TESIS DE DOCTORADO UTILIDAD DE LA HISTEROSCOPIA ... · infértiles es aún tema de debate ya que es...

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Tesis de Doctorado Graciela Keklikián 2012

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DE DOCTORADO

“UTILIDAD DE LA HISTEROSCOPIA AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO

Y EL TRATAMIENTO DE PATOLOGÍA UTERINA EN LOS PROGRAMAS DE

FERTILIZACIÓN ASISTIDA”

TESISTA: GRACIELA KEKLIKIÁN

DIRECTOR DE TESIS: PROF. DR LUIS AUGÉ

ÁREA: Ginecología. Unidad Docente Hospitalaria “E. Tornú” Universidad de Buenos Aires a cargo del

Dr Ángel Quartucci.

Servicio de Ginecología del Hospital General de Agudos “Enrique Tornú” del

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

AÑO 2012

2


Indice

Introducción ........................................................................................................... 3

a Identificación del Problema ............................................................................... 3

b Reseña Histórica ............................................................................................. 11

c Objetivos de la tesis ........................................................................................ 15

Material y Métodos .............................................................................................. 17

Resultados ........................................................................................................... 32

Discusión ............................................................................................................. 59

Conclusiones ....................................................................................................... 76

Referencias Bibliográficas ................................................................................. 78

3


1.-Introducción

a. Identificación del problema

En la actualidad, se observa una prevalencia creciente de la infertilidad en

el mundo desarrollado. Se estima que una de cada seis parejas en el mundo sufre

algún tipo de problema de infertilidad al menos una vez durante su vida

reproductiva.1

Factores tales como la postergación del embarazo, el incremento de la

obesidad y de las infecciones de transmisión sexual contribuyen al problema.

Como resultado de todo ello, ha aumentado la demanda de tratamientos de

fertilización asistida para resolver las anomalías de la reproducción.

Se define como fertilización asistida a todos los procedimientos por los

cuales el médico o el biólogo aproximan las gametas masculinas y femeninas con

el objetivo de favorecer la fertilización.

La fertilización asistida de baja complejidad comprende procedimientos

sencillos, tales como la inseminación intrauterina, que permiten la unión de las

gametas dentro del vientre materno.

4


La fertilización asistida de alta complejidad en cambio, consiste en la

fecundación de los ovocitos in vitro, y la posterior transferencia de los embriones

en estadio de mórula o blastocisto a la cavidad uterina. A partir de 1978, año en

que nació Louise Brown- la primera niña concebida mediante fertilización asistida

de alta complejidad- esta tecnología ha permitido el nacimiento de más de 3,75

millones de niños en todo el mundo.

El útero juega un rol fundamental en la implantación embrionaria y nutrición

fetal. Una cavidad uterina anatómicamente normal y un endometrio receptivo son

necesarios para lograr la implantación embrionaria.2

El proceso de implantación embrionario es el factor más limitante e

impredecible para el éxito de dicho tratamiento. Se trata de un evento biológico

complejo y aun insuficientemente comprendido que depende de la interacción

entre el embrión y un endometrio que se encuentre en estado receptivo. 3

Una vez que el embrión en estadio de mórula ingresa a la cavidad uterina y

se transforma en blastocisto, éste comienza a expresar y transcribir más de 500

genes, y eclosiona (“hatching”) gracias a la lisis de su membrana pelúcida.

Un complejo diálogo bioquímico se establece entre el blastocisto y el

endometrio antes, durante y luego del hatching, en el que participan citoquinas,

factores de crecimiento, enzimas, hormonas, factores inmunológicos y

angiogénicos.4

5


Asimismo, el endometrio es preparado hormonalmente para la implantación.

El estímulo estrogénico estimula su proliferación y diferenciación. Luego de la

ovulación, el marcado aumento de la producción de progesterona induce la

formación de proyecciones apicales del epitelio endometrial que se adhieren al

blastocisto conocidas como pinopodos y edema del estroma endometrial.5El breve

período de tiempo en el que el endometrio permanece receptivo es definido como

“ventana de implantación endometrial”.

La falla de implantación se ha relacionado tanto con anomalías del embrión

como con alteraciones de la receptividad del endometrio. Se estima que las

alteraciones de la receptividad endometrial son responsables de un elevado

número de fallas implantatorias.6

Patologías tales como los pólipos endometriales, los miomas submucosos,

las malformaciones uterinas, la endometritis crónica, las hiperplasias

endometriales y las sinequias constituyen obstáculos para el proceso de

implantación. 7,8,9

La histerosalpingografía constituye el método de primera elección para la

evaluación de la cavidad uterina y las trompas de Falopio en pacientes estériles.10

Permite conocer el tamaño y la forma de la cavidad uterina, y diagnosticar

malformaciones del desarrollo uterino (útero unicorne, bicorne, septado) y otras

anomalías adquiridas (pólipos endometriales, miomas submucosos, sinequias)

que pueden tener un impacto negativo en la tasa de embarazo.

6


Sin embargo, la histerosalpingografía no permite hacer diagnóstico de

patología endometrial , tiene una especificidad muy baja y sensibilidad

relativamente baja (50%) con bajo valor predictivo de positivo (30 %) en el

diagnóstico de pólipos endometriales y miomas submucosos en pacientes

estériles asintomáticas.11, 12

La histerosalpingografía virtual combina el uso de medio de contraste

intrauterino con una tomografía computada multisectorial. Su sensibilidad es

mayor a la de la histerosalpingografía convencional para el diagnóstico de

alteraciones estructurales de la cavidad uterina, si bien no permite diagnosticar

patología endometrial .13

La ecografía transvaginal muestra baja sensibilidad y especificidad para el

diagnóstico de patología intrauterina. La sonohisterografía – que consiste en

realizar una ecografía transvaginal luego de la introducción de solución fisiológica

en la cavidad uterina - define mejor la forma y el tamaño de la cavidad uterina y

tiene mejores valores predictivos del positivo y del negativo que la ecografía

transvaginal para la detección de patología intrauterina (pólipos, miomas,

sinequias) 12,14

Con el desarrollo de la endoscopía se demostró la superioridad de la

observación directa de distintas cavidades del cuerpo humano sobre los métodos

indirectos, radiográficos o ecográficos.

7


La histeroscopia permite la visión directa del canal cervical, la cavidad uterina y

el endometrio, la toma dirigida de una biopsia endometrial y la práctica de algunas

intervenciones quirúrgicas durante el procedimiento diagnóstico.

Varias investigaciones científicas demuestran una elevada prevalencia de

hallazgos histeroscópicos patológicos en pacientes estériles que presentaban una

histerosalpingografía normal con dos o más intentos fallidos de fertilización in

vitro.,15,16,17,18

A pesar de todo ello, el lugar de la histeroscopia en el estudio de las pacientes

infértiles es aún tema de debate ya que es considerada más invasiva y costosa

que la histerosalpingografía, como se puede observar en las sugerencias de las

guías de práctica clínica pertenecientes a las principales sociedades científicas:

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), en la revisión del

año 2012 de sus Guías de Práctica, establece que la histeroscopia es el método

definitivo para el diagnóstico y el tratamiento de la patología intrauterina y es

también el método más costoso e invasivo, por lo que se aconseja reservarlo para

la re evaluación y tratamiento de anomalías detectadas por otros métodos menos

invasivos.”19

8


Las guías de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología

(ESHRE) indican que la histeroscopia es necesaria sólo ante la duda de patología

intrauterina en la histerosalpingografía.”20

En nuestro país, la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER) ,

en sus Guías de Práctica Clínica 2011 establece que la histerosalpingografía es

el estudio inicial para identificar patología uterina, mientras que la histeroscopia “

es el método más específico para evaluar patología de la cavidad uterina, pero al

ser más costoso y más invasivo que la histerosalpingografía, se sugiere indicarlo

frente al hallazgo de patología en una histerosalpingografía o como complemento

de una laparoscopía cuando ésta tenga indicación”21.

Al asociar su indicación a la de una laparoscopía se sugiere su práctica en

quirófano, bajo anestesia general.

En la década del 90, se diseñaron ópticas para histeroscopia de 1,2 mm a 3

mm de diámetro, ópticas flexibles y vainas operatorias de pequeño calibre. Dicha

miniaturización de las ópticas y camisas histeroscópicas permitió el inicio de la

práctica de la histeroscopia diagnóstica ambulatoria, sin anestesia ni dilatación del

cuello uterino.

Asimismo, surgió la posibilidad de disponer de un histeroscopio operador de

pequeño calibre en el procedimiento diagnóstico, provisto de instrumentos

mecánicos – micropinzas, microtijeras – y eléctricos – electrodos monopolares y

bipolares y poder realizar biopsias guiadas bajo visión endoscópica y pequeñas

intervenciones endoscópicas en consultorio.22

9


En los siguientes años, al adquirir destreza técnica en el empleo de estos

nuevos instrumentos, se desarrolló en Europa el concepto de “ver y tratar”, al

lograr realizar la exéresis de patologías benignas endocavitarias (pólipos, miomas

submucosos pequeños, sinequias) en el ámbito del consultorio ,sin ninguna

premedicación ni anestesia y sin utilizar los elementos habituales del abordaje

convencional, tales como el espéculo y la pinza erina . 23,24

En la actualidad, existe disenso por parte de los especialistas sobreel

momento y la modalidad al indicar una histeroscopia en pacientes que recibirán un

tratamiento de fertilización asistida :

En nuestro país - tanto en el medio público como en el privado - se realiza

la histeroscopia con diferentes abordajes:

1. Vaginohisteroscopía ambulatoria en consultorio, sin anestesia ni

premedicación.

