TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTETICO

Termo de consentimento informado para procedimento meramente esttico

Eu___________________________________(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefcios, os riscos, as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e advertncias gerais, relacionados ao tratamento de _________________________________________________.Os termos tcnicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas por ____________________(nome do esteticista), que o profissional que conduzir todo o processo.Comprometo-me a seguir todas as orientaes e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrio domiciliar, respeitando os horrios indicados de utilizao, isentando neste ato os profissionais de esttica envolvidos no procedimento, nas hipteses de minha culpa exclusiva. Registro tambm, que neste ato, recebi por escrito (doc.anexo), todas as instrues ps-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho cincia de que esta obrigao de resultado est subordinada ao meu comportamento e disciplina aps o tratamento esttico. Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes.Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias relacionadas com sua categoria profissional.

Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta minha e de meu/minha esteticista.

Nome do Paciente:_____________________________________________________________________________________________

R.G. do paciente: _______________________ Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade do Paciente:__________

Endereo do paciente:__________________________________________________________________________________________

Complemento:___________________________ Cidade: ________________________________ CEP: ________________________

Telefone: (_____) ______________

Responsvel legal:

_____________________________________________________________________________________

R.G. do responsvel legal: _______________________

_________________________________________ Assinatura do paciente ou responsvel legal

Profissional responsvel:

_____________________________________________________________________ N credencial: ___________________________________ Endereo da clinica: ___________________________________________________________________________________

Cidade: _____________________________________ CEP: ______________________ Telefone: (_____) __________________

_________________________________________ Assinatura e carimbo do profissional

Data: ____/____/____