TEDE: Página inicial

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

PUC-SP

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde

Matheus Bartolomei de Siqueira Corradi

Colecistectomia Laparoscópica: É possível estratificar o risco para complicações

cirúrgicas baseado em associações com variáveis sociodemográficas e clínicas?

Mestrado Profissional em Educação nas Profissões da Saúde

SOROCABA

2018

Matheus Bartolomei de Siqueira Corradi



Trabalho Final apresentado à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE PROFISSIONAL em Educação nas Profissões da Saúde, sob a orientação do Prof. Dr. Ronaldo D Ávila. Coorientadora Profa. Dra. Cibele Isaac Saad Rodrigues.

SOROCABA

2018

Corradi, Matheus Bartolomei de Siqueira C823 Colecistectomia laparoscópica: é possível estratificar o risco

para complicações cirúrgicas baseado em associações com variáveis sociodemográficas e clínicas? / Matheus Bartolomei de Siqueira Corradi. -- Sorocaba, SP, 2018.

Orientador: Ronaldo D’Ávila. Trabalho Final (Mestrado Profissional) -- Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde.

1. Colelitíase. 2. Colecistectomia Laparoscópica. 3.

Complicações Pós-operatórias. 4. Fatores de Risco. I. D’Ávila, Ronaldo. II. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde. III. Título.

Ficha catalográfica elaborada por Antonio Pedro de Melo Maricato CRB8/6922

Banca Examinadora

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Dedico esta dissertação de mestrado às minhas filhas, Sofia e Manuela, o

carinho e o amor de vocês são o combustível que me impulsiona. Não tenho

palavras para descrever o que sinto .

Dedico também aos meus pacientes, pois são eles que me dão a força

necessária para trabalhar e me dedicar à medicina, com misericórdia, equilibrando o

sentimento calcado no coração e a razão calcada na evidência e conhecimento

técnico.

AGRADECIMENTOS

Acredito que, talvez, essa seja a parte mais complexa de toda a tese porque

ao longo da vida muitas pessoas são extremamente importantes em nossa trajetória

e, sendo assim, é muito complexo agradecer àqueles que ajudaram de forma direta

ou indireta, e também àqueles que estiveram presentes em todos os momentos da

minha vida.

Agradeço, primeiramente, a Deus que me deu forças e perseverança para

não desanimar nos momentos difíceis. Nesses momentos, a fidelidade, a amizade e

a responsabilidade por um objetivo, com a coragem e o livre arbítrio dados por Deus

foram fundamentais.

Agradeço os pacientes do Hospital Geral de Carapicuíba. Eles são o motivo

deste trabalho, a fonte inspiradora de todo suor e sacrifício. Ajudá-los é a razão

primordial para buscar melhorias nos tratamentos de suas doenças.

Agradeço aos alunos de medicina do Centro Universitário São Camilo, pois

meu aperfeiçoamento tem como base o amor ao ensino. A difícil tarefa de ser

Docente, algo que hoje em dia poucos querem abraçar, é compensada na alegria e

na vitória dos alunos.

Agradeço ao Centro Universitário São Camilo pela oportunidade de me tornar

professor.

Agradeço aos residentes de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Carapicuíba,

que diariamente me motivam e forçam limites na arte de ser cirugião. Arte esta que

requer disciplina, concentração, dedicação, estudo e aprimoramento constantes.

Agradeço ao Hospital Geral de Carapicuíba, minha casa há 15 anos. Toda

minha carreira médica e docente, após minhas especializações, foi construída neste

hospital.

Agradeço a todos os Professores da Faculdade de Ciências Médicas de

Santos, fundamentais na minha formação acadêmica como exemplos a serem

seguidos e perspectivas a serem alcançadas.

Agradeço a todos os funcionários da Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo PUC-SP, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde em Sorocaba pela

dedicação, atenção e ajuda na confecção desta tese.

Agradeço aos meus Mestres e orientadores Prof. Dr.Ronaldo D Ávila e a

Profa. Dra.Cibele Isaac Saad Rodrigues pela paciência, confiança, incentivo,

dedicação e aprendizado em todo esse processo árduo de 2 anos.

Agradeço meu Mestre, Dr. Celso Charuri, que me ensinou o sentido de ser

Médico, me mostrou princípios de vida e me indicou objetivos a serem seguidos.

Ao meu irmão, mesmo distante, pelo apoio.

Aos meus Pais, meu eterno agradecimento pela vida e por terem me

ensinado o caminho da retidão , da decência e da honra.

À minha esposa Maria Luiza por ter me acompanhado, literalmente, nesta

difícil jornada. Em momentos duros e de desânimo foi companheira imprescindível e

incentivo irrestrito. Seus exemplos são um aprendizado constante. Sua capacidade

de cativar seus alunos e seus pacientes é dádiva que poucos possuem.

Às minha filhas, Sofia e Manuela, meu amor incondicional, vocês são o

sentido de todo e qualquer exemplo que eu possa dar e todo e qualquer legado que

eu possa deixar.

Niguém consegue sozinho.

Matheus B. S. Corradi

RESUMO

A colelitíase representa a doença mais comum do trato biliar, sendo que sua

prevalência pode ser superior a 10% na população adulta. Idosos, homens,

diabéticos e com cirurgia em caráter de urgência, apresentam maior

morbimortalidade. Este trabalho tem por objetivo associar complicações cirúrgicas

de colecistectomias laparoscópicas com dados sociodemográficos e clínicos,

estratificar o risco dos pacientes portadores de colecistopatia, aprimorar fluxos,

planos terapêutico e cirúrgico para pacientes portadores de colelitíase e criar um

Escore de Gravidade. Trata-se de estudo descritivo, transversal, retrospectivo e de

abordagem quantitativa. Os dados foram obtidos por meio de revisão de 2520

prontuários eletrônicos de pacientes colecistectomizados por via videolaparoscópica

no Hospital Geral de Carapicuiba (SP), entre janeiro de 2013 e março de 2017,

após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Foram extraídos dos prontuários

as variáveis sociodemográficas e clínicas, além das complicações cirúrgicas,

objetivando associá-las. Para avaliar os fatores independentes correlacionados aos

desfechos de interesse, foram propostos modelos de regressão logística ajustados,

em que foram consideradas, estatisticamente significantes, associações com valor

de p ≤ 0,05. Mediante os resultados, foi possível propor Modelo de Estratificação de

Risco e adequação dos fluxos e cuidados dos pacientes, além de criação de Escore

de Gravidade. Dos 2520 participantes, 2105 eram mulheres (83,5%) e 145 (16,5%)

homens, com idade média de 48,9 anos. As complicações intraoperatórias

ocorreram em 206 pacientes (8,7%), sendo a principal a conversão cirúrgica

(3,69%), e as pós-operatórias em 54 (2,1%). Após a análise das complicações

associando com os fatores, identificamos que homens, idosos, diabéticos, pacientes

com múltiplas cirurgias prévias e tendo realizado cirurgia de urgência (odds ratio de

26,7) são aqueles que apresentaram diferença estatisticamente significante nos

modelos não ajustado e ajustado, para complicações cirúrgicas. As complicações

aumentam significantemente em idosos com diabetes (chegando a 33,1% entre a

faixa de 70-79 com diabetes). Concluindo, é possível estratificar o risco de

portadores de colecistopatia e, consequentemente, aprimorar fluxos e planos

terapêuticos para tratamento desses pacientes. Além disso, foi possível criar Escore

de Gravidade baseado na associação entre complicações cirúrgicas de

colecistectomias laparoscópicas e dados sociodemográficos e clínicos.

Palavras-chaves: Colelitíase; Complicações Pós-operatórias; Índice de Gravidade

de doença; Colecistectomia Laparoscópica; Fatores de Risco.

ABSTRACT Cholelithiasis is the most common biliary tract disease, with a prevalence of more

than 10% in the adult population. Elderly, men, diabetics and with emergency surgery

present greater morbidity and mortality. The objective of this study is to associate

surgical complications of laparoscopic cholecystectomies with sociodemographic and

clinical data, to stratify the risk of patients with cholecystitis, to improve flow,

therapeutic and surgical plans for patients with cholelithiasis and to create a Severity

Score. This is a descriptive, cross-sectional, retrospective and quantitative study.

Data were obtained by reviewing 2520 electronic medical records of

cholecystectomized patients via the videolaparoscopic approach at the General

Hospital of Carapicuiba (SP) between January 2013 and March 2017, after approval

by the Research Ethics Committee. Sociodemographic and clinical variables were

extracted from the medical records, besides surgical complications in order to

associate them. To evaluate the independent factors correlated to the outcomes of

interest, adjusted logistic regression models were proposed, where associations with

p ≤ 0.05 values were considered statistically significant. Through the results it was

possible to propose a Risk Stratification Model and adequacy of the patients' flows

and care, in addition to creating a Severity Score. Of the 2,520 participants, 2105

were women (83.5%) and 145 (16.5%) men, with a mean age of 48.9 years.

