunicantes blancos desde C8 a L2. Los centros medulares neurovegetativos no son solo medulares, sino que reciben fibras provenientes del sistema lmbico (rinencfalo e hipotlamo). Las emociones regidas por el sistema lmbico influencian sobre el sistema neurovegetativo medular y por extensin a los rganos diana. Estas fibras bajan por la mdula, alrededor del agujero central. Una serie de msculos influyen en la charnela C7-D1: trapecio superior, angular del omoplato y escalenos. Esto es importante porque debemos siempre testar la posible existencia de tensin a nivel de estos msculos. Pensaremos primeramente en el Sd. de los escalenos o del desfiladero torcico. Palpamos el pulso radial del lado afecto y hacemos abduccin del brazo y rotamos y lateroflexionamos la cabeza hacia el lado contrario con algo de extensin, para comprobar la tensin de los escalenos o la existencia de unaDr. Rafael Merino Sols

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costilla cervical o transversa de C7 muy ancha. Si hacemos abduccin del brazo y descendemos el hombro con la otra mano comprobamos la primera costilla. Si llevamos el hombro hacia atrs tensamos el pectoral menor. Manipulacin de D1 Lesin en extensin Tcnica directa Paciente en decbito prono mirndonos y nosotros en el lado contrario a la lesin. Con el brazo del lado nuestro colocado encima de la cabeza y el otro debajo del iliaco. Localizamos C7 con el dedo ndice y luego deslizamos hasta la articular, para colocar el borde radial del mismo, contactamos la carilla articular del lado bloqueado. La posicin ser oblicua hacia la nariz del paciente. Con la otra mano colocada en la zona parietal de la cabeza hacemos extensin, inclinacin del mismo lado y rotacin contraria. Buscamos tensin y al final trust de la articular en direccin a la nariz. Si el paciente tiene mucha hiperlordosis o tiene el cuello muy corto, podemos poner un cojn debajo del pecho para poder localizar mejor C7. Tcnica indirecta Debemos aumentar la lesin. Para ello con el paciente en prono le giramos en inclinamos la cabeza hacia la lesin. Nos colocamos en el lado contrario. Colocamos el pulgar de la mano caudal sobre la espinosa de C7 llevndola en giro hacia el lado contrario de la lesin (se realizan rotaciones contrarias). Buscamos tensin y al final un trust en sentido de rotacin contraria, sobre un plano horizontal. Lesin en flexin Tcnica indirecta Colocamos el pulgar sobre la lmina del lado donde est lesionada la carilla articular (contraria a la lesin). La rotacin es hacia el lado contrario del contacto. La direccin que realizar el pulgar ser hacia el iliaco contralateral. Hacemos extensin, rotacin y lateroflexin de la misma manera que antes.En una lesin en FRSI : hacemos lo mismo pero llevando la cabeza hacia una ligera extensin. Se puede realizar la misma maniobra con el paciente sentado. Bloqueamos dorsales con nuestro trax y bloqueamos el lado contrario con nuestro brazo encima del hombro y cogiendo la cabeza. Jugamos con la inflexin, la flexin o extensin y rotacin hasta notar la tensin sobre la vrtebra. Al final realizamos un pequeo trust fijando con la otra mano la espinosa de D1.

Ejemplo de alteracin de la cintura escapular por lesin dorsal. Cuando encontramos una escoliosis derecha en un paciente, para considerarla fisiolgica debe haber un hombro izquierdo elevado con una inclinacin de la cabeza hacia la izquierda. Cuando tenemos por ejemplo una lesin de D2 en FRSD tendremos que la inclinacin de la cabeza se realizar hacia el lado derecho, ya que existe una divergencia en la carilla articular izquierda en divergencia (inclinacin a la derecha). Existir una tensin a nivel del angular de la escpula, trapecio superior ESCOM romboides derecho. Por lo que antes de manipular deberemos realizar un trabajo de estiramiento muscular para equilibrar muscularmente al paciente. Al final manipularemos la lesin.


