7/23/2019 Termo de Consentimento Livre 2015

1/1

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ________________________________________________, RG n__________________,

representando a instituio __________________________________ situada na (Rua,

Avenida, etc) ____________________________________________, n _____, na cidade de

________________________________, Estado de ___________________ , autorizo a

utilizao dos dados coletados (atravs de questionrio, ravao e! "ita cassete, v#deo,

o$servao, testes e%ou outros !todos e tcnicas psicol&icos recon'ecidos pelo onsel'o

ederal de *sicoloia) por _________________________________________________,

aluno(a) do ____ se!estre, reular!ente !atriculado(a) no curso de *sicoloia das

aculdades +nteradas de urin'os - .o *aulo, para "ins de Ensino e *esquisa/

0eclaro estar ciente de que1

a) 2ualquer pu$licao deste !aterial dever e3cluir toda in"or!ao que possi$ilite

!in'a identi"icao por parte de terceiros4

$) *osso encerrar !in'a participao no tra$al'o a qualquer !o!ento que 5ulue

necessrio/

urin'os , ______ de _________________ de 67___/

Assinatura do Responsvel na +nstituio Assinatura do Estairio%rientando/

__________________________________________

Assinatura do *ro"essor .upervisor%rientador/