TESTE DA DEBRISOQUINA NA MEDIDA DA ATIVIDADE CYP2D6 …

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOFACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Curso de Pós-Graduação em Toxicologia e Análises Toxicológicas

TESTE DA DEBRISOQUINA NA MEDIDA DAATIVIDADE CYP2D6 EM PACIENTES

SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO DOMIOCÁRDIO COM CIRCULAÇÃO

EXTRACORPÓREA

Valéria Adriana Pereira

Dissertação para obtenção do grau deMESTRE

Orientadora:Prof. Dfl. Silvia Regina C. J. Santos

São Paulo2000

Ficha CatalográficaElaborada pela Divisão de Biblioteca e

Documentação do Conjunto das Químicas da USP.

Pereira, Valéria AdrianaP436t Teste da debrisoquina na medida da atividade CYP2D6 em

pacientes submetidos à revascularização do miocárdio comcirculação extracorpórea / Valéria Adriana Pereira. -- SãoPaulo, 2000.

Iv. (várias paginações)

Dissertação (mestrado) - Faculdade de Ciências Farmacêuticasda Universidade de São Paulo. Departamento de Análises Clínicase Toxicológicas.

Orientador: Santos, Silvia Regina Cavani Jorge

1. Farmacologia clínica 2. Farmacocinética 3. Fármacos:Biotransformação I. T. lI. Santos, Silvia Regina Cavani Jorge,orientador.

615.1 CDD

Teste da debrisoquina na medida da atividadeCYP2D6 em pacientes submetidos à

revascularização do miocárdio com circulaçãoextracorpórea

COMISSÃO JULGADORA

Dissertação para obtenção do grau deMESTRE

Prat". Dr". Silvia Regina C. J. SantosOrientadora e Presidente

Prat". Dr". Maria José Carvalho Carmona1g Examinador

Prat". Dr". Vera Lucia Lanchote2° Examinador

São Paulo, 14 de agosto de 2000.

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À Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, emespecial ao Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas pelaoportunidade de realizar o Mestrado.

Às Professoras Silvia Berlanga M. Barros e Mirian Meyer Passarellipelo apoio e aconselhamento quando necessários.

À FAPESP pela concessão da Bolsa de Mestrado, Processo97/14466-7.

Ao Instituto do Coração HCFMUSP pela oportunidade de estudar osseus pacientes cirúrgicos.

Aos anestesiologistas Ora. Katia Beck e Dr. Jonas Coelho FernandesTávora pela valiosa ajuda na coleta das amostras.

Ao Laboratório de Farmacologia Terapêutica, Unidades de ControleTerapêutico e de Pesquisa Clínica pelo aprendizado na área analítica.

Aos colegas e ex-colegas da Pós-Graduação pelos bons momentosque passamos juntos.

Aos amigos do CRUSP pela hospitalidade e apoio em todo o tempo.

Aos amigos de Ribeirão Preto, em especial Carlos e Eunice queapesar de distantes, participaram de todos os momentos dessepercurso.

SUMÁRIO

RESUMO

1. INTRODUÇÃO 1

2. OBJETIVO 7

3. GENERALIDADES 9

3.1 Teste da Debrísoquina 10

3.2 Farmacocinética do Propranolol 16

3.3 Circulação Extracorpórea 18

4. MATERIAL E MÉTODOS 28

4.1 Casuística e Protocolo Clínico 29

4.1.1 Teste da Debrisoquina 30

4.1.2 Modelagem Cinética do Propranolol 33

4.2 Procedimentos Analíticos 38

4.2.1 Análise da Debrisoquina e 4-hidroxidebrisoquina 40

4.2.2 Análise do Propranolol 42

4.2.3 Validação da Metodologia Analítica 46

4.2.4 Validação do Teste da Debrisoquina em voluntário 48

4.3 Análise Farmacocinétíca e Estatística 50

5. RESULTADOS 55

5.1 Análise Cromatográfica 56

5.2 Validação do Teste da Debrisoquina em voluntário 61

5.3 Teste da Debrisoquina no Paciente Cirúrgico 64

5.4 Modelagem Cinética do Propranolol 67

6. DISCUSSÃO 71

6.1 Otimização do Método de Análise da Debrisoquina 72

6.2 Validação do Teste da Debrisoquina em Voluntário 77

6.3 Teste da Debrisoquina no Paciente Cirúrgico 79

6.4 Modelagem Cinética do Propranolol 81

7. CONCLUSÃO 85

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 87

9. APÊNDICE

ownS3M

A medida da atividade do CYP2D6 in vivo pode ser estimada através do testeda debrisoquina pela administração de dose única PO do Declinax®, Roche,contendo 10 mg de sulfato de debrisoquina. Tal medida envolve coleta de urinae determinação da debrisoquina (D) e da 4-hidroxidebrisoquina (4-0HD). Paratanto, desenvolveu-se análise simultânea da D e da 4-0HD em urina através decromatografia líquida de alta eficiência com detecção por fluorescênciaalcançando boa sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade. Efetuou-se avalidação da metodologia analítica pela aplicação do Teste a um voluntáriosadio que foi caracterizado como metabolizador extensivo (EM). Realizou-se aseguir estudo piloto para a validação do teste da debrisoquina e aplicação nafenotipagem dos pacientes cardíacos. Desta forma, o protocolo de estudoconstou da administração de dose úniCa PO do Declinax® nos períodos pré- epós-operatório de pacientes com indicação cirúrgica utilizando circulaçãoextracorpórea e hipotermia, CEC-H. Todos os pacientes foram caracterizadoscomo metabolizadores extensivos embora a capacidade de hidroxilação seencontrasse reduzida em cerca de 40% no 1°PO, provavelmente pelasalterações hemodinâmicas ocorridas nestes pacientes, função da extensamanipulação pela intervenção cirúrgica. Dentre a medicação prescrita a essespacientes intemados, escolheu-se o propranolol, fármaco biotransformado peloCYP2D6. Dada a ampla utilização na Clínica, apesar da redução empírica dadose no pós-operatório de cirurgia cardíaca, registraram-se baixo débito,redução da freqüência cardíaca e parada cardiorespiratória para este fármaco.Com a finalidade de se justificar convenientemente a redução da dose depropranolol no 1° PO e investigar tais conseqüências no paciente cirúrgico apósa extubação, propôs-se paralelamente a modelagem cinética do propranolol notransoperatório. Investigaram-se 15 pacientes coronarianos, metabolizadoresextensivos pelo teste da debrisoquina, com indicação de cirurgia derevascularização CEC-H. Realizou-se a modelagem cinética através da coletade duas amostras sangüíneas (pico e vale) em ambos os períodos.Adicionalmente, colheram-se ainda amostras no intra- e pós-operatórioimediato. Apesar da suspensão da medicação no dia que precedeu a cirurgia,evidenciaram-se concentrações de propranolol mensuráveis até o início do 10

PO. Desta forma sugere-se que a manutenção dos níveis de propranolol sejadevida a mobilização do fármaco do compartimento profundo, decorrência dalipólise modulada pelas catecolaminas elevadas pelo trauma e estressecirúrgico. Os pacientes apresentaram no pós-operatório redução da depuraçãoem cerca de 42%, aumento do volume de distribuição em 2,2 vezes, eprolongamento da meia-vida em cerca de 3 vezes. Com base nos resultadosobtidos, considera-se fundamental a aplicação do teste da debrisoquina para afenotipagem do paciente cardíaco e previsão da capacidade de hidroxilaçãouma vez que se demonstrou importante redução da biotransformação dopropranolol e mobilização do fármaco de sítios de armazenamento.

Palavras-chave: Teste da debrisoquina, HPLC-F, paciente cirúrgico, circulaçãoextracorpórea, propranolol, farmacocinética simplificada.

O'y'5naOH1NI-l

2

A biotransformação dos fármacos no organismo humano ocorre

através das reações de FASE I (oxidação, redução e hidrólise) e de FASE 11

(conjugação). O fígado desempenha um papel importante na disposição

cinética para a grande maioria dos fármacos eliminados através da

biotransformação oxidativa. O mecanismo principal envolvido nas reações

de FASE I prevê a participação de enzimas da superfamília de

hemoproteínas do sistema das monooxigenases do citocromo P450 (CYP) 3,

15,42,62,63,65

A existência de múltiplas formas do CYP com diferentes mas

superponíveis especificidades de substratos, permite oxigenação de

compostos de estruturas diversas, incluindo fármacos e poluentes, além de

substratos endógenos 31. Uma série de drogas marcadoras tais como a

antipirina CYP super famílias I, 11 e 111; nifedipina CYP sub-família 3A4,

tolbutamida CYP sub-família 2C9 e 2C10; debrisoquina CYP sub-família 206

bem como outros marcadores (administrados em isolado ou sob a forma de

coquetel) vem sendo utilizados com sucesso como "modelos" para estudo da

biotransformação de fármacos em humanos 42, 62, 63.

Assim, através desta estratégia realiza-se a medida não invasiva das

formas específicas do CYP em substituição à laparoscopia exploratória,

técnica invasiva que exige biópsia intra-operatória. Por outro lado a

fenotipagem populacional, obtida através de testes laboratoriais utilizando

drogas marcadoras, tem contribuído efetivamente na previsão do ajuste de

dose para otimização da terapia farmacológica, sendo esta opção um novo

rumo para a Terapêutica utilizando fármacos de alta ou baixa extração e

extensa biotransformação 3; 15, 17,37,38, 42, 63, 66

A prescrição de uma série de fármacos cardiovasculares geralmente

em associação, é uma realidade importante nos pacientes portadores de

coronariopatias e valvulopatias graves com indicação cirúrgica. Dentre

aqueles mais comumente prescritos na terapêutica destes pacientes

cardíacos destaca-se o propranolol identificado como substrato do CYP2D6,

3

debrisoquina hidroxilase, enzima responsável pela hidroxilação de anel,

posição 4.

Sabe-se que uma série de fatores tais como idade, sexo, hábitos

alimentares, automedicação e o uso crônico de medicamentos alteram de

forma geral a disposição cinética de fármacos; considera-se ainda que o

fumo, e o consumo de álcool também modifiquem o perfil farmacocinético

com relevância para o paciente crônico submetido à terapia farmacológica 11,

68

É importante ressaltar também que uma série de fatores

fisiopatológicos tais como disfunção renal, insuficiência hepática ou cardíaca

(ICC graus 111 e IV), além de alterações hemodinâmicas que afetam a

perfusão de órgãos alvo (choque séptico e cardiogênico, disfunção

endócrina, desnutrição) ou alterações de compartimentos fluidos

(desidratação, hiperhidratação associada à quimioterapia, intervenção

cirúrgica, e choque hipovolêmico) influenciam a disposição cinética

relativamente a depuração renal ou hepática modificando o acúmulo do

fármaco para um regime terapêutico previamente estabelecido 42, 62, 63.

Complementarmente, sugere-se ainda que o conhecimento da influência de

fatores étnicos, genéticos e ambientais, bem como diferenças culturais e

sócio-econômicas, seja de relevância na avaliação de eficácia e da

segurança de fármacos para o paciente submetido à terapia medicamentosa

a médio e longo prazo.

o polimorfismo genético nas FASES I e " da biotransformação de

fármacos tem sido bastante estudado. Na raça amarela, relativamente à N

acetilação, a freqüência de metabolizadores lentos é de 10% (s/ow

acety/ators) para a procainamida, fármaco marcador de acetilação. Quando

se considera a hidroxilação, uma série de marcadores pode ser utilizada; no

caso da S-mefenitoína, a freqüência de metabolizadores lentos é inferior à

20%, enquanto para a debrisoquina este percentual é da ordem de 1%, para

os orientais, denominados poor metabolizers: PMs. 3, 10,20,43, &l, 52,71

4

É interessante registrar que esta incidência de acetiladores lentos nos

orientais é alterada de 10 para 50% nos caucasianos. Considerando-se a

hidroxilação, os metabolizadores lentos caucasianos evidenciam

relativamente aos orientais, aumento da freqüência de 1 para 10% no caso

da debrisoquina e redução de 20 para 5% no caso da mefenitoína 3. 10, 20, 43.

50,52,71

Uma das maiores barreiras na terapia farmacológica é a diferenciação

de grupos étnicos frente ao empirismo e o insucesso terapêutico e, uma vez

que a resposta clínica e os efeitos adversos de fármacos estão associados

ao fenótipo, o conhecimento do polimorfismo genético contribuirá

definitivamente na Clínica-Terapêutica de forma a se conseguir uma

farmacoterapia racional efetiva e de baixo risco para o paciente.

Atualmente, no caso específico da debrisoquina, a fenotipagem

populacional permite não só a caracterização, mas também a diferenciação

destes grupos pela medida da alteração da hidroxilação, decorrência da

redução da atividade da debrisoquina-hidroxilase, conforme evidenciado no

esquema de biotransformação da droga marcadora. Desta forma, tem-se

evidenciado a utilidade do TESTE DA DEBRISOQUINA em pacientes

portadores de hepatopatias e nefropatias crônicas; alteração semelhante foi

relatada em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva em

vários graus com significativa alteração hemodinâmica 17, 37, 38 O esquema

de biotransformação desta droga marcadora é ilustrado a seguir.

5

BIOTRANSFORMAÇÃO DA DEBRISOQUINAATRAVES DO CYP2D6

~H(XJC-NH2DEBRISOQUINA

lCYP2D6

~HCÇJC-NH2OH

4-HIDROXIDEBRlSOQUlNA

Considerando-se, então pacientes portadores de coronariopatias

graves com indicação cirúrgica, a prescrição de fármacos em associação, é

rotina nas unidades de internação cardiológica. Tais pacientes, devido à

patologia de base ainda no pré-operatório de cirurgia cardíaca evidenciam

alterações de compartimentos fluidos, ou na ligação do fármaco às proteínas

plasmáticas, prejuízo no débito cardíaco, e alterações hemodinâmicas

relevantes com conseqüências na perfusão de órgãos alvo.

No período intra-operatório de cirurgia cardíaca com circulação

extracorpórea (CEC) também conhecida por cardiopulmonary bypass (CPB)

ocorrem perda de sangue, alta mobilização de líquidos com conseqüências

hemodinâmicas relevantes somadas à hipotermia e à hemodiluição. Relatou

se ainda no caso, redução de 30% no fluxo sangüíneo hepático no período

pós-operatório destes pacientes acompanhada por alterações na

biotransformação de fármacos de alta extração hepática afetando

significativamente a eliminação fluxo-sangüíneo dependente 12,3).

A literatura relacionada à medida da atividade do CYP2D6 em

pacientes cirúrgicos é bastante escassa, uma vez que se registrou estudo

apenas para pacientes após transplante de fígado 5,52 Assim, a utilização do

Teste da Debrisoquina veio permitir a medida da atividade in vivo do

6

CYP206 no paciente cardíaco pela administração de dose única PO do

marcador. Tal medida envolve coleta de urina e análise simultânea da

debrisoquina (O) e seu metabólito, 4-hidroxidebrisoquina (4-0HO).

A caracterização do fenótipo destes pacientes é útil na

individualização da terapia farmacológica com propranolol, beta-bloqueador

biotransformado pelo CYP206 e altamente prescrito a estes pacientes no

pós-operatório de cirurgia cardíaca. Para tanto se exige o desenvolvimento

de um protocolo de estudo rigorosamente controlado com aplicação deste

teste não invasivo para medida da atividade do CYP206. Adicionalmente,

considera-se importante ainda a modelagem cinética do propranolol em

associação ao Teste da Oebrisoquina.

Uma vez que as doses usuais previstas na terapêutica empírica com

o propranolol necessitam ser reduzidas em cerca de 10-20 vezes no primeiro

dia de pós-operatório (1° PO), justifica-se a escolha do propranolol para a

otimização da terapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca, de forma a se

evitar a ocorrência das graves complicações que podem levar o paciente de

risco a óbito no período. Considerou-se portanto o 1° PO (após a extubação

do paciente e retorno à ventilação expontânea) como crítico na sustentação

da terapia farmacológica pela aplicação da modelagem cinética simplificada

do beta-bloqueador.

01\/13(80-l

8

• Otimização de metodologia analítica para análise simultânea da

debrisoquina e 4-hidroxidebrisoquina na urina através da cromatografia

líquida de alta eficiência.

• Validação do Teste da Debrisoquina em voluntário sadio.

• Determinação da capacidade de hidroxilação do CYP2D6 no paciente

cirúrgico através do Teste da Debrisoquina. Fenotipagem populacional.

• Modelagem farmacocinética do propranolol, biotransformado pelo

CYP2D6, para sustentação farmacológica do paciente de alto risco no

pós-operatório.

S3G'tIGI1't1H3N39-E

10

3.1 - TESTE DA DEBRISOQUINA

A debrisoquina, 3,4-diidro-2-(1 H)-isoquinolina-carboxamidina foi

introduzida na clínica em 1966 como um agente anti-hipertensivo oralmente

ativo. Atualmente, este fármaco tem sido pouco utilizado na terapia

farmacológica da hipertensão, desde que são preferidos agentes mais

eficientes, como os bloqueadores dos receptores (3-adrenérgicos e

antagonistas dos canais de cálcio. A debrisoquina tem sido indicada como

fármaco marcador do CYP2D6 13.

o descobrimento do polimorfismo da oxidação debrisoquina I

esparteína não foi resultado de alguma estratégia planejada, mas sim de

uma observação incidental. Na década de 70, no Reino Unido,

pesquisadores investigando o comportamento deste antihipertensivo

verificaram que uma acentuada resposta hipotensiva em um voluntário era

devida à 4-hidroxilação diminuída do fármaco 46. Na mesma época, um

grupo de médicos em Bonn, Alemanha também observou aumento do índice

de efeitos colaterais associados à redução da biotransformação através do

metabolismo oxidativo da esparteína, um fármaco antiarrítmico, mas de alto

índice de ototoxicidade 21. A partir dessas observações iniciais, numerosas

investigações indicaram que a proporção de metabolizadores lentos em

populações caucasianas é de cerca de 10% 20; 43, 64, 72, 74. A base molecular

para a deficiência na oxidação debrisoquina I esparteína é bem conhecida e

já foi extensivamente investigada. O gene que codifica a síntese da enzima

CYP2D6 está localizado no cromossomo 22 e já são conhecidos hoje pelo

menos 16 alelos mutantes 29.

O fenômeno oposto também existe e alguns indivíduos possuem

atividade aumentada do CYP2D6, sendo denominados metabolizadores

ultra-rápidos (UM). Cerca de 7% da população caucasiana é metabolizador

ultra-rápido, devido à herança de alelos com duplicação dos genes

funcionais que codificam o CYP2D6 1. LOVLlE et aI. relatam que essa

duplicação se origina de um crossing-over envolvendo os dois alelos

11

selvagens de 29kb (Xbal). Quando submetidos a doses padrão de

substratos do CYP2D6, os metabolizadores ultra-rápidos podem apresentar

falhas terapêuticas devido à conversão metabólica muito rápida dos

fármacos45. O QUADRO 1 indica alguns fármacos cujo metabolismo sabe-se

estar sob controle do CYP2D6.

12

QUADRO 1: Fármacos biotransformados pelo CYP2D6:

IOpióidesCodeína, DextrometorfanoEtilmorfina

AntidepressivosI Compostos tricíclicos:

Amitriptilina, NortriptilinaImipramina, DesipraminaClorimipramina, N-desmetilclorimipraminaMianserina, Trimipramina

Compostos específicos da serotonina:IFluoxetina, Norfluoxetina

Paroxetina, N-desmetilcitalopram

NeurolépticosHaloperidol, Haloperidol-reduzidoPerfenazina, ZuclopentixolTioridazina

p-bloqueadoresIAlprenolol, Bufarolol

Metoprolol, Propranolol

AntiarrítmicosEncainida, FlecainidaMexiletina, Propafenona

Miscelânea

IAmiflamina, Guanoxan4-hidroanfetamina, Indoramin

I Metoxifenamina, Perexilina

I Fenformin, N-propilajmalina

ITomoxetina

I

Drogas marcadorasDebrisoquina, DextrometorfanoEsparteína

Reproduzido de Marzo and Balant, 1996 -.m.

13

A atividade enzimática está relacionada ao número de genes

funcionais do CYP2D6. Um estudo realizado por Agúndez et aI. 1995

demonstrou que a razão metabólica, MR, varia da seguinte maneira:

indivíduos com ausência de genes funcionais possuem MR 48,8 (FVIC95%

14,1 a 79,3), indivíduos com um gene funcional possuem MR 2,14

(FVIC95% 0,61 a 3,67), indivíduos com dois genes funcionais possuem MR

1,5 (FVIC95% 0,88 a 2,14) e indivíduos com três genes funcionais possuem

MR 0,33 (FVIC95% 0,22 a 0,45). Assim, cada gene funcional parece resultar

em atividade enzimática suficiente para a biotransformação de cerca de 37%

da debrisoquina.

Nos indivíduos metabolizadores lentos, a redução da atividade

enzimática do CYP2D6 ou desse conteúdo de enzimas do microssoma

hepático, por lesão celular, pode requerer alteração do regime de dose ou

ainda o decréscimo da dose terapêutica prevista de medicamentos, uma vez

que os fármacos biotransformados através da hidroxilação alifática via

CYP2D6 permanecerão circulantes por tempo prolongado nesses pacientes.

Desta forma, é fundamental a individualização da terapia nos PMs, para se

evitar o aumento e incidência de efeitos adversos, principalmente de

fármacos de baixa margem de segurança 48.

Considera-se ainda para fármacos de alta biotransformação através

desta via a variabilidade interindividual tanto na farmacocinética pela

correlação dose e concentração, quanto na farmacodinâmica pela correlação

entre dose e efeito. Assim, o envolvimento do CYP2D6 na biotransformação

de um dado fármaco e a utilização de um teste para estimativa da medida da

atividade deste sistema enzimático pode fornecer a indicação segura da

existência ou não de comprometimento desta via de biotransformação 22.