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Movimiento de la parilla costalLa movilizacin de la articulacin costovertebral depender de la disposicin de sus dos articulaciones y del eje que estas formen, de tal forma que en las costillas inferiores el eje se aproxima al plano sagital por lo que en la inspiracin adems de elevarse la costilla esta aumentar el eje transversal. En las costillas superiores este eje se horizontaliza, por lo que la inspiracin conlleva a un aumento anteroposterior del trax. En una inspiracin el esternn se eleva y por consiguiente el ngulo anterior costal tambin se eleva y el ngulo posterior costal desciende. Las vrtebras hacen extensin y las transversas se hacen ms posteriores. Las costillas realizarn una rotacin posterior de tal forma que el borde superior del ngulo posterior costal ser ms prominente. En espiracin los hallazgos sern los inversos. Leisones costales En una lesin en inspiracin tendremos que las costillas por encima de la lesin tambin estarn en inspiracin, por lo que se debe empezar a tratar desde abajo. El borde superior del ngulo posterior de la costilla estar ms prominente (se utilizar para bajarla). Cuando la lesin es en espiracin, todas las costillas inferiores estarn en espiracin y se deber trabajar desde arriba. El borde inferior del ngulo posterior estar ms prominente (se utilizar para subirla). Si tenemos un paciente con dolor al inspirar tendremos una lesin en espiracin y al revs si el dolor es al espirar. Hay que considerar que una lesin crnica de una vrtebra dorsal puede dar una lesin secundaria costal, que con el tiempo se estabiliza y se convierte en lesin primaria por si sola. Palpacin de la parrilla costal Las lesiones pueden ser en restriccin de inspiracin (las costillas estn en espiracin) o en restriccin de espiracin (las costillas estn en inspiracin), en puo (no realizan el movimiento anteroposterior) o en asa (no realizan el movimiento lateral de apertura y cierre). Con el paciente en decbito supino, observamos asimetras y movilidad global de la caja torcica y despus mediante palpacin comprobamos la movilidad costal durante espiraciones e inspiraciones profundas. La palpacin la realizaremos dividiendo el trax en tres partes, la superior, la media y la inferior. Para la superior colocaremos las manos en las costillas superiores con los dedos orientados hacia la cara del paciente, para las lesiones en puo, y para las lesiones en asa de cubo colocamos las manos ms lateralmente y orientando los dedos hacia la cara. Para la zona media colocaremos las manos por debajo del pecho, haciendo la forma de un sujetador, para la las lesiones en puo, y para las de asa de cubo las colocamos lateralmente y con los dedos orientados hacia la espalda. En la parte inferior para las lesiones en puo, las manos las colocamos algo ms lateralmente (las costillas flotantes no se articulan con el esternn) y orientando los dedos hacia atrs, y para las lesiones en asa de cubo las colocamos an ms lateralmente, o directamente en la espalda con el paciente en prono. Paciente sentado. Palpamos por detrs el ngulo posterior de las costilla y le pedimos que realice inspiraciones y espiraciones profundas. Tendremos que notar como el ngulo sube y baja y rota.


