Temas de Pediatria 83 - Prevenção Primária da Alergia ... · da Alergia Alimentar 2007 Dra....

1Nestlé Nutrition Institute

TEMASDE PEDIATRIA

NÚMERO 83

Prevenção Primáriada Alergia Alimentar

2 0 0 7

Dra. Cristina Miuki Abe Jacob – Doutora em Medicina - Faculdade de Medicina USP

Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança - HCFMUSP

Coordenadora do Grupo de Estudo em Alergia Alimentar ASBAI

2 Nestlé Nutrition Institute

O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista da autora.

“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”

Endereço para correspondência:

Dra. Cristina Miuki Abe JacobRua Oscar Freire, 1961 - apto. 24

São Paulo – SP – BrasilCEP: 05409-011

e-mail: [email protected]


ÍNDICE

DEFINIÇÃO DE ALERGIA ALIMENTAR ......................................... 5

EPIDEMIOLOGIA DA ALERGIA ALIMENTAR ................................ 6

FATORES GENÉTICOS ................................................................... 7

FATORES AMBIENTAIS E DIETA ................................................... 7• Fatores relacionados a gravidez, parto e período neonatal ......... 7• Idade materna ............................................................................ 8• Desmame Precoce ...................................................................... 8• Introdução de alimentos sólidos ................................................ 8

DEFINIÇÃO DAS CRIANÇAS DE RISCOPARA ALERGIA ALIMENTAR ......................................................... 9• História familiar de atopia ......................................................... 9• IgE cordão umbilical ................................................................ 10• Citocinas, receptores solúveis e quimoquinas

no sangue do cordão umbilical .............................................. 10• TGFβ e Interleucina 10 no leite materno ................................ 11• Ácidos graxos poliinsaturados (AGP)

no cordão umbilical e leite materno ....................................... 11• Marcadores de exposição à endotoxina bacteriana ................. 11

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR ....... 12• Prevenção primária .................................................................. 12• Prevenção secundária ............................................................... 12• Prevenção terciária ................................................................... 12• Leite Materno Exclusivo ........................................................... 13• Fórmulas hidrolisadas ............................................................... 14• Introdução tardia de alimentos sólidos .................................... 15• Restrição da dieta materna durante gravidez .......................... 16• Microbiota intestinal e probióticos .......................................... 17

RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA AA ...... 18

CONCLUSÕES.............................................................................. 19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 20


DEFINIÇÃO DE ALERGIAALIMENTAR:

Reações Adversas aos Alimentos (RAA) é

a denominação empregada para qualquer

reação anormal à ingestão de alimentos

ou aditivos alimentares, independente de

sua causa1. Estas podem ser classificadas

em: tóxicas e não tóxicas. As reações

tóxicas são aquelas que independem de

sensibilidade individual e ocorrem quan-

do uma pessoa ingere quantidades sufici-

entes do alimento para desencadear rea-

ções adversas, como por exemplo,

ingestão de toxinas bacterianas presentes

em alimentos. As reações não tóxicas são

aquelas que dependem de uma suscep-

tibilidade individual e podem ser classi-

ficadas em não imuno-mediadas (intole-

rância alimentar) e imuno-mediadas (Aler-

gia Alimentar). A figura 1 resume a clas-

sificação das RAA.

Figura 1. Reações adversas aos alimentos

Reações Adversas

Tóxicas

Tóxina Bacteriana

Doenças Metabólicas

Efeitos Farmacológicos

Não Tóxicas

AlergiaAlimentar

ReaçõesNão Imunes

IgE-mediadas Não IgE-mediadas

Alergia Alimentar (AA) é a denomina-

ção utilizada para as Reações Adver-

sas aos Alimentos, que envolvem me-

canismos imunológicos, resultando em

grande variabilidade de manifestações

clínicas2. O mecanismo imunológico

mediado pela Imunoglobulina E (IgE)

é o mais comumente encontrado e

se caracteriza por rápida instalação

e manifestações clínicas, tais como:

urticária, broncoespasmo e eventual-

mente anafilaxia. Quando reações

imunológicas não mediadas por IgE

estão envolvidas, as manifestações clí-

REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS


nicas se estabelecem mais tardiamente

(horas ou dias), dificultando o diagnós-

tico da AA.

Os alimentos mais freqüentemente re-

lacionados com a AA são: leite de vaca,

ovo, trigo, soja, amendoim, castanhas,

peixes e frutos do mar2,3.

EPIDEMIOLOGIA DAALERGIA ALIMENTAR

A prevalência da AA, assim como das

outras doenças alérgicas, vem apre-

sentando um aumento significativo nas

últimas décadas, motivando novas in-

tervenções para controle das doenças

atópicas4. Em relação à AA, este fato

pode ser tanto conseqüente ao melhor

reconhecimento da doença, como por

excesso de diagnósticos errôneos de-

correntes de caracterização inade-

quada das manifestações clínicas e

interpretações equivocadas dos exames

laboratoriais.

