tese Francisca Martins · 2018-12-13 · mariscador, como neste caso clínico, passa despercebida....

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

Mergulho em apneia e barotraumatismo

– Caso clínico de um mariscador

Francisca Salazar Martins

Maio 2017

Mergulho em apneia e Barotraumatismo – Caso clínico de um mariscador

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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

Mergulho em apneia e barotraumatismo

– Caso clínico de um mariscador

Francisca Salazar Martins

Orientado por:

Dr. Marco Simão

Maio 2017


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RESUMO

Introdução: Apesar do mergulho em apneia ser uma prática com milhares de anos, o seu

estudo e o das patologias que daí advêm, nomeadamente na área de otorrinolaringologia,

ainda carecem de investigação. No caso da profissão de mariscador, num dia de trabalho

um mariscador permanece até 6 horas dentro de água, realizando cerca de 150 a 250

mergulhos, numa profundidade entre 5 a 20 metros, com duração aproximada de 1 a 2

minutos por mergulho. Estando, por isso, durante 6 horas constantemente sujeitos a

variações de pressão de, pelo menos, entre os 1 e os 3 atm, onde se dão as variações de

volume mais significativas. Apesar de o barotraumatismo do ouvido médio ser o trauma

mais comum na prática do mergulho e do barotraumatismo do ouvido interno poder ter

repercussões significativas na audição dos mergulhadores, estes são tópicos que carecem

de linhas condutoras de diagnóstico e de tratamento, tal como de uma avaliação

sistemática e global para o exercício do mergulho em apneia.

Caso clínico: Homem de 47 anos, mariscador, com antecedentes de rinite alérgica e

sinusite desde há 8 anos, apresenta, durante um mergulho em apneia a 5-6 m de

profundidade, quadro súbito de vertigem, seguido de dor aguda e perda auditiva do ouvido

esquerdo. Após investigação clínica estabelece-se diagnóstico de barotraumatismo do

ouvido médio com ruptura timpânica. Após alta clínica, volta a apresentar episódios de

vertigem durante o mergulho, sendo que se investiga possível patologia do ouvido

interno.

Conclusão: A fisiopatologia do mergulho em apneia, as suas possíveis complicações e

seguimento ainda não estão devidamente documentados, principalmente na profissão de

mariscadores. É fundamental criar um plano de prevenção e transmitir a importância de

um conhecimento mais aprofundado sobre as possíveis patologias, tal como preservar a

capacidade de mergulhar, uma vez que tem um impacto significativo na qualidade de vida

e capacidade de sustento do doente. Assim, o tratamento neste caso clínico é conservador,

com reavaliações periódicas e ênfase na prevenção e atitudes que o doente deve tomar

aquando do mergulho.

Palavras-Chave: mergulho; apneia; barotraumatismo; ouvido médio e interno.

O trabalho final exprime a opinião do autor e não da FML


4

ABSTRACT

Introduction: Even though freedive has been a common practice around the world for

thousands of years, there is still a lack of knowledge and research on the possible injuries,

especially in otorhinolaryngology. In freedive, a fisherman spends, during a work day, in

general 6 hours diving, while making a total of 150 to 250 dives, reaching a depth of 5 to

20 meters. Each dive takes 1 to 2 minutes. Hence, during a period of 6 hours, they are

submitted to pressure variations between 1 to 3 atm, where the volume changes are the

most significant.

Although middle ear barotrauma is the most common injury in diving and inner ear

barotrauma can have serious repercussions in the diver’s hearing, the guidelines have not

yet been clearly defined, especially regarding the diagnosis, the treatment and the

assurance that the diver is clear to dive.

Case Report: 47-year- old man, freediver, diagnosed with allergic rhinitis and sinusitis

for 8 years. He suffered a sudden vertigo, followed by intense pain and hearing loss on

the left ear during a freedive at 5-6 meters depth. The consequent clinical investigation

diagnosed a middle ear barotrauma with eardrum perforation. After clinical discharge, he

once again presented with sudden vertigo while diving. It was investigated an inner ear

barotrauma.

Conclusion: The physiopathology of freediving, its major complications and the follow-

up are not yet well documented, especially in the profession of seafood divers. It is

fundamental to create a prevention plan and to transmit the importance of having a better

knowledge about these pathologies, as well as to preserve the ability to dive, since it has

an enormous impact on the patient’s livelihood and quality of life. In this case, the

treatment was conservatory, with periodic follow-ups and emphasizes in prevention by

outlining the necessary safety measures for freediving.

Key-words: diving; apnea; barotrauma; middle and inner ear.