Intraoperative complications occurred in 206 patients (8.7%), being the main one the

surgical convertion (3,69%), and postoperative complications in 54 (2.1%). After

analyzing the complications associated with the factors, we identified that men,

elderly, diabetic, patients with multiple previous surgeries and having had emergency

surgery (odds ratio of 26.7) are those that presented a statistically significant

difference in the non-adjusted and adjusted models complications. Complications

increase significantly in the elderly with diabetes (reaching 33.1% in the 70-79 range

with diabetes). In conclusion, it is possible to stratify the risk of patients with

cholecystitis and, consequently, to improve the flow and therapeutic plans for the

treatment of these patients. In addition, it was possible to create Severity Score

based on the association between surgical complications of laparoscopic

cholecystectomies and sociodemographic and clinical data.

Key-words: Cholelithiasis; Postoperative Complications; Disease Severity Index;

Laparoscopic Cholecystectomy; Risk Factors.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Descrição das cirurgias prévias referidas pelos 2520 pacientes

submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscópica. .......................................... 31

Figura 2 - Probabilidade de pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia

laparoscópica desenvolver complicação no momento intra-operatório, segundo faixa

etária e diagnósticos de diabetes (Não/Sim), controlado por sexo, número de

cirurgias prévias e tipo de cirurgia..............................................................................35


laparoscópica desenvolverem complicação no momento pós-operatório, segundo

faixa etária e diagnóstico de diabetes, controlado por sexo, e tipo de cirurgia. ......... 37

Figura 4 - Descrição de procedimentos cirúrgicos e percentual de complicações

geral e específica (conversão cirúrgica), em pacientes submetidos à cirurgia de

colecistectomia laparoscópica. .................................................................................. 39

Figura 5 - Fluxograma de Atendimento de Colelitíase .............................................. 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Predição de risco para complicação em cirurgia de colecistectomia

laparoscópica segundo o tipo de cirurgia (eletiva e urgência). .................................. 41

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características de pacientes submetidos à colecistectomia

laparoscópica. ......................................................................................................... 30

Tabela 2 - Características cirúrgicas atuais e prévias de paciente submetidos à

colecistectomia laparoscópica. ................................................................................ 32

Tabela 3 - Complicações Intraoperatórias de pacientes submetidos à


Tabela 4 - Modelo de Regressão Logística para verificar fatores associados a

complicações intraoperatórias em pacientes submetidos à cirurgica de



complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgica de


Tabela 6 - Modelo de Regressão Logística estratificado por tipo de cirurgia (Eletiva

X Urgência) para verificar fatores associados a complicações intraoperatórias em

pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscópica. ........................ 38

Tabela 7 - Modelo de Regressão Logística para verificar fatores associados à

complicação intraoperatória do tipo conversão em pacientes submetidos à cirurgica

de colecistectomia laparoscópica. ........................................................................... 40

LISTA DE SIGLAS

CAAE

CCK

CEP

DM

DRS

ONA

OR

OSS

Prob (Y)

PS

PUC-SP

SP

SUS

US

UTI

Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

Colecistoquinina

Comitê de Ética em Pesquisa

Diabetes Mellitus

Direção Regional de Saúde

Organização Nacional de Acreditação

Odds Ratio

Organização Social de Saúde

Probabilidade

Pronto Socorro

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

São Paulo

Sistema Único de Saúde

Ultrassonografia

Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15

1.1 Epidemiologia da Colelitíase ............................................................................ 15

1.2 Anatomia e Fisiologia da Vesícula Biliar ......................................................... 15

1.3 A Bile e a Formação dos Cálculos Biliares ..................................................... 16

1.4 Quadro Clínico, Diagnóstico e Complicações da Colelitíase ........................ 17

1.5 Tratamento dos Cálculos da Vesícula Biliar ................................................... 19

1.6 Complicações Cirúrgicas ................................................................................. 21

2 MOTIVAÇÃO ......................................................................................................... 23

3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 24

4 METODOLOGIA .................................................................................................... 25

4.1 Tipo de Estudo .................................................................................................. 25

4.2 Participantes da Pesquisa ................................................................................ 25

4.2.1 Critérios de Inclusão e Exclusão ...................................................................... 25

4.3 Local do Estudo ................................................................................................ 25

4.4 Variáveis Independentes .................................................................................. 26

4.5 Variáveis Dependentes ..................................................................................... 26

4.6 Técnica Cirúrgica .............................................................................................. 27

4.7 Análise Estatística de Dados ............................................................................ 27

5 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................. 29

6 RESULTADOS ....................................................................................................... 30

7 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 45

8 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 51

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 52

APÊNDICE A – DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS ............................ 56

APÊNDICE B - TERMO DE COMPROMISSO DE CONFIDENCIALIDADE ............. 57

ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ......................................... 59

ANEXO B - CARTA DE AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL GERAL DE

CARAPICUÍBA OSS ................................................................................................. 62

APRESENTAÇÃO

Acredito que uma breve apresentação se faz necessária para entender

melhor esta dissertação e a minha pessoa.

Desde criança, sempre desejei ser médico, nunca disse que exerceria outra

profissão; na realidade, já queria ser cirurgião, e mais, Cirurgião do Aparelho

Digestivo.

Sempre procurei ser bom aluno, estudava com afinco, e assim foi durante o

colégio e toda minha graduação em medicina em Santos, cidade linda e cativante,

onde nasci.

Após minhas especializações em Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo,

comecei, dentre vários trabalhos, como preceptor de Residentes de Cirurgia Geral e

logo o estímulo em buscar novidades e estar atualizado se fez imperativo.

Posteriormente, entrei na docência, e os alunos foram o estímulo para

atualização contínua e a busca pelo mestrado.

Esta dissertação é focada na minha vida, na cirurgia que mais realizo em prol

dos pacientes, uma das mais realizadas no mundo, a colecistectomia

videolaparoscópica, e na Educação Permanente em prol dos alunos de medicina e

dos residentes de Cirurgia Geral.

15

1 INTRODUÇÃO

1.1 Epidemiologia da Colelitíase

A colelitíase representa a doença mais comum do trato biliar, e uma das mais

comuns do trato digestivo, sendo que sua prevalência pode chegar a 6-10% de

acometimento da população adulta em alguns estudos. Sua prevalência vem

aumentando ao longo do tempo, principalmente no ocidente. A prevalência aumenta

com a idade podendo atingir 20% em pessoas com 70 anos, sendo também mais

comum em mulheres em todas as faixas etárias.1-8

No Brasil, como em todo ocidente, a colelitíase atinge prevalência global

muito alta na população, girando em torno de 9%, sendo uma das doenças

cirúrgicas mais comuns, com incidência progressiva relacionada ao aumento da

idade.4,5

A prevalência é muito variável com relação à etnia e à região populacional,

sendo mais frequente em hispânicos, caucasianos ocidentais e nativos americanos

em comparação com o europeu oriental, africanos e asiáticos.3

As complicações relacionadas à colelitíase são causas muito frequentes de

internações em pronto socorro, acarretando grande morbidade e eventualmente

mortalidade aos pacientes. Além de alto custo operacional, tanto ao sistema público

quanto ao privado de atendimento, o risco de desenvolver alguma complicação é de

1-4% ao ano.1,4,6

1.2 Anatomia e Fisiologia da Vesícula Biliar

A vesícula biliar é um órgão periforme de tamanho variável, 7-10 centímetros

em média, localizada na face visceral do fígado. 9,10,11 Parte dela está aderida ao

fígado e parte livre recoberta por peritônio fixando-a contra o fígado. Apresenta

proximidade com o duodeno e o cólon transverso. É dividida em fundo, corpo, colo e

ducto cístico, que se une ao ducto hepático comum (formado pela junção do ducto

hepático direito e esquerdo advindos do fígado) para formar o ducto colédoco , que

possui aproximadamente 7 cm de comprimento e calibre máximo de 8 mm que,

juntamente com o ducto pancreático principal (Wirsung), deságua no duodeno,

16

geralmente na segunda porção em 85% dos casos. Raramente ocorre a

desembocadura do colédoco e do Wirsung em orifícios separados no duodeno.9,10

Importante lembrar da grande variação anatômica presente nas vias biliares.

Esse conhecimento é fundamental em termos cirúrgicos porque essas alterações

podem causar aumento significativo da morbimortalidade do paciente. Muitas lesões

inadvertidas, principalmente do colédoco, podem ser evitadas.10,11

Devido a isso, é muito importante identificar o triângulo de Calot, área

triangular no hilo hepático tendo como lados o ducto hepático comum, o ducto cístico

e a face inferior do fígado. Essa região contém, normalmente, a artéria cística, sendo

fundamental sua identificação no procedimento cirúrgico, evitando assim lesões

inadvertidas da via biliar. 10-13

A vesícula biliar tem função de reservatório (capacidade de 30 a 60 ml) e de

concentração da bile, a mucosa da vesícula absorve líquido continuamente da bile.