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Palpacin dorsal Palpamos la cabeza costal (dorso), y realizamos flexoextensiones del tronco, de la misma manera que lo hacemos para explorar la flexoextensin de dorsales. Las costillas deben moverse arriba y abajo. Para la palpacin de la costotransversa haremos el test en rotacin. Una vez localizada la o las costillas lesionadas debemos averiguar si estn en inspiracin o espiracin. Para ello palpamos la costotransversa y pedimos inspiraciones y espiraciones profundas. Las costilla bloqueada en inspiracin no bajar y no subir en espiracin. Palpacin de la primera costilla Paciente en supino. Nos colocamos detrs y localizamos la primera costilla con los pulgares en ambos lados. El resto de los dedos los colocamos delante (arco anterior de la primera costilla). Pedimos al paciente que realice inspiraciones y espiraciones profundas y forzamos sin hacer dao durante la espiracin la bajada de la costilla. Si no baja estar en inspiracin y si no sube tanto como la del lado contrario estar en espiracin. Lo ms normal es que la primera costilla se lesione en inspiracin, debido a la traccin que ejercen sobre ella los diferentes msculos (escalesnos, ESCOM, ...). Comprovacin con TGO en prono El TGO lo realizaremos con la cabeza girada hacia el lado contrario de la movilizacin. Comprobamos mediante la palpacin de la parrilla costal la movilidad de cada costilla y de la vrtebra: mientras hacemos la rotacin de la cintura escapular vamos bloqueando las vrtebras de arriba abajo y comprobando su buena movilidad. En el caso de encontrarnos una vrtebra bloqueada, nos iremos a la espinosa de la inferior y bloquendola intentaremos normalizar la movilidad de la superior dentro de lo posible. Comprovacin con TGO en supino Mientras movilizamos comprobamos la movilidad de toda la parrilla costal. En el caso de una lesin en espiracin, mientras hacemos el TGO presionamos el esternn, para elastificar la unin costoesternal. EN una lesin en inspiracin la presin la realizaremos sobre las costillas. Manipulacin costal Para realizar la manipulacin debemos localizar la transversa de la vrtebra corresposdiente a la costilla. Una vez localizada nos separaremos de ella para cuando realicemos el trust no anterioricemos la transversa y comprometemos la cadena simptica. Antes de manipular es conveniente realizar primero un trabajo muscular: con paciente en prono nos vamos al ngulo costal posterior y estiramos el msculo supracostal y el espino costal con inspiracin aguantamos y en espiracin separamos la costilla superior e inferior con ambas eminencias tenares para supracostales y espina y costilla para el espinocostal. Una costilla en inspiracin produce una rotacin posterior y su borde superior se posterioriza. Para normalizarla subiremos la costilla hacia arriba con trust al final de la inspiracin. Indirectamente provocaremos una rotacin de la costilla ya que estaremos apoyados sobre el borde superior. Una costilla en espiracin produce un borde inferior posterior ms posterior. Para normalizarlo realizaremos un trust en espiracin en direccin caudal. Dog tcnic Colocamos la zona tenar sobre la costilla y subiremos o bajaremos segn la lesin. Nos colocamos en el lado contrario a la costilla lesionada. Dejamos caer al paciente sobre nuestra mano, que tendr los brazos cruzados sobre el pecho, y con el peso de nuestro cuerpo hacemos el trust vertical. Para aumenta el contacto sobre la costilla hacemos una pequea rotacin del trax hacia ella. Para movilizar la segunda costilla deberemos flexionar e inclinar la cabeza hacia nosotros. Una tcnica directa sera colocar al paciente en decbito prono y nosotros en el lado contrario. Colocamos el pisiforme sobre la costilla afecta y la otra mano en el lado contrario, de tal forma que los brazos quedan cruzados. Para corregir la lesin en espiracin colocamos la mano encima de la costilla y hacemos trust al final de la inspiracin; y para la lesin en espiracin, colocamos la mano debajo de la costilla y hacemos trust al final de la espiracin. Para las dos ltimas costilla colocamos una mano sobre la costilla lesionada y la otra sobre el isquion y realizamos trust en inspiracin o espiracin segn la lesin. Esto mimos se puede hacer en decbito lateral.Dr. Rafael Merino Sols