A prevalência da doença referida pela

população é geralmente superior à

prevalência real, com cerca de 20% dos

indivíduos entrevistados em inquéritos

populacionais referindo serem portado-

res da doença5,6. Este dado reflete um

fato comum, pois muitos diagnósticos

de AA são baseados apenas na história

clínica e quando o diagnóstico é feito

por médicos, às vezes são solicitados

exames laboratoriais insuficientes para

o diagnóstico, tais como aqueles que

detectam a presença de IgE específica

(RAST e/ou teste PRICK). Estes testes

confirmam apenas a sensibilização ao

alimento e não o diagnóstico de alergia

alimentar.

A importância do diagnóstico correto

da AA é fundamental para que não

sejam prescritas dietas restritivas desne-

cessárias, que podem resultar em déficits

nutricionais, com conseqüente interfe-

rência no crescimento normal da crian-

ça. Além disso, o prejuízo da qualidade

de vida dos pacientes é um fato extre-

mamente grave, cujas seqüelas persisti-

rão por longo tempo.

Em geral, a prevalência da AA na po-

pulação pediátrica é maior que nos

adultos. Estudo prospectivo com 480

recém-nascidos em seguimento até o

terceiro ano de vida, mostrou que seus

pais referiam que 28% das crianças

apresentavam AA, principalmente

no primeiro ano de vida. Quando

submetidos ao teste de provocação

oral, apenas 8% confirmavam este

diagnóstico. Alergia ao leite de vaca

foi confirmado em 2.27% a 2.5% nos

dois primeiros anos de vida7,8. A

prevalência da AA é mais elevada em

crianças com moderada ou grave

dermatite atópica, com cerca de 30%

dos pacientes apresentando manifes-

tações clínicas ao desencadeamento

com alimentos9,10.

Além da dermatite atópica, outras

situações associadas à maior preva-

lência de AA são: pacientes com

polinose, e aqueles com sensibilidade

ao látex2,11,12.

Como outras doenças, a ocorrência

da AA depende de fatores genéticos


e ambientais, que modulam sua ex-

pressão em determinada população.

O conhecimento dos fatores de risco

para o desenvolvimento de AA é de

fundamental importância para ca-

racterização do grupo de indivídu-

os que serão alvo da instituição de

estratégias de prevenção, com o ob-

jetivo de reduzir a prevalência atual

da doença. Os principais fatores de

risco relacionados à AA estão descri-

tos a seguir.

FATORES GENÉTICOS

Quanto aos fatores genéticos que influ-

enciam a ocorrência da alergia alimen-

tar, muitos marcadores utilizados como

fatores de risco para doença atópica

são também considerados para alergia

alimentar. Existem poucos estudos ge-

néticos especificamente dirigidos para

alergia alimentar.

Vários estudos têm identificado um

número significativo de regiões

cromossômicas, que contém genes para

HLA classe II e produção de citocinas

relacionadas ao desenvolvimento de

doença atópica13,14. Em relação à aler-

gia ao amendoim, existem evidências

de que a presença de genes de HLA

classe II está relacionada à sua ocor-

rência15.

Embora bastante significativos, os

marcadores genéticos não se aplicam

à prática clínica para determinação do

grupo de risco, que necessita estraté-

gias de prevenção.

FATORES AMBIENTAISE DIETAVários fatores ambientais e dietéticos

têm sido relacionados ao desenvolvi-

mento de doenças atópicas, investiga-

dos inicialmente em relação à doença

alérgica respiratória, mas atualmente

englobando também a AA. Entre estes

fatores devem ser destacados: o desma-

me precoce, a dieta materna durante a

gravidez, a idade de introdução de ali-

mentos sólidos, exposição a alérgenos

intradomiciliares e poluentes, idade

materna e tipo de parto16-21. Atualmen-

te, considera-se que a mãe não apenas

influencia o componente genético de

seu filho, como também proporciona o

ambiente em que o feto vive durante os

nove meses de gravidez, além de se

manter como importante fator ambiental

durante todo o período de amamenta-

ção22. O papel do leite materno na prote-

ção da criança ao desenvolvimento de

doença atópica permanece como um fa-

tor extremamente importante e a sua falta

representa significativo fator de risco para

o desenvolvimento de doença alérgica,

em especial para a alergia alimentar.

FATORES RELACIONADOSÀ GRAVIDEZ, PARTO EPERÍODO NEONATAL

Vários fatores associados ao tipo de

parto têm sido relacionados ao desen-

volvimento de AA. Estudo recente de

seguimento evolutivo, com cerca de

2800 crianças, avaliou a influência do


tipo de parto e o desenvolvimento de

alergia alimentar, concluindo que o

parto cesáreo em mães alérgicas era

associado com 7x mais chance dos pais

referirem que a criança apresentava

reações à ingestão de ovo, peixe e

castanhas. Nestas crianças, houve um

aumento de 4x do diagnóstico de aler-

gia a ovo23. Na Alemanha, outro estudo

confirma esta associação24. Ambos os

estudos confirmam os resultados de estu-

dos anteriores, de que cesárea é um fator

de risco independente para doenças

atópicas, incluindo alergia alimentar.

IDADE MATERNA

A idade materna tem sido outro fator

apontado em associação com o desen-

volvimento de alergia alimentar. Estudo

americano mostrou que filhos de mães

alérgicas com mais de 30 anos à época

do parto apresentam 3x mais chance de

desenvolver alergia alimentar25.