O trabalho final exprime a opinião do autor e não da FML


5

ÍNDICE Introdução ......................................................................................................................... 6

Caso clínico ................................................................................................................... 6

HDA .............................................................................................................................. 6

Antecedentes pessoais ................................................................................................... 7

Exame objectivo ............................................................................................................ 7

história do mergulho em apneia ........................................................................................ 9

Fisiologia do mergulho em apneia .................................................................................... 9

Lei de Boyle ................................................................................................................ 10

Barotraumatismo do ouvido médio ................................................................................. 11

Continuação do caso clínico ....................................................................................... 15

Barotraumatismo ouvido interno .................................................................................... 15

Continuação do caso clínico ....................................................................................... 18

Tratamento ...................................................................................................................... 19

Prognóstico ..................................................................................................................... 20

Prevenção para a profissão de mariscadores e contra-indicações para o mergulho ....... 20

Conclusão ........................................................................................................................ 22

Agradecimentos .............................................................................................................. 23

Bibliografia ..................................................................................................................... 24

Anexos ............................................................................................................................ 25


6

INTRODUÇÃO

Caso clínico PS, sexo masculino, 47 anos, nascido e residente em Lisboa. Casado. Mariscador desde

2001 (há cerca de 15 anos), anteriormente trabalhava num armazém.

Seguido na consulta de otorrinolaringologia por ruptura timpânica no decorrer de

mergulho em apneia.

HDA Mariscador que, a 22 de Agosto de 2016, durante a subida de mergulho em apneia, por

volta dos 5-6m de profundidade, refere “sensação de borbulhar no ouvido esquerdo”, sic.

Durante esse dia utilizava um tampão perfurado no ouvido esquerdo por “dores de

ouvidos nos últimos 15 dias”, sic, para as quais tomava Nasometâ e AINES. Por pensar

que seria do tampão, realizou novo mergulho sem este. Neste mergulho, durante a subida,

teve sensação de “vertigem”, sic. Realizou mais 4 mergulhos, nos quais sentiu uma

“pressão muito grande e dor muito forte”, sic, nível 10/10, do tipo latejante que piorava

com o mergulho, tal como uma diminuição brusca da audição, à esquerda. Para alívio da

dor tomou AINES.

Recorreu ao hospital, onde refere que fez um timpanograma e lhe foi diagnosticada uma

“perfuração do tímpano”, sic, e foi medicado com Nasometâ, antibiótico tópico e

sistémico que não sabe especificar, Brufenâ e Ben-U-Ronâ. Nesse dia as dores

persistiram e durante a noite refere uma otorragia que “deixou a almofada cheia de

sangue”, sic.

O doente foi seguido no British Hospital pelo Dr. Óscar Dias, onde realizou

timpanograma às 3 semanas, que ainda apresentava anomalias. Às 5 semanas de evolução

(Outubro), após alta da consulta por timpanograma normal e restabelecimento da

acuidade auditiva, realizou novo mergulho de 2 horas, onde sentiu muita dificuldade em

equalizar o ouvido esquerdo. Dois dias depois, enquanto realizava mergulho a 7m de

profundidade, sentiu uma “vertigem muito intensa”, sic. Dirigiu-se ao hospital, onde

realizou um timpanograma que estava “normal” sic. Durante este episódio nega sensação

de dor ou pressão, perda da acuidade auditiva, otorragia ou otorreia.


7

Ao longo destes episódios nega sempre náuseas ou vómitos, tinitus e alterações do estado

de consciência.

Continua a ser seguido na consulta de otorrinolaringologia, estando de baixa neste

momento.

Antecedentes pessoais

Rinite alérgica e sinusite desde há 8 anos, para o qual é medicado com brufenâ e

Kestineâ.

Septoplastia e redução do volume dos cornetos nasais em 2009.

Otites externas recorrentes (3 a 5 por ano), para as quais faz prevenção com ácido bórico.

Pigmentação peri-orbicular desde há 4-5 anos.

O doente nega outras patologias, nomeadamente hipertensão arterial, dislipidémia,

diabetes mellitus, história familiar de patologia auditiva, bem como hábitos tabágicos,

alcoólicos ou tóxicos. Refere uma alimentação equilibrada, mas um estilo de vida

sedentário.

Terapêutica de ambulatório - Avamysâ uma inalação em cada narina diário e Brufenâ

em caso de dor (SOS).

Exame objectivo Doente vígil, orientado, calmo e colaborante. Bom estado geral. Morfótipo e fácies sem

particularidades. Destaca-se pigmentação peri-orbicular.

Tensão arterial: 145/66mmHg. Frequência cardíaca: 64pm, pulso radial rítmico.

Frequência respiratória: 18cpm, eupneico em repouso, com padrão respiratório normal.

Temperatura timpânica: 37.0ºC. Sem adenomegálias periféricas palpáveis. Auscultação

pulmonar com murmúrio vesicular mantido e simétrico, sem ruídos adventícios.

Auscultação cardíaca com primeiro e segundo sons cardíacos audíveis, rítmicos em todos

os focos, sem desdobramentos patológicos, sem sopros ou extrassons.


