TERAPIA NUTRICIONALTERAPIA NUTRICIONAL

Nutricionista Fabiana Nunes FerreiraNutricionista Fabiana Nunes FerreiraProjeto de Gestão Hospitalar em Terapia Projeto de Gestão Hospitalar em Terapia

NutricionalNutricionalHospital Geral SemiuHospital Geral Semiu

Terapia nutricionalTerapia nutricional

Conjunto de procedimentos terapêuticos para a Conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou EnteralParenteral ou Enteral

Portaria 337, de 14 de abril de 1999Portaria 337, de 14 de abril de 1999

O objetivo da terapia nutricional é manter ou O objetivo da terapia nutricional é manter ou melhorar o estado nutricional e evitar as melhorar o estado nutricional e evitar as conseqconseqüüências adversas da desnutriçãoências adversas da desnutrição

Matarese, L.E.Contemporary Nutrition Support Matarese, L.E.Contemporary Nutrition Support Practice,1998Practice,1998

Indicação:Indicação:

Quem deve receber, como?Quem deve receber, como?– Quando deve ser iniciada?Quando deve ser iniciada?

– Avaliar no paciente:Avaliar no paciente:A capacidade de se alimentarA capacidade de se alimentarO estado nutricionalO estado nutricionalO funcionamento do TGIO funcionamento do TGIO nível de stress e gravidade O nível de stress e gravidade da doençada doença

– McClave, AS et al, CHEST, McClave, AS et al, CHEST, 19991999

– Matarese, Matarese, L.E.Contemporary Nutrition L.E.Contemporary Nutrition Support Practice,1998Support Practice,1998

Avaliação do TGIAvaliação do TGI

– Se o intestino funciona, use-o!Se o intestino funciona, use-o!Instabilidade hemodinâmica ou terapia vasoativa Instabilidade hemodinâmica ou terapia vasoativa risco de isquemia intestinal risco de isquemia intestinal

Deve-se avaliar:Deve-se avaliar:– risco de isquemiarisco de isquemia– motilidade gástrica motilidade gástrica distensão, náusea, vômito, volume distensão, náusea, vômito, volume

residual de dietaresidual de dieta– motilidade do cólon motilidade do cólon passagem do bolo fecal e flatus passagem do bolo fecal e flatus– motilidade do intestino delgado motilidade do intestino delgado auscuta de ruídos auscuta de ruídos

McClave, AS et al, CHEST, 1999McClave, AS et al, CHEST, 1999

Opções na Terapia NutricionalOpções na Terapia NutricionalVia OralVia Oral

Preferencial, mais Preferencial, mais fisiológicafisiológica

Via EnteralVia EnteralVia oral insuficiente ou Via oral insuficiente ou contra indicada, uso do contra indicada, uso do TGI possívelTGI possível

Via ParenteralVia ParenteralImpossibilidade de uso Impossibilidade de uso do TGIdo TGI

Nutrição via oralNutrição via oral

Primeira a ser Primeira a ser incentivadaincentivadaNatural e fisiológicaNatural e fisiológicaTGI funcionanteTGI funcionanteAlterações de Alterações de consistência, texturaconsistência, texturaUso de suplementos* Uso de suplementos* e módulos e módulos Associação com Associação com nutrição enteral nutrição enteral

* Silk, * Silk, Nutrtrition,1999Nutrtrition,1999

Indicações Gerais para Terapia Indicações Gerais para Terapia Nutricional enteralNutricional enteral

A terapia nutricional enteral tenta A terapia nutricional enteral tenta prevenir a deterioração do estado prevenir a deterioração do estado nutricional, assim como, também é nutricional, assim como, também é efetiva para minimizar as efetiva para minimizar as complicações do jejum prolongado.complicações do jejum prolongado.