2. Histeroscopia convencional en quirófano, bajo sedación o anestesia

general.

En lo referente al momento de indicar la histeroscopia, existen tres

posibilidades:25

1. Cuando existe una sospecha de patología intrauterina por otro

método, ya sea histerosalpingografía, ecografía transvaginal o

sonohisterografía.

10


2. Luego de 2 ó más intentos fallidos de fertilización asistida de alta

complejidad con embriones de buena calidad, aunque no haya

imágenes sospechosas de patología intrauterina en otros estudios.

3. Antes del primer intento de fertilización asistida de alta complejidad

aunque no haya imágenes sospechosas de patología intrauterina en

otros estudios.

Por todo lo expuesto, el objetivo general de este proyecto de investigación

es brindar elementos para analizar la indicación, las posibilidades diagnósticas -en

comparación la histerosalpingografía- y terapéuticas de la histeroscopia

ambulatoria en pacientes que deben realizar un tratamiento de fertilización

asistida de alta complejidad.

11


b.- Reseña histórica

Desde la antigüedad el útero ha sido reconocido como órgano primordial de la

reproducción, como lo demuestran las palabras de Aristóteles: “…el útero es el

campo de la generación, y si este campo se corrompe es en vano esperar ningún

fruto, por bien sembrado que esté”.

La posibilidad de acceder a su observación interna se logró tras múltiples y

esforzados intentos a lo largo de la historia.,26,27,28

El médico alemán Philipp Bozzini (1773-1809) es considerado el padre de la

endoscopía gracias a su idea revolucionaria de visualizar las cavidades internas

del cuerpo humano mediante instrumentos.

En 1804, Bozzini publicó por primera vez la descripción de su invento en un diario

médico de Frankfurt . El instrumento, al que denominó “ Lichtleiter:” , era un tubo

hueco a través del cual se podríaobservar cavidades naturales humanas in vivo

con la iluminación proporcionada por una vela, la cual se reflejaba por un espejo

en la cavidad a examinar.

Bozzini especificó cuáles eran las cavidades pasibles de ser así investigadas: la

nariz, los oídos, la vagina, el canal cervical uterino, la vejiga y el recto. Si bien su

instrumento era imperfecto y recibió múltiples críticas, logró instalar la curiosidad

12


por la visión endoscópica en el ambiente médico, y pronto tuvo destacados

sucesores en distintas partes del mundo , como los franceses Pierre Segalas

(Paris,1792-1875), Jean Civiale (Paris, 1792-1867),cirujano y urólogo, Jean Pierre

Bonnafont, otorrinolaringólogo (1805-1891), el norteamericano John D. Fisher

(Boston 1798-1850) y otros, quienes desarrollaron nuevos endoscopios con

sucesivas mejoras al Lichtleiter, sobre todo en lo referente a su punto más débil: la

iluminación.

El urólogo francés Antonin Jean Desormeaux (1815-1882) fue uno de los pioneros

más influyentes y es a quien se le atribuye la realización de la primera una cirugía

por vía endoscópica en 1853.

En el campo de la ginecología y la obstetricia, el diseño de nuevos instrumentos

se orientó primero hacia la obstetricia. En 1863, EJ Aubinais reportó haber visto

“una cabeza de bebé emergiendo a través del cuello mediante la inserción de un

instrumento en la vagina” posiblemente una descripción de la primera

vaginoscopia.

Sin embargo, fue el irlandés Commander Pantaleoni quien realizó la primera

histeroscopia diagnóstica y terapéutica exitosa en 1869, mediante un cistoscopio

de Desormeaux modificado con la luz reflejada de una vela. El procedimiento

consistió en examinar la cavidad uterina de una paciente con metrorragia de la

13


postmenopausia y cauterizar un “pólipo” sangrante intrauterino utilizando nitrato de

plata.

Si bien la realización de la primera histeroscopia precedió por muchos años a la

laparoscopia, su desarrollo quedó prácticamente detenido durante casi un siglo

debido a la dificultad de iluminar y distender la cavidad uterina.

La cavidad uterina presenta dificultades diferentes a las de otras cavidades del

cuerpo humano: es una cavidad relativamente pequeña con una gruesa pared

muscular, lo que dificulta su distensión; y tanto la mucosa endocervical como la

endometrial sangran con facilidad al contacto dificultando la visión.

Recién en 1960, el descubrimiento de las fuentes de luz fría aportó un progreso

muy importante en la iluminación de los procedimientos endoscópicos .En la

década de los ‘70, otro gran avance tecnológico fue el agregado de las

endocámaras, que facilitaron la visión y permitieron compartirla con los integrantes

del equipo quirúrgico, pudiendo así realizar procedimientos más complejos.

En 1970 K. Edström e I. Ferström dieron a conocer su técnica histeroscópica

utilizando un medio líquido-la solución Hyskon- para la distensión uterina, y en

1971, H.J. Lindemann difundió su técnica empleando CO2. Ambos métodos

obtuvieron resultados aceptables para la visualización de la cavidad uterina.

14


El gran avance dela cirugía histeroscópica fue aportado en 1978 por R. S.

Neuwirth al presentar un resectoscopio ginecológico basado en los principios

urológicos de la resección prostática.

Los diámetros de los instrumentos sólo permitieron la realización de las

histeroscopias bajo anestesia hasta que en 1981 J. Hamou introduce un

microcolpohisteroscopio con un diámetro de 4 mm. Posteriormente, S. Bettocchi

presenta uno de calibre aún menor (2,9 mm) con excelente calidad óptica.

El menor diámetro de los histeroscopios y los progresos técnicos permitieron que

el procedimiento pasara del ámbito del quirófano al del consultorio. En 1986,

Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnóstica ambulatoria sin

anestesia era una alternativa viable si se disponía del instrumental y el

entrenamiento adecuados.

En nuestro país la histeroscopia adquirió gran difusión y desarrollo en los últimos

20 años, convirtiendo al histeroscopio en una herramienta de gran utilidad para el

ginecólogo.

15


.

c.- Objetivos de la Tesis

Objetivo general:

El objetivo general de este proyecto es brindar elementos que ayuden a

esclarecer el significado de la histeroscopia ambulatoria diagnóstica y

terapéutica, así como sus beneficios y limitaciones, previo al inicio de un

tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad.

Objetivos específicos:

1. Determinar la prevalencia de patología intrauterina yendometrial

diagnosticada por histeroscopia y confirmada por histología en pacientes

estériles con indicación de fertilización asistida de alta complejidad.

2. Determinar la prevalencia de patología intrauterina, cervical, corporal y

endometrial diagnosticada por histeroscopia en un subgrupo de pacientes

con histerosalpingografía y ecografía transvaginal previas normales.

3. Comparar la prevalencia de patología intrauterina y endometrial

diagnosticada en distintos grupos etarios de pacientes estériles con

indicación de fertilización asistida de alta complejidad.

16


4. Comparar los valores de cribaje o screening (sensibilidad, especificidad,

valor predictivo del positivo; valor predictivo del negativo) de la

histeroscopia y de la histerosalpingografía en el diagnóstico de patología

intrauterina tomando a la histología como patrón oro.

5. Comparar la tolerancia y confort de la paciente en la histeroscopia

ambulatoria y la histerosalpingografía, evaluando el valor mediano de la

escala visual análoga del dolor (EVA)

6. Analizar la factibilidad y las complicaciones de la histeroscopia ambulatoria.

7. En las pacientes con impedimentos anatómicos en el canal cervical y/o

antecedente de transferencia dificultosa en inseminaciones intrauterinas

evaluar qué beneficios puede aportarla histeroscopia ambulatoria para la

ulterior transferencia embrionaria.

8. En las pacientes con diagnóstico histeroscópico de pólipos endometriales

evaluar la técnica, las indicaciones y los límites para realizar su exéresis

por vía histeroscópica en consultorio sin anestesia ni dilatación cervical.

17


2.-Material y Métodos:

a.- Población:

Entre octubre del 2009 y octubre del 2012, fueron evaluadas 208 pacientes

con indicación de evaluación uterina previa al primer ciclo de fertilización asistida

de alta complejidad.

Se definió como fertilización asistida de alta complejidad a aquellos tratamientos

de fertilización que requieren que la unión de las gametas ocurra fuera del vientre

materno -fertilización “in vitro”- , ya sea con gametas de los cónyuges o de

donantes.

La evaluación uterina consistió en:

- Histerosalpingografía

- Ecografía ginecológica transvaginal

- Videohisteroscopía ambulatoria con biopsia dirigida.

Se incluyeron en el estudio aquellas pacientes en las que el intervalo entre la

histerosalpingografía y la histeroscopia fue igual o menor a un año y en las que

todos los datos estuvieran completos.

18


Se excluyeron del estudio:

- 29 pacientes en las que la histerosalpingografía fue realizada con un intervalo

mayor a 12 meses con respecto a la histeroscopia.

- 4 pacientes en que no fue posible realizar la histeroscopia ambulatoria por

estenosis severa del canal cervical y no concurrieron a realizarse la histeroscopia

bajo sedación.

- 16 pacientes en que la muestra de tejido enviada para estudio histológico fue

considerada insuficiente para su estudio histológico.

- 12 pacientes en las que el registro de los datos fue incompleto

-7 pacientes no se pudieron completar la evaluación por problemas

administrativos.

Las restantes pacientes integraron la población del presente estudio.

De esta manera fueron incluidas finalmente en este estudio 140 pacientes,

92evaluadas en la Sección Endoscopía Ginecológica del Servicio de Ginecología

del Hospital Enrique Tornú y 48 en un consultorio extrahospitalario.