14

MEDIDA DA ATIVIDADE DO CYP2D6

íNDICE DA CAPACIDADE DE HIDROXILAÇÃO DA DEBRISOQUINA

A capacidade metabólica de um indivíduo, ou seja, a atividade do

CYP2D6, in vivo, pode ser estimada pelo cálculo envolvendo a excreção

urinária do fármaco marcador sob as formas inalterada e biotransformada.

A razão da fração da dose excretada sob a forma inalterada e fração

da dose excretada sob a forma hidroxilada, na diurese de 0-6 ou de 0-8

horas após a administração PO de dose única, fornece a medida da

atividade do CYP2D6 através da chamada razão metabólica da

debrisoquina, MR: metabolic ratio EQUAÇÃO 1 23.

Outro índice da capacidade de hidroxilação é a razão da fração da

dose excretada sob a forma hidroxilada e fração da dose da debrisoquina

total eliminada, dada pela somatória do inalterado e metabólito hidroxilado,

representada pela razão de recuperação (RR) considerando-se também a

diurese de 0-6 ou de 0-8 horas após a administração PO de dose única do

fármaco marcador, EQUAÇÃO 2 25.

RAZÃo METABÓLICA (MR)

RAZÃo DE RECUPERAÇÃO (RR)

--.

--.

FelD

Fel 4 OHD

EQUAÇÃO 1

Fel40HD

Fel D +Fel 4 OHD

EQUAÇÃO 2Onde:

Feio: refere-se à fração da dose administrada de debrisoquina que foiexcretada sob a forma inalterada.

FeI4-oHo: refere-se à fração da dose administrada de debrisoquina que foiexcretada sob a forma de 4-hidroxidebrisoquina.

15

A razão metabólica, MR, é freqüentemente usada como índice da

atividade do CYP2D6, mas possui a desvantagem de que essa

determinação não está linearmente relacionada à atividade, enquanto que a

RR é proporcional à atividade do CYP2D6 e se relaciona mais intimamente

ao clearance de formação da 4-0HD 25. Indivíduos com uma RR menor que

0,12 ou MR maior que 12,5 são considerados metabolizadores lentos (PM)

enquanto que aqueles com MR menor que 0,2 são ditos metabolizadores

ultra-rápidos23, 25, 38.

16

3.2 - FARMACOCINÉTICA DO PROPRANOLOL

O propranolol é bloqueador de receptor adrenérgico não seletivo

largamente prescrito para o tratamento da hipertensão arterial, angina

pectoris e arritmia cardíaca. É fármaco lipofílico quase totalmente absorvido

após administração peroral, sofrendo extenso efeito de primeira passagem o

que justifica 10-25% da dose administrada atingir a circulação sistêmica. 32

Adicionalmente, há uma larga variabilidade interindividual na eliminação pré

sistêmica do propranolol que contribui para a variabilidade nas

concentrações plasmáticas da ordem de 10-20 vezes após administração

peroral da medicação 32. A extensão da ligação às proteínas plasmáticas é

alta, sendo que aproximadamente 90% do fármaco circulante se encontra

ligado principalmente à alfa1-glicoproteína ácida plasmática 61.

O propranolol é extensamente biotransformado (mais de 95%)

principalmente pela via oxidativa sob ação do citocromo P450 (CYP) no

fígado, e seus metabólitos excretados pelos rins 69. Uma das reações de

biotransformação inclui a hidroxilação via CYP2D6 dando origem ao

4-hidroxipropranolol, que também possui atividade beta-bloqueadora

(ilustrado a seguir) 56.

BIOTRANSFORMAÇÃO DO PROPRANOLOLATRAVÉS DO CYP206

/'-.. l CH:2CHOHCH:2NHCH(CH:3)

~ PROPRANOLOL

1CYP2D6

OCH:2CHOHCH:2NHCH(CH:3)I

~ 4-HIDRDXIPRDPRANOLOL

dH

BIBLfOTECAFaculdade de Ciências Farmacêutica.

Universidade de São Paulo

17

o propranolol é fármaco de alta extração, curta meia-vida biológica e

clearance dependente do fluxo sangüíneo e da função hepática, podendo

ser alterado também pela administração concomitante de outros fármacos

de alta extração que alterem sua biotransformação ou fluxo sangüíneo

hepático, na vigência de condições fisiopatológícas associadas e no

procedimento cirúrgico ou trauma 32. Relatam-se que pacientes com

indicação cirúrgica para revascularização do miocárdio exibem alta

variabilidade em cerca de 10 a 20 vezes nas concentrações plasmáticas no

esquema de dose terapêutico usual para manter a eficácia clínica 9,32. 4l.

Sabe-se ainda que os níveis circulantes do propranolol são alterados pela

cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea efetuada sob moderada

hipotermia, CEC-H (320 C) 9,40, 4l.

Relatam-se, em estudos anteriores, elevados níveis de propranolol

que reduzem o débito cardíaco; consequentemente, as doses devem ser

ajustadas para estes pacientes. Nas últimas décadas, desenvolveram-se

alguns protocolos em pacientes cirúrgicos portadores de hipertensão arterial,

angina estável e instável com vários episódios anteriores de infarto agudo do

miocárdio submetidos anteriormente à prolongada terapia com propranolol 9,

«l,49. Grande número de ensaios clínicos recomenda o uso profilático de

beta-bloqueadores na redução da morbidade pós-operatória na doença

coronariana dos pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca 47,

Uma vez que a literatura relativa à farmacocinética do propranolol é

escassa, permanece em discussão os riscos do paciente submetido a

cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e hipotermia, que necessita

de individualização da terapia no pós-operatório imediato e tardio,

fundamental para a manutenção hemodinâmica e controle dos efeitos

indesejáveis do beta-bloqueador nesse período crítico.

18

3.3 - CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

A circulação extracorpórea é um dispositivo designado para a

substituição temporária das funções cardíaca e pulmonar, utilizado

freqüentemente em cirurgia cardíaca. Após muitos anos de intensas

pesquisas, foi possível o emprego da circulação extracorpórea (CEC) com

sucesso em seres humanos, na correção de comunicação interatrial 24.

Atualmente, pode-se observar a aplicação dos princípios básicos

adotados nos circuitos extracorpóreos em outros segmentos, além da

cirurgia cardíaca propriamente dita 4. O avanço tecnológico não modificou o

objetivo principal da circulação extracorpórea, ou seja, substituição

temporária das funções cardiopulmonares durante as cirurgias cardíacas 57.

Denomina-se de perfusão total quando ocorre o desvio total do

sangue que chega ao coração para o aparelho coração-pulmão artificial e,

posteriormente, é reinfundido no sistema arterial, pela aorta ou femoral. Esse

é o tipo de circuito considerado padrão e mais empregado nas operações

cardíacas, podendo apresentar variações ffi.

A máquina de circulação extracorpórea é dotada de dois

compartimentos, um para água fria e outro para água quente, que são

ligados em série com o termopermutador do oxigenador. A água dos

compartimentos é acionada alternadamente durante a perfusão, induzindo a

hipotermia no início da operação e o aquecimento no seu término. A

hipotermia obtida desta forma é denominada de indução interna, ao contrário

daquela obtida com colchões térmicos, designada indução externa ffi.

Em relação ao modo de oxigenação podemos identificar dois tipos

diferentes de oxigenadores: de bolhas e membrana. No oxigenador do tipo

bolhas a oxigenação se faz por contato direto do oxigênio com o sangue,

enquanto que, no oxigenador do tipo membrana a oxigenação se faz por

difusão através de uma membrana semipermeável. Em ambos os casos o

fluxo de oxigênio ofertado é devidamente controlado por fiuxômetros,

t9

aS$ociando..seu:m mistura'dor oegases aos o~igenadores que permite

det$rTninar o flüXO$ a fração de Qxigemi,Q admm'i$itada· 65. 'O esquema de:

. funoionamentoda cirQUlãçãQeJdracorpórea 'é demonstrado, a s,eguir:

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20

Seis fases seqüenciais são necessárias para a realização da circulação

extracorpórea (CEC): preparação para entrada, início, manutenção,

preparação para saída, saída e período pós-CEC.

o período de preparação para entrada na CEC caracteriza-se por dois

passos principais: anticoagulação e canulação vascular. Para canulação da

aorta, geralmente, reduz-se a pressão arterial média (menor que 70 mmHg)

por meio de um agente vasodilatador (nitroprussiato de sódio) e, para

anticoagulação utiliza-se a heparina 4, 57 .

A heparina é o anticoagulante habitualmente utilizado para a

circulação extracorpórea 34, ffi. Tem as vantagens de ser bastante específica,

não produzir alergias ou anafilaxia e existir um antídoto capaz de neutralizar

o seu efeito. A dose e o método de administração são variáveis, porém,

usualmente, o cirurgião a administra no átrio direito, reduzindo o risco de

trombose. Monitora-se a coagulação pelo tempo de coagulação ativado

(TCA), que deve ser mantido acima de 400 segundos.

Após a toracotomia e a pericardiotomia, cânulas plásticas, de

diâmetros variados, em função do peso do paciente, são alojadas nas veias

cavas. Após a canulação da aorta, procede-se ao início da CEC 33.0 sangue

venoso depois de ser oxigenado é aspirado do oxigenador pela bomba

arterial, sendo reintroduzido na aorta 57.

Após dois minutos de permanência sob circulação extracorpórea, o

perfusionista aumenta progressivamente a liberação do sangue oxigenado

para o sistema arterial do paciente. O sangue venoso é drenado do lado

direito do coração, por gravidade, mantendo o volume venoso no

reservatório da bomba. Os cadarços que contornam as veias cavas são

apertados desviando todo o sangue para o oxigenador, entrando em

perfusão total e suprimindo a ventilação pulmonar. Durante o início da

circulação extracorpórea, os ventrículos recebem progressivamente menos

sangue durante a diástole, reduzindo, consequentemente, a pressão arterial.

Há também a mudança do fluxo pulsátil para fluxo contínuo. A ocorrência de

21

hipotermia sistêmica, seguida pelo resfriamento é usual e tem como objetivo

diminuir o metabolismo geral do organismo 57. 65.

A hemodiluição utilizada durante o procedimento visa reduzir o

emprego de hemoderivados, minimizando os problemas decorrentes da

transfusão sangüínea e economia em bancos de sangue. Apresenta ainda

como vantagens a melhora da perfusão tecidual, aumento da diurese,

diminuição da viscosidade do sangue, diminuição da resistência vascular

periférica, diminuição da hemólise, menor destruição tecidual no sangue,

redução das alterações de coagulação e sangramento no pós-operatório. Via

de regra tem-se empregado como periusato a solução de Ringer, Ringer

lactato, soro glicosado 5%, soro fisiológico e expansores plasmáticos 65.

HINDMAN et aI. (1997) observam redução em 20 pacientes adultos,

da pressão arterial média (31 a 72%), do hematócrito (36 a 60%) e da

viscosidade sangüínea (28 a 52%) no início da circulação extracorpórea. A

pressão arterial média correlaciona-se com a viscosidade sangüínea

(r = 0,67). Cinco dos pacientes que receberam sangue permaneceram com

hematócrito, viscosidade e pressão arterial média inalterados 34.

A fase da manutenção da CEC é realizada de acordo com as

necessidades hemodinâmicas do paciente 33. A preparação para a saída da

circulação extracorpórea fundamenta-se, basicamente, no restabelecimento

da função cardíaca e pulmonar. Geralmente, o paciente se encontra em

hipotermia moderada (CEC-H), sendo necessária a restauração da

temperatura à normotermia pelo aumento gradual da temperatura do

periusato 8.

o término da perfusão caracteriza-se pela redução da drenagem

venosa e do fluxo sangüíneo arterial. A saída da circulação extracorpórea

depende das condições do enchimento ventricular e do volume intravascular

do paciente. Caracteriza-se primeiro pela reposição de sangue de acordo

com a volemia do paciente, e, posteriormente pelo desligamento da bomba

22

arterial. Recomenda-se a retirada do aparelho somente quando o paciente

apresentar autonomia hemodinâmica 4.

No decurso da circulação extracorpórea, podem ocorrer algumas

complicações, tais como: embolias e alterações do equilíbrio ácido-básico,

eletrolíticos e de coagulação, além de complicações renais, pulmonares,

cerebrais 00,65.

Os fenômenos embólicos podem ser atribuídos à liberação de

trombos, deslocamentos de ateromas aórticos ou femorais, formação de

coágulos, heparinização deficiente e embolias aéreas 67.

Pode ocorrer alteração da pressão arterial em determinados

procedimentos da cirurgia cardíaca dentre os quais, se destacam a indução

anestésica, a intubação traqueal, a esternotomia, a entrada em CEC, o

período de reposição volêmica durante a CEC e o desmame do sistema de

coração-pulmão artificial. O desmame da CEC compreende o período no

qual o coração deverá reassumir sua função de bomba, quando, geralmente,

se diminui gradualmente o fluxo da bomba de CEC 4, 70.

A circulação extracorpórea fornece fluxo sangüíneo não pulsátil,

dessa forma, pode ocasionar alteração da microcirculação, e

consequentemente, reduzir o fluxo sangüíneo hepático. Como o fígado é o

órgão responsável pela biotransformação da maioria dos fármacos, a

alteração do fluxo, em última análise, poderia influenciar os parâmetros

farmacocinéticos, tais como volume de distribuição, meia-vida de eliminação

e depuração.

A cirurgia cardíaca para revascularização do miocárdio com

circulação extracorpórea é considerada de grande porte. Ela proporciona

resposta neuroendócrina ao estresse com liberação de catecolaminas

circulantes. Dessa forma, é comum encontrar as reações provenientes

dessa estimulação simpática. Observa-se tendência à taquicardia e à

hipertensão arterial sistêmica transitória no período pós-operatório imediato,

23

evidenciadas desde a saída da circulação extracorpórea. Assim, neste

período, o paciente passa por inúmeras alterações hemodinâmicas e

necessita de ajuste da volemia, bem como de aquecimento da temperatura

corporal e observação de possível sangramento residual; além disso

ocorrerá o lento despertar, até que se proceda à extubação traqueal 2,26.

Essas modificações, juntamente com as medidas para manutenção

do débito cardíaco adequado, levam ao uso de drogas vasoativas, que, por

sua vez, deverão ser substituídas por outros fármacos no decorrer dos dias

de pós-operatório. Posto isto, tanto no primeiro quanto no segundo dia de

pós-operatório, tenta-se com esforço a regularização dos parâmetros

hemodinâmicos, dentre os quais a pressão arterial sangüínea 4,26,70.

A hemodiluição, hipotensão, alteração do fluxo sangüíneo regional e

hipotermia alteram profundamente a cinética de fármacos no organismo

além de fatores adicionais tais como a administração de vasoconstritores no

momento de restauração da circulação normal. Deve ser esclarecido ainda

que os diferentes fatores que podem influenciar a farmacocinética no

organismo não permanecem constantes durante todo o procedimento de

circulação extracorpórea.

24

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E FARMACOCINÉTICAS INDUZIDAS

PELA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 12,36,59

A alteração farmacocinética que ocorre durante a circulação

extracorpórea ainda é um assunto complexo, embora alguns estudos já

tenham sido realizados com a finalidade de se responder as questões

levantadas sobre esse tema. Com base nos trabalhos de BUYLAERT et aI.,

HOLLEY et aI. e ROSEN et aI. que revisaram extensivamente a maior parte

dos artigos publicados sobre a cinética de fármacos durante a CEC, algumas

considerações são feitas a seguir abordando as duas principais fases da

farmacocinética afetadas pela CEC, isto é, a distribuição e a eliminação.

DISTRIBUiÇÃO

A distribuição dos fármacos no organismo durante a circulação

extracorpórea pode estar alterada por muitos mecanismos. O isolamento do

pulmão pela restrição do fluxo sangüíneo durante a CEC pode diminuir a

distribuição das substâncias que se acumulam naquele órgão (Iidocaína,

imipramina, propranolol). Na restauração da circulação normal, a liberação

do fármaco acumulado nos pulmões pode levar a um aumento na

concentração plasmática deste após a CEC.

A alteração do fluxo sangüíneo regional durante a CEC pode também

afetar a distribuição do fármaco a outros órgãos. Se a distribuição do

fármaco para os tecidos é limitada pelo fluxo, este fator favorecerá a

distribuição a partes do organismo nas quais a perfusão estiver melhor

preservada. Isso poderia levar, por exemplo, a uma passagem aumentada

de alguns fármacos para o cérebro.

A hemodiluição leva a uma imediata e proporcional redução na

concentração plasmática dos fármacos. Essa redução é, entretanto,

relativamente contra balanceada pela redistribuição dos fármacos dos

tecidos para o sangue. A concentração final dependerá das características

do fármaco: para aquele com um alto volume de distribuição inicial, as

25

do fármaco: para aquele com um alto volume de distribuição inicial, as

concentrações plasmáticas após o reequilíbrio serão apenas levemente

menores que aquelas antes da hemodiluição. O grau de ligação às proteínas

plasmáticas também influenciará no fenômeno: para fármacos altamente

ligados, a diminuição na concentração das proteínas ligantes, devido a

hemodiluição, levará a um aumento na fração não ligada do fármaco. Isso

favorecerá a distribuição do fármaco do sangue para os tecidos e contribuirá

para a redução da concentração plasmática. Alterações na ligação

modificam a relação entre as frações livre e ligada no plasma e a

quantificação apenas das concentrações plasmáticas totais pode levar a erro

na avaliação da alteração do efeito de um fármaco como conseqüência de

modificações na farmacocinética.

Nos dias seguintes à cirurgia cardíaca, a distribuição do fármaco pode

estar alterada pelo aumento na concentração de alfa 1-glicoproteína ácida

devido à reação inflamatória ocorrida na intervenção. Isso leva a um

aumento na ligação de fármacos básicos, tais como lidocaína, propranolol e

disopiramida.

ELIMINAÇÃO

A eliminação de um fármaco do organismo pode ser afetada por

muitas alterações que ocorrem durante e após a circulação extracorpórea.

Algumas substâncias são depuradas pelos pulmões, por biotransformação

ou exalação: podem ocorrer alterações durante o procedimento quando o

pulmão é isolado.

Muitos fármacos são depurados pelos rins. Alterações na circulação

podem afetar principalmente a secreção ativa dos fármacos, que é f1uxo

dependente. A filtração glomerular de um fármaco é, até certo ponto,

independente do fluxo, mas depende da ligação às proteínas plasmáticas. A

reabsorção tubular pode ser provavelmente afetada por alterações no pH e

volume de filtração. Acredita-se também que haja comprometimento da

função renal devido a hipoperfusão e hipotermia.

26

Para a maioria dos fármacos, o fígado é o principal órgão de

depuração. Os fatores determinantes da depuração hepática são fluxo

sangüíneo, ligação às proteínas plasmáticas e a atividade das enzimas de

biotransformação (freqüentemente expressa como "clearance intrínseco"). O

fluxo hepático diminui em cerca de 30% durante a circulação extracorpórea,

demonstrado através da determinação da depuração do verde de

indocianina 41. A ligação às proteínas, como já referido, pode diminuir

durante o procedimento, mas nos dias seguintes pode haver um aumento na

ligação de fármacos básicos devido a maior concentração de alfa

1-glicoproteína ácida. A atividade das enzimas hepáticas pode estar

reduzida também pela hipoperfusão e hipotermia.

A influência desses três fatores (fluxo sangüíneo, ligação às proteínas

e atividade intrínseca) na depuração hepática dos fármacos difere de acordo

com as características de cada fármaco. Para fármacos de alta extração

(Iidocaína, propranolol), a depuração é principalmente fluxo-dependente e as

moléculas ligadas às proteínas são também depuradas (eliminação não

restritiva). Para os fármacos de baixa extração, os fatores críticos são a

capacidade biotransformadora intrínseca e a porcentagem de ligação às

proteínas plasmáticas: apenas o fármaco livre poderá ser depurado

(eliminação restritiva). Deve ser esclarecido entretanto que essas definições

são válidas somente dentro de certos limites, e que uma pronunciada queda

na perfusão hepática afetará a depuração de fármacos de baixa extração,

enquanto o marcado comprometimento nas enzimas biotransformadoras

também levará a alterações na depuração dos fármacos de alta extração.