A bile é uma substância que é produzida pelos hepatócitos no fígado em uma

quantidade variável em torno de 800-1000 ml/dia. É armazenada na vesícula por

fluxo retrógrado decorrente de contração do esfíncter de Oddi. Durante a

alimentação ocorre a liberação de colecistoquinina (CCK) a nível duodenal, e este

hormônio contrai a vesícula biliar e relaxa o esfíncter de Oddi liberando assim a bile

para o duodeno. Sem hormônio, quando não ocorre alimentação, acontece o

inverso, contração do esfíncter e relaxamento da vesícula, de tal modo que a bile

entra na vesícula por refluxo.9,14

1.3 A Bile e a Formação dos Cálculos Biliares

A bile tem função de emulsificar as micelas de gordura. Após uma refeição, a

presença de ácido clorídrico, proteínas e ácidos graxos no duodeno estimulam a

secreção de hormônios (secretina, colecistoquinina e gastrina) que relaxam o

esfíncter de Oddi e estimulam a secreção de bile.9,14

A bile é composta por lecitina, colesterol, sais biliares, íons, água e

bicarbonato que têm a função de neutralizar o pH ácido vindo do estômago, tendo

sua concentração biliar estimulada pela secretina (peptídeo liberado pela mucosa

duodenal). Os dois primeiros são insolúveis em água e para serem solubilizados

necessitam se unir aos sais biliares produzidos pelo fígado.14

17

Quando ocorre um desarranjo entre esses elementos, a bile se torna

hipersaturada / litogênica e pode gerar formação de cálculos. A presença de bile

hipersaturada não é, isoladamente, o único fator para o aparecimento dos cálculos

biliares, porém a associação deste com a hipomotilidade da vesícula, que pode

gerar estase da bile, além do excesso de muco, podem determinar a precipitação do

excesso de colesterol que se agrupa formando cristais.9,13,15

Os cálculos podem ser de várias formas tamanhos e cores, dependendo

justamente dos componentes que formam o cálculo e sua concentração, ou seja, de

colesterol ou bilirrubinato de cálcio (pigmentares). Os de colesterol geralmente são

amarelados e os pigmentares negros ou marrons.14,16

Após a liberação da bile no intestino, ela exerce sua função emulsificante

sobre os componentes lipídicos da dieta, viabilizando assim sua degradação e

absorção pela mucosa intestinal. Parte da bilirrubina é convertida em urobilinogênio,

por ação bacteriana, que é eliminado nas fezes, sendo responsável por sua

coloração. Parte dos sais biliares são reabsorvidos ficando à disposição do fígado

novamente (circulação êntero-hepática).14

Múltiplos são os fatores de risco para a formação de cálculos biliares, porém

alguns são característicos e bem esclarecidos quanto a fisiopatologia relacionada à

colelitíase. Os mais envolvidos podem ser resumidos no mnemônico “5Fs”: Fat

(obesidade), Female (sexo feminino), Fertility (idade fértil), Family (antecedentes

familiares) e Forty (acima de 40 anos e idade). Outros fatores também

predisponentes são: diabetes, gravidez e parto, dieta rica em colesterol,

multiparidade, idade avançada, perda ponderal rápida, nutrição parenteral total,

algumas drogas (estrogênios na pós menopausa). Todos esses fatores podem

causar a hipersaturação da bile com posterior desarranjo na concentração dos

elementos constituintes.3,6,16-18

1.4 Quadro Clínico, Diagnóstico e Complicações da Colelitíase

A sintomatologia clássica de dor, chamada cólica biliar, geralmente causada

por cálculo que gera obstrução à saída da bile, associada a náuseas e vômitos pode

ocorrer em até 35% dos portadores de colelitíase. A cólica biliar normalmente

aparece rapidamente com forte intensidade localizada no quadrante superior direito

e/ou epigástrio, podendo irradiar para as costas e escápula. A dor tende a melhorar

18

gradualmente, variando de 30 minutos a algumas horas (não mais que 6 horas).

Habitualmente a dor é intermitente, com repetições em intervalos variáveis de dias a

semanas. Pode acontecer em qualquer horário, até depois de horas de jejum, porém

acontece com mais frequência após refeições copiosas e gordurosas.1-3,9,16,17

Outros sintomas sugestivos de complicações são a presença de icterícia,

principalmente em pacientes jovens, acolia fecal, prolongamento da dor por mais de

6 horas e a própria irradiação para o dorso, sugestivo de pancreatite. Muitos

pacientes apresentam sintomas vagos e inespecíficos que parecem dispepsia, com

empachamento pós prandial, flatulência, distensão abdominal, eructações e

intolerância alimentar .16,17

Ou seja, um terço dos pacientes são considerados sintomáticos, entre

sintomas clássicos e inespecíficos, e nesses, as complicações são mais comuns e

quase sempre são devidas ao comprometimento / obstrução de estruturas das vias

biliares: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e pancreatite.1,9,16

O diagnóstico de colelitíase geralmente ocorre após episódio de cólica biliar

não complicada, ou seja ocorre a suspeita clínica da doença, associada ao exame

físico de dor a palpação em hipocôndrio direito ou terço superior do abdome, com a

presença ou não do chamado sinal de Murphy (parada súbita da inspiração ao

palpar-se o hipocôndrio direito) além de um exame de imagem comprobatório. Outra

forma de diagnóstico, é quando o paciente realiza exame de imagem por qualquer

outro motivo, sendo a presença de colelitíase um achado no exame. 1,9,16

Dentre eles, o mais utilizado é a ultrassonografia (US), método diagnóstico

não invasivo, de fácil acesso, boa acurácia, sem utilização de contraste,

relativamente barato, com capacidade para avaliar órgãos adjacentes e que tem alta

sensibilidade para detectar cálculos na vesícula biliar, especialmente quando

realizado por observador experiente. Independente dos avanços tecnológicos, a

ultrassonografia continua sendo o melhor exame para diagnóstico de litíase da

vesícula, atingindo sensibilidade maior que 95%. Presença de imagem

hiperecogênica, móvel e com sombra acústica posterior é muito sugestivo. 1,2,15-18

O diagnóstico de colelitíase é muito difícil de ser feito usando-se a radiografia

simples de abdome, porque somente 15% dos cálculos contêm cálcio suficiente

para tornar a imagem radiopaca. Por isso, durante muitos anos foi utilizada a

colecistografia (ou colecistograma) oral, com sensibilidade e acurácia perto do US,

exame com contraste que permite estudar a função da vesícula e analisar seu

19

conteúdo; porém, com os inconvenientes do uso do contraste e outras

complicações, como a possível indução de colecistite aguda, foi sendo preterido com

o passar do tempo pela ultrassonografia.2,15

Se a ultrassonografia for negativa, em paciente com quadro clínico típico,

outros exames podem ajudar no diagnóstico como a cintilografia hepática, a

tomografia computadorizada, a ultrassonografia endoscópica, a ressonância nuclear

magnética, a colangiorressonância e a colangiopancreatografia endoscópica

retrógrada. Ressalte-se que todas elas não são a primeira escolha para o estudo da

vesícula bilar, mas são importantes para avaliar complicações e auxiliam em casos

de US normal ou duvidoso. 1,2,15,17

Os exames laboratoriais não servem para diagnóstico de colelitíase, porém

são úteis para avaliar possíveis complicações, principalmente colecistite,

coledocolitíase e pancreatite. hemograma, bilirrubina total e frações, enzimas

canaliculares , transaminases e amilase são geralmente solicitadas. 2,9,16

1.5 Tratamento dos Cálculos da Vesícula Biliar

O manejo do tratamento de uma cólica biliar simples envolve controle de dor

com analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais, sendo que invariavelmente,

esse controle é bem sucedido e o paciente pode ser encaminhado para tratamento

cirúrgico eletivo. O uso de medicamentos orais, como o ácido ursadesoxicólico para

dissolver as pedras, possui baixo índice de sucesso, sendo que essa opção acaba

restrita aos casos em que o paciente não possui condições clínicas para

procedimento cirúrgico, como cardiopatas graves que apresentam contraindicação à

cirurgia.2,17,19

O tratamento em pacientes sintomáticos é a colecistectomia, sendo de

preferência por videolaparoscopia, método seguro com boa resposta pós-operatória,

baixo índice de complicações, diminuto período de internação (podendo ser < que 1

dia), excelente resultado estético e rápido retorno às atividades rotineiras. Em

pacientes assintomáticos a cirurgia permanece controversa, embora a tendência

atual seja pela não realização do procedimento porque a taxa anual de

desenvolvimento de sintomas em pacientes assintomáticos é baixa, em torno de 2%

ao ano.1,2,4,6,20-23

20

Em diabéticos, cálculos grandes (> que 3 cm), cálculos associados a pólipos

de vesícula, vesícula em porcelana, microcálculos, pacientes com anemia

hemolítica, pacientes que serão submetidos a transplante ou cirurgia bariátrica,

mesmo quando assintomáticos, a colecistectomia deve ser realizada pois, nesses

casos, o risco de complicações é maior e sua gravidade também, principalmente nos

diabéticos.1-3,17,24

Vários tratamentos cirúrgicos surgiram ao longo do tempo, na tentativa de

aumentar a eficácia da colecistectomia videolaparoscópica, diminuir o trauma

cirúrgico e consequentemente melhorar seu resultado, como a colecistectomia por

portal único na cicatriz umbilical. Este procedimento diminui o número de incisões na

pele e por consequência diminui a dor, além do melhor aspecto estético. 17,25-27

Outro desenvolvimento técnico foi o surgimento da cirurgia por orifícios

naturais, sendo principalmente pela boca, feita por endoscopista com uso de

instrumentais endoscópicos flexíveis, ou pela cúpula vaginal, utilizando materiais

articulados. No entanto, esses procedimentos, embora eficientes e seguros,

apresentam alto custo, grande curva de aprendizagem, certo grau de contaminação

da cavidade e, além disso, não diminuíram as complicações se comparados à

colecistectomia vídeolaparoscópica clássica, que continua sendo o padrão ouro.17,25-