Ciento cinco pacientes eran nulíparas (75 %)y treinta y cinco(25 %) tenían el

antecedente de uno o más partos con un promedio de edad de37,5 años

(rango:27 a 48 años).

Las pacientes fueron derivadas para su estudio desde otros centros asistenciales

hospitalarios y privados.

19


Cuarenta y ocho pacientes habían realizado previamente tratamientos con

inseminaciones intrauterinas sin lograr embarazo. En 14 de estos casos se habían

registrado dificultades para atravesar el canal cervical durante la inseminación.

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Enrique Tornú.

Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado para ser incluidas en el

presente estudio.

20


b.- Metodología

En todas las pacientes se realizaron los siguientes estudios: histerosalpingografía,

ecografía ginecológica transvaginal e histeroscopia ambulatoria con biopsia

dirigida antes de su primer ciclo de tratamiento de fertilización asistida de alta

complejidad y en un período menor a 12 meses.

La histerosalpingografía fue llevada a cabo siempre por el mismo operador,

programándose en la primera semana luego de la menstruación. No se utilizó

ninguna medicación previa ni se aplicó anestesia durante el procedimiento. Como

única preparación, se solicitó a la paciente estar con la vejiga vacía.

Se explicaron los pasos del procedimiento a la paciente antes de mismo. Se tomó

una radiografía simple de abdomen. Luego, se colocó un espéculo vaginal para

visualizar el cuello uterino y se realizó una tracción suave del mismo con pinza

erina de ramas delicadas alineando el canal cervical y el cuerpo uterino. A través

de una cánula de Rubin se instilaron 10 a 20 mililitros demedio de contraste radio

opaco hidrosoluble, hasta observar la silueta uterina y constatar la permeabilidad

tubaria, bajo control radioscópico.

Las imágenes observadas se agruparon de acuerdo a los hallazgos de la cavidad

uterina en las siguientes categorías:

1. Cavidad uterina de características normales.

2. Ausencia de relleno de la cavidad uterina por obstáculo infranqueable a

nivel cervical.

21


3. Defecto de relleno intracavitario redondeado (compatible con pólipo o

mioma).

4. Defecto de relleno irregular (compatible con sinequias intrauterinas).

5. Bordes uterinos irregulares.

6. Malformaciones uterinas.

Luego de la histerosalpingografía, un asistente solicitó a cada paciente que

indique en una escala análoga visual EVA el punto correspondiente a la molestia o

dolor que sintió durante el procedimiento.29,49

La escala análoga visual fue representada como una línea recta horizontal de 10

cm, con marcas verticales en cada centímetro, en la cual el extremo izquierdo

representó ningún dolor y el extremo derecho el peor dolor posible.

La ecografía ginecológica transvaginal se realizó en la primera mitad del ciclo,

evaluando las características de la cavidad uterina , el aspecto y el espesor del

endometrio. En caso de hallar imágenes anómalas, fueron descriptas su

localización y tamaño.

La histeroscopia se realizó en forma ambulatoria en consultorio siendo

realizada siempre por el mismo operador. Las pacientes no recibieron ninguna

medicación previa ni anestesia durante el procedimiento. En una breve anamnesis

previa se descartaron condiciones clínicas tales como: coagulopatías, cardiopatías

y enfermedades neurológicas que producen convulsiones.

22


Cada paciente recibió una explicación detallada de las características del

procedimiento en un gráfico.

Todos los procedimientos histeroscópicos fueron realizados con una óptica de 2,9

mm de diámetro y 30° de visión, doble camisa de flujo continuo de 3,7 mm de

diámetro externo y canal operador, una fuente de luz halógena de 250 watts y una

endocámara de 3 chips CCD, con resolución horizontal de 750 líneas.

Se utilizó solución fisiológica como medio de distensión empleando una bomba de

irrigación –aspiración estableciendo la presión intrauterina entre 35 y 50 mm Hg.

La técnica utilizada para el procedimiento fue el método de “abordaje

vaginoscópico” descripto en 1997 por el Dr Bettocchi para la realización de

histeroscopias en el ámbito del consultorio, sin necesidad de sedación ni

anestesia. 21

Dicha técnica consiste en ingresar a la vagina con el histeroscopio sin colocar

espéculo. A continuación se distiende la cavidad vaginal con un medio líquido

transparente hasta lograr la visualización del cuello uterino y el orificio cervical

externo. Se ingresa al canal cervical y se avanza a través del mismo bajo visión

directa efectuando cambios en la dirección e inclinación de la óptica, de acuerdo a

las variantes anatómicas que se presenten en cada paciente.

No se utiliza en ningún caso espéculo vaginal, ni pinza erina para rectificar el

trayecto del canal ni bujías para dilatarlo.

23


Abordaje vaginoscópico visualización de

exocervix y orificio cervical externo.

Detalles del canal endocervical.

Detalles del canal endocervical.

Dilatación de estenosis del OCI..

En los casos en que se observó endometrio engrosado en forma difusa, se realizó

además una biopsia aspirativa mediante cánula de Karman a fin de obtener mayor

cantidad de material para su estudio histológico.

En los casos en que se observó endometrio engrosado en forma difusa, se

realizó además una biopsia aspirativa mediante cánula de Karman a fin de obtener

mayor cantidad de material para su estudio histológico.

24


Histeroscopio con micropinza de 5 fr

Biopsia con pinza de 5 fr

Los procedimientos histeroscópicos fueron documentados mediante registro digital

de video.

Luego de la histeroscopia ambulatoria, un asistente le solicitó a cada paciente que

indique en una escala análoga visual EVA – idéntica a la utilizada luego de la

histerosalpingografía- el punto correspondiente a la molestia o dolor que sintió

durante el procedimiento.

.

Los hallazgos histeroscópicos se dividieron en 3 categorías para su estudio:

1. Patología anatómica del cuerpo uterino.

2. Patología endometrial.

3. Patología o impedimentos anatómicos en el canal cervical.

I. Patología anatómica del cuerpo uterino:

a. Pólipos endometriales: Se consignó su tamaño y localización y se los

clasificó según su aspecto en:30

Adenomatosos: color rosado, superficie lisa y consistencia blanda.

25


Quísticos: color blanquecino transparente, superficie lisa con fina

vascularización y consistencia blanda.

Fibrosos: de color blanco nacarado y consistencia firme.

De acuerdo a su localización, se agruparon en una de las siguientes cinco

áreas: región cornual, pared anterior, pared posterior, paredes laterales, pólipos

múltiples31.

En los pólipos de diámetro menor a 2 cm se intentó su exéresis durante el

mismo procedimiento, mediante instrumentos mecánicos semirrígidos de 5 fr de

diámetro. Los instrumentos disponibles fueron: pinza cocodrilo, pinza

sacabocados, tijera de puntas delicadas y tijera de puntas romas. Se registraron la

duración y características delos procedimientos (completo/ parcial) y la tolerancia

de la paciente medida en escala EVA.

En los casos con pólipos de mayor tamaño, se difirió su exéresis para

realizarla con resectoscopio en quirófano.

b. Miomas: Se clasificaron de acuerdo a los criterios de Wamsteker, utilizados

por la Sociedad Europea de Histeroscopia: 32

Mioma tipo 0: el mioma está situado en su totalidad dentro de la cavidad

uterina, ya sea sésil o pediculado. Corresponde a un mioma submucoso.

Mioma tipo I: mioma intramural, su porción intracavitaria es mayor al 50 %

de su volumen total.

26


Mioma tipo II: mioma intramural, su porción intracavitaria es menor al 50 %

de su volumen total.

En los miomas tipo 0 menores a 1 cm se intentó su exéresis durante el

procedimiento diagnóstico.

En los miomas tipo I y tipo II se planificó realizar durante el procedimiento

ambulatorio la técnica OPPIuM ( office preparation of partially intramural myomas)

descripta por el Dr Bettocchi consistente en incidir con tijera o electrodo en punta

la seudocápsula conectiva del mioma a nivel de la línea de reflexión del mioma en

la pared uterina con el fin de facilitar la protrusión del sector intramural hacia la

cavidad uterina y la posterior resección histeroscópica. En el caso de realizar la

técnica OPPIuM en consultorio se registró la duración de la intervención y la

tolerancia de la paciente mediante escala EVA.

Asimismo, en los miomas tipo I y tipo II se completó su evaluación con la

medición de la porción intramural y su distancia a la serosa uterina mediante

ecografía transvaginal.

c. Sinequias intrauterinas:

Se clasificaron de acuerdo a su extensión y su constitución anatómica: mucosa,

muscular o fibrosa. Se utilizó la clasificación de la Asociación Norteamericana de

Fertilidad (Tabla 1)33

27


Tabla 1:Clasificación de sinequias de la Sociedad Americana de

Fertilidad.1989.

Score: 1-4: leve; 5-8: moderado; 9-12: severo.

d. Malformaciones uterinas: Se agruparon de acuerdo a la clasificación de

anomalías mullerianas de la Asociación Americana de Fertilidad(Tabla 2)34

Extensión de la cavidad

involucrada

< 1/3

1 punto

1/3 a 2/3

2 puntos

2/3

4 puntos

Tipo de adherencias Sólo laxas

1 punto

Laxas y firmes

2 puntos

Sólo firmes

4 puntos

Patrón menstrual Normal

0

Hipomenorrea

2 puntos

Amenorrea

4 puntos

28


Tabla 2: Clasificación de anomalías mullerianas de la Asociación Americana

de Fertilidad.

En las pacientes con septo uterino se programó completar su evaluación con

resonancia magnética nuclear y la metroplastia histeroscópica en quirófano bajo

anestesia.