27

QUADRO 2: Alterações fisiológicas e farmacocinéticas durante e após a

CEC

Início da CEC Durante a CEC Término da CEC Período pós-operatório

Alterações fisiológicas

- Alteração do fluxo - Trauma aos - Retomo do fluxo - Aumento do débitosangüíneo regional componentes do sangüíneo regional cardíaco e pressão

- Hemodiluiçãosangue

- Aumento dasangüínea

- Hipotermia- Resposta ao fluxo temperatura corporal - Alteração no fluxo

não pulsátil sangüíneo regional- Isolamento

- Reversão da heparina

pulmonar- Alterações hormonais

- Aumento no- Flutuações na

- Alterações hematócrito etemperatura

- Administração de eletrolíticas concentração das - Aumento de 0.1-heparina proteínas plasmáticas glicoproteína ácida- Acidose nos tecidos

periféricos - Presença deplastificantes

- Restauração dacirculação pulmonar

- Isquemia miocárdica

Conseqüências farmacocinéticas

- Redução no fluxo - Mudanças posteriores - Aumento no fluxo - Alterações no volumesangüíneo para os no volume de sangüíneo para os de distribuição e

órgãos de depuração distribuição e órgãos de depuração depuração

- Alteração no 'depuração

- Alteração no volume - Aumento na ligação àsvolume de - Alteração na ligação de distribuição proteínas plasmáticas dedistribuição às proteínas

- Alteração na ligaçãofármacos básicos

- Alteração daplasmáticas

às proteínasligação às proteínas - Alteração na ligação

- Aumento da atividade- Redução da

do fármaco aos tecidosenzimática

atividade enzimática- Normalização da

- Alteração da distribuição pulmonardistribuição pulmonar dosfármacos

dos fármacos- Alteração na

farmacocinética domiocárdio

Reproduzido de Holley et aI. (1982)

4.1 CAsuíSTICA EPROTOCOLO CLíNICO

TESTE DA DEBRISOQUINA

MODELAGEM CINÉTICA SIMPLIFICADA DO PROPRANOLOL

SOa01.311V31'V/~31.'VIIV·17 ,

4.1 CAsuíSTICA EPROTOCOLO CLíNICO

TESTE DA DEBRISOQUINA

MODELAGEM CINÉTICA SIMPLIFICADA DO PROPRANOLOL

30

TESTE DA DEBRISOQUINA: MEDIDA DA ATIVIDADE DO CYP2D6VALIDAÇÃO DO TESTE PELA APLICAÇÃO NA ROTINA DE

FENOTIPAGEM DE PACIENTES CARDíACOS

CAsuíSTICA: Com a finalidade de se verificar a existência ou não de

alteração na biotransformação de fármacos pela medida da capacidade de

hidroxilação envolvendo o CYP2D6 no paciente cardíaco com indicação

cirúrgica, desenvolveu-se ESTUDO PILOTO que incluiu ensaio clínico

prospectivo rigorosamente controlado com cinco pacientes cirúrgicos,

adultos de ambos os sexos 4M/1 F com idade entre 49 a 64 anos, pesando

61 a 89 kg, 158-173cm (altura), 1,9 a 28,1% (desvio de peso corporal) e 23,9

a 30,8kg/m2 (índice de massa corpórea). Todos os pacientes eram

portadores de função hepática, renal, endócrina dentro dos limites da

normalidade e com indicação cirúrgica para revascularização do miocárdio

com CEC-H (3/5 coronarianos: angina instável, hipertensão arterial

sistêmica, com ou sem infarto agudo prévio) e valvuloplastia (215, prótese

metálica ou biológica pela ruptura de válvula mitral). O desvio de peso foi

calculado pela fórmula com base no peso real e ideal conforme indicado a

seguir:

Desvio de peso =(Peso Ideal - Peso Real) x 100

Peso Ideal

Equação 1

Onde,

Peso Ideal =[Altura- 100] x 1,0 cm (homens)

Equação 2

Peso Ideal =[Altura -100] x 0,9 cm (mulheres)

Equação 3

Enquanto, o índice de Massa Corpórea (IMC) mostrou-se útil na

diferenciação entre pacientes obesos moderados e severos (25-39,9 kg/m2)

e aqueles não obesos «25 kglm 2) sendo o índice calculado através:

IMC = Peso kg/m2

(Altura)2Equação 4

31

Os valores de referência da literatura definidos pela WHO, 1988, estão

compreendidos entre 25-29,9 kg/m2 na obesidade moderada; 30-39,9 kg/m2

na obesidade severa; > 40,0 kg/m2 na obesidade mórbida.

PROTOCOLO ClÍNICO

Desenvolveu-se o Teste da Debrisoquina em duas FASES para

verificação da existência ou não de alteração da capacidade oxidativa do

fígado (CYP 2D6) em decorrência da cirurgia cardíaca, conforme indicado no

diagrama esquemático do protocolo de estudo abaixo referido.

ESQUEMA DO PROTOCOLO DE ESTUDO DEBRISOQUINA - FASES 1 E 2

ETAPA I

- Entrevista

- Preenchimento da Ficha

- Assinatura do Termo

ETAPA"

Teste da Debrisoquina

1 comprimido PO pela manhã.

Dose única às 10:00 h

ETAPA 11I

Coleta de urina

diurese O- 8 horas

ETAPA I

ETAPA"

ETAPA 11I

Entrevista, avaliação clínico-Iaboratorial, seleção e inclusão no protocolo.Exame físico, dados antropométricos, rotina de bioquímica e hematologia.

Administração de debrisoquina 10 mg PO., regime de dose única

Coleta de urina após a administração da droga marcadora do CYP2D6 emfrasco âmbar contendo o antioxidante Na2~04 (4g/L), mantida entre 5 - 8°C.Medida do pH da urina e da diurese «()"8h) do período, armazenamento dasalíquotas em congelador à 20° C negativos, até o ensaio.

Na FASE 1 o paciente com indicação cirúrgica se encontrava na

Enfermaria (pré-operatório de cirurgia cardíaca com circulação

extracorpórea), enquanto que na FASE 2 o estudo se realizou no pós

operatório de cirurgia cardíaca com circulação extracorpóreal 1°PO na

Unidade de Recuperação Cardíaca. Numa primeira etapa (FASE 1), os

pacientes com indicação cirúrgica foram selecionados nas Enfermarias do

InCor HCFMUSP sendo informados em detalhes sobre os procedimentos a

serem realizados. Todos forneceram o Consentimento Pós-Inforrração por

escrito Protocolo de Pesquisa ~orovado sC?b nO 1414/98/109 pelo Comitê de

Ética e Comissão de Pesquisa da Instituição, modelo constante no

32

APÊNDICE. Os dados antropométricos tais como idade, peso, altura e

superfície corporal, foram nesta oportunidade preenchidos numa ficha para

cada paciente incluído na investigação. A etapa subsequente envolveu

administração pela manhã (10:00h), de dose única PO de 1 comprimido de

DECLlNAXR Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A, contendo 10

mg/comprimido de sulfato de debrisoquina. Na última etapa deste protocolo

de estudo, previu-se a coleta de urina, diurese 0-8 horas da administração

da droga marcadora de CYP2D6.

No pós-operatório, FASE 2 do estudo, após a extubação do paciente

desenvolveram-se apenas as ETAPAS II e 111.

Considerando a necessidade de individualização da dose para

fármacos de extensa biotransformação hepática através do CYP 2D6

previstos na otimização da terapia farmacológica e uma vez que estes

pacientes recebem de forma geral o propranolol, substrato do CYP2D6, no

pré e no pós-operatório de cirurgia cardíaca, decidiu-se estudar-se

adicionalmente um grupo de pacientes constituídos por quinze coronarianos

em terapia crônica com este beta-bloqueador e com indicação cirúrgica de

revascularização do miocárdio.

33

OTIMIZAÇÃO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA COM PROPRANOLOLINDIVIDUALIZAÇÃO DE DOSE NOS PERíODOS PRÉ E PÓS

OPERATÓRIO ATRAVÉS DA MODELAGEM CINÉTICA SIMPLIFICADA

CAsuíSTICA:

Investigaram-se 15 pacientes coronarianos adultos 4F/11 M, 48 a 67 anos,

pesando 59 a 98 kg, altura 154 a 179 cm, IMC 23,6 a 34,4 kg/m2 e APi -1,6

a 63%, todos considerados fenótipo metabolizador extensivo· pelo teste da

debrisoquina.

Todos os pacientes eram portadores de angina instável, hipertensão

arterial sistêmica (HAS), com ou sem infarto agudo do miocárdio prévio e

indicação de cirurgia cardíaca para revascularização do miocárdio com

circulação extracorpórea e hipotermia (CEC-H).

34

QUADRO 3- Caraeterí.sticas dos pacientes investigados, submetidos a

individualização de terapia com propranolot n= 15.

PACIENTE SEXO

#AF M

#ÀCP M

#EfS F

#MG M

#LAP M

#MANM F

#MK f

#JB M

#MCS F

#DJ M

#JSG M

#AHS M

#BS M

#JFN M

#JCO M

JDADE PESO ALTURA PESO IMeAnos kg em DESVIO I<g/m2

(%)

56 88 116 15,8 28,4

48 98 173 34,2 32,7

55 77 154 58,4 32,5

65 84,5 171 19,0 28,9

49 90 179 13',9 28,1

56 67 160 24,1 26,2

63 88 160 63,0 34,4

67 80 170 14,3 27.7

58 70 165 t9,7 25,7

66 79,.8, 115 6,4 26,1

48 73 168 7,4 25,9

66 75 175 0,0 24,5

64 65 162 4,8 24,8

61 72,8' 174 -1,6 24,0

60 59 158 1,7 23,6

MEDIA 11M/4F 58,8 77,B 1.68,0 1-8,7 27,6

MEDIANA 60 77,0 170,0 14,3 26,2

OP 6,66 10,59 7,68 19.,61 3,-33

FVIC95 52,5-65,1 67,1-81,9 160,t·175,3 0,1-37,4 24,4-30,7'

.MAX 67,0 98,0 179,0 63,0 34,4

MIN 48,0 59,0' 154,0 -t,6 23,6

35

PROTOCOLO CLíNICO: Selecionaram-se quinze pacientes que

foram acompanhados no transoperatório de cirurgia cardíaca CEC-H.

Desenvolveu-se o estudo em três FASES consecutivas, conforme indicado

no diagrama esquemático do protocolo de estudo abaixo referido.

Na FASE 1, o paciente com indicação cirúrgica se encontrava na

Enfermaria (pré-operatório de cirurgia cardíaca com circulação

extracorpórea). A FASE 2 incluiu o acompanhamento do paciente nos

períodos intra-operatório e pós-operatório imediato, paciente na Sala de

Operação e Unidade de Recuperação Cardíaca, respectivamente. Na FASE

3 o estudo se realizou no pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca (1 oPO)

na Unidade de Recuperação.

ESQUEMA DO PROTOCOLO DE ESTUDO PROPRANOLOL - FASES 1 E 3

ETAPA I

- Entrevista

- Preenchimento da Ficha

- Assinatura do Termo

ETAPA 11

Medicação

1 comprimido PO pela manhã.

Às 6:00 h

ETAPA 111

Coleta de sangue

Pico e vale

ETAPA I

ETAPA 11

ETAPA 111

Entrevista, avaliação clínico-laboratorial, seleção e inclusão no protocolo.Exame físico, dados antropométricos, rotina de bioquímica e hematologia.

Medicação PO.

Coleta de sangue após a administração da medicação, armazenamento doplasma em congelador à 20° C negativos, até o ensaio.

ESQUEMA DO PROTOCOLO DE ESTUDO PROPRANOLOL - FASE 2

ETAPA I

Coleta de sangue no IOP

- Entrada na Sala de Operação

- Início da CEC (10 min da instalaçãe:)

- Final da CEC

- Final da Cirurgia

ETAPA 11

Coleta de sangue no POI

- 3 horas do término da cirurgia



- 18-20 horas do término da cirurgia

36

Os pacientes com indicação cirúrgica foram selecionados nas

enfermarias do InCor HCFMUSP sendo informados em detalhes sobre os

procedimentos a serem realizados. Todos forneceram o Consentimento Pós

Informação por escrito Protocolo de Pesquisa aprovado sob nO 1414/98/109

pelo Comitê de Ética e Comissão de Pesquisa da Instituição, modelo

constante no APENDICE. Os dados antropométricos tais como idade, peso,

altura e superfície corporal, foram nesta oportunidade preenchidos numa

ficha para cada paciente incluído na investigação. Subsequentemente, os

pacientes já impregnados receberam pela manhã (6:00h) em jejum, 1

comprimido de INDERALR, Zeneca, em doses variando entre 30 e

120mg/dia, ajustadas para cada paciente e administradas em esquema

terapêutico de 10, 40 ou 80 mg duas a três vezes ao dia. A seguir efetuou

se coleta de sangue nos períodos de pico (2a hora) e de vale (imediatamente

antes da dose subsequente).

Com a finalidade de se verificar a existência ou não de acúmulo de

relevância clínica para o paciente cirúrgico previamente tratado com o

propranolol investigou-se complementarmente o decaimento plasmático do

fármaco no transoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

com circulação extracorpórea. Para tanto investigaram-se alguns desses

pacientes efetuando-se coleta de sangue no intra- (início e final da cirurgia,

entrada e saída da CEC-H) e no pós-operatório imediato (3, 6, 12 e 18

horas), além daquelas previstas no pré- e pós-operatório tardio, conforme

detalhado à seguir.

O procedimento se inicia com a coleta de sangue na chegada do

paciente à Sala de Operação (decorridas cerca de 18 horas da última dose

administrada no pré-operatório), seguida das coletas aos 10 minutos da

instalação da circulação extracorpórea (início da CEC), ao término da

circula~o extracorpórea (final da CEC) e ao final da cirurgia. Colheram-se

ainda nessa etapa, amostras de sangue no pós-operatório imediato: 3, 6, 12

e 18 horas do término da cirurgia.

37

Após a extubação do paciente no pós-operatório tardio, administrou

se 5 a 10 mg/dia do propranolol de forma a se evitar neste período crítico os

efeitos adversos do fármaco, e efetuou-se coleta de sangue nos períodos de

pico (2a hora) e de vale (24a hora). Foi realizado também no pós operatório

tardio o teste da debrisoquina, conforme descrito anteriormente.

4.2 PROCEDIMENTOS ANALlllCOS

• DETERMINAÇÃO DE DEBRISOQUINA E4-HIDROXIDEBRISOQUINA

• DETERMINAÇÃO DE PROPRANOLOL

39

REAGENTES, PADRÕES DE REFERÊNCIA E SOLUÇÕES

Os reagentes utilizados no procedimento analítico apresentaram grau

"cromatografia", procedência Merck. O nitrogênio utilizado na evaporação do

solvente dos extratos orgânicos, e o hélio destinado a desgaseificação da

fase móvel da cromatografia apresentaram grau de pureza 99,99%,

procedência Air Products Gases Industriais LTOA. Na filtração do tampão

empregou-se membrana Millipore tipo HA e na filtração da fase móvel e

extratos orgânicos utilizou-se a membrana de mesma procedência tipo FH.

O padrão de referência sulfato de debrisoquina pureza 100% bem

como a medicação DECLlNAX®, 10 mgl comprimido são procedentes da

Roche (Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A.) enquanto o padrão

de 4-hidroxidebrisoquina foi gentilmente cedido pelo Professor Sompon

Wanwimolruk (Department of Pharmacy and MRC Toxicology Research Unit

Univ OTAGO Medicai School, DUNEDIN, Nova Zelândia). O padrão de

referência cloridrato de propranolol pureza 100% bem como a medicação é

procedente da Glaxo Wellcome (Laboratórios Glaxo Wellcome Ltda.)

Obteve-se água ultrapura através dos sistemas Milliq®-Milliro®,

Millipore do Brasil, utilizada na preparação da solução tampão da fase móvel

de cromatografia, na limpeza da tubulação e coluna de separação bem como

na regeneração do cromatógrafo líquido. Lavou-se toda a vidraria, e demais

materiais utilizados na extração e na cromatografia pela imersão em solução

sulfocrômica por 12 horas, seguida de lavagem com água corrente e

detergente, Extran Alcalino® Merck. Previamente à análise, todo material foi

lavado com o solvente empregado na extração das amostras de urina e

plasma.

40

EQUIPAMENTOS E SISTEMA CROMATOGRÁFICO

DETERMINAÇÃO DE DEBRISOQUINA E 4-HIDROXIDEBRISOQUINA

Para análise da debrisoquina nas amostras de urina, empregou-se a

técnica de cromatografia líquida de alta eficiência através do cromatógrafo

líquido Shimadzu LC-10AS, injetor Rheodyne modelo 7125 (loop de 50 IJL),

equipado com detector por fluorescência RF-10AXL. Utilizou-se pré-coluna

CN Waters e coluna Shimpack@ CLC-CN Shimadzu 250 x 4,6 mm d.i. e

partículas de 5 IJm, e fase móvel constituída por tampão acetato 0,25N, pH

5,0 e acetonitrila (9:1, v/v, pH final =5,4) em sistema isocrático de eluição,

fluxo de 0,7 mLlmin. Os picos referentes aos produtos eluídos do sistema

cromatográfico foram monitorados em comprimento de onda de 210 nm

(Àexc) e 290 nm (Àem); para obtenção dos cromatogramas utilizou-se

integrador C-R6A Chromatopac® Shimadzu para o registro e integração dos

picos.

PROCEDIMENTO ANALíTICO

Determinaram-se as concentrações de debrisoquina e 4-hidroxide

brisoquina no material biológico após purificação através da simples

extração da urina com solvente, FLUXOGRAMA 1.

Inicialmente, ao tubo de extração limpo e seco adicionaram-se

volumes de 50 IJL de padrão interno, solução metanólica (20Jlg/mL

metoprolol), equivalente a 1flg/ensaio; seguiu-se evaporação em banho-maria

37°C em corrente de nitrogênio. Diariamente, utilizaram-se alíquotas de 400

JlL de urina para os padrões de referência, controle e para as amostras; as

análises foram realizadas em duplicata. Procedeu-se à purificação da

amostra biológica, com adição de cloreto de sódio 80mg/ensaio, alcalinização

da urina pela adição de hidróxido de sódio 0.4 M, 50 IJL equivalente a

20 flmollensaio, e extração com a mistura de solventes

diclorometano:isopropanol (6:4, v/v) em agitador de tubos tipo Vortex

durante 1 min, conforme detalhado no FLUXOGRAMA 1. Após extração e

centrifugação a 3000 rpm por 10min, separou-se a fase aquosa da fase

41

orgânica através da aspiração; rejeitou-se a fase aquosa e o tubo contendo

a fase orgânica remanescente foi imerso em banho de nitrogênio líquido

durante 10 segundos. Em seguida, transferiu-se o extrato orgânico para tubo

cônico limpo e seco. Concentraram-se os extratos até resíduo, isto é, até a

secura, utilizando banho-maria 37°C, sob corrente de nitrogênio purificado.

Dissolveu-se o extrato seco purificado com 100 llL de fase móvel (tampão

acetato 0,25 N, pH 5,0 e acetonitrila, 9: 1, v/v) e injetaram-se 50 llL no

cromatógrafo líquido nas condições instrumentais referidas anteriormente,

constantes no FLUXOGRAMA 1. A análise cromatográfica exigiu coluna de

fase reversa tipo CN de 250 x 4,6 mm, 5 ~m, em sistema isocrático de

eluição, fluxo de 0,7 mU mino A monitorização dos picos referentes à droga

marcadora e seu metabólito hidroxilado bem como o padrão interno utilizado

.exigiu detetor de fluorescência [210 nm (Àexc) e 290 nm (Àem)].

42

EQUIPAMENTOS E SISTEMA CROMATOGRÁFICO

DETERMINAÇÃO DE PROPRANOLOL

Para análise do propranolol nas amostras de plasma empregou-se a

técnica de cromatografia líquida de alta eficiência pela utilização do

cromatógrafo líquido Shimadzu LC-10AS, injetor Rheodyne modelo 7125

(Ioop de 50 ~L), equipado com detector por fluorescência RF-10AXL.

Utilizaram-se pré-coluna C18 e coluna Novapak® C18 150 x 3,9 mm d.i. e

partículas de 4 ~m, Waters, e fase móvel constituída por tampão acetato

0,38 M, pH 5,0 e acetonitrila (65:35, v/v) em sistema isocrático de eluição,

fluxo de 0,7 mU mino Os picos referentes ao propranolol e seu padrão

interno eluídos do sistema cromatográfico foram monitorados em

comprimento de onda de 290 nm (Àexc) e 358 nm (Àem); para obtenção dos

cromatogramas utilizou-se integrador C-R6A Chromatopac® Shimadzu para

o registro dos cromatogramas e integração dos picos.

PROCEDIMENTO ANALíTICO

Determinaram-se as concentrações do propranolol após purificação

através da simples extração de 200 ~L, plasma com solvente,

FLUXOGRAMA 2.

Inicialmente, ao tubo de extração limpo e seco adicionaram-se

volumes de 25 ~L de padrão interno, solução aquosa de verapamil sob a

forma de cloridrato equivalente a 2,5 J..1g/ensaio. Utilizaram-se alíquotas de

200 J..1L de plasma, em duplicata tanto para a calibração com os padrões de

referência, quanto para as amostras. Procedeu-se à purificação da amostra

biológica, alcalinização pela adição de hidróxido de sódio 1,25 M, 200 ~L

equivalente à 250 ~mollensaio, e extração com diclorometano em agitador de

tubos tipo Vortex durante 1min, conforme detalhado no FLUXOGRAMA 2.

Após extração e centrifugação a 3000 rpm por 10min, separou-se a fase

aquosa da fase orgânica através da aspiração; rejeitou-se a fase aquosa e o

tubo contendo a fase orgânica remanescente foi imerso em banho de

nitrogênio líquido durante 10 segundos. Em seguida, transferiu-se o extrato

BIBLIOTECAFaculdade de Ciências Farmacêuticas

Universidade di São Paul,

43

orgânico para tubo cônico limpo e seco. Concentraram-se os extratos até

resíduo, isto é, até a secura utilizando banho-maria 3JOC, sob corrente de

nitrogênio purificado. Dissolveu-se o extrato seco purificado com 100 IlL de

fase móvel por tampão acetato 0,38 M, pH 5,0 e acetonitrila (65:35, v/v) e

injetaram-se 50llL no cromatógrafo líquido nas condições instrumentais

referidas anteriormente, constantes no FLUXOGRAMA 2. A análise

cromatográfica exigiu coluna de fase reversa tipo C18 de 150 x 3,9 mm, 4

IJm, em sistema isocrático de eluição, fluxo de 0,7 mU mino A monitorização

dos picos propranolol e seu. padrão interno utilizado exigiu detetor de

fluorescência [290 nm (Àexc) e 358 nm (Àem)].