27

A colecistectomia convencional, ou seja, por via laparotômica, mesmo que por

minilaparotomia, embora esta última apresente resultados satisfatórios, tem suas

indicações limitadas nos dias atuais, mesmo em casos de urgência, devido a maior

morbidade, pior recuperação, demora no retorno as atividades laborais, cicatriz

indesejada e dor. Sua realização fica restrita aos locais que não possuem material

para videolaparoscopia, cirurgiões sem aptidão técnica e nos casos que necessitam

a realização da chamada conversão cirúrgica; ou seja a cirurgia havia começado por

laparoscopia e devido dificuldades técnicas ou complicações no intraoperatório

houve necessidade da laparotomia, algo que ocorre em menos de 5% dos

casos.4,11,20,22,23,28-30

Poucas são as contraindicações à colecistectomia videolaparoscópica, sendo

que as absolutas ficam restritras a coagulopatia incontrolável, câncer de vesícula

biliar e pacientes que não suportam anestesia geral. Nesses casos, a

colecistectomia minilaparotômica tem sua indicação.17

21

O pré-operatório de uma colecistectomia videolaparoscópica não difere de

nenhuma outra cirurgia. É recomendada a realização prévia de exames laboratoriais,

eletrocardiograma, radiografia de tórax e avaliação do cardiologista e/ou

anestesista.9,16

1.6 Complicações Cirúrgicas

Com relação às complicações cirúrgicas, podemos dividí-las em

intraoperatórias e pós-operatórias, sendo as que ocorrem no transcorrer da cirurgia

mais comuns e também mais complexas. As de maior prevalência no intraoperatório

são: sangramento do leito hepático ou de algum vaso sanguíneo, contaminação da

cavidade com bile ou pus, necessitando ou não de drenagem da cavidade,

conversão cirúrgica para laparotomia e mais raramente lesão inadvertida de via biliar

principal ou de alças. A lesão da via biliar constitui-se na complicação mais temida

pelo cirurgião, pelo desfecho mais complexo e perigoso, podendo levar ao óbito

quando não identificada. Suas causas estão relacionadas, principalmente, a

inabilidade do cirurgião, geralmente pela curva de aprendizado, e alterações

anatômicas do hilo hepático.13,21,30-35

No pós-operatório, as mais comuns são: infecção de sítio cirúrgico,

sangramento das incisões, bilioma (acúmulo de bile em região de leito hepático),

coleperitônio (presença de bile espalhada pela cavidade abdominal causando

abdome agudo inflamatório), aderências, diarreia por síndrome pós-colecistectomia

e mais raramente fístula biliar ou de alça.9,21,31,32

Com relação à morbimortalidade, sabe-se que pacientes idosos, homens,

diabéticos, aqueles com múltiplas comorbidades e com cirurgia em caráter de

urgência, apresentam os maiores riscos.5,6,19,24,30,32,36,37 As cirurgias em urgência

constituem-se no principal fator de complicações associadas, ocorrendo

principalmente devido a colecistite aguda, quando está indicado o tratamento

cirúrgico precoce em detrimento de esfriar o processo e postergar a cirurgia.19,38-41

Inúmeros trabalhos e pesquisas foram realizados com o objetivo de melhorar

os resultados da abordagem terapêutica, procurando os principais fatores de risco e

as características dos pacientes acometidos, com a finalidade de individualizar o

tratamento com base nesses fatores e, por consequência, diminuir as complicações,

22

gerando menor tempo de internação, menor custo hospitalar e menos

morbimortalidade.24,27,29,30,31,33

Nesse sentido, conseguir estratificar o risco dos pacientes, principalmente

utilizando fatores simples de análise, como sociodemográficos e clínicos, com a

possibilidade de criação de escore de gravidade poderia ajudar nos protocolos e

fluxogramas de atendimento de colelitíase, especialmente na atenção básica à

saúde.

23

2 MOTIVAÇÃO

A colelitíase é uma das doenças cirúrgicas mais comuns no mundo,

apresentando prevalência crescente na população, principalmente no ocidente.

Mesmo sendo muito estudada, a morbimortalidade devido a complicações continua

elevada, principalmente em cirurgias de urgência realizadas em populações mais

carentes, sem acesso a tratamento e com tempo de realização da cirurgia

inapropriado. A maioria dos trabalhos científicos é capaz de apontar os fatores de

risco para a doença e para suas complicações, porém, com relação aos preditores

de complicações, poucos definem a probabilidade individual ou por grupo.

A motivação deste estudo vai justamente nesta direção, ou seja, pesquisar

uma possível forma de estratificar risco para pacientes com colelitíase,

correlacionando dados sociodemográficos e clínicos com complicações e

prognóstico, para servir como guia, no planejamento da data da cirurgia (encurtar o

tempo do procedimento, se necessário) e identificar a necessidade de cuidados

especiais no pré, intra e pós-operatório.

24

3 OBJETIVOS

Primário

Associar complicações cirúrgicas de colecistectomias laparoscópicas com

dados sociodemográficos e clínicos, estratificando o risco a partir dessa

associação.

Secundários

1- Propor aprimoramento de fluxos, planos terapêutico e cirúrgico para pacientes

portadores de colelitíase no Serviço.

2- Criar Escore de Gravidade baseado na associação entre complicações

cirúrgicas de colecistectomias laparoscópicas e dados sociodemográficos e

clínicos.

25

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de estudo observacional, descritivo, transversal, retrospectivo, de

centro único e de abordagem quantitativa.

4.2 Participantes da Pesquisa

Os dados foram obtidos por meio de revisão de todos os prontuários

eletrônicos (tanto de internação, quanto ambulatorial) dos pacientes operados de

colecistectomia videolaparoscópica no período de janeiro de 2013 a março de 2017

no Hospital Geral de Carapicuíba. O tamanho da amostra foi de 2520 pacientes.

4.2.1 Critérios de Inclusão e Exclusão

Foram incluídos no estudo os prontuários dos pacientes submetidos a

colecistectomias laparoscópicas operados no Hospital Geral de Carapicuíba no

período de janeiro de 2013 a março de 2017, maiores de 12 anos, de ambos os

sexos e de todas as etnias.

Foram excluídos pacientes menores que 12 anos de idade porque esses são

operados pela equipe de Cirurgia Pediátrica e não pela Cirurgia Geral e aqueles que

foram submetidos a colecistectomia laparotômica de princípio pela impossibilidade

de utilização do material de videolaparoscopia, ou seja, alguns casos operados aos

domingos. Ressaltando que os casos excluídos foram muito poucos perto do total de

2520 pacientes, e portanto, não acarreta diferença estatística no estudo.

4.3 Local do Estudo

A pesquisa foi realizada no Hospital Geral de Carapicuiba - SP, que presta

atendimento de média complexidade, exclusivamente pelo SUS a munícipes da

região abrangida pelo DRS I, constituída por uma população estimada de 400.000

habitantes. Possui acreditação de qualidade ONA nível II. O hospital tem 232 leitos,

oferece atendimento de urgência e emergência 24h ao dia e realiza diariamente

26

cirurgias eletivas e atendimento ambulatorial. Em média são realizados 800

atendimentos ambulatoriais mensais, pela cirurgia geral, que resultam em

aproximadamente 50 colecistectomias laparoscópicas eletivas por mês, acrescidos

dos casos operados de urgência.

4.4 Variáveis Independentes

Foram extraídos dos prontuários eletrônicos da internação hospitalar e,

quando necessário, dos prontuários ambulatoriais as seguintes variáveis

independentes obtidas no pré-operatório: sexo, idade, presença de doenças

crônicas específicas como diabetes mellitus e a somatória do número de outras

comorbidades (como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, insuficiência renal e

cardíaca, hipotireoidismo e outras). Frente ao histórico cirúrgico dos pacientes,

considerou-se o tipo de cirurgia: eletiva ou urgência (pacientes que internaram pelo

pronto-socorro), com ou sem infecção prévia e uso de antibióticos e/ou repercussão

hemodinâmica, cirurgias abdominais prévias (número e tipos), conforme instrumento

de coleta de dados constante no Apêndice A. Como esses dados são simples,

presentes em qualquer anamnese, mesmo não detalhada, e em exame físico básico,

conseguimos garantir o preenchimento de todos os dados da amostra.

4.5 Variáveis Dependentes

Foram consideradas duas variáveis respostas para o presente estudo. A

primeira trazia informação sobre a prevalência de complicações intraoperatórias

dentre todos os pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscopia

entre os anos de 2013 a 2017 em hospital de referência. A segunda variável

desfecho foi identificada a partir da prevalência de complicações no momento pós-

operatório para mesma cirurgia e período.

Quanto a essas complicações intraoperatórias, foram utilizadas as descrições

cirúrgicas para análise de: presença de sangramento, perfuração da vesícula e

contaminação da cavidade, lesão de vias biliares e de outros órgãos, fístulas,

utilização de drenos, necessidade de conversão para laparotomia.

Quanto às complicações pós-operatórias foram utilizados os prontuários de

internação/reinternação e ambulatorial para análise do pós-operatório:

27

sangramentos, bilioma ou coleperitônio, fístulas, reoperações, trombose venosa

profunda, necessidade de UTI, infecção do sítio cirúrgico e óbito.