29


II. Patología endometrial:

a) Sospecha histeroscópica de endometritis: El diagnóstico

histeroscópico de endometritis crónica se estableció al observar alguno

de los siguientes cuadros:

Múltiples y pequeños puntos rojos distribuidos en casi toda la superficie

endometrial, principalmente en la región del fondo y áreas cornuales,

que confieren al endometrio un aspecto de “frambuesa”.35

- Mosaicos.:36

Mosaico glandular: las glándulas se observan dilatadas, como

losetas sobreelevadas rodeadas de endometrio hipotrófico y

congestivo.

Mosaico vascular: se observa la trama vascular de aspecto reticular

con las glándulas ocupando los espacios entre los vasos.

Generalmente se observa en las zonas cornuales donde el

endometrio está más adelgazado.

- Distribución vascular en ovillos, rodeados de endometrio congestivo.

- Edema estromal con hiperemia focal o difusa: se caracteriza por una

mucosa endometrial blanquecina o pálida con irregularidades en su

espesor.

- Micropólipos endometriales menores de 1 mm: formaciones

polipoideas con vasos centrales rodeados de endometrio.37

- Áreas hemorrágicas y zonas de endometrio erosionado.

30


b) Distrofias vasculares

- Presencia de vasos presentan con dilataciones varicosas y/o anomalías en

sus trayectos, con aumento variable de su calibre.

- Cuadros de hipervascularización difusa, coincidentes con endometrio

atrófico.30, 36,37

c) Hiperplasias focales o difusas:

- Engrosamiento marcado de la mucosa endometrial en un sector o en toda la

cavidad uterina.

d) Endometrios hipotróficos:

- Endometrio delgado, liso, que permite ver por transparencia las estructuras

vasculares subyacentes.

d) Adenomiosis:

- Hallazgo de pequeños quistes azulados en la superficie endometrial

- Endometrio de espesor irregular con seudosacos y distribución vascular

irregular.30, 36,37

III. Patología o impedimentos anatómicos del canal cervical:

a) Sinequias y/o estenosis del orificio cervical externo.

b) Pólipos endocervicales.

c) Laterodesviaciones o trayectos sinuosos del canal cervical.

d) Receso preístmico (vinculado a histerorrafia de cesárea)

e) Sinequias y/o estenosis del orificio cervical interno.

31


En los casos con sinequias o estenosis cervicales se intentó su corrección

con tijera de 5 Fr en el mismo procedimiento. En estos casos se registraron la

duración y características del procedimiento (completo/ incompleto) y la tolerancia

de la paciente medida en escala EVA.

Diseño metodológico:

Se trata de un estudio a) descriptivo, observacional, transversal,

prospectivo de muestreo relacionado ó intrasujetos, calculando y graficando la

prevalencia de las patologías; b) estudio de distribución de frecuencias de las

patologías intrauterinas; c)comparación de métodos diagnósticos evaluando

:sensibilidad , especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de

la histerosalpingografía; sensibilidad , especificidad ,valor predictivo positivo y

valor predictivo negativo de la histeroscopia; estudio comparativo, experimental,

longitudinal, prospectivo a muestras independientes empleando la escala de dolor

“EVA” (“ Escala visual análoga” de uso universal)

Finalmente, se realizaron búsquedas bibliográficas de actualización en las

bases de datos Medline, Embase y Cochrane Library identificando artículos

relevantes en los siguientes temas: consejos de sociedades nacionales e

internacionales sobre metodología diagnóstica sugerida para la evaluación de la

cavidad uterina previo a tratamientos por fertilidad, histerosalpingografía,

histeroscopia diagnóstica y operatoria en pacientes estériles previo a tratamientos

de fertilización asistida de alta complejidad, histeroscopia ambulatoria.

32


3 - Resultados

De las140 pacientes evaluadas, 105 fueron nulíparas (75 %) y 35 (25 %)

tenían el antecedente de uno o más partos. El promedio de edad fue de37,5 años.

(rango : 27 a 48 años).

El tratamiento de fertilización asistida indicado fue: fertilización in vitro (FIV)

en el 72,1% de las pacientes (101 /140) y ovodonación en el 27,9% restante

(39/140).

1. Prevalencia de patología intrauterina confirmada por histología:

La evaluación histeroscópica no presentó ningún hallazgo patológico en el

57,86% de las pacientes (histeroscopia normal: 81/140), mientras que en el 42,14

% de los casos (59/140) se hallaron una o más anomalías a nivel cervical, uterino

y/o endometrial.

En el 28,5 % de los casos se detectó sólo una patología 41/140); mientras

que en el 12,85%(18/140) se detectaron hallazgos anómalos en más de un nivel -

cavidad uterina, endometrio, canal cervical - en la misma paciente. (Figura 1)

33


Figura 1: Prevalencia de anomalías histeroscópicas en pacientes con indicación de

fertilización asistida de alta complejidad.

Distorsión anatómica de la cavidad uterina:

La cavidad uterina presentó una morfología normal en el 75,71 %

(106/140). En 34 pacientes la cavidad uterina (24,29 %) presentaba una

distorsión anatómica, 6 de las cuales presentaron más de una alteración

morfológica.

Las patologías responsables de la distorsión anatómica de la cavidad

uterina fueron: pólipos, miomas con compromiso submucoso, sinequias,

malformaciones uterinas, metaplasia ósea, cuerpo extraño intrauterino,

retención trofoblástica. ( tabla 3 , figura 2).

Normal

1 anomalía

>1 anomalía

34


Tabla 3: Anomalías morfológicas intrauterinas en 140 pacientes.

n prevalencia

Pólipos endometriales 23 16,43 %

Miomas 8 5,7 %

Sinequias 4 2,86 %

Malformaciones congénitas 2 1,43 %

Metaplasia ósea 1 0,71%

Cuerpo extraño 1 0,71%

Retención trofoblástica 1 0,71 %

Figura 2 :Alteraciones morfológicas intrauterinas

Alteraciones morfológicas

Polipos

miomas

sinequias

malformaciones

otros

normales

35


Los pólipos endometriales fueron el hallazgo más frecuente, la mayoría

fueron de tipo adenomatoso, pediculados, de consistencia blanda y superficie

lisa y rosada ( 15/23). Los pólipos fibrosos (5/23), de color blanco nacarado y

consistencia firme, y los pólipos quísticos (3/23) – de color blanquecino-

azulado, con fina vascularización superficial y contenido quístico - se

observaron en las pacientes de mayor edad.

Pólipo adenomatoso

Pólipo fibroso

Pólipo cornual

Pólipo quístico

36


Los miomas fueron tipo II en 4 casos; tipo 0 en 2 casos, y tipo I en 2 casos.

El diagnóstico histeroscópico del grado de invasión miometrial se basó en la

evaluación del área de implantación del mioma y el tipo de ángulo formado

entre el mioma y la superficie del endometrio. El compromiso intramural es

mayor cuando el mioma presenta una forma de semiesfera con amplia

superficie de implantación y ángulo obtuso con la pared uterina (figura 3)

Evaluación de la base de implantación

A predominio submucoso

Impronta de mioma intramural

• Forma esférica.

• Ángulo con endometrio vecino menor a 90 .

• Forma semiesférica.

• Ángulo con endometrio vecino mayor a 90 .

Figura 3: Evaluación histeroscópica del grado de compromiso intramural de un mioma.

37


Mioma tipo 0 Miomas tipo I-II

De acuerdo al score de la ASRM las adherencias intrauterinas fueron leves

en 3 casos y moderada en1 caso. Las sinequias fueron un hallazgo de menor

frecuencia a nivel uterino que a nivel del canal cervical. Tres de las pacientes

presentaban antecedentes de legrados postparto o postaborto.

Sinequia laxa, mucosa

Sinequia muscular en fondo uterino

38


Sinequia central laxa

Sinequia cornual laxa

Las malformaciones uterinas observadas fueron: un septo residual en

una paciente a la que se había realizado una metroplastia histeroscópica hace

4 años (clase V) y un útero unicorne (clase III).

Fino septo residual post metroplastia.

Una rama de dispositivo intrauterino de tipo Multiload inserta en el espesor

del miometrio a nivel del fondo uterino se halló en una paciente con una

imagen ecográfica compatible con calcificación endometrial. La misma se

extrajo con un grasper tipo cocodrilo de 5 Fr durante la histeroscopia

ambulatoria.

39


Cuerpo extraño: rama de DIU.

En una paciente con antecedente de aborto del segundo trimestre se

hallaron formaciones coraliformes, blanquecinas, trabeculadas ,de escaso

espesor correspondientes a metaplasia ósea. Se intentó su extracción con

pinza cocodrilo durante la histeroscopia ambulatoria, pero dada la dureza y

tamaño de la formación el procedimiento fue mal tolerado e incompleto.

Metaplasia ósea Metaplasia ósea: Extracción con grasper

Se observó la presencia de retención de material trofoblástico en una paciente con

el antecedente de un aborto del primer trimestre luego de una inseminación

40


intrauterina. El mismo se extrajo sin dificultad bajo visión histeroscópica en el

mismo procedimiento.

Retención trofoblástica

Alteraciones endometriales:

En 30 pacientes (21,43 %) se observaron anomalías endometriales en la

histeroscopia, que fueron confirmadas histológicamente en 26 casos

(18,57%).En 2 casos se diagnosticó más de una patología endometrial en la

misma paciente.

El hallazgo más frecuente fue la endometritis crónica (14/140). Las

imágenes más frecuentes fueron:puntos rojos en la superficie endometrial,

endometrio con aspecto de “frambuesa”, endometrio congestivo, micropólipos

endometriales y mosaico glandular. Se realizaron 15 diagnósticos de sospecha

de endometritis, de los cuales 12 fueron confirmados por histología.

