Universidade Federal de Pelotas Programa de Ps-graduao em Epidemiologia

UTILIZAO DA AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA E BIOIMPEDNCIA COMO FATORES PROGNSTICOS PARA COMPLICAES PS-OPERATRIAS EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO

MARIA CRISTINA GONZALEZ BARBOSA E SILVA

Tese apresentada Universidade Federal de Pelotas, sob a orientao do Prof. Dr. Alusio J. D. Barros, como parte das exigncias do Programa de PsGraduao em Epidemiologia, para obteno do ttulo de Doutor.

PELOTAS Rio Grande do Sul - Brasil Novembro de 2002

S586u Silva, Maria Cristina Gonzalez Barbosa e

Utilizao da avaliao nutricional subjetiva e bioimpedncia como fatores prognsticos para complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo. / Maria Cristina Gonzlez Barbosa e Silva ; orientador Aluisio J. D. Barros. Pelotas : UFPel, 2002.214 f. : il. Tese (doutorado) Universidade Federal de Pelotas ; Programa de PsGraduao em Epidemiologia, 2002.

1. Nutrio 2. Avaliao Nutricional I. Ttulo. CDD 613.2

Ficha catalogrfica: M. Ftima S. Maia CRB 10/1347

Agradecimentos

Aos meus pais, principal razo de sempre tentar dar um passo alm, pelo incentivo e total participao. A Odilson e Thiago, que me permitiram realizar o sonho, suportando o sacrifcio da ausncia. A Alusio, orientador, amigo e analista, pelos conselhos e constante incentivo. A Dr. Steven Heymsfield e equipe do Obesity Reasearch Center, em especial Frederick Rubiano e Dana Kotler, pela forma gentil que fui recebida e por toda a experincia nica que pude desfrutar. Aos meus amigos do Doutorado, que me deram fora para ultrapassarmos juntos os obstculos da caminhada, e dividiram a alegria nas festas aps nossas vitrias. s funcionrias do Centro de Pesquisa, pela colaborao e ateno. A CAPES, pelo patrocnio que tornou possvel a realizao da pesquisa. s amigas Ana Cristina, ngela, Cristina, Daniela, Denise, Grace, Ins, Margareth, Maria Cludia, pela participao no trabalho e pacincia com a investigadora. Aos estudantes Alejandra, Joo, Ktia, Leandro, Paulo Ricardo e Simone, pela colaborao na coleta dos dados. Aos colegas cirurgies Dr. Alexandre Britto, Andr Haack, Bruno Hellwig, Eduardo Rotta, Flix Santos, Gengis Camargo, Joo B. Galvo, Joo L. Rosa, Jorge Moshoutis, Luiz Abreu, Luiz Bacchilli, Marcelo Rocha, Mrio Simon, Nilton Gomes, Renato Al Alam e Renato Silva, que permitiram que esse trabalho se realizasse. s funcionrias dos setores de Internao, Secretaria do Bloco Cirrgico, Farmcia e Contas Mdicas, e escriturrias das enfermarias Ana Nery, Santo Antnio, So Joo, So Francisco, So Lus, Medianeira e Bom Conselho da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, pelo constante colaborao e apoio durante todo o trabalho.

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Thiago e Odilson: Sem vocs, nada seria possvel. Um beijo

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ndice

PROJETO DE DOUTORADO ........................................................................................................... 1 1 2 3 JUSTIFICATIVA......................................................................................................................... 2 HIPTESES ................................................................................................................................. 5 OBJETIVOS................................................................................................................................. 6 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 6 6.1 6.2 6.3 7 8 OBJETIVO GERAL .................................................................................................................... 6 OBJETIVOS ESPECFICOS ......................................................................................................... 6 MARCO TERICO ..................................................................................................................... 6 RELAES HIERRQUICAS E DETERMINAO ......................................................................... 9 MODELO TERICO ................................................................................................................. 10 GERAL .................................................................................................................................. 11 AMOSTRAGEM ...................................................................................................................... 12 DEFINIO DO DESFECHO ..................................................................................................... 13 VARIVEIS EXPLANATRIAS ................................................................................................. 13 LOGSTICA ............................................................................................................................ 13 INSTRUMENTOS ..................................................................................................................... 15 SELEO E TREINAMENTO DA EQUIPE ................................................................................... 16 PROCESSAMENTO E ANLISE DE DADOS ................................................................................ 16 CONTROLE DE QUALIDADE .................................................................................................... 17 ASPECTOS TICOS ................................................................................................................. 17 PRODUTOS ............................................................................................................................ 17 MATERIAL DE CONSUMO ....................................................................................................... 19 SERVIOS TCNICOS.............................................................................................................. 19 EQUIPAMENTO ...................................................................................................................... 19

MARCO E MODELO TERICO.............................................................................................. 6

METODOLOGIA ...................................................................................................................... 11

MATERIAL E ORAMENTO ................................................................................................ 19

CRONOGRAMA ....................................................................................................................... 20 BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................ 21

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RELATRIO DO TRABALHO DE CAMPO ................................................................................ 24 1 2 INTRODUO .......................................................................................................................... 25 LOGSTICA ............................................................................................................................... 25 2.1 2.2 2.3 2.4 3 4 SELEO E TREINAMENTO .................................................................................................... 25 ESTUDO PILOTO..................................................................................................................... 27 TRABALHO DE CAMPO .......................................................................................................... 28 CONTROLE DE QUALIDADE .................................................................................................... 30

DIGITAO .............................................................................................................................. 31 FIGURAS.................................................................................................................................... 32

ARTIGO 1 AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 1 - UMA REVISO DE SUA VALIDADE APS DUAS DCADAS DE USO .................................................................... 34 RESUMO ............................................................................................................................................ 35 ABSTRACT........................................................................................................................................ 36 INTRODUO .................................................................................................................................. 37 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO MTODO ..................................................................... 39 REPETIBILIDADE ........................................................................................................................... 40 VALIDADE CONVERGENTE ........................................................................................................ 42 VALIDADE PREDITIVA ................................................................................................................. 45 CONCLUSO .................................................................................................................................... 47 REFERNCIAS BIBLIGRFICAS ................................................................................................ 50 ARTIGO 2 AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 2 - UMA REVISO DE SUAS ADAPTAES E UTILIZAES NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES CLNICAS. 55 RESUMO ............................................................................................................................................ 56 ABSTRACT........................................................................................................................................ 57 INTRODUO .................................................................................................................................. 58 USO DO MTODO EM DIVERSAS SITUAES CLNICAS................................................... 58 INTERVENES.............................................................................................................................. 62 CONCLUSES .................................................................................................................................. 64 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................. 66 ARTIGO 3 BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS: POPULATION REFERENCE VALUES FOR PHASE ANGLE BY AGE AND SEX .................................................................... 69 ABSTRACT........................................................................................................................................ 70 LIST OF ABBREVIATIONS: .......................................................................................................... 71

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ACKNOWLEDGEMENTS............................................................................................................... 72 INTRODUCTION.............................................................................................................................. 73 METHODS ......................................................................................................................................... 75 RESULTS ........................................................................................................................................... 76 DISCUSSION ..................................................................................................................................... 78 REFERENCES................................................................................................................................... 87 ARTIGO 4 IMPEDNCIA BIOELTRICA E CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS COMO FATORES PROGNSTICOS PARA COMPLICAES PS-OPERATRIAS..................... 89 RESUMO ............................................................................................................................................ 90 ABSTRACT........................................................................................................................................ 91 INTRODUO .................................................................................................................................. 92 MTODOS ......................................................................................................................................... 94 RESULTADOS................................................................................................................................... 97 DISCUSSO..................................................................................................................................... 100 REFERNCIAS ............................................................................................................................... 110 ANEXOS ........................................................................................................................................... 115 ANEXO 1 .......................................................................................................................................... 116 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 116 QUESTIONRIO DO ANEXO 1 .................................................................................................. 128 ANEXO 2 .......................................................................................................................................... 131 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 131 QUESTIONRIO DO ANEXO 2 .................................................................................................. 138 ANEXO 3 .......................................................................................................................................... 140 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 140 QUESTIONRIO DO ANEXO 3 .................................................................................................. 145 ANEXO 4 .......................................................................................................................................... 146 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 146 QUESTIONRIO DO ANEXO 4 .................................................................................................. 149 ANEXO 5 .......................................................................................................................................... 150 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 150 QUESTIONRIO DO ANEXO 5 .................................................................................................. 158 ANEXO 6 .......................................................................................................................................... 160 QUESTIONRIO DO ANEXO 6 .................................................................................................. 160 ANEXO 7 .......................................................................................................................................... 161 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 161 QUESTIONRIO DO ANEXO 7 .................................................................................................. 167 ANEXO 8 .......................................................................................................................................... 168

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MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 168 QUESTIONRIO DO ANEXO 8 .................................................................................................. 177 ANEXO 9 .......................................................................................................................................... 180 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 180 QUESTIONRIO DO ANEXO 9 .................................................................................................. 183 ANEXO 10 ........................................................................................................................................ 184 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 184 QUESTIONRIO DO ANEXO 10 ................................................................................................ 189 ANEXO 11 ........................................................................................................................................ 190 ANEXO 12 ........................................................................................................................................ 191 ANEXO 13 CAN BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IDENTIFY MALNUTRITION IN PREOPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT?........................... 192 ABSTRACT...................................................................................................................................... 193 ACKNOWLEDGEMENTS............................................................................................................. 194 INTRODUCTION............................................................................................................................ 195 METHODS ....................................................................................................................................... 197 RESULTS ......................................................................................................................................... 200 DISCUSSION ................................................................................................................................... 202 REFERENCES................................................................................................................................. 212

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Universidade Federal de Pelotas Programa de Ps-graduao em Epidemiologia

PROJETO DE DOUTORADO

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL PR-OPERATRIO E SUA RELAO COM COMPLICAES PS-OPERATRIAS EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO

Maria Cristina Gonzalez Barbosa e Silva

Orientador Alusio J D Barros

Maro de 2001

1 JUSTIFICATIVAA desnutrio proteico-calrica um srio problema entre pacientes adultos hospitalizados. A literatura cita uma prevalncia de desnutrio proteico-calrica (DPC) que varia de 30 a 50% j no momento da internao hospitalar,1 enquanto que no nosso meio a prevalncia de desnutrio entre pacientes hospitalizados foi de 48,1%.2 Nas doenas do aparelho digestivo a desnutrio pode ocorrer por reduo da ingesto ou por perda de nutrientes causada por disfagia, vmitos, anorexia, mabsoro, fstulas ou diarrias. Outros se tornam desnutridos durante sua hospitalizao devido a vrios fatores como dietas limitadas e insuficientes, preparo para investigaes clnicas ou cirrgicas, jejum prolongado (NPVO), dor, interao medicamentosa, alm de alteraes do ritmo e padro alimentar por mudanas ambientais e psicolgicas do doente. A DPC no adulto afeta a maior parte dos rgos e sistemas,3 sendo que a perda de massa muscular tambm se faz sentir em msculos considerados vitais para o paciente hospitalizado, como a musculatura intercostal e diafragmtica, propiciando maior incidncia de afeces respiratrias.4 O paciente cirrgico, em virtude do estresse provocado pela prpria cirurgia, sofre maior perda protica.5 Pacientes desnutridos possuem alteraes na cicatrizao,1,4

como no seu sistema

imunolgico6 quando comparados com aqueles em bom estado nutricional no momento cirrgico. A literatura demonstra existir associao entre o grau de desnutrio e das complicaes ps-operatrias, sendo que os pacientes desnutridos apresentam maior incidncia de complicaes gerais e infecciosas, assim como maior mortalidade, quando comparados com aqueles em bom estado nutricional no momento cirrgico.7-13 Mesmo em doenas sem efeito direto sobre o trato gastrintestinal, esta associao tambm encontrada.11 Pacientes desnutridos tendem a permanecer mais tempo internados, tendo seu custo hospitalar aumentado, seja por suas complicaes gerais, levando a internao prolongada ou pelo uso de antibiticos mltiplos, devido a maior nmero de processos infecciosos.8

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Tendo em vista as alteraes decorrentes da desnutrio, o paciente desnutrido grave pode ser considerado como de maior risco para desenvolvimento de complicaes ps-operatrias, quando comparado queles pacientes com bom estado nutricional ou desnutrio moderada.14 A terapia nutricional, como utilizada atualmente, comprovadamente eficaz apenas no sentido de melhorar a evoluo clnica de pacientes com desnutrio proteico-calrica grave.14-18 Portanto, a identificao precoce destes pacientes de maior risco nutricional seria a melhor maneira de minimizar os efeitos deletrios da desnutrio proteico-calrica, pois possibilitaria no s uma interveno nutricional adequada15 como cuidados clnico-cirrgicos especiais. Para isto, torna-se necessria a utilizao de tcnicas que permitam a identificao de pacientes desnutridos graves que podero se beneficiar da terapia nutricional. Embora existam vrios mtodos para a avaliao do estado nutricional, nenhum considerado isoladamente como padro ouro, pela ausncia de definio universal de desnutrio no adulto. No paciente hospitalizado, de maior importncia identificao do paciente considerado de risco nutricional, ou seja, aquele que poder desenvolver complicaes ps-operatrias em decorrncia do seu estado nutricional.10 A partir de 1987, Detsky e col. mostraram uma nova forma de avaliao nutricional, denominada avaliao nutricional subjetiva (ANS).19 Alm de ser isenta de riscos e de baixo custo, possui boa sensibilidade e especificidade para identificar pacientes desnutridos graves.10 Embora de grande utilidade na avaliao inicial, a avaliao subjetiva no serve como parmetro de acompanhamento do estado nutricional do paciente. A avaliao de composio corporal por impedncia bioeltrica outro mtodo de baixo risco e custo, que vem tendo sua eficcia comprovada na avaliao nutricional.20 Em algumas situaes clnicas, sua capacidade para avaliao da composio corporal compara-se obtida pela tcnica de diluio de istopos radioativos.21 Embora sejam relatadas limitaes na capacidade de determinar mudanas na gua corporal no paciente cirrgico, a impedncia bioeltrica realizada de forma seriada parece detectar pacientes com falncia de mltiplos rgos e pior prognstico 22 tornando-se, desta forma, um exame til para seguimento do paciente no perodo ps-operatrio.

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O desenvolvimento de novas tcnicas, que permitam a participao de outros profissionais envolvidos no cuidado do paciente na triagem nutricional, tambm tem apresentado bons resultados.8, 23 Atravs de recursos simples e econmicos como a avaliao nutricional subjetiva, tcnicas de triagem e composio corporal, podemos identificar aqueles pacientes que se beneficiaro da terapia nutricional tanto no perodo pr-operatrio,17

como planejamento no ps-operatrio precoce. Desta forma, a utilizao adequada

da terapia nutricional de forma preventiva poder minimizar os efeitos negativos da desnutrio nestes pacientes, reduzindo com isto as complicaes ps-operatrias encontradas nestes pacientes.

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2 HIPTESES1. A desnutrio pr-operatria no paciente submetido cirurgia de mdio ou grande porte do aparelho digestivo prejudica sua evoluo ps-operatria, aumentando a incidncia de complicaes e a mortalidade. 2. O paciente desnutrido tende a permanecer mais dias internado e tem um custo hospitalar mdio mais alto do que pacientes eutrficos em funo de sua pior evoluo ps-operatria. 3. A avaliao do estado nutricional e a triagem nutricional realizadas por diversos profissionais (enfermeiro, mdico, nutricionista) so capazes de identificar o paciente desnutrido moderado ou grave. 4. A avaliao nutricional subjetiva capaz de identificar o paciente desnutrido com risco de desenvolver complicaes ps-operatrias. 5. A avaliao nutricional atravs da medida de pregas cutneas um bom mtodo para avaliao de massa magra em pacientes no obesos. 6. A impedncia bioeltrica um bom mtodo para identificar o paciente desnutrido moderado ou grave no perodo pr-operatrio e pode ser til na avaliao prognstica de complicaes no ps-operatrio.

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3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo GeralDeterminar a prevalncia de pacientes com desnutrio na populao adulta de pacientes candidatos cirurgia eletiva de mdio ou grande porte do trato digestivo, e estudar a associao entre o estado nutricional pr-operatrio e a evoluo ps-operatria, principalmente em relao ocorrncia de complicaes gerais, infecciosas e mortalidade.

3.2 Objetivos Especficos Determinar a prevalncia de desnutrio moderada e grave na populao de

pacientes de cirurgia eletiva de mdio e grande porte do trato digestivo. Avaliar a associao entre complicaes ps-operatrias e estado nutricional

do paciente (pr e ps-operatrio). Comparar os mtodos de avaliao nutricional de baixo custo e risco, tais como

avaliao nutricional subjetiva, impedncia bioeltrica e antropometria, em relao ao diagnstico de desnutrio e prognstico de complicaes no perodo psoperatrio. Analisar a influncia dos perodos de jejum (NPVO) na fase pr-operatria no

estado nutricional do paciente. Descrever como a terapia nutricional tem sido indicada em pacientes

submetidos cirurgia eletiva de mdio e grande porte do trato digestivo.

4 MARCO E MODELO TERICO 4.1 Marco tericoDiversas categorias analticas iro compor o modelo terico do estudo, conforme descritas a seguir. Classe scio-econmica: conceitualmente, define-se classe social como grupos de indivduos que se diferenciam entre si pelo lugar que ocupam no sistema de produo, pelas relaes que estabelecem com os meios de produo, pelo papel

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que desempenham na organizao social do trabalho (Lenin). Mediante estas relaes, sero determinadas as diferenas entre as classes, principalmente determinadas pelas diferenas nos processos de produo e consumo. Como determinante distal, a classe scio-econmica pode influenciar todas as demais variveis. De maior importncia neste modelo seria a determinao de nveis de consumo, representados pelo rendimento. Como conseqncia dos nveis de consumo, teramos o acesso a bens materiais de vida, sendo neste exemplo a alimentao e assistncia mdica as principais variveis que influenciariam o processo sade-doena em estudo. Para a operacionalizao da classe social ser utilizado o Critrio de Classificao Econmica Brasil. Este critrio, adotado pela ANEP (Associao Nacional de Empresas de Pesquisa)24 com a concordncia da ABIPEME (Associao Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado) a partir de 1997, tem como funo primordial estimar o poder de compra das pessoas e famlias urbanas, priorizando desta forma a classificao de classes econmicas ao invs de classes sociais. Atravs da informao da presena de bens de consumo, presena de sanitrio no domiclio, presena de empregada mensalista, e escolaridade do paciente ou do chefe da famlia, sero identificadas cinco classes econmicas, sendo feita uma subdiviso nas duas classes superiores, obtendo-se desta forma sete segmentos de renda e poder de compra: A1; A2; B1; B2; C; D e E. Caractersticas individuais: as caractersticas individuais so determinadas por variveis demogrficas como cor, idade, sexo, caractersticas genticas, hbitos, entre outras. As condies de sade e caractersticas individuais relacionadas aos hbitos de vida so determinadas pelas caractersticas scio-econmicas, e devem portanto, ser consideradas como determinantes intermedirios. As caractersticas demogrficas (sexo, idade e caractersticas genticas) devem ser consideradas como determinantes distais, pois independem das caractersticas scio-econmicas, mas iro influenciar diretamente todas as demais categorias, at o desfecho do processo sade-doena. Ou seja, apesar de todas as exposies anteriores, certas caractersticas individuais podero determinar o aparecimento de complicaes ps-operatrias. Comorbidade e tipo de doena cirrgica: Nesta categoria, temos a caracterizao do grau de catabolismo resultante do tipo de doena (benigna ou maligna) e de seu estadiamento, ou seja, quo avanada a doena est. Tambm temos a presena de comorbidades, ou seja, caractersticas individuais relacionadas

