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Os objetivos desta disciplina so:

Reconhecer as aplicaes do uso de tecnologias de informao e comunicao na prtica em sade;

Enumerar as aplicaes e os recursos da telessade; Identificar os aspectos legais do trabalho em sade envolvendo esses recursos.

Profa. Dra. Ana Estela HaddadProfa. Dra. Mary Caroline Skelton-Macedo

e Deise Garrido Silva

Introduo Definio Amrica Latina e Caribe Programa Nacional Telessade Brasil Redes Estrutura e Funcionamento do Programa Telessade Brasil Redes O Programa Sade da Famlia A Teleconsultoria e a Segunda Opinio Formativa O processo de implantao do Programa em articulao com as instncias

de gesto do SUS Consideraes Finais Referncias Bibliogrficas

Telemedicina e Telessade

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Telemedicina e Telessade

INTRODUO

No mdulo de Telemedicina e Telessade voc ir conhecer como a telemedicina e a telessade surgiram de forma paralela ao desenvolvimento da internet e como a utilizao das tecnologias de informao e comunicao tem permitido avanos significativos no aperfeioamento do cuidado em sade. Vai conhecer tambm a exitosa experincia brasileira de utilizao da telessade atravs do Programa Telessade Brasil Redes, apesar dos enormes desafios impostos, como a falta de infraestrutura e a carncia de expertise tcnica. o final, o convidamos a refletir sobre al. o final, o convidamos a refletir sobre algumas questes a fim de consolidar o conhecimento aprendido.

Boa leitura!

DEFINIO

Os termos mais usados em telessade vm acompanhados do prefixo tele, que significa em grego distncia ou ao longe. palavra tele-mtica representa a juno do prefixo tele com o sufixo mtica (derivado da informao)(MELO e SILV, 2006).

O termo telemedicina foi o primeiro a ser utilizado nas prticas de assistncia sade a distncia. Em 1999, em um congresso realizado nos Estados Unidos da mrica, sugeriuse uma definio ampliada para o termo assim descrita: uso da tecnologia de telecomunicao e da informao

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2 para transferir informaes mdicas em processos de diagnstico, teraputica e educao (NORRIS, 2002). Craig e Patterson sugerem a seguinte definio: rpido acesso experincia mdica por meio de tecnologias de telecomunicao e informao, no importando onde esteja localizado o paciente ou a informao (CRIG e PTTERSON, 2006)(CRIG e PTTERSON, 2005).

Organizao Mundial da Sade (OMS) (www.who.int) reconhece que no h uma nica definio para telemedicina ou telessade e em publicaes recentes utiliza ambas como palavras sinnimas, embora reconhecendo que telemedicina pode ter um sentido mais restrito, qual seja, da ateno sade prestada apenas pelo mdico.

OMS (www.who.int) adota a seguinte definio aps uma reviso de literatura em que foram encontradas 104 diferentes definies: oferta de servios de ateno sade, nas situaes em que a distncia um fator crtico, por profissionais de sade, utilizando tecnologias de informao e comunicao para a troca de informaes necessrias para o diagnstico, tratamento e preveno de doenas, para pesquisas e avaliao e para a educao continuada dos provedores e profissionais de sade, com o objetivo maior de promover a melhoria da sade dos indivduos e das comunidades (WHO GLOBL OBSERVTORY FOR EHELTH, 2010).

dmitese que a telemedicina ou a telessade uma cincia aberta passando por um constante e rpido processo de mudanas, enquanto incorporam novos avanos tecnolgicos e se adaptam para poder responder s alteraes das necessidades de sade e contextos socioculturais e econmicos de cada comunidade e/ou sociedade.

So identificados pelo menos quatro elementos inerentes telessade:

objetivo de oferecer suporte clnico;

objetivo de superar barreiras geogrficas, conectando usurios distncia;

uso de diversos tipos de tecnologias de informao e comunicao;

objetivo de melhorar a ateno sade prestada populao.

A Organizao Mundial da Sade

criou o Observatrio Global para

e-Sade (GOe) a fim de registrar

os benefcios que a Tecnologia da Informao e Comunicao

pode trazer para o cuidado em

sade e o bem-estar do paciente. O Observatrio encarregado de

determinar o estgio das solues em

e-Sade, incluindo a telessade, em nvel nacional, regional e global, e provendo

os estados-membros da OMS com

informao confivel e com guias de

melhores prticas, polticas e padres em e-Sade. Para

conhecer mais acesse a pgina do Observatrio Global

para e-Sade da OMS: www.who.int/

goe/en/

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3 Durante os ltimos anos, com o maior envolvimento dos sistemas

de comunicao eletrnicos, as principais organizaes internacionais OMS (www.who.int), Unio Europeia (http://ec.europa.eu/en.pdf), Unio Internacional de Telecomunicaes (www.onu.org.br/onunobrasil/uit/) e gncia Espacial Europeia (www.esa.int) adotaram oficialmente a terminologia e-Sade (eHealth).

De acordo com Chao (CHO, 2011) existem muitas definies para a Telemedicina (TM), que podem variar segundo suas aplicaes e caractersticas e com o surgimento e incorporao de novas tecnologias. Delimitar as reas de atuao da Telemedicina to complexo quanto definir todas as reas nas quais a informtica pode ser aplicada.

firma ainda que algumas caractersticas bsicas e requisitos da Telemedicina/Telessade so:

1. Distncia fsica entre comunidades: as que necessitam e a que prov o servio mdico;

2. Uso da tecnologia para realizar a assistncia em substituio presena fsica;

3. Disponibilidade de equipe mdica e de profissionais de sade para prestar o servio;

4. Disponibilidade de profissionais das reas de tecnologia responsveis pelo desenvolvimento e manuteno da infraestrutura de TM;

5. Sistematizao do processo de teleassistncia com desenvolvimento de protocolos de dados clnicos;

6. Estruturao de segurana, qualidade e sigilo dos dados e servios oferecidos atravs da Telemedicina.

lguns autores consideram que a primeira aplicao foi realizada pela NASA National Aeronautics and Space Administration (http://www.nasa.gov/) no incio de 1960 por causa do programa de voos espaciais e do desenvolvimento de sofisticadas tecnologias de telemetria biomdica, sensores remotos e comunicaes espaciais (NTIONL ERONUTICS ND SPCE DMINSTRTION, 2013) (BSHSHUR, RERDON e SHNNON, 2000).

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4 Embora a telessade como a entendemos hoje estabelease tendo

como veculo de comunicao a internet, os adventos do telefone, da televiso e da telefonia mvel foram importantes para que esse tipo de atividade fosse desencadeada. Relatase como datando de 1880 uma consulta mdica a longa distncia, pelo telefone, pelo prprio lexandre Graham Bell, quando um de seus colaboradores sofrera um acidente em seu laboratrio (NORRIS, 2002). No sculo XX, com a difuso da radiocomunicao, a divulgao de informaes sobre doenas em geral foi bastante ampliada e os servios mdicos por rdio cresceram, buscando atender aos que viajavam por longas distncias por via martima. Segundo Norris, .C. appud Melo, M.C.B. e Silva, S.E.M.(MELO e SILV, 2006) o mais famoso exemplo foi o servio do Italian International Radio Medical Centre (http://www.cirm.it/), que iniciou suas atividades em 1935. Segundo os mesmos autores, o servio pioneiro em telerradiologia foi desenvolvido no Canad em 1957 pelo Dr. lbert Jutras, prestando atendimento e suporte s comunidades rurais.

No sculo XXI parece ainda impossvel conseguir prever todas as mudanas, entre as que j tm ocorrido e as que ainda esto por vir, no que diz respeito ao uso das tecnologias da informao e comunicao, seja na ateno sade, na educao e no desenvolvimento de pesquisas na rea da sade.

Mars(MRS, 2008), em seu texto preparatrio para os trabalhos da Conferncia de Bellagio Making the e-Health Conexion coordenada pela Organizao Mundial da Sade OMS (www.who.int) em parceria com a Fundao Rockefeller (www.rockefellerfoundation.org/), afirma que a fora motora da globalizao, outrora atribuda s grandes holdings multinacionais, tem seu novo poder estabelecido na possibilidade dos indivduos colaborarem e competirem em mbito global. s modernas tecnologias de informao e comunicao (TIC) tm papel fundamental nesta mudana. O autor tambm faz referncia a uma reviso da literatura em que foram encontradas 51 definies diferentes para o termo eHealth1. definio da OMS procura simplificar e incorporar os conceitos encontrados: e-Sade/eHealth o uso das tecnologias de informao e comunica informao e comunicao (TIC) no setor da sade. considerada uma das reas em mais rpida expanso no setor da sade atualmente.

A Unio Internacional de

Telecomunicaes (UIT) a Agncia do Sistema das Naes Unidas dedicada a temas relacionados

s Tecnologias da Informao e

Comunicao (TICs). Um dos objetivos

da UIT Conectar o Mundo por meio

da mobilizao de recursos

humanos, tcnicos e financeiros

necessrios ao alcance das metas de conectividade estabelecidas no marco da Cpula

Mundial sobre a Sociedade da

Informao (CMSI) e das Iniciativas Regionais. Dessa forma, a UIT est

comprometida em apoiar o alcance dos Objetivos de

Desenvolvimento do Milnio em 2015 e

fomentar a reduo da brecha digital em todo o mundo. www.onu.org.br/onu-no-

brasil/uit/

SAIBA MAIS!