FLUXOGRAMA 1

DETERMINAÇÃO DE DEBRISOQUINA E4-HIDROXIDEBRISOQUINA

EM URINA

44

400 J.lL de URINA50 J.lL de padrão interno(metoprolol 20 J.lg/mL)50 ~L de NaOH 0,4 Nao mg de NaCIEXTRAIR, 3 mL dediclorometano:isopropanol (6:4, v/v)

t

AGITAR, Vortex por 1 minoCENTRIFUGAR, 3000 rpm por 10 minoSEPARAR as fases

rFASE AQUOSA

aspirar e desprezarr FASE ORGÂNICA 1

CONGELAR N2DECANTAR p/ tubo cônicoEVAPORAR B.M. 37 °C, N2

EXTRATO SECO (Resíduo)DISSOLVER 100 J.lL F.M.INJETAR 50 J.lL no HPLC

IlI\l

laIr.~:III!

i"·Condições Instrumentais .~

Coluna Shim-pack~ CLC-CN Shimadzu 250 x 4,6 mm d.i., 5 J.lm ~i

Fase Móvel: Tampão acetato 0,25 N, pH 5,O:acetonitrila (9;1, v/v) ~

Fluxo:0,7 mUmin ~

Detecção Fluorescência: Comprimento de 0nda excitação: 210 nm;Comprimento de onda emissão: 290 nm

45

FLUXOGRAMA 2

':O~TE~MINAÇÃO DE PROPRANOLOL EM PLASMA

~ . ,'~- ,

.--20(t1it~de·"PLASMA .~'25~iiLpadrão interno

.• '(verapamiI100 Jlg/mL).200 J.lL NaOH 1,25N3,0 mL diclorometano

Agitar, Vortex 1, minCentrifugar, 3000 rpm por 10 minSeparar as fases

r

Aspirar e desprezar

/

1"~F~~~";&~gânica Ji

Congelar N2Decantar paratubo cônicoEvaporar B.M. 37°Csob fluxo de N2

"'-..