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Tcnica antigua Se realiza para costillas inferiores. Es idnea para pacientes con problemas esternales que no se pueden comprimir en direccin anteroposterior, o cuando existen problemas de hombro bilateral. Paciente sentado en el extremo de la camilla con los brazos cruzados y mirando hacia ella, y nosotros detrs en el lado contrario de la lesin. Localizamos la costotrasversa lesionada y colocamos la zona hipotenar sobre ella. Cogemos al paciente por delante en el lado contrario de la lesin y hacemos flexin, inclinacin y rotacin contraria a la lesin en la lesin en espiracin, y al final de la tensin hacemos trust hacia arriba y oblicuo, adems de pedir una inspiracin profunda. Para una lesin en inspiracin, debemos hacer espiracin y hacemos una extensin y rotacin-inclinacin contraria a la lesin y el trust hacia abajo y oblicuo. 1 costilla Paciente en supino. Con una mano bloqueamos la primera costilla (zona radial del segundo meta) y con la otra realizamos inclinacin hacia la lesin, rotacin contraria y ligera extensin de la cabeza. El brazo del lado lesionado lo dejaremos colgando y el otro brazo sobre la camilla. Buscamos tensin y al final realizamos un trust en direccin hacia la sacroiliaca contraria. Se puede realizar tambin sentado con el brazo del lado contrario a la lesin debajo de nuestra rodilla. Hacemos inclinacin hacia la costilla lesionada, rotacin contraria y ligera extensin buscando la mxima tensin, con la mano en la cabeza y presionando sobre ella de tal forma que el codo se apoya en el hombro. Al final realizamos trust hacia la sacroiliaca contraria. En decbito lateral para espiracin. Colocamos al paciente mirando hacia nosotros con la costilla lesionada arriba. Colocamos el pulgar en la costotransversa y hacemos lateraflexin del lado lesionado y rotacin contraria. Pedimos inspiracin y hacemos trust en direccin posterioanterior.

El diafragmaEl diafragma es un soporte muscular muy importante para la estabilidad de los rganos internos abdominales; da soporte al hgado, al estmago, al bazo, al pncreas y al duodeno por mediacin de ligamentos suspensorios. Por sus inserciones en la columna y su relacin con el psoas puede ser el origen de fijaciones a nivel de la charnela dorsolumbar. Relacin sinergista-antagonista entre el diafragma y los msculos abdominales Durante la inspiracin el diafragma desciende el centro frnico que encuentra resistencia por la masa visceral abdominal y estos a su vez por los msculos abdominales. Sin ellos el contenido abdominal se vera empujado hacia abajo y delante y el centro frnico no podra tomar un punto fijo slido que le permita al diafragma elevar las costillas inferiores. De este modo, la accin antagonista-sinrgica de los msculos abdominales es indispensable para la eficacia del diafragma. Esto se pone en evidencia en el caso de las parlisis poliomielticas de los msculos abdominales, en las que la eficacia ventilatoria del diafragma est disminuida. Maniobras de diafragma Paciente en supino con pies flexionados para relajar el psoas. Nos colocamos a nivel de su cintura, sentados, de pie o con una rodilla apoyada sobre la camilla mirando hacia el paciente. Colocamos los pulgares sobre el extremo inferior de las costillas y llevndonos la piel, introduciremos los dedos en el hueco subcostal (hipocondrios). Con la espiracin vamos penetrando ms y con la inspiracin aguantamos. Al final aguantamos en espiracin y lentamente quitamos los dedos. Nos sentamos detrs del paciente. Colocamos las ltimas falanges sobre el borde inferior de las ltimas costillas y vamos traccionando cranealmente con la respiracin del paciente.

Ejemplo de afectacin a distancia Durante la inspiracin los pilares del diafragma producen una lordosis lumbar y los escalenos una lordosis cervical. La presin negativa pulmonar durante la inspiracin hace que halla un retorno venoso de la vena cava. La lordosis cervical y la presin visceral a nivel lumbar aumentada por la lordosis, producirn una presin positiva que hace aumentar el retorno venoso. Una alteracin en cualquier nivel de la columna puede producir alteraciones circulatorias.