DESMAME PRECOCE

O leite materno exerce efeito protetor

no desenvolvimento de sensibilização

aos alimentos não apenas pelas suas

características imunomoduladoras, mas

também por promover maturação do

epitélio intestinal e prover colonização

da flora intestinal com predominância

de lactobacilos e bifidobactérias. Outro

fator extremamente importante é que

são constatadas várias situações benéfi-

cas associadas ao hábito de amamen-

tar: elevada escolaridade materna, re-

dução do tabagismo e retardo dos ali-

mentos sólidos22,26,27. Quando ocorre o

desmame precoce, a criança se expõe

a proteínas alergênicas da dieta em um

período onde a maturação da mucosa

intestinal ainda não está completa, com

imaturidade dos mecanismos de defesa

deste epitélio e conseqüente sensibili-

zação a alérgenos alimentares.

INTRODUÇÃO DEALIMENTOS SÓLIDOS

A época da introdução de alimentos

sólidos, que ocorre quando a criança

inicia seu desmame, tem sido conside-

rada um fator de risco ao desenvolvi-

mento de AA. Tanto a Academia Ame-

ricana de Pediatria, como a UNICEF e

WHO orientam que o leite materno

deve ser exclusivo até 6 meses de vida,

com introdução gradual de alimentos

sólidos no segundo semestre de vida,

mantendo-se o leite materno no míni-

mo até 1 ano de idade26,27,28. Vários

estudos têm relacionado a introdução

precoce de alimentos sólidos ao desen-

volvimento de AA. Este fato pode ter

duas possíveis explicações: a introdu-

ção de alimentos alergênicos ocorreria

ainda em um período de imaturidade

do trato gastrintestinal, com maior pos-

sibilidade de sensibilização ou mesmo

que a introdução precoce destes alimen-

tos estaria associada à redução do alei-

tamento materno, que deixa de exercer

seu efeito protetor no trato gastrintestinal

em relação ao desenvolvimento de AA.

Estudos não intervencionais têm mos-


trado que a introdução de sólidos antes

dos 4 meses de vida aumenta o risco

para dermatite atópica antes dos 10 anos

de idade29. A introdução precoce do

leite de vaca também está relacionada

à alergia a este alimento.

Com o conhecimento dos principais

fatores considerados como fatores de

risco para desenvolvimento da alergia

alimentar, a elaboração de estratégias

de prevenção na tentativa de redução

da prevalência desta doença se faz es-

sencial. O grande questionamento que

se coloca nesta conduta é para quem

estas estratégias seriam aplicáveis.

DEFINIÇÃO DASCRIANÇAS COMRISCO PARA AA

A definição do grupo de risco para

desenvolvimento de AA é de extrema

importância, pois as medidas preventi-

vas não se aplicam a todas as crianças,

indiscriminadamente.

Várias definições de crianças de alto

risco têm sido utilizadas, porém, re-

centemente, foi adotado o critério de

crianças que apresentam no mínimo

um parente de primeiro grau (pais ou

irmãos) com doença alérgica documen-

tada (asma, rinoconjuntivite, dermatite

atópica ou alergia alimentar)30.

Na tentativa de melhor caracterização

deste grupo, muitos marcadores de

atopia foram avaliados e estão descritos

a seguir. A grande maioria destes não

se aplica à prática clínica, sendo im-

portante distinguir aqueles que repre-

sentam um instrumento útil na defini-

ção da criança de risco.

HISTÓRIA FAMILIARDE ATOPIA

A presença de história familiar de

atopia e em especial de AA, tem sido

considerada um dos fatores mais sen-

síveis na caracterização da criança de

risco para o desenvolvimento de AA31.

Estudos têm mostrado que em relação

ao desenvolvimento de doença alérgi-

ca, o risco para a população geral é de

15 a 20%. Este risco aumenta para 50%

se um dos pais ou irmão apresentar

doença alérgica e para 70% se ambos

os pais forem alérgicos32.

A prevalência de AA em crianças nas-

cidas em famílias com história de atopia

em um ou ambos os pais é cerca de

4x mais elevada que a prevalência

esperada na população sem estes ante-

cedentes33 Em relação à alergia ao

amendoim, gêmeos monozigóticos

apresentam alta concordância para

esta patologia (64%), sendo que em

gêmeos dizigóticos esta taxa é de 7%.

O antecedente de irmãos apresentan-

do a doença, eleva o risco para 10 x

em relação à população geral34.

Estes dados mostram que a história

familiar de atopia apresenta alto va-

lor discriminante para determinação

do grupo de risco para desenvolvi-

mento de AA. Este dado, de fácil ob-

tenção, deve ser sempre enfatizado


na história clínica, apresentando alto

grau de suspeição para desenvolvi-

mento de AA.

IgE CORDÃO UMBILICAL

Este parâmetro foi bastante avaliado

como um dos fatores de risco para de-

senvolvimento de doença atópica. Os

níveis de IgE de cordão umbilical dife-

rem bastante dos níveis séricos de adul-

tos e o valor discriminante para associ-

ação com doenças alérgicas ainda não

está totalmente definido, com grande

variabilidade deste valor entre diferen-

tes estudos35,36.

Kjellman and Croner avaliaram níveis

de IgE de cordão umbilical de 1651

crianças e observaram que níveis aci-

ma de 0,9 kU/l estavam relacionados

ao desenvolvimento de doença atópica

antes dos 6 anos de idade37.

