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Tecnologias de gestatildeo em sauacutede refletindo conceitos e usos

contemporacircneos

Aluiacutesio Gomes da Silva Juacutenior1 Carla Almeida Alves2 Letiacutecia Maria Araujo

Oliveira Nunes3 Maacutercia Guimaratildees de Mello Alves1Ricardo Heber Pinto Lima4

1- Professores do PPGraduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UFF

2- Mestranda do PPGraduaccedilatildeo em Pesquisa Clinica do IPEC-FIOCRUZ

3- Acadecircmica de Medicina e Bolsista de Extensatildeo Universitaacuteria da UFF

4- Mestrando do PPGraduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UFF

Introduccedilatildeo

O objetivo deste texto eacute refletir ainda que de forma preliminarsobre os rumos

seguidos pela construccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS no que tange a

gestatildeo dos processos de trabalho na sauacutede e em especial nas praacuteticas de

atenccedilatildeo agrave sauacutede Nossa preocupaccedilatildeo reside no clamor veiculado pela grande

imprensa contra ldquoa falta de gestatildeo no SUSrdquo e a necessidade vista por alguns

de se proceder ldquoum choque de gestatildeordquo para resolver os problemas

Utilizaremos em nossa reflexatildeo o que acumulamos na discussatildeo sobre

modelos tecnoassistenciais e alguns conceitos que vem ganhando forccedila na

operacionalizaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede que dependendo do sentido

empregado podem produzir resultados natildeo desejaacuteveis no ideaacuterio do SUS

Modelos Tecnoassistenciais em Sauacutede movimentos e inflexotildees

A construccedilatildeo do SUS se materializa em grande parte na forma que se

organizam e satildeo prestadas as accedilotildees de sauacutede o que chamamos de modelo

tecnoassistencial (SILVA JUNIOR 1998SILVA JUNIOR E ALVES2007) Ao

observarmos a evoluccedilatildeo da discussatildeo sobre estes modelos no acircmbito da

Reforma Sanitaacuteria Brasileira podemos perceber o que jaacute se acumulou de

conhecimentos e praacuteticas e as tensotildees sobre o campo cientiacutefico e poliacutetico

(CECILIO 1997SILVA JUNIOR et al2011PAIM 2008

TEIXEIRAVILASBOAS2013)

Cabe-nos primeiro alertar aos leitores que a discussatildeo de Modelos

Tecnoassistenciais natildeo eacute uma discussatildeo prescritiva A ideia de que existe um

modelo idealizado que se aplicado em qualquer lugar vai dar certo natildeo existe

na realidade Cada lugar eacute um lugar satildeo experiecircncias histoacutericas que satildeo

construiacutedas socialmente que precisam ser compreendidas Entretanto haacute

regularidades haacute generalidades que podemos observar e refletir

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Costumamos estudaacute-los em trecircs eixos o ideoloacutegico considerando a

ideologia como um conjunto de ideias e crenccedilas que fundamenta aquela

proposta o tecnoloacutegico onde satildeo consideradas as tecnologias que datildeo base

operacional agravequela proposta ideoloacutegica e o poliacutetico que satildeo as escolhas eacutetico-

poliacuteticas na aplicaccedilatildeo daquela formulaccedilatildeo

Fizemos uma espeacutecie de linha do tempo para resumir e articular

historicamente os movimentos constitutivos do campo para que possamos

perceber as tensotildees e rumos empreendidos (Figuras n 1 e 2)

Figura n1

FONTESILVA JUNIOR2013

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FIGURA n2

Fonte SILVA JUNIOR 2013

Vamos circunscrever nossa discussatildeo a dois planos um macropoliacutetico e

outro micropoliacutetico No plano macropoliacutetico pode-se referir a certa tensatildeo entre

sauacutede como um direito e sauacutede como mercadoria que no nosso paiacutes

atravessa toda a discussatildeo

O direito agrave sauacutede foi conquistado na Constituiccedilatildeo de 1988 entretanto a

mesma constituiccedilatildeo abre espaccedilo para a exploraccedilatildeo da sauacutede como um

mercado privado Constituem-se historicamente dentro do Sistema Uacutenico dois

subsistemas o puacuteblico e o privado que disputam recursos e priorizaccedilatildeo

poliacutetica Na esfera juriacutedica a sauacutede tanto eacute encarada como um direito de

cidadania como um bem de consumo regulado pela proteccedilatildeo ao consumidor

No plano micropoliacutetico temos a ideia de uma materializaccedilatildeo do modelo em

processos de trabalho no cotidiano ou seja que conceitos noacutes estamos

formulando ou adotando e como eacute que os executamos na praacutetica Poderiacuteamos

de forma simplista observar uma tensatildeo poliacutetica em que os polos seriam ldquoa

busca pelo cuidado integralrdquo e ldquoa busca pela eficiecircncia econocircmica que garanta

margens de lucratividaderdquo

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Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do

relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de

biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento

centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado

baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento

do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca

em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha

numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta

social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos

orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO

JUNIOR2003MENDES 2011)

Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a

chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises

de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes

grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo

retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave

Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado

hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a

discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de

alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio

Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada

de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave

Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o

papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-

UNICEF1979)

Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja

uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma

maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado

Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care

ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da

gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo

soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de

riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais

estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida

pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro

dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH

VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade

como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos

economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos

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Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas

apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito

defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a

Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees

pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo

materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser

obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de

sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp

BEacuteTHUNE 1988)

O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras

formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido

Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a

discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade

durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou

avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender

mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma

forma valorizar

Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se

constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos

Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo

Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho

tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA

JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999

MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et

al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)

Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional

aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e

corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo

da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo

da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e

construccedilatildeo de outras experiecircncias

A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim

Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos

aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio

da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de

doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas

agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo

doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria

e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo

muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma

concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute

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muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece

bastante estrateacutegica para isso

As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros

movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela

atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos

sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE

2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute

RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA

LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)

Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas

do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e

regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade

econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a

valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico

(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006

COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996

FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994

GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et

al2002 ZITTER1997)

A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas

estrateacutegias

Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por

exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los

como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para

melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com

base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de

contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro

dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse

cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas

experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )

Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como

Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de

fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na

assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de

doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de

condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)

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No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

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mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

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De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

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Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

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sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

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territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

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FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

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DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

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BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

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BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

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qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

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CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

2

Costumamos estudaacute-los em trecircs eixos o ideoloacutegico considerando a

ideologia como um conjunto de ideias e crenccedilas que fundamenta aquela

proposta o tecnoloacutegico onde satildeo consideradas as tecnologias que datildeo base

operacional agravequela proposta ideoloacutegica e o poliacutetico que satildeo as escolhas eacutetico-

poliacuteticas na aplicaccedilatildeo daquela formulaccedilatildeo

Fizemos uma espeacutecie de linha do tempo para resumir e articular

historicamente os movimentos constitutivos do campo para que possamos

perceber as tensotildees e rumos empreendidos (Figuras n 1 e 2)

Figura n1

FONTESILVA JUNIOR2013

3

FIGURA n2

Fonte SILVA JUNIOR 2013

Vamos circunscrever nossa discussatildeo a dois planos um macropoliacutetico e

outro micropoliacutetico No plano macropoliacutetico pode-se referir a certa tensatildeo entre

sauacutede como um direito e sauacutede como mercadoria que no nosso paiacutes

atravessa toda a discussatildeo

O direito agrave sauacutede foi conquistado na Constituiccedilatildeo de 1988 entretanto a

mesma constituiccedilatildeo abre espaccedilo para a exploraccedilatildeo da sauacutede como um

mercado privado Constituem-se historicamente dentro do Sistema Uacutenico dois

subsistemas o puacuteblico e o privado que disputam recursos e priorizaccedilatildeo

poliacutetica Na esfera juriacutedica a sauacutede tanto eacute encarada como um direito de

cidadania como um bem de consumo regulado pela proteccedilatildeo ao consumidor

No plano micropoliacutetico temos a ideia de uma materializaccedilatildeo do modelo em

processos de trabalho no cotidiano ou seja que conceitos noacutes estamos

formulando ou adotando e como eacute que os executamos na praacutetica Poderiacuteamos

de forma simplista observar uma tensatildeo poliacutetica em que os polos seriam ldquoa

busca pelo cuidado integralrdquo e ldquoa busca pela eficiecircncia econocircmica que garanta

margens de lucratividaderdquo

4

Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do

relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de

biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento

centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado

baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento

do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca

em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha

numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta

social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos

orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO

JUNIOR2003MENDES 2011)

Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a

chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises

de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes

grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo

retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave

Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado

hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a

discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de

alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio

Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada

de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave

Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o

papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-

UNICEF1979)

Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja

uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma

maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado

Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care

ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da

gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo

soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de

riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais

estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida

pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro

dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH

VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade

como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos

economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos

5

Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas

apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito

defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a

Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees

pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo

materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser

obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de

sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp

BEacuteTHUNE 1988)