'-.,0':f:€xtt~~;'S;;Cô~(residUO)Dissolvef10Q:°J:.iL de fase móvel

Injetar 50 ~L no HPLC, /

~~~~1fi;l:~l:~' " ..~:C9Jpjl",ªDv~~êH!~C18' 150 x 3,9mm, 4 ~m~j~~':ifªmpaoacetatoO,38N,pH 5,O:acetonitrila (65:35):,J='YXo:'tQI:-(f:mL!rt1íri :;'::~.Oetecção::Fluóresrencia: Comprimento de onda excitação: 290 nm

, ,f. . Comprimento de onda emissão: 358 nm

46

VALIDAÇÃO DA METODOLOGIA ANAlÍTICA

Validou-se a metodologia analítica após otimização dos

procedimentos e adaptações às condições do laboratório pela fixação dos

limites de confiança da técnica utilizada no estudo, e pela aplicação na

análise dos produtos em estudo em plasma e urina.

Na análise quantitativa, consideraram-se os parâmetros: linearidade,

limite de quantificação, reprodutibilidade, precisão coeficiente de variação

intra- e inter-dias e exatidão, bem como recuperação absoluta e relativa da

extração de plasma e urina para os compostos em estudo, definições no

QUADRO 5. Expressaram-se os resultados obtidos através da: média,

desvio padrão, faixa de variação IC95 para a padronização cromatográfica.

QUADRO 4 - VALIDAÇÃO DO PROCEDIMENTO ANALíTICOEMPREGANDO A CROMATOGRAFIA LíQUIDA DE ALTA EFICIÊNCIA

47

Parâmetros Descrição Unidade

Recuperação Recuperação do fármaco inalterado ou %biotransformado após purificação do materialbiológico através de extração seguida da análisequantitativa, replicatas, n=10.

Limite de Refere-se a menor concentração determinada na ng .mL-1

Detecção razão de sinal 3: 1 relativamente ao ruído da linhade base, replicatas, n=10.

Limite de Refere-se a menor concentração determinada com ng .mL-1

quantificação coeficiente de variação inferior a 10% e razão desinal 5: 1 relativamente ao ruído da linha de base,replicatas (n=10).

Linearidade Faixa de concentração 5 pontos que evidencia boa n9.mL-1

correlação linear entre resposta mensurada: Y áreado pico ou razão de áreas fármaco : padrão internoatravés do instrumento analítico e a respectivaconcentração urinária do fármaco inalterado oubiotransformado, X. A equação da reta: Y=aX+bevidenciando boa correlação linear entre Y e X, ~ ==1, representa a curva de calibração construídadiariamente com os padrões em duplicata.

Precisão Reprodutibilidade dos resultados obtidos pela CV%Intra-ensaio análise quantitativa de replicatas (n=10), através da

mesma calibração.

Precisão Reprodutibilidade dos resultados obtidos pela CV%Inter-ensaios análise quantitativa de replicatas (n=10), através da

calibração em dias diferentes.

Exatidão ou erro Desvio entre o valor real da concentração do %sistemático fármaco na amostra e o valor obtido pelo método

analítico, n = 10.

48

VALIDAÇÃO DO TESTE DA DEBRISOQUINA

FENOTIPAGEM EM VOLUNTÁRIO SADIO

Validou-se o Teste da Debrisoquina pela avaliação da capacidade de

hidroxilação em um voluntário sadio caucasiano, adulto, feminino, 50 anos,

altura 172 cm, pesando 60 kg, superfície corporal 1,70 m2 portador de

funções hepática, renal, endócrina e cardíaca dentro dos limites da

normalidade.

Numa primeira etapa, o voluntário sadio foi informado em detalhes

sobre os procedimentos a serem realizados fornecendo seu consentimento

pós-informação por escrito, em anexo no APENDICE.

Avaliou-se a excreção urinária da debrisoquina inalterada e

biotransformada i.é., sob a forma hidroxilada, administrada através de dose

única de 10mg PO do DeclinaxR Roche e coleta de urina, diurese 0-4 ou 0-6

horas no intervalo 0-24 h da administração da droga marcadora de CYP2D6.

Efetuou-se cálculo modelo independente para a farmacocinética da

excreção urinária. Os valores de concentração da D e da 4-0HD

multiplicados pela diurese do período forneceram a quantidade excretada

(Ae) de cada produto num determinado período (AeperiodO) bem como a

excreção acumulada nos períodos considerados nesta investigação.

Expressou-se ainda a excreção dos produtos através do parâmetro fração

da dose eliminada (Felperiodo e Felacumulado). Tal parâmetro, expresso em

número absoluto ou percentual resultou da razão entre Ae e dose da

debrisoquina administrada.

Estimou-se ainda a meia-vida biológica para a debrisoquina e para seu

metabólito bem como as constantes de velocidade de excreção urinária do

inalterado (Ku) e de formação do derivado hidroxilado (Kt) à partir da curva

da transformação logarítmica da quantidade de fármaco excretado versus

tempo de midpoint, log Ae vs TMP ilustrada à seguir

49

.-'.",:"c:"; C,~;_j,:.'~;::';X:;:~~:·,~-:;'},~-~:·h::;r~~~'t.:'I4.,,:~_r;;~J_:':';ltL;.:-r,j~~t;~.:,g,-~:~'X!(;i}:'j"~;;;~,"!,:l;~:;"í."7;7~_:~-&;.f,;:'i'$.-:~_:·.,:,,~':'~!y;ov..::fl;:1~it'C1~(r..õ'~;i).~":.'?::::~:;;\sm_~;;~

LogAeCURVA DE EXCREÇÃO URINÁRIA DA

DEBRISOQUINA E DA 4-HIDROXIDEBRISOQUINA

= InAe1-lnAe2T 2-T 1

T MIDPOINT

MODELAGEM DA EXCREÇÃO URINÁRIA DA DEBRISOQUINA EDA 4-HIDROXIDEBRISOQUINA

A constante de velocidade de formação da 4-0HD foi calculada

através da transformação logarítmica da quantidade metabólito excretado

pela urina em função do período de tempo referente àquela diurese, expresso

como tempo de midpoint equivalente ao tempo médio no período. Utilizou-se a

equação O,693/Kf na estimativa da meia-vida de desaparecimento do

metabólito através da urina; considera-se tal valor equivalente à meia-vida

biológica da 4-0HD uma vez que todo o metabólito formado é excretado

através deste fluido. Da mesma forma, a meia-vida de desaparecimento da

D foi estimada através da sua constante de velocidade de excreção urinária,

considerando-se numericamente próxima à constante de eliminação (Kel).

Consequentemente, a meia-vida biológica da D foi estimada através de sua

curva de excreção urinária (Iog Ae vs TMP).

4.3 ANÁLISE FARMACOCINÉTlCA EESTATISTlCA

CÁLCULOS PARA A EXPRESSÃO DOS RESULTADOS

• TESTE DA DEBRISOQUINA

• MODELAGEM CINÉTICA SIMPLIFICADA DO PROPRANOLOL

BlBlrDTECAFaculdade de Ciências Farmacêuticas


51

ANALISE FARMACOCINÉTICA 27,28,58

TESTE DA DEBRISOQUINA: Avaliou-se a excreção urinária, diurese (0-8

horas), para a debrisoquina inalterada e da forma hidroxilada, administrada

em dose única de DECLlNAXR, 10mg PO. Determinou-se o fenótipo dos

pacientes a partir dos índices da capacidade de hidroxilação da

debrisoquina, MR e RR, QUADRO 5

MODELAGEM CINÉTICA SIMPLIFICADA PROPRANOLOL: Efetuou-se a

modelagem farmacocinética pela escolha mais conveniente dentre o modelo

aberto de 1, 2 ou 3 compartimentos, que melhor se adaptasse ao

delineamento experimental previsto no protocolo de coleta no pré-, intra- e

pós-operatório imediato e tardio. Desta forma passaremos a definir os vários

modelos disponíveis ilustrados à seguir, para melhor entendimento dos

parâmetros referidos no QUADRO 5.

O modelo de 1 compartimento permite prever apenas o processo de

eliminação (decaimento monofásico) à partir da coleta de no mínimo duas

amostras sangüíneas, bem como estimar os parâmetros modelo

dependentes para a eliminação (constante de velocidade e a respectiva

meia-vida biológica) bem como os modelo-independentes (disponibilidade

sistêmicalAUC, depuração plasmática e volume aparente de distribuição ou

volume inicial de distribuição! Vdi). Neste modelo, sugere-se que a

distribuição seja "instantânea".

O modelo de dois compartimentos permite prever a distribuição e a

eliminação (decaimento bifásico) à partir da coleta de no mínimo quatro

amostras sangüíneas, bem como estimar os parâmetros modelo

dependentes (constante de velocidade e a respectiva meia-vida) para a

distribuição (fase alfa) e eliminação (fase gama) bem como os modelo

independentes referidos para o Modelo anterior .

O modelo de três compartimentos permite prever a distribuição e a

eliminação bifásica (decaimento triexponencial) à partir da coleta de no

mínimo seis amostras sangüíneas, bem como estimar os parâmetros modelo

52

dependentes (constante de velocidade e a respectiva meia-vida) para a

distribuição (fase alfa) e eliminação (fases beta e gama) bem como os

modelo-independentes anteriormente referidos.

Entretanto cumpre ressaltar a ocorrência bem como diferenciar a

eliminação bifásica caracterizada por eliminação rápida (processo beta:

meia-vida biológica) e eliminação lenta (processo gama: meia-vida terminal).

Justifica-se o aparecimento de fase gama pela recirculação do fármaco

mobilizado em quantidade significativa de compartimentos profundos ou

sítios de alta afinidade (fármaco-tecido) também denominados sítio de

acúmulo, enquanto a fase beta é definida pela retirada irreversível do

fármaco através dos órgãos depuradores, gerando a meia-vida biológica.

Finalmente, define-se ainda o volume de distribuição residual ou seja o

volume em que o fármaco se encontra distribuído após o equilíbrio steady

state sangue - tecidos, sendo denominado por Vdss. Tal parâmetro sempre

representado por valor numérico superior ao Vdi está associado à fase gama

ou seja dependente da situação de acúmulo do fármaco. Assim sendo, o

Vdss deve ser estimado através da razão depuração plasmática e gama,

constante de velocidade associada ao processo de eliminação lenta.

QUADRO 5 - PARÂMETROS FARMACOCINÉTICOS 58

53

TERMO DEFINiÇÃO UNIDADE EQUAÇÃO

Cu ou Cp concentração obtida plasma (p) ng/mL Dado obtidoou urina (u)

Ae Quantidade excretada através mg Cu x Vu (diurese)da urina

Fel fração da dose eliminada % Ae/dosena urina

Ku constante de velocidade h-1 (InAe1-lnAe2)/~T

de excreção urinária (O)K, constante de velocidade h-1 (InAe1-lnAe2)/~T

de formação (4-0HO)

INOICE DA CAPACIDADE DE HIDROXILAÇÃO DA DEBRISOQUINA

RR razão de recuperação FelM

recovery ratio - Feh

MR razão metabólica CUD

metabolic ratio -CU_M

MODELAÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOL

l(%)P meia-vida biológica h 0.693/13

P constante de velocidade h-1 (InC1-lnC2)/~Tde eliminação rápida

t(%)y meia-vida terminal h 0.693/y

y constante de velocidade h-1 (InC1-lnC2)/~Tde eliminação lenta

AUClntervalo Area sob a curva ng/mL.h Trapezóides ('t )periodo intervalo: período

AUCT Area sob a curva, integração ng/mL.h Trapezóides ('t )

(~ AUCinlerv)ponto a ponto intervalo entre doses

CLT depuração plasmática mUmin/Kg Dose/AUCT

Vdf3 volume aparente de UKg CLT/f3distribuição fase beta

Vd 'Y volume de distribuição residual UKg CLT/yfase gama

54

CÁLCULO PARA A EXPRESSÃO DOS RESULTADOS

ANÁLISE ESTATíSTICA

Os resultados da otimização da metodologia analítica desenvolvida

para a análise simultânea da O e da 40H-D bem como para o fármaco beta

bloqueador, o propranolol, foram expressos através da média, desvio

padrão, faixa de variação IC95. Aplicou-se a equação de regressão linear

para os padrões de referência plotando-se em eixos cartesianos X:Y; a

concentração vs fluorescência, obtendo-se a curva de calibração que

permitiu o cálculo das concentrações urinárias da O e da 40H-D (droga

marcadora de CYP 206 - Teste da Debrisoquina) ou plasmáticas do

propranolol, protótipo de fármaco biotransformado através do CYP2D6.

Aplicou-se a análise estatística não paramétrica utilizando os testes

de WILCOXON para os dados pareados e MANN-WITHNEY para os dados

não pareados (GraphPad Instat™), tanto para a realização de estudo

envolvendo o teste da debrisoquina, como para a modelação cinética

simplificada do propranolol em pacientes cardíacos cirúrgicos. Os resultados

..obtidos foram expressos através da média, desvio padrão, mediana, limites

inferior e superior e faixa de variação IC95.

56

5.1 ANÁLISE CROMATOGRÁFICA

Os resultados obtidos no presente estudo pela padronização

cromatográfica são referidos a seguir nas TABELAS 1 a 3. O perfil

cromatográfico dos extratos purificados de plasma e urina são ilustrados nas

FIGURAS 3 e 4.

TABELA 1- LIMITES DE CONFIANÇA DO MÉTODO ANALíTICO PARA A

ANÁLISE DA DEBRISOQUINA E 4-HIDROXIDEBRISOQUINA NA URINA

PARÂMETRO UNIDADE

Linearidade ng/mL

Regressão linear

DEBRISOQUINA

390 -6240

r =0,9976

4-HIDROXIDEBRISOQUINA

750 -12000

r =0,9983

Limite de

detecção

Limite de

quantificação

Regressão linear

Recuperação:

Absoluta

Relativa

Precisão

Entre-dias

Intra-dia

Exatidão ou

Erro sistemático

ng/mL

ng/mL

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

3,1

12,2

r =0,9934

85,0

83,0

7,1

7,0

0,5

5,8

23,1

r =0,9924

79,8

94,5

7,4

7,3

1,1

57

TABELA 2- AVALIAÇÃO DA SELETIVIDADE DO MÉTODO DE ANÁLISE

DA DEBRISOQUINA E 4-HIDROXIDEBRISOQUINA EM URINA

Fármaco Tempo de Retenção (min)

Debrisoquina 13

4-hidroxidebrisoquina 8

Acebutolol ND

Acetamonifen ND

Amiodarona ND

Atenolol 6

Benzidamina ND

Captopril ND

Carbamazepina NO

Clobazam ND

Clorimipramina ND

Dapsona NO

Diacetolol ND

Digoxina ND

Etidocaína NO

Fenacetina ND

Lidocaína NO

Metoclopramida ND

Metoprolol 16

Nitrazepam ND

Pindolol 18

Propranolol ND

Propafenona ND

Quinidina ND

Sotalol 6

Teofilina NO

Trimipramina ND

Vera2amil ND

ND: Não detectado no intervalo 0-30 minutos. Todos os padrões forampreparados na concentração 1J.lg/mL

58

TABELA 3- LIMITES DE CONFIANÇA DO MÉTODO ANALíTICO PARA A

ANÁLISE DO PROPRANOLOL PLASMÁTICO

PARÂMETRO

Linearidade

Regressão linear

Limite de detecção

Limite de

quantificação

Regressão linear

Recuperação:

Absoluta

Relativa

Precisão

Entre-dias

Intra-dia

Exatidão ou

Erro sistemático

UNIDADE

ng/mL

ng/mL

ng/mL

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

PROPRANOLOL

1 - 1000

r =0,999

1

1

r = 0,999

97,0

88,0

6,2

7,6

3,8

59

PERFIL CROMATOGRÁFICO

BRANCO PADRÃO AMOSTRAN Ir-I

o~

xu..::>ro·0s:::: 1cQ)O

1cnQ)~

o -;:j

u..Q)"CQ) 2"Cro~ 3cn 3s::::Q).....

2s::::-O .... li. -

I I I I I J I I I

O 10 20 O 10 20 O 10 20

TEMPO RETENÇÃO minutos

Figura 1 - Perfil cromatográfico referente à determinação da debrisoquina(D) e da 4-hidroxidebrisoquina (4-0HD) em extratos purificados de urinaatravés da cromatografia líquida de alta eficiência com detecção porfluorescência (CLAE-F). Picos: (1) 4-0HD 750ng/mL; (2) D400ng/mL; (3) PImetoprolol 1~g/ensaio. Instrumento: cromatógrafo líquido LC 10ASShimadzu, injetor Rheodyne loop 50 ~L.

Detector de fluorescência RF-10AX Shimadzu: 210 nm (j"exc), 290 nm (À. em)'Integrador C-R6A Chromatopack Shimadzu.CONDiÇÕES INSTRUMENTAISColuna: Shimpack@ CLC-CN Shimadzu 250 x 4,6 mm; 5 ~m

Fase Móvel: Tampão acetato 0,25N pH=5,O: acetonitrila (9:1, v/v)Fluxo: 0,7 mUmin, sistema isocrático de eluição

PERFIL CROMATOGRÁFICO60

~ 1o~

xLL.:::)

ro·0C

cO>ocn~o:J

LL.O>-cO>-cro~cnc2c

o

BRANCO

1

PADRÃO

2

1

AMOSTRA

2"

1

O 10 20 O 10 20 O

TEMPO RETENÇÃO minutos

10 20

Figura 2 - Perfil cromatográfico referente à determinação dopropranolol em extratos purificados de plasma através dacromatografia líquida de alta eficiência com detecção porfluorescência (CLAE-F). Picos: (1) PI: Verapamil 2,5 IJg/ensaio; (2)Propranolol. Instrumento: cromatógrafo líquido LC 10AS Shimadzu,injetor Rheodyne loop 50 IJL. Detector de fluorescência RF-10AXShimadzu: 290 nm (I.-exc), 358 nm (À. em).Integrador C-R6A Chromatopack Shimadzu.CONDiÇÕES INSTRUMENTAISColuna: Nova-Pack® C18 150 x 3,9 mm; 5 IJmFase Móvel: Tampão acetato 0,38N pH=5,0: acetonitrila (65:35, v/v)Fluxo: 0,7 mLlmin, sistema isocrático de eluição

61

5.2 VALIDAÇÃO DO TESTE DA DEBRISOQUINA EM VOLUNTÁRIO SADIO

Como o micrométodo de determinação da droga marcadora e seu

metabólito hidroxilado através da técnica de cromatografia líquida se

mostrou seletivo, sensível e preciso, procedeu-se a sua validação pela

aplicação do TESTE DA DEBRISOQUINA a um voluntário sadio adulto,

sendo os resultados da excreção urinária apresentados a seguir, FIGURAS

3,4 e 5.

A capacidade de hidroxílação da debrisoquina foi mensurada através

dos índices MR e RR em cada período de coleta da diurese e não houve

variação significativa entre os períodos, conforme pode ser observados nas

FIGURAS 6 e 7.

O cálculo dos parâmetros modelo-dependentes evidenciou meia-vida

plasmática de 5,2 h e a respectiva constante de eliminação 0,133 h-1 para a

debrisoquina e meia vida de 5,8 h e respectiva constante de formação

0,119 h-1 para a 4-hidroxidebrisoquina.

-+-FeID---FeIOHD

15 I

!!

10 ~Q)

iLL

5 ~!

O

2 6 10 15 21

Tmidpoint (h)

FIGURA 3 - Fração de eliminação da debrisoquina e do metabólito,4- hidroxidebrisoquina versus tempo de midpoint para o voluntário sadioVS#1.

10

õ> 1E

~g> 0,1

0,01

-.-0""-4-0HO

62

2 6 10 15

Tmidpoint (h)

21

FIGURA 4 - Função logarítmica da quantidade excretada de debrisoquina edo metabólito, 4- hidroxidebrisoquina versus tempo de midpoint para ovoluntário sadio VS#1 .

8-12 h 12-18 h 18-24 h

Período

50

40--~ 30()

co 20Q)u.

10 I •O

0-4 h

•4-8 h

• •

-+-0~4-0HO

-'-0+4-0HO

•

FIGURA 5 Fração de eliminação acumulada em escala percentual paradebrisoquina, 4- hidroxidebrisoquina e total (somatória) versus período decoleta da diurese 0-24 horas para o voluntário sadio VS#1 .

63

VS#1 - Razão de Recuperação

1,0

0,8

o:: 0,6

o:: 04,

0,2

00 I ç;;;,

0-4 h 4-8 h 8-12 h 12-18 h 18-24 h

Período

FIGURA 6 - índice da capacidade de hidroxilação, razão de recuperação(RR), entre os períodos de coleta da diurese 0-24 horas para o voluntáriosadio VS#1.

VS#1 - Razão de Metabolismo

0,3

0,2o::~

0,1

0,0

0-4 h 4-8 h 8-12 h 12-18 h 18-24 h

Período

FIGURA 7 - índice da capacidade de hidroxilação, razão metabólica (MR),entre os períodos de coleta da diurese 0-24 horas para o voluntário sadioVS#1.

64

5.3 TESTE DA DEBRISOQUINA EM PACIENTES SUBMETIDOS À

CIRURGIA CARDíACA COM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

A FIGURA 8 apresenta o perfil de excreção urinária da debrisoquina e

do metabólito, 4-hidroxidebrisoquina nos períodos pré e pós-operatório para

os pacientes 1 a 5 avaliados. A redução da capacidade de hidroxilação pode

ser observada no pós-operatório pela redução de ambos os índices, MR e

RR, em relação ao pré-operatório, como demonstrado nas FIGURAS 9 e 10.

O percentual de redução da atividade do CYP2D6 neste período foi de 38%

(mediana), FIGURA 11.

.......

....JE-C>c.........o1«<.>~~zwÜzOü

8000 l

I7000 ~

!6000 ~

!5000 ~

I4000 ~

I3000 ~

!2000 ~

!1000 ~

O ,. - - - --I , j I

04-0HD

.0

#1 N #2WA #30FF #4WGP #5ACP ~DIA ~DIANA

FIGURA 8 - Excreção urinária da debrisoquina e do metabólito,4-hidroxidebrisoquina. Teste da Debrisoquina realizado em pacientes no pré(1 a coluna do diagrama de barras) e no pós-operatório (2a coluna dodiagrama de barras) de cirurgia cardíaca.

65

o

0,6

0,3

11 PRÉ-OP

DPÓS-OP~ 0,9a::::........O1«<>~wa..:::>üwa::::wCl

.~#1JV #2WA #3OFF #4MGP #5PCP MÉDIA MEDIAl\JA

FIGURA 9 - índice da capacidade de hidroxilação, razão de recuperação(RR). Teste da Debrisoquina realizado em pacientes no pré- e no pósoperatório de cirurgia cardíaca.

2,5~~........ 2«ü....J'O 1 5cc'~w 1~

OI~O,5

a::::o

11 PRÉ-OP

DPÓS-OP

#1JV #2WA #30FF #4MGP #5ACP MÉDIA MEDIANA

FIGURA 10 - índice da capacidade de hidroxilação, razão metabólica (MR).Teste da Debrisoquina realizado em pacientes no pré- e no pós-operatóriode cirurgia cardíaca.

66

MEDIANA

-38

II'lIPRÉ-OP

OPÓS-OP

• REDUÇÃO (%)

50

809060

030

~ O -+-1-------'

-30-60

FIGURA 11 - Capacidade de hidroxilação da debrisoquina nos pacientes nopré- e no pós-operatório de cirurgia cardíaca; resultados expressos atravésda medida da atividade, bem como redução percentual, medianas.

BIBLIOTECAFaculdade de Ciências Far.ncêuticas


67

5.4 MODELAGEM CINÉTICA DO PROPRANOLOL

Os níveis plasmáticos do propranolol no transoperatório

demonstraram aumento do acúmulo do propranolol tendo em vista a

manutenção de níveis elevados sem a administração da medicação,

FIGURA 12.

NíVEIS PLASMÁTICOS DE PROPRANOLOL NO TRANSOPERATÓRIODE CIRURGIA CARDíACA COM CEC-H, n=7

1000

100 -1 ....

10

1

" ...I--

"t'1,

• Media

o Mediana

-----Decaimento previsto

"

"

0,1 ,- '.- ',- '.- ',. 'i- I," ',- '.- ',- 'i- 'i- '.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C versusT no transoperatório - ng/mL. vs periado (G-72h)

FIGURA 12 - Curva de decaimento plasmático do propranolol (C vs T) nos períodospré- operatório (pico: 1, vale:2), cirurgia (início e final da cirurgia: 3 e 6, entrada esaída da CEC: 4 e 5), pós-operatório imediato (7 a 10), e tardio (pico: 11, vale: 12).

Os valores individuais das concentrações plasmáticas para os

pacientes avaliados se encontram em anexo no APÊNDICE.

Realizou-se a modelagem cinética simplificada com a finalidade da

otimização da terapia medicamentosa e individualização de dose do

propranolol nos pacientes cirúrgicos. Evidenciou-se a presença de alteração

na disposição cinética do propranolol no período pós-operatório de cirurgia

cardíaca de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea,

CEC-H conforme referido na TABELA 4 e ilustrado na FIGURA 13. Os

valores individuais obtidos ou estimados através de cálculo da análise

farmacocinética se encontram reunidos em anexo, APÊNDICE.

68

TABELA 4 - DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOL

INFLUÊNCIA DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA (n=15 pacientes)

PARÂMETRO t 1/2 f3 ClT VdFARMACOCINÉTICOFaixa de Referência 3,5-4,3 h 11-21 mUmin.kg 3,7-4,9 Ukg

Pré-operatório 3,2 15,8 3,5

Pós- operatório 10,2 9,1 7,7

Significância P<0,01 P<0,01 P<O,05

Registrou-se redução da depuração plasmática nos pacientes em

cerca de 42% no período pós-operatório, função da perfusão diminuída no

1° PO em decorrência da CEC-H, houve duplicação do volume de

distribuição do propranolol com prolongamento em cerca de três vezes na

meia-vida, TABELA 4, FIGURA 13.

A capacidade de hidroxilação dos pacientes, medida através do teste

da debrisoquina evidenciou fenótipo metabolizador extensivo para os

pacientes avaliados: MR 0,82 (0,36-1,28) e RR 0,59 (0,46-0,69), mediana

(faixa de variação IC95%), ilustrado na FIGURA 14.

69

ALTERAÇÃO NA DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOL ATRAVÉS DA MODELAGEMCINÉTICA SIMPLIFICADA, n=15, medianas

Meia-~da biológica (h)

- Faixa de Referência

**12 -.

10 -

8 J

6 ~ 3,2

4 ~ _I

° i II ____ I

10,2

pre-op pós-op

Depuração plasmática (mUmin.kg)


pós-oppre-op

o '...-----ll-~~I

20 ,I 15,8 _J --------------------------------

:: j Ju~ L~mu__ 9,7I

5 ~I

Volume de distribuição (Ukg)


10 'I *8 1 7,7

I6 .l4 j--------~,5--------------

1----- i ,-----------

2 ~I

o I I I

pre-op pós-op

FIGURA 13 Farmacocinética obtida através da modelagem simplificada a partirde C vs T Parâmetros estimados (A) t(1/2), (8) ClT, (C) Vd. Pré- versus pósoperatório tardio. Teste de Wilcoxon, significância estatística: * p<O,05;** p<O,01.

70

índices da capacidade de hidroxilação do CYP2D6

2

1

o

T1

MR RR

FIGURA 14 - Capacidade de hidroxilação da debrisoquina no pacientecirúrgico: MR, razão metabólica; RR razão de recuperação. Médias e faixa devariação IC95%, n=7.

o'{ssn:Jslo-9

72

6.1 OTIMIZAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DA DEBRISOQUINA

Com base nos métodos reportados anteriormente na literatura, otimizou

se a análise simultânea da debrisoquina inalterada (D) e biotransformada

(4-hidroxidebrisoquina, 4-0HD) na urina, propondo-se desta forma a

quantificação simultânea e sequencial em cromatografia líquida de alta

eficiência (CLAE). Os métodos reportados anteriormente descrevem

procedimentos utilizando as técnicas de cromatografia a gás com ionização de

chama (CG) ou detector específico de massa (CG-MS) 13, 18, 35, 44 Esses

métodos apesar de bastante sensíveis e específicos, apresentam a

desvantagem do extensivo preparo da amostra biológica, incluindo

derivatízação.

Mais recentemente, vem-se utilizando CLAE de fase reversa em

substituição a outras técnicas cromatográficas mais complexas e de alto custo

anteriormente referidas 13,18,19,25,38,44,51,53,73.

CHAN, (1988) comparou os métodos de cromatografia a gás (CG) e

líquida (CLAE) com derivatização, estabelecendo uma boa correlação entre

ambas 13. Para os estudos de disposição cinética da debrisoquina em plasma

ou na farmacocinética de excreção urinária, a técnica de CG mostrou-se mais

sensível que a técnica de CLAE, possibilitando a determinação de menores

concentrações no material biológico. Entretanto, considera-se que a

cromatografia líquida de alta eficiência seja mais adequada para a rotina de

fenotipagem da 4-hidroxilação da debrisoquina.

Atualmente, tem-se dado preferência a essa última técnica empregando

vários procedimentos menos trabalhosos de preparação da amostra utilizando

ou não a derivatização seguida da medida através de detectores de

absorvância no UV 13, 19, 39, 53, 73 ou de fluorescência 25, 51. Os procedimentos

envolvendo a derivatização com acetilacetona evidenciaram aumento da

sensibilidade, garantindo a especificidade para aplicação tanto de CLAE-UV 13

73