41


Los endometrios hipotróficos, finos, fueron diagnosticados y confirmados

histológicamente en 6 casos. Correspondían a pacientes con grosor

endometrial menor a 6 mm en la ecografía transvaginal a pesar del estímulo

estrogénico.

En 4 casos el aspecto histeroscópico endometrial sugirió una hiperplasia

focal, 2 de los cuales tuvieron diagnóstico histológico de hiperplasia simple y

uno correspondió a una hiperplasia compleja sin atipias. El restante

correspondió a un endometrio con cambios secretores.

Otras alteraciones sutiles del endometrio fueron: distrofias vascular en 3

casos y endometrio con aspecto de adenomiosis en 2 casos. Las distrofias

vasculares correspondieron a endometritis en un caso y en los 2 restantes a

endometrio hipotrófico, que no había presentado respuesta a la medicación

con estrógenos. (Tabla 4)

Tabla 4: Alteraciones endometriales en 140 pacientes.

Endometritis 14 10 %

Endometrio atrófico no

respondedor

8 5.71%

Hiperplasia simple 2 1.42%

Adenomiosis 2 1,42%

Hiperplasia endometrial

compleja

1 0,71 %

42


Figura 4 :Alteraciones endometriales

Endometritis: área con micropólipos

Endometritis: Puntos rojos difusos

Distrofia vascular

Mosaico glandular

Anomalías endometriales

Endometritis

Hipotrofia

Hiperplasia

Adenomiosis

normales

43


Microquistes endometriales

Hiperplasia focal

Adenomiosis: foco azulado

Adenomiosis: foco azulado

Impedimentos anatómicos del canal cervical:

En el 17,14 % de la población (24/140) se hallaron obstáculos anatómicos en el

canal cervical (tabla 5). El hallazgo más frecuente fue la presencia de sinequias

o estenosis.

Tabla 5 : Impedimentos anatómicos canal cervical sobre 140 pacientes

44


Sinequias / Estenosis 18 12.85 %

Polipos endocervicales 2 1,42%

Laterodesviaciones 2 1,42 %

Recesos histerorrafia 2 1,42 %

Figura 5: Impedimentos anatómicos del canal cervical

En dos pacientes que presentaba antecedente de cesárea, se observó un

receso anatómico entre el orificio cervical interno y el acceso a la cavidad uterina,

vinculable a la cicatriz de la histerorrafia.

En dos pacientes con antecedente de fracaso para acceder a la cavidad

uterina durante una inseminación intrauterina previa se constató una

laterodesviación marcada del canal cervical atribuible a antecedentes quirúrgicos

(embarazo ectópico, peritonitis)

Impedimentos anatómicos canal cervical

Sinequias/estenosis

polipos

laterodesviaciones

recesos

Canal normal

45


Pólipos endocervicales

Ampliación de orificio cervical interno con microtijera de 5 fr.

Hallazgos histeroscópicos en pacientes con histerosalpingografía y

ecografía transvaginal normales:

En 65 pacientes de la población estudiada la histerosalpingografía y la

ecografía transvaginal no presentaban sospecha de patología intrauterina. En 25

pacientes (38,4%) se detectaron una o más alteraciones por histeroscopia.

Las alteraciones más frecuentes fueron las patologías endometriales y

pólipos menores de 1 cm de diámetro. (Tabla 5)

46


Tabla 5: Hallazgos histeroscópicos en 65 pacientes con histerosalpingografía y ecografía

transvaginal normales.

Alteraciones endometriales 13 20 %

Pólipos endometriales 10 15.4 %

Impedimentos anatómicos cervicales 8 12.3%

Miomas 3 4.6%

Sinequias uterinas 2 3%

Retención trofoblástica 1 1.5%

Figura 6: Hallazgos de patología histeroscópica no sospechada.

Pacientes con ecografía e HSG normales

Histeroscopia normal

Hallazgos patológicos

47


Figura 7: Anomalías histeroscópicas no sospechadas por ecografía e histerosalpingografía.

Prevalencia de patología intrauterina en los distintos grupos etarios:

Para analizar la influencia de la edad en la aparición de patología uterina y

endometrial se distribuyó a las 140 pacientes en 4 grupos etarios: a) hasta 30

años de edad: b) entre 31 y 35 años; c) entre 36 y 40 años; y d) mayores de 40

años.

La prevalencia de patologías se incrementó con la edad yendo del 20% a

los 30 hasta más del 60%luego de los 40años. (Figura 8).

Hallazgos histeroscópicos

Alteraciones endometriales

Polipos

Miomas

Sinequias corporales

Alteraciones canal cervical

Retencion trofoblástica

48


Figura 8: Prevalencia de patología intrauterina según grupo etario

Anomalías tales como los pólipos, miomas submucosos, e hiperplasia

endometrial fueron más frecuentes en las pacientes mayores, mientras que en

pacientes más jóvenes adherencias y endometritis fueron hallazgos más

frecuentes.

Comparación de los valores de cribaje entre histerosalpingografía e

histeroscopia:

Los valores de cribaje (screening) de la histerosalpingografía fueron

evaluados exclusivamente para las alteraciones anatómicas de la cavidad uterina,

dado que este método no permite evaluar patología endometrial, tomando como

patrón oro los hallazgos histológicos.

0

5

10

15

20

25

30

35

<=30 31-35 36-40 >40

Normal

Con patología

49


Para detectar patología morfológica de la cavidad uterina, la sensibilidad de

la histerosalpingografía fue de 70,5 %, su especificidad del 37,5%, con un valor

predictivo del positivo del 64% y un valor predictivo del negativo del 69 %.(Tabla

6)

Los diagnósticos falsos positivos correspondieron a estenosis cervical,

sinequia intrauterina, pólipo o mioma submucoso.

El diagnóstico incorrecto más frecuente fue la imposibilidad de visualizar la

cavidad uterina debido a una estenosis cervical firme, presumiendo la presencia

de adherencias intrauterinas severas.

Los hallazgos falsos negativos fueron: pólipos endometriales de pequeño

tamaño y sinequias intrauterinas.

Los valores de cribaje de la histeroscopia fueron evaluados para las

alteraciones anatómicas de la cavidad uterina y para el diagnóstico de patología

endometrial, tomando como patrón oro la confirmación histológica.

Para detectar patolog ía morfológica de la cavidad uterina, la sensibilidad de la

histeroscopia fue de 100 % y su especificidad del 100%.

Para detectar patología endometrial, la sensibilidad de la histeroscopia fue del

92,8 %, su especificidad del 96,4 % con un valor predictivo del positivo del 86,7

% y un valor predictivo del negativo del 98,2 %. (Tabla 7 )

Los falsos positivos referidos a patología endometrial correspondieron a 3

casos de diagnóstico de endometritis y un caso de hiperplasia endometrial.

50


Los falsos negativos correspondieron a dos casos de endometritis crónica.

Tabla 6: Comparación de patología intrauterina entre histerosalpingografía e

histología tomando a la histología como patrón oro.

Histología + Histología normal Total

HSG

Anormal 48 27 75

Normal 20 45 65

Total 68 72 140

Sensibilidad 70,5% (48/68)

Especificidad 37,5% (45/72)

Valor predictivo

positivo

64% (48/75)

Valor predictivo

negativo

69% (45/65)

51


Tabla 7: Comparación de patología endometrial entre histeroscopia e histología

tomando a la histología como patrón oro.

Histología + Histología

normal

Total

Histeroscopia

Anormal 26 4 30

Normal 2 108 110

Total 28 112 140

Sensibilidad 92,8%(26/28)

Especificidad 96,4%(108/112)

Valor

predictivo

positivo

86,7%(26/30)

Valor

predictivo

negativo

98,2 %

(108/110)

Evaluación de la tolerancia y factibilidad de la histeroscopia ambulatoria:

La histeroscopia se realizó en forma ambulatoria en el consultorio en el 95,7

% de las pacientes (134/140).En 6 pacientes (4,28%) fue necesario realizarla

bajo sedación en ambiente quirúrgico debido a sinequias fibrosas o intolerancia

de la paciente al procedimiento, que impidió completarlo.

52


La tolerancia de las pacientes respecto a la histeroscopia ambulatoria fue

evaluada en escala visual analógica, en forma comparativa con la tolerancia a la

histerosalpingografía. (tabla8)

Tabla 8: Comparación de las escalas visuales analógicas (EVA ) para medición de dolor.

Valor de escala

EVA

Frecuencia en

histerosalpingografía

Frecuencia en histeroscopia

ambulatoria

0 8 16

1 5 17

2 12 33

3 20 36

4 34 19

5 25 7

6 14 2

7 10 3

8 3 2

9 4 1

10 5 4

El valor mediano de la escala EVA fue de 4,35 para la histerosalpingografía

y 2,85 para la histeroscopia diagnóstica.

En la histerosalpingografía, el 41,4 % de las pacientes ( 58/140) registraron

dolor igual o mayor a 5. Los momentos de mayor dolor fueron referidos durante

la tracción del cuello uterino y con el pasaje de las sustancia de contraste a la

cavidad peritoneal.

53


En la vaginohisteroscopia ambulatoria, el 20,7 % registraron un valor igual

o mayor a 5 (29/140); el momento de mayor dolor se asoció con el pasaje del

histeroscopio a través del orificio cervical interno.

Las complicaciones registradas luego de la histeroscopia ambulatoria

fueron menores : reflejo vasovagal en el 3,6 % de los casos (5/140) y

sangrado moderado en el 2,1 % de las pacientes (3/140).

No se registró ninguna perforación uterina ni complicación infecciosa.