O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras

formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido

Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a

discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade

durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou

avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender

mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma

forma valorizar

Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se

constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos

Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo

Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho

tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA

JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999

MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et

al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)

Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional

aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e

corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo

da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo

da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e

construccedilatildeo de outras experiecircncias

A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim

Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos

aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio

da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de

doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas

agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo

doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria

e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo

muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma

concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute

6

muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece

bastante estrateacutegica para isso

As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros

movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela

atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos

sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE

2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute

RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA

LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)

Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas

do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e

regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade

econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a

valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico

(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006

COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996

FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994

GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et

al2002 ZITTER1997)

A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas

estrateacutegias

Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por

exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los

como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para

melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com

base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de

contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro

dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse

cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas

experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )

Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como

Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de

fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na

assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de

doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de

condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)

7

No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

3

FIGURA n2

Fonte SILVA JUNIOR 2013

Vamos circunscrever nossa discussatildeo a dois planos um macropoliacutetico e

outro micropoliacutetico No plano macropoliacutetico pode-se referir a certa tensatildeo entre

sauacutede como um direito e sauacutede como mercadoria que no nosso paiacutes

atravessa toda a discussatildeo

O direito agrave sauacutede foi conquistado na Constituiccedilatildeo de 1988 entretanto a

mesma constituiccedilatildeo abre espaccedilo para a exploraccedilatildeo da sauacutede como um

mercado privado Constituem-se historicamente dentro do Sistema Uacutenico dois

subsistemas o puacuteblico e o privado que disputam recursos e priorizaccedilatildeo

poliacutetica Na esfera juriacutedica a sauacutede tanto eacute encarada como um direito de

cidadania como um bem de consumo regulado pela proteccedilatildeo ao consumidor

No plano micropoliacutetico temos a ideia de uma materializaccedilatildeo do modelo em

processos de trabalho no cotidiano ou seja que conceitos noacutes estamos

formulando ou adotando e como eacute que os executamos na praacutetica Poderiacuteamos

de forma simplista observar uma tensatildeo poliacutetica em que os polos seriam ldquoa

busca pelo cuidado integralrdquo e ldquoa busca pela eficiecircncia econocircmica que garanta

margens de lucratividaderdquo

4

Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do

relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de

biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento

centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado

baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento

do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca

em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha

numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta

social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos

orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO

JUNIOR2003MENDES 2011)

Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a

chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises

de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes

grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo

retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave

Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado

hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a

discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de

alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio

Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada

de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave

Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o

papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-

UNICEF1979)

Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja

uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma

maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado

Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care

ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da

gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo

soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de

riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais

estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida

pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro

dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH

VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade

como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos

economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos

5

Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas

apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito

defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a

Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees

pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo

materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser

obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de

sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp

BEacuteTHUNE 1988)

O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras

formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido

Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a

discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade

durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou

avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender

mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma

forma valorizar

Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se

constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos

Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo

Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho

tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA

JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999

MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et

al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)

Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional

aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e

corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo

da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo

da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e

construccedilatildeo de outras experiecircncias

A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim

Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos

aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio

da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de

doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas

agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo

doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria

e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo

muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma

concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute

6

muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece

bastante estrateacutegica para isso

As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros

movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela

atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos

sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE

2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute

RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA

LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)

Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas

do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e

regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade

econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a

valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico

(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006

COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996

FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994

GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et

al2002 ZITTER1997)

A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas

estrateacutegias

Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por

exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los

como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para

melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com

base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de

contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro

dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse

cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas

experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )

Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como

Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de

fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na

assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de

doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de

condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)

7

No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

4

Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do

relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de

biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento

centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado

baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento

do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca

em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha

numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta

social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos

orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO

JUNIOR2003MENDES 2011)

Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a

chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises

de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes

grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo

retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave

Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado

hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a

discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de

alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio

Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada

de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave

Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o

papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-

UNICEF1979)

Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja

uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma

maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado

Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care

ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da

gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo

soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de

riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais

estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida

pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro

dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH

VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade

como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos

economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos

5

Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas

apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito

defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a

Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees

pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo

materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser

obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de

sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp

BEacuteTHUNE 1988)

