Testicular Cancer 2012 Pocket Associação Européia de Urologia

7/21/2019 Testicular Cancer 2012 Pocket Associao Europia de Urologia

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DIRETRIZES PARACNCER DOS TESTCULOS

(Texto resumido atualizado em maro de 2011)

P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C.

Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K.

Fizazi, A. Horwich, M.P.Laguna

Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513

IntroduoComparado a outros tipos de cncer, o cncer dos testculos

relativamente raro, correspondendo a aproximadamente

1-1,5% de todos os cnceres em homens.

Nas ltimas dcadas, foi observado um aumento contnuode sua incidncia em pases industrializados. A maioria dos

tumores derivada de clulas germinativas (seminoma e cn-

cer do testculo de clulas germinativas no seminomatosas)

e mais de 70% dos pacientes so diagnsticados com doena

em estgio inicial. Os fatores epidemiolgicos de risco para

cncer testicular, assim como fatores patolgicos e fatores derisco clnico no estadio I e na doena metasttica, so bem

estabelecidos. Atualmente, os tumores do testculo apresentam

excelentes taxas de cura, principalmente devido ao diagnstico

precoce e a sua extrema sensibilidade a quimio e radioterapia.

113Cncer dos Testculos


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Tabela 1: Fatores prognsticos de risco para o desenvolvimento de tumoresFatores epidemiolgicos de risco

Sndrome de KlinefelterHistria familiar de cncer do testculo em parentes de

primeiro-grau

Presena de tumor contralateral

NIT (testicular intraepithelial neoplasia neoplasia

intraepitelial testicular) ou infertilidade

Fatores patolgicos de risco para doena metasttica

oculta (para estdio 1)

Para seminoma

- Tamanho do tumor ( 4 cm)

- Invaso da rete testis

Para no seminomatoso

- Invaso vascular / linftica ou invaso peritumoral

- Taxa de proliferao (MIB-1) >70%

- Porcentagem de carcinoma embrionrio >50%

Clnicos (para doena metasttica)

Localizao primria

Elevao da concentrao de marcadores tumorais

Presena de metstases viscerais no pulmonares

ClassificaoO cncer epitelial testicular classificado em trs categorias:

(a) Tumores de clulas germinativas

(b) Tumores estromais do cordo sexual

(c) Tumores mistos de clulas germinativas/estroma do cordo sexual

Os tumores de clulas germinativas correspondem a 90-95%dos casos de cncer testicular, de acordo com o sistema de

classificao da OMS.

114 Cncer dos Testculos


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Tabela 2: Classificao patolgica recomendada(modificada pela Organizao Mundial de Sade, 2004)

1.Tumores de clulas germinativas

Neoplasia de clulas germinativas intratubularesSeminoma (incluindo casos com clulas sinciciotrofoblsticas)

Seminoma espermatoctico (mencionar se houver compo-

nente sarcomatoso)

Carcinoma embrionrio

Tumor do saco vitelino

Coriocarcinoma

Teratoma (maduro, imaturo, com componente maligno)

Tumores com mais de um tipo histolgico (especificar a

% dos componentes individuais)

2. Tumores do cordo sexual / tumores do estroma gonadal

Tumor de clulas de Leydig

Tumor de clulas de Sertoli (variante rica em lpides, escle-

rosante, calcificante de clulas grandes)

Granulosa (adulto e juvenil)

Tecoma / tumores do grupo dos fibromas

Outros tumores do cordo sexual/ estroma gonadal (incom-pletamente diferenciados, mistos)

Tumores que contm clulas germinativas e do cordo

sexual/estroma gonadal (gonadoblastoma)

3. Tumores do estroma no especficos diversos

Tumores epiteliais ovarianos

Tumores dos ductos coletores e rete testis

Tumores (benignos e malignos) do estroma no especficos



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Diagnstico do Cncer TesticularO diagnstico do cncer testicular baseado em:

Exame clnicodos testculos e exame geral para excluir

aumento de linfonodos e massas abdominais.