4.6 Técnica Cirúrgica

A colecistectomia videolaparoscópica no Hospital Geral de Carapicuíba é

realizada de forma padronizada, com a utilização de 4 trocartes, sendo a óptica

locada em cicatriz umbilical e 3 auxiliares, locados em epigástrio, hipocôndrio direito

e flanco direito. Pneumoperitônio entre 12-15 mmHg. O material é todo permanente,

esterilizado diariamente, de acordo com protocolo da Central de Materiais. A

anestesia é geral, sendo a indução realizada com propofol 3 mg/Kg associado a

fentanil 5 µcg/Kg e atracúrio 0,5 mg/Kg, sendo a manutenção realizada com ar

ambiente e oxigênio a 40% associado a anestésico inalatório sevoflorane 1,5%,

além de remifentanil 100 µcg/Kg/minuto.

Como o Hospital possui ONA nível II, todas as cirurgias são realizadas sob

protocolo de cirurgia segura. O paciente de cirurgia eletiva interna no dia da cirurgia,

pois realiza todo pré-operatório no ambulatório, incluindo avaliação pré-anestésica.

Profilaxia antibiótica com cefazolina é realizada somente na indução anestésica, a

não ser que haja alguma complicação cirúrgica que necessite terapêutica antibiótica.

No pós-operatório, permanece internado até o dia seguinte à cirurgia, salvo se

houver alguma complicação. O paciente que interna via pronto-socorro, permanece

internado por tempo variável, porém a cirurgia é realizada da mesma maneira.

Todos os pacientes recebem alta com retorno ambulatorial agendado para duas

semanas após a cirurgia e orientações para retorno ao pronto-socorro, caso

necessário. O Hospital realiza também busca ativa fonada para detecção de

infecção de sítio cirúrgico. Assim, as complicações tanto intra quanto pós-

operatórias são verificadas e acompanhadas.

4.7 Análise Estatística de Dados

Uma vez coletados os dados, foi avaliada estatisticamente a associação entre

as variáveis obtidas antes da cirurgia com a evolução durante e após a cirurgia.

28

Variáveis categóricas foram descritas segundo média e desvio-padrão,

enquanto variáveis quantitativas segundo frequência absoluta e relativa.

Para verificar quais os possíveis fatores associados a complicações em

cirurgias de colecistectomia laparoscópica, foram propostos modelo de regressão

logística não ajustado e ajustado. No modelo bruto, não ajustado, pode-se observar

a relação (força da relação e significância estatística) entre uma variável

independente e o desfecho de interesse. No modelo ajustado, as relações são

observadas; no entanto, considera-se outras variáveis de interesse em uma inter-

relação conjunta, sendo estes os valores dos parâmetros considerados com ajuste

mútuo. As variáveis independentes que apresentaram valor de p ≤ 0,20 foram

selecionadas para compor esse modelo ajustado, sendo que no modelo ajustado

foram consideradas estatisticamente significante com valor de p ≤ 0,05.

Para verificar a relação entre a idade e a presença de diagnóstico de

diabetes, enquanto fatores preponderantes para desenvolvimento de complicações

cirúrgicas, foi proposta uma análise gráfica da probabilidade marginal para

desenvolvimento de complicações, controlada por todos os fatores que estivessem

presentes no modelo final de regressão logística.

Foi ainda descrita a equação matemática que indica a probabilidade de

desenvolver complicações intraoperatórias frente aos fatores investigados no

presente estudo. Também, propôs-se análise estratificada segundo o tipo de cirurgia

(eletiva X emergência), para verificar os fatores associados com base na condição

de maior risco, a saber, cirurgia de emergência.

Tabelas e figuras foram utilizadas como recursos para apresentação dos

resultados.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software estatístico

Stata, Versão 13.1, 2013 (StataCorp, College Station, Tx, USA).

A partir da análise criteriosa dos dados foi proposta a criação de um Modelo

de Estratificação de Risco e adequação dos fluxos e cuidados dos pacientes, além

da criação de um Escore de Gravidade.

29

5 ASPECTOS ÉTICOS

O Trabalho de pesquisa está cadastrado na Plataforma Brasil e recebeu

aprovação com o CAAE número-73991917.2.0000.5373 (Anexo A).

Qualquer atividade só teve início após aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo (CEP – FCMS da PUC-SP).

Foi solicitada a anuência da Instituição de Pesquisa, com autorização por

escrito da Diretoria Administrativa e Técnica (Anexo B).

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi utilizado devido tratar-se

de estudo retrospectivo, com análise de prontuários e devido ao fato do tamanho da

amostra ser considerável, muitos pacientes mudaram de endereço, outros eram

provenientes de outros Estados e muitos já faleceram.

Termo de Confidencialidade foi assinado pelo pesquisador e entregue aos

gestores do Hospital para acesso aos dados dos prontuários, visando sigilo das

informações individuais a que teve acesso (Apêndice B).

30

6 RESULTADOS

Entre os anos 2013 e 2017, 2.520 pacientes maiores de 12 anos foram

submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscópica no Hospital Geral de

Carapicuíba - São Paulo, sendo esta população considerada em sua totalidade para

o presente estudo.

Verificou-se que 83,5% da amostra era do sexo feminino e a média etária dos

pacientes foi de 48,9 anos, com idade mínima de 13 e máxima de 97 anos. 201

pacientes, 8%, apresentavam diagnóstico de diabetes. Além disso, 62,6% não

relatava ter alguma doença crônica, no entanto, 27,3% dos pacientes apresentavam

pelo menos uma doença crônica diferente do diabetes e 10,1% dos pacientes

apresenta duas ou mais (Tabela 1).

Tabela 1 - Características de pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica.

n %

Total 2520 100

Sexo

Feminino 2105 83,5

Masculino 415 16,5

Faixa etária

13-19 anos 35 1,4

20-59 anos 1827 72,5

≥ 60 anos 658 26,1

Características de saúde

Diabetes

sim 201 8

Número de doenças crônicas

Nenhuma 1578 62,6

Uma 688 27,3

Duas ou mais 254 10,1

Fonte: Autoria Própria

Em relação às características cirúrgicas, 35,7% dos pacientes já haviam

realizado cirurgias abdominais prévias. A maioria destas cirurgias eram

ginecológicas, (cesárea – 49,9%, laqueadura – 16,3% e histerectomia 10,2%),

conforme pode ser visualizado na Figura 1.

31

Figura 1 - Descrição das cirurgias prévias referidas pelos 2520 pacientes

submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscópica.


Apenas 9,3% dos indivíduos tiveram de ser submetidos à cirurgia de

urgência/emergência, sendo que o motivo mais frequente, neste caso, foi por

colecistite aguda (77,4%). Mais de 10% dos pacientes tiveram que utilizar algum tipo

de tratamento com antibiótico. Complicações intraoperatórias ocorreram em 8,2% da

amostra, enquanto que complicações pós-operatórias apenas em 54 pacientes

(2,1%), descritas na Tabela 2.

36,5

49,9

16,3

10,2

3,1

2,3

1,9

1,5

0,8

0,8

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Outras

Cesárea

Laqueadura

Histerectomia

Apendicectomia

Laparotomia

Miomectomia

Ooforectomia

Bariátrica

Nefrectomia

% de cirurgia prévia

Tip

o d

e ci

rurg

ia

32

Tabela 2 - Características cirúrgicas atuais e prévias de paciente submetidos à

colecistectomia laparoscópica.

n %

Cirurgias prévias Não 1620 64,3

Sim 900 35,7 Cirurgia atual

Tipo de cirurgia Eletiva 2285 90,7

Urgência 235 9,3

Motivo da Urgência Colecistite 182 77,4

Coledocolitíase 13 5,5 Colangite 3 1,2 Sindrome de Mirizz 23 10,0

Múltiplos motivos 14 5,9

Repercussão Hemodinâmica

Não 2495 99 Sim 25 1

Infecção/Uso de antibiótico

Não 2236 88,7

Sim 284 11,3

Complicações

Intraoperatórias

Não 2314 91,8 Sim 206 8,2

Pós-operatórias

Não 2466 97,9 Sim 54 2,1


As complicações intraoperatórias mais frequentes foram a conversão cirúrgica

(3,7%), o sangramento (3,4%), as aderências (2,6%) e a necessidade de drenagem

da cavidade (4%) conforme se visualiza na Tabela 3, sendo que ocorreram 8 óbitos,

2 em cirurgias eletivas (0,087%) e 6 em cirurgias de urgência (2,5%), apresentando,

portanto, uma taxa de mortalidade total de 317 em 100.000 cirurgias (0,31%).

33

Tabela 3 - Complicações Intraoperatórias de pacientes submetidos à colecistectomia

laparoscópica.

___________________________________

Complicação n %

Sangramento 87 3,4

Aderências 67 2,6

Abscesso/contaminação

da cavidade com pus 41 1,6

Lesão da via biliar 7 0,27

Necessidade drenagem 103 4

Lesão de delgado 2 0,07

Fístula (gástrica duodenal

ou colônica ) 12 0,47

Conversão cirúrgica 93 3,69

Óbitos 8 0,31

___________________________________

Fonte: Autoria própria.

As tabelas 4 e 5 apresentam modelos ajustados e não ajustados de regressão

logística, para verificar fatores associados às complicações no momento intra e pós-

operatório, respectivamente.