quanto de CLAE-F 51 na medida da atividade do CYP2D6, prevista na rotina de

fenotipagem.

MONCRIEFF, (1988) utilizou um procedimento de purificação

simplificada da amostra em fase sólida on-/ine a partir da injeção direta de 200

IJL de urina em pré-coluna Supelco® LC-18 (20 mm x 4,6 mm, 30 IJm) adaptada

ao loop de uma válvula injetora/padrão Valco®. Tal coluna de fase sólida foi

conectada a pré-coluna ODS ( 20mm x 4,6mm, 30lJm) e esta à coluna analítica

Spherisorb SS-CN (2S0mm x 4,6mm, 4IJm). Através desse procedimento de

injeção direta da amostra no sistema cromatográfico, infelizmente não foi

possível eliminar a interferência dos componentes endógenos presentes na

urina. Desta forma, registraram-se problemas relacionados à linha de base

(background alto) impossibilitando a detecção dos componentes de interesse

pela eluição simultânea de componentes endógenos, debrisoquina e

4-hidroxidebrisoquina. Registrou-se ainda redução da vida útil da coluna

analítica, quer em conseqüência do aquecimento da coluna a 36°C, quer pela

injeção direta de urina contendo obviamente grande número de interferentes 53.

JOHNSON et aI., (1990) reportaram a extração em fase-sólida à partir da

utilização de cartuchos Bond-Elut® contendo grupos funcionais CN. Apesar da

desvantagem do alto custo, sua utilização garante seletividade ao

procedimento de purificação da amostra biológica para análise quantitativa

posterior, registrando-se aumento da vida útil da coluna analítica. Assim sendo,

a separação dos componentes da mistura em coluna Altech®-CN mostrou-se

adequada conferindo melhor precisão a este método relativamente ao descrito

anteriormente 39,53. Desta forma, a utilização de colunas extratoras para urina

contendo debrisoquina e seu metabólito hidroxilado vem demonstrar melhora

na seletividade sem entretanto a possibilidade de aumento na sensibilidade do

detetor UV 39 relativamente ao detector de fluorescência 25.51.

Outro problema relacionado à linha de base diz respeito à instabilidade e

ao alto background obtido pela utilização do hexanol como solvente na

extração da urina 19. Tal método apesar de simples e rápido, apresenta vários

74

inconvenientes tais como, o deslocamento da linha de base pelo solvente de

extração e interferência na determinação de 4-hidroxidebrisoquina, metabólito

de interesse da droga marcadora, exigindo-se ainda para alguns pacientes

extração complementar com clorofórmio ou éter metílico após aquela efetuada

com hexanol 19. Além disso, registrou-se ainda baixa sensibilidade do detetor

UV no comprimento de onda utilizado, 200 nm.

WANWIMOLRUK E FERRY, (1990) melhoraram o método reportado por

DUCHE et aI., 1987 conferindo aumento da seletividade pela extração da

debrisoquina e metabólito com mistura de 1-hexanol:éter, 60:40, v/vem

substituição ao anterior. A utilização da coluna cromatográfica Spherisorb-CN

em substituição a C8 reportada por DUCHE et aI., 1987 conferiu qualidade

superior à separação cromatográfica 19, 73. A debrisoquina e metabólito

hidroxilado foram detectados por UV na ausência de agente derivatizante.

Dentre os métodos de determinação em que se utiliza a detecção por

fluorescência, destaca-se o procedimento reportado por MEESE et aI., (1987)

com derivatização 51. Esses autores desenvolveram método analítico utilizando

a técnica cromatográfica, CLAE-F, permitindo a análise da debrisoquina e dos

enantiômeros da 4-hidroxidebrisoquina com seletividade e sensibilidade

suficientes para os estudos de rotina de fenotipagem. Entretanto, tal

determinação só foi viável através da derivatização com acetilacetona seguida

da medida dos produtos por fluorescência. Vale a pena ressaltar a

desvantagem do emprego deste método, uma vez que a reação eXigiu

incubação de 72 horas, período de tempo demasiadamente longo para

formação do fluoroporo. Posteriormente, este método 51 foi substituído pelos

procedimentos analíticos que não exigem a derivatização empregando o

detetor de fluorescência 25.

o método desenvolvido por FRYE et aI., (1996) utiliza a injeção direta,

portanto sem qualquer purificação da amostra biológica. Nesse método previu

se apenas a lavagem da material biológico com éter etílico em meio ácido.

Após aspiração e descarte da fase etérea, alíquotas da solução ácida

75

remanescente foram injetadas diretamente no sistema cromatográfico

(pré-coluna Althech Assoc. (Deerfield, IL, USA conectada à coluna analítica

IJBondapak® C18, 10 IJm. Apesar da simplicidade deste método, vale a pena

ressaltar algumas das desvantagens tais como meia-vida útil reduzida para a

coluna analítica e para a bomba, ambos de alto custo, tempo de corrida

demasiadamente longo, dificultando a realização de grande número de

análises/dia 25.

Posteriormente, em investigação sistemática para otimização da

condições analíticas e realização do Teste da Debrisoquina, LANCHOTE et aI.,

1997 desenvolveram método simplificado para determinação da debrisoquina e

seu metabólito hidroxilado urinários através de CLAE-F, fase reversa, na

ausência de derivatizante, após simples extração da urina em meio alcalino,

exigindo-se 2 mL de urina por ensaio [DADOS NÃO PUBLICADOS].

A técnica utilizada no presente estudo foi baseada no método de

LANCHOTE et ai, 1997 com modificações. Requereu-se apenas 0,4 mL do

material biológico para o ensaio; o tempo de corrida também foi encurtado com

manutenção da seletividade relativamente ao anterior, utilizando coluna

Shimpack CLC-CN 250 mm x 6 mm, d.i., 5 IJm em substituição à RP-Select B

Lichrospher 60, 250 mm x 4 mm, d.i., 51Jm. A alta recuperação da extração

(80-95%) tanto para a debrisoquina quanto para o metabólito hidroxilado foi

garantida pela utilização da mistura extratora polar constituída por

diclorometano e isopropanol na proporção de 90:1O, v/v, um dos fatores

responsáveis também pela alta sensibilidade de 3 nglmL (debrisoquina) e de

6 ng/mL (4-hidroxidebrisoquina), atingida para este micrométodo.

Outro fator determinante para a alta sensibilidade atingida foi a utilização

do detector de fluorescência ao invés do detetor universal UV. O estudo da

seletividade do método demonstrou que nenhum dos fármacos utilizados

rotineiramente em pacientes cardíacos possui tempo de retenção coincidente

com a debrisoquina ou seu produto de biotransformação, sendo a maior parte

não detectável nos comprimentos de onda utilizados. O tempo de corrida no

76

sistema cromatográfico aqui descrito foi de aproximadamente 20 minutos com

base nos tempos de retenção apresentados após a eluição da

4-hidroxidebrisoquina, debrisoquina, e o padrão interno. O perfil cromatográfico

pode ser observado na FIGURA 1. Os limites de confiança do método analítico

de determinação simultânea da droga marcadora e seu metabólito hidroxilado

na urina se encontram reunidos nas TABELAS 1 e 2.

77

6.2 VALIDAÇÃO DO TESTE DA DEBRISOQUINA EM VOLUNTÁRIO SADIO

Validou-se a metodologia pela aplicação do teste da debrisoquina em

um voluntário sadio, sendo os resultados apresentados sob a forma de

discussão de um caso:

O voluntário sadio #1: S.R.S. apresentou curva de decaimento exponencial

quando se plotou Ae ou Fel versus tempo de midpoint, no período de

investigação compreendido entre zero e 24 horas da administração do fármaco

marcador, FIGURA 3. Pela transformação logarítmica, a função exponencial foi

reduzida a uma curva de decaimento, função linear, 10gAe versus TMP,

FIGURA 4.

É importante salientar que a debrisoquina e seu metabólito hidroxilado

foram eliminados na razão de 1:4, obtendo-se variação entre 1:3 à 1:5 durante

o período da investigação de 24 horas.

Considerando-se agora a taxa de excreção acumulada ilustrada na

FIGURA 5, registraram-se os percentuais da dose administrada que foi

eliminada através da urina para a debrisoquina inalterada. É interessante

observar que a fração total eliminada (O+40HD) variou de aproximadamente

20% à 40% no período de estudo, conforme detalhado à seguir: 17,1% (0-4 h),

27,2% (0-8 h), 33,4% (0-12 h), 36,8% (0-18 h), 38,3% (0-24 h).

A capacidade de hidroxilação da debrisoquina, mensurada através do

índice RR: recovery ratio forneceu para o VS#1, valor da razão de excreção:

0,85 versus valores de referência (EM, RR > 0,12 > RR, PM [EM], período 0-8

horas). Trata-se portanto de um metabolizador extensivo. Salienta-se ainda que

os valores da razão se mostraram constantes em todos os intervalos

compreendidos entre 0-24 horas FIGURA 6.

Quando a capacidade de hidroxilação da debrisoquina foi mensurada

através do índice MR: metabolic ratio, obteve-se a razão para o VS#1: 0,18

versus valores de referência PM, MR :> 12,5 > MR, EM; FIGURA 7. Desta

78

forma, o cálculo simplificado vem comprovar o resultado anteriormente obtido,

Lé., o voluntário VS#1 é um metabolizador extensivo para o CYP2D6.

Finalmente, com base nos limites de confiança obtidos no presente

estudo, e na sua validação através da aplicação do Teste da Debrisoquina ao

voluntário sadio caucasiano, referido em detalhes acima, considera-se que o

micrométodo proposto seja suficiente para aplicação na rotina de fenotipagem

de populações como índice da capacidade de hidroxilação, através da medida

da atividade do CYP 2D6. Desta forma, tal metodologia permitiu também a

aplicação deste teste em estudos de população constituída por pacientes

cardíacos com indicação cirúrgica de revascularização do miocárdio.

Discutiremos a seguir a aplicação do Teste da Debrisoquina no paciente

cirúrgico.

79

6.3 TESTE DA DEBRISOQUINA - FENOTIPAGEM DO PACIENTE

CARDíACO INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR

Realizou-se investigação preliminar para validação do TESTE DA

DEBRISOQUINA e aplicação à fenotipagem populacional do paciente cardíaco.

Através deste protocolo de estudo piloto, foi possível estabelecer

procedimentos para a realização do referido teste para a avaliação da

capacidade de hidroxilação envolvendo a medida da atividade do CYP 2D6,

bem como verificar as alterações ocorridas no pós-operatório de cirurgia

cardíaca. A realização de tal teste em associação à disposição cinética do

propranolol, fármaco de risco que exige o controle terapêutico, proporcionará

ainda a individualização de dose e o sucesso terapêutico nos pacientes

cirúrgicos através da modelação cinética simplificada do fármaco em questão.

Desta forma, o estudo piloto constou da investigação de 5 pacientes

adultos de ambos os sexos 4M/1 F com idade variando entre 48~ (58) anos,

60-90 (73) kg e 157-173 (164) em FVIC95 (mediana) dentre os quais 60%

obesos/coronarianos (3/5) e 40% não obesoslvalvulopatas (2/5), população

apresentando desvio de peso percentual variando entre 1 e 29% (14%). Os

pacientes eram portadores de insuficiência coronariana, hipertensão arterial

sistêmica, apresentando ou não infarto agudo do miocárdio prévio ou ruptura

de válvula mitral (prótese biológica) com indicação de cirurgia cardíaca para

revascularização do miocárdio ou valvuloplastia. Realizou-se o TESTE DA

DEBRISOQUINA para cada paciente investigado nos períodos pré- e pós

cirúrgico com o objetivo da fenotipagem dos pacientes cardíacos, bem como

para a avaliação da existência ou não de alteração da capacidade de

hidroxilação do fármaco marcador pela medida da atividade do CYP2D6 após a

cirurgia cardíaca, 1oPO.

Nos períodos pré-operatório, paciente internado, e pós-operatório,

paciente extubado na recuperação cardíaca, os pacientes receberam o

fármaco marcador 10 mg PO pela manhã e colheu-se a diurese 0-8 horas.

Determinaram-se os níveis urinários para debrisoquina e 4-hidroxidebrisoquina.

80

À partir das concentrações urinárias obtidas para a debrisoquina (O) e

para o seu metabolito hidroxilado (40HO), obtiveram-se os seguintes

resultados, expressos através da mediana: MR =0,25 e RR =0,80. Com base

na fenotipagem no período pré-operatório, os pacientes #1JV #2WA, #30FF,

#4MGP, e #5ACP foram considerados metabolizadores extensivos (MR<12,5 e

RR>0,12). É importante ressaltar que através do Teste da Oebrisoquina

realizado nos dois períodos se registrou alteração das concentrações

expressas através das medianas de 642/1190 ng/mL (razão equivalente à 1:2,

inalterado) para a debrisoquina e de 2059/1184 ng/mL (razão equivalente à 2: 1,

metabólito) para a 40HO, no pré- e no pós-operatório, respectivamente, como

ilustra a FIGURA 8. Com base nos resultados de excreção obtidos sugere-se

que a capacidade de hidroxilação tenha sido reduzida no período pós

operatório relativamente ao pré-operatório.

A capacidade de hidroxilação, medida através dos índices RR e MR

indicou redução da atividade do CYP2D6 no pós-operatório (FIGURAS 9 e 10).

Essa redução em tomo de 38% (mediana) no 1oPO (FIGURA 11)

provavelmente se deve a alteração de compartimentos fluidos, perfusão e

débito cardíaco ocorridos nestes pacientes, função da extensa manipulação

durante a intervenção cirúrgica com consequência relevante no sistema

LAOME (absorção, distribuição, biotransformação e excreção da droga

marcadora). A discussão de cada caso isolado é referida à seguir em detalhes

para cada paciente investigado (ANEXO).

Concluindo, os dados populacionais obtidos preliminarmente sugerem

importante redução da hidroxilação via CYP2D6 indicando que a

individualização da terapia medicamentosa deva ser considerada com muita

cautela no 1oPO de cirurgia cardíaca devido às consequências

farmacocinéticas e farmacodinâmicas relevantes para estes pacientes que

recebem de f;3rmacos extensamente biotransformados através do CYP 2D6 no

pós-operatório.

81

6.4 MODELAGEM CINÉTICA DO PROPRANOLOL

No presente estudo, realizou-se avaliação da disposição cinética do

propranolol nos períodos pré-, intra- e pós-operatório de cirurgia cardíaca com

CEC para otimização da terapia medicamentosa e individualização de dose nos

pacientes cirúrgicos através da modelagem cinética simplificada bem como a

fenotipagem do CYP2D6 através do teste da debrisoquina. Todos os pacientes

foram considerados metabolizadores extensivos (MR: 0,70 e RR: 0,59;

medianas). Alguns autores afirmam que a cinética do propranolol possa estar

alterada nos pacientes obesos 7,14. Entretanto, uma vez que a maior parte dos

pacientes (11/15) foi considerada portadora de obesidade leve enquanto que o

restante (4/15) foi considerado não obeso, estes pacientes foram estudados em

um único grupo.

Os níveis plasmáticos de propranolol permaneceram elevados durante o

período da cirurgia cardíaca e pós-operatório imediato, mesmo sem

administração da medicação, FIGURA 12. Os pacientes apresentaram no intra

operatório níveis de 14,6 ng/mL (entrada na sala de operação), 6,2, (início da

CEC) 8,9, (final da CEC), 4,4 (final da cirurgia), medianas. Os valores de

concentração obtidos durante a CEC foram corrigidos devido a hemodiluição

através do hematócrito segundo proposto por PLACHETKA, resultando em

níveis mais elevados: 9,4, (início da CEC) 15,5, (final da CEC), 7,1 (final da

cirurgia), medianas. Observou-se um pico de concentração plasmática do

propranolol no final da CEC para 3 dos pacientes avaliados. Para os outros 4

pacientes o pico ocorreu ao final da cirurgia. Esses resultados estão

concordantes com aqueles obtidos por PLACHETKA et aI. que observaram um

aumento na concentração plasmática do propranolol após o reaquecimento

(pós-CEC) em 6 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação

extracorpórea. McALLl8TER et aI. também observaram um pico de

concentração 10 minutos após o reaquecimento sem a administração adicional

de propranolol durante o procedimento cirúrgico.

iBlrOYEeacuIdade de Ciências Farmacêuticas

Univ6fsidada de São Paulo

82

Durante o pós-operatório imediato, os níveis plasmáticos foram de 5,3

(pai 3 h), 4,7 (pai 6 h), 3,6 (pai 12 h), 2,4 (pai 18-20 h), medianas. A

manutenção desses níveis elevados até 48 horas da última administração pode

ser explicada pela mobilização do fármaco liberado do compartimento profundo

em função do estresse e trauma sofridos pelo paciente durante os

procedimentos cirúrgicos com aumento das catecolaminas que modulam a

lipólise e liberam o fármaco armazenado, mobilizando-o do sítio de acúmulo

para o compartimento central.

Após a cirurgia cardíaca, em função dos procedimentos realizados, as

alterações registradas nas concentrações plasmáticas do propranolol no

transoperatório (Iap e pai) dos pacientes mostraram-se conseqüência do

prolongamento da meia-vida em cerca de 3 vezes (3,2 vs 10,2 h, p<0,01; Faixa

de Referência 3,5 a 4,3 h), quer em decorrência da redução em 42% na

depuração plasmática (15,8 vs 9,1 mUmin.kg, p<0,01; Faixa de Referência 11

a 21 mUmin.kg), quer principalmente pelo aumento em 2,2 vezes no volume

aparente de distribuição (3,5 vs 7,7, p<0,05; Faixa de Referência 3,7 a 4,9

Ukg) FIGURA 12.

A circulação extracorpórea é acompanhada por profundas mudanças no

organismo, o que pode alterar o comportamento cinético dos fármacos. A

distribuição pode estar alterada, por exemplo, por mudanças no fluxo

sangüíneo e pela hemodiluição, com diminuição da ligação às proteínas. A

diminuição da eliminação pode ser causada por comprometimento da

depuração renal e hepática, devido à redução na perfusão do órgão e

hipotermia 12.

MCALLlSTER et aI., (1979) avaliaram o efeito da hipotermia na cinética

do propranolol e encontraram uma significativa redução nas concentrações

plasmáticas após o início da CEC; em alguns pacientes, houve um gradual

aumento durante o procedimento, alguma~ vezes aumentando acima dos

valores pré-CEC, como ilustrado pelos dados médios e pelo dado individual de

um paciente, apresentado na publicação. Houve uma importante variabilidade

inter-individual, devida em parte ao fato de que mais de um fator esteve

83

envolvido nas alterações das concentrações plasmáticas. Os autores tentaram,

ainda, avaliar a contribuição relativa da hemodiluição e hipotermia, com base

em estudos realizados em cães. Eles concluíram que a hipotermia, por

influenciar a depuração e a distribuição, leva a um marcado aumento nas

concentrações de propranolol que é contra-balanceado durante a CEC pela

hemodiluição 49.

WOOD et aI., (1979) realizaram um estudo in vitro para avaliação da

ligação do propranolol às proteínas plasmáticas durante a CEC e registraram

alterações na fração livre pela administração de heparina, o que poderia

resultar em mais fármaco sendo liberado para ligar nos sítios receptores e

exercer o efeito farmacológico 75. HOLLEY et aI., (1982) discutindo o trabalho

de WOOD et aI. enfatizaram que a redução da ligação atribuída pelos autores à

administração de heparina poderia em grande parte ser explicada por um

artefato ocorrido durante o procedimento in vitro 36. Um estudo posterior

realizado por DAVIES ET AL. (1988) confirmou a hipótese de HOLLEY et aI. Os

autores também avaliaram o efeito da CEC na ligação do propranolol às

proteínas plasmáticas e observaram um aumento inicial de 200% em relação

ao basal para o propranolol reduzindo progressivamente com o tempo, até 57%

72 a 120 horas após a cirurgia. A principal causa dessas alterações foram as

variações nas concentrações de alfa-1 glicoproteína ácida 16. Com base nesses

estudos, conclui-se que a ligação do propranolol às proteínas plasmáticas

aumenta durante a CEC porque há um aumento significativo de seu ligante, a

alfa-1 glicoproteína ácida, devido ao estresse cirúrgico.

PLACHETKA et aI., (1981) avaliando os níveis plasmáticos de

propranolo/ antes, durante e após a circulação extracorpórea encontraram

concentrações plasmáticas do propranolol reduzidas após o início da CEC,

como era esperado. Durante a CEC, as concentrações permaneceram, em

média, baixas. Apé's o término do procedimento, houve um aumento brusco,

permanecendo, entretanto abaixo dos valores obtidos pré-CEC; este aumento

pós-CEC é atribuído pelos autores à liberação do propranolol dos pulmões, os

quais foram excluídos da circulação durante o procedimento, e portanto,

84

protegidos da redistribuição. Os autores justificaram as diferenças entre seus

resultados e os obtidos por MCALLl8TER et aI. por diferenças metodológicas

(por exemplo, grau de hipotermia) 54.

O acúmulo do propranolol observado no presente estudo pode ser

justificado pelo prolongamento da meia-vida plasmática, e atribuído à maior

distribuição do fármaco com provável fixação no compartimento profundo.

Adicionalmente, sendo o propranolol altamente lipossolúvel, com preferência

pelos compartimentos extravasculares e estando reduzida a capacidade de

hidroxilação no 1° PO, indicada pelo Teste da Debrisoquina realizado

anteriormente em 5 pacientes cirúrgicos, justifica-se o maior acúmulo do

fármaco, quer pela alta distribuição, Vd aumentado, quer pela fixação nos

tecidos de maior afinidade gordura periférica com retorno mais lento do

fármaco para o compartimento central o que explicaria sua prolongada meia

vida biológica.

Assim, foi possível observar que a dose PO evidenciou maior acúmulo

de propranolol no período pós-operatório indicando mobilização constante dos

compartimentos profundos pela Iipólise. Desta forma, com base nos resultados

preliminares aqui apresentados, sugere-se como fundamental a modelagem

cinética a partir da coleta de apenas duas amostras sangüíneas garantindo-se

a estimativa dos parâmetros relativos à distribuição e à eliminação do fármaco,

biotransformado através do CYP2D6, avaliado através do teste da

debrisoquina.

86

• Com base nos limites de confiança obtidos no presente estudo, e na sua

validação através da aplicação do Teste da Debrisoquina ao voluntário

sadio caucasiano, considera-se que o micrométodo proposto seja suficiente

para aplicação na rotina de fenotipagem de populações como índice da

capacidade de hidroxilação, através da medida da atividade do CYP 2D6.

• O Teste da Debrisoquina sugere importante redução da hidroxilação via

CYP2D6 no paciente pós-cirúrgico indicando como obrigatória a

monitorização sangüínea do propranolol no 10 PO de cirurgia cardíaca em

decorrência das alterações farmacocinéticas com conseqüências

farmacodinâmicas relevantes neste período crítico, proporcionando assim o

ajuste de dose deste fármaco e otimização da farmacoterapia.

• As alterações na disposição cinética do propranolol, escolhido como modelo

deste estudo, e registradas no transoperatório de cirurgia cardíaca através

da redução da depuração plasmática, prolongamento da meia-vida biológica

e aumento do volume de distribuição do propranolol seriam uma

conseqüência direta da mobilização do fármaco pelo estresse e trauma

cirúrgico.

• Finalmente, com base nos resultados obtidos, considera-se fundamental a

aplicação do Teste da Debrisoquina para a fenotipagem do paciente

cardíaco e previsão da capacidade de hidroxilação uma vez que se

demonstrou importante redução da biotransformação do propranolol e

mobilização do fármaco de sítios de armazenamento. Tal teste realizado no

pré-operatório será de grande valia, e a individualização da terapia beta

bloqueadora crítica para os pacientes de alto risco com indicação de

propranolol no 10 PO.

5'v':JI::ft/H90118185'v'I:JN3H3d3H'8 ~~

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69. WALLE, T., GAFFNEY, T.E. Propranolol metabolism in man and dog:

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70. WALLER, J.L., HUG, C.C., NAGLE, O.N. Hemodynamic changes during

fentanyl-oxygen anesthesia of aortocoronary bypass operations.

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71. WANG, S.L.; HUANG, J.; LAI, M.O.; L1U, B.H.; LAI, M.L. Molecular

basis of genetic variation in debrisoquine hidroxilation in Chinese

subjects: Polymorphism in RFLP and ONA sequence of CYP206.

Clin. Pharmacol. Ther., S1. Louis, v. 53, p.410-8, 1993.

98

72. WANWIMOLRUK, S.; DENTON, J.R.; FERRY, D.G.; BEASLEY, M.;

BROUGHTON, J.R. Polymorphism of debrisoquine oxidation in New

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3:JIGN3d'V-6 "

OS'v'O30ovssnoslo3SI'v'nOI/\IONISOO'v'11nS3~

'v'NlnOOSIH83ava31S31

iii

Dados antropométricos dos pacientes investigados, submetidos ao teste da

debrisoquina, n=5.-

PACIENTE SEXO IDADE PESO ALTURA DESVIO DE IMCAnos kg Cm PESO (%) kg/m2

#1JV M 58 73,2 164 14,4 27,2

#2WA M 64 73 173 0,0 24,4

#30FF M 63 75,7 162 22,1 28,8

#4MGP F 48 56,5 154 4,2 23,8

#5ACP M 48 98 173 34,2 32,7

MÉDIA 56,2 75,28 165,2 15,0 27,4

MEDIANA 58 73,2 164 14,4 27,2

DP 7,82 14,82 8,04 13,82 3,61

FVIC95 49-64 61-89 158-173 1,9-28,1 23,9-30,8

iv

TESTE DA DEBRISOQUINA - MARCADOR DE CYP 2D6FENOTIPAGEM DA POPULAÇÃO DE PACIENTES CIRURGICOS