Muitos estudos realizados na década de

80 diferiam em relação ao nível

discriminante de IgE de cordão umbili-

cal adotado para correlação com a pre-

sença de atopia, o que tornava bastante

difícil a valorização de um resultado

realmente significativo36,37,38.

Como alguns estudos têm mostrado uma

correlação entre antecedente familiar de

atopia e níveis elevados de IgE de cor-

dão umbilical em pacientes susceptí-

veis ao desenvolvimento de atopia, tem

se valorizado cada vez mais o dado

epidemiológico em detrimento de da-

dos laboratoriais, pela facilidade de ob-

tenção e alto valor preditivo para doen-

ças atópicas39,40.

Especificamente para AA, estudo de-

senvolvido por Lack e cols, em 2003,

avaliou IgE específica para amendoim

em sangue de cordão umbilical, não

encontrando níveis significativos41.

CITOCINAS, RECEPTORESSOLÚVEIS E QUIMOQUINASNO SANGUE DO CORDÃOUMBILICAL

As citocinas de padrão TH2 (IL4,

IL5 e IL13), receptores solúveis de

imunoglobulinas relacionados à atopia

(sCD 30, sCD23) e quimoquinas

(eotaxina EOX/CCL11) foram avalia-

dos no sangue periférico e de cordão

umbilical e, até o momento, os níveis

destes marcadores não foram suficien-

tes para predição do desenvolvimento

de doença atópica na infância42,43,44.

A redução da produção de citocinas

com perfil Th1 também tem sido avali-

ada com o objetivo de detectar possí-

veis marcadores do desenvolvimento de

atopia. Comparando-se recém-nascidos

sem risco de atopia àqueles com risco,

estes últimos apresentam menor capa-

cidade de produção de IFN-γ e poste-

riormente desenvolvem doença atópica.

Neaville e cols encontraram que a re-

dução das secreções de IL-10 e IFN-γ

foi associada com subseqüente

sensibilização a ovo. A expressão de

integrina αEβ7 por células T do sangue

de cordão umbilical, após estímulo com

alérgenos do leite de vaca, parece pre-

ceder o desenvolvimento de eczema

atópico na infância precoce45.


TGFβ E INTERLEUCINA 10 NOLEITE MATERNO

Rigotti e cols avaliaram as concentra-

ções de TGFβ e Interleucina 10 no

colostro e leite materno de mães alér-

gicas e não alérgicas,encontrando me-

nor concentração de TGFβ em mães

alérgicas, com redução desta concen-

tração no leite maduro, em relação ao

colostro. A concentração de IL-10 foi

semelhante em ambos os grupos. Após

6 meses, 46% das crianças de mães

alérgicas desenvolveram dermatite

atópica, enquanto nenhuma criança de

mães não alérgicas apresentava

dermatite. Os autores concluem que o

padrão de citocinas do leite materno

pode ter relação com o desenvolvimen-

to de atopia, mas sugerem a necessi-

dade de novos estudos46.

Ogawa e cols avaliando TGFβ no leite

materno, encontraram correlação en-

tre a concentração desta interleucina e

a produção de IgA do neonato, o que

pode ser importante no desenvolvimen-

to da AA, uma vez que a IgA secretória

representa papel essencial na defesa e

proteção da mucosa intestinal ao de-

senvolvimento de AA47.

ÁCIDOS GRAXOSPOLIINSATURADOS (AGP) NOCORDÃO UMBILICAL E LEITEMATERNO

Muitos relatos de literatura têm aponta-

do para a relação entre AGP (n=3 e

n=6) e a ocorrência de doença atópica.

Uma composição anormal de AGP tem

sido demonstrada no cordão umbilical

e no plasma de crianças com alto risco

de doença atópica. Em relação ao leite

materno, a composição de ácidos graxos

é dependente do período do dia, dura-

ção e tempo da lactação. Este fato pode

explicar as discrepâncias dos relatos da

literatura referentes à relação entre áci-

dos graxos e desenvolvimento da doen-

ça atópica. Até o momento não há con-

senso no papel deste marcador na de-

finição de crianças de risco para doen-

ça atópica48,49.

MARCADORES DEEXPOSIÇÃO À ENDOTOXINABACTERIANA

A Hipótese da Higiene, recentemente

reavaliada por Bresciani e cols., relaci-

ona a menor exposição a agentes

microbianos ao desenvolvimento de

atopia50. Este conhecimento tem motiva-

do a pesquisa de receptores solúveis e

citocinas no sangue de cordão umbilical

e líquido amniótico, com o intuito de

relacionar a redução da concentração

destes marcadores ao desenvolvimento

de atopia. Entre estes marcadores, o CD14

é um receptor de endotoxina e existe tanto

na forma solúvel (sCD14), como ligado à

membrana (mCD14) e suas concentra-

ções têm sido avaliadas no cordão umbi-

lical e relacionadas ao desenvolvimento

de doenças atópicas51,52. Embora inicial-

mente estas concentrações sejam dife-

rentes em crianças de mães atópicas ou

não, esta diferença não era mais obser-

vada aos 2 anos de idade Assim, uma


associação significante entre sCD14 e

doença atópica ainda permanece para

ser melhor elucidada, não podendo até

o momento ser utilizado este parâmetro

como marcador do desenvolvimento de

atopia.