Observando-se a tabela 4, nota-se que homens apresentam maior

probabilidade de desenvolver complicações intraoperatórias, assim como idade

avançada, presença de diabetes e cirurgias prévias foram fatores influentes.

Apresentar mais do que duas doenças crônicas aumenta em cerca de 14 vezes a

probabilidade de desenvolver complicações, assim como sofrer cirurgias de urgência

(OR = 23,3; p <0,001). Por meio da análise do modelo ajustado, podemos dizer, no

entanto, que somente idade avançada, sexo masculino, presença de diabetes,

duas ou mais cirurgias prévias e ser cirurgia de emergência são fatores indicativos

de maior probabilidade de desenvolver complicações intraoperatórias na cirurgia

laparoscópica de colecistectomia.

34


complicações intraoperatórias em pacientes submetidos à cirurgica de


Modelo não ajustado Modelo ajustado

OR p valor OR p valor

Sexo

Feminino 1,00 1,00

Masculino 2,33 <0.001 1,51 0,045

Idade 1,04 <0.001 1,03 <0.001

Faixa etária

13-19 anos 0,48 0,468

20-59 anos 1,00

60 anos e mais 2,88 <0.001


Diabetes

Não 1,00 1,00

Sim 3,73 <0.001 2,68 <0.001


Nenhuma 1,00

Uma 2,88 <0.001

Duas ou mais 14,18 <0.001

Cirurgias prévias

Não 1,00

Sim 1,44 0,013

Número de cirurgias prévias

Nenuma 1,00 1,00

Uma 1,14 0,445 1,15 0,478

Duas ou mais 2,64 <0.001 4,22 <0.001

Cirurgia atual

Tipo de cirurgia

Eletiva 1,00 1,00

Urgência 23,77 <0.001 26,70 <0.001 Fonte: Autoria própria.

Na análise gráfica de probabilidade marginal identificamos que até os 29

anos, a presença de diabetes não é um fator preponderante na determinação de

complicação intraoperatória. No entanto, a partir dos 30 anos, indivíduos com

diabetes têm probabilidade aumentada de desenvolver complicações e com

diferença significante frente aos indivíduos que não apresentam diabetes, sendo que

entre 70 e 79 anos, por exemplo, a probabilidade de complicar é de cerca de 14%

entre os não diabéticos e de 33,1% entre os diabéticos (Figura 2).

35


laparoscópica desenvolver complicação no momento intra-operatório, segundo faixa

etária e diagnósticos de diabetes (Não/Sim), controlado por sexo, número de

cirurgias prévias e tipo de cirurgia.


O modelo de regressão, proposto para verificar fatores associados a

ocorrência de complicações no pós-operatório, corroborou que, idade, sexo

masculino, presença de diabetes ou múltiplas comorbidades e cirurgia de urgência,

foram fatores associados. No entanto, apenas idade, presença de diabetes e

cirurgia de urgência mantiveram-se no modelo ajustado (Tabela 5).

0.2

.4.6

Pr(

Com

plic

açõ

es In

tra

-op

era

tória

s)

13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Faixa Etária

Não SimDiabetes

36


complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgica de




Sexo

Feminino 1,00 1,00

Masculino 2,61 0,001 1,59 0,133

Idade 1,05 <0.001 1,04 <0.001

Faixa etária

20-59 anos 1,00

60 anos e mais 2,85 <0.001


Diabetes

Não 1,00 1,00

Sim 4,71 <0.001 2,67 0,004


Nenhuma 1,00

Uma 2,48 0,012


Cirurgias prévias

Não 1,00

Sim 0,75 0,347


Nenhuma 1,00

Uma 0,77 0,425

Duas ou mais 0,45 0,28

Cirurgia atual

Tipo de cirurgia

Eletiva 1,00 1,00


Uma vez mais podemos identificar que diabetes é um fator fortemente

associado ao desenvolvimento de complicações. No modelo de probabilidade

marginal, verificou-se que, a partir dos 50 anos, a presença de diabetes muda a

probabilidade de desenvolver complicações, com intervalo de confiança de 95%. A

exemplo do impacto desta doença, notamos que indivíduos diabéticos de 80 anos ou

mais exibem probabilidade de desenvolver complicação de 24,1% versus a

probabilidade de 8,2% dos não-diabéticos (Figura 3).

37


laparoscópica desenvolverem complicação no momento pós-operatório, segundo

faixa etária e diagnóstico de diabetes, controlado por sexo e tipo de cirurgia.


No intuito de propor uma classificação de Risco de Complicação

Intraoperatória em procedimento cirúrgico de colecistectomia laparoscópica e com

base nos resultados apresentados previamente, notamos ser importante a

realização de uma análise estratificada, considerando por base o tipo de cirurgia, se

eletiva ou de urgência. Na tabela 6, pode-se observar os resultados de modelo de

regressão estratificado. No modelo em que o procedimento cirúrgico ocorreu de

modo eletivo, observa-se que pacientes do sexo masculino apresentam o dobro de

chance de complicações. Pacientes idosos têm risco aumentado em 70% quando

comparados a pacientes mais jovens, ter diagnóstico de diabetes e ter realizado dois

ou mais procedimentos cirúrgicos anteriormente também foram fatores que

aumentaram o risco de desenvolvimento de alguma complicação intraoperatória

(Tabela 6). No entanto, quando observamos resultados para pacientes em cirurgia

de emergência, apenas a idade acima de 59 anos é fator de risco para complicações

0.1

.2.3

.4

Pr(

Com

plic

açã

o P

ós-o

pe

rató

rio)

13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Faixa Etária

Não SimDiabetes

38

e, sendo assim, possivelmente, a cirurgia de emergência em si é o fator de maior

risco para complicações.

Tabela 6 - Modelo de Regressão Logística estratificado por tipo de cirurgia (Eletiva X

Urgência) para verificar fatores associados a complicações intraoperatórias em

pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscópica.\


Acompanhando as complicações cirúrgicas observadas em pacientes

submetidos à colecistectomia laparoscópica entre os anos de 2013 e 2017,

observou-se que 3,69%, ou 93 casos, evoluíram com Conversão Cirúrgica (Figura

4).

39

Figura 4 - Descrição de procedimentos cirúrgicos e percentual de complicações

geral e específica (conversão cirúrgica), em pacientes submetidos à cirurgia de



No intuito de verificar os fatores associados à complicação por conversão

cirúrgica, foram propostos modelos de regressão logística não ajustado e ajustado,

conforme observado na Tabela 7.

Corroborando resultados prévios, referentes aos fatores associados à

complicação intraoperatória, notou-se que sexo, idade, diagnóstico isolado de

diabetes, assim como o número de doenças crônicas, foram fatores associados ao

desfecho em questão. Ter apresentado cirurgia prévia foi um fator associado; no

entanto, o número de cirurgias prévias não foi relevante quando o desfecho foi

complicação por conversão cirúrgica. Cirurgias do tipo urgência aumentam cerca de

34 vezes a chance de conversão.

Em modelo ajustado, verificou-se que ter 60 anos ou mais, aumenta em 2,8 a

chance de ter conversão, ter apresentado cirurgia prévia eleva em 84% e ter sido

submetido a cirurgia de urgência impacta em aumento de 34 vezes na odds ratio

para complicação por conversão. Estes resultados encontraram-se ajustados para

40

diabetes, fator que apresentou resultado borderline frente à significância estatística

(p 0,059).

Tabela 7 - Modelo de Regressão Logística para verificar fatores associados à

complicação intraoperatória do tipo conversão em pacientes submetidos à cirurgica

de colecistectomia laparoscópica.



Sexo

Feminino 1,00

Masculino 2,40 <0.001

Idade 1,05 <0.001

Faixa etária

13-19 anos 1,28 0,809 1,21 0,863

20-59 anos 1,00 1,00

60 anos e mais 3,66 <0.001 2,80 <0.001


Diabetes

Não 1,00 1,00

Sim 3,17 <0.001 1,85 0,059


Nenhuma 1,00

Uma 2,80 <0.001


Cirurgias prévias

Não 1,00 1,00

Sim 1,58 0,032 1,84 0,012


Nenhuma 1,00

Uma 1,41 0,14

Duas ou mais 1,77 0,107

Cirurgia atual

Tipo de cirurgia

Eletiva 1,00 1,00


41

Com base nos resultados encontrados para complicações intraoperatórias e

utilizando os dados estatisticamente significantes tanto nos modelos não ajustados

como nos ajustados, ou seja: sexo, idade, presença de diabetes e cirurgias prévias,

é proposto um quadro de predição de risco para complicação em cirurgia de

colecistectomia laparoscópica segundo o tipo de cirurgia (eletiva e urgência).

Quadro 1 - Predição de risco para complicação em cirurgia de colecistectomia

laparoscópica segundo o tipo de cirurgia (eletiva e urgência).


Ressalta-se que o risco pontual deve ser calculado em adição ao risco basal,

sendo que o risco total baseia-se na soma das características com pior resultado

clínico. Ainda assim, note-se que pacientes que apresentam todas as características

avaliadas têm risco potencializado; desta forma, pode-se considerar o risco

combinado, e máximo quando contém todas as características, que seria de 58% em

pacientes em cirurgia eletiva e 95% em cirurgia de urgência.