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5 OMS, como desdobramento da Conferncia de Bellagio em 2008,

estabeleceu como espao de troca de experincias e divulgao das aes de eSade, o Observatrio Global de Telessade (Global Observatory for eHealth) (www.who.int/goe/en/). criao desse Observatrio estava prevista na Resoluo WH58.28 da ssembleia Mundial da Sade de 2005. misso do Observatrio de prover aos EstadosMembros informaes estratgicas e diretrizes para prticas efetivas e padres em telessade com o objetivo de promover a melhoria dos sistemas de sade dos pases. De acordo com a referida Resoluo, o Observatrio deve:

prover informaes e evidncias de alta qualidade em tempo adequado para apoiar os governos nacionais e organismos internacionais no aperfeioamento da poltica, das prticas e do gerenciamento das aes de telessade;

promover a conscientizao e favorecer o comprometimento dos governos e do setor privado para que sejam feitos investimentos na promoo e no avano das aes de telessade;

gerar conhecimento que contribua significativamente com a melhoria do setor da sade por meio da utilizao das TIC;

disseminar resultados de pesquisas por meio de publicaes em assuntoschave sobre telessade que possam subsidiar tomadas de deciso e formulao de polticas para o setor.

Entre os aspectos ressaltados na Conferncia de Bellagio e que permanecem como diretrizes da OMS (http://www.who.int/en/) por meio do Observatrio destacase o entendimento de que a implementao da telessade no nvel nacional em cada pas deve inserirse num plano poltico e estratgico que tenha como princpios proteger o cidado, promover a equidade, considerar as questes culturais e lingusticas da ciberntica, garantir a interoperablidade, promover a capacitao de pessoal necessria para garantir a eficincia no uso dos sistemas de telessade. preciso que se estabelea uma abordagem colaborativa com vistas a uma poltica global para a telessade. valiouse ainda que a telessade demanda tanto uma definio poltica quanto uma infraestrutura em larga escala, como condies para a oferta de cuidados em sade com ferramentas modernas. telemedicina ou a telessade implica na implementao da ateno sade com base no uso das ferramentas modernas. maioria dos pases da Unio Europeia tem estratgias de telessade, mas no est conectada com a realidade da oferta de ateno sade.

1Nota de rodap A OMS faz uma distino entre os termos eHealth

e telehealth, sendo o primeiro aplicado para o uso das TIC na

sade em carter mais amplo e o

segundo referido ao uso aplicado assistncia sade de forma

mais especfica. Em portugus, o termo ainda mais usado de forma geral

telessade.

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6 Em 1999, a World Medical Association (WM), durante a sua 51

ssembleia em Telaviv, adotou uma diretriz poltica: Deveres, Responsa-bilidades e Diretrizes ticas para a Prtica da Telemedicina. Destacase a seguinte diretriz: Dados os riscos do vazamento de informao inerente a alguns tipos de comunicao eletrnica, o mdico tem a obrigao de garantir que todos os padres estabelecidos de medidas de segurana se-jam seguidos para garantir a privacidade das informaes do paciente. Na ssembleia da WM de 2007, a diretriz sobre tica foi revisada: O mdico deve fazer o possvel para garantir a privacidade do paciente e a confiabi-lidade das informaes de sade (...), tomando todas as precaues para prevenir o acesso no autorizado a essas informaes.

Uma questo que deve merecer especial ateno a criao de uma legislao adequada ao desenvolvimento de aes de telessade. Na Unio Europeia (http://europa.eu/index_pt.htm), a harmonizao da legislao que envolve a Sade Pblica dos EstadosMembros est proibida. Na Malsia, por exemplo, o to 564 no ano de 1997 teve por objetivo estabelecer regulao e controle da prtica da telemedicina e de todas as questes relacionadas. referida legislao visava proteger os cidados dos mdicos ou demais profissionais de sade que porventura no fos no fosfossem clinicamente competentes. Embora bem intencionada, essa legislao passou a representar para a Malsia um impedimento ao exerccio internacional da telemedicina. Cumpre ressaltar que embora a telemedicina ou a telessade representem um meio pelo qual so efetuadas aes relacionadas ateno sade, as boas prticas e o interesse maior do cidado que usurio do sistema de sade so sempre o objetivo primeiro e maior, independentemente da modalidade ser feita presencialmente ou por meio da utilizao das TIC.

Na ndia (MISHR, 2011), a legislao prev as seguintes questes:

reconhecimento mtuo entre pases para a licena da prtica mdica;

reciprocidade entre pases de tal maneira que mdicos com registro/licena possam exercer a profisso nos dois pases;

registro que permite que casos de negligncia ou m prtica sejam comunicados no pas onde o paciente reside;

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7 licena limitada que o mdico obtm condicionado ao m

dico de referncia no pas onde o paciente reside ou de onde ele se comunica. Mantendo como referncia o mdico no pas onde o paciente reside ou a partir de onde a comunicao feita.

J a regio da frica Subsaariana concentra 24% da carga de doenas no mundo, mas servida por apenas 3% da fora de trabalho em sade e tem acesso a 1% do oramento global destinado sade. O acesso s TIC tambm extremamente limitado em comparao com outros pases.

ideia da telessade como poltica ainda recente e estimase que aproximadamente metade dos pases est desenvolvendo algum tipo de poltica, estratgia ou plano de ao nessa rea. fundamental que qualquer poltica de telessade no seja implementada de forma isolada, mas seja planejada na perspectiva de sua insero na sociedade da informao e no contexto de programas de eGovernana (eGovernance).

Segundo a OMS, o tema da telessade deve abandonar a abordagem individual, isolada, fragmentada, e integrarse a uma abordagem sistmica e global. Os pases em desenvolvimento se encontram em ampla desvantagem com relao ao acesso s TIC, ao desenvolvimento de recursos humanos e capacidade econmica. Tais pases necessitam de apoio e cooperao tcnica para o desenvolvimento de polticas e estratgias que atendam s suas reais necessidades. De outra forma, as TIC e a telessade ao invs de contriburem para que o mundo seja plano (no sentido de ser globalizado) podero ser responsveis pelo efeito inverso, isto , o de ampliao das inequidades e da maior distncia entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento.

Durante as atividades da Conferncia de Bellagio (HDDD, 2008), alguns fatores emergiram dos trabalhos de discusso com o objetivo de determinar o escopo a ser considerado pelos indivduos, instituies ou governos para a implementao de programas bem sucedidos de telessade. Os principais fatores identificados so:

a rede de cuidados em sade;

questes ligadas prtica mdica e sade em outros estados ou pases;

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8 a difuso da telessade;

integrao com sistemas j existentes;

manejo da constante inovao tecnolgica;

capacitao de recursos humanos;

avaliao e pesquisa;

investimentos e sustentabilidade;

questes ticas.

Destacouse tambm o conjunto de ferramentas necessrias implementao de polticas de eSade. Firmouse o entendimento de que deveria ser estabelecida uma estratgia para a integrao de sistemas de telessade com o objetivo de melhorar a qualidade da ateno sade, promover a equidade e maior bemestar a todos os cidados. Identificouse que essa ao poder contribuir para que sejam alcanadas as Metas Globais de Desenvolvimento do Milnio (MGDM). Para isso, foram identificados como principais atores a serem mobilizados:

Organizaes Comunitrias;

Organizaes Governamentais em seus diversos nveis;

Polticos, legisladores e parlamentares;

Organizaes no Governamentais;

Financiadores potenciais: Fundaes e o Setor Privado;

Universidades;

ssociaes profissionais;

Instituies de Sade;

gncias Reguladoras em seus vrios nveis;

Organizaes responsveis pelo estabelecimento de padres;

Mdia e formadores de opinio;

Corpos Judicirios;

Instituies de Pesquisa.

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9 s principais reas de atuao identificadas para possibilitar o desen

volvimento desse conjunto de ferramentas so:

Estabelecimento de padres: interoperabilidade, terminologias, contedos, privacidade/confidencialidade e segurana;

rmazenamento de dados e informaes;

Governana e Responsabilidades Institucionais;

Financiamento e Oramento;

Recursos Humanos.

Para atingir esses objetivos foi proposto um plano de ao baseado no estabelecimento de cooperao tcnica a partir dos Ministrios da Sade de cada pas envolvendo:

anlise situacional do setor sade;

identificao das necessidades de polticas de eHealth;

planejamento de longo prazo;

desenvolvimento do kit de ferramentas;

estabelecimento de consensos;

implementao.

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10 AMRICA LATINA E CARIBE

No mbito dos pases da mrica Latina e do Caribe podemos encontrar algumas iniciativas de utilizao da telemedicina e da telessade. De forma geral, todos os pases dessa regio tm problemas associados falta de assistncia em sade, especialmente no interior e regies de difcil acesso, e problemas com a falta de capacitao em sade e de profissionais que atendam aos diversos problemas de sade existentes.

lgumas associaes e organismos internacionais procuram promover o desenvolvimento da telessade e da telemedicina na regio como a ssociao mericana de Telemedicina para a mrica Latina e Caribe (TLCC) (http://www.americantelemed.org/latinamericacaribbean), a ssociao de Informtica Mdica Internacional IMI (http://imianews.wordpress.com/) e a Organizao Panamericana de Sade PHO/OMS (http://www.paho.org).

TLCC rene pases e profissionais da mrica Latina e Caribe comprometidos com o desenvolvimento e as aplicaes da telemedicina e da informtica mdica (TELEMEDICIN). TLCC tambm possui um frum para o compartilhamento de informaes e recursos a fim de educar e promover iniciativas de telessade na regio.

Em 2011, a Organizao Panmericana de Sade (PHO/OMS) (http://www.paho.org) (ORGNIZO PNMERICN DE SDE PHO, 2012)mapeou todos os programas de educao em telemedicina na mrica Latina e Caribe. Segundo a PHO, a telemedicina educativa tem um importante papel no sentido de atingir e proporcionar educao por meio da telemedicina para aqueles profissionais de sade que trabalham isolados, especialmente em reas rurais e remotas. O estudo de mapeamento feito pela PHO encontrou 159 programas e iniciativas de educao em telemedicina em toda a mrica Latina e Caribe, sendo que o Brasil lder na regio com o maior nmero de instituies e programas (n=49) seguido de perto pela Colmbia (n=45).

O mapeamento realizado auxilia a Organizao Panamericana de Sade a complementar e expandir o escopo das informaes disponveis na biblioteca e aula virtual do Campus Virtual (http://www.campusvirtualsp.org). O Campus Virtual um projeto especialmente direcionado

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11 Sade Pblica, consistindo na criao de uma rede para criar, colaborar e dividir a educao em sade.