Embora muitas pesquisas tenham tenta-

do encontrar um marcador, no sangue

de cordão ou no leite materno, com

adequadas sensibilidade e especifici-

dade para prever o desenvolvimento de

atopia na criança, até o momento, a

história familiar de atopia ainda perma-

nece como o indicador mais adequado

para este fim32,38,53.

ESTRATÉGIAS DEPREVENÇÃO DAALERGIA ALIMENTAR

Com o aumento da prevalência de to-

das as doenças alérgicas, incluindo a

AA, muitas tentativas de prevenção têm

sido planejadas. A alergia alimentar

resulta da interação da genética com os

fatores ambientais e dietéticos e como

a intervenção na herança genética não

é acessível até o momento, as estraté-

gias se restringem aos fatores ambientais

e interferência na dieta. Estas ações

podem ser realizadas em vários perío-

dos da vida, inclusive durante a gravi-

dez. Com estas intervenções, pretende-

se reverter o aumento de prevalência

das doenças alérgicas, com benefícios

à população.

As medidas de prevenção podem ser

divididas em:

• PREVENÇÃO PRIMÁRIA, quan-

do a intervenção é realizada na fase

anterior ou durante a exposição aos alér-

genos (prevenção da sensibilização);

• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA,entre a sensibilização e o desenvolvi-

mento dos sintomas alérgicos;

• PREVENÇÃO TERCIÁRIA, que se

refere ao tratamento das doenças alér-

gicas após sua instalação.

Os vários níveis de prevenção e seus

objetivos estão representados na fi-

gura 2.

A prevenção primária é a forma mais

eficaz de controle de uma doença. Pre-

venir a sensibilização aos alérgenos

alimentares é de fundamental importân-

cia para se evitar o desenvolvimento da

AA. Muitas das formas de prevenção

primária da AA são comuns a outras

doenças alérgicas, com poucas ações

dirigidas exclusivamente a esta doença.

Como, em geral, o estabelecimento dos

sintomas alérgicos se faz na infância,

interferências precoces seriam mais

adequadas para o controle da doença

alérgica.

A gravidez é, por si, um fenômeno TH2,

com produção de citocinas característi-

cas das doenças alérgicas. Fisiologica-

mente, após o nascimento, o organis-

mo deve estabelecer um equilíbrio en-

tre os perfis TH1 e TH2 e neste aspecto,

além da hereditariedade, o papel da

flora intestinal é extremamente impor-

tante. Quando este equilíbrio não é


alcançado, persiste um perfil de

citocinas TH2, com o desenvolvimento

das doenças alérgicas. Embora esta hi-

pótese tenha persistido por muitos anos,

hoje ela necessita reformulação, pois

com o conhecimento do papel das

células T regulatórias este raciocínio

parece ser bastante simplista55. Consta-

ta-se, portanto, que um período extre-

mamente importante para intervenções

seria aquele onde se estabelece o equi-

líbrio do sistema imune, representando

um momento bastante oportuno para o

estímulo ao desenvolvimento do perfil

TH1, que é o da tolerância alimentar.

Para doenças alérgicas respiratórias, já

é sabido que as medidas preventivas

podem ter início na gravidez, tais como:

controle do tabagismo e drogas usadas

durante este período.

As principais medidas de prevenção

primária estão descritas a seguir.

LEITE MATERNO EXCLUSIVO

O papel do leite materno na prevenção

das doenças alérgicas é conhecido de

longa data, com vários estudos mos-

trando o benefício durante a infância,

em relação às alergias respiratórias e

Figura 2. Níveis de Prevenção para Alergia Alimentar e seus Objetivos

• História familiar de atopiaFUTURO: Marcadores genéticos

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO EM ALERGIA ALIMENTAR

Fonte: Modificado de Arshad S H54

PrevençãoPrimária

ReduçãoPrevalência

• Redução da exposiçãoa alérgenos

INVESTIGAÇÃO:• Probióticos• Dieta materna• Agentes farmacológicos

IDENTIFICAÇÃO DAPOPULAÇÃO DE RISCO

PrevençãoSecundária

ReduçãoMorbidade

• Redução da exposiçãoa alérgenos

INVESTIGAÇÃO:• Imunoterapia específica• Agentes farmacológicos

PrevençãoTerciária

ReduçãoMorbidade

Melhora daQualidade Vida

• Tratamento da doença


dermatite atópica. Estudos longitudinais,

porém, mostram que no longo prazo

este efeito se perde. Dois estudos de

revisão sistemática concluíram que o

leite materno apresenta algum efeito

protetor no desenvolvimento da doen-

ça alérgica56,57. É importante salientar

que estes dados devem ser analisados

com cuidado, pois tratam de doenças

alérgicas respiratórias e cutâneas, nas

quais o papel da sensibilização aos

alérgenos ambientais pode ser funda-

mental. No caso da AA, este efeito

protetor pode ser bastante ampliado, em

vista do fato que a AA é caracteristica-

mente uma doença da criança menor,

a sensibilização se faz no trato

gastrintestinal e depende da quantidade

e potência de alérgenos alimentares que

chegam à mucosa intestinal58. Neste

caso, o leite materno tem um papel

superior àquele exercido na alergia res-

piratória, pois além de conter compo-

nentes que auxiliam a maturação do

epitélio intestinal, favorece o crescimen-

to da microbiota intestinal que quebra

proteínas alimentares e contém

imunoglobulina A secretória, que exer-

ce papel protetor no trato gastrintestinal.