Ultrassomdos testculospara confirmar a presena de massa

testicular sempre em homens jovens com massas retroperi-

toneais ou elevao dos marcadores tumorais sricos e sem

massa escrotal palpvel.

Atualmente o ultrassom dos testculos deve ser realizadomesmo na presena clnica de um tumor clinicamente

evidente.

Marcadores tumorais sricosantes da orquiectomia (AFP e

hCG) e DHL. O ltimo mandatrio em tumores avanados.

Explorao inguinal e orquiectomiacom remoo em bloco

do testculo, tnica albugnea e cordo espermtico. Se o

diagnstico no for claro, uma bipsia testicular (enuclea-

o tumoral) deve ser realizada para exame histopatolgico

por congelao.

A cirurgia conservadora de rgo pode ser tentada em casosespeciais (tumor bilateral ou testculo solitrio). A bipsia

contralateral de rotina para o carcinoma in situdeve

ser discutida com o paciente e recomendada para pacien-

tes de alto risco (volume testicular


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deve ser oferecida a bipsia para pacientes de alto risco de

NIT contralateral (volume testicular


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A TC de trax deve ser realizada como rotina em pacien-

tes com diagnstico de tumor de clulas germinativas no

seminomatosos (TCGNS), j que, em at 10% dos casos,

pode haver presena de pequenos gnglios subpleurais que

no so visveis radiologicamente.

Sistema de estadiamentoRecomenda-se o sistema de estadiamento TNM 2009: Tumor,

Linfonodo, Metstase.

Tabela 3: Classificao TNM para Cncer TesticularpT Tumor primrio1

pTX Tumor primrio no pode ser avaliado

pT0 Sem evidncia de tumor primrio (por exemplo, cica-

triz histolgica nos testculos)

pTis Neoplasia de clulas germinativas intratubular

(Neoplasia Intraepitelial Testicular - NIT)pT1 Tumor limitado ao testculo e epiddimo sem invaso

vascular/linftica: o tumor pode invadir a tnica

albugnea, mas no a tnica vaginalis

pT2 Tumor limitado ao testculo e epiddimo com invaso

vascular/linftica, ou tumor disseminado atravs da

tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginalispT3 Tumor invade o cordo espermtico com ou sem

invaso vascular/linftica

pT4 Tumor invade o escroto com ou sem invaso

vascular / linftica

N- Linfonodos Regionais Clnicos



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NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0 Ausncia de metstases em linfonodos regionais

N1 Metstase com massa de linfonodos 2cm na maior

dimenso, ou mltiplos linfonodos, nenhum > 2cm na

maior dimenso

N2 Metstase com massa de linfonodos >2cm, mas 5 cm

na maior dimenso, ou mltiplos linfonodos, qualquer

um com massa> 2cm, porm 5cm na maior dimenso

N3 Metstase com massa de linfonodos > 5cm na maior

dimenso

pN Linfonodos Regionais PatolgicospNX Linfonodos regionais no podem ser avaliados

pN0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais

pN1 Metstase com massa de linfonodo 2cm na maior

dimenso, ou em 5 ou menos linfonodos, nenhum >

2cm na maior dimenso

pN2 Metstase com massa de linfonodos > 2cm, porm 5 linfonodos positivos,

nenhum > 5cm; ou evidncia de extenso extra-

linfonodal do tumor

pN3 Metstase com massa de linfonodos > 5cm na maior

dimenso

Metstases distnciaMX Metstases distncia no podem ser analisadas

M0 Ausncia de metstase distncia

M1 Metstase distncia

M1a Metstases em linfonodos no regionais ou no pulmo

M1b Outros locais

pM Metstases patolgicas distncia

A categoria pM corresponde categoria M



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S Marcadores Tumorais Sricos

Sx Estudos de marcadores sricos no esto disponveis ou

no foram realizados

S0 Exames de marcadores sricos dentro dos limites nor-

mais

S1 DHL (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)

S2 50.000 ou >10.000

1A extenso do tumor classificada aps a orquiectomia radical,

exceto para pTis e pT4, quando a orquiectomia radical nem sem-

pre necessria com o objetivo de classificao, ver pT.