Organizao Panamericana de Sade (PHO/OMS) tambm criou o Laboratrio em eSade para as mricas a fim de encorajar a pesquisa, a promoo e o debate de objetivos e estratgias de aplicao das tecnologias de informao e comunicao na sade pblica. O portal oferece experincias em eSade desenvolvidas nos pases do continente americano e uma das iniciativas decorrentes da Estratgia e Plano de o em eSade (20122017) estabelecidas pela OMS para ajudar a assegurar o desenvolvimento sustentvel dos sistemas de sade a fim de melhorar o acesso e a qualidade dos servios de sade baseados no uso das tecnologias de informao e comunicao, no desenvolvimento do letramento digital e das TICs, no acesso s evidncias cientficas, entre outros (Ps evidncias cientficas, entre outros (Pevidncias cientficas, entre outros (PNMERICN HELTH ORGNIZTION, 2011). ssim a OMS objetiva facilitar o progresso a fim de que as sociedades sejam mais informadas, igualitrias, competitivas e democrticas.

H abaixo algumas experincias no Brasil e na mrica Latina:

BRASIL

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (http://www.fm.usp.br/) e o Complexo Hospital das ClnicasFMUSP constituem um importante e pioneiro polo de Telemedicina da mrica Latina. Disciplina de Telemedicina da FMUSP (http://www.netsim.fm.usp.br/telemedicina/) criou o Projeto denominado Estao Digital Mdica (http://edm.org.br/edm/) (DISCIPLIN DE TELEMEDICIN D FMUSP), vinculado ao programa Institutos do Milnio do CNPq/MCT (http://www.cnpq.br/web/guest/institutosdomilenio) em 2005, com o objetivo de estruturar uma rede para a interligao das instituies participantes (Instituies de Ensino Superior, de Sade e de Tecnologia) por meio de internet e videoconferncia e de desenvolver atividades cientficas e sociais utilizando a Telemedicina e a Telessade como base para a colaborao entre centros de excelncia. O projeto teve tambm o objetivo de promover a insero de novos pesquisadores nessa rea, bem como apoiar projetos governamentais de Telessade. Na rea de teleeducao interativa, a Disciplina de Telemedicina da FMUSP (http://www.netsim.fm.usp.br/telemedicina/) desenvolveu

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12 o Cybertutor, ambiente de educao a distncia baseado na internet, que acompanha de forma interativa o aprendizado, estimulando os estudantes a aprimorarem o conhecimento a partir do interesse de cada um. O acompanhamento do desempenho do aluno transformado em relatrio gerencial para o professor responsvel. Por meio da utilizao de simuladores de casos, o Cybertutor permite a avaliao global e em relao a cada tpico do contedo ministrado. Permite tambm avaliar as habilidades e competncias aplicadas resoluo de casos clnicos.

Um dos grandes destaques no amplo espectro de projetos e inovaes desenvolvidos pela Disciplina de Telemedicina da FMUSP (http://www.netsim.fm.usp.br/telemedicina/) o Projeto Homem Virtual (www.projetohomemvirtual.com.br/) (DISCIPLIN DE TELEMEDICIN D FMUSP), que utiliza a tecnologia de modelagem grfica em 3D, criando vdeos sequenciais de imagens internas do corpo humano para transmitir conhecimentos de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, mecanismos celulares e moleculares, entre outros. possibilidade de visualizao de imagens nas trs dimenses, de forma dinmica, a partir de vrios ngulos de tomadas sequenciais, do estabelecimento de correlaes anatmicas, da aplicao de recursos de transparncia, da subtrao (excluso) de estruturas anatmicas sobrepostas e da incluso de dinmica funcional, o torna uma iconografia importante para a transmisso de ampla gama de informao e conhecimento de forma instantnea como um potente recurso de apoio ao processo de ensinoaprendizagem (SEQUEIR, SGVIOLI, et al., 2006) (Figura 1).

Figura 1 - Algumas telas do Projeto Homem Virtual (Temas: Fonao, ATM, Embriognese e Deglutio).

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13 Disciplina de Telemedicina da FMUSP (http://www.netsim.fm.usp.

br/telemedicina/) criou ainda o Cyberambulatrio, ambiente assistencial para a obteno de teleconsultoria especializada e para promover a discusso de casos clnicos. iniciativa oferece suporte e pode otimizar os processos de diagnstico e estabelecimento do plano de tratamento com impacto positivo tanto na ateno sade da populao atendida como no processo de ensinoaprendizagem na graduao, psgraduao e educao permanente dos mdicos e demais profissionais de sade (HDDD, GUEDES PINTO, et al., 2009).

Gundim e Chao (GUNDIM e CHO, 2011) desenvolveram e testaram um modelo envolvendo representao grfica para anlise de fatores de sustentabilidade relacionados ao funcionamento de Ncleos de Telessade. O modelo foi testado no Ncleo de Telessade do Estado de So Paulo (http://www.telessaudesp.org.br/) (FMUSP) vinculado ao Programa Nacional Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/). Os fatores selecionados para caracterizar a sustentabilidade foram classificados em sete categorias: institucional, funcional, econmicofinanceira, de inovao e acadmicocientfica. representao grfica testada mostrouse til especialmente se aplicada periodicamente para acompanhamento e monitoramento de desempenho ao longo do tempo como suporte e elemento quantitativo de anlise comparada a ser interpretada em conjunto com documentos administrativos e relatrios, agregando assim elementos tambm qualitativos anlise global.

COLMBIA

MinSalud: Colmbia, por meio do Ministrio da Sade e Proteo Social, criou o Sistema Nacional de companhamento da Infncia e dolescncia (MinSalud), que gera dados para a tomada de decises sobre polticas pblicas, buscando uma abordagem que integre o bemestar e o desenvolvimento pleno da infncia e da adolescncia (http://www.minsalud.gov.co/Paginas/default.aspx).

ARGENTINA

Projeto Itlia: O Projeto Itlia um Sistema de Informao em Sade desenvolvido pelo Hospital Italiano de Buenos ires com o objetivo de

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14 integrar sua rede sanitria, seus custos e sua capacidade de solucionar as necessidades da populao de maneira igualitria, considerando o paciente um ser nico com direitos, valores e crenas (http://www.hospitalitaliano.org.ar/infomed).

GUATEMALA

TulaSalud: O projeto TulaSalud da Guatemala utiliza telefones celulares para melhorar o fluxo de informaes entre os profissionais de sade de hospitais e os profissionais de sade das comunidades de vilarejos remotos da Guatemala. TulaSalud uma organizao no governamental com apoio da Fundao Canadense Tula, cujo fim apoiar o Ministrio da Sade da Guatemala e instituies sociais a melhorar os servios de sade da populao rural dentro do conceito de eSade (http://www.tulasalud.org/).

MXICO

Caravanas de la Salud: Liderado pela Subsecretaria de Sade do Mxico, o programa Caravanas de la Salud busca, por meio de equipes ambulantes de sade, aproximar a rede de servios em sade da populao que vive em reas dispersas. um custo efetivo baixo, a iniciativa tem gerado um alto impacto populacional, contando atualmente com 1.448 unidades mdicas mveis para o benefcio de 3.839.056 pessoas em 21.414 localidades (http://www.paho.org/ict4health/).

Tendo discorrido sobre as experincias em curso e apresentado um breve histrico sobre o surgimento e desenvolvimento da telessade, passamos agora a tratar da experincia brasileira do Programa Telessade Brasil Redes.

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15 PROGRAMA NACIONAL TELESSADE BRASIL REDES

EXPERINCIA BRASILEIRA

O uso das tecnologias de informao e comunicao tornouse realidade nas diversas reas aplicadas do conhecimento. O governo brasileiro est implantando o Plano Nacional de Banda Larga (PNBL) (http://www.mc.gov.br/acoeseprogramas/) com o objetivo de universalizar o acesso internet. Na educao, o PNBL j universalizou o acesso internet em todas as escolas pblicas de educao bsica. Na sade, o governo federal tambm est universalizando o acesso internet por banda larga, sendo que em 2014 j sero 12.372 Unidades Bsicas de Sade (UBS) (MINISTRIO DS COMUNICES, 2014).

O Brasil a oitava maior economia mundial, pas de dimenses continentais, o maior da mrica Latina, ocupando 47% do seu territrio. Constituio Federal de 1988 estabeleceu a sade como um direito de todos e a criao do Sistema nico de Sade, alm da universalidade, foi feita com base nos princpios da equidade e da integralidade da ateno sade. O desafio se torna ainda maior quando se observa que a populao brasileira composta por 194 milhes de habitantes.

O Ministrio da Sade do Brasil (http://portalsaude.saude.gov.br/) identificou, a partir de 2006, diferentes experincias existentes no pas envolvendo a telemedicina e a telessade. partir da unio das experincias, desenvolveu um projetopiloto de Telessade e o implementou com o objetivo de promover a qualificao em servio das equipes de sade da famlia (eSF) com a oferta da Segunda Opinio Formativa. estrutura e a metodologia de construo da Segunda Opinio Formativa foi desenvolvida pelo Ncleo de Telessade do Rio Grande do Sul (http://www.ufrgs.br/telessauders) em parceria com o Centro Latinomericano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/PHO/WHO) (http://www.bireme.br/php/index.php). BIREME (http://www.bireme.br/php/index.php) desenvolveu e responsvel pela gesto do portal e do espao colaborativo de gesto dos documentos produzidos pelo Programa Telessade Brasil.

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16 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO PROGRAMA TE-LESSADE BRASIL REDES

Rede Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/) atualmente constituda por 52 Ncleos de Telessade implantados. Os Ncleos esto conectados entre si e com um conjunto de 5.138 pontos implantados em servios de sade do SUS de 3.777 municpios em todo o pas (Figuras 2 e 3) (Tabela 1).