Além disso, quando o leite materno é

mantido por tempo mais prolongado,

evita-se a ingestão de leite de vaca e

alimentos sólidos, que contêm potentes

alérgenos alimentares. Portanto, para

AA, o efeito protetor é ainda mais im-

portante que aquele das alergias respi-

ratórias, recomendando-se a sua manu-

tenção exclusiva no mínimo por 6 meses

e manutenção por 1 ano.

FÓRMULAS HIDROLISADASAs fórmulas hidrolisadas têm sido utili-

zadas tanto na suplementação do alei-

tamento materno como em substituição

deste em crianças de risco para desen-

volvimento de AA. A hidrólise do leite

de vaca pode ser parcial ou total, de-

pendendo do tamanho dos peptídeos

presentes na fórmula. Além disso, po-

dem ser hidrolisadas tanto a caseína,

quanto as proteínas do soro.

Vários estudos têm mostrado os bene-

fícios do emprego destas fórmulas na

prevenção primária da AA59-60. Como

os estudos variam quanto à metodologia,

com resultados nem sempre concordan-

tes, Friedman & Zeiger realizaram ex-

tensa revisão da literatura incluindo ar-

tigos com metodologia adequada e con-

cluíram que, em relação ao desenvolvi-

mento de doença atópica, não há evi-

dência para uso de hidrolisados quan-

do comparado ao leite materno exclu-

sivo. Em pacientes de alto risco que

não conseguem o aleitamento materno

exclusivo, Osborn & Sinn, em extensa

revisão dos trials clínicos da Cochrane

Central Register of Controlled Trials,

concluíram que há evidência limitada

de que em relação ao leite de vaca total,

as fórmulas hidrolisadas reduzem a

prevalência da alergia ao leite de vaca

na infância61. Em decorrência deste fato,

sugerem a necessidade de novos estu-

dos com metodologia adequada para

comparar fórmulas de diferentes graus

de hidrólise com fórmulas de leite de

vaca total, em relação ao desenvolvi-

mento de doenças alérgicas.


É importante ressaltar que fórmulas de

soja não são recomendadas para uso

como medida profilática na prevenção

da alergia alimentar em crianças do gru-

po de risco62,63.

INTRODUÇÃO TARDIADE ALIMENTOS SÓLIDOS

Alguns estudos observacionais têm res-

saltado a importância da introdução

tardia de alimentos sólidos na preven-

ção da alergia alimentar e a Academia

Americana de Pediatria, UNICEF e

WHO reforçam esta orientação26-29.

Enquanto há um consenso baseado em

evidências de que o leite materno deve

ser dado por no mínimo 6 meses de

forma exclusiva, em relação aos alimen-

tos sólidos poucos trials bem conduzi-

dos suportam esta conduta. Apesar de

não haver uma concordância entre os

vários estudos clínicos, tanto a Academia

Americana de Pediatria como a Acade-

mia Européia de Alergia e Imunologia

Clinica consideram que a precoce intro-

dução de sólidos pode ser associada com

o desenvolvimento de AA e recomen-

dam que esta introdução se faça poste-

riormente aos 5 meses (quadro1).

Quadro 1. Recomendações da AAP e ESPACI/ESPGHAN para Prevenção daAlergia Alimentar em Crianças

Parâmetro AAP 2000 ESPACI/ESPGHAN, 1999

Definição do grupo de risco Alergia em ambos os pais; Alergia no pai oupara alergia ou pai ou mãe e um irmão mãe ou irmão

Dieta de exclusão na gestante Não recomendada, considerar Não recomendadaexclusão do amendoim

Aleitamento materno exclusivo 6 meses 4 a 6 meses

Tempo de amamentação 12 meses 4-6 meses

Dieta de exclusão durante Eliminar amendoim e Não recomendadaa lactação castanhas (considerar LV, a dieta de

ovo e peixe) exclusão

Suplementação de cálcio Sim, para prevenir Não é discutidae vitaminas durante dieta deficiências nutricionais

materna de exclusão

Utilizar fórmulas de soja Não Não

Fórmulas hipoalergênicas para Sim. Uso de fórmulas parcial Sim. Uso desuplementação em crianças de ou extensamente hidrolisadas fórmulas com

alto risco que não estão em hipoalergenicidadealeitamento materno exclusivo comprovada

Fonte: modificado de Zeiger RS64.

AAP – American Academy of PediatricsESPACI – European Society of Pediatric Allergy and Clinical ImmunologyESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition


Quanto ao tempo de introdução dos

alimentos sólidos, existem divergências

entre a Academia Americana de Pedi-

atria e a Sociedade Européia de Alergia

e Imunologia Clínica, conforme descri-

to no quadro 2.