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El raquis lumbarVisto de frente en una radiografa, el raquis lumbar es rectilneo y simtrico en relacin a la lnea de las espinosas. Visto de perfil se puede constatar la caracterstica de la lordosis y de la esttica raqudea: el ngulo sacro (a) est constituido por la inclinacin de la meseta superior de la primera vrtebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30. Cuanto ms nutacin del sacro exista mayor ser el ngulo. el ngulo lumbosacro (b) formado entre el eje de la quinta vrtebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140. Cuanto menor sea el ngulo lumbosacro, mayor es la lordosis lumbar. el ngulo de inclinacin de la pelvis (c) constituido por la inclinacin sobre la horizontal de la lnea que se extiende entre el promontorio y el borde superior de la snfisis pbica. Tiene una valor medio de 60. Cuanto mayor sea el ngulo ms nos reflejar una anteroversin plvica o nutacin sacra. la flecha de la lordosis lumbar (f) se traza desde la lnea que une el borde posterosuperior de la L1 y el borde posteroinferior de L5, hasta el lado posterior de los cuerpos vertebrales, horizontalmente. Es tanto ms pronunciada cuanto ms

acentuada es la lordosis. la reversin posterior (r) representa la distancia entre el borde posteroinferior de L5 y la vertical que desciende del borde posterosuperior de L1. Cuando este es cero existe una prdida de la lordosis lumbar.

Constitucin de las vrtebras lumbaresEl cuerpo vertebral (1) es ms extenso en anchura que en sentido anteroposterior; tambin es ms ancho que alto. Las dos lminas son muy altas. La apfisis espinosa (3) es muy gruesa y rectangular y se engrosa en el extremo posterior. Las apfisis costoideas (4) incorrectamente denominadas apfisis transversas, ya que en realidad se trata de restos de costillas, se implantan a la altura de las articulaciones. El pedculo (2) forma el lmite superior e inferior de los agujeros de conjuncin. La apfisis articular superior (7), presenta una carilla articular orientada hacia atrs y hacia dentro. La apfisis articular inferior (6) posee una carilla articular que mira hacia fuera y hacia adelante. Cada vrtebra lumbar estabiliza pues lateralmente la vrtebra contigua superior, merced a los topes que representan las apfisis articulares. El agujero vertebral forma un tringulo casi equiltero. La L5 presenta algunas especifidades: posee un cuerpo vertebral ms alto por delante que por detrs. Visto de perfil es coneiforme; las apfisis articulares inferiores estn ms separadas entre s que las de las restantes lumbares.


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El sistema ligamentoso del raquis lumbarEn el corte sagital se pueden distinguir claramente dos sistemas ligamentosos, por un lado, a lo largo de todo el raquis, los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior; y por otro, un sistema de ligamentos segmentarios entre los arcos posteriores. El gran ligamento vertebral comn anterior (1), es una larga cinta espesa de color nacarado que se extiende desde la apfisis basilar del occipital al sacro. Est constituido por largas fibras que van de un extremo a otro del ligamento y de fibras cortas que se insertan en la zona central de los cuerpos vertebrales y en los discos vertebrales de una vrtebra a otra. A la altura de los bordes anterosuperior y anteroinferior de cada cuerpo vertebral, existe un espacio desplegable en el que se forman osteofitos cuando se instaura la artrosis vertebral. El gran ligamento vertebral comn posterior (2) constituye una cinta que se extiende de la apfisis basilar del occipital hasta el canal sacro. Las fibras se van insertando a la altura de cada disco vertebral, estando separada del cuerpo vertebral por un espacio recorrido por los plexos venosos perirraqudeos. En el arco posterior la unin est asegurada por los ligamentos segmentarios: cada lmina est unida a la siguiente por un ligamento espeso, muy resistente, de coloracin amarilla, denominado ligamento amarillo (3) Por abajo se inserta en el borde superior de la lmina subyacente y por arriba en la cara interna de la lmina superior. S

Técnicas osteopáticas estructurales

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