Em outras circunstncias,TX utilizado se no foi realizada

orquiectomia radical.

O International Germ Cell Cancer Collaborative Group

Grupo Internacional Colaborador sobre Cncer de

Clulas Germinativas - (IGCCCG) definiu um sistema de

estadiamento baseado em fatores prognsticos para cncer

de clulas germinativas metasttico, que inclui seminomasde prognstico bom e intermedirio e tumores de clulas

germinativas no seminomatosos (TCGNS), de prognstico

bom, intermedirio e ruim.



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Tabela 4: Sistema de estadiamento do cncer de clulas ger-minativas metasttico, baseado em prognsticos (IGCCCG)Grupo de bom prognstico

No seminomatosos (56% dos

casos)

Todos os seguintes critrios:

SLP em 5 anos de 89%

Sobrevida em 5 anos de 92%

Primrio (testculos/ retrope-

ritoneal)

Sem metstases viscerais no

pulmonares

AFP


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Seminomas (10% dos casos) Qualquer dos seguintes cri-

trios:

SLP em 5 anos de 67%


Qualquer local primrio


pulmonares

AFP normal

Qualquer nvel de hCG

Qualquer nvel de DHL

Grupo de prognstico ruim

No seminomatosos (16% dos

casos)

Qualquer dos seguintes cri-

trios:SLP em 5 anos de 41%


Primrio mediastinal


pulmonares

AFP > 10.000 ng/mL ou

hCG > 50.000 UI/

mL(10.000ng/mL) ouDHL > 10 x ULN

Seminomas

Nenhum paciente classificado como possuidor de prognstico

ruim

SLP= sobrevida livre de progresso; AFP= alfa-feto-protena; hCG=gonadotrofina corinica humana frao beta; DHL= desidrogenase

ltica; ULN= limite superior da normalidade

Diretrizes para o diagnstico e estadiamento do cn-cer do testculo

GR

O ultrassom de testculo mandatrio A



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Orquiectomia e exame patolgico do testculo

necessrio para confirmar o diagnstico e para definir

a extenso local (categoria pT). Em situaes de risco

de morte devido a presena de metstases dissemi-

nadas, pode ser iniciada a quimioterapia antes da

orquiectomia

A

A determinao dos marcadores tumorais sricos

(AFP, hCG e DHL) deve ser realizada antes e aps a

orquiectomia para estadiamento e por motivos prog-

nsticos

A

O estado dos linfonodos retroperitoneais, mediasti-nais e supraclaviculares deve ser avaliado no cncer

testicular

A

AFP- alfa-feto-protena ; hCG= gonadotrofina corinica humana;

DHL = desidrogenase ltica

Exame Patolgico dos Testculos1. Aps a orquiectomia, o exame patolgico dos testcu-

los deve incluir diversas investigaes. Caractersticas

macroscpicas: lado, tamanho do testculo, maior tama-

nho do tumor e caractersticas, macroscpicas do epid-

dimo, cordo espermtico e tunica vaginalis.

2. Amostragem: amostras (blocos) de 1 cm para cadacentmetro do dimetro mximo do tumor, incluindo

parnquima macroscopicamente normal (se presente),

albugnea e epiddimo, selecionando-se reas suspeitas.

Pelo menos uma seco proximal e uma seco distal do

cordo espermtico, alm de qualquer rea suspeita.



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3. Caractersticas microscpicas e diagnstico: tipo histol-

gico (componentes individuais especficos e estimativa

de quantidade na forma de porcentagem):

Presena ou ausncia de invaso venosa ou linftica

peritumoral;

Presena ou ausncia de invaso de albugnea, tnica

vaginalis, rete testis, epiddimo e cordo espermtico

Presena ou ausncia de neoplasia germinativa intra-

tubular (NIT) no parnquima no tumoral das neo-

plasias de clulas germinativas intratubulares.

4. Categoria pT de acordo com TNM 2009.5. Estudos imuno-histoqumicos: em seminoma e tumores

mistos de clulas germinativas, AFP e hCG.

Diretrizes para o tratamento do cncer de testculoaps a orquiectomia

Seminoma estgio 1 GR

Vigilncia a opo de tratamento recomendada (se

houver meios disponveis e o paciente aderir ao trata-

mento)

A

Pode ser recomendada quimioterapia baseada em car-

boplatina (um ciclo em AUC 7).

B

Tratamento adjuvante no recomendado para os

pacientes de baixo risco

A

Radioterapia no recomendada como tratamento

adjuvante

A

TCGNS estgio 1 GR



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Opes de tratamento recomendadas: tratamentos

adaptados ao risco para CS1 baseados na invaso vas-

cular ou vigilncia sem utilizao dos fatores de

risco

Tratamentos adaptados ao risco para CS1 com base

na invaso vascular

CS1A (pT1, sem invaso vascular): baixo risco

1. Se o paciente desejar e aderir a uma conduta de

vigilncia, o seguimento rigoroso a longo prazo

(por pelo menos 5 anos) deve ser recomendado

A

2. Em pacientes de baixo risco que no desejam,ou para aqueles aos quais no est indicada a

vigilncia, utilizar quimioterapia adjuvante ou

linfadenectomia retroperitoneal (LDRP) com

preservao de nervos

Se a LDRP revelar doena PN+ (envolvimento de

linfonodos), deve-se considerar o uso de quimio-terapia com dois ciclos de PEB

A

CS1B(pT2-pT4): alto risco

1. Deve-se realizar quimioterapia primria com dois

ciclos de PEB (um ciclo de PEB dentro de um

estudo ou ensaio clnico)

A

2. Vigilncia ou LDRP com preservao de nervosem pacientes de alto risco permanecem como

opes para os que no desejam submeterse

quimioterapia adjuvante.

Se for constatado estado patolgico II na LDRP,

deve ser considerada quimioterapia posterior a

cirurgia

A



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Diretrizes para o tratamento de tumores de clu-las germinativas metastticos

GR

1. TCGNS estgio II A / B de baixo volume, com mar-

cadores elevados, deve ser tratado do mesmo modo queTCGNS avanado de prognstico bom ou intermedi-

rio, utilizando-se trs ou quatro ciclos de PEB.

A

2. Em estgio II A / B sem elevao de marcadores,

pode-se obter histologia por LDRP ou bipsia. A

repetio do estadiamento pode ser realizada aps 6

semanas de vigilncia, antes da tomada final dadeciso sobre o restante do tratamento

B

3. Em TCGNS metstatico (estgio > IIC) com bom

prognstico, o tratamento primrio de escolha inclui

trs ciclos de PEB .

A

4. Em TCGNS com prognstico intermedirio ou

ruim, o tratamento primrio de eleio inclui quatrociclos de PEB e a incluso em estudos clnicos muito

recomendada.

A

5. A resseco cirrgica das massas residuais aps a qui-

mioterapia em TCGNS est indicada no caso de massas

residuais visveis e quando os nveis sricos de marca-

dores tumorais so normais ou esto normalizando.

A

6. Seminoma CSII A / B pode ser tratado inicialmente

com radioterapia. Quando necessrio, a quimioterapia

pode ser utilizada como um tratamento de resgate,

utilizando-se o mesmo esquema dos grupos prognsti-

cos correspondentes dos TCGNS.

A



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7. Em seminoma estgio CS IIB , a quimioterapia (4x

EP ou 3 x PEB, em tumor de bom prognstico) uma

alternativa radioterapia. Parece que 4 x EP ou 3 x PEB

apresentam um nvel semelhante de controle da doena.

B

8. Seminoma estgio IIC deve ser tratado com quimio-

terapia primria, de