Quadro 2. Tempo de Introdução de Alimentos Sólidos nas Crianças de Riscopara AA

Idade de Introdução (meses)Recomendação

AAP ESPACI / ESPGHAN

Alimentos Sólidos ≥ 6 ≥ 5

Dieta hipoalergênica 6 NA

Produtos lácteos 12 NA

Ovo 24 NA

Amendoim, castanhas 36 NA

Peixe 36 NA

Modificado de Fiocchi A et al65

AAP – American Academy of PediatricsESPACI – European Society of Pediatric Allergy and Clinical ImmunologyESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

É importante ressaltar que as recomen-

dações acima discutidas se aplicam ape-

nas a crianças pertencentes ao grupo

de risco para desenvolvimento de AA,

não havendo nenhuma evidência de que

fórmulas com reduzida alergenicidade

devem ser indicadas para crianças sau-

dáveis, sem história familiar de doen-

ças alérgicas.

RESTRIÇÃO DA DIETAMATERNA DURANTEGRAVIDEZ

Poucos estudos sobre a prevenção pri-

mária da AA têm focado apenas na

restrição da dieta materna na gravi-

dez, tendo a maioria destes engloba-

do mais que uma estratégia de pre-

venção primária para crianças do

grupo de risco. Três destes estudos

encontraram que a prevalência de AA

não se reduziu com a restrição de

alérgenos alimentares na dieta de mães

de crianças susceptíveis ao desenvol-

vimento de AA66-68. Amendoim pode

ser uma exceção, já que a análise

retrospectiva de 25 pacientes com

alergia a este alimento mostrou uma

associação entre a ingestão materna

de amendoim e AA, incluindo alergia

a este alimento69.


Apesar de algumas associações entre

consumo de amendoim na gravidez e

alergia a este alimento, novos estudos

prospectivos bem controlados são ne-

cessários para conclusão definitiva a

favor da restrição materna e prevenção

da alergia a amendoim70.

MICROBIOTA INTESTINALE PROBIÓTICOS

O possível benefício do uso de

prebióticos e probióticos durante a gra-

videz é baseado no conhecimento das

diferenças entre microbiota intestinal de

indivíduos alérgicos e não alérgicos, nos

efeitos imunomoduladores da flora in-

testinal, na indução da tolerância ali-

mentar e nos resultados promissores dos

primeiros estudos intervencionais.

Ao nascimento, o intestino do feto é es-

téril. O recém-nascido por parto vaginal

apresenta a colonização inicial do tubo

digestório por bactérias da flora vaginal

e fecal da mãe. Por sua vez, os recém-

nascidos por cesárea são colonizados por

bactérias do ambiente. Além do tipo do

parto, o tipo de alimentação, aleitamento

natural ou artificial, é muito importante

na definição da microbiota intestinal do

lactente. O aleitamento natural propor-

ciona microbiota intestinal constituída

predominantemente (>90%) por bifido-

bactérias e lactobacilos. Nos lactentes

que recebem aleitamento artificial, estas

bactérias correspondem a cerca de 40 a

60% da microbiota, onde se encontram

também bactérias dos gêneros

clostridium, estafilococo e bacterióides71.

Para se considerar um microorganismo

como probiótico, este necessita preen-

cher alguns critérios, tais como:

• origem humana

• não patogênico

• resistência a processamento

• estabilidade à secreção ácida e biliar

• adesão à célula epitelial

• habilidade para persistir no trato

gastrintestinal

• habilidade para influenciar atividade

metabólica local

Os principais microorganismos

bacterianos considerados como

probióticos são aqueles dos gêneros

Lactobacillus e Bifidobacterium, além de:

Escherichia, Enterococcus e Bacillus (qua-

dro 3). O fungo Saccaromyces boulardiitambém tem sido considerado como

probiótico. Outros microorganismos,

freqüentemente adicionados à alimenta-

ção infantil, tais como: Lactobacillusbulgaricus e Streptococcus thermophilusnão são considerados probióticos, pois

não preenchem os critérios acima ex-

postos. Apesar desta restrição, muitos

pesquisadores os consideram como

probióticos, pois apresentam efeitos be-

néficos à saúde humana.

Em relação à quantidade adequada para

exercer efeito benéfico, a dose recomen-

dada pelo natural “Natural Health

Products Directorate of Canadá” é de 5

bilhões de unidades formadoras de

colonias por dia (5 x 109 UFC/dia), uti-

lizada pelo menos por 5 dias. Embora

esta seja a dose preconizada, os estudos

que avaliam efeitos terapêuticos apre-

sentam doses variáveis de 106 a 109 UFC.


Quadro 3. Principais Microorganismos Classificados como Probióticos

Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium bifidum Saccharomyces bourlardii

Lactobacillus casei Bifidobacterium breve Propionibacteriumfreudenreichii

Lactobacillus plantarum Bifidobacterium infantis

Lactobacillus reuteri Bifidobacterium lactis

Lactobacillus rhamnosus Bifidobacterium longum

Lactobacillus paracasei Bifidobacterium adolescentis

Modificado de Holzapfel et al.72

A justificativa para o uso de probióticos

para a gestante antes do parto é de que

a flora materna exerceria influência na

flora do recém-nascido, colonizando-o

com microorganismos que podem ter

papel na indução de tolerância aos ali-

mentos. Além disso, estudos realizados

em crianças alérgicas e não alérgicas

mostram diferentes padrões de coloni-

zação do trato gastrintestinal, com as

crianças alérgicas mostrando-se coloni-

zadas por elevada quantidade de

aeróbios e redução da colonização por

lactobacilos73.