8

Abdómen plano, com ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros, mole e depressível,

indolor à palpação superficial e profunda, sem organomegálias, massas, hérnias, ou

reacção peritoneal.

Membros inferiores sem edema, sinais de trombose venosa profunda, insuficiência

venosa superficial ou compromisso arterial.

Ao exame neurológico, sem defeitos do campo visual, pupilas isocóricas, com reflexos

fotomotores preservados, movimentos oculares conservados, sem olhar preferencial, sem

alterações nos pares cranianos, tónus muscular normal, com força muscular segmentar

mantida, reflexos osteotendinosos sem alterações, sem alterações da sensibilidade ou

ataxia.

Otoscopia: sem alterações. Membrana timpânica móvel com manobra de Valsalva.

Exames complementares (ver anexo)

Aquando do primeiro episódio de vertigem e dor (15-09-2016), o doente realizou um

timpanograma e um audiograma que mostraram ruptura timpânica do ouvido esquerdo e

uma perda auditiva leve do tipo condutivo.

Os exames referentes ao segundo episódio de vertigem apresentam uma integridade do

tímpano mantida e uma recuperação da acuidade auditiva.

Para esclarecimento da vertigem e por se pensar numa possível patologia do ouvido

interno, o doente realizou uma Tomografia Computorizada dos ouvidos. No relatório não

se verificaram alterações, sendo apenas referido algum componente inflamatório nas

células mastoideias esquerdas.


9

HISTÓRIA DO MERGULHO EM APNEIA A prática de mergulho em apneia é referenciada desde há mais de 2000 anos. Os relatos

iniciam-se na Grécia Antiga, 50 a.C., com guerreiros do Rei persa Xerxes que

recuperavam tesouros naufragados, mergulhadores do golfo Persa que pescavam ostras

em busca de pérolas e mergulhadores do Japão e Coreia do Sul, maioritariamente

mulheres, que pescavam marisco.1, 2

Pensa-se que a primeira abordagem médico-clínica do mergulho em apneia começou na

década dos anos 20, quando Gito Terouka, Director do Instituto da Ciência do Trabalho

do Japão, analisou o padrão de mergulho de cerca de 25000 mulheres japonesas que se

dedicavam à pesca de marisco, nomeadamente o tempo de mergulho, os padrões de tempo

à superfície e a profundidade1. Mais tarde, na década de 40 e 50, o estudo do mergulho

foi aprofundado, principalmente devido à crescente popularidade da natação, snorkling e

mergulho autónomo e ao aumento da exigência dos desportos de competição.

Na actualidade, o mergulho em apneia, que está intrinsecamente ligado à profissão de

mariscador, como neste caso clínico, passa despercebida. Durante um dia de trabalho, um

mariscador, tal como PS, permanece até 6 horas dentro de água, realizando cerca de 150

a 250 mergulhos, a uma profundidade de 5 a 20 metros, com duração aproximada de 1 a

2 minutos por mergulho.

FISIOLOGIA DO MERGULHO EM APNEIA Existem dois tipos de mergulho, o mergulho autónomo (mergulho com garrafa) e o

mergulho em apneia. Este trabalho centra-se no mergulho em apneia, não descurando que

certas partes da fisiopatologia do barotraumatismo em otorrinolaringologia são idênticas

às do mergulho autónomo.

Os factores que influenciam o mergulho em apneia são o volume pulmonar, o consumo

de oxigénio e a tolerância ao dióxido de carbono. Por este facto, explica-se que, antes do

mergulho em apneia, os mergulhadores recorram à hiperventilação, para diminuir o

estímulo de respiração. Em situações normais, o estímulo de inspiração ocorre com a

pressão de CO2 entre 45-60 mmHg. Com a realização de hiperventilação, o mergulhador

diminui a pressão parcial arterial de CO2, atrasando o estímulo respiratório. Por outro

lado, a hiperventilação aumenta a pressão parcial de O2. No entanto, é de salvaguardar


10

que este aumento parcial de pressão não consegue colmatar o consumo necessário de O2,

podendo, por isso, levar a estados de inconsciência (Ilustração 1 - Diving Medicine in

Clinical Practice, in Deutsches Ärzteblatt International • February 2015).3

Ilustração1-DivingMedicineinClinicalPractice,inDeutschesÄrzteblattInternational•February2015

Lei de Boyle Durante o mergulho, com o aumento da profundidade, a pressão exercida no corpo

humano também aumenta. Este fenómeno é descrito pela Lei de Boyle-Mariotte, que

enuncia que, “num sistema fechado, o volume de um gás a uma temperatura constante, é

inversamente proporcional à pressão nele exercida”. Ou seja, a não ser que o gás se

consiga mover entre a cavidade corporal e o meio ambiente, uma alteração na pressão

ambiental vai provocar uma variação inversa no volume dessa cavidade. Simplificando,

por cada 10 metros de profundidade, a pressão aumenta 1 atm (1kg por cm3), e o volume

é reduzido para metade.4, 5

Assim, é possível compreender que as maiores variações de volume ocorram nos

primeiros metros de profundidade, exactamente onde são realizados os mergulhos pelos

mariscadores, entre os 0 e os 12 m, sendo que estes acabam por ser constantemente

sujeitos a variações de pressão e, consequentemente, de volume.