Os Ncleos de Telessade so responsveis por oferecer teleconsul so responsveis por oferecer teleconsulteleconsultorias e formular as Segundas Opinies Formativas a partir das questes formuladas pelos profissionais de sade que trabalham nas UBS e demais servios de sade do SUS (HDDD, CMPOS, et al., 2007), (CMPOS, HDDD, et al., 2009), (HDDD, WEN, et al., 2009).

Figura 2 - Representao dos 12 primeiros estados includos no Programa Telessade Brasil: Amazonas, Cear, Pernambuco, Gois, Tocantins, Mato Grosso do Sul, So Paulo, Rio de Janei-ro, Minas Gerais, Esprito Santo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Em amarelo aparece o estado do Acre, em etapa inicial de implantao, que j recebeu os recursos do Ministrio da Sade para a implantao do programa no estado.

Figura 3 Monitoramento 2008 - 2013: 52 Ncleos implantados e 24 Ncleos em fase de implantao

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17 Tabela 1 brangncia e Quantitativo dos Servios Prestados pelo

Programa Telessade BrasilRedes

Monitoramento 2008 - 2013

Ncleos Implantados 52Ncleos em Fase de Implantao 24Total de Pontos/Municpios 5.138 / 3.777Telediagnsticos 1.389.544

Teleconsultorias 168.325Participaes em Tele-educao 823.564

Profissionais de Equipes de Sade da Famlia beneficiadas Aproximadamente 30.000

2as Opinies Formativas 714

O Programa Telessade Brasil Redes, desenvolvido pelo Ministrio da Sade, reconhecido pela Organizao Panmericana da Sade, organismo internacional ligado Organizao Mundial de Sade (OMS), como referncia mundial em teletecnologia para promover e ampliar o acesso aos cuidados em sade, especialmente s populaes que vivem em reas remotas. ferramenta um importante aliado do modelo de teno Bsica implantado atualmente no pas e gestores de sade de outros pases, entre os quais naes africanas, esto estudando seus indicadores de funcionamento e metodologias de implantao e de monitoramento.

O Telessade Brasil Redes viabiliza a realizao de teleconsultorias, telediagnsticos, teleeducao e segundas opinies formativas por meio de tecnologias da informao implantadas em Unidades Bsicas de Sade (UBS) e instituies de referncia. tualmente, so 14 ncleos implantados e 33 em fase de implantao, localizados em instituies formadoras, como hospitais universitrios e rgos de gesto. Eles se conectam a mais de 5.000 pontos instalados em UBS de 2.500 municpios, abrangendo 30.000 profissionais das equipes de Sade da Famlia. Este ano, o Ministrio da Sade deve lanar tambm um aplicativo para dispositivos mveis (sistemas ndroid e iOS) e ampliar o atendimento para mais de 3.000 municpios.

De acordo com a OPS/OMS, em reas como a regio amaznica, onde h grandes distncias a serem percorridas, as solues tecnolgicas oferecidas pelo Telessade podem evitar o encaminhamento desnecessrio de pacientes para os grandes centros, evitando a realizao de deslocamentos que demandam tempo e geram custos aos usurios do SUS e ao

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18 prprio sistema. o criar as centrais de regulao de consultas e exames e ao utilizar a teleconsultoria para avaliar a situao do paciente, o Ministrio da Sade tornou possvel avaliar os benefcios esperados do tratamento antes que o usurio precise viajar, aponta a organizao. OPS tambm destaca que o Ministrio da Sade tem feito grandes investimentos em recursos humanos, financeiros e organizacionais no SUS, cuja experincia classificada como de complexidade nica no mundo.

O PROGRAMA SADE DA FAMLIA

O Programa Sade da Famlia (http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_esf.php) teve origem no Programa de gentes Comunitrios de Sade CS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pacs01.pdf) em 1993, no mbito do SUS, inicialmente na regio Nordeste do pas no estado do Cear com o objetivo de fazer com que a sade chegasse s populaes mais isoladas e desassistidas. Seus resultados positivos e a necessidade de consolidao do SUS fizeram com que o mesmo fosse ampliado. s ltimas informaes disponveis no website do Ministrio da Sade contabilizam aproximadamente 32.000 equipes de sade da famlia estendendose por todo o territrio nacional (Figura 4).

Cada equipe de sade da famlia composta pelo mdico, pelo enfermeiro, pelos auxiliares e tcnicos de enfermagem e por cinco a oito gentes Comunitrios de Sade (CS) responsveis pelas visitas domiciliares.

Conforme as ltimas informaes disponveis no website do Ministrio da Sade, 18.000 equipes contam tambm com o cirurgiodentista, o auxiliar e o tcnico de sade bucal, incluindo assim a ateno sade bucal. ateno sade bucal oferecida na ateno primria complementada por Centros de Especialidades Odontolgicas, que oferecem os servios de maior complexidade. s equipes de sade da famlia trabalham com populao adstrita e cada equipe responsvel por aproximadamente 1.000 famlias (por volta de 3.000 habitantes).

Estratgia de Sade da Famlia adotou o conceito segundo o qual a ateno bsica ou ateno primria sade caracterizase por um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que abrangem a promo

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19 o e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais sanitrias, democrticas e participativas sob forma de trabalho em equipe, dirigida a populaes de territrios delimitados pelos quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinmica existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. estratgia o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orientase pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social (BRSIL, 2011)(BRSIL MINISTRIO D SDE, 2010).

Figura 4 - Evoluo da cobertura populacional do Programa de Sade da Famlia

A TELECONSULTORIA E A SEGUNDA OPINIO FORMA-TIVA

No mbito do Programa Telessade Brasil, entendese por teleconsultoria o dilogo entre profissionais da rea da sade no qual so esclare entre profissionais da rea da sade no qual so esclarecidas dvidas sobre procedimentos clnicos feitos por meio de instrumentos de telecomunicao, podendo ser de dois tipos: teleconsultoria sncrona ou assncrona. Na teleconsultoria sncrona, esse dilogo realizado em tempo real, geralmente por web ou videoconferncia. Na teleconsultoria assncrona, o mesmo dilogo realizado por meio de mensagens offline.

J a Segunda Opinio Formativa a unidade composta por pergunta e resposta, resultante de uma teleconsultoria, que passou por avaliao

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20 por pares quanto sua relevncia na ateno primria sade e na qual a resposta produzida baseouse em levantamento bibliogrfico, destacando as melhores evidncias cientficas e clnicas disponveis sobre o assunto2.

Estes conceitos desenvolvidos ao longo do processo de implementao e consolidao do Programa Telessade Brasil Redes esto normatizados da Portaria MS n 2.546/2011 que foi a terceira regulamentao do Programa desde a sua criao.

Vale ressaltar que nem todas as teleconsultorias do origem a Segundas Opinies Formativas. s Teleconsultorias passam por uma avaliao (peer review) quanto sua relevncia e pertinncia e entre as questes selecionadas com base nesses critrios so elaboradas as Segundas Opinies Formativas que passam a estar disponveis no Portal do Telessade BrasilRedes (http://www.telessaudebrasil.org.br/). No monitoramento trimestral do programa, conduzido pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, contabilizouse no perodo de janeiro de 2008 a maro de 2011 a realizao de 56.075 Teleconsultorias. o final do ano de 2013, o monitoramento do Programa Telessade Brasil j contabilizava 168.000 teleconsultorias ofertadas. Esto disponveis no Portal do Programa 643 Segundas Opinies Formativas (HDDD, MCEDO, et al., 2010). So tambm realizados no mbito do Programa Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/) exames de apoio e laudos diagnsticos, principalmente eletrocardiogramas, laudos de exames radiolgicos, exames dermatolgicos, oftalmolgicos, espirometrias, entre outros.

s perguntas frequentes que so selecionadas para a elaborao da Segunda Opinio Formativa (Figura 5), alm de serem respondidas com base em um levantamento bibliogrfico e seleo das melhores evidncias cientficas e clnicas disponveis, so classificadas em quatro nveis (, B, C, D) quanto ao grau de evidncia da resposta e trazem a informao sobre qual a categoria do profissional solicitante da pergunta, o nome do teleconsultor e os descritores utilizados no levantamento bibliogrfico. estrutura e a metodologia de construo da Segunda Opinio Formativa foram desenvolvidas pelo Ncleo de Telessade do Rio Grande do Sul em parceria com o Centro Latinomericano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/PHO/WHO) (http://www.bireme.br/php/index.php). BIREME (http://www.bireme.br/php/index.php) desenvolveu e responsvel pela gesto do portal e do espao colaborativo de gesto

2 Portaria ainda no publicada.

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21 dos documentos produzidos pelo Programa Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/).

Exemplo de uma teleconsultoria respondida (Portal BVSPS Telessade Brasil Redes):

Como o Agente Comunitrio de Sade pode identificar sinais de depresso ps-parto?

Nenhum estgio da vida da famlia to cheio de ambivalncias quanto o da chegada de

um novo filho. Os novos pais esto envolvidos em um processo de adaptao que resulta

na organizao de suas vidas e de suas relaes entre eles e com os membros da famlia

de origem. O perodo ps-parto um momento em que a identidade da mulher pode ser

desafiada e a sua autoconfiana ameaada.

medida que ela comea a articular a filosofia de ser me, a nova me comea a testar

a si mesma contra as expectativas da sociedade sobre ela como me, alm das suas pr-como me, alm das suas pr-prias expectativas.

comum a ocorrncia de certo grau de depresso poucos dias aps o parto. Isso reflete

uma fase transitria de adaptao a uma situao nova, na qual se destacam como

elementos importantes os desconfortos do puerprio imediato, a fadiga, a ansiedade relativa aos cuidados e responsabilidades com o recm-nascido e as mudanas fsicas. Em

geral, esse estado de curta durao, no persistindo por mais de 10 dias.

Quando se torna mais prolongado ou com sinais de agravamento pode se tratar de um

caso de depresso ps-parto.

Os primeiros sintomas de depresso ps-parto so insnia, perda da autoestima, irrita-bilidade e tristeza. Sintomas mais graves incluem inapetncia, comportamento obsessivo

(pensamentos repetidos incontrolados) e pnico (crises de mal-estar com ansiedade e

medo).