Vias de acesso enteralVias de acesso enteral

Fatores a serem considerados:Fatores a serem considerados:– Previsão do tempo de terapiaPrevisão do tempo de terapia– Risco de aspiraçãoRisco de aspiração

Vias:Vias:– Nasogástrica/OrogástricaNasogástrica/Orogástrica– Nasoduodenal/OroduodenalNasoduodenal/Oroduodenal– Nasojejunal/OrojejunalNasojejunal/Orojejunal– GastrostomiaGastrostomia– JejunostomiaJejunostomia

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional

Os dados antropométricos podem estar Os dados antropométricos podem estar alterados devido ao excesso de água corpórea, alterados devido ao excesso de água corpórea, secundário, por exemplo, à hipoalbuminemia.secundário, por exemplo, à hipoalbuminemia.A identificação da desnutrição protéico- calórica A identificação da desnutrição protéico- calórica é feita por meio da história clínica/exame físico, é feita por meio da história clínica/exame físico, perda ponderal, concentrações séricas de perda ponderal, concentrações séricas de albumina e índica nutricionalalbumina e índica nutricionalA oferta calórica é calculada em relação ao A oferta calórica é calculada em relação ao valor estimado para o metabolismo basal.valor estimado para o metabolismo basal.Equação de Harris Benedict: Peso atual?Equação de Harris Benedict: Peso atual?““Regra de Bolso”: 25 a 35 calorias/kg/diaRegra de Bolso”: 25 a 35 calorias/kg/dia

Necessidades ProtéicasNecessidades Protéicas

Variam de acordo com o “stress” Variam de acordo com o “stress” metabólico, sendo mais alta quanto maior metabólico, sendo mais alta quanto maior for o grau de stress.for o grau de stress.

Tipo de DietaTipo de Dieta

PoliméricaPolimérica: sua proteínas são intactas e necessitam : sua proteínas são intactas e necessitam que as funções digestivas e absortivas estejam íntegras.que as funções digestivas e absortivas estejam íntegras.Semi-elementaresSemi-elementares: suas proteínas estão extensamente : suas proteínas estão extensamente hidrolisadas, são “pré digeridas” e desta forma hidrolisadas, são “pré digeridas” e desta forma facilmente absorvidas.facilmente absorvidas.Elementares:Elementares: suas proteínas são a base de suas proteínas são a base de aminoácidos sintéticos, requer mínima função intestinal aminoácidos sintéticos, requer mínima função intestinal para digestão e absorção. Não formam muito resíduopara digestão e absorção. Não formam muito resíduoDietas modulares:Dietas modulares: estão disponíveis como fórmulas estão disponíveis como fórmulas com nutrientes individuais e que podem ser adicionados com nutrientes individuais e que podem ser adicionados em dietas preexistentes.em dietas preexistentes.

Escolha da Fórmula EnteralEscolha da Fórmula Enteral

Evitar associações rápidas e superficiais do tipo Evitar associações rápidas e superficiais do tipo “paciente com insuficiência renal recebe dieta para “paciente com insuficiência renal recebe dieta para nefropata”.nefropata”.Avaliar as necessidades proteico-calóricas Avaliar as necessidades proteico-calóricas adequadamente, levando sempre em consideração as adequadamente, levando sempre em consideração as condições clínicas do paciente e suas necessidades condições clínicas do paciente e suas necessidades para aquele momento metabólico.para aquele momento metabólico.Restrição protéica para o paciente com Insuficiência Restrição protéica para o paciente com Insuficiência Renal somente na Insuficiência Renal Crônica sem Renal somente na Insuficiência Renal Crônica sem stress metabólico. Insuficiência Renal Aguda geralmente stress metabólico. Insuficiência Renal Aguda geralmente está associada a um evento hipercatabólico, onde as está associada a um evento hipercatabólico, onde as necessidades protéicas estão aumentadas!!!necessidades protéicas estão aumentadas!!!ATENÇÃOATENÇÃO

Indica-se a fórmula elementar nos Indica-se a fórmula elementar nos pacientes que permaneceram tempos pacientes que permaneceram tempos prolongados em jejum, quando se espera prolongados em jejum, quando se espera algum grau de atrofia da mucosa intestinal algum grau de atrofia da mucosa intestinal e um risco de intolerância.e um risco de intolerância.