11

Ilustração2-LeideBOYLE

BAROTRAUMATISMO DO OUVIDO MÉDIO O barotraumatismo pode ocorrer tanto na descida como na subida do mergulho. Com a

alteração da pressão ambiente, as cavidades do corpo que contêm ar, como é neste caso o

ouvido, vão sofrer uma alteração do volume. Se não for possível, através de manobras,

equalizar a pressão dessas cavidades, através da saída ou entrada de ar, estas podem sofrer

lesões teciduais5. Esta equalização de pressão faz-se através de manobras que abrem a

trompa de Eustáquio e permitem a passagem do ar, como a manobra de Valsava, em que

o mergulhador realiza uma expiração forçada com as fossas nasais e os lábios encerrados;

a manobra de Toynbee, que consiste em deglutir com as fossas nasais e os lábios

encerrados, o que cria pressões negativas na nasofaringe; e ainda a manobra de Frenzel,

em que, com os lábios e as fossas nasais fechadas o mergulhador move a língua antero-

posteriormente contra o véu do palato6, 7.

Assim, percebemos que para além de variações anatómicas que possam já existir e

provoquem disfunção da trompa de Eustáquio, como por exemplo morfologia sinusoidal,

conjugado com estados de congestão nasal, alergias, rinite crónica e sinusite, podem

aumentar a predisposição para a ocorrência de barotraumatismos do ouvido médio4.


12

A patologia mais comum no mergulho é o barotraumatismo do ouvido médio5. É possível

distinguir a fisiopatologia do barotraumatismo, consoante estamos perante a descida e,

portanto, um aumento da pressão ambiente, ou durante a subida e, portanto, uma

diminuição da pressão ambiente.

A maior parte dos barotraumas do ouvido médio ocorre durante a descida. Perante um

mau funcionamento da trompa de Eustáquio, uma descida de 0.8 metros é suficiente para

causar um gradiente de pressão de 60mmHg e levar a edema da mucosa e congestão. Uma

diferença de 1.2 metros, que equivale a um diferencial de pressão de 90 mmHg,

normalmente é suficiente para que a abertura voluntária da trompa de Eustáquio não seja

possível8. Nestes casos, a pressão negativa no ouvido médio, reflecte-se numa retracção

da membrana timpânica, que causa odinofagia. Nestas situações, os sinais mais comuns

são hemorragia e ruptura da membrana, acompanhados de sintomas como odinofagia

aguda e intensa, perda auditiva súbita do tipo condutivo no lado afectado e, por vezes,

tinnitus e vertigem4, 6.

Assim, durante a descida, o estado de tensão a que a membrana timpânica está sujeita

leva a uma hiperémia por ingurgitamento vascular, principalmente nos bordos da

membrana e no cabo do martelo. Se se verificar um aumento das diferenças de pressão, é

possível observar pequenas lesões hemorrágicas, tal como transudado ao nível do ouvido

médio. Em casos mais extremos, desenvolve-se um hemotímpano e, em última análise,

pode ocorrer ruptura timpânica.

O factor diferenciador da patologia que ocorre durante o mergulho é o sintoma de

vertigem, que pode ser justificado por duas causas distintas. A primeira causa pode ser a

estimulação calórica, ou seja, quando há uma perfuração timpânica, por entrada de água

no ouvido médio, que está a uma temperatura menor que a temperatura corporal, gera-se

uma alteração da densidade da endolinfa e consequentemente um estímulo vestibular

calórico unilateral7. A outra possibilidade para que ocorra vertigem, e que difere da

patologia do barotraumatismo durante a descida, é a vertigem alternobárica. A vertigem

alternobárica ocorre quando, por um aumento muito brusco na pressão de um dos ouvidos

médios, seja por uma subida brusca, sem compensação, em que não é possível libertar o

ar contido no ouvido médio (“reverse squeeze”), ou por manobras de Valsalva forçadas,

em que há uma expansão do ar muito significativa, é exercida pressão na janela oval ou

na janela redonda e, consequentemente aumenta a pressão perilinfática. Este diferencial

de pressão entre os dois ouvidos vai originar sintomas vestibulares.


13

Em ambas as situações o mergulhador vai experienciar sintomas vestibulares como

náuseas, vómitos e perda de orientação, sendo, portanto, de extrema importância

averiguar em que situação do mergulho se deu o sintoma de vertigem.