Existe uma escala que avalia inicialmente a possibilidade de uma purpera estar com de-presso ps-parto. Ela foi desenvolvida em outro idioma, mas foi traduzida para o portu-gus e estudada no Brasil; tambm validada para rastreamento de depresso ps-parto.

Deve ser lida e preenchida pela prpria me ou pelo profissional de sade quando ela no

sabe ler. O modelo de escala est exemplificado a seguir:

Cada resposta recebe uma pontuao de 0 a 3 conforme a gravidade do sintoma. im-portante ressaltar que as perguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 esto na ordem inversa [do mais

grave(3) ao menos grave(0)]. Um escore acima de 11 levanta fortemente a suspeita de

depresso ps-parto, que deve ser confirmada por avaliao mdica.

Bibliografia selecionada:

SANTOS,M.F.S; MARTINS,F.C.; PASQUALI.L. Escala de autoavaliao de depresso ps-par-to: estudo no Brasil. RevPsiquiatrClin. 1999;26(2):90-5

Midmer D et al Ajuste Ps-Parto.

WATSON,W.J.; STEWART,D. Postpartum adjustment: Helping families survive the first year.

PatientCare Canada. 2005;16

Categoria da Evidncia: Grau B

Profissional solicitante: Agente Comunitrio de Sade

Descritores: Depresso Ps-Parto/diagnstico

Teleconsultor: Equipe do TSRS

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Figura 5 - Exemplo de Segunda Opinio Formativa disponvel no Portal

inovao trazida nesta Biblioteca Virtual em Sade teno Primria Sade (BVSPS) (http://aps.bvs.br/) em relao s demais j criadas tambm verificada no pblicoalvo a que se dirige. s BVS (http://www.bvs.com/) em geral destinamse a consultas por pesquisadores, enquanto que a BVSPS dirigese aos profissionais que atuam diretamente na ateno e precisam, de forma gil e efetiva, ter sua disposio fontes de referncia baseadas em evidncia para apoiar sua tomada de deciso. O formato de compilao do conhecimento cientfico acumulado passa a ser determinado pelas necessidades que emanam do processo de trabalho das equipes. lm disso, so as necessidades e dvidas mais frequentes que passam a orientar a produo de contedos para os cursos e a programao das atividades de formao a serem desenvolvidos. Essa dinmica enquadrase nos conceitos de educao permanente em sade.

O PROCESSO DE IMPLANTAO DO PROGRAMA EM ARTICULAO COM AS INSTNCIAS DE GESTO DO SUS

O Brasil constituise em uma repblica federativa caracterizada pela autonomia dos seus entes federados, quando se consideram as trs esferas administrativas da gesto pblica: federal, estadual e municipal.

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23 So diretrizes do Sistema nico de Sade a descentralizao e a re

gionalizao que devem conformar as redes de ateno sade. gesto do SUS realizada de forma tripartite com representao das instncias federal, estaduais e municipais da sade pela Comisso Gestores Tripartite (CIT).

O planejamento de implantao do Programa Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/), ao envolver na sua concepo um processo de integrao ensinoservio, estruturandose em rede com a participao tanto de universidades como de servios de sade, enfrentou o desafio de articular no nvel polticoinstitucional e no tcnicoadministrativo as instncias de gesto das reas da educao e da sade. s universidades so regidas pelo sistema educacional, o qual de competncia do Ministrio da Educao, e esto submetidas a processos institucionais e administrativos prprios e independentes do SUS. O SUS possui, nas esferas municipal, estadual e federal, suas prprias instncias colegiadas de pactuao e gesto.

Em vista do exposto, para a implantao e gesto do Programa Telessade Brasil, foram institudos, em articulao com a Coordenao Nacional do Programa, os Comits Gestores Estaduais do Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/). Cada um dos estados constituiu seu prprio Comit Gestor Estadual, contando com as seguintes representaes: Secretaria Estadual de Sade (SES); Conselho de Secretrios Municipais de Sade (CONSEMS); Coordenao da Comisso Estadual de Integrao EnsinoServio (CIES); Coordenao do Ncleo Universitrio de Telessade; e Direo da Escola Tcnica do SUS (ETSUS responsvel pela formao dos trabalhadores tcnicos de nvel mdio que atuam no SUS). composio desse Comit Gestor Estadual deve ser aprovada na Comisso Intergestora Bipartite (CIB instncia colegiada formada pela gesto estadual e pela representao das instncias municipais em cada um dos 27 estados da federao). O Comit Gestor escolhia, de comum acordo, os municpios e UBS a serem includos. Essa relao, bem como o plano de ao, deveria ser aprovada nas respectivas CIB. Na primeira etapa de implantao do Programa, tambm eram pactuados na Comisso Gestora Tripartites e publicados no ato normativo que os instituiu os critrios gerais de escolha dos municpios e Unidades Bsicas de Sade que seriam prioritariamente beneficiados. ssim, em cada estado, as regies mais remotas e com barreiras geogrficas, os municpios com ndice de Desen

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24 volvimento Humano (IDH) mais baixo e aqueles com maior cobertura do Programa de Sade da Famlia foram priorizados. Ficou estabelecido que a conectividade seria uma condio necessria e contrapartida do municpio para incluso no Programa.

Os Ncleos de Telessade foram equipados com computadores e equipamentos para videoconferncia. J os Pontos de Telessade localizados nas UBS receberam computador com webcam, impressora e cmera fotogrfica digital com acessrios para captura de imagens padronizadas.

presena do clnico geral ou do mdico de famlia e comunidade recebendo e fazendo a triagem das teleconsultorias foi essencial para garantir um padro de ateno baseado no modelo da ateno bsica como porta de entrada e ordenadora da ateno sade. Dessa forma, a minoria de casos era remetida, conforme a necessidade, aos especialistas focais. inda assim, em diferentes Ncleos de Telessade, de acordo com o perfil epidemiolgico de cada regio e com o corpo clnico de especialistas disponveis, foi se delineando uma casustica com diferentes padres de incidncia de casos clnicos. Por exemplo: na regio norte, onde ainda se observa alguma incidncia de hansenase, h uma grande procura por consultas na rea de dermatologia (PIXO, MIOT, et al., 2009)

No Ncleo do Rio de Janeiro (http://www.telessaude.uerj.br/site/) foi implementado um servio de laudos de exames radiolgicos. Monteiro et al (MONTEIRO, CORR, et al.)relatam a experincia colaborativa, estabelecida em rede, combinando sesses de teleconferncia e ambiente virtual de aprendizagem, integrando os servios, promovendo educao continuada e pesquisas colaborativas na especialidade de radiologia peditrica. o longo de cinco anos (2005 a 2010) foram realizadas videoconferncias com frequncia mensal, aliadas a conferncias virtuais pontuais em assuntos de interesse envolvendo anatomia, casos clnicos e exames radiogrficos aplicados radiologia peditrica. s atividades foram coordenadas pelo Ncleo de Telessade vinculado ao Programa Nacional Telessade Brasil do Rio de Janeiro localizado no Hospital Pedro Ernesto da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. iniciativa envolveu a articulao do Programa Nacional Telessade Brasil com a Rede Universitria de Telemedicina da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa do Ministrio da Cincia e Tecnologia (RUTE/RNP/MCT) (RNP REDE NCIONL DE ENSINO E PESQUIS). Foram realizadas 58 teleconferncias com a participao internacional de

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25 docentes conectados a partir do Canad, EU, lemanha e Chile. O nmero mdio de pontos conectados foi de 51 (12 por videoconferncia e 39 por web conferncia), com aproximadamente 450 participantes em cada sesso. Incluindo as sesses de teleconferncia e a participao assncrona no ambiente virtual de aprendizagem, foram envolvidas 27 instituies de 14 estados brasileiros e nove instituies de outros pases. Em setembro de 2010, foi realizado o primeiro Simpsio Virtual Sncrono em Radiologia Peditrica, incluindo participantes de diferentes pases da mrica do Sul e do Caribe. Os autores afirmam que a experincia foi inovadora do ponto de vista da integrao entre os servios bem como no desenvolvimento de pesquisas colaborativas envolvendo tanto pesquisadores da rea mdica como da de tecnologias. Uma das vantagens da utilizao combinada de teleconferncias e ambiente virtual de aprendizagem assncrono foi a de favorecer a ampla participao de estudantes de graduao, residentes, docentes, mdicos pediatras, em especial aqueles que atuam e residem em regies remotas e isoladas, no apenas durante as teleconferncias, mas por meio do reso do material produzido e do contedo das teleconfernso do material produzido e do contedo das teleconfernso do material produzido e do contedo das teleconferncias gravadas para acesso posterior.

O Ncleo de Gois (http://www.tele.medicina.ufg.br/), alm da ateno bsica, tem tambm forte atuao na rea de oftalmologia. O Ncleo de So Paulo o responsvel pela criao e desenvolvimento do Homem Virtual (http://www.projetohomemvirtual.com.br/) e responsvel por uma ampla produo de objetos educacionais e material instrucional voltado para a teleeducao. Uma equipe multiprofissional envolvendo profissionais de sade, digital designers, jornalistas, entre outros, trabalha de forma integrada no centro de inovao e produo de materiais educacionais interativos e objetos educacionais com recursos iconogrficos de computao grfica 3D.

O estado de Minas Gerais teve um papel pioneiro na utilizao da Telessade e tambm na estruturao da rede de ateno bsica em especial no municpio de Belo Horizonte. O Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais(http://www.telessaude.ufmg.br/) obteve inicialmente o financiamento da Unio Europeia no mbito do projeto llis, oferecendo suporte s equipes de sade da famlia de forma integrada s atividades da graduao e do Internato Rural do qual participam os cursos de graduao em Medicina, Enfermagem e Odontologia. O servio de laudos de eletrocardiogramas do Hospital das

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26 Clnicas um dos primeiros e mais atuantes, responsvel pelo maior nmero de exames contabilizados no mbito do programa, contando com o apoio da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (Ncleo de Telessade Minas Gerais), (FIGUEIR, LKMIM, et al., 2009)

Em alguns estados, como no mazonas, que possui 62 municpios e 40% da extenso do territrio com localidades acessveis apenas por via fluvial (em alguns casos, de 10 a 15 dias de viagem para o acesso) ou area, foi necessria a aquisio de antenas parablicas em especial para pontos localizados ao norte do Rio mazonas. Nesse estado, foram testadas vrias alternativas tecnolgicas e foi selecionada a de melhor custobenefcio.

