Termo de Isencao de Conflito de Interesses
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ANEXO II TERMO DE ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES Nome do membro da CFT: Cargo: 1. Você, ou alguém de sua família, tem interesse financeiro ou de outra ordem em empresa farmacêutica ou de equipamentos para a saúde, o qual possa constituir potencial conflito de interesses? Sim ____ Não ___ 2. Você teve, nos últimos 4 anos, emprego ou outra relação profissional com empresa farmacêutica ou distribuidora de medicamentos? Sim ____ Não ___ 3. Se você respondeu “sim” a alguma das questões, dê, por favor, detalhes a seguir. Tipo de vínculo/ relacionamento (patentes, empregos, brindes, pagamentos, consultorias, palestras): Nome da empresa: Pertence a você, sua família ou grupo de trabalho? O interesse é vigente no momento atual? Sim ____ Não __ Se “não”, quando cessou o interesse? 4. Existe algum outro fato que possa afetar sua objetividade e independência nas decisões tomadas pela CFT?
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ANEXO IITERMO DE ISENO DE CONFLITO DE INTERESSESNome do membro da CFT:Cargo:1. Voc, ou algum de sua famlia, tem interesse financeiro ou de outra ordem emempresa farmacutica ou de equipamentos para a sade, o qual possa constituirpotencial conflito de interesses! "im #### N$o ###%. Vocte&e, nos ltimos 'anos, empregoououtrarela($oprofissional comempresa farmacutica ou distribuidora de medicamentos!"im #### N$o ###). "e &oc respondeu *sim+ a alguma das quest,es, d, por fa&or, detal-es a seguir. Tipo de &nculo. relacionamento /patentes, empregos, brindes,pagamentos, consultorias, palestras0: Nome da empresa: 1ertence a &oc, sua famlia ou grupo de trabal-o! 2 interesse &igente no momento atual! "im #### N$o ## "e *n$o+, quando cessou o interesse!'. 34iste algum outro fato que possa afetar sua ob5eti&idade e independncia nasdecis,es tomadas pela CFT!6eclaroqueasinforma(,esacimas$ocorretasequen$o-7qualqueroutrasitua($oquerepresentereal, potencial ouaparenteconflitode interesses por mimcon-ecida. 6eclaro que informarei se -ou&er qualquer mudan(a nessas circunst8ncias.9ssinatura: 6ata:
