Testes Diagnósticos

Roberto MedronhoFaculdade de Medicina - UFRJ

Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade

DIAGNÓSTICO

Os testes são utilizados no diagnóstico clínico, na triagem e na pesquisa

Um teste de diagnóstico é utilizado para determinar a presença ou ausência de uma doença quando um individuo apresenta sinais ou sintomas da doença

Um teste de triagem identifica indivíduos assintomáticos que podem ter a doença

O teste diagnóstico é realizado após um teste de triagem positivo para estabelecer um diagnóstico definitivo

Uso dos testes diagnósticos na clínica

Identificar ou confirmar a presença de

doença ou situação relacionada à saúde

Avaliar a gravidade do quadro clínico

Estimar o prognóstico

Monitorar a resposta a uma intervenção

Exemplo de testes de screening

Exame de Papanicolaou para displasia cervical ou câncer

do colo do útero

Glicemia de jejum para diabetes

Pressão arterial para hipertensão

Mamografia para câncer de mama

PSA para câncer de próstata

Teste do pezinho em recém-nascidos para fenilcetonúria

Validade vs Confiabilidade Validade: capacidade do teste discriminar os indivíduos

doentes dos não doentes Confiabilidade (precisão): capacidade do teste reproduzir o

mesmo resultado ou ter resultado semelhante, quando repetido

AS APARÊNCIAS PARA A MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS

“As coisas são o que parecem ser;Ou são e não parecem ser;Ou não são, mas parecem ser;Ou não são, nem parecem ser”.

Epictetus (53 – 130 a.C.)

A Relação entre Ser e ParecerPa

rece

r

Ser

SIM NÃO

SIM As coisas são

o que parecem ser Não são, mas parecem ser

NÃO São, mas não parecem ser

Não são e nem parecem ser

A Relação entre Doença e TesteTe

ste

Doença

+ -

+ Verdadeiro

positivo Falso

positvo

- Falso

negativo Verdadeiro

negativo

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso

positivo a + b

TESTE NEG

c falso

negativo

d verdadeiro

negativo c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

DOENÇA*

Sensibilidade = a / (a + c)Especificidade = d / (b + d)

Sensibilidade e Especificidade

*como não se tem certeza da presença ou não da doença, utiliza-se o melhor teste disponível para avaliar um novo teste diagnóstico → teste padrão ouro

Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente.

S = caa

Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente.

E = dbd

Uso dos testes

Sensíveis Necessário para o

diagnóstico de doença potencialmente grave

Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico

O resultado negativo é mais útil: melhor VPN

Específicos Particularmente necessário

quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo

Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados

O resultado positivo é mais útil: melhor VPP

Obs: os testes sensíveis também são úteis no screeningde doenças em grupos populacionais

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

DOENÇA

VPP = a / (a + b) VPN = d / (b + d)

Valor preditivo

Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença.

VPP = ba

a

Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença.

VPN = dc

d

DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO

sensibilidade especificidade

prevalência da doença na população probabilidade pré-teste

valores preditivos positivo e negativo probabilidade pós-teste

P)(1 E)(1 P)(S PS VPP

P)(1 EP S)(1P)(1 EVPN

Teorema de Bayes

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

VPP

Prevalência

Valor preditivo positivo em função da prevalência

S=99%; E=99%

S=95%; E=95%

S=70%; E=99%

S=99%; E=70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

VPN

Prevalência

Valor preditivo negativo em função da prevalência

S=99%; E=99%

S=95%; E=95%

S=70%; E=99%

S=99%; E=70%

Valor PreditivoVaria com a prevalência (probabilidade

pré-teste) da doençaPara um mesmo teste, quanto maior a

prevalência maior o VPP e menor o VPNQuanto mais sensível, melhor o VPNQuanto mais específico, melhor o VPP

Prevalência %

Valor Preditivo Positivo Negativo

1,0 8,3 99,9

10,0 50,0 98,8

50,0 90,0 90,0

70,0 95,5 80,0

90,0 98,8 50,0

99,0 99,9 50,0

Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença

Clínica Probabilidadepré-teste

VP positivo VP negativo

Fem, jovemdor atípica

5% 16% 98%

Masc, 40 anosdor atípica

50% 78% 73%

Masc, 45–55 anosangina típica

90% 97% 23%

TE para diagnóstico DC, metanálise:sensibilidade = 70% e especificidade = 80%

Gianrossi et al, 1989

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

DOENÇA

Razão de verossimilhança pos: a / a + c

b / b + d

Razão de verossimilhança neg: c / a + c

d / b + d

Chance ou Odds= p / 1-p

Razão de Verossimilhança

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA É definida como a razão entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença Para um teste dicotômico (positivo/negativo): Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

RV+ = E 1

S

Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

RV- = E

S- 1

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

DOENÇA

Prevalência: a + c

a + b + c + dAcurácia: a + d

a + b + c + d

Outras medidas

Distribuição dos valores sangüíneos de glicose

em uma população normal e diabéticaHipotética

Real

Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo

Ponto de corte com o mínimo erro possível

Glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

70 98,6 8,8 80 97,1 25,5 90 94,3 47,6

100 88,6 69,8 110 85,7 84,1 120 71,4 92,5 130 64,3 96,9 140 57,1 99,4 150 50,0 99,6 160 47,1 99,8 160 47,1 99,8 170 42,9 100,0 180 38,6 100,0 190 34,3 100,0 200 27,1 100,0

Trade-off entre sensibilidade e especificidadeno diagnóstico de diabetes

Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL

Curva ROCSe

nsib

ilida

de(P

ropo

rção

de

verd

adei

ro p

ositi

vo)

1-especificidade(Proporção de falso positivo)

Testes em paralelo Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência O resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo

BATp onde, Tp+ = teste em paralelo positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes:

Sp = SA + SB – SA x SB onde, Sp = sensibilidade combinada dos testes em paralelo SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testes resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade condicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como:

Ep = EA x EB onde, Ep = especificidade combinada dos testes em paralelo EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

A e B 98 63 22,74 99,65

Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação

em paralelo de A e B

Testes em série Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes de ambulatórios ou internados para investigação diagnóstica Usados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem risco para o paciente Os testes são aplicados sequencialmente e o segundo teste somente será aplicado se o primeiro resultar positivo

BATp onde, Tp+ = teste em série positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos:

Ss = SA x SB onde, Ss = sensibilidade combinada dos testes em série SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma:

Es = EA + EB - EA x EB onde, Es = especificidade combinada dos testes em série EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

A e B 72 97 72,73 96,89

Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivoe negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B