J no Rio Grande do Sul optouse por concentrar a implantao dos 100 pontos previstos em um grupo de municpios concentrados no sul do estado e que apresentavam maior cobertura pelo Programa de Sade da Famlia de forma a abranger nos municpios escolhidos todas as Unidades Bsicas de Sade. Essa conformao permitiu uma melhor avaliao do impacto do servio sobre o sistema de sade sob diversos aspectos (HRZHEIM e DELI, 2005), (HRZHEIM e CSTRO FILHO, 2006), (HRZHEIM, DIS, et al., 2009), (DELI, FISHER, et al., 2007).

variao no nmero de pontos implantados em cada estado influenciada por uma srie de fatores. O nmero total de municpios no estado de Minas Gerais de 853, o de So Paulo de 645, enquanto o do mazonas de 62 municpios. inda, o mazonas apresenta desafios incomparveis ligados sua geografia em especial hidrografia fluvial. essa a mesma razo pela qual o mazonas e a regio Norte como um todo representam a localidade onde um Programa como o Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/) se torna mais necessrio (HDDD, MCEDO, et al., 2010).

Os desafios tecnolgicos, principalmente com a conectividade, representam uma questo crtica e objeto especial de testes e anlises feitas durante a etapa piloto. Nesse sentido, embora tenham sido verificadas dificuldades de conectividade em municpios dos estados de Pernambuco e Cear, o maior desafio com relao conectividade est na regio Norte, agravado nas localidades situadas acima (ou ao norte) das margens do rio mazonas.

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27 s etapas de implementao do Programa em cada estado aps a

aprovao do projeto envolvem, em linhas gerais: o planejamento e o desenvolvimento do sistema de telessade, a sensibilizao e mobilizao dos gestores, a escolha dos municpios e Unidades de Sade da Famlia que recebero o servio, a pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a visita aos municpios para anlise local das condies de implantao, o treinamento das equipes, a instalao dos equipamentos e testes para o total funcionamento.

Durante o perodo de manuteno, o Ncleo Universitrio de Telessade deve manter em funcionamento os servios tcnicos, clnicos e educacionais, alm de monitorar e avaliar sua utilizao. H uma meta estabelecida pelo Programa em aumentar gradativamente a sua utilizao at atingir duas teleconsultorias por semana por Ponto de Telessade implantado. Uma baixa utilizao investigada e discutida com o municpio para que seja possvel solucionar as dificuldades do uso ou, conforme o caso, suspender o servio e redirecionlo a um novo Ponto.

questo da conectividade est intrinsecamente ligada ao uso que se faz da rede. Quanto maior a utilizao de servios como o Telessade, que gera ateno qualificada sade com baixo custo, maior ser a necessidade de se ampliar a rede de municpios e servios conectados com qualidade Internet. Esse encadeamento de necessidades gera presso positiva na implementao da Banda Larga em todo o territrio nacional, cooperando para a ampliao do leque de servios do Programa, possibilitando resultados de maior abrangncia na aplicao do Programa.

O PORTAL TELESSADE BRASIL E BIBLIOTECA VIRTUAL EM ATENO PRIMRIA SADE

O Portal da BVSPS (http://aps.bvs.br/) e Telessade Brasil (TELESSDE BRSIL REDES) est em operao regular desde outubro de 2007, alocado em servidor da BIREME (http://www.bireme.br/php/index.php) com acesso online aberto e atualizao diria refletindo as inovaes, ajustes e novas fontes de informao integradas ao portal ao longo de seu desenvolvimento. O Portal da BVSPS (http://aps.bvs.br/) e Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/) tem uma interface de pesquisa e navegao que abrange e recupera contedos de toda a coleo de fontes de informao de forma integrada.

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Figura 6 - Pgina de entrada do Portal BVS APS e Telessade Brasil em abril de 2014

O BVSPS (http://aps.bvs.br/) e Telessade Brasil (http://www.telessaudebrasil.org.br/) tm entre seus usurios profissionais envolvidos em processos de tomada de deciso clnica, na produo da Segunda Opinio Formativa e de capacitao e atualizao das Equipes de Sade da Famlia. De acordo com o relatrio de atividades consolidado ao final de 2010 pela BIREME, o nmero de visitas ao Portal Telessade Brasil e BVS PS crescente desde o seu lanamento, medida que novos contedos so registrados. Em 2010, at o ms de novembro, foram registradas mais de 185.000 visitas, que acessaram mais de 976.000 pginas, o que indica um incremento prximo de 10% em relao ao ano de 2009. Em 2009, foram registradas 189.282 visitas que acessaram 622.201 pginas, o que indica um incremento prximo de 20% em relao ao ano de 2008. No ano de 2008, foram registradas 112.237 visitas que acessaram 322.755 pginas do Portal.

Segundo dados de monitoramento do acesso a BVSPS e Telessade Brasil usando o Google nalytics, de janeiro a novembro de 2010 a BVS PS e o Portal Telessade Brasil receberam 61.622 visitas das quais 43.475 visitantes acessaram 152.308 pginas do Portal. Registrouse uma mdia mensal de 5.289 visitas originadas de 62 pases. O Brasil o responsvel pela maioria das visitas (98%). Dentre os outros pases que visitaram o Portal destacase o nmero de visitas recebidas de Portugal, Estados Unidos e Venezuela (Mapa 1).

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Mapa 1 - Mapa da Distribuio das visitas BVS APS por pas de origem das visitas de acordo com estatsticas do Google Analytics.

nalisando as visitas de origem brasileira, os mapas que seguem mostram a distribuio por estados e municpios (326 cidades), onde se observa uma forte concentrao de visitas recebidas da regio sul e sudeste do Brasil. Dentre as 326 cidades das visitas recebidas em 2010, So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Recife, Fortaleza, Porto legre, Salvador, Goinia, Braslia e Campinas so as cidades com maior nmero de visitas BVS PS nesta ordem (Mapas 2 e 3).

Mapa 2 - Distribuio das visitas BVS APS por estados brasileiros. A escala mostra o nmero de visitas correspondente ao azul mais escuro do mapa, indicando So Paulo como o estado

no qual ocorre o maior nmero de visitas.

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Mapa 3 - Distribuio das visitas BVS APS por municpios brasileiros. A escala mostra o nmero de visitas correspondente ao azul mais escuro do mapa.

BVSPS e o Portal Telessade Brasil adotam o modelo de gesto de informao da Biblioteca Virtual de Sade (BVS) operando em suas trs dimenses: Rede Social, Rede de Contedos e Rede de mbientes prendizes. Essas dimenses esto representadas na pgina principal do Portal (Figura 7).

Rede social: constituda pelas instituies e membros da Rede Telessade Brasil e Redes associadas e parceiras;

Rede de contedos: representada pela coleo de fontes e servios de informao;

Rede de ambientes aprendizes: permeia as outras duas redes (social e de contedo).

Figura 7 - Pgina principal da BVS APS e do Portal Telessade Brasil reas de organizao e representao dos contedos e fontes de informao.

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31 Rede de contedos da BVSPS e Portal Telessade (http://www.

telessaudebrasil.org.br/php/) formada por uma coleo de fontes e ser por uma coleo de fontes e servios de informao de diferentes tipos. O critrio principal de seleo e aceitao de contedos para o Portal a rea de ateno primria sade. Os contedos so provenientes de fontes diversas, alm de contedos desenvolvidos pela Rede Telessade Brasil. coleo est organizada em grupos ou sees de acordo com o tipo: evidncias; recursos educacionais; diretrios, catlogos e servios; terminologia e classificaes; e, Telessade Brasil (Figura 7).

Em 2010, agregaramse sesso Evidncias em Ateno Primria os resumos de revises sistemticas PERLS Practical Evidence bout Real Life Situations (http://www.health.govt.nz/), traduzidas ao portugus e comentadas por especialistas brasileiros em teno Primria Sade (PS). s revises sistemticas em ateno primria so produzidas pelo grupo New Zealand Guidelines Group (New Zealand Guidelines Group), grupo inserido na Rede Cochrane.

lm das fontes de informao indicadas dentro de cada sesso, a BVSPS e Portal Telessadeacessam um conjunto de literatura cientfica e tcnica (artigos cientficos, monografias, teses e documentos no convencionais) da rea da PS que foi selecionada a partir de uma estratgia de pesquisa prdefinida e processada nas principais bases de dados internacionais e nacionais, incluindo Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), LILCS (http://lilacs.bvsalud.org/), Biblioteca Cochrane (http://cochrane.bireme.br/portal/php/index.php) e BiblioSUS (http://bibliosus.saude.gov.br/php/index.php).

t janeiro de 2014 a BVSPS e Portal Telessade Brasil apresentavam em sua coleo mais de 45.000 referncias de documentos cientficos e tcnicos da rea de PS, provenientes de bases de dados nacionais e internacionais, sendo que a literatura nacional ganha um peso de relevncia maior no momento do processamento das pesquisas e de ordenamento do resultado de pesquisa que apresentado ao usurio.

sesso de Evidncias em Ateno Primria rene as diretrizes, guias, polticas e respostas baseadas em evidncias para os problemas de PS. Destaque para os Cadernos de teno Bsica do MS, as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC)

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32 e as Perguntas e Respostas para os problemas de teno Primria provenientes do servio de Segunda Opinio Formativa oferecido pelos Ncleos de Telessade.