PACIENTE #1 - JORGE VARGAS

EXCREÇÃO URINÁRIA DA DEBRISOQUINAl4HIDROXIDEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA-CEC

#1JV IlID

D4-0HDSOOO

4000.........-JE 3000--C)

-S 2000()

1000

0+1--

PRÉ-OP PÓS-OP

CAPACIDADE DE HIDROXILAÇÃO DA DEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA-CEC

DPRÉ-OPmpós-opo REDUÇÃO (0/0)

#1JV

83......... 100~o-:2 SO

------,

W

i

C>,.<C O Ir-

ZW

-SO-61

()o:::

IOa. -100


PACIENTE #2 - WILSON ANDREAZZI

EXCREÇÃO URINÁRIA DA DEBRISOQUlNAl4HIDROXIDEBRISOQUlNAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDfACA-CEC

v

#2WA

5000

4000::J'E 3000Õ>.s 2000

.0D4-0HO

o

1000 j liil IO ."""

PRÉ-OP PÓS-OP

CAPACIDADE DE HIDROXILAÇÃO DA DEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDfACA-CEC

100-*"-~ 50wc>«I- O I I

ZWOo:: -50

~-100

80

#2WA DPRÉ-OP

.PÓS-OP

o REDUÇÃO (%)

-34


PACIENTE #5 ARI CAMPOS PUTINI

EXCREÇÃO URINÁRIA DA DEBRISOQUINAl4HIDROXIDEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA-CEC

vi

5000

4000::JE 3000......C)

,s 2000()

1000

O +-I-~

PRÉ-OP

#5ACP

pós-OP

.0EJ4-0HO

CAPACIDADE DE HIDROXILAÇÃO DA DEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA-CEC

10071

#5ACP DPRÉ-OP

mlPÓS-OP

o REDUÇÃO (%)

-;:,l:!~

:E 50wC)« OI-ZWO

-50 ~ -30o:::O(L

-100 J

TESTE DA DEBRISOQUINA - MARCADOR DE CYP2D6FENOTIPAGEM DA POPULAÇÃO DE PACIENTES CIRURGICOS

PACIENTE #4 MARIA DA GLÓRIA PEREIRA

EXCREÇÃO URINÁRIA DA DEBRISOQUINAl4HIDROXIDEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA-CEC

vii

5000

4000:::JE 3000-..O>

.s 2000ü

1000

O +I----J

PRÉ-OP

#4MGP

PÓS-OP

.DD4-0HD


100 80

#4MGP DPRÉ-OP

.PÓS-OP

o REDUÇÃO (0/0).......~o'-" 50~.

wC>« OI-ZWO

-50 l -41o::O

a.. -100 J

viii

TESTE DA DEBRISOQUINA - MARCADOR DE CYP 206FENOTIPAGEM DA POPULAÇÃO DE PACIENTES CIRURGICOS

PACIENTE #3 - OSCAR FERNANDO FONTOURA

EXCREÇÃO URINÁRIA DA DEBRISOQUINAl4HIDROXIDEBRISOQUINAPRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA-CEC

-.-lE--O>C........o

5000 j4000

3000

2000

1000

O +1----1

#30FF .0D4-0HO

PRÉ-OP pós-OP


7

#30FF DPRÉ-OP

.PÓS-OP

100 l DAUMENTO (%)I

~ I 58 62

~ li S

:1

I • I

~ Ic:: -50-i

~ I-100 j

OSV830oyssn8sIO3SIVnOIA'ONISOOVllnS3C1

1010NVHdO~d00V:>laNI:>W39V1300W

x

#MK

NíVEIS PLASMÁTICOS DE PROPRANOLOL NO TRANSOPERATÓRIO

1000 T

i_#Paciente

--Mediana

100

10

0,1

~, ,--:: ,

,, --- V- i",

,

",

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C ng/mL versus período (Q-72h)

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOL NOS PERíODOS PRÉ- EPÓS-OPERATÓRIO TARDIO

A B CMeia-vida biológica (h) Clearance (mUmin.kg) Volume de Distribuição (Ukg)

30 -,40 ~ 30

20~30

20

8,6 20 j 11,310 ~ 3,1 -- 10 ~ A C 10 ~ . 3,0 3,5

O i !t!ttt!!lt!ti!I p:.:.:.:.:..........J ,O Opré-op pós-op pré-op pós-op pré-op pós-op

FR: 3,5 - 4,3 h FR: 11 - 21 mUmin.kg FR: 3,7 - 4,9 Ukg

FIGURA: Painel superior ilustra a curva de decaimento plasmático do propranolol (C vs nnos períodos pré- (13), intra- (4-7), pós-operatório imediato (8-10), e tardio (11-12). Painel inferior ilustra a farmacocinética obtidaatravés da modelagem simplificada a partir de C vs T. Parâmetros estimados (A) t(1/2), (B) ClT (C) Vd.

#MK, feminino, adulto, 63 anos, 88 kg, 160 em, 1,91 m2 (SC), 63,0% (APi) e 34,4 kg/m2 (IMC)Paciente obesa, coronariana portadora de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e angina instávelcom indicação de revascularização do miocárdio com circulação extracorp6rea, recebeu doses de 120mg e 5 mg ao dia de propranololl comprimido no pré- e no pós-operat6rio tardio, respectivamente.Administrou-se em associação no pré-operat6rio: propatilnitrato, atorvastatina, diazepam, dipirona ecloreto de potássio. A última dose de propranolol administrada no dia que antecedeu a cirurgiaevidenciou níveis plasmáticos equivalentes a 124 e 45 ng/mL (pico e vale, respectivamente) para oregime de dose de 40 mg, 3 vezes ao dia. Evidenciaram-se altas concentrações para o fármaco (10 a50 ng/mL) no intra- e p6s-operat6rio imediato, apesar da suspensão da medicação no período. Taisresultados indicam provável mobilização do fármaco do compartimento profundo, gordura periférica,modulado pelas catecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgico. Como conseqüência cinéticadessa mobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em cerca de 3 vezes (3,1 vs 8,6 horas)decorrente da redução na depuração plasmática (11,3 vs 4,8 mUmin.kg) em cerca de 50%. O volumeaparente de distribuição (3,0 vs 3,5 Ukg) permaneceu inalterado uma vez que a meia-vida e adepuração plasmática sofreram alterações proporcionais.

xi

#MCS


_#Paciente

-Mediana

----- Decaimento linear

1000 T100 I .~-

10

1

0,11 2

-~

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C ng/mL versus período (D-72h)

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOL NOS PERíODOS PRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

A B CMeia-vida biológica (h) Clearance (mUminkg) Vokme de Distribuiçao (lIkg)

3,2

1"''''''''''''''1

30]20

10 3,0Io I !!!l!ttl;!5I

7,1

40

1

3020 3,410!!!!!!!ll5l E:7ITJo I

10,8

01 == 1'""""""""',.,

pré-op p6s-op

FR: 3,5 - 4,3 hpré-op p6s-op

FR: 11 - 21 mLJmin.kgpré-op p6s-op

FR: 3,7 - 4,9 lJkg

FIGURA: Painel superior ilustra a curva de decaimento plasmático do propranolol (C vs T) nos períodos pré- (1-3),intra- (4-7), pós-operatório imediato (8-10), e tardio (11-12), Painel inferior ilustra a farmacocinética obtida atravésda modelagem simplificada apartir de C vs T. Parâmetros estimados (A) t(1/2), (B) ClT (C) Vd.

#MCS, feminino, adulto, 58 anos, 70 kg, 165 em, 1,77 m2 (SC), 19,7% (APi) e 25,7 kg/m2 (IMC)Paciente obesa, coronariana com relato de infarto agudo do miocárdio prévio e indicação derevascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, recebeu doses de 120 mg e 5 mg aodia de propranololl comprimido no pré- e no pós-operatório tardio, respectivamente. Administrouse em associação no pré-operatório: dinitrato de isossorbida, diltiazem, sinvastatina, diazepam edipirona. A última dose de propranolol administrada no dia que antecedeu a cirurgia evidenciouníveis plasmáticos equivalentes a 236 e 101 ng/mL (pico e vale, respectivamente) para o regimede dose de 40 mg, 3 vezes ao dia. Evidenciaram-se altas concentrações para o fármaco (10 a 50ng/mL) no intra- e pós-operatório imediato, apesar da suspensão da medicação no período. Taisresultados indicam provável mobilização do fármaco do compartimento profundo, gorduraperiférica, modulado pelas catecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgico. Comoconseqüência cinética dessa mobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em 2 vezes(5,0 vs 10,8 horas) decorrente da redução na depuração plasmática (7,1 vs 3,4 mUmin.kg) emcerca de 50%. O volume aparente de distribuição (3,0 vs 3,2 Ukg) permaneceu inalterado uma vezque a meia-vida e a depuração plasmática sofreram alterações proporcionais.

xii

#MANM

NíVEIS PLASMATICOS DE PROPRANOLOL NO TRANSOPERATÓRIO

1000 _#Paciente

100

10

1

0,1

,- ::::-- - '-

t--~ /10-- - ,

- - - ----+- 4- --+- 4- --+- 4- :+ 4-

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C ng/mL versus período (O-72h)


A B CMeia-vida biológica (h) Volume de Distribuiçao <Ukg)

29.630

1 21,1

20

10

O

pré-op p6s-op

FR: 3,7 -4,9 Ukg

pós-op

31,6

pré-op

FR: 11 - 21 mUrnin.kg

Clearance (mUmin.kg)

19.3

p6s-op

,;:;:;::::;::::~:~:}

ki);:;::::'i

FR: 3,5 - 4,3 h

7,7

pré-op

o

20

30

10

FIGURA: Painel superior ilustra a curva de decaimento plasmático do propranolol (C vs T) nos períodos pré- (13), intra- (4-7), pós-operatório imediato (8-10), e tardio (11-12). Painel inferior ilustra a farmacocinética obtidaatravés da modelagem simplificada a partir de C vs T. Parâmetros estimados (A) t(1/2), (B) ClT (C) Vd,

#MANM, feminino, adulto, 56 anos, 67 kg, 160 em, 1,70 m2 (SC), 24,1% (APi) e 26,2 kg/m2 (IMC)Paciente obesa, fumante, portadora de insuficiência coronariana aguda, hipertensão arterial sistêmica,infarto agudo do miocárdio prévio, angina instável e hipotireoidismo com indicação derevascularização do miocárdio com circulação extracorp6rea, recebeu doses de 120 mg e 5 mg ao diade propranololl comprimido no pré- e no pós-operatório tardio, respectivamente. Administrou-se:nitrato, diazepam, dipirona, sulfametoxazol I trimetoprima e T3, T4 em associação no pré-operat6rio. Aúltima dose de propranolol administrada no dia que antecedeu a cirurgia evidenciou níveis plasmáticosequivalentes a 50 e 29 ng/mL (pico e vale, respectivamente) para o regime de dose de 40 mg, 3 vezesao día. Evidenciaram-se concentrações para o fármaco (2,2 a 24,4 ng/mL) variando em até 10 vezesno intra- e p6s-operat6rio imediato, apesar da suspensão da medicação no período. Tais resultadosindicam provável mobilização do fármaco do compartimento profundo, gordura periférica, moduladopelas catecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgico. Como conseqüência cinética dessamobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em cerca de 3 vezes (7,7 vs 19,3 horas)decorrente da redução na depuração plasmática em cerca de 50% (31,6 vs 17,8 mUmin.kg) e doaumento de 40% no volume aparente de distribuição (21,1 vs 29,6 Ukg).

xiii

#LAP


1000

100

10

1

0,1

_#Paciente

--- Mediana-----Decaimento linear

~

~"" - - ,/ ""-....

""""

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12C ng/mL versus período (C-72h)


A B CMeia-vida biológica (h) Clearance (mLJmin.kg) Volume de Distribuição (Ukg)

14,5

pós-oppré-op

o

30

10

20

pós-op

16,8

pré-op

40

30

20

10

O

18,2

pós-op

4,5

pré-op

01 - I,30

20

10

FR: 3,5 - 4,3 h FR: 11 - 21 mLJmin.kg FR: 3,7 - 4,9 lJkg


#LAP, masculino, adulto, 49 anos, 90 kg, 179 cm, 1,98 m2 (SC), 13,9% (APi) e 28,1 kglm2 (IMC)Paciente obeso, tabagista, coronariano e portador de angina instável, com indicação derevascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, recebeu doses de 120 mg e 5 mg ao diade propranololl comprimido no pré- e no pós-operatório tardio, respectivamente. Administrou-se:nitrato, sinvastatina, ranitidina enoxaparina, cefuroxima em associação no pré-operatório. A últimadose de propranolol administrada no dia que antecedeu a cirurgia evidenciou níveis plasmáticosequivalentes a 81 e 29 ng/mL (pico e vale) para o regime de dose de 40 mg, 3 vezes ao dia.Evidenciaram-se concentrações bastante variáveis para o fármaco (1 a 20 ng/mL) no intra- e pósoperatório imediato, apesar da suspensão da medicação no período. Tais resultados indicam provávelmobilização do fármaco do compartimento profundo, gordura periférica, modulado pelascatecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgico. Como conseqüência cinética dessamobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em cerca de 4 vezes (4,5 vs 18,2 horas),decorrência do aumento em 2 vezes no volume aparente de distribuição (6,6 vs 14,5 Ukg) e reduçãoda ordem de 50% na depuração plasmática (16,8 vs 9,2 mUmin.kg).

xiv

#JCO


1000 T

I100 t "-

.-~10

1

0,1

_#Paciente

--Mediana----- Decaimento linear

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C nglmL versus período (Q-72h)


A B cMeia-vida biológica (h) Clearance (mLJmin.kg) Volume de Distribuição (Ukg)

o I tttttttftt:HI [.".;.; ;.:-:)

23,6

o

20

10

3052,3

o

8.1

30

10

20

pré-op pós-op

FR 3,5-4,3 h

pré-op pós-op

FR: 11 - 21 mUmin.kgpré-op pós-op

FR: 3,7 - 4,9 LJkg

FIGURA: Painel superior ilustra acurva de decaimento plasmático do propranolol (C vs T) nos períodos pré- (13), intra- (4-7), pós-operatório imediato (8-10), e tardio (11-12). Painel inferior ilustra a farmacocinética obtidaatravés da modelagem simplificada apartir de C vs T. Parâmetros estimados (A) t(1/2), (8) ClT (C) Vd.

#JCO, masculino, adulto, 60 anos, 59 kg, 158 cm, 1,59 m2 (SC), 1,7% (APi) e 23,6 kglm2 (IMC)Paciente não obeso, portador de insuficiência coronariana, aterosclerose difusa e diabetes comindicação de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, recebeu doses de 120 mge 5 mg ao dia de propranoloU comprimido no pré- e no pós-operatório tardio, respectivamente.Administrou-se: nitrato, glibenclamida, enoxaparina e insulina em associação no pré-operatório. Aúltima dose de propranolol administrada no dia que antecedeu a cirurgia evidenciou níveis plasmáticosequivalentes a 37 e 17 ng/mL (pico e vale) para o regime de dose de 40 mg, 3 vezes ao dia.Evidenciaram-se concentrações bastante variáveis para o fármaco (1 a 20 nglmL) no intra- e pósoperatório imediato, apesar da suspensão da medicação no penodo. Tais resultados indicam provávelmobilização do fármaco do compartimento profundo (gordura periférica) modulado pelascatecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgico. Como conseqüência cinética dessamobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em cerca de 1,6 vezes (5,2 vs 8,1 horas),decorrência de redução de 60% na depuração plasmática (52,3 vs 20,2 mUmin.kg). Houve reduçãoem 41% no volume aparente de distribuição (23,6 vs 14,1 Ukg).

xv

#JB

_'Paciente


1000 T

100

10

0,1

---Mediana\

\ -----Decaimento linearN~

:---.~\ r--,

\

I-- V- i"--,,\

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2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C nglmL versus (o-72h)

DISPOSIÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOL NOS PERíODOS PRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

Meia-Yida biológica (h) A BClearance (nUrrin.kg)

CVolume de Distribuiçao (Ukg)

20

30

11,2

pós-op

5,2

h::::::j

:j =j5,3

10 1,110 1 4,3

01 lU bt%d O

pré-op pós-op pré-Oppós-oppré-op

o I !!!!!!f!!!!!óI

10

FR: 3,5 - 4,3 h FR: 11 - 21 mUmin.kg FR: 3,7 - 4,9 Ukg


#JB, masculino, adulto, 67 anos, 80 kg, 170 cm,1,91 m2 (SC), 14,3% (APi) e 27,7 kglm2 (IMC)Paciente obeso: coronariano, portador de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, infarto agudo domiocárdio prévio e prostatismo com indicação de revascularização do miocárdio com circulaçãoextracorpórea, recebeu doses de 80 tng e 5 mg ao dia de propranoloV comprimido no pré- e no pósoperatório tardio, respectivamente. Administrou-se: nitrato, ranitidina e dipirona em associação no préoperatório. A última dose de propranolol administrada no dia que antecedeu a cirurgia evidenciouníveis plasmáticos equivalentes a 296 nglmL (pico) decaindo rapidamente para 26 ng/mL (vale) para oregime de dose de 40 mg, 2 vezes ao dia. Evidenciaram-se concentrações para o fármaco variandoem até 5 vezes (5 a 24 ng/mL) no intra- e pós-operatório imediato, apesar da suspensão damedicação no período. Tais resultados indicam provável mobilização do fármaco do compartimentoprofundo, gordura periférica, modulado pelas catecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgicoComo conseqüência cinética dessa mobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em cerca de4 vezes (2,9 vs 11,2 horas). Houve ligeira redução na área sob a curva normalizada (AUCT:dose), comaumento proporcional, da ordem de 20% na depuração plasmática (4,3 vs 5,3 mUmin.kg). Talresultado pode ser justificado em decorrência do aumento em cerca de 5 vezes no volume aparentede distribuição (1,1 vs 5,2 Ukg) gerando maior acúmulo do fármaco no pós- relativamente ao préoperatório.

xvi

#J5G


1000

100

10

0,1

_#Paciente

, -,,,""-\

t'--~\ --\

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\\\

+ -+-

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C nglmL versus período (D-72h)


Meia-vida biológica (h) A Clearance (mIJmin.kg) B Volume de Distribuição (Ukg) C

pré-op pós-op

FR: 11 - 21 mUrnin.kg

~1 ~I20 ~

11,2 20

1:~ .i!I~;~'" , II:I!I:::!!:.:':::::!II ,1~ ~ •pré-op pós-op

FR: 3,5 - 4,3 h

:110 j 1.1 5.2

O rn;:;rmpré-op pós-op

FR: 3,7 - 4,9 Ukg

FIGURA: Painel superior ilustra a curva de decaimento plasmático do propranolol (C vs T) nos períodos pré- ~(1

3), intra- (4-7), pós-operatório imediato (8-10), e tardio (11-12). Painel inferior ilustra a farmacocinética obtidaatravés da modelagem simplificada a partir de C vs T. Parâmetros estimados (A) t(1/2), (B) ClT (C) \id.

#JSG, masculino, adulto, 48 anos, 73 kg, 168 em, 1,83 m2 (SC), 7,4% (APi) e 25,9 kg/m2 (IMC)Paciente obeso, coronariano, portador de hipertensão arterial sistêmica com indicação derevascularização do miocárdio com circulação exlracorpórea, recebeu doses de 80 mg e 5 mg ao diade propranololl comprimido no pré- e no pós-operatório tardio, respectivamente. Administrou-se:propratilnitrato e prometazina em associação no pré-operatório. A Última dose de propranololadministrada no dia que antecedeu a cirurgia evidenciou níveis plasmáticos equivalentes a 90 ng/mL(pico) decaindo rapidamente para 6,5 ng/mL (vale) para o regime de dose de 40 mg, 2 vezes ao dia.Evidenciaram-se concentrações para o fármaco variando de 1 a 5 ng/mL no intra- e pós-operatórioimediato, apesar da suspensão da medicação no período. Apesar do menor acúmulo registradorelativamente aos demais pacientes da população investigada, tais resultados indicam provávelmobilização do fármaco do compartimento profundo, gordura periférica. modulado pelascatecolaminas elevadas no estresse e trauma cirúrgico. Como conseqüência cinética dessamobilização registrou-se prolongamento da meia-vida em cerca de 4 vezes (2,6 vs 9,5 horas).decorrência do aumento em cerca de 3 vezes no volume aparente de distribuição (3,5 vs 10,9 Ukg).Houve ligeiro aumento na área sob a curva normalizada (AUCT:dose). com redução proporcional. daordem de 20% na depuração plasmática (15.8 vs 13,3 mUmin.kg).

xvii

MODELAGEM CINÉTICA SIMPLIFICADA DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

PACIENTE # 1- AMÉRICO FERNANDESO paciente AF adulto, masculino, 88kg, 176 cm obeso (DP:+16%) portador de angina instável,hipertensão arterial sistêmica (HAS) com indicação de cirurgia cardíaca para revascularização domiocárdio com circulação extracorpérea (CEC) apresentou após impregnação com propranololno pré-operatório meia-vida curta (3,7 vs 3,5-4,3 horas) entretanto dentro dos limites denonnalidade, com depuração plasmática (2,2 vs 11-21mUminJkg) e volume de distribuiçãoreduzidos (0,7 vs 3,7-4,9 LJkg) frente aos valores limites de referência. O paciente apresentoudepuração e volume de distribuição muito reduzidos nos dois periodos (pré- e pós-operatório)relativamente aos limites reportados na literatura. Após acirurgia cardíaca, observou-se melhorada depuração do propréllolol neste paciente com aumento de 4 vezes no parâmetro,provavelmente pela expansão do compartimento fluido extravascular indicado pelo aumento em5 vezes no volume de distribuição; manteve-se praticamente inalterada a meia-vida biológicaapós a CEC. Portanto, aumento do Vd associado à provável alteração da ligação às proteínasplasmáticas e à maior sensibilidade do paciente ao fárrnaco no 10 PO poderiam explicar anecessidade da redução de dose neste período conforme referido em detalhes à seguir.

CURVA DE DECAIMENTO PLASMÁTICO DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

#1AF

300::::JE-.ClE.o 200o<io-c:x::c::

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PICO

-+-PRÉ-OP

---.- PÓS-OP

..VALE

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

Parâmetro #1AFFarrnacocinético

( Faixa de Referência) PRÉ PÓSt~ 3,5-4,3 horas 3,7 4,8Ch 11-21 mUmin.kg 2,2 7,8Vd 3,7-4,9 LJkg 0,7 3,2

xviii

DISCUSSÃO DO CASO- PACIENTE #1 AF

Com afinalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 40mg, 2vezes ao diapara 10mg ao dia, no pós-operatório de cirurgia cardiaca com CEC neste paciente, passaremos acomparar os valores para os pél'âmetros obtidos ou estimados através da modelagem cinéticasimplificada. Opaciente inicialmente impregnado com 80 mgldia i.é, 40mg de 12 em 12 horas depropranolol no pré-operatório necessitou de redução da dose para 10 rng/dia no 1°PO paramanutenção do efeito anteriormente obtido no paciente estabilizado no pré-operatório. Odecréscimo da dose de propranolol em 4 vezes resultou na redução das concentraçõesplasmáticas no pico em 9x (240 vs 26nglmL), no vale em 7x (74 vs 11nglmL), e nadisponibilidade sistêmica em 14 vezes no 1° PO. Tal redução na disponibilidade sistêmica podeser justificada ainda neste paciente quer pelo aumento em 4 vezes na depuração plasmática,quer pelo aumento em 5vezes no volume de distribuição no período pós-cirúrgico; fato este quepoderia ser explicado pela alta mobiliZéltão de líquidos e alteração dos compartimentos fluidospela intervenção cirúrgica, bem como pela redução da ligação às proteínas plasmáticas, emfunção da CEC, aliado ainda a considerável aumento de gordura periférica, compartimento deeleição do propranolol. Frente ao aumento proporcional de depuração e Vd, a meia-vidapermaneceu inalterada.


Depuração Plasmática FR: 11-21 mUmin.kg Volume de Distribuição FR: 3,7-4,9 lJkg

#1AF #1AF

12

25

PÓS-OPPRÉ-OP

9

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PÓS-OP

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Meia-vida biológica FR: 3,5-4,3 h

#/JoF

30

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4,8

PRÉ-OP PóS-OP

BIBLIOTECAFaculdade de Ciências Farmacêutica..

Universidade d. São Paulo

xix

PACIENTE#2 - ARI CAMPOS PUTINIOpaciente ACP adulto, masculino, 48 anos, 98kg, 173 cm, obeso (DP:+340/0) portador de anginainstável, hipertensão arterial sistêmica (HAS) com indicação de cirurgia cardíaca pararevascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) apresentou apósimpregnação com propranolol meia-vida curta (3,1 vs 3,5-4,3 horas), depuração plasmática (3,5vs 11-21mUmin/kg) e volume de distribuição reduzidos (0,9 vs 3,7-4,9 Ukg) frente aos valoresde referência. Como no caso relatado anteriormente (#1 AF) o paciente #2 ACP apresentoudepuração e volume de distribuição muito reduzidos nos dois períodos (pré- e pós-operatório)relativamente aos limites reportados na literatura. Após a cirurgia cardíaca com CEC, apesar daexpansão do compartimento extravascular, registrado através do Vd aumentado em 4 vezes,observou-se uma piora do paciente pela redução em 2 vezes na depuração plasmática dopropranolol com consequência digna de nota na meia-vida biológica, registrando-seprolongamento em 8-9 vezes no parâmetro. Portanto, o aumento do Vd associado à provávelalteração da ligação às proteínas plasmáticas e à maior sensibilidade do p~iente ao fármaco no1° PO, bem como à redução da depuração aliada ainda a considerável aumento de gorduraperiférica, compartimento de eleição do propranolol poderiam explicar a necessidade da reduçãode dose neste período conforme referido em detalhes áseguir.


#2ACP -+-PRÉ-OP

--.-PÓS-OP

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300

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PICO VALE


Parâmetro #2ACPFarmacocinético

(Faixa de Referência) PRE POSb.sB 3,5-4,3 horas 3,1 29,2ClT 11-21 mUmin.kg 3,5 1,4Vd 3,7-4,9 Llkg 0,9 3,6

xx

DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #2 ACP

Com afinalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 40mg, 3 vezes ao diapara 10mg ao dia, no pós-operatório de cirurgia ca-díaca com CEC passaremos a compa-ar osvalores para os parâmetros obtidos ou estimados através da modelagem cinética simplificada. Opaciente inicialmente impregnado com 120 mgldia i.é, 40mg de 8 em 8 horas de propranolol nopré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mgldia no 1oPO para manutenção doefeito. A redução da dose em 4 vezes para o propranolol evidenciou aumento disponibilidadesistêmica da ordem de 2 vezes e das concentrações plasmáticas no pico, 271 vs 27nglmL, em10x e no vale 69 vs 23nglmL em 3x, indicando um prolongamento em 9 vezes para a meia-vidade eliminação. Tal acúmulo pode ser justificado pela redução em 3 vezes na depuraçãoplasmática, e pelo aumento no volume de distribuição em 4 vezes no paciente pós-cirúrgico; fatoeste ainda que poderia ser explicado pela alta mobilização de líquidos e alteração doscompartimentos fluidos pela intervenção cirúrgica, bem como pela redução da ligação àsproteínas plasmáticas, em função da CEC. Como consequência destas alterações cinéticas,registrou-se ainda prolongamento na meia-vida do fármaco no 1° PO 3,1 h (pré) versus 29,2 h(pós), função da maior mobilização do fármaco do compartimento central para o periférico comafinidade pelo compartimento profundo, uma vez que o paciente possui considerável desvio depeso (34%).

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERioDOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

Depuraçao Plasmática FR: 11-21 mUmin.kg

#2ACP

Volume de Distribuiçao FR: 3,7-4,9 Ukg

#2ACP

12 125, I

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PRÉ-oP Pós-op PRÉ-oP Pós-OP

Meia-vida biológica FR: 3,5-4,3 h

#2ACP

30

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PRÉ-oP