Quanto ao modelo preditivo , uma equação, utilizando os dados do quadro de

predição de risco, foi proposta com base nos resultados de cinco anos de pacientes

submetidos à cirurgia de colecistectomia laparoscópica. Esta equação é ajustada

para predizer a probabilidade global para desenvolvimento de complicações

intraoperatórias sendo:

TIPO DE CIRURGIA ELETIVA URGÊNCIA

RISCO BASAL 1.80% 35%

Sexo

Feminino 0 0

Masculino +2 +2

Idade

Adulto 0 0

Idoso +2 +27

Diabetes

Não 0 0

Sim +4 +21

Cirurgias Prévias

Nenhuma 0 0

Uma +1 +1

Duas ou mais +8 +3

RISCO TOTAL 17.8 88

42

Prob(Y) é considerada a probabilidade de apresentar complicação

intraoperatória.

Essa fórmula tem base em regressão com função de ligação logito e foi

utilizada para desenvolver a escala de risco.

Com relação às complicações pós-operatórias, como elas ocorrem em uma

porcentagem muito pequena, 54 casos em 2520, ou seja 2,1%, não há como propor

escore de gravidade fidedigno para predizer o risco.

Podemos então, propor, com base na predição de risco e utilizando a

equação matemática, um fluxograma de atendimento de colelitíase para o Serviço

do Hospital Geral de Carapicuíba (Figura 5).

Proposta de Intervenção Educativa

Fluxograma de atendimento de Colelitíase

Internação de Urgência via PS – realizar a colecistectomia durante a

internação, de preferência por videolaparoscopia, independente de qualquer fator

(sexo, idade, presença de diabetes mellitus, número de comorbidades, número de

cirurgias abdominais).

Internação Eletiva via ambulatorial- considerar sexo, idade, diabetes

mellitus, número de cirurgias abdominais. Classificar pelo risco .

Baixo Risco de complicações Intraoperatórias < 7%

-Mulher ou homem, independente da idade, sem diabetes, sem cirurgias

abdominais prévias (ou até uma).

-Mulher, < 60 anos, diabética, sem cirurgias abdominais prévias ( ou até uma).

Risco Intermediário 7-15%

-Mulher ou homem, > 60 anos, diabético, sem cirurgias abdominais prévias

(até uma).

-Mulher ou homem, < 60 anos, sem diabetes, com 2 ou mais cirurgias

abdominais prévias.

-Mulher ou homem, > 60 anos, sem diabetes, com 2 ou mais cirurgias

abdominais prévias.

-Homem, <60 anos, diabético, sem cirurgias abdominais prévias (até uma).

43

-Mulher, < 60 anos, diabético, com 2 ou mais cirurgias abdominais prévias.

Alto Risco >15%, associado a risco de conversão maior

-Mulher, > 60 anos, diabética, com 2 ou mais cirurgias abdominais prévias.

-Homem, independente da idade (< ou > que 60 anos), diabético, com 2 ou

mais cirurgias abdominais prévias.

Conduta preconizada baseada no Risco

Pacientes com baixo risco agendar procedimento eletivo na vaga (em torno

de 6 meses).

Pacientes intermediários agendar cirurgia até 2 meses (diminuindo risco de

urgência pelo tempo).

Pacientes de alto risco priorizar cirurgia até 1 mês, considerar equipe

cirúrgica mais experiente, alta chance de conversão.

Considerar como fator associado a presença de 2 ou mais doenças crônicas.

44

Figura 5 - Fluxograma de Atendimento de Colelitíase


45

7 DISCUSSÃO

A colelitíase é a doença mais comum do trato biliar e uma das mais comuns

do trato digestivo, com prevalência crescente ao longo do tempo, principalmente no

Ocidente, variando de 6-10% da população. 1-7

No Brasil, como em todo o Ocidente, a prevalência gira em torno de 9%,

sendo progressiva com o aumento da idade, podendo atingir 20% aos 70 anos,

sendo também mais comum em mulheres em todas as faixas etárias. 1,4-6,8,15

Teixeira et al.7 mostraram numa casuística de 200 pacientes uma relação

aproximada de 3:1 entre mulheres e homens, assim como Kreimer et al.18

apresentaram relação aproximada de 8,8:1,2. Da amostra do nosso estudo, 83,5%

eram do sexo feminino (Tabela 1), dado compatível com a literatura.7,15,18,28,31,32

A idade dos pacientes estudados variou de 13 até 97 anos, levando-se em

conta a exclusão de pacientes até 12 anos, sendo as faixas etárias: os jovens de

13-19 anos foram 35 casos correspondendo a 1,4%, os adultos de 20-59 anos foram

1827 casos ou 72,5% e os idosos com 60 anos ou mais foram 658 casos ou 26,1%,

com média etária de 48,9 anos (Tabela1). Essa casuística apresentou média

semelhante à literatura, que mostra maior prevalência de mulheres entre 40-50

anos.7,18,24,28,32

Com relação ao histórico dos pacientes, excetuando diabetes mellitus, 1578

ou 62,6% não apresentavam nenhuma doença crônica associada a colelitíase, 688

ou 27,3% tinham uma doença crônica associada e 254 ou 10,1% apresentavam

pelo menos 2 ou mais doenças associadas (Tabela 1). Vários autores mostram que

diabetes mellitus é fator de risco importante para desenvolvimento de colelitíase,

assim como suas complicações.15,17,24 Nessa casuística 201 pacientes dos 2520 ou

8% apresentavam diabetes mellitus.

É muito comum pacientes que realizam colecistectomia videolaparoscópica

apresentarem cirurgias prévias, nessa casuística 900 pacientes ou 35,7% do total

foram submetidos a algum procedimento anterior, especificamente no abdome,

porque esses podem interferir no andamento do procedimento, sendo as mais

comuns de origem ginecológica, tais como, cesariana, histerectomia e laqueadura

tubária, devido ao fato da maioria dos pacientes serem do sexo feminino (Figura 1 ).

Duca et al. mostraram 13,9% de cirurgias sendo realizadas como urgência e

emergência, com o restante eletiva.31 Com relação à divisão do tipo de cirurgia,

46

nesse trabalho foram identificados que 9,3% ou 235 cirurgias foram de urgência/

emergência, o restante 90,7% ou 2285 foram eletivas, dados também compatíveis

com a literatura. Com relação aos motivos de cirurgias de urgência, a colecistite

aguda foi responsável por 182 casos de urgência ou 79,5%, os outros motivos

foram: coledocolitíase, colangite, síndrome de Mirizzi e motivos múltiplos (Tabela 2),

resultado semelhante a literatura que mostra as mesmas causas de urgência,

apontando a colecistite aguda como a principal delas.1,2,18,31

As complicações intraoperatórias ocorreram em 206 pacientes, equivalente a

8,2% dos casos, enquanto que as complicações pós operatórias ocorreram em 54

casos ou 2,1%, num total de complicações de 9,3%, semelhante a alguns dados da

literatura como os 10% de morbidade identificados por Kreimer et al.18 ou os 13,3%

de complicações no estudo de Rubert et al.8

As complicações intraoperatórias observadas foram: sangramento em 87

casos ou 3,4%, aderências em 67 ou 2,6%, abscesso e contaminação da cavidade

em 41 ou 1,6%, necessidade de drenagem da cavidade em 103 casos ou 4%.

Complicações mais graves como lesão das vias biliares ocorreram em 7 casos ou

0,27%, compatível com achados de outros autores.

Buddingh et al. em uma revisão avaliando técnicas para evitar lesões de via

biliar, cita que esta ocorre de 0,2-0,5% das cirurgias.13 Lima et al. demonstraram

incidência de 0,46% de lesões de via biliar.29 Lesões de delgado ocorreram em 2

casos ou 0,07%, fístula colecistogástrica, duodenal ou colônica em 12 ou 0,47%.

Segundo a literatura, a taxa de conversão cirúrgica é variável de 2-6% em

cirurgias eletivas e maior em casos de urgência. Nesta casuística, em 2520

pacientes ocorreram 93 casos de conversão cirúrgica de videolaparoscopia para

laparotomia ou 3,69%, dentro, portanto, do esperado. 6,18,29,31,32

Com relação à mortalidade, Kreimer et al.18 mostraram 0,5% de mortalidade

enquanto Loureiro et al.6 descreveram 0,31% de mortalidade em cirurgias. Em nossa

revisão observamos que 8 pacientes (0,31%) evoluíram a óbito, sendo que 6 destes

pacientes foram operados de urgência/emergência. A mortalidade específica dos

pacientes operados de emergência correspondeu a 2,5% , compatível com Vollmer

et al.19 que apontaram a mortalidade de 3% para casos de urgência (colecistite

aguda). Em nosso estudo, observou-se uma taxa de letalidade de 0,087% em

pacientes operados de forma eletiva. Essa taxa é comparável a de Salim et al.21 que

encontraram mortalidade menor que 0,1% em cirurgias eletivas. (Tabela 3)

47

Vivek et al.42 numa análise de 323 pacientes em 2014 identificou que idosos,

homens, com cirurgias prévias, colecistite, obesos, com alteração de enzimas

hepáticas, distensão da parede da vesícula e fígado com características cirróticas ao

ultrassom apresentam dificuldade na colecistectomia videolaparoscópica. Assim

como Soltes and Radonak43, em 586 pacientes, definiram dificuldades em

colecistectomias na presença de sexo masculino, cólicas biliares recentes,

tratamento prévio de colecistite, cirurgia abdominal anterior no andar superior do

abdome, dor em quadrante superior e espessamento da parede da vesícula.