O desenvolvimento da coleo de recursos educacionais envolve o registro, divulgao e visibilidade dos recursos didticos, educacionais e objetos de aprendizagem educacionais na ateno primria sade relacionados s atividades de formao e atualizao das Equipes de Sade da Famlia, desenvolvidos no mbito do Programa Telessade Brasil ou por outras instituies ou programas apoiados pelo Ministrio da Sade de forma integrada e compatvel com a UNSUS Universidade berta do SUS (http://www.unasus.gov.br/).

Para o desenvolvimento desta coleo, foram necessrias as seguintes atividades:

Definio de critrios de seleo e validao de recursos educacionais pertinentes e relevantes para ateno primria sade e contexto do SUS;

Inventrio dos materiais didticos, educativos e formativos desenvolvidos pelos Ncleos de Telessade e classificao segundo a tipologia;

Definio de tipologia de recursos educacionais e os metadados para descrio dos recursos educacionais do Telessade;

Promoo do registro descentralizado dos contedos educacionais gerados ou desenvolvidos pelos Ncleos de Telessade seguindo um conjunto mnimo de metadados. Os ncleos podem utilizar sistemas interoperveis com o sistema CWIS de repositrio institucional para o upload de suas colees;

Coleta dos metadados dos recursos educacionais registrados nos repositrios locais dos Ncleos conformando a coleo de recursos educacionais em PS (coleta automtica harvesting);

Publicao da fonte de informao utilizada para desenvolver os recursos educacionais no portal BVSPS Telessade Brasil de forma regular, atualizada e sincronizada com os repositrios locais.

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33 t 2014, vrios eventos, web conferncias e reunies (presenciais

e virtuais) foram realizadas para discusso e definio de uma metodologia e de um conjunto de metadados mnimos necessrios que permita a publicao, indexao e interoperabilidade entre as diferentes instncias: BVSPS, UnSUS, Campus Virtual de Sade Pblica (CVSP) (http://brasil.campusvirtualsp.org/)

O desenvolvimento dessa fonte de informao parte da premissa do estabelecimento de um acordo com a UnSUS e Campus Virtual em Sade Pblica (CVSP) quanto tipologia dos recursos educacionais, metadados e fluxo de operao descentralizada e integrada UnSUS Telessade CVSP.

t dezembro de 2010, no se encontrava estabelecida e/ou oficializada uma definio de metodologia ou mesmo um conjunto de metadados mnimos necessrios definidos para a publicao, indexao e interopeinteroperabilidade entre as diferentes instncias: BVS PS, UnSUS, CVSP. Os metadados foram definidos pela UnSUS e se encontram atualmente disponveis no Portal RES (http://www.unasus.gov.br/page/ares/).

BVSPS Telessade Brasil destaca os contedos de maior relevncia para PS e para os tipos de profissionais das Equipes de Sade da Famlia, de acordo com uma estrutura temtica (Figura 8). Essa estrutura temtica segue a lista de problemas de PS desenvolvida pelo Departamento de teno Bsica da Secretaria de teno Sade do Ministrio da Sade (http://dab.saude.gov.br/portaldab/) e contempla dez reas ou temas prioritrios.

Figura 8 - Temas prioritrios da BVS-APS e Portal Telessade Brasil

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34 discusso sobre a organizao dos contedos e fontes de informa

o do portal BVSPS e Portal Telessade em funo do seu pblicoalvo e por tipo de categoria profissional foi realizada em diversas oportunidades e reunies com os Ncleos de Telessade e equipe de gesto do Programa. Esta aplicao no depende de metodologia ou de desenho do Portal, mas de seleo de contedos e informao. O maior desafio a identificao dos contedos vlidos para as diferentes categorias profissionais das equipes de Sade da Famlia (eSF).

s dez reas temticas atuais tm seus subportais estruturados e com contedos indicados pelo DB/MS e selecionados da coleo da BVSPS Telessade Brasil. Os subportais funcionam como vitrines da BVSPS Telessade, portanto apresentam o contedo mais relevante, documentos de referncia, etc.

lm do portal, o Programa Nacional de Telessade conta com o Espao Colaborativo Telessade Brasil para registro e gerenciamento das atividades do programa.

TERMOS DE REFERNCIA PARA PUBLICAO DE RESPOSTAS DA SEGUNDA OPINIO FORMATIVA NA BVS-APS TELESSADE

fonte de informao das Respostas baseadas em evidncias para problemas em Ateno Primria gerada e atualizada a partir da atividade de segunda opinio formativa desenvolvida pelos Ncleos de Telessade. s perguntas e dvidas so originadas pelas Equipes de Sade da Famlia (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf) vinculadas aos Pontos de Telessade em funcionamento no mbito do Programa Nacional de Telessade. s perguntas so respondidas por teleconsultores e obedecem aos critrios descritos a seguir para que a publicao seja efetivada. Para a publicao dessa importante fonte de informao na BVS PS Telessade foi definida uma estrutura para o contedo e caractersticas.

s etapas de produo so:

1. Seleo das perguntas, dvidas clnicas ou dvidas do processo de trabalho na teno Primria Sade respondidas por meio do Servio de Segunda Opinio Formativa no mbito do Programa Nacional de Telessade pelos Ncleos de

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35 Telessade. seleo deve ser feita com base na relevncia e pertinncia da pergunta ou dvida para a ateno primria sade e Equipes de Sade da Famlia. lm disso, observase a existncia de uma resposta previamente estruturada para a questo no portal (para no se gerar dupla referncia);

2. Produo da resposta estruturada com indicao da referncia e do nvel de evidncia da resposta. Devemse evidenciar os resultados e indicaes de diretrizes clnicas, revises sistemticas e outros estudos de melhor nvel de evidncia disponvel. Tanto na pergunta como na resposta deve ser mantido o anonimato (do paciente, da pessoa ou do grupo de pessoas envolvidas no caso);

3. Envio das perguntas e respostas baseadas em evidncias para publicao na BVSPS seguindo a seguinte estrutura:

Campo 1 PerguntaRepresenta a pergunta ou dvida que foi respondida sem mencionar nomes de pacientes ou pessoas. Deve ser o mais direta possvel e evitar uso de siglas e formas abreviadas.

Campo 2 BottonLine A resposta baseada em evi-dnciasResposta sintetizada, mas completa. resposta deve incluir a fora da recomendao usando os critrios do Projeto Diretrizes da MB (ssociao Mdica Brasileira) (http://www.amb.org.br/Site/Home/). Deve ser explicada a opo tomada e as evidncias que a embasam indicando as referncias dos principais estudos que definiram a opo de resposta.

Campo 3 RefernciasReferncias bibliogrficas dos estudos ou fontes que embasaram a resposta.

Campo 4 Tipo de profissionalIndicao da categoria do profissional que fez a pergunta ou que submeteu a dvida.Exemplo: mdico, enfermeiro, dentista, agente comunitrio, gestor, outro.

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36 Campo 5 rea Temticarea temtica de acordo com a Lista de Problemas de Sade de PS e reas de interesse do Programa Nacional de TelesTelessadeExemplo: Sade da criana, sade mental, sade bucal, sade da mulher, sade do idoso, sade do jovem, sade do homem, processo de trabalho e telemedicina.

Campo 6 Responsabilidade/AutorNome do responsvel ou da Equipe responsvel pela 2 opinio e resposta.

Campo 7 Data da publicaoData da publicao da resposta na BVSPS. Esse dado ser gerado no momento de publicao da pergunta na BVSPS.Finalmente gerada a publicao da resposta na BVSPS Telessade com indexao do contedo e atualizao dos ndices de pesquisa da BVSPS.

RESULTADOS DO PROGRAMA NACIONAL TELESSADE BRASIL

Sabese que uma das principais dificuldades enfrentadas pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) a alta rotatividade dos profissionais, em especial dos mdicos. O estudo de avaliao conduzido no Ncleo de Telessade de Minas Gerais vinculado ao Hospital das Clnicas, no qual foram entrevistados 105 profissionais de Equipes de Sade da Famlia de 32 municpios atendidos pelo Programa, mostrou que 67% dos entrevistados consideraram o acesso capacitao no municpio como um fator de alta importncia na sua deciso de permanecer no municpio remoto (Grfico 1). Para aqueles com at trs anos de formao, esse percentual subiu para 76% e somente 3% consideram que a capacitao no tem nenhum impacto na sua deciso de permanecer no municpio (FIGUEIR, LKMIM, et al., 2008).

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Grfico1 - Resultado da pesquisa com profissionais de ESF vinculados ao Ncleo de Teles-sade de Minas Gerais sobre a influncia de atividades de capacitao no municpio na sua

deciso de permanecer em locais remotos

pesquisa desenvolvida pelo Dr. Eno Castro Filho a partir das teleconsultorias oferecidas aos profissionais mdicos na ateno primria sade no estado do Rio Grande do Sul comprova os bons resultados do programa. Na anlise de 510 teleconsultorias verificouse que a cada duas perguntas respondidas, uma delas evitou que o paciente precisasse ser removido para atendimento em outros servios de sade. o mesmo tempo, alguns casos que inicialmente no seriam encaminhados a um especialista focal, aps a teleconsultoria, tiveram uma reviso na conduta adotada e foram encaminhados. Nas duas situaes, a resolubilidade e a qualidade da ateno sade oferecida foram melhoradas por meio do uso da teles sade oferecida foram melhoradas por meio do uso da teles sade oferecida foram melhoradas por meio do uso da telessade.