Pacientes con antecedente de transferencia dificultosa en la inseminación

intrauterina.

En el 29 % (14/48) de las pacientes que habían realizado previamente

tratamientos con inseminaciones intrauterinas, se habían registrado dificultades

para atravesar el canal cervical durante la inseminación.

En estas pacientes se hallaron sinequias cervicales en el canal o el orificio

cervical interno en 8 casos. Una paciente con antecedente de cesárea, presentó

un receso anatómico pre-ístmico y en una paciente con antecedente de cirugía

pelviana se constató una laterodesviación marcada del canal cervical.

La adhesiolisis de las sinequias cervicales se efectuó en forma ambulatoria

durante el mismo procedimiento con buena tolerancia en 7 casos, utilizando

54


instrumentos mecánicos de 5 Fr. En una paciente fue necesario realizar el

procedimiento bajo sedación.

En las pacientes intervenidas se repitió una histeroscopia ambulatoria de

control 72 hs previo a la transferencia embrionaria, para repermeabilizar el canal

en caso de recidivas. En 4 casos se observaron recidivas en forma de sinequias

laxas, que fueron corregidas en consultorio. Las transferencias embrionarias

pudieron realizarse en los 8 casos sin dificultad.

Sinequia laxa en canal cervical Sinequia fibrosa sin reparo anatómico

Sinequia en OCI Dilatación de OCI con pinza cocodrilo

55


Dilatación de OCI con pinza cocodrilo

Polipectomía durante la histeroscopía ambulatoria:

Se diagnosticaron 25 pólipos de endometrio en 23 de las 140 pacientes

evaluadas (16,43 %). Las localizaciones más frecuentes fueron las áreas

cornuales y la cara posterior (tabla 9).

Tabla9: Localización de los pólipos endometriales

Areas cornuales 8

Pared posterior 6

Pared anterior 2

Paredes laterales 3

Fondo uterino 2

Pólipos múltiples 2

56


En los pólipos menores de 2 cm (21/25)(tabla 10) se intentó su exéresis

ambulatoria durante el mismo procedimiento, mediante instrumentos mecánicos

de 5 fr de diámetro introducidos a través del canal operador.

Los pólipos menores de 0,5 cm fueron extraídos intactos sin dificultad

traccionándolos desde su inserción endometrial con un grasper tipo cocodrilo.

En los pólipos de mayor tamaño, se utilizó la técnica de “slicing” 24

que consiste en seccionarlos en 2 ó más fragmentos desde su extremo libre

hasta su base, y luego desprender cada fragmento de su inserción en la pared

uterina y extraerlo a través del canal cervical sin necesidad de dilatación.

Tabla10: Tamaño de los pólipos endometriales

< 0,5 cm 9

0,5 a 1 cm 5

1 a 1,5 cm 4

1,5 a 2 cm 3

2 cm 4

57


Polipectomía ambulatoria: técnica de slicing con tijera semirígida

Se realizaron 21 polipectomías histeroscópicas ambulatorias.

En 15 casos se logró la exéresis completa del pólipo con buena tolerancia al

procedimiento. La duración promedio del procedimiento fue de 18 minutos.

En 6 casos la polipectomía fue parcial, debiendo completar el procedimiento en

un segundo tiempo bajo anestesia general. En los pólipos mayores de 1,5 cm de

tamaño(3/6 casos) fue necesario ingresar varias veces con el histeroscopio a

través del canal cervical luego de la extracción de cada fragmento y trabajar con

una mayor presión intrauterina para lograr una visión adecuada. En estos casos el

procedimiento fue más prolongado (duración promedio 27 minutos) y peor tolerado

por la paciente.

En los pólipos ubicados en el fondo uterino la polipectomía mal tolerada al

debido al estímulo no deseado del miometrio al intentar cortar la base de las

formaciones polipoideas.

58


No se observaron complicaciones hemorrágicas,infecciosas ni perforación

en ningún caso.

Otras intervenciones ambulatorias:

Se realizó una miomectomía con técnica de slicing en un mioma tipo 0 menor

1 cm con tijera. En 2 de miomas con compromiso intramural se realizó la

técnica OPPIuM ( office preparation of partially intramural myomas)24 con

buena tolerancia.

59


4. Discusión

A pesar de los grandes avances médicos y biológicos realizados en el

campo de la fertilización asistida de alta complejidad, la tasa de implantación por

ciclo de transferencia embrionaria sólo es de aproximadamente un 30 %.

La falla implantatoria representa un gran desafío médico, y puede deberse a

anomalías embrionarias, alteraciones del ambiente endometrial o una combinación

de ambos factores.6

La prevalencia de anomalías uterinas es alta en las pacientes con falla

implantatoria recurrente (26-45 %)39-44y existen dos trabajos prospectivos

randomizados que demuestran un incremento significativo en la tasa de

embarazos luego de realizar una histeroscopia ambulatoria en pacientes con 2 ó

más ciclos fallidos de FIV17,45

Aún lesiones intrauterinas menores (“subtle lesions”) tales como pequeños

pólipos, miomas sinequias o septos, y anomalías del endometriopueden contribuir

a causar esterilidad , aborto recurrente y falla implantatoria15,17, 45, 46

Si bien varias publicaciones reportan asimismo un número elevado de

hallazgos patológicos intrauterinos previo al primer ciclo de FIV (11-45 %), aún

existen controversias sobre los beneficios de realizar una histeroscopia

ambulatoria . 43,45,47,57,100,111,112

60


La importancia de la evaluación de la cavidad uterina y el endometrio previo

a una FIV es indiscutible; mientras que la metodología y el momento más

adecuados para dicha evaluación son aún sujeto de debate en la actualidad.

26,43,113

Para la evaluación de la cavidad uterina se dispone en la actualidad de dos

tipos de métodos:

a) Métodos indirectos: ecografía transvaginal, sonosalpingografía,

histerosalpingografía convencional, histerosalpingografía virtual,

resonancia magnética nuclear.

b) Métodos directos: histeroscopia, laparoscopia, biopsia endometrial.

En la evaluación inicial por esterilidad, la histerosalpingografía y la

ecografía transvaginal son considerados los métodos de primera línea.1, 10, 19, 22

La histerosalpingografía posee una alta sensibilidad para la detección de

alteraciones anatómicas de la cavidad uterina (72- 98 %) y una especificidad muy

baja (10-35 %), por lo que muchos autores no la consideran suficiente para

evaluar la cavidad uterina previo a una fertilización asistida de alta

complejidad.16,49,50,51,52.

La histerosalpingografía permite la evaluación de la permeabilidad tubaria,

lo cual es imprescindible en los tratamientos de baja complejidad, pero no permite

obtener información visual ni histológica del endometrio.

61


Requiere utilizar un medio de contraste iodado, la exposición a rayosy la

dificultad de acceder “a ciegas” a la cavidad uterina cuando existen impedimentos

anatómicos en el canal cervical.

La histeroscopia constituye el gold standard para evaluar la cavidad uterina

y el endometrio. Permite el diagnóstico visual directo de patologías uterinas y

endometriales y su confirmación histológica mediante la toma de una biopsia

dirigida.

En sus comienzos la histeroscopia era llevada a cabo en un ambiente

quirúrgico bajo sedación o anestesia general.En los últimos 15 años, el desarrollo

de ópticas e instrumental de reducido calibre permitió que el diagnóstico se

realice en el consultorio en un elevado porcentaje de pacientes (90- 97 %).Así

como la corrección quirúrgica de algunas patologías halladas durante el mismo

procedimiento de manera segura, rápida y bien tolerada por la paciente.53,75

Varios autores han sugerido que la histeroscopia debiera ser

incorporada como un estudio de rutina previo al primer intento de FIV debido a su

eficacia diagnóstica y terapéutica y su bajo costo en comparación con los costos

de las técnicas de fertilización asistida de alta complejidad..40,54,55

A pesar de esto, las guías de práctica de las principales Sociedades

Científicas de medicina reproductiva - Asociación Americana de Fertilidad (ASRM),

la Sociedad Europea de Reproducción Humana (ESHRE) y en nuestro país, la

Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER)- sólo aconsejan indicar

62


una histeroscopia cuando existe sospecha de patología intrauterina por

histerosalpingografía o ecografía transvaginal, o si una laparoscopía se encuentra

indicada.19,20,22

.

La reticencia a indicar una histeroscopia como parte del protocolo de

estudio de una paciente que realizará una FIV puede atribuirse a varios factores:

Muchos especialistas conservan la creencia de que la histeroscopia

requiere ser realizada en quirófano bajo anestesia y por lo tanto es un método más

invasivo que la histerosalpingografía .

Es necesario contar con el instrumental y la destreza técnica específicos

para realizar una histeroscopia en el ámbito del consultorio: Se requieren ópticas

miniaturizadas de 2 a 2,9 mm, instrumental de 1,6 mm semirrígido o flexible y

entrenamiento suficiente en el abordaje vaginoscópico, la manipulación del

microinstrumental como también conocimientos de tecnología y de fisiología que

permitan llevar a cabo el procedimiento en forma ambulatoria.

La mejor tolerancia del abordaje vaginoscópico se basa en la distensión

indolora de las paredes vaginales mediante líquido, evitando las molestias

ocasionadas por el espéculo ;y la adaptación de una camisa ovalada a la

anatomía del canal cervical y el ángulo de visión de una óptica foroblicua a las

variables de dirección e inclinación del canal cervical en cada paciente.

63


Adaptación de la camisa ovalada a la anatomía del canal cervical: a) canal cervical, b) camisa externa, c) camisa interna.

.

Ubicación frente al OCE con óptica de 30°

INCORRECTA CORRECTA

Adaptación de la óptica de visión foroblicua al canal cervical.