Escolha da Fórmula EnteralEscolha da Fórmula Enteral

Monitoramento da Terapia Monitoramento da Terapia NutricionalNutricional

Clínica:Clínica:-Diariamente, observar grau de hidratação -Diariamente, observar grau de hidratação

do paciente, sinais de distúrbios do paciente, sinais de distúrbios hidroeletrolíticos, ocorrência de edema, hidroeletrolíticos, ocorrência de edema, alterações do nível de consciência, curva alterações do nível de consciência, curva glicêmica, curva térmica, número de glicêmica, curva térmica, número de evacuações e propedêutica abdominal. evacuações e propedêutica abdominal. Observar controle de diurese e balanço Observar controle de diurese e balanço hídrico.hídrico.

Monitoramento da Terapia Monitoramento da Terapia NutricionalNutricional

Laboratorial:Laboratorial:- Ao se instituir a Terapia Nutricional, além Ao se instituir a Terapia Nutricional, além

da dosagem eletrolítica, do hemograma, da dosagem eletrolítica, do hemograma, da função renal e da dosagem das da função renal e da dosagem das proteínas plasmáticas, deve-se também proteínas plasmáticas, deve-se também solicitar dosagem de colesterol total e solicitar dosagem de colesterol total e triglicérides, como parte da avaliação triglicérides, como parte da avaliação nutricional inicial.nutricional inicial.

AdministraçãoAdministração

Iniciar e progredir o aporte calórico, Iniciar e progredir o aporte calórico, observando sempre a tolerância do observando sempre a tolerância do paciente, até que as necessidades paciente, até que as necessidades calóricas programadas sejam atingidas.calóricas programadas sejam atingidas.

Solicitar à equipe de enfermagem que Solicitar à equipe de enfermagem que anote corretamente o horário da anote corretamente o horário da administração da dieta, e eventuais administração da dieta, e eventuais intercorrências.intercorrências.

Complicações Frequentes em TNEComplicações Frequentes em TNE

DIARRÉIA – Presença de pelo menos 3 ou mais episódios de evacuações líquidas/d, por pelo menos 2 dias consecutivos ou volume diário > 500ml de fezes por 2 dias consecutivos.Etiologia:

- Parasitas, microorganismos, antibióticos, doenças (Sínd má absorção, doença inflamatória intestinal),hipoalbuminemia, osmolaridade de medicamentos(K e fósforo e dieta, tx de administração da dieta, contaminação da dieta.

- Orienta-se não suspender imediatamente a TNE, mas tentar adequar a administração (mais lenta, em bomba de infusão), ou a fórmula em uso às condições clínicas do paciente, bem como identificar a causa da diarréia.

Vômitos ou resíduo gástrico alto, orienta-Vômitos ou resíduo gástrico alto, orienta-se a suspensão imediata da TNE se se a suspensão imediata da TNE se houver risco de broncoaspiração, ou houver risco de broncoaspiração, ou diminuição temporária do aporte calórico-diminuição temporária do aporte calórico-proteico programado. Também orientamos proteico programado. Também orientamos a prescrição de procinéticos, caso se a prescrição de procinéticos, caso se mantenha, avaliar a passagem de sonda mantenha, avaliar a passagem de sonda pós pilórica.pós pilórica.

Complicações Frequentes em TNEComplicações Frequentes em TNE

Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral

A terapia nutricional tem tido grande impacto na A terapia nutricional tem tido grande impacto na evolução do paciente grave. Sua escolha e evolução do paciente grave. Sua escolha e manuseio, no entanto, têm sido alvo de dúvidas manuseio, no entanto, têm sido alvo de dúvidas freqüentes, principalmente no paciente crítico. freqüentes, principalmente no paciente crítico. Sendo assim, a escolha da terapia nutricional a Sendo assim, a escolha da terapia nutricional a ser realizada, bem como sua via de ser realizada, bem como sua via de administração deve levar em conta o quadro administração deve levar em conta o quadro clínico e as condições gerais do paciente. De clínico e as condições gerais do paciente. De maneira geral, a oferta calórica deverá atender maneira geral, a oferta calórica deverá atender as necessidades basais do paciente e a protéica as necessidades basais do paciente e a protéica fornecer substratos à síntese protéica.fornecer substratos à síntese protéica.