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aos hbitos de vida e determinadas pelas caractersticas scio-econmicas como diabetes, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva e doena pulmonar obstrutiva crnica, que podero modificar a evoluo do perodo ps-operatrio. Sua operacionalizao ser feita mediante dados coletados do pronturio mdico e ficha de internao, assim como resultados de exames realizados durante a internao. Estado nutricional: conjunto de caractersticas que representam, em ltima anlise, a reserva proteico-calrica do paciente ao estar submetido a uma situao de stress (neste estudo uma doena cirrgica). Neste momento inicial, o estado nutricional ser influenciado no s pela doena bsica, que poder ter um grau de catabolismo maior ou menor, mas tambm como conseqncia direta do seu nvel de consumo, visto que poder se acrescentar a esta desnutrio aguda um quadro de desnutrio crnica j pr-existente. A operacionalizao da avaliao do estado nutricional ser feita mediante diversos critrios, tais como: critrios subjetivos (mediante questionrios, os pacientes sero classificados em desnutridos moderados, graves ou nutridos); critrios antropomtricos (peso, altura, IMC, pregas cutneas, percentual de massa magra e gordura corporal), laboratoriais (albumina, contagem de linfcitos). Alm de sofrer influncia direta da classe social e do tipo de doena cirrgica (benigna ou maligna), o estado nutricional poder alterar outros determinantes proximais, como por exemplo, o estado imunolgico ps-operatrio. Internao e cirurgia: O perodo pr-operatrio (internao) e a cirurgia tm importncia na medida que podem influenciar a evoluo ps-operatria e o desfecho em estudo. Desta forma, sua caracterizao ser feita mediante variveis como tempo de internao pr-operatrio, perodos de jejum, tipo de cirurgia realizada (limpa ou contaminada), cirurgio, assim como diagnstico intra-operatrio. Este perodo properatrio tem como determinante a classe social, visto que esta ir determinar o acesso aos Servios de Sade e demais processos diagnsticos e recursos teraputicos. O perodo ps-operatrio ser caracterizado pela coleta de dados sobre a evoluo do perodo ps-operatrio (presena de complicaes): a dieta ser avaliada diariamente, os perodos de jejum sero registrados, e o estado imunolgico ser avaliado atravs da presena ou no de febre ou outros sintomas determinados pelos exames laboratoriais existentes na pasta (contagem de linfcitos sricos).

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4.2 Relaes hierrquicas e determinao Determinantes distais (nvel 1): Classe scio-econmica - variveis: escolaridade, posse de bens de consumo, presena de banheiro no domiclio, presena de empregada diarista. Caractersticas demogrficas e genticas: variveis: idade, sexo, cor, estado civil, doenas crnicas hereditrias. Determinantes intermedirias (nvel 2): Comorbidade - variveis: presena de diabetes, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva crnica. Estadiamento e tipo de doena cirrgica - varivies: diagnstico na internao. Determinantes proximais (nvel 3): Caractersticas da internao pr-operatria e cirurgia - variveis:tempo de internao pr-operatria, exames realizados, tipo de dieta e dias de nutrio inadequada, cirurgia realizada, tipo de dieta e aceitao (avaliao diria), exames laboratoriais e de secrees (diagnstico de infeces e complicaes). Estado Nutricional - variveis:peso, altura, avaliao nutricional subjetiva, avaliao composio corporal (antropometria e bioimpedncia), dados laboratoriais.

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4.3 Modelo terico

NVEL 1 Caractersticas scio-econmicas NVEL 2 Comorbidade NVEL 3 Internao peri-operatria Estado nutricional Tipo de doena Caractersticas individuais

COMPLICAES PS-OPERATRIAS

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5 METODOLOGIA 5.1 GeralO estudo ser realizado na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, hospital filantrpico e que atende predominantemente a pacientes do Sistema nico de Sade (SUS), com 450 leitos clnicos e cirrgicos. Tem delineamento transversal, e os pacientes sero acompanhados do momento da internao at a alta hospitalar ou bito. Todo paciente internado com indicao de cirurgia eletiva de mdio ou grande porte do trato digestivo no perodo de janeiro a novembro de 1998 ser contatado por um membro da equipe, que ir verificar a elegibilidade do paciente. Caso os critrios de incluso sejam preenchidos, sero explicados os objetivos e mtodos do estudo e ser feito o convite para a participao do paciente. Aps a obteno da concordncia por escrito, sero coletadas informaes conforme descrito a seguir. 5.1.1 Fase I: Internao (1as 48 horas) Informaes gerais e avaliao nutricional inicial: Informaes gerais: atravs do questionrio geral, onde constam informaes sobre dados demogrficos e scio-econmicos. Avaliao nutricional subjetiva: mediante questionrio padronizado. Avaliao antropomtrica, por aferio de peso, altura e pregas cutneas: trceps, bceps, subescapular e supra-ilaca. Avaliao da composio corporal (massa magra e gordura) por meio de Impedncia bioeltrica. 5.1.2 Fase II - Pr-operatria Levantamento de dados de pronturio. Registro de dados laboratoriais do pronturio do paciente, solicitados pelo mdico assistente, no perodo pr-operatrio - hemograma, leucograma e protenas totais e albumina srica (quando disponvel).

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Registro dirio da dieta prescrita pelo mdico, buscando perodos de jejum pr-operatrios para exames, preparos cirrgicos, etc ou dietas incompletas (lquidas).

5.1.3 Fase III Cirurgia Verificao de peso e biompedncia pr-operatria a cada 7 dias, caso o perodo de pr-operatrio seja maior ou igual a 7 dias. Quando houver mais de uma medida, ser considerada para diagnstico de desnutrio pr-operatria aquela realizada mais prxima ao momento cirrgico. Mediante preenchimento de questionrio, o cirurgio ou assistente fornecer informaes sobre o procedimento cirrgico realizado, tcnica utilizada, cdigo do cirurgio, participao de residentes no ato operatrio e complicaes intra-operatrias. 5.1.4 Fase IV - Ps-operatria Levantamento de dados do pronturio, visando identificar: Dias de jejum ps-operatrio e evoluo diettica e uso de terapia nutricional (prescries). Prescrio de antibiticos e objetivos (profiltico ou teraputico). Presena de complicaes gerais e infecciosas ps-operatrias. Data de alta hospitalar/bito.

5.2 AmostragemA populao alvo do estudo ser constituda por pacientes acima de 18 anos, submetidos cirurgia de mdio ou grande porte do aparelho digestivo, excluindo cirurgias de urgncia. Nesta populao, estima-se uma prevalncia de desnutrio entre 30 e 50% e uma incidncia de complicaes ps-operatrias em 10% nos pacientes considerados eutrficos, sendo considerado um RR = 3 para os pacientes desnutridos. Para obteno de um nvel de confiana de 95% e poder de 80%, seria necessria uma amostra entre 142 e 153 pacientes, para uma prevalncia de 30 a 50%, respectivamente. Com acrscimo de 10% para perdas e 15% para controle de possveis fatores de confuso, a amostra mnima dever ser de 180 a 194 pacientes.

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5.3 Definio do desfechoOs desfechos estudados sero as complicaes ocorridas no perodo psoperatrio at o momento da alta hospitalar ou bito. Para isto, sero utilizadas as definies de Reilly8, descritas em detalhes no manual de instrues do anexo 8.

5.4 Variveis explanatriasAs variveis explanatrias de maior interesse foram as que definem o estado nutricional ou risco nutricional. Vrios mtodos foram utilizados para este fim, tendo sido considerados desnutridos ou pacientes de risco nutricional segundo os critrios descritos a seguir. Dosagem de linfcitos totais < 1200 cel/mm3 Dosagem de albumina srica < 3,5 g/dl Pregas cutneas: < 5o percentil de acordo com idade e sexo Perda de peso: > 10% em relao ao peso usual Avaliao nutricional subjetiva: B ou C Avaliao da enfermagem de risco nutricional: qualquer resposta positiva no questionrio do anexo 2. IMC de risco: IMC (calculado a partir do peso atual) < 18,5 kg/m2 ou 30 kg/m2. ngulo de fase: < 5o. Razo massa extracelular/ massa celular corporal: > 1,22.

5.5 LogsticaA internao dos pacientes ser verificada diariamente em pelo menos dois horrios no Servio de Internao Hospitalar, sendo realizada uma verificao adicional nas Unidades de Internao de interesse (enfermarias cirrgicas e unidades de Convnios). Nas 48 horas seguintes, os pacientes sero avaliados por um dos membros da equipe que ir verificar a elegibilidade do paciente. Sero considerados elegveis os pacientes adultos (maior de 18 anos) com previso de cirurgia de mdio ou grande porte do aparelho digestivo. Sero excludos os pacientes operados em 13

situaes de urgncia, com internao hospitalar ou cirurgia nos ltimos 30 dias, com presena de doenas orgnicas graves ou prognstico de sobrevida menor que 90 dias. Os objetivos e a metodologia do estudo sero explicados aos pacientes elegveis, sendo solicitada sua concordncia por escrito. Em seguida, ter incio a Fase I do estudo, com a realizao da entrevista geral do paciente e a aplicao dos questionrios de avaliao nutricional subjetiva e triagem nutricional. A antropometria ser realizada por uma nutricionista da equipe nas primeiras 72 horas de internao conforme padronizao.25 A avaliao da composio corporal por impedncia bioeltrica tambm ser realizada nas primeiras 48 horas de internao, pela manh, antes do caf, ou em outro perodo de jejum que o paciente necessite para a realizao de outros exames, segundo padronizao de Lukaski.26 Nesta ocasio, tambm sero avaliados o peso e a altura. Um terceiro membro da equipe (bioqumica) ir coletar os dados referentes aos exames pr-operatrios na ficha correspondente. Na fase II (pr-operatrio), o paciente ser visitado diariamente pela nutricionista, a fim de verificar perodos de jejum e aceitao da dieta. Esta avaliao ser mantida no perodo ps-operatrio, at o momento da alta ou bito do paciente. O questionrio auto-aplicvel da fase III ser preenchido pelo cirurgio e suas eventuais dvidas sero esclarecidas pelo entrevistador responsvel pelo paciente (estudantes de Medicina) ou pela coordenadora do estudo. No perodo ps-operatrio (fase IV), os entrevistadores (estudantes de Medicina) iro coletar os dados diretamente do pronturio mdico, verificando tambm a solicitao de exames junto ao laboratrio e as justificativas de uso de antibiticos com a farmacutica. Nesta fase, haver auxlio da enfermeira da Comisso de Infeco Hospitalar, que realiza busca ativa de provveis complicaes infecciosas. Na Fase II, III e IV, apenas as nutricionistas tero contato com o paciente durante o horrio de visita de rotina diria para verificar a aceitao da dieta. Os demais componentes da equipe faro o levantamento dos dados dos pronturios sem horrio pr-determinado, sendo verificado diariamente a ocorrncia de alteraes de alguma informao anterior (antibiticos, infeco, etc.) e fechamento da ficha no dia de alta/bito.