- Factores institucionales: La práctica de procedimientos ambulatorios

requiere que el centro o institución disponga de ciertos recursos físicos y

humanos: una sala de prácticas amplia y equipada, una sala de recuperación,

personal administrativo y de enfermería.

64


Existen diferencias nacionales y regionales relativas al desarrollo de

programas de cirugía ambulatoria: algunos centros o países son proclives a su

desarrollo, mientras que otros no muestran un progreso claro en esta área.

Estas diferencias pueden deberse a factores económicos vinculados con

los costos de desarrollar un programa de histeroscopia ambulatoria por el sistema

de salud pública. Por ejemplo, en estudios prospectivos y randomizados

realizados en Inglaterra las diferencias de costos entre una histeroscopia

realizada en quirófano y una histeroscopia ambulatoria son significativas para la

paciente y su empleador, pero no para el Servicio Nacional de Salud, teniendo en

cuenta el costo potencial de adquisición de suficientes ópticas e instrumental

miniaturizado para generalizar el uso de la histeroscopia ambulatoria.56,57. Por el

contrario, en Finlandia la histeroscopia diagnóstica y terapéutica tiene un costo

significativamente menor en ambulatorio que en quirófano. ( ambulatorio: 1065 €,

quirófano :1865 € )58

En el medio privado los diferentes acuerdos económicos entre las

aseguradoras médicas y los profesionales o centros médicos son también un

factor influyente.

En el presente trabajo de investigación la histeroscopia ambulatoria permitió

diagnosticar una elevada prevalencia de anomalías a nivel cervical, intrauterino o

endometrial, en las pacientes con indicación de FIV, aún en aquellas que tenían

histerosalpingografía y ecografía transvaginal previas normales.

.

65


Los impedimentos anatómicos a nivel del canal cervical, los pólipos

endometriales y la patología endometrial fueron los hallazgos más frecuentes.

Otros diagnósticos fueron: miomas con compromiso submucoso, malformaciones

uterinas, sinequias uterinas, metaplasia ósea, cuerpo extraño intrauterino y

retención trofoblástica.

Los impedimentos anatómicos cervicales- estenosis del orificio cervical

externo, estenosis del orificio cervical interno y/ o sinequias del canal endocervical

- pueden dificultar o aún imposibilitar la transferencia embrionaria, que es el paso

final y el más vulnerable en un tratamiento de fertilización asistida.59

El pasaje delicado y atraumático del catéter a través del canal cervical

mejora la tasa de embarazos, y hasta un 30 % de los ciclos fallidos de FIV pueden

atribuirse a dificultades en la transferencia embrionaria: transferencias traumáticas

o prolongadas, necesidad de utilizar catéteres rígidos y/o presencia de sangre en

el catéter.60,61

Al evaluar la dirección y características del canal cervical, la histeroscopia

detecta sus anomalías - laterodesviaciones , recesos saculares consecutivos a

histerorrafias- brindando información que facilita la posterior transferencia

embrionaria.62, 63

El pasaje del histeroscopio a través del canal cervical deja una dilatación

residual que favorecería la ulterior transferencia embrionaria y que la corrección

de las sinequias o estenosis cervicales bajo visión directa permite evitar el

66


traumatismo de las mucosas endocervical y endometrial ocasionados por la

dilatación a ciegas o las transferencias difíciles con catéteres rígidos.17,63, 64

En las sinequias y estenosis cervicales el tejido fibroso forma un anillo que

reduce el diámetro del canal. La estrategia terapéutica consiste en cortar este

anillo en 2 ó 3 puntos, restableciendo la forma oval del canal.

Este procedimiento tiene una excelente tolerancia por parte de la paciente

mientras se diferencie correctamente el tejido fibrótico del muscular, ya que el

tejido fibroso no presenta inervación sensitiva. 24

En sinequias fibrosas muy extensas que no brinden ningún reparo

anatómico sobre la dirección del canal es de utilidad la asistencia ecográfica del

procedimiento.

El punto más difícil luego de la lisis histeroscópica de una sinequia cervical

es evitar su recurrencia. Varias estrategias se han postulado a estos efectos.

24,31,65: La repetición de la histeroscopia ambulatoria dentro de los 30 días es la

más efectiva, permite constatar la persistencia de un canal permeable y liberar las

sinequias recidivadas cuando aún son finas y laxas. Es conveniente realizar este

control en una fecha cercana a la transferencia embrionaria.

Los pólipos endometriales son un hallazgo frecuente en pacientes

con trastornos reproductivos, siendo diagnosticados por histeroscopia entre el 14.y

el 26,5 % de las pacientes estériles sin otra causa aparente38,41,44,67. Su

prevalencia es mucho mayor (46.7 %) en pacientes con endometrosis y mucho

menor en pacientes con aborto recurrente (5%)68, 69,

67


El examen histológico revela que la mayoría de los mismos son

funcionales y están recubiertos por una capa de endometrio de variable grosor

que no presenta sincronización con el endometrio circundante. 69

Estos pólipos presentan una disminución relativa de receptores de

progesterona en su estroma, lo que impide su decidualización y eliminación

menstrual, resultando en pólipos persistentes.70

Varios son los mecanismos postulados para explicar la asociación entre

pólipos e infertilidad: desde la interferencia mecánica a la migración del semen y/o

a la implantación embrionaria, hasta mecanismos moleculares, tales como la

mayor producción de factores inhibidores como la glicodelina. 71 En las pacientes

con pólipos endometriales se observa una disminución marcada del marcador

molecular de receptividad endometrial HOXA10 yHOXA11 mRNA.,114

El impacto positivo de la polipectomía histeroscópica sobre la fertilidad fue

demostrado en el 2005 por Perez Medina y col mediante un trabajo prospectivo

y randomizado en un grupo de pacientes en tratamiento con inseminaciones

intrauterinas, con un incremento significativo en la tasa de embarazo luego de la

polipectomía histeroscópica.41

Lass y col, en un trabajo prospectivo randomizado con pacientes en

tratamiento de fertilización in vitro ,hallaron una mayor incidencia de abortos del

68


primer trimestre en el grupo de pacientes con pólipos endometriales en las que se

transfirieron los embriones sin realizar previamente la polipectomía72

Cuando los pólipos endometriales son diagnosticados durante la

estimulación ovárica para la fertilización in vitro, se puede realizar la polipectomía

histeroscópica durante el mismo ciclo, sin que tenga un efecto negativo sobre la

tasa de embarazos. En esta situación, es preferible realizarla con instrumentos

mecánicos para prevenir el posible daño térmico del endometrio vecino al usar

energía mono o bipolar. 73

La exéresis de los pólipos localizados en la unión uterotubaria también

mejora significativamente la tasa de embarazo32; y no existen diferencias

significativas de acuerdo al tamaño o al número de pólipos endometriales

extirpados. 74

En el presente trabajo, la polipectomía pudo realizarse en forma

ambulatoria de manera completa, rápida y bien tolerada en los pólipos de

diámetro menor a 1,5 cm y con ubicación en las áreas cornuales, caras laterales

ycara posterior del útero.

El endometrio no presenta inervación sensitiva, ésta comienza a partir del

miometrio. Este es el fundamento fisiológico para la práctica de la polipectomía

ambulatoria sin anestesia. El procedimiento se debe realizar trabajando siempre

en la superficie endometrial evitando estimular al miometrio. 75

Asimismo es importante mantener una presión intrauterina estable de 35-50

mm Hg durante la intervención para evitar la sobredistensión de las fibras

69


musculares.24. Si el flujo es excesivo y la presión intrauterina aumenta, se produce

pasaje de líquido a cavidad peritoneal a través de las trompas con la consecuente

irritación peritoneal.

Cuanto mayor es el tamaño del pólipo, el procedimiento se torna más

prolongado y peor tolerado por la paciente, debido a varios motivos:

- mayor presión de distensión intrauterina para lograr un adecuado

campo de trabajo.

- reiterados ingresos del histeroscopio a través del canal cervical

luego de la extracción de cada fragmento.

- estimulación inadvertida del miometrio durante la exéresis..

.

La frecuencia de los miomas con compromiso submucoso en pacientes

estériles oscila entre el 5 y el 10%, y se presentan como el único factor causante

de infertilidad en el 1 al 2,5 % de las mujeres. 76

. Los potenciales mecanismos por los que los miomas pueden interferir en la

implantación embrionaria son: distorsión en el tamaño o forma de la cavidad

uterina, alteraciones del flujo sanguíneo a nivel endometrial, inflamación

endometrial crónica, contractilidad uterina anómala, secreción de sustancias vaso-

activas locales.77,78

El número y la localización de los miomas son de gran importancia por su

impacto en la fertilidad:

70


Los miomas intramurales y subserosos menores a 5 cm de diámetro que no

alteren la morfología de la cavidad uterina no afectan la tasa de embarazo en los

tratamientos de fertilización in vitro según lo demuestran varios estudios 79,80,81

En cambio, los miomas intramurales con compromiso submucoso (tipo I de

Wamsteker) y los miomas totalmente submucosos (tipo 0 de Wamsteker)

disminuyen la probabilidad de embarazo. En estos casos, la miomectomía

histeroscópica mejora significativamente la chance de embarazo.82,83,84

La histeroscopia ambulatoria permite evaluar el tamaño, la localización y el

grado de compromiso intramural de los miomas intracavitarios. Durante el

procedimiento sólo es posible intentar la extracción de miomas tipo 0 menores de

1 cm de diámetro. Dada la mayor dureza del tejido, siempre se los debe seccionar

en 2 hemiesferas para luego posibilitar su extracción sin dilatar el canal.