O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras

formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido

Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a

discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade

durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou

avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender

mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma

forma valorizar

Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se

constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos

Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo

Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho

tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA

JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999

MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et

al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)

Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional

aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e

corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo

da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo

da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e

construccedilatildeo de outras experiecircncias

A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim

Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos

aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio

da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de

doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas

agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo

doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria

e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo

muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma

concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute

6

muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece

bastante estrateacutegica para isso

As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros

movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela

atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos

sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE

2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute

RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA

LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)

Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas

do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e

regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade

econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a

valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico

(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006

COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996

FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994

GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et

al2002 ZITTER1997)

A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas

estrateacutegias

Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por

exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los

como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para

melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com

base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de

contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro

dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse

cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas

experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )

Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como

Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de

fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na

assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de

doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de

condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)

7

No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

5

Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas

apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito

defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a

Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees

pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo

materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser

obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de

sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp

BEacuteTHUNE 1988)

O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras

formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido

Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a

discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade

durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou

avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender

mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma

forma valorizar

Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se

constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos

Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo

Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho

tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA

JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999

MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et

al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)

Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional

aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e

corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo

da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo

da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e

construccedilatildeo de outras experiecircncias

A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim

Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos

aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio

da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de

doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas

agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo

doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria

e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo

muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma

concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute

6

muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece

bastante estrateacutegica para isso

As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros

movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela

atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos

sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE

2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute

RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA

LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)

Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas

do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e

regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade

econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a

valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico

(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006

COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996

FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994

GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et

al2002 ZITTER1997)

A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas

estrateacutegias

Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por

exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los

como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para

melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com

base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de

contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro

dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse

cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas

experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )

Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como

Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de

fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na

assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de

doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de

condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)

7

No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

6

muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece

bastante estrateacutegica para isso

As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros

movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela

atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos

sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE

2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute

RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA

LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)

Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas

do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e

regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade

econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a

valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico

(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006

COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996

FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994

GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et

al2002 ZITTER1997)

A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas

estrateacutegias

Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por

exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los

como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para

melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com

base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de

contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro

dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse

cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas

experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )

Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como

Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de

fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na

assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de

doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de

condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)

7

No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

7

No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser

influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A

partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor

Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor

documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do

gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO

SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)

Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas

brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja

como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da

populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (

CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)

A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia

de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento

estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS

Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo

o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos

municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos

nomes aconteceram

Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas

no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o

desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede

mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo

(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO

MEHRY2003)

Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais

cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute

uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua

autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de

participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS

MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)

Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta

luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de

Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e

promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS

GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)

Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos

Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

8

mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso

entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de

sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade

Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos

trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006

PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006

SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA

JORGE2011)

O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em

parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as

de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em

modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et

al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)

Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso

da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg

estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia

do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a

ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos

componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um

componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a

partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse

componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )

Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem

o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e

daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na

sauacutede

Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da

longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de

alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das

pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no

uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes

Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada

ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das

cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das

cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente

populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem

demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades

9

De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

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De que Gestatildeo estamos falando

Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais

uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor

sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica

Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que

queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem

instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a

duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O

ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado

O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente

origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de

estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta

corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais

recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )

A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos

das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria

Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e

aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da

poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011

AYRES2004)

Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo

o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo

algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado

para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede

Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da

democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das

poliacuteticas e das accedilotildees

Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados

agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico

intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as

possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada

Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos

otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote

assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa

manter produtividade e lucratividade

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

10

Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos

com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar

nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e

sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em

como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida

das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o

restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas

A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade

dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute

necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da

populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo

As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios

como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de

sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a

culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas

soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os

profissionais de suas co-responsabilidades

O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga

epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores

verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede

Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e

ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde

condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser

observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas

discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo

destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos

serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom

exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )

A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta

normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como

pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute

bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias

naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados

natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da

atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e

distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a

noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser

cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

11

sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA

2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)

A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam

politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com

participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados

essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)

Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma

espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro

do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de

ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das

pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares

Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao

cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em

estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado

pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais

para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos

itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )

As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas

nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave

sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando

em sustentabilidade para todos

Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento

que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do

Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)

Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede

desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando

a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O

ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e

dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de

puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e

fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial

de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO

et al2014 abBARROS2014)

A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio

aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito

importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a

materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave

interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

12

territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos

comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes

em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)

Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais

especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante

materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde

se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas

sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do

Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a

implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60

reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um

conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas

Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho

A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje

Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila

no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta

produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por

indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas

A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos

discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe

aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem

para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte

da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a

ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de

desempenho

Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das

equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo

Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute

uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do

seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de

conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas

Consideraccedilotildees finais

Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas

correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre

seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis

desvios na construccedilatildeo do SUS

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALMEIDA PF et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede

estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

CAMPOS GWS DOMITTI AC Apoio matricial e equipe de referecircncia uma metodologia para gestatildeo do trabalho interdisciplinar em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 23(2)399-407 fev 2007

CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

13

A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela

Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e

instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando

certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e

finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos

Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores

Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado

Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa

mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo

com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha

do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo

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estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros

urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 n26286-98

ALVES DC Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas no Setor de Assistecircncia Privada agrave Sauacutede avaliaccedilatildeo das accedilotildees de uma empresa de autogestatildeo na prevenccedilatildeo de doenccedilas cardiovascularesDissertaccedilatildeo de Mestrado ENSP-FIOCRUZ2009 AYRESJRCMFRANCcedilA JUNIORICALAZANSGJSALETTI FILHOHC O Conceito de Vulnerabilidade e as Praacuteticas de Sauacutede novas perspectivas e desafios In CZERESNIADFREITASCM(Orgs) Promoccedilatildeo da Sauacutede Conceitos reflexes tendecircncias-Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ2003117-139 AYRES J R C M Cuidado e reconstruccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 8 n 14 p 73-92 fev 2004 AYRES J R C M Cuidado tecnologia ou sabedoria praacutetica Interface Comunicaccedilatildeo Sauacutede e Educaccedilatildeo Rio de Janeiro v 6 p 117-120 fev 2000 ANDRADE LOM MARTINS JUacuteNIOR T Sauacutede da FamiacuteliaConstruindo um

novo modelo ndash A experiecircncia de Sobral InSanare ndash Revista Sobralense de

Poliacuteticas Puacuteblicas ano I n1v1 outnovdez p7‐17 Sobral Cearaacute Prefeitura

Municipal de Sobral 1999

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

BARROS MEB Gestatildeoprocessos de trabalho em sauacutede e produccedilatildeo de

subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

DAMASCENO (orgs) Semioacutetica afecccedilatildeo amp cuidado em sauacutede-Niteroacutei Editora

da UFF2014p127-144

BANCO MUNDIALRelatoacuterio sobre o Desenvolvimento Mundial Investindo em

sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

emergentes Petroacutepolis Vozes 2006 p 87-117

BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

Rio de Janeiro Min da Sauacutede 2005 270 p

CAMARGO JUNIOR K R Biomedicina saber e ciecircncia uma abordagem

criacutetica Satildeo Paulo Hucitec 2003

CAMARGO JUNIOR K R et al Aspectos metodoloacutegicos da avaliaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica In PINHEIRO R MATTOS R A (org) Gestatildeo em redes

praacuteticas de avaliaccedilatildeo formaccedilatildeo e participaccedilatildeo na sauacutede Rio de Janeiro

Cepesc 2006

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CAMPOS G WS Cunha G TFigueiredo M D Praacutexis e Formaccedilatildeo Paideia - Apoio e Cogestatildeo em Sauacutede- Satildeo PauloHUCITEC2013

CAMPOS GWS Suficiecircncias e insuficiecircncias da poliacutetica para atenccedilatildeo baacutesica

no Brasil debate Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 n24 Supl 1S17-19

14

AMARANTE P Sauacutede mental e atenccedilatildeo psicossocial Rio de Janeiro

FIOCRUZ 2007

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subjetividade da servidatildeo agrave liberdade InSILVA JUNIOR RAMOS

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da UFF2014p127-144

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sauacutede Rio de Janeiro Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas 1993

BOSCH SJ VAacuteSQUEZ EN Atencioacuten meacutedica gerenciada su definicioacuten

historia y situacioacuten actualMed ampsoc 21(3) 136-46 1998

BOSI M L M UCHIMURA K Y Avaliaccedilatildeo qualitativa de programas de

sauacutede contribuiccedilotildees para propostas metodoloacutegicas centradas na integralidade

e na humanizaccedilatildeo In BOSI M L M MERCADO F J (orgs) Avaliaccedilatildeo

qualitativa de programas de sauacutede de programas de sauacutede enfoques

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BRASILANS - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Duas faces da

mesma moeda microrregulaccedilatildeo e modelos assistenciais na sauacutede

suplementar Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar-

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