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A equipe utilizar recursos prprios para acesso ao Hospital, e no ser prevista verba para este fim. Todas as fichas sero arquivadas no Hospital, sendo escolhido como Unidade Central a Farmcia, por ser um local de acesso a todos os componentes da equipe e ter funcionamento permanente.

5.6 Instrumentos5.6.1 Fase I Questionrios para coleta de informaes gerais e avaliao nutricional subjetiva, conforme Detzky19 (anexo 1) e de triagem nutricional, conforme Kovacevish23 (anexo 2), ficha para coleta de dados antropomtricos e composio corporal (resultados da impedncia bioeltrica na internao anexo 3 e 4). Balana porttil e antropmetro, para avaliao de peso e altura. Paqumetro da marca Lange para aferio de pregas cutneas. Pletismgrafo tetrapolar marca RJL Systems, modelo Q101 para realizao de avaliao de composio corporal por Impedncia bioeltrica. 5.6.2 Fase II Ficha para coleta de dados laboratoriais (anexo 6) e ficha para coleta de dados sobre evoluo diria da dieta no perodo pr-operatrio, onde constar dieta prescrita e recebida pelo paciente diariamente alm de perodos de jejum para exames (anexo 5). 5.6.3 Fase III Ficha para coleta de dados sobre tipo de cirurgia, diagnstico pr e psoperatrio, intercorrncias trans-operatrias e componentes da equipe cirrgica (anexo 7). 5.6.4 Fase IV Ficha para dados ps-operatrios: dias de jejum, dieta utilizada e aceitao pelo paciente (verificao diria de ingesto anexo 5);

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prescrio de antibiticos (dias, doses e tipo); presena de complicaes gerais e infecciosas e data de alta/bito (anexo 8).

5.7 Seleo e treinamento da equipeSero convidados a participar do projeto estudantes das reas de nutrio e medicina, alm de mdicos, nutricionistas e enfermeiras da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do prprio hospital. As equipes que iro atuar no perodo properatrio e ps-operatrio sero distintas, para permitir a cegueira dos mtodos de avaliao. Todos os componentes da equipe sero treinados individualmente, a princpio, e, posteriormente, mediante pr-teste dos instrumentos. Ser realizado um estudo piloto nos meses de janeiro a maro de 1998, a fim de testar a metodologia e a logstica propostas, assim como identificar dificuldades tcnicas que a equipe possa apresentar. Tambm neste perodo ser realizado contato pessoal com os cirurgies que atuam no hospital, para a obteno do consentimento para incluso de seus pacientes na pesquisa.

5.8 Processamento e anlise de dadosO desfecho ser determinado atravs da varivel dicotmica presena de complicaes ps-operatrias. Sero consideradas as complicaes em geral, e posteriormente analisadas como complicaes infecciosas e no infecciosas, de acordo com o questionrio 10. O processamento ser feito com a criao de Banco de Dados atravs do pacote estatstico EpiInfo 6.01, SPSS verso 5.0 e Stata verso 6.0. A digitao ser feita em duplicata por dois membros da equipe. Pretende-se realizar as seguintes anlises: Prevalncia de desnutrio no perodo pr-operatrio e de complicaes no perodo ps-operatrio, mediante anlise bruta; Associao da presena de desnutrio pr-operatria com complicaes ps-operatrias, mediante teste de X2; Regresso logstica mltipla tendo como desfecho binrio a presena de complicaes ps-operatrias, utilizando as diversas variveis estudadas: diagnstico de desnutrio pr-operatria, valores da resistncia,

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reactncia e ngulo de fase obtidos pela impedncia bioeltrica, valores sricos da albumina e dias de jejum pr-operatrio, presena de complicaes intra-operatrias, entre outras; Identificao de grupo considerado de risco a partir do resultado da regresso logstica mltipla; Comparao de mdias de dias uso de antibiticos e tempo de internao hospitalar entre os pacientes desnutridos ou no, com complicaes ou no. Comparao de custos de internao dos pacientes considerados desnutridos ou no, e realizao de regresso linear para determinar os fatores que mais contriburam para o aumento dos custos hospitalares.

5.9 Controle de qualidadeO controle de qualidade ser realizado em cada fase do trabalho: Avaliaes: reavaliao por um segundo membro da equipe e calculado o coeficiente kappa em 10% da amostra. Dados coletados do pronturio: conferncia dos dados por outro membro da equipe em 10% da amostra. Digitao: checagem entre os relatrios dos dois digitadores.

5.10 Aspectos ticosO protocolo da pesquisa ser submetido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, hospital onde ser realizado o estudo. Tambm ser obtida a autorizao do cirurgio para participao de seus pacientes na pesquisa. Ao paciente, ser dada explicao clara dos procedimentos realizados em cada fase do trabalho (verbal e por escrito), sendo obtido seu consentimento por escrito em folha apropriada.

5.11 ProdutosA partir dos dados do presente projeto de pesquisa, trs artigos sero inicialmente produzidos:

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Reviso bibliogrfica: Uso da avaliao nutricional subjetiva como mtodo de avaliao nutricional.

Fatores de risco das complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo: o papel da desnutrio.

Quanto custa o paciente desnutrido?

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6 MATERIAL E ORAMENTOFoi estimado um oramento de R$ 6093,00, conforme custos do material listado a seguir. A previso de que o projeto seja mantido com recursos prprios.

6.1 Material de consumo2000 folhas de papel para impresso.................................................R$ 45,00 3 cartuchos de tinta para impressora..................................................R$ 195,00 3 caixas de disquetes para arquivos...................................................R$ 15,00 2 caixas de transparncias (100)........................................................R$ 72,00 1 caixa lpis e borrachas (60/cada)....................................................R$ 16,00 400 envelopes pardo.......................................................................... R$ 40,00 10 pastas plsticas..............................................................................R$ 24,00 10 crachs.......................................................................................... R$ 400 etiquetas......................................................................................R$ 3,00 6,00 20 Arquivos morto.............................................................................R$ 30,00 5 fichrios.......................................................................................... R$ 18,00 Sub-total............................................................................................R$ 464,00

6.2 Servios tcnicosFotocpias.........................................................................................R$ 400,00 Sub-total...........................................................................................R$ 400,00

6.3 Equipamento1 computador Pentium e impressora Desk-Jet.................................R$ 2500,00 1 balana porttil..............................................................................R$ 198,00 2 antropmetros e 2 fitas mtricas...................................................R$ 51,00 1 paqumetro marca Lange...............................................................R$ 350,00 Pletismgrafo marca RJL Systems, modelo porttil Q101..............R$ 2000,00 Adesivos para Impedncia bioeltrica.............................................R$ 130,00 Sub-total..........................................................................................R$ 5229,00 TOTAL...........................................................................................R$ 6093,00

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7 CRONOGRAMA

Foi realizados um cronograma da pesquisa, baseado em levantamento do movimento cirrgico do ano de 1996 e no 1o semestre de 1997, com o objetivo de avaliar em torno de 220 pacientes. DEZ 97 JAN a MAR 98 Treinamento Equipe Estudo Piloto Coleta de dados Anlise Mestrado Anlise dos dadosX X X X X X X X X X

ABR a NOV 98

DEZ a JUL 99

AGO a DEZ 99

JAN a DEZ 00

JAN a MAR 01

ABR a JUL 01

AGO a SET 01

da

X

X

dos

dados

Doutorado Levantamento Bibliogrfico Artigo Reviso Delineamento finalX X X X X X X X

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8 BIBLIOGRAFIA1.Gallagher-Allred C, Voss AC, Finn SC, McCamish MA. Malnutrition and clinical outcomes: The case for medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 1996;96:361 2.Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI). Rev Bras Nutr Clin 1999;14:123 3.Mora RJF. Malnutrition: organic and functional consequences. World J Surg 1999;23:530 4.Hill GL. Body composition research: implications for the practice of clinical nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992;16:197 5.Wilmore DW. Postoperative protein sparing. World J Surg 1999;23:545 6.Horvth , Petri I, Kaiser G, Karcsonyi S. Connection of immune status, nutritional state, and postoperative complications in patients after stricture of the esophagus. Z Exp Chir Transplant Knstl Organe 1990;23:217 7.Dempsey DT, Mullen JL, Buzby GP. The link between nutritional status and clinical outcome: can nutrition intervention modify it? Am J Clin Nutr 1988;47:352 8.Reilly JJ, Hull SF, Albert N, Waller A, Bringardener S. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988;12:371 9.Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980;139:160 10.Detsky AS. Is this patient malnourished? JAMA 1994;271:54 11.Savio GCD, Zelicof SB, Wexler LM, et al. Preoperative nutritional status and outcome of elective total hip replacement. Clin Orthop 1996;326:153 12.Costanzo JD. Role of preoperative nutritional status on postoperative morbidity. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:33

21

13.Yamanaka H, Nishi M, Kanemaki T, et al. Preoperative nutritional assessment to predict postoperative complication in gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:286 14.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525 15.Campos ACL, Meguid MM. A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr 1992;55:117 16.Meguid MM, Campos AC, Hammond WG. Nutritional support in surgical practice: Part I. Am J Surg 1990;159:345 17.Yakoun M. In wich patients has the efficacy of preoperative artificial nutrition be proved? Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:47 18.Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999;23:565 19.Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8 20.Melchior JC. How to assess preoperative nutritional status? Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:19 21.Sluys TEMS, Ende MEvd, Swart SR, Berg JWOvd, Wilson JHP. Body composition in patients with acquired immunodeficiency syndrome: a validation of bioelectric impedance analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993;17:404 22.Jacobs DO. Bioelectrical impedance analysis: implications for clinical practice. NCP 1991;12:204 23.Kovacevich DS, Boney AR, Braunschweig CL, Perez A, Stevens M. Nutrition risk classification: a reproducible and valid tool for nurses. NCP 1997;12:20 24.Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP). Critrio de classificao econmica Brasil. In: Avaliable from:URL:http://www.anep.org.br/mural/anep/04-12-97-cceb.htm; 1997.