Assim, podemos dividir a fisiopatologia do barotraumatismo, consoante seja durante a

descida (“squeeze”) ou durante a subida (“reverse squeeze”)7, sendo que esta informação

é importante para conseguirmos avaliar os sintomas do doente e perceber de facto o

mecanismo envolvido.

Perante um estado constante de inflamação ou barotraumatismos repetidos, os

mergulhadores podem desenvolver sequelas, tais como otites médias e perfuração crónica

da membrana timpânica5.

Podemos classificar os barotraumatismos em 6 graus, segundo a classificação de

Edmonds, de 0 a 5:

0. Sintomas sem sinais

1. Retracção timpânica

2. Hiperémia e hemorragia discreta dentro da membrana timpânica

3. Hemorragia importante dentro da membrana timpânica

4. Hemotímpano

5. Perfuração timpânica

À avaliação inicial, um mergulhador que apresente sintomas e sinais auditivos, para além

do exame objectivo, deve realizar timpanograma e audiometria.


14

Ilustração 3- Grau 0; Exame objectivo semalterações

Ilustração5-Grau2-Retracçãodamembranatimpânica com hiperémia e hemorragiadiscreta

Ilustração6-Grau3;Retracçãotimpânicacomhiperémiadifusaehemorragiaimportante

Ilustração 7- Grau 4; Sangue livre no ouvidomédio,bolhaseníveldelíquido

Ilustração8-Grau5;Perfuraçãodamembranadotímpanocomhemorragialivre

Ilustração4-Grau1;Retracçãodamembranatimpânica


15

Continuação do caso clínico Neste caso, o doente tinha uma história já conhecida de rinite alérgica e sinusite, associadas a

um desvio do septo que, apesar de ter sido corrigido, demonstra uma malformação anatómica

de base. A acrescentar, o doente tem história de otites externas recorrentes, o que evidencia um

estado inflamatório continuado, que pode, por si só, comprometer o funcionamento da trompa

de Eustáquio. De facto, neste episódio, o doente já revelava “dor no ouvido nos últimos 15

dias”, e bastante dificuldade em “equalizar” durante os mergulhos desse dia.

No mergulho de agosto, o doente apresentou inicialmente, durante a subida do mergulho, uma

vertigem intensa; esta vertigem foi seguida, nos mergulhos conseguintes, por uma dor muito

intensa, súbita, latejante, nível 10/10, acompanhada por uma “perda de audição”, sic, ou seja,

sintomas compatíveis com o diagnóstico de barotraumatismo do ouvido médio. Neste caso,

estaríamos perante uma vertigem alternobárica, o que evidencia que as pressões não estavam a

ser correctamente equalizadas. Ao exame objectivo, segundo a classificação de Edmonds,

apresentava um grau 5 – perfuração timpânica. Este dado é corroborado pelo timpanograma e

pelo audiograma, em que apresentava uma perda auditiva condutiva leve do ouvido esquerdo

(ver anexo).

No entanto, no mergulho de Novembro, após alta clínica por ausência de sintomas e exames

complementares sem alterações, o doente voltou a experienciar vertigens durante o mergulho.

Perante este quadro, colocar-se-ia, somando à disfunção tubária, a hipótese de uma patologia

do ouvido interno. É ainda de salientar que, uma vez que o doente sofreu uma perfuração

timpânica, com o processo de cicatrização pode gerar-se tecido cicatricial, que diminui a

mobilidade da membrana timpânica e, consequentemente, torna mais difícil a equalização.

BAROTRAUMATISMO OUVIDO INTERNO Existem três mecanismos principais pelo qual o barotrauma do ouvido interno pode manifestar:

I) Fístula perilinfática; II) Ruptura labiríntica; III) Hemorragia intracoclear; sendo que

habitualmente o primeiro mecanismo apresenta sintomas vestibulares mais marcados.

A real incidência desta patologia ainda está por esclarecer e o facto de, na maior parte das vezes

os sintomas serem ténues e/ou o mergulhador não recorrer a cuidados médicos, torna difícil o

seu cálculo. Apesar de muitas das vezes esta patologia ter uma cura espontânea e o diagnóstico


16

ser incerto, a estimativa é que entre 0,5% a 1,1% dos mergulhadores sofram desta patologia ao

longo da sua vida10.

I) Fístula perilinfática

Estas situações habitualmente devem-se a uma diminuição súbita da pressão no ouvido médio,

que não consegue ser compensada devido a disfunção ou a um bloqueio na trompa de

Eustáquio5.

O barotraumatismo do ouvido interno ocorre principalmente durante a descida, sendo que o

principal sinal é a dificuldade em equalizar o ouvido médio. Quando se atinge o momento em

que há um bloqueio da trompa de Eustáquio não reversível voluntariamente (gradiente de

pressão entre a nasofaringe e o ouvido médio superior a 90 mmHg), ocorre uma retracção da

membrana timpânica, o que faz com que os ossículos exerçam uma força impulsionadora na

janela oval. Consequentemente, vai ser gerado um aumento da pressão do líquido perilinfático.