Grfico 2 - Porcentagem de casos em que a Segunda Opinio Formativa evitou a referncia de pacientes para outros servios (dados referentes ao Ncleo de Telessade do Rio Grande

do Sul entre dezembro de 2007 e setembro de 2009)

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38 Resultados semelhantes foram obtidos pelo Ncleo de Telessade do

Hospital das Clnicas de Minas Gerais (http://www.telessaude.ufmg.br). anlise de 210 teleconsultorias em outubro de 2009 mostrou 78% de reduteleconsultorias em outubro de 2009 mostrou 78% de reduo de encaminhamentos para consultas especializadas em outros centros. De todos os entrevistados, 74% disseram que a resposta obtida no sistema respondeu completamente a dvida levantada e 95% relataram grande satisfao com o sistema (FIGUEIR, LKMIM, et al., 2008).

o medir a taxa de utilizao do servio possvel verificar que, em muitos casos, h uma resistncia no momento inicial a ser vencida. Seguese um perodo de maior utilizao, que decai antes de se estabilizar. possvel que essa queda se deva aquisio de maior segurana e autonomia por parte dos profissionais em solucionar casos sobre os quais, anteriormente, tinham dvidas. Se isso puder ser comprovado, poderse afirmar que o Programa cumpriu um de seus principais objetivos. Por outro lado, quando alguns dos Ncleos estaduais adotam medidas de acompanhamento frequente das ESF, essa queda no se verifica e a estabilizao se efetiva no plat mais alto.

Grfico 3 - Solicitaes de Teleconsultorias Assncronas (texto) e Sncronas (vdeo) - dados extrados do relatrio de atividades do Ncleo de Telessade do RS apresentado ao Minist-

rio da Sade, mas no publicado.

O estudo piloto de custo em telessade realizado em 20 municpios das regies Norte e Nordeste de Minas Gerais em 2008 concluiu que o custo do atendimento presencial na ateno bsica por encaminhamento foi cerca de oito vezes maior que o custo da Segunda Opinio a Distncia. Nos municpios estudados, a reduo de apenas cinco encaminhamentos/municpio/ms ou 1,5% dos encaminhamentos que podem ser impactados

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39 pelo sistema de telessade suficiente para cobrir os custos das atividades de Telessade (FIGUEIR, LKMIM, et al., 2009)

bem sucedida parceria do Programa Telessade Brasil com a rede Universitria de Telemedicina RUTE (https://rute.rnp.br/) e com a Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP) qual a RUTE (https://rute.rnp.br/) est vinculada por meio de um Termo de Cooperao entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Cincia e Tecnologia, tem representado um enorme avano para o Programa. parceria coloca disposio dos Ncleos de Telessade uma infraestrutura de conexo de banda larga, conectandoos entre si e ao mesmo tempo com a Rede de Hospitais Universitrios Federais. RUTE (https://rute.rnp.br/), na sua terceira fase de expanso, estabeleceu para os novos hospitais participantes o Plano de Trabalho para a integrao na rede, que dever contemplar a participao no Programa Telessade Brasil bem como as aes prioritrias vinculadas poltica nacional de sade coordenadas pelo Ministrio da Sade. Um exemplo dessa integrao est no Ciclo de Debates que compe uma srie de atividades formativas e de capacitao destinadas a enfrentar o desafio estabelecido pelo Pacto Nacional de Reduo das Desigualdades que, no caso da Sade, envolve a reduo em 5% ao ano da mortalidade infantil nos 17 estados que integram a maznia Legal e a regio Nordeste do pas.

O Ciclo de Debates foi conduzido pelo Ministrio da Sade por meio da parceria entre o Telessade Brasil e a RUTE utilizando aproximadamente 30 pontos de conexo da RUTE (https://rute.rnp.br/) em Hospitais e Maternidades. Tratase de uma estratgia de atualizao profissional que tem como pblicoalvo mdicos e enfermeiros, contratados e plantonistas, de Maternidades, Unidades Obsttricas, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Unidades de Cuidados Intermedirios Neonatais, docentes, estudantes e residentes dos cursos de Medicina e Enfermagem. Cada evento temtico conta com a participao de um expositor, seguido de uma hora para perguntas formuladas a partir dos pontos de videoconferncia. s conferncias podem ser assistidas pela internet no endereo https://rute.rnp.br/ e so tambm transmitidas por vdeo streaming.

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40 CONSIDERAES FINAIS

O ProjetoPiloto que deu origem Rede Telessade Brasil cumpriu o papel inicialmente proposto de desenvolver um modelo experimental e foi avaliado com base em visitas, relatrios de atividades e coleta de informaes de linha de base, comparadas com informaes novamente coletadas aps a implantao do Programa.

Em 2009, iniciouse o processo de expanso da rede com o objetivo de dar suporte ao Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Infantil (RMI) (http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/informes.pdf)nos estados do Nordeste e maznia Legal, um dos cinco componentes da poltica de Reduo das Desigualdades Sociais Brasileiras. mortalidade infantil caiu mais de 14% em 2003/4 nas reas cobertas pela ESF e caiu 13% em seis anos (2007) por ao de tal estratgia.

experincia acumulada nos dois primeiros anos de funcionamento do programa permitiu que o marco legal que instituiu o Telessade Brasil fosse revisto de tal forma que os demais estados passassem a dispor de orientaes claras e estruturadas, tornando esta nova fase de expanso mais gil e efetiva, j que se beneficia das lies aprendidas pelo caminho.

Um novo desafio que se apresenta a implantao do Telessade Brasil tambm nos Distritos Sanitrios Indgenas em alinhamento com a Poltica Nacional de Sade Indgena (http://dab.saude.gov.br/saude_indigena.php). No estado do mazonas foram implantados Pontos de Telessade em So Gabriel da Cachoeira e em Iauaret (municpio de fronteira).

Telessade em rea indgena (http://www.telessaudebrasil.org.br./saude_indigena.pdf) um dos itens includos no Memorando de Cooperao entre os Ministrios da Sade do Brasil e do Canad. Telessade implantada em comunidades Inuits ou First Nations canadenses, em que pesem as considerveis diferenas em relao aos povos indgenas brasileiros, tem trazido inspirao para que o programa brasileiro possa avanar tambm nessa direo.

O Brasil possui diversas etnias indgenas distribudas pelos estados (de acordo com o Censo de 2010, o Brasil tem 305 etnias e 274 lnguas indgenas), porm com maior concentrao na regio norte do pas. En

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41 quanto existem representantes indgenas se capacitando em informtica, algumas tribos nunca tiveram contato com o homem civilizado por considerarem a possibilidade de benefcios s suas tribos.

Outro desafio que se enfrenta nas regies supracitadas o da conectividade: as dificuldades geogrficas inibem a expanso da rede e mantm uma conectividade bastante reduzida com acessos via rdio/satlite que encarecem a comunicao local ainda que essa seja a ferramenta ideal de informao, educao e assistncia a populaes remotas, ribeirinhas e desassistidas.

Coordenao de Educao Profissional do Departamento de Gesto da Educao em Sade (DEGES), da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/sgtes)conta com a Rede de Escolas Tcnicas do SUS a RET SUS (http://www.retsus.fiocruz.br/). Formada por 37 escolas distribudas pelos 27 estados do pas, a RET SUS responsvel pela formao e profissionalizao dos trabalhadores de nvel tcnico, incluindo os gentes Comunitrios de Sade, os Tcnicos e uxiliares de Enfermagem e outros que atuam na Estratgia de Sade da Famlia. Sua ao descentralizada e em interao direta com servios do SUS. Sua importncia evidente quando se considera que os trabalhadores de nvel tcnico respondem por aproximadamente 60% da fora de trabalho do SUS. Na etapa de Piloto, algumas Escolas Tcnicas do SUS foram integradas rede e em um dos ltimos encontros nacionais, construiuse um documento com propostas para ampliao desse processo no Telessade Brasil. Foi previsto que as Escolas Tcnicas do SUS (ET SUS)(http://www.retsus.fiocruz.br/index.php?rea=Escola) funcionem como Pontos vanados de suporte e orientao para a rede no seu campo de atuao.

lguns aspectos relevantes com relao aos avanos trazidos pela implementao do Programa Telessade Brasil referemse ao fato de que a Segunda Opinio Formativa oferecida s Equipes de Sade da Famlia contribui para a resoluo dos casos e diminui a necessidade de referncia dos usurios a outros servios. O Programa Telessade Brasil contribuiu para a deciso de profissionais sobre permanecerem em regies remotas, diminuindo a sensao de isolamento. Um dos desafios mais importantes a serem enfrentados na etapa de expanso ser a integrao do Programa Telessade Brasil com os sistemas de informao do Ministrio da Sade e

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42 do SUS por meio do DTSUS (http://www2.datasus.gov.br). Isso permitir que o Programa possa receber informaes e alimente o sistema com as informaes produzidas.

Em 2012 (MINISTRIO D SDE, 2012), a partir das experincias e avanos do Programa Telessade BrasilRedes, foi lanado o Manual de Telessade para a teno Bsica/Primria Sade pelo Ncleo de Teles Sade pelo Ncleo de TelesTelessade do Rio Grande do Sul. Foram reunidas diretrizes importantes para a contribuio com a formao de teleconsultores e uma direo segura para o solicitante, tendo como base as experincias desenvolvidas e lies aprendidas ao longo do processo de implementao e consolidao do Programa desde 2006 at 2011.

O modelo estabelecido no Telessade Brasil, aplicado Estratgia de Sade da Famlia, mostrouse bem sucedido e, ao integrarse regulao no SUS, poder ser tambm estendido aos demais nveis de ateno sade ampliando os benefcios populao atendida.

regulamentao atual do Programa dada pela Portaria MS n 2.546/2011 aponta para os avanos a serem alcanados na nova etapa em que o Programa deixa de estar restrito ateno primria sade e, com base nos bons resultados, busca ampliar sua implementao para toda a rede de ateno sade. Essa regulamentao, a terceira desde a criao do programa, tambm avana na questo do estabelecimento de conceitos que ao mesmo tempo foram inovaes do programa, como a segunda opinio formativa e, por outro lado, preparam a incurso das aes de telessade estruturalmente no SUS. Por um lado, ao se conceituar teleconsultoria, telediagnstico e teleeducao, passase a ter uma mtrica nica em todo o pas para contabilizar as aes realizadas. Por outro, essa regulamentao tambm estabelece o registro no Sistema de Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (SCNES) dos servios que desenvolvem aes de telessade. Dessa forma, a telessade passa a ser reconhecida como uma ao do SUS.

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43 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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