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25.Harrison GG, Buskirk ER, Carter JEL, et al. Skinfold thicknesses and measurement technique. In: Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books; 1988. p. 55 26.Lukaski HC. Body composition assessment using impedance methods. In: Bjorntorp P, Brodoff BN, editors. Obesity. Philadelphia: Lippincott Company; 1992. p. 67

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RELATRIO DO TRABALHO DE CAMPO

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL PR-OPERATRIO E SUA RELAO COM COMPLICAES PS-OPERATRIAS EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

Realizado no perodo de abril a novembro de 1998, na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas.

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1 IntroduoEste relatrio refere-se ao trabalho de campo realizado para a coleta de dados do trabalho Avaliao do estado nutricional pr-operatrio e sua relao com complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo. Parte desses dados foram analisados inicialmente para a elaborao do artigo Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutritional assessment? (anexo 13) para a defesa do ttulo de Mestre em Epidemiologia.

2 LogsticaA realizao deste trabalho envolveu a participao de equipes diferentes em cada etapa do acompanhamento. A Figura 1 mostra, resumidamente, o fluxograma da atuao de cada equipe.

2.1 Seleo e TreinamentoCada equipe foi composta de pelo menos dois profissionais (um titular e um suplente) treinados para a realizao daquela etapa da avaliao. As equipes foram constitudas da seguinte forma: Equipe 1: composta de uma mdica (investigadora principal IP) e tendo como suplente uma nutricionista, ambas treinadas para realizar identificao dos pacientes elegveis, obter consentimento por escrito, realizar a avaliao subjetiva global, obter peso e altura de forma padronizada e realizar a impedncia bioeltrica. So tambm responsveis pelo preenchimento dos Anexos 1, 4 e 12. Equipe 2: composta de uma nutricionista e tendo como suplente uma mdica, ambas treinadas para a realizao de antropometria (pregas cutneas) de forma padronizada, sendo tambm responsveis pelo preenchimento do Anexo 3. Equipe 3: formada por duas enfermeiras (sendo uma suplente), treinadas para o preenchimento do Anexo 2 (avaliao de risco nutricional).

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Equipe 4: composta de trs nutricionistas e uma estudante de Nutrio, treinadas para a avaliao de ingesto calrica de forma padronizada, com visitas dirias aos pacientes e com resumo final no momento da alta hospitalar ou bito. So responsveis pelo preenchimento dos Anexos 5 e 10.

Equipe 5: composta de duas farmacuticas-bioqumicas, que coletam todos os dados referentes aos exames laboratoriais realizados pelos pacientes durante a internao. So responsveis pelo preenchimento do Anexo 6.

Equipe 6:

formada pelos cirurgies e residentes da cirurgia da

Universidade Federal de Pelotas que consentiram a participao de seus pacientes no trabalho. Segundo orientao da coordenadora do estudo, foram responsveis pelo preenchimento dos dados referentes ao perodo trans-operatrio (Anexo 7). Equipe 7: formada por cinco estudantes de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, (no mnimo, cursando o 10o semestre), treinados para obter dados referentes evoluo ps-operatria e suas complicaes at o momento da alta hospitalar ou bito, sendo tambm responsveis pelo preenchimento dos Anexos 8 e 9. Foi organizada uma escala de segunda a sexta-feira (dias de cirurgia eletiva), onde cada estudante ficou responsvel pelos pacientes operados naquele dia. Fazem parte da equipe 4 as trs nutricionistas do Servio de Nutrio e Diettica do hospital, que participaram colaborando na elaborao dos Anexos 5 e 10. Foi tambm selecionada uma estudante de Nutrio para a realizao das visitas dirias aos pacientes. Para a equipe 7 foram selecionados estudantes de Medicina a partir do 10o semestre, que j conheciam o funcionamento das enfermarias cirrgicas do hospital. Foram escolhidos cinco estudantes para o treinamento e estudo piloto. Para a equipe 6 (cirurgies e residentes), todos foram convidados a participar do estudo, sem recusa de nenhum profissional. Todas as outras equipes foram formadas por profissionais da rea da Sade do hospital, participantes do Grupo de Terapia Nutricional da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas.

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Para gerenciar toda a dinmica do trabalho, foi designada uma Central do estudo, localizada na Farmcia do hospital, sob os cuidados de uma coordenadora. A coordenadora ficou responsvel pela manuteno do estoque e recebimento dos anexos preenchidos (durante a reunio semanal), e pela organizao de pastas individuais para cada paciente, assim como da cobrana dos anexos em atraso. Relatrios semanais e mensais foram realizados para acompanhamento da situao de cada paciente em relao entrega dos anexos.

2.2 Estudo pilotoO estudo piloto foi realizado durante os meses de janeiro, fevereiro e maro. Durante esse perodo foi avaliadas a viabilidade da logstica prevista e a adequao do material a ser utilizado, sendo detectados os seguintes pontos vulnerveis: Internao dos pacientes: a Central de Processamento de Dados (CPD) do hospital forneceu uma listagem diria de todos os pacientes cirrgicos internados. A todas as funcionrias do setor de internao foi explicada a necessidade do controle absoluto para a captao desses pacientes. Cada setor cirrgico do hospital (funcionrios e escriturria) foi orientado sobre a pesquisa, para auxiliar a captao dos pacientes cirrgicos internados. No decorrer dessa dinmica, verificou-se que falhas na digitao dos pacientes internados poderiam prejudicar a captao desses pacientes. Adicionalmente, os funcionrios dos setores cirrgicos informavam IP sobre novas internaes cirrgicas. Desta forma, pacientes que poderiam "escapar" da captao atravs da folha de internao, foram detectados satisfatoriamente. Indicao cirrgica de pacientes clnicos: esses pacientes somente puderam ser detectados com o auxlio dos colegas mdicos e das escriturrias dos setores, que comunicaram toda realizao de avaliao cirrgica de paciente clnico em que fosse indicado tratamento cirrgico. Outra forma de deteco desses pacientes foi atravs do mapa cirrgico, checado toda noite para verificao das cirurgias planejadas para o dia seguinte. Modificaes nos questionrios: foi verificada a inadequao de perguntas a respeito de salrios e renda familiar dentro de um ambiente 27

hospitalar. Desta forma, foi modificado o Anexo 1, realizando a avaliao de classe social atravs dos critrios da Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP). O Anexo 3, que seria a ficha para a coleta dos dados antropomtricos e composio corporal, foi desdobrado em Anexo 3 (para a antropometria, realizado por uma nutricionista) e Anexo 4 (para a impedncia bioeltrica, realizado pela IP). Tambm no questionrio preenchido pelos cirurgies foram feitas modificaes de forma a facilitar o preenchimento do mesmo. Obteno do peso do paciente: o planejamento inicial foi de que os pacientes seriam pesados em balanas localizadas nos postos de enfermagem de cada setor, tendo sido solicitada inclusive a reviso das mesmas para esse fim. Durante o estudo piloto verificou-se que alguns pacientes recusavam-se se deslocar do quarto, principalmente pela manh, em jejum. Foi ento providenciada a aquisio de balana digital porttil para que o paciente pudesse ser avaliado beira do leito.

2.3 Trabalho de CampoA partir de abril de 1998 foi iniciada a coleta dos dados. Nos primeiros meses de trabalho, a entrada de pacientes ficou muito aqum do previsto, devido a alguns fatores imprevistos e incontrolveis: mudana de cidade de um dos cirurgies com maior demanda cirrgica; reforma da enfermaria cirrgica, restringindo de maneira significativa os leitos disponveis para as internaes pelo Sistema nico de Sade (SUS); aumento das cirurgias realizadas por via laparoscpica, reduzindo com isso o volume de cirurgia de mdio porte mais comum (colecistectomia). Devido a esses fatores, o trabalho de campo teve sua durao aumentada at novembro, de forma a obter o nmero necessrio de pacientes. Aps o ms de maio, houve estabilizao na entrada dos pacientes at o final do perodo do estudo. A figura 2 apresenta o fluxograma de recrutamento de pacientes, salientando perdas e excluses.