29,2

Pós-oP

xxi

PACIENTE #3 - ARGEMIRO HONORATO DE SOUZAOpaciente AHS adulto, masculino, 66 anos, 75kg, 175 cm, não obeso (DP: 0%), pós-infartodo miocárdio ínfero-dorsaJ, com estória de IAM prévio, portador de taquicardia ventricular ehipertensão arterial sistêmica (HAS) com indicação de cirurgia cardía:a pararevascularização do miocárdio com circulação ex1racorpórea (CEC) apresentou apósimpregnação com propranolol rneia-vida curta (3,5 vs 3,5-4,3 horas), depuração plasmática(13,6 vs 11-21mUminJkg) e volume de distribuição (4,1 vs 3,7-4,9 Ukg) dentro dos limitesfrente aos valores de referência. O paciente apresentou depuração reduzida e meia-vidaprolongada no período pós-operatOOo relativamente ao pré-operatorio, bem como frente aoslimites reportados na literatura. Após a cirurgia cardíaca, observou-se manutenção do volumeaparente de distribuição. Portanto aredução da depuração associada à provável alteração daligação às proteínas plasmáticas e à maior sensibilidade do paciente ao fármaco no 10 POpoderiam explicar a necessidade da redução de dose neste período conforme referido emdetalhes à seguir.


#3AH8 -+-PRÉ-OP

~PÓS-OP

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PICO

o 200~c:x::o:::~ 100 1w jg • ,o •() o I VALE


Parâmetro #3AHSFarmacocinético

( Faixa de Referência) PRE PÓStY..B 3,5-4,3 horas 3,5 7,2ClT 11-21 mUmin.kg 13,6 6,6Vd 3,7-4,9 Ukg 4,1 4,1

xxii

DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #3 AHS

Com a finalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 10mg, 3 vezes aodia para 10mg ao dia, no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC passaremos acomparar os valores para os parâmetros obtidos ou estimados através da modelagemcinética simplificada,.Opaciente inicialmente impregnado com 30 mg/dia Lé, 10mg de 8em 8 horas de propranololno pré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mg/dia no 10PO para manutençãodo efeito desejado. A redução da dose de propranolol no 10PO em 3 vezes evidenciouconcentrações plasmáticas comparáveis no pico 23 vs 27ng/mL, entretanto aumentada em 2vezes no vale, 7 vs 15nglmL sugerindo prolongamento na meia-vida de eliminação e maioracúmulo do fármaco no 10PO. Consequentemente, o aumento disponibilidade sistêmica (2vezes) registrado para o fárrnaco beta-bloqueador no 10 PO, pode ser justificado quer peloprolongamento na meia-vida biológica 3,5h (pré) versus 7,2h (pós), proporcional à reduçãoem 2 vezes na depuração plasmática. Desta forma o volume de distribuição do propranololpermaneceu inalterado no paciente. A diminuição da depuração, prolongamento proporcionalda meia-vida, sugerem aumento do acúmulo sem alteração de Vd e viria explicar anecessidade da redução de dose do fármaco no 10PO.

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERloDOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA

Depuração Plasmática FR: 11-21 mUmin.kg

#3AHS

Volume de Distribuição FR: 3,7-4,9 Ukg

#3AHS

25 12

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I L3

oPRÉ-oP F'ÓS-QP PRÉ-OP

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Pós-op

Meia-vida biológica FR: 3,5-4,3h

#3AHS

30

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o I •

7,2

PRÉ-CP PóS-OP

xxiii

PACIENTE #4 - BUNJI SAKURAIO paciente BS adulto, masculino 65kg, 162 em, não obeso (DP:-+4,8%J ponador de anginainstável, hipertensão arterial sistêmica (HAS) com indicação de cirurgia cardiaca pararevascularização do miocárdio com circulação extracorp6rea (CEC) apresentou apósimpregnação com propranolol meia-vida curta (2,5 vs 3,5-4,3 horas), depuração plasmática(9,5 vs 11-21mUminlkg) e volume de distribuição reduzidos (2.2 vs 3,7-4,9 Llkg) frente aosvalores de referência. Opaciente apresentou meia-vida encurtada, depuração bem como Vdprejudicados nos dois períodos frente aos limites reportados na literatura. Ap6s a cirurgiacardíaca, não se observou variação significativa nos parâmetros cinéticos acima referidos.Finalmente, sugere-se que a redução da dose se deva provavelmente à maior sensibilidadedo paciente ao propranolol no p6s-operat6rio ou à alteração da ligação às proteínasplasmáticas, função da CEC sem consequência cinética relevante para o propranolol totalplasmático conforme referido em detalhes à seguir.


01 ~

l 300

1o .(3. 200«o::IZw 100üzoü

PICO

#4BS ~PRÉ-OP

--.-pós-oP

VALE


Parâmetro #4BSFarmacocinético

(Faixa de Referência) PRE POSt$ 3,5-4,3 horas 2,5 2,1ClT 11-21 mUmin.kg 9,5 8,8Vd 3,7-4,9 Llkg 2,2 1,6

xxiv

DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #4 BS

Com a finalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 4Omg, 2 vezes aodia para 10mg ao dia, no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC, passaremos acomparar os valores para os pa-ãmetros obtidos ou estimados através da modelagemcinética simplificada.O paciente inicialmente impregnado com 80 mgldia i.é, 40mg de 12 em 12 horas depropranolol no pré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mgldia no 1oPO paramanutenção do efeito. A redução da dose de propranolol em 4 vezes no 1°PO evidencioureduções proporcionais nas concentrações plasmáticas no pico (140 vs 49nglmL), no vale (29vs 7ng/mL) e para a disponibilidade sistêmica, sugerindo meia-vida biológica inalterada 2,6h(pré) versus 2,1 h (pós). Desta forma o volume de distribuição, bem como a depuraçãoplasmática do propranolol se mantiveram inalterados no paciente.

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERIODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA


#488


#4BS

o I I I I I

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PRÉ-OP PÓS-OP


#4SS

30

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2,5 2.1

o LI~"IIIL-----r-_---.PRÉ-OP PÓS-OP

xxvii

PACIENTE #6 ELlDE FAVERO SANTOCHIA paciente EFS, feminino, adulto 87 anos, 55kg, 154 cm, obeso (DP:+38%) com estória deangina instável e hipertensão arterial sistêmica (HAS) com indicação de cirurgia cardíaca pararevascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) apresentou apósimpregnação com propranolol meia-vida curta (3,1 vs 3,5-4,3 horas), depuração plasmáticanormal (23 vs 11-21mUminlkg) e volume de distribuição ligeiramente aumentado (6,0 vs 3,7-4,9LJkg) frente aos valores de referência. Apaciente apresentou depuração reduzida em 3 vezes evolume de distribuição aumentado em 2 vezes no período pós-operatório relativamente ao préoperatório e frente aos limites reportados na literatura. Após a cirurgia cardíaca com CEC,apesél" da expansão do compartimento fluido, registrado através do Vd aumentado em 4 vezes,observou-se uma piora na depuração do propranolol com consequência digna de nota na meiavida biológica, registranck>-se prolongamento em 5 vezes no parartletro. Portanto a redução dadepuração com prolongamento da meia-vida aliado ainda a considerável aumento de gorduraperiférica, compartimento de eleição do propranolol, com aumento do Vd associados à provàvelalteração da ligação às proteínas plasmáticas e à maior sensibilidade do paciente ao fármaco no1° PO poderiam explicar a necessidade da redução de dose neste período conforme referido emdetalhes àseguir.

CURVA DE DECAIMENTO PLASMÀTICO DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA

#6EF8 -+-PRÉ-oP

-.-PÓ8-(F

300 1:? IE"õl..s 200

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~ 1:-- ..o 01PICO VALE

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA

Parâmetro #6EFSFarmacocinético

(Faixa de Referência) PRE PÓSt~R 3,5-4,3 horas 3,1 16,4Ch 11-21 mUmin.ka 23,0 8,3Vd 3,7-4,9 LJka 6,0 11,7

xxvi

DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #5 DJ

Com afinalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 40mg, 2 vezes ao diapara 10mg ao dia, no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC passaremos a comparar osvalores para os parâmetros obtidos ou estimados através da modelagem cinética simplificada. Opaciente inicialmente impregnado com 80 mg/dia Lé, 40mg de 12 em 12 horas de propranolol nopré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mg/dia no 1oPO para manutenção doefeito. A redução da dose de propranolol em 4 vezes no 1oPO evidenciou reduções da ordem de4 vezes para a disponibilidade sistêmica, mas da ordem de 10 vezes para as concentraçõesplasmáticas no pico (246 vs 20ng/mL), no vale (166 vs 15ng/mL), sugerindo meia-vida biológicainalterada 11h (pré) versus 15 h (pós). Desta forma o volume de distribuição, bem como adepuração plasmática do propranolol também se mantiveram inalterados no paciente.Finalmente, sugere-se que a redução da dose do propranolol se deva provavelmente à maiorsensibilidade do paciente no pós-operatório pela alteração da ligação às proteínas plasmáticas,função da CEC sem consequência cinética relevante para o propranolol total plasmático.

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA

Depuração Plasmática FR: 11-21 mUmin.kg Volume de Distribuição FR: 3,7-4,9 Ukg

#5DJ#5DJ

25 12

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#5DJ

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PRÉ-OP PóS-OP

xxv

PACIENTE #5 - DIOGO JORGEOpaciente DJ adulto, masculino, 66 anos, 80kg, 175 cm, não obeso (DP:~,40/0) pós-infarto domiocárdio, com estória de angina instável e hipertensão arterial sistêmica (HAS) com indicaçãode cirurgia cardíaca para revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC)apresentou após impregnação com propranolol meia-vida prolongada (10,7 vs 3,5-4,3 horas),depuração plasmática reduzida (4,7 vs 11-21mUminlkg) e volume de distribuição (4,3 vs 3,7-4,9Ukg) frente aos valores de referência.Opaciente apresentou depuração reduzida e meia-vida prolongada nos dois períodos frente aoslimites reportados na literatura. Após a cirurgia cardíaca, observou-se manutenção do volumeaparente de distribuição. Finalmente, sugere-se que aredução da dose se deva provavelmente àmaior sensibilidade do paciente ao propranolol no pós-operatório ou à alteração da ligação àsproteínas plasmáticas, função da CEC sem consequência cinética relevante para o propranololtotal plasmático_conforme referido em detalhes àseguir.

CURVA DE DECAIMENTO PLASMÀTICO DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

#5DJ -.-PRÉ-OP

~PÓS-OP

~

l 300

1r o0

1~ 100 1ü I ÂZ J Áo o.ü

PICO VALE


Parâmetro #5DJFarmacocinético

(Faixa de Referência) PRE POSÍ%B 3,5-4,3 horas 10,7 15,4Ch 11-21 mUmin.kg 4,7 4,4Vd 3,7-4,9 Ukg 4,3 5,9

xxviii

DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #6 EFS

Com afinalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 20mg, 3 vezes ao diapara 10mg ao dia, no pós-operatório de cirurgia ca-díaca com CEC, passa-emos a comparar osvalores para os parâmetros obtidos ou estimados através da modelagem cinética simplificada.Opaciente inicialmente impregnado com 60 rngIdia i.é, 20mg de 8em 8 horas de propranolol nopré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mgldia no 1° PO para manutenção doefeito. A redução da dose de propranolol em 2 vezes evidenciou concentração plasmáticaproporcional no picO (36 vs 14nglmL), mas desproporcional no vale (9 vs 10ng/mL), indicadopelo prolongamento em 5vezes na meia-vida de eliminação plasmática 3,1h (pré) versus 16,4 h(pós). Tal prolongamento pode ainda ser justificado quer pela redução na depuração plasmática(3 vezes), bem como pelo aumento em 2 vezes no volume de distribuição neste paciente, fatoque poderia ser explicado pela alta mobilização de líquidos e alteração dos compéltimentosfluidos pela intervenção cirúrgica, Sugere-se ainda uma possivel redução da ligação às proteínasplasmáticas pelo propranolol às proteínas plasmáticas, função da CEC com aumento dadistribuição do fármaco e redução da depuração e no 10 PO como fatores relevantes queexpliquem o maior acúmulo. Portanto a redução da depuração, aumento do Vd associados àprovável alteração da ligação às proteínas plasmáticas e à maior sensibilidade do paciente aofármaco no 10 PO poderiam explicar anecessidade da redução de dose neste período.


Depuração Plasmática FR: 11-21 mUmin.kg Volume de Distribuição FR: 3,7-4,9 Ukg

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xxix

PACIENTE #8 - JOSÉ FARIA NETOOpaciente JFN, adulto, masculino, 61 anos, 73kg, 174 cm , não obeso (DP:-1,6%) pós-infarto domiocárdio, com estória de IAM prévio, portador de insuficiência coronariana e angina instávelcom indicação de cirurgia cardíaca para revascularização do miocá'dio com circulaçãoextracorp6rea (CEC) apresentou após impregnação com propranolol rneia-vida curta (2,7 vs 3,54,3 horas), depuração plasmática (23,4 vs 11-21mUminJ1<g) e volume de distribuiçãoligeiramente aumentados (5,4 vs 3,7-4,9 LJkg) frente aos valores de referência. Apesar dopaciente apresentar depuração normal nos dois períodos, evidenciou-se redução do parâmetroem 2 vezes no pós-operatório com ligeiro prolongamento da meia-vida, mantendo-se ainda esteparâmetro dentro dos limites da faixa de referência. O volume de distribuição se manteveinalterado nos dois períodos permanecendo dentro dos limites reportados na literatura. Após acirurgia cardíaca com CEC, não se registrou expansão do cOfT1)artimento fluido, mas observouse urna piora na depuração do propranolol sem consequência digna de nota na meia-vidabiológica. Portanto a redução da depuração sem prolongamento da meia-vida, associada àprovável alteração da ligação às proteínas plasmáticas e à maior sensibilidade do paciente aofàrmaco no 10 PO poderiam explicar a necessidade da redução de dose neste período conformereferido em detalhes à seguir.

CURVA DE DECAIMENTO PLASMATICO DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

#8JFN -+--PRÉ-oP

---6- PÓS-OP

~ 300 jo 200

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18 0-1 ~

PICO VALE

DISPOSIÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDíACA

Parâmetro #8JFNFarmacocinético

(Faixa de Referência) PRE PÚSt%B 3,5-4,3 horas 2,7 3,9Ch 11-21 mUmin.ka 23,4 14,0Vd 3,7-4,9 Ukg 5,4 4,7

xxx

DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #8 JFN

Com afinalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 4Omg, 2 vezes ao diapara 10mg ao dia, no pós~peratório de cirurgia cardíaca com CEC, passaremos a comparar osvalores para os parâmetros obtidos ou estimados através da modelagem cinética simplificada. Opaciente inicialmente impregnado com 80 mgldia Lé, 40mg de 12 em 12 horas de propranolol nopré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mgldia no 1oPO para manutenção doefeito desejado. Aredução da dose de propranolol em 4 vezes evidenciou redução da ordem de2 vezes na disponibilidade sistêmica bem como em 2-3 vezes para as concentraçõesplasmáticas de pico 52 vs 20ng/mL, e de vale, 11 vs 7ng/mL sugerindo maior acúmulo no 1oPO.Apesar do volume de distribuição inalterado no paciente pós-cirúrgico; a redução da dose no1oPO se deveu não só à possível redução da ligação às proteínas plasmáticas pelo propranolol,função da CEC sem aumento digno de nota do parâmetro Vd, mas também pela redução emcerca de 2 vezes na depuração, funçao do débito cardíaco. Tal fato associado à maiorsensibilidade deste paciente ao fármaco viria explicar a necessidade em se reduzir a dose dopropranolol.



I8JFN


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PRÉ-oP PóS-OP

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PACIENTE #10 - MIGUEL GIMENEZO paciente MG adulto, masculino, 65 anos, 85kg, 171 em, obeso (DP:+19%), pós-infarto domiocárdio, com estória de dois IAM prévios, diabetes mellitus e dislipidemia, portador de anginainstável, hipertensão arterial sistêmica com indicação de cirurgia cardíaca para revascularizaçãodo miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) apresentou após impregnação compropranolol meia-vida curta (3,2 vs 3,5-4,3 horas), depuração plasmática (15,3 vs 1121mUminlkg) e volume de distribuição (4,1 vs 3,7-4,9 L1kg) dentro dos limites de normalidadefrente aos valores de referência.O paciente apresentou depuração dentro dos limites de normalidade, inalterada nos doisperíodos, volume de distribuição aumentado em 3 vezes, bem como meia-vida prolongadaproporcionalmente a alteração do Vd no período pós-operatório relativamente ao pré-operatórioe frente aos limites reportados na literatura. Após a cirurgia cardíaca com CEC,apesar daexpansão do compartimento fluido, registrado através do Vd aumentado em 3 vezes comconsequência digna de nota na meia-vida biológica, não se registrou alteração na depuração dopropranolol. Portanto o prolongamento da meia-vida, aumento do Vd aliado ainda aconsiderávelaumento de gordura periférica, compartimento de eleição do propranolol e associados àprovávelalteração da ligação às proteínas plasmáticas e à maior sensibilidade do paciente ao fármaco no'1 0 PO poderiam explicar a necessidade da redução de dose neste período conforme referido emdetalhes àseguir.


#10MG -+-PRÉ-oP

---.- Pós-OP

::I 300 lE I-. ,Cl Ic: I

- I

S. 200 1~ I

~ 100 j

~ Dl ~PICO VALE

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERíODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE C1RURGIA CARDíACA

Parâmetro #10MGFarmacocinético

( Faixa de Referência) PRE POSt~B 3,5-4,3 horas 3,2 10,4ClT 11-21 mUmin.kg 15,3 13,0Vd 3,7-4,9 L1kg 4,1 11,6

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DISCUSSÃO DO CASO - PACIENTE #10 MG

Com afinalidade de se justificar convenientemente a redução de dose, de 40mg, 3 vezes ao diapara 10mg ao dia, no pós-operatório 'de cirurgia cardíaca com CEC, passaremos a comparar osvalores para os parâmetros obtidos ou estimados através da modelagem cinética simplificada. Opaciente inicialmente impregnado com 120 mg/dia i.é, 40mg de 8 em 8 horas de propranolol nopré-operatório necessitou de redução da dose para 10 mg/dia no 1oPO para manutenção doefeito desejado. A redução da dose de propranolol em 4 vezes evidenciou redução proporcionalna disponibilidade sistêmica bem como decréscimos da ordem de 8 e 3 vezes nasconcentrações plasmáticas de pico 71 vs 9ng/mL e de vale, 19 vs 6nglmL , respectivamente,sugerindo acúmulo e prolongamento da meia-vida de eliminação no 1oPO. Registrou-se aindaaumento do volume de distribuição em 3 vezes no paciente p6s-cirúrgico; fato este que poderiaser explicado pela alta mobilização de líquidos e alteração dos compartimentos fluidos pelaintervenção cirúrgica, bem como pela redução da ligação às proteínas plasmáticas, em funçãoda CEC. A depuração plasmática se manteve inalterada. Como consequência do aumento doVd, registrou-se prolongamento em cerca de 3 vezes na meia-vida 3,1 h (pré) versus 10,3 h(pós), que poderia associada à maior sensibilidade ao fármaco explicar a necessidade daredução de dose no 1oPO.

DISPOSiÇÃO CINÉTICA DO PROPRANOLOLPERIODOS PRÉ EPÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDiACA

Depuração Plasmática FR: 1....21 mUmin.kg

#10MG


#10MG

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PRÉ-oP Pós-oP

OV:5VM10:fNI"SQdOlN3WIlN3SNO~30OM:l31

HOSPITAL DAS CLíNICAS=A

;::ACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO

! Instruções para preenchimento no final deste)

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. N° .... _ APTO

I • DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1_ NOME DO PACiENTE _.

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N° . . SEXO' .M _ F_

DATA NASCIMENTO ../. J.. ..ENDEREÇO N° APTO: .BAIRRO: CIDADE .CEP: TELEFONE: 000 ( ) .

2.RE5PON5ÁVEL LEGAL .NATUREZA (grau de parentesco. tutor. curador etc.) .

JOCUMENTO DE IDENTIDADE : SEXO: M ~ F~ATA NASCIMENTO.. __ .. ../. .. ../..c:NDEREÇO _ _ _ _ ..BAIRRO:. _. . CIDADECEP......................... TELEFONE. 000 i j _ .

11 - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTíFICA

1. TíTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Teste de Debrisoquina na medida da atividadeCYP2D6 em pacientes coronarianos submetidos à revascularização domiocárdio com circulação extracorpórea.

PESQUISADOR. Profa Ora. SilVia Regma C J. Santos

CARGO/FUNÇÃO Farmacêutico Chefe SLP - PesQUisador 'INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL ~jO 5718

UNIDADE DO HCFMUSP: LaboratÓrio de PesqUisa" andar InCor .. _...... .

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA

SEM RISCO

RISCO BAIXO

RISCO MíNIMO X

RISCO MAIOR

RISCO MEDia

(probabilidade de que o IndIviduo sofra algum dano como consequêncla Imediata ou tardia do estudo I

4.DURAÇÃO DA PESQUISA: 24 meses .

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111 - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEUREPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

1. justificativa e os objetivos da pesquisa : 2. procedimentos que serão utilizados e propósitos.incluindo a identificação dos procedimentos que são expenmentals: 3. desconfortos e nscosesperados: 4. benefícios que poderão ser obtidos: 5. procedimentos alternativos que possam servantajosos para o Indivíduo.

1- O objetivo desta pesquisa é a avaliação da capacidade do fígado de biotransformar medicaçõesnormalmente utilizadas em paciente submetido a cirurgia cardíaca. avaliando as alterações queocorrem devido à utilização da circulação extracorpórea.

2- O paciente participante da pesquisa receberá doses da medicação em estudo, a debrisoqUlna.antes e após a cirurgia. Serão estudadas. através de amostras urinárias, a capacidade debiotransformação e eliminação desta medicação. O padrão obtido com a debrisoquina servirácomo parâmetro para avaliação de diversas outras medicações que apresentam forma Similar debiotransformação no fígado.

3- O risco para o paciente é minímo. desde que são coletadas amostras de urina. matenal quenormalmente é desprezado. A medicação que o paciente receberá para o estudo. a debrisoquma.tem efeito de diminuição da pressão arterial. mas apenas em doses superiores àquelas utilizadasneste estudo.

4- Com o adequado conhecimento do comportamento do organismo à debrisoquina. futuramenteoutros pacientes poderão se beneficiar de ajuste de doses e intervalos de doses, permitindoadequado ajuste de doses no paciente que será submetido a cirurgia caroíaca com circulaçãoextracorpórea.

5- Não há prOcedimentos altemativos para este caso.

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DAPESQUISA:

1. acesso. a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos. riscos e benefícios relaCionados àpesquisa. inclUSive para dirimir eventuais dúvidas.

2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo.sem que isto traga prejuízo à continuidade da asslsténcla.

3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.

4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP. por eventuais danos à saúde. decorrentes dapesquisa.

5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.

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v. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELOACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRENCIASCLíNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.

Ora. MARIA JOSÉ CARMONA Tel. 3069 5242 J 5052 J 5280

Professor Or. JOSÉ OTÁVIO AULER Jr. BIPE 5085 8000 (Central) Código: 1011921

Telefones: 30695432 (InGor)

30676339 ou 5415 5432 (Anestesiologia e Centro Cirúrgico HCFMUSP)

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VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que. após convenientemente esclarecIdo pelo pesquisador e ter entendido o que me foiexplicado. consinto em participar do presente Protocolo de PesqUIsa

São Paulo. de de 19

assinatura do sUjeito da pesquisa ou responsavel legal

nome Legíve

assinatura ao pesqUlsaaor(carimbo ou

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO(Resolução Conselho Nacional de Saúde 196, de 10 outubro 1996)

1. Este tenno conterá o registro das infonnaçóes que o pesquisador fornecerá ao sujeito da pesquisa.em linguagem clara e acessível. evitando-se vocábulos técnicos não compativeis com o grau deconhecimento do intertocutor.

2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa. levando em conta qualquer possibilidade deintervenção e de dano à integridade física do sujeito da pesqUIsa.

3. O fonnulário poderá ser preenchido em letra de fonna legível. datilografia ou meios eletrônicos.

4. Este tenno deverá ser elaborado em duas vias. ficando uma via em poder do paciente ou seurepresentante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do pacIente.

S. A via do Tenno de Consentimento Pós-Infonnação submetida a analise da Comissão de Éticapara Análise de Projetos de Pesquisa -CAPPesq devera ser idêntica àquela que será fomecida aosujeito da pesquisa.

TESTE DA DEBRISOQUINA NA MEDIDA DA ATIVIDADE CYP2D6 …

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Transcript of TESTE DA DEBRISOQUINA NA MEDIDA DA ATIVIDADE CYP2D6 …