Em relação ao papel dos probióticos na

prevenção da doença atópica precoce,

um estudo avaliou o uso de LactobacillusGG para gestantes no final da gestação

e nos primeiros meses de vida para seus

filhos, que apresentavam antecedente

familiar de atopia. Aos 2 anos de idade,

a proporção de lactentes que apresenta-

vam dermatite atópica entre aqueles que

haviam recebido Lactobacillus GG foi

menor do que entre os que receberam

placebo, porém, o aumento de IgE, de

imunoglobulinas específicas e da

positividade do teste cutâneo por

punctura foi similar nos dois grupos74.

As mesmas crianças deste estudo foram

reavaliadas aos 4 anos de idade e o efeito

protetor contra dermatite atópica se

manteve75.

O papel dos probióticos na prevenção

primária da AA parece ser promissor,

sendo necessários estudos prospectivos

com casuísticas adequadas, que avali-

em especificamente a prevenção da AA,

para conclusões definitivas.

RECOMENDAÇÕESPARA PREVENÇÃOPRIMÁRIA DA AA

• Até o momento, o benefício da restri-

ção alimentar à gestante não pode ser

confirmado pelas evidências atuais não


devendo, portanto, ser empregada de

rotina. Considerações podem ser feitas

em relação à ingestão de amendoim

em situações epidemiológicas espe-

ciais, como nos países com alta

prevalência de alergia a este alimento.

• Embora pareça promissor, o uso de

probióticos para gestantes de crian-

ças com alto risco para desenvolvi-

mento de alergia alimentar ainda não

deve ser feito de rotina, pois são

necessários estudos bem conduzidos

para avaliação de sua real eficácia.

Deve ser ressaltado que a eficácia de

cada probiótico pode variar de um

microorganismo para outro, depen-

dendo da situação clínica avaliada.

A dose e o tempo de uso devem ser

planejados de maneira correta para

que se possa avaliar a real eficácia

de cada intervenção.

• O leite materno permanece como o

principal alimento a ser indicado para

crianças no primeiro ano de vida, de-

vendo ser utilizado de forma exclusi-

va até os 6 meses para todas as cri-

anças. Deve ser sempre incentivada

a manutenção do aleitamento por no

mínimo 1 ano, enquanto se procede

à introdução cuidadosa de sólidos.

Para a Academia Americana de Pedi-

atria, a introdução de sólidos deve

ser feita de maneira gradual nas cri-

anças de risco, retardando-se a intro-

dução dos alimentos mais associados

à AA, como leite de vaca, ovo, amen-

doim e peixe.

• Na impossibilidade do aleitamento

materno, em crianças de risco, como

estratégia de prevenção para AA, de-

vem ser introduzidas fórmulas

hidrolisadas hipoalergênicas. Alguns

estudos encontraram superioridade das

fórmulas extensamente hidrolisadas em

relação às parcialmente hidrolisadas.

Deve ser ressaltado que as fórmulas à

base de soja não estão indicadas na

prevenção primária da AA.

• A introdução de alimentos sólidos

deve ser retardada nos pacientes de

risco para AA, sendo indicado, pela

ESPACI, que se inicie apenas após os

5 meses de vida e aos 6 meses, pela

Academia Americana de Pediatria.

CONCLUSÕES

A prevalência das doenças alérgicas vem

aumentando progressivamente nas últi-

mas décadas, alcançando atualmente

proporções epidêmicas. Sua expressão

decorre da interação entre fatores gené-

ticos, ambientais e dietéticos, sendo o

primeiro, imutável até o momento.

Entre estas doenças alérgicas, destaca-se

a alergia alimentar, seja pelo maior co-

nhecimento da doença, seja pela menor

estimulação do perfil TH1 da resposta

imune, conseqüente ao controle das

doenças infecciosas e redução do con-

tato da criança com os microorganismos.

Neste cenário atual, é extremamente

importante que sejam elaboradas estra-

tégias para seu controle, seja em nível

primário, secundário ou terciário.

As intervenções em nível primário são

as mais eficazes, já que podem interfe-


rir na prevalência da doença, evitando

a sensibilização com os alérgenos ali-

mentares. Estas podem ocorrer desde a

gravidez até os primeiros anos de vida

da criança, sendo que quanto mais

precoce a intervenção, maior a influên-

cia no desenvolvimento da doença.

Para instituição das medidas pre-

ventivas, é essencial a definição dos

pacientes de risco, e a escolha das

medidas a serem aplicadas deve con-

siderar as evidências disponíveis do

benefício.

Assim, hoje, podemos afirmar que

algumas medidas já podem ser toma-

das e se espera que, no futuro, outras

intervenções possam ser possíveis para

controle da doença e benefícios à

população de risco para desenvolvi-

mento de alergia alimentar.

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NOTA IMPORTANTE

AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É OIDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA OLACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETAEQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA OALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USODE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZEREFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDAQUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR À AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DEUM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIASFAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕESECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDOALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMALATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTEO MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O B EBÊ. CASO VENHAA SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA ÉIMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOSDE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUANÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGOINTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS, DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 –PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, DE 04.01.2006 – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃODE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DEPRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

Temas de Pediatria 83 - Prevenção Primária da Alergia ... · da Alergia Alimentar 2007 Dra....

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