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Durante o perodo de abril a novembro de 1998 foram realizadas 2808 internaes cirrgicas na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, excludas as internaes obsttricas e peditricas. Desses, 242 pacientes preencheram inicialmente os critrios de elegibilidade para o estudo. Durante esse perodo, 51 pacientes com internaes clnicas tiveram indicao de tratamento cirrgico e preencheram os critrios de elegibilidade do estudo, totalizando portanto 293 pacientes que deveriam participar do estudo. Entretanto, houve perda de seis pacientes: trs pacientes foram enviados para o bloco cirrgico antes do horrio planejado (adiantamento da cirurgia); dois pacientes no tiveram registro adequado da cirurgia, e por isto no puderam ser avaliados antes da cirurgia e um paciente com registro de internao clnica e encaminhado cirurgia, no foi detectado em tempo hbil (antes do procedimento cirrgico) para a avaliao nutricional. Oito pacientes foram excludos do trabalho, sendo quatro devido alta hospitalar sem cirurgia (tratamento clnico indicado nas primeiras 72 horas de internao e quatro pacientes tinham diagnstico real diferente do diagnstico do laudo de internao (utilizado para determinar a elegibilidade do paciente). Nenhum paciente recusou-se a participar do estudo. Dos 279 pacientes avaliados, 54 foram excludos, ou por terem sido submetidos a procedimentos de pequeno porte, ou por terem alta hospitalar apenas com tratamento clnico (decidido aps as primeiras 72 horas de internao). Foram acompanhados 225 pacientes at o momento de alta hospitalar ou bito). O maior problema encontrado durante a realizao do trabalho de campo dentro de um hospital foi que nem sempre as rotinas previstas so adequadamente seguidas. Por exemplo, apesar de as internaes teoricamente serem realizadas at s 17 h, foi necessrio que as equipes envolvidas no perodo pr-operatrio ficassem de "planto" espera de pacientes, pois freqentemente ocorreram internaes noturnas com planejamento cirrgico para o primeiro horrio da manh seguinte. Outro setor que necessitou vigilncia constante foi o mapa cirrgico, que sofria modificaes durante o dia, tanto para incluso de pacientes como para suspenso de cirurgias. Para evitar perdas, foi padronizada a verificao do mapa em trs perodos: noite, pelo meio da manh e incio da tarde. Tambm foram necessrias modificaes em algumas equipes durante o trabalho de campo. Na equipe 4, devido falta de assiduidade, foram necessrias 29

duas substituies da estudante de Nutrio, at que se conseguisse pessoa qualificada. Devido a essas trocas, houve quatro pacientes que no tiveram acompanhamento da ingesto nutricional (Anexo 5 e 10). Na equipe 7 (estudantes de Medicina), houve necessidade de substituio dos estudantes devido realizao de estgio em Porto Alegre. A troca, porm, ocorreu sem prejuzo para o estudo, com treinamento adequado dos novos estudantes.

2.4 Controle de qualidade2.4.1 Equipamentos Os equipamentos utilizados foram aferidos da seguinte forma: 1. Paqumetro: antes do incio do estudo utilizando blocos com medidas padro. 2. 3. Balana digital: semanalmente, contra pesos de 2 kg. Impedancimetro: semanalmente, mediante resistores de 500 Ohms fornecidos pelo fabricante. 2.4.2 Questionrios O controle de qualidade dos questionrios foi feito de maneira diferente para cada anexo. 1. Anexo 1: Foi repetido em 5% dos pacientes pela suplente, que tinha treinamento para realizar a avaliao subjetiva. 2. Anexo 2: Repetido em 10% dos pacientes pela IP, conforme dados presentes nos Anexos 1 e 4. 3. Anexo 3 e 4: No foi possvel repetir a antropometria e a impedncia bioeltrica para realizar controle de qualidade. Essa atitude foi tomada para evitar maior manipulao dos pacientes ou repetio do perodo de jejum necessrio para o exame. Outro fato que impossibilitou a realizao do controle foi de que, na maioria das vezes, o paciente foi avaliado momentos antes da cirurgia, no sendo possvel repetir posteriormente os exames nas mesmas condies.

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4.

Anexo 5 e 10: O Anexo 5 foi controlado mediante visitas nos finais de semana pelas nutricionistas do Servio de Nutrio e Diettica, que checavam as informaes sobre o padro de ingesto calrica que o paciente vinha mantendo. O Anexo 10, preenchido pelas nutricionistas, foi revisado em 10% dos casos pela nutricionista da equipe 2.

5.

Anexo 6: Por se tratarem de cpias de exames obtidos diretamente do computador, no foi realizado controle de qualidade.

6.

Anexo 7: Por motivos ticos, no foi possvel realizar controle de qualidade nas informaes referentes ao perodo trans-operatrios fornecidos pelo prprio cirurgio ou residentes.

7.

Anexo 8, 9 e 10: Durante o estudo, foi realizada a verificao das informaes coletadas pela equipe 7 (estudantes de Medicina) em 10% dos casos pela IP. Alm disso, todos os questionrios foram revisados pela IP antes da digitao

dos dados, sendo que os casos de dvidas foram esclarecidos mediante consulta ao pronturio hospitalar do paciente. 2.4.3 Reunies com as equipes Foram realizadas reunies semanais com as equipes para discusso dos eventuais problemas e entrega do material preenchido. Para evitar que comentrios sobre as avaliaes do perodo pr-operatrio pudessem influenciar as equipes de controle ps-operatrio, as reunies foram realizadas separadamente: em uma delas a IP encontrava-se apenas com a equipe 7, e em outra, com as demais equipes (exceto equipe 6).

3 DigitaoAntes da digitao, todos os anexos foram revisados e codificados pela IP. Aps, a IP e uma das entrevistadoras realizaram dupla digitao dos dados, com comparao feita atravs do software EpiInfo (verso 6.02, 1994, CDC, USA). A seguir, os dados foram transferidos para o programa Stata (verso 6.0., 1999, Texas, USA, Stata Corporation). Foi realizada a limpeza dos dados e recodificao das variveis.

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4 Figuras

Internao paciente cirrgico Elegibilidade/Consentimento (Equipe 1) Cirurgia em paciente clnico Elegibilidade/consentimento (Equipe 1) Avaliao Nutricional Subjetiva (Equipe 1)

IB, peso e altura (Equipe 1)

Pregas cutneas (Equipe 2)

Aval. Risco Cirrgico (Equipe 3)

Aval. Ingesto Calrica (Equipe 4)

Controle laboratorial (Equipe 5)

Cirurgia (Equipe 6)Evoluo Ps-operatria (Equipe 7) Aval. Ingesto Calrica (Equipe 4)

Contrle laboratorial (Equipe 5)

Alta hospitalar (Coordenadora)

FIGURA 1: Fluxograma de atuao de cada equipe no recrutamento (cinza) e nos perodos pr-operatrio (amarelo), trans-operatrio (vermelho) e psoperatrio (verde).

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2808 Internaes Cirrgicas

242 Pacientes elegveis + 51 Pacientes clnicos para cirurgia

293 Pacientes para avaliao - 6 pacientes Perdas - 8 pacientes Excluses

279 Pacientes avaliados - 54 pacientes Excluses P.O

225 Pacientes acompanhados at alta/bito

FIGURA 2 Fluxograma do recrutamento de pacientes.

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AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 1 - UMA REVISO DE SUA VALIDADE APS DUAS DCADAS DE USO

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT: PART 1 - A REVIEW OF ITS VALIDITY AFTER TWO DECADES OF USE

Maria Cristina G. Barbosa-Silva, MD Alusio J. D. Barros, PhD

Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil. Aceito para publicao na revista Arquivos de Gastroenterologia, So Paulo, em 15 de maro de 2002.

Este trabalho foi realizado com auxlio da CAPES, Ministrio da Educao, Brasil. Correspondncia: Maria Cristina G. Barbosa-Silva R. Ariano de Carvalho, 304 96055-800 Pelotas, RS Brazil tel/fax +55 53 223-3328 Email: mcsilva@epidemio-ufpel.org.br

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ResumoRacional - A avaliao nutricional subjetiva (ANS) um mtodo clnico de avaliao do estado nutricional, que considera no apenas alteraes da composio corporal, mas tambm alteraes funcionais do paciente. um mtodo simples, de baixo custo e no invasivo, podendo ser realizado beira do leito, sendo descrito seu uso pela primeira vez h quase duas dcadas. Objetivos Revisar os estudos de validao da ANS descritos na literatura nas ltimas duas dcadas de seu uso. Mtodos - Foi realizada uma reviso sistemtica na Medline utilizando o descritor subjective global assessment e selecionado os trabalhos mais relevantes. Resultados - Por se tratar de um mtodo subjetivo, a preciso do mtodo depende da experincia do observador. Porm, quando usado por observadores experientes, o mtodo apresenta boa preciso diagnstica. A ANS foi validada atravs da validao convergente, onde o mtodo foi comparado com outros mtodos objetivos de avaliao nutricional, e da validao preditiva, mostrando que a tcnica identificou pacientes de alto risco para desenvolver complicaes ps-operatrias. Concluso A ANS tem se mostrado uma boa opo na avaliao nutricional de pacientes cirrgicos e algumas modificaes tm sido sugeridas para o uso do mtodo tambm em outras especialidades. A experincia do observador de extrema importncia, uma vez que dela depende a preciso do mtodo.

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AbstractBackground - The Subjective Global Assessment (SGA) is a clinical method for nutritional assessment that considers not only body composition alterations but also changes in physiological function. The method is simple, inexpensive and noninvasive, and it can be performed at bedside, and its use was described for the first time almost two decades ago. Aim To review the validity studies of SGA described in literature in the last two decades of its use. Methods It was performed a systematic review in Medline, using subjective global assessment as search term and the most relevant papers were selected. Results - Being a subjective method, SGAs precision depends on the observers experience. Nevertheless, the method showed a good diagnostic precision when performed by trained observers. SGA was validated by convergent validity, when this method was compared to other objective nutritional assessment methods, and by predictive validity, showing that SGA could identify patients who were at high risk for developing postoperative complications. Conclusions - SGA has been a good option in nutritional assessment in surgical patients and some modifications have been suggested to adjust the method to other clinical situations. The observer experience is of extreme importance, since the precision of the method depends on it.