Asimismo la histeroscopía ambulatoria es de utilidad en los miomas con

gran componente intramural (tipo I y tipo II) para realizar la preparación

preoperatoria del mioma descripta por Bettocchi “OPPIuM “ (Office preoperative

preparation of partially intramural myomas). Este procedimiento es bien tolerado

dada la ausencia de inervación sensitiva del endometrio y el tejido fibroso. Facilita

la protrusión o “parto” del componente intramural del mioma hacia el interior de la

cavidad al cabo de uno o dos ciclos menstruales85,86. Con esta preparación la

resectoscopía es más sencilla , tiene menos riesgos de complicaciones y más

posibilidades de ser completada en un solo tiempo quirúrgico.

71


No existen estudios prospectivos randomizados sobre el impacto en la tasa

de embarazos de la corrección histeroscópica de las sinequias uterinas, y los

estudios disponibles son de difícil comparación ya que usan diferentes

clasificaciones,87 ,88 ,89,90

Las sinequias intrauterinas generalmente son secuelas de maniobras

obstétricas (legrados, retención placentaria, endometritis post aborto o postparto),

suelen recidivar luego de su tratamiento quirúrgico y presentan un mal pronóstico

reproductivo cuando se asocian a una destrucción extensa del endometrio.

La histeroscopia ambulatoria permite una evaluación precisa del porcentaje

de superficie endometrial afectada así como la corrección de sinequias uterinas

laxas con tijeras de 5 Fr de punta aguda o roma sin causar molestias a la paciente,

ya que el tejido conectivo que las constituye no presenta inervación.91,92

Las sinequias fibrosas o musculares requieren del tratamiento quirúrgico

convencional en quirófano.

.

Entre las malformaciones congénitas, la más frecuente en las pacientes

estériles es el grupo V de la clasificación de la American Fertility Society, que

corresponde a las distintas variantes de úteros septados. El útero septado es la

anomalía mulleriana que presenta la tasa más alta de falla reproductiva.(79 % de

los embarazos en mujeres con septos uterinos concluyen en abortos del primer o

segundo trimestre)93Este pobre resultado reproductivo se atribuye a la escasa

72


vascularización presente en el tabique, lo explica que el endometrio que lo recubre

sea un sitio desfavorable para la implantación embrionaria.94,95

La metroplastia histeroscópica puede realizarse durante la histeroscopia

ambulatoria sólo en el caso de tabiques finos o residuales. En estos casos puede

utilizarse tijera o electrodo bipolar de 5 Fr.

Los septum residuales pueden hallarse luego de una metroplastia

histeroscópica entre un 38-44 % de los casos.96El efecto en el resultado

reproductivo de los tabiques residuales menores de 1 cm es sujeto de

controversias. Si bien en un trabajo prospectivo randomizado Fedele estableció

que los mismos no tenían un efecto deletéreo en la fertilidad, en una publicación

más reciente Ozgur encuentra una diferencia significativa en la tasa de embarazo

luego de la corrección de pequeños tabiques residuales en pacientes con falla

implantatoria recurrente .97,98,99

Es frecuente el hallazgo histeroscópico de patología endometrial en

pacientes en tratamientos de fertilización asistida, tales como la endometritis

crónica, engrosamientos focales o irregulares del endometrio, micropoliposis,

anomalías en los ostium tubarios, endometrios hipotróficos, distrofias vasculares,

aspecto de adenomiosis, bullas o quistes endometriales.100,101

En un grupo de 300 pacientes con histerosalpingografía y ecografía

normales previas a su primer ciclo de FIV, Doldi y col. reportaron el diagnóstico

lesiones histeroscópicas no sospechadas en un 40% de los casos.( pequeños

73


pólipos, hiperplasias endometriales, hipotrofia endometrial, endometritis,

sinequias) 45

La presencia de endometritis crónica y micropólipos han sido relacionadas a

esterilidad y abortos recurrentes.101

La observación de mucosa endometrial hipervascularizada y edematosa

cubierta de micropólipos menores de 1 mm tiene un valor predictivo alto (89%)

para el diagnóstico de endometritis103. Otra imagen característica es la presencia

de áreas rojizas con un punto blanco central en un sector de la superficie

endometrial (“aspecto de frambuesa”).

Sin embargo, la validez del diagnóstico histeroscópico en patología

endometrial tiene sus límites, y ante un hallazgo sospechoso de patología

endometrial siempre debe ser certificado por su estudio histológico.104,105Para ello,

el método más adecuado es la biopsia guiada de la zona sospechosa con pinza

sacabocados o cocodrilo de 5 Fr.

Las pacientes con diagnóstico histeroscópico e histológico de endometritis

crónica, no suelen presentar antecedentes clínicos de sospecha ni anomalías en

la histerosalpingografía o la ecografía transvaginal.

En pacientes cuyo grosor endometrial ecográfico no aumenta al estimularlo

con estrógenos, se observan distrofias vasculares ; endometrios finos,

hipotróficos; aspecto de adenomiosis o sinequias marginales que involucran

extensos sectores de la superficie endocavitaria.

74


A fin de establecer relaciones entre los hallazgos histeroscópicos de

patología endometrial mínima -“subtle lesions”- y sus beneficios para los

tratamientos de FIV, no existe aún suficiente evidencia sobre el impacto del

diagnóstico y tratamiento de estas lesiones endometriales en las tasa de

embarazo.105,112,113

En la actualidad , se encuentran en análisis otras potenciales utilidades de la

histeroscopia ambulatoria en los programas de fertilización asistida:

Efecto de la injuria endometrial en pacientes con falla de implantación:

La toma de una biopsia endometrial o maniobras instrumentales durante la

histeroscopia producen una injuria en el endometrio que provoca una

respuesta post traumática (liberación de citoquinas y factores de crecimiento)

que mejoraría la tasa de embarazo en pacientes con falla implantatoria.

107,108La injuria endometrial realizada en la fase lútea del ciclo previo duplica las

tasas de embarazo, lo que no sucede cuando la injuria se produce durante la

aspiración ovocitaria en el ciclo de transferencia.109

En los casos de hidrosalpinx en pacientes obesas o con adherencias

pélvicas severas en los que la salpingectomía laparoscópica presenta

dificultades técnicas, se puede realizar la oclusión tubaria proximal mediante

un insert tubario colocado por histeroscopia (Essure). Ya existen casos

75


reportados de oclusión tubaria previa a FIV en los que se logró un embarazo a

término sin complicaciones .110

Para los casos de sinequias o estenosis cervicales severas y/o recidivantes

y pacientes conizadas, Kilani diseñó recientemente una camisa histeroscópica

para la realización de inseminaciones intrauterinas y transferencias

embrionarias guiadas por histeroscopia66. El dispositivo permite atravesar el

impedimento anatómico bajo visión hasta el orificio cervical interno,

distendiendo el canal cervical con CO2 . Una vez visualizado el orificio interno,

se introduce el catéter de transferencia en la cavidad uterina a través del canal

operador. Ulteriores estudios se requieren para evaluar los resultados de esta

técnica y el impacto del CO2 en el endometrio.

• Los progresos cada vez mayores en la miniaturización de ópticas e

instrumental- óptica de 2 mm integrada con camisa interna de sólo 2,9 mm de

diámetro externo, posibilidad de deslizar una camisa externa cuando se

requiere lavado o para intervenciones menores–aportan nuevas posibilidades

para el desarrollo de la histeroscopia ambulatoria.

76


5. Conclusiones

En la actualidad, la histeroscopia ambulatoria es una práctica segura y bien

tolerada cuando se realiza con el instrumental y la técnica adecuada.

Permite el diagnóstico de certeza y la confirmación histológica de patología

intrauterina y endometrial, por lo que constituye el patrón oro para su evaluación.

Los resultados de esta investigación muestran una alta prevalencia de

hallazgos patológicos en pacientes evaluadas antes de su primer ciclo de FIV, aún

en presencia de una histerosalpingografía y una ecografía transvaginal normales.

En la actualidad está demostrado que, el diagnóstico y la remoción

histeroscópica de pólipos endometriales, tabiques y miomas que deformen la

cavidad uterina antes de realizar un tratamiento de fertilización asistida, tienen un

impacto positivo sobre la tasa de embarazo. Asimismo la corrección de los

impedimentos anatómicos cervicales es de suma importancia para la transferencia

embrionaria.

En los casos de patología endometrial mínima es necesario contar con

mayores evidencias sobre el beneficio generado por el diagnóstico y tratamiento

de la misma.

Para la realización de intervenciones ambulatorias- tales como

polipectomías, adhesiolisis, preparación preoperatoria de mioma, resección de

tabiques residuales, extracción de cuerpos extraños – es necesario recordar que

en el miometrio comienza la inervación sensitiva, por lo que se debe evitar su

77


estímulo inadvertido y/o su sobredistensión. Otro detalle importante en la técnica

de la polipectomía histeroscópica ambulatoria es tener en cuenta la relación entre

el diámetro del pólipo y el diámetro del canal cervical, ya que las mayores

molestias experimentadas por la paciente están relacionadas con la extracción de

la pieza operatoria. En pólipos mayores de 1,5 cm de diámetro es aconsejable

realizar su resección en quirófano bajo anestesia.

Por todo lo dicho, se concluye que la histeroscopia ambulatoria debería

agregarse como método de primera línea para la evaluación uterina previa a la

primera fertilización in vitro cuando hay disponibilidad de los recursos necesarios

para realizarla en forma ambulatoria.

78


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TESIS DE DOCTORADO UTILIDAD DE LA HISTEROSCOPIA ... · infértiles es aún tema de debate ya que es...

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