Nessa casuística de 2520 pacientes, utilizando somente análise de

características sóciodemográficas, verificamos que homens, indivíduos com

diabetes, que realizaram duas ou mais cirurgias prévias, tendo sido submetido à

cirurgia de urgência/emergência (OR de 23,3) e com idades mais avançadas

apresentam maior probabilidade de desenvolver complicações intraoperatórias.

Todos esses fatores apresentaram diferença estatística com valor de p<0,001

(Tabela 4), além disso apresentar mais do que duas doenças crônicas aumenta em

cerca de 14 vezes a probabilidade de desenvolver complicações durante o

procedimento cirúrgico, porém esse dado não se mostrou importante no modelo

ajustado de regressão logística, dados compatíveis com a literatura.1,3,5,30,32,37,42-44

Com relação à análise gráfica de probabilidade marginal, o diabetes

isoladamente até os 29 anos não é fator preponderante, porém, a partir dos 30

anos, a probabilidade de complicações em diabéticos aumenta exponencialmente,

sendo que entre 70 e 79 anos, por exemplo, a probabilidade de complicar é de cerca

de 14% entre os não diabéticos e de 33,1% entre os diabéticos (Figura 2). Esses

dados corroboram a literatura que demonstra que o diabético apresenta mais

complicações.15,24

Com relação às complicações no pós-operatório verificamos que idade, sexo

masculino, presença de diabetes ou múltiplas comorbidades e cirurgia de urgência

foram fatores associados. No entanto, apenas idade, sexo, presença de diabetes e

cirurgia de urgência mantiveram-se significantes no modelo ajustado (Tabela 5).

Assim como nas complicações intraoperatórias podemos notar também que o

diabetes é fator fortemente associado às complicações pós-operatórias, sendo que

no modelo de probabilidade marginal a partir dos 50 anos a presença de diabetes

muda a probabilidade de desenvolver complicação no pós-operatório, com intervalo

de confiança de 95%. A exemplo do impacto desta doença, notamos que indivíduos

48

diabéticos de 80 anos ou mais têm uma probabilidade de 24,1% de desenvolver

complicação em relação a probabilidade de 8,2% dos não-diabéticos (Figura 3).

Com base nos resultados encontrados para complicações no intra-operatório

foi possível propor uma equação ajustada para predizer a probabilidade global para

desenvolvimento dessas complicações (ProbY ), já comentada nos resultados.

Levando-se em conta que cirurgias de urgência/ emergência representam per

si fator de risco para complicações , é importante uma análise estratificada por tipo

de cirurgia, se eletiva ou urgência (Tabela 6). Em cirurgias eletivas, pacientes do

sexo masculino apresentam o dobro de chance de complicações. Pacientes idosos

têm risco aumentado em 70% quando comparados com adultos; ter diagnóstico de

diabetes e ter realizado dois ou mais procedimentos cirúrgicos anteriormente

também foram fatores que aumentaram o risco de desenvolvimento de alguma

complicação intraoperatória. No entanto, em cirurgia de emergência apenas a idade

acima de 59 anos é um fator de risco para complicações , o que nos leva à hipótese

que a cirurgia de emergência em si é o fator de maior risco para complicações.

Dentre as complicações, a conversão cirúrgica é uma das mais significativas,

porque na maioria das vezes ela decorre de outra complicação. Além disso, para o

paciente representa um problema estético e também um insucesso cirúrgico. Nessa

casuística ela ocorreu em 93 casos ou 3,69% do total de cirurgias (Figura 4).

Considerando que 206 pacientes apresentaram complicações intraoperatórias,

lembrando que pode ocorrer mais do que uma complicação, a conversão ocorreu

em 45,1% dos casos que complicaram. Realizando modelos de regressão logística

não ajustado e ajustado, observado na Tabela 7, nota-se que sexo, idade,

diagnóstico isolado de diabetes, assim como o número de doenças crônicas, foram

fatores associados à conversão. Ter apresentado cirurgia prévia foi um fator

associado; no entanto, o número de cirurgias prévias não foi relevante quando o

desfecho foi complicação por conversão cirúrgica. Cirurgias do tipo urgência

aumentam cerca de 34 vezes a chance de conversão. Como já citado, esta taxa na

literatura varia de 2-6% podendo ser maior em cirurgias de urgência, compatível com

os 3,69% dessa casuística.6,18,29,31,32

Kumar et al.45 mostraram uma taxa de conversão de 4,5% com maior chance

em homens, obesos, com cirurgias prévias. Hu et al.46 em 2017, no American

Journal of Surgery, numa revisão sitemática com 30 artigos científicos, concluíram

que os trabalhos eram muito heterogêneos; porém, homens e idosos são os

49

principais fatores de risco para conversão cirúrgica, dados semelhantes aos de

Rothman et al.47 Os outros fatores como diabetes, doenças crônicas e cirurgias

prévias são importantes, porém não foram motivos de análise na maioria dos

trabalhos.

Vários autores propuseram escore de gravidade, fórmulas para predizer

possíveis complicações e fluxogramas de tratamento, porém a maioria deles muito

complexos, alguns com a utilização associada de ultrassonografia, outros com a

utilização de exames laboratoriais.42,43,45,46 Neste sentido, o presente estudo propõe

uma estratificação para avaliação de risco de complicações intraoperatórias,

levando-se em conta que os resultados são congruentes com a literatura e que são

dados sociodemográficos e clínicos simples de serem conseguidos, mesmo na

atenção básica (os dados que tiveram diferença estatística nos modelos não

ajustado e ajustado: sexo, idade, presença de diabetes e cirurgias prévias), retirados

de anamnese e exame físico, conforme Quadro 1, citado previamente.

Utilizando-se dados do quadro I e da fórmula ProbY, o presente estudo

propõe um fluxograma de atendimento ao paciente portador de colelitíase, tanto

para cirurgias de urgência como para eletivas, classificando o paciente em risco

baixo, intermediário e alto para complicações intraoperatórias (Figura 5), sendo esta

classificação de forma simples e prática , não encontrada semelhante na literatura.

São fatores limitantes deste estudo, o fato de ser retrospectivo, serem dados

de um único centro e o escore de risco ainda não ter sido testado prospectivamente.

No entanto, foram analisados mais de dois mil e quinhentos prontuários, nossos

dados reproduzem a literatura nacional e internacional e ainda possibilitou a

construção de um escore de risco de fácil aplicabilidade em qualquer Unidade

Básica de Saúde, por profissionais de saúde capacitados, mesmo aqueles que não

tenham conhecimento aprofundado da doença, pois leva em conta apenas

parâmetros sociodemográficos e clínicos.

Com base neste fluxograma de atendimento, podemos adequar o

procedimento do paciente de acordo com seu risco, dentro dos parâmetros de

hierarquização do SUS, melhorando assim o processo, diminuindo o tempo até o

procedimento daqueles com maior risco, sujeitos a maior morbimortalidade. Além

disso, pode-se destacar equipe mais experiente, quando necessário,

consequentemente também com potencial de diminuição dos riscos.

50

Finalmente, por ser um modelo reprodutível, este fluxograma pode ser

utilizado em outros serviços de atendimento a pacientes portadores de colelitíase e

mesmo ser utilizado como ferramenta de ensino (Educação Permanente) para

clínicos da rede básica de saúde, médicos residentes, alunos de medicina e

enfermagem, bem como a própria equipe de enfermagem.

51

8 CONCLUSÃO

Com base na análise das complicações cirúrgicas de colecistectomias

videolaparoscópicas realizadas entre 2013 e 2017 num Hospital Público Secundário,

em um total de 2520 pacientes, comparando as mesmas com as características

sóciodemográficas e clínicas, foi possível associar maior predisposição a

complicações com fatores de risco, a saber, pacientes do sexo masculino, idosos,

diabéticos e com cirurgia abdominal prévia

Além disso, a presença de múltiplas comorbidades e de cirurgias de

urgência/emergência prévias podem ser considerados como fatores de risco per se

para complicações.

Em nossa opinião, é possível estratificar o risco de portadores de

colecistopatia e também aprimorar os fluxos e planos terapêuticos desses pacientes.

Neste estudo, foi possível ainda criar um Escore de Gravidade baseado na

associação entre complicações cirúrgicas de colecistectomias laparoscópicas e

dados sociodemográficos e clínicos. Mais estudos serão necessários para validá-lo

prospectivamente.

52

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56

APÊNDICE A – DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS



Pré-operatório

Nome (iniciais) Data:

Sexo: M ( ) F ( )

Idade: anos

Diabetes Mellitus : sim ( ) não ( )

N de outras comorbidades ( ) quais:

Tipo de Cirurgia- eletiva ( )

urgência ( ) por: colecistite ( ) coledocolitíase ( )

colangite( ) síndrome de Mirizz( )

Infecção/uso de ATB-

Repercussão hemodinâmica-

outras ( )-

Cirurgias/ Incisões prévias-

Complicações

Intra-operatório-

Pós-operatório-

57

APÊNDICE B - TERMO DE COMPROMISSO DE CONFIDENCIALIDADE

59

ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

62

ANEXO B - CARTA DE AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL GERAL DE

CARAPICUÍBA OSS

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