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IntroduoO estudo da prevalncia de desnutrio no ambiente hospitalar tem tido destaque nos ltimos vinte anos, e trabalhos em todo o mundo tm mostrado prevalncias que variam de 30 a 50% em pacientes clnicos e cirrgicos. Entretanto, diferentes critrios e diferentes mtodos foram utilizados nestes estudos, devido falta de um conceito universal para definir desnutrio(11). O termo desnutrio proteico-calrica refere-se a um antigo conceito baseado principalmente em medidas objetivas do estado nutricional, tais como avaliao da ingesto oral, peso corporal e perda de peso, antropometria, dosagem de protenas hepticas, avaliao da imunidade celular e avaliao da composio corporal. Embora estes indicadores sejam teis em estudos epidemiolgicos de desnutrio, nenhuma medida isoladamente pode ser considerada vlida para avaliao individual do paciente hospitalizado(7, 37, 42). Todos apresentam limitaes, sendo a mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes ao estado nutricional(36, 37). Testes precisos, considerados como padro ouro para avaliao da composio corporal, como medida de potssio corporal total (40K) para quantificar a massa celular corporal ou nitrognio corporal total para avaliao do contedo protico corporal, tem seu uso limitado na prtica clnica devido ao custo e a pouca praticidade dos mtodos, ficando restritos a ambientes de pesquisa(13, 42). No ambiente hospitalar, desnutrio seria mais bem descrita como um processo contnuo que se desencadeia com a ingesto inadequada de nutrientes em relao s suas necessidades e progride mediante uma seqncia de alteraes funcionais que precedem as alteraes na composio corporal(32). Allison sugere uma definio baseada na repercusso clnica, onde desnutrio seria um estado de deficincia energtica, protica ou de qualquer outro nutriente especfico, que implicasse numa alterao mensurvel de funo corporal, associada com uma pior evoluo da doena e que fosse especificamente reversvel pela terapia nutricional(2). A presena de alteraes funcionais parece ser um fator mais importante na ocorrncia de complicaes associadas desnutrio do que a presena de alteraes da composio corporal isoladamente(28). Estas alteraes se manifestam principalmente em alteraes funcionais no trato digestivo, sistema imune e funo muscular, que normalmente so a causa de morbi-mortalidade destes pacientes(26).

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Sendo assim, a avaliao nutricional ideal no paciente hospitalizado deveria ter a sensibilidade de detectar alteraes funcionais orgnicas que ocorrem precocemente no processo de desnutrio. Sob este enfoque, a desnutrio seria identificada previamente ao aparecimento de alteraes na composio corporal associada carncia de nutrientes. A partir dessa associao surgiu o conceito de complicaes associadas ao estado nutricional(20), ou seja, risco aumentado de morbi-mortalidade em decorrncia do seu estado nutricional (freqentemente denominado risco nutricional). Desta forma, mais importante do que o diagnstico de desnutrio seria a avaliao do risco de deteriorao nutricional naqueles pacientes em situaes que podem estar associadas com problemas nutricionais(37). Jeejeebhoy e colaboradores sugerem que o mtodo ideal de avaliao do estado nutricional, para que tenha importncia clnica, deve ser capaz de predizer a ocorrncia de complicaes associadas ao estado nutricional(32). Alguns autores diferenciam este processo de identificao de risco nutricional, denominando-o de mtodo de rastreamento de risco nutricional(10). Baker e colaboradores(3) validaram o uso da avaliao clnica como mtodo capaz de identificar pacientes cirrgicos de risco nutricional. Este mtodo clnico obteve boa correlao com a morbidade ps-operatria, assim como com os dados antropomtricos e laboratoriais comumente utilizados para a avaliao nutricional. Detsky e colaboradores(18) padronizaram este mtodo essencialmente clnico, criando uma verso em forma de questionrio, denominado avaliao subjetiva global ou avaliao nutricional subjetiva (ANS) do estado nutricional (figura 1). Este mtodo simples, de baixo custo, que pode ser realizado em poucos minutos beira do leito, inicialmente foi motivo de controvrsia, uma vez que sugeria que o julgamento clnico fosse superior a medidas objetivas comumente utilizadas(25). Aps sua comparao com mtodos considerados padres ouro, a ANS obteve grande aceitao na prtica clnica, sendo atualmente utilizado no apenas em pacientes cirrgicos, mas tambm adaptado para vrias outras situaes clnicas. Desde sua publicao inicial em 1987, vrios autores tm referido a utilizao deste mtodo, sendo avaliada sua repetibilidade, validades convergente e preditiva e seu uso em estudos de interveno. Os principais resultados destes trabalhos foram analisados para a elaborao desta reviso.

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Vantagens e desvantagens do mtodoA ANS tem sido amplamente utilizada, por se tratar de um mtodo de fcil execuo, dispensando recursos dispendiosos e podendo ser realizado por profissionais no mdicos da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. Estudos comparativos mostraram existir associao significativa da ANS com os mtodos objetivos usados na avaliao nutricional(3, 9, 17, 18, 21, 29, 40). A ANS torna-se til no s para uso hospitalar, mas tambm para monitorar pacientes domiciliares(21,30)

, ou estudos multicntricos, tornando possvel a padronizao da avaliao

nutricional em locais de recursos tcnicos diferentes(8, 12). Por combinar informaes sobre alteraes na ingesto de nutrientes, digesto e absoro, mas tambm seus efeitos na funo e na composio corporal, os resultados encontrados pela ANS podem diferir daqueles encontrados por outros mtodos objetivos, como ndices nutricionais ou perda de peso isoladamente(12, 38). Segundo Detsky e colaboradores(15,19)

, o propsito da realizao da avaliao

nutricional no seria apenas o diagnstico, mas sim uma maneira de identificar aqueles pacientes com maior risco de complicaes associadas ao estado nutricional durante sua internao (avaliao de risco nutricional). Desta forma, a avaliao nutricional seria um instrumento tanto prognstico como diagnstico. A capacidade prognstica do teste foi demonstrada em vrios estudos, nos quais os pacientes identificados como desnutridos graves pela ANS tiveram mais complicaes infecciosas(3, 15, 19), maior mortalidade(14, 24) e maiores custos hospitalares(5). Por outro lado, apenas os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS se beneficiaram da terapia nutricional pr-operatria, em estudo multicntrico realizado em pacientes cirrgicos(43). Evidenciou-se tambm que a habilidade da ANS em prever complicaes depende da populao estudada(31). Em pacientes clnicos, Naber e colaboradores demonstraram que os pacientes desnutridos graves tiveram maior risco de complicaes, porm fatores como idade, tipo e gravidade de doena podem ter confundido o efeito da desnutrio(38). No ambiente hospitalar, o que se denomina desnutrio talvez seja determinado por diversos fatores, e no simplesmente a falta de ingesto inadequada de calorias, protenas e micronutrientes. Assim, o diagnstico de desnutrio 39

atravs da ANS seria, na verdade, um marcador do estado de sade, sendo a desnutrio grave um indicador da gravidade da doena, e no apenas um indicador da magnitude do dficit de nutrientes(14,19, 20, 31)

. Isto explicaria a capacidade

preditiva do mtodo e tambm a incapacidade de se demonstrar claramente diminuio de risco nos pacientes desnutridos graves apenas com o uso da terapia nutricional(19). Outra limitao do mtodo sua utilizao para monitorar a evoluo dos pacientes. Como a ANS baseada exclusivamente em critrios qualitativos, pequenas alteraes do estado nutricional no seriam detectadas, embora os demais mtodos objetivos utilizados na prtica clnica para avaliao do estado nutricional tambm no possuam sensibilidade ou preciso suficientes para detectar pequenas variaes no estado nutricional, ocorridas em curto prazo(29). No entanto, Braunschweig e colaboradores(5,6)

puderam demonstrar que os pacientes que

apresentaram piora do seu estado nutricional segundo a ANS de internao e de alta tiveram os custos hospitalares significativamente mais altos e maior incidncia de complicaes que aqueles que mantiveram seu estado nutricional. Nestes estudos, porm, foram includos apenas pacientes com internao superior a sete dias, sendo este o intervalo mnimo para que a avaliao fosse repetida.

RepetibilidadePor se tratar de um mtodo subjetivo, a ANS tem sua preciso diagnstica dependente da experincia do observador, sendo esta a sua principal desvantagem. Em seu trabalho inicial, Baker e colaboradores(3) obtiveram uma boa concordncia entre seus observadores (kappa = 0,72). Posteriormente, Detsky e colaboradores(17,18)

encontraram uma boa concordncia quando a avaliao foi realizada por dois

mdicos (kappa = 0,78) e concordncias variveis quando a avaliao foi realizada por residentes e enfermeiras treinadas (kappa de 0,6 a 1,0). Num estudo de validao posteriormente realizado por Hirsch e colaboradores(29), a concordncia obtida por um mdico residente e um especialista foi considerada boa (kappa = 0,66), sendo que o mdico residente subestimou a o diagnstico de desnutrio quando comparado com o especialista.