Uma vez que o líquido perilinfático e a endolinfa não são compressíveis, vai ocorrer uma

protusão da janela redonda9. Por outro lado, as manobras de Valsalva repetidas e forçadas

também exercem um aumento da pressão da perilinfa10. Caso haja continuação do estímulo,

pode ocorrer ruptura da janela redonda ou oval, com passagem de perilinfa para o ouvido

médio5.

É importante salientar que, devido à sua diferença anatómica, a ruptura da janela redonda é

mais comum, uma vez que a janela oval está protegida pela sua configuração anatómica de

ligação à platina do estribo. Assim, a ruptura da janela redonda está mais associada ao

barotraumatismo, enquanto que a ruptura da janela oval está principalmente associada a forças

externas no crânio, como traumatismos10.

II) Ruptura labiríntica

Outro dano possível é a ruptura e/ou hemorragia das membranas de Reissner, basilar ou

tectorial10. Tal como na fístula labiríntica, estes casos podem estar associados a

barotraumatismo do ouvido médio.

Nesta situação, o sintoma mais preponderante é a perda auditiva do tipo neurossensorial,

principalmente pelo efeito directo nas células do órgão de Corti ou pela junção entre a perilinfa

e a endolinfa, o que leva a alteração da concentração dos iões, nomeadamente pela rotura da

membrana de Reissner. No caso da rotura da membrana basilar, a perda auditiva pode ser de

longa duração ou permanente, por lesão do órgão de Corti. Nestas situações, o diagnóstico é


17

efectuado através da execução de uma audiometria, que apresenta uma perda auditiva

persistente isolada na frequência que corresponde à localização anatómica da membrana10.

III) Hemorragia intracoclear

Durante o barotraumatismo do ouvido interno pode haver dano directo nas células ciliadas do

órgão de Corti ou alterações na perfusão sanguínea, devido uma expansão do ar no ouvido

interno, que se desloca do ouvido médio através de uma fístula perilinfática, originando um

pneumolabirinto. Os casos de hemorragia ocorrem pela transmissão da pressão ao longo da

perilinfa, que causa ruptura dos vasos sanguíneos.

Na avaliação clínica do barotraumatismo do ouvido interno é essencial perceber em que fase

do mergulho ocorreram o início dos sintomas. Habitualmente ocorrem durante a descida, mas

se ocorrerem durante a subida também podem significar a ocorrência de pneumolabirinto por

expansão do gás, lesão na cóclea ou no aparelho vestibular. Apesar de a sintomatologia não ser

totalmente específica, podemos correlacionar a sua intensidade com o local anatómico ou o

grau da lesão10.

Geralmente envolve a tríade súbita de vertigens, perda auditiva neurosensorial e tinnitus, sendo

que, no entanto, não são sintomas muito sensíveis ou específicos11. A perda auditiva pode

variar, podendo ser diminuta e simétrica com tinitus, até surdez completa9. Em alguns casos,

ocorrem sintomas vestibulares como náuseas e vómitos (mais comuns), nistagmo,

desequilíbrio, vertigens posicionais e ataxia5, 7. Estes sintomas normalmente agravam com

actividade ou ruídos elevados e aliviam com o repouso10.

Casos mais tardios podem expressar-se apenas por instabilidade ou vertigem posicional, perda

auditiva ligeira e tinitus ocasional11. Sendo que, nos casos de ruptura labiríntica o único sintoma

pode ser a perda auditiva neurosensorial10.

O diagnóstico é feito por uma junção entre a clínica, exame objectivo e exames de imagem de

alta resolução. Salienta-se que exames de imagem sem alterações não significam ausência de

patologia e, após a fase aguda, a grande maioria não têm evidência clínica.

A avaliação inicial passa por uma observação geral da cabeça e pescoço, otoscopia, testes de

Rinne e Weber e exame dos pares cranianos e do cerebelo, incluindo manobra de Romberg.

Testes essenciais para barotraumatismo do ouvido interno incluem a audiometria e o teste de

fístula, sendo que este segundo tem sensibilidade e especificidade limitada, não sendo por isso

um teste padrão.10


18

No que diz respeito aos exames de imagem, em caso de suspeita, recorre-se à tomografia

computorizada (TAC), em que se pode identificar sinais de pneumolabirinto, fractura ou

luxação dos ossículos, que é um sinal indirecto de fístula.

O método de diagnóstico mais fiável é a miringotomia exploratória. Geralmente recorre-se a

estes métodos 3 a 7 dias após a lesão, altura em que a persistência ou agravamento dos sintomas

indicam que não ocorreu recuperação espontânea. No entanto, não é consensual a altura

indicada para o procedimento, sendo que estão documentados doentes que beneficiaram de

miringotomia exploratória 6 meses após a lesão, tal como doentes que tiveram resolução

espontânea11.

Continuação do caso clínico Tendo em conta que o doente experienciou vertigens nos mergulhos pós alta clínica, deve-se

colocar como hipótese de diagnóstico uma provável patologia do ouvido interno,

nomeadamente, fístula perilinfática, que é a mais usual. No entanto, o doente nega sintomas

vestibulares como náuseas ou vómitos e tinitus. Uma vez que ao exame objectivo não há

aspectos positivos a salientar, o passo seguinte seria recorrer a exames complementares de

imagem, nomeadamente TAC dos ouvidos, de modo a tentar chegar a um diagnóstico.

À leitura do relatório da TAC de ouvidos (ver anexo), não foram encontrados achados clínicos

sugestivos de patologia do ouvido interno. Assim, e sendo que o doente não apresenta

agravamento das vertigens ou outros sintomas e, apesar de a literatura não ser consensual neste

ponto, o passo seguinte seria tratamento conservador e reforçar a prevenção. É essencial

relembrar a importância que esta sintomatologia tem na da qualidade de vida do doente e a

possível morbilidade que esta pode trazer. Especialmente neste caso, que se trata da profissão

e do meio de subsistência do doente, devemos ser o mais assertivos possíveis a implementar e

transmitir as recomendações para a profissão de mariscador.


19

TRATAMENTO I) Ouvido Médio

Nestes casos, e não esquecendo que há também patologia da trompa de Eustáquio, o tratamento

vai consistir em descongestionantes (como oxymetazolina), anti-histamínicos e analgésicos.

Em casos de perfuração do tímpano e/ou otorreia, realiza-se antibioterapia com amoxicilina

com ácido clavulânico (500+125 mg) de 8-8 horas/dia ou clindamicina 300 mg 8-8 horas/dia,

durante 10 a 146.

II) Ouvido interno

Para o tratamento de barotraumatismo do ouvido interno, para além dos descongestionantes, tal

como no barotraumatismo do ouvido médio, realiza-se terapêutica com 250 mg de prednisolona

pelo menos durante 3 dias, fazendo, posteriormente, reduções da dose durante 18 dias9, 12. O

objectivo da utilização de corticosteroides é reduzir a inflamação e o edema.

Recomenda-se que o doente evite realizar actividade física intensa durante duas semanas e use

tampões auriculares para se proteger de ruídos12.

Doentes em que não haja melhoria dos sintomas nos 14 dias seguintes à lesão, ou que

apresentem uma perda auditiva do tipo neurosensorial superior a 40 Db, pode realizar-se uma

miringotomia exploratória como tentativa de encerramento da janela redonda ou oval. No

entanto, as indicações terapêuticas ainda não estão bem estudadas e definidas9. Um estudo de

revisão concluiu que o tratamento cirúrgico deve ser feito unicamente em casos em que não

haja recuperação ou em que os sintomas são muito graves, uma vez que, em 63,1% dos casos,

regista-se recuperação da audição13. É de salientar que existem casos documentados de doentes

não tratados em que a perda auditiva e tinitus se tornaram crónicas5.

Ilustração9-Métododetratamento,inInnereardisordersduetopressurechanges,1994


20

PROGNÓSTICO Na maior parte dos casos, após resolução da sintomatologia e término do tratamento o

mergulhador pode regressar à prática do mergulho. Segundo Elizabeth J Elliott And al, existem

5 critérios que o mergulhador tem de cumprir para poder retornar a mergulhar10:

1. Se houver perda auditiva, esta é leve e está estável

2. O doente não apresenta vertigem ou desequilíbrio

3. Factores de risco para barotraumatismo do ouvido médio estão solucionados

4. Não se identificaram factores de risco anatómicos

5. Não são necessárias mais intervenções cirúrgicas

PREVENÇÃO PARA A PROFISSÃO DE MARISCADORES E

CONTRA-INDICAÇÕES PARA O MERGULHO A manutenção de um bom funcionamento da trompa de Eustáquio é fundamental na prevenção

da patologia do barotraumatismo. É de extrema importância o tratamento de estados

inflamatórios como infeções das vias aéreas superiores e de rinite e evitar mergulhar durante a

fase activa da doença. O mergulhador ao longo do mergulho deve realizar manobras de

equalização frequentemente e evitar chegar a sentir dor nos ouvidos. Caso sinta uma dor muito

forte ou lhe seja impossível equalizar, deve retornar lentamente à superfície e não realizar mais

mergulhos.

O uso de descongestionantes nasais tópicos e sistémicos é controverso. Está recomendado o

uso de descongestionantes orais e anti-histamínicos e existe uma forte evidência que previnem

o barotraumatismo do ouvido médio4. Também se pode utilizar descongestionantes tópicos ou

soro fisiológico. Independente do fármaco escolhido, é necessário ter atenção ao tempo de semi-

vida do fármaco, uma vez que este tem de ter uma duração superior ao tempo dos mergulhos.

No caso dos descongestionantes e corticosteroides tópicos é de ressalvar o “efeito lavagem”,

ou seja, através do contacto da água com a mucosa nasal, existe uma remoção do fármaco, o

que diminui o seu efeito terapêutico. Por outro lado, fármacos que diminuam o edema e a

inflamação das membranas, como os AINES, também estão recomendados4.

As contra-indicações absolutas e relativas encontram-se sistematizadas na tabela abaixo.


21

Ilustração10-DivingMedicineinClinicalPractice,inDeutschesÄrzteblattInternational•February2015


22

CONCLUSÃO A fisiopatologia do mergulho em apneia, as suas possíveis complicações e follow-up destas

ainda não estão devidamente documentados. Particularmente na profissão de mariscadores, que

estão sujeitos a grandes diferenças de pressão ao longo de um dia de trabalho, que pode durar

até 6 horas, com um total de 150 a 250 mergulhos, é fundamental criar um plano de prevenção

e transmitir a importância de um conhecimento mais aprofundado sobre as possíveis patologias.

O barotraumatismo do ouvido médio é a patologia mais comum neste tipo de mergulho, sendo

de extrema importância preservar a função da trompa de Eustáquio e, no caso de serem sentidas

dificuldades na equalização ou dor, não realizar mais mergulhos.

O barotraumatismo do ouvido interno, principalmente o tratamento, carece de fundamento

teórico, sendo que seria importante um estudo mais aprofundado, tal como uma maior recolha

de dados e sensibilização para a importância desta patologia, que pode levar a importante

morbilidade e, no caso da profissão de mariscador, limitar e obrigar à cessação das actividades.

Por último e referente ao caso clínico, salientar a importância de preservar a capacidade de

mergulhar, uma vez que tem um impacto significativo na qualidade de vida e sustento do

doente. Possivelmente, a continuação das vertigens aquando dos mergulhos pode estar

relacionada com uma fibrose da membrana timpânica, devido a constantes alterações de

pressão, conjugada com a ruptura timpânica, tal como a um estado crónico inflamatório (o

doente refere otites externas de repetição e rinite alérgica). Apesar de não ser visível aos exames

de imagem, não é de excluir barotraumatismo do ouvido interno. Assim, o tratamento é

conservador, sendo que o doente continua a ser seguido em consulta para reavaliação, tal como

enfatizar a prevenção e atitudes que o doente deve tomar aquando do mergulho.


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AGRADECIMENTOS Gostaria de começar por agradecer ao Professor Dr. Óscar Proença Dias, por aceitar que

realizasse o trabalho final de mestrado no na área de Otorrinolaringologia, no tema do

mergulho, bem como toda a disponibilidade demonstrada.

Agradeço também ao Dr. Filipe Caldeira, pela partilha de conhecimentos e apoio prestado na

elaboração deste trabalho, que me trouxe muitas mais-valias ao produto final.

Quero, da mesma forma, fazer um enorme agradecimento à minha família, mãe, pai, irmão e

avós, por todo o apoio e oportunidades que me proporcionaram de modo a que conseguisse

alcançar os meus objectivos. Aos meus amigos mais próximos, especialmente Marie Carvalho,

pelo apoio e acompanhamento a redigir este trabalho.

Por último, agradecer ao doente PS, por toda a disponibilidade em partilhar o seu conhecimento

e ensinar-me sobre a profissão de mariscadores, tal como o acesso à sua informação clínica e a

flexibilidade em encontrar-se comigo para que este trabalho fosse realizado.


24

BIBLIOGRAFIA 1. RAHN,HERMANN1985.Breath-holddiving:abriefhistory. In:LundgrenClaesE.G.

UnderseaandHyperbaricMedicalSocietyWorkshop.NewYork.

2. MuthC,MD*,EhrmannU,RadermacherP,PhysiologicalandClinicalAspectsofApnea

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3. Eichhorn, L., & Leyk, D. (2015). Diving medicine in clinical practice. Dtsch Arztebl Int, 112, 147-

58.4. Lynch, J. H., & Deaton, T. G. (2014). Barotrauma with extreme pressures in sport: from scuba

to skydiving. Current sports medicine reports, 13(2), 107-112. 5. Bove, A. A. (2014). Diving medicine. American journal of respiratory and critical care

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decompression illness of the inner ear: 46 cases during treatment and follow-up. Otology &

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pressure change. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 22(2), 106-110.


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ANEXOS Exames complementares

Ilustração11-Timpanograma15/09/2016

Ilustração12-Audiometria15/09/2016


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Ilustração13-Timpanograma29/11/2016

Ilustração14-Audiograma29/11/2016


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Ilustração15-RelatórioTACouvidos

tese Francisca Martins · 2018-12-13 · mariscador, como neste caso clínico, passa despercebida....

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