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Outros autores, utilizando o mtodo em outras populaes de pacientes, tambm obtiveram bons resultados de preciso do mtodo. A avaliao properatria atravs da ANS de pacientes pr-transplante heptico mostrou que houve discordncia no diagnstico em apenas um paciente, sendo os dois observadores experientes com o mtodo(41). Na avaliao de pacientes geritricos os resultados tm se mostrado controverso. Covinsky e colaboradores(14) obtiveram boa concordncia (kappa = 0,71) quando a avaliao foi realizada concomitantemente por um mdico internista e por uma enfermeira, ambos com treinamento na prtica de avaliao nutricional. No entanto, em um estudo realizado em pacientes idosos, Ek e colaboradores(22) no conseguiram obter valores de concordncia satisfatrios entre seus observadores, quando apenas um deles tinha experincia com avaliao nutricional com mtodos objetivos e subjetivos. Neste estudo obteve kappa = 0,56, sendo este valor sugestivo de preciso inadequada para utilizao do mtodo em pesquisa. Uma explicao para este resultado pode ser o diferente grau de experincia dos dois observadores, sendo que apenas o observador mais experiente obteve boa concordncia com os mtodos objetivos e ANS. Mais uma vez se refora a idia de que a preciso do mtodo depende mais da experincia e treinamento dos observadores na identificao dos aspectos significativos da avaliao nutricional, do que de caractersticas especficas das populaes em estudo. Correia e colaboradores(12), em seu estudo multicntrico IBRANUTRI, demonstraram que com treinamento adequado pode-se conseguir boa concordncia entre diferentes avaliadores. Obtiveram kappas que variaram de 0,78 a 0,83 entre trs observadores avaliados. Outros autores, na tentativa de tornar o mtodo mais preciso, modificaram a ANS mediante escores numrico fornecido a cada item, na tentativa de transform-la num mtodo quantitativo. O mtodo subjetivo original foi modificado tanto para uso geral, na populao hospitalar(9), como para uso em pacientes nefropatas(35) ou hepatopatas(27). Aps a utilizao da ANS modificada, Kalantar-Zadeh e colaboradores encontraram uma concordncia muito boa entre seus avaliadores (kappa = 0,83), sendo a avaliao realizada por um mdico e uma nutricionista. Em relao a repetibilidade, pode-se concluir que sendo realizada por avaliadores bem treinados, pode-se obter bons resultados, comparveis aos mtodos objetivos comumente utilizados. 41

Validade ConvergenteNa falta de um teste de referncia para diagnstico de desnutrio, diferentes estratgias so utilizadas para validar novas tcnicas de avaliao nutricional. Uma delas a chamada validao convergente, em que o resultado da nova tcnica comparado com outras tcnicas j comprovadas, e os resultados devem convergir para a mesma resposta. Em seu estudo inicial, Baker e colaboradores compararam os resultados da ANS com as tcnicas de avaliao nutricional objetivas, como dosagem de albumina srica, transferrina, linfcitos totais, percentual de massa magra atual/massa magra ideal, percentual de peso atual/peso ideal, ndice creatinina-altura, percentual de gordura corporal, nitrognio e potssio corporal total e provas de sensibilidade cutnea. A anlise de varincia foi significativa para as mdias entre as categorias A, B e C da maioria dos parmetros objetivos estudados, exceto transferrina, linfcitos totais e nitrognio corporal total(3). Atravs da anlise de Newman-Keuls, foram identificadas diferenas entre os valores mdios das categorias A e C ou B e C para a maioria dos parmetros analisados, mas nenhum parmetro mostrou diferena entre as mdias das categorias A e B. Estes resultados foram confirmados em estudo posterior do mesmo grupo(17). Aps estes estudos iniciais, vrios autores comprovaram a existncia de valores mdios de testes bioqumicos e antropomtricos significativamente diferentes entre as trs categorias da ANS(9,21, 29)

. No Inqurito Brasileiro de Desnutrio

Hospitalar (IBRANUTRI), estudo multicntrico realizado em nosso meio, tambm foi encontrada associao entre valores baixos de ndice de massa corporal e albumina srica e desnutrio, de acordo com a ANS(44). Em estudo comparativo entre ANS e outros ndices nutricionais, como o ndice de Risco Nutricional (INR) e ndice de Maastricht (IM), ambos obtidos a partir de parmetros objetivos como albumina srica, percentual peso atual/peso usual, transtirretina e linfcitos, foram encontrados resultados diferentes entre os trs mtodos. Uma menor prevalncia de desnutrio foi encontrada pela ANS, quando comparada com o INR e IM. No entanto, alm de utilizar populao clnica, os

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autores utilizaram uma classificao diferente da proposta por Baker e Detsky, visto que foi criada uma categoria de "desnutrio leve", inexistente na ANS original(38). Em pacientes nefropatas, apesar das limitaes do uso dos parmetros laboratoriais e antropomtricos presentes, tambm foi encontrada convergncia de resultados em alguns estudos realizados. Em um estudo com pacientes em esquema de hemodilise ou CAPD pelo menos por quatro meses, foi demonstrado que a albumina srica e o ngulo de fase obtido pela impedncia bioeltrica foram significativamente diferentes entre os pacientes considerados nutridos ou desnutridos pela ANS. A anlise bruta mostrou uma correlao negativa entre estes parmetros e as categorias da ANS, sendo a correlao de r = - 0,58 para o ngulo de fase e r = 0,51 para a albumina. A correlao obtida entre os diversos parmetros objetivos utilizados e a ANS mostrou ser, no mnimo, comparvel quela obtida entre os parmetros objetivos(23). Em estudo posterior, Jones tambm encontrou valores mdios menores de peso atual, ndice de massa corporal, massa corporal magra, circunferncia muscular do brao e fora muscular em pacientes considerados desnutridos pela ANS, numa populao de pacientes renais em CAPD(33). Kalantar-Zadeh e colaboradores estudaram a capacidade total de ligao ao ferro (CTLF) como um dos parmetros laboratoriais utilizados para se estimar a transferrina, e sua associao com a ANS. Seus resultados mostraram que a CTLF obtida era significativamente diferente entre as trs categorias de estado nutricional diagnosticado pela ANS. Esta relao entre os valores de CTLF e estado nutricional, ou seja, menores valores em pacientes com pior estado nutricional, mostrou-se independente da idade, tempo de tratamento e dose de eritropoetina. Neste mesmo estudo, parmetros como a albumina e ferritina apenas se mostraram significativamente diferentes naqueles pacientes classificados como desnutridos graves pela ANS(34). Alm de apresentar validao convergente com parmetros objetivos utilizados na avaliao nutricional, a ANS tambm se mostrou associada com citocinas catablicas e fatores de crescimento anablicos(1). Num estudo em 20 pacientes renais crnicos, foram encontrados valores significativamente menores de IGF-1 (fator de crescimento semelhante insulina com propriedades anablicas) e valores significativamente maiores de TNF- (fator de necrose tumoral , citocina

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pr-inflamatria catablica) entre aqueles pacientes considerados desnutridos pela ANS. Tambm em pacientes com insuficincia renal aguda, Fiaccadori e colaboradores encontraram diferenas significativas entre os valores mdios da prega cutnea do trceps, rea muscular do brao, albumina, transferrina, pr-albumina e linfcitos totais entre as trs categorias da ANS(24). Em pacientes com infeco por HIV, Bowers e colaboradores demonstraram existir associao significativa com tendncia linear entre as categorias de ANS e albumina srica < 3,5g/dl e linfcitos CD4 100 l: enquanto nenhum paciente considerado bem nutrido pela ANS possua albumina ou linfcitos CD4 alterados, nos pacientes desnutridos graves 63,6% possuam albumina alterada e 90,9%, linfcitos CD4 diminudos. Este trabalho sugere com estes resultados, que a albumina srica no um parmetro sensvel para detectar desnutrio no paciente HIV positivo, vindo a se alterar tardiamente na evoluo da doena(4). Em estudo comparativo da ANS com a classificao do sistema CDC para pacientes infectados por HIV, foi encontrada associao significativa entre as suas categorias(39). Nenhum paciente classificado como A (paciente assintomtico) ou B (pouco sintomtico) pelo CDC foi classificado como desnutrido grave, demonstrando boa especificidade do mtodo. Todos os pacientes classificados como desnutridos graves estavam na categoria C pelo CDC (com AIDS), porm isto representava apenas 14% dos pacientes com AIDS (pouca sensibilidade). Em relao s variveis antropomtricas e da bioimpedncia, tambm foram encontradas diferenas significativas nos valores mdios entre as categorias da ANS, comprovando a validade convergente do mtodo nesta situao clnica. Em pacientes geritricos, Ek e colaboradores demonstraram validao convergente entre as variveis antropomtricas e a ANS, porm os valores de albumina srica e transtirretina no mostraram diferena significativa entre os pacientes considerados desnutridos ou no pela a ANS(22). A maioria dos trabalhos mostrou que existe uma concordncia entre o diagnstico de desnutrio realizado pela ANS e mediante parmetros objetivos, como variveis antropomtricas e testes laboratoriais, confirmando a sua validao convergente. Entretanto, alguns estudos utilizaram tcnicas que no seriam as mais

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adequadas para avaliar esta concordncia. Uma vez que os parmetros objetivos foram utilizados como variveis contnuas, na maioria das vezes, o ideal teria sido a realizao de uma anlise de varincia destes parmetros entre as trs categorias da ANS, e no uma correlao, considerando a ANS uma varivel contnua.

Validade PreditivaOs mtodos de avaliao nutricional em pacientes hospitalizados tm sido utilizados no apenas com o objetivo de diagnosticar o estado nutricional per se, mas tambm para identificar aqueles pacientes que se encontram sob maior risco de desenvolverem complicaes durante sua internao. Esta associao entre estado nutricional e complicaes denominada risco nutricional, sendo que em pacientes cirrgicos pode incluir deiscncia de suturas e infeces(19). Para ser usada com este objetivo, no qual a ANS deixa de ser um mtodo diagnstico e passa a ser considerado um mtodo de prognstico clnico, a ANS deveria ser submetida a testes de validao preditiva, ou seja, estudos que demonstrem que o mtodo identifica adequadamente os pacientes que possuem maior risco de apresentarem complicaes. O primeiro estudo que demonstrou a validade preditiva da ANS foi o de Baker e colaboradores(3), onde se mostrou que os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS tiveram maior incidncia de infeco, maior uso de antibiticos e maior internao hospitalar. Numa populao maior, de 202 pacientes cirrgicos, Detsky e colaboradores demonstraram que a ANS teria sua capacidade preditiva aumentada quando associada dosagem srica pr-operatria da albumina(17). Apesar das vantagens associadas ao uso da ANS como mtodo preditivo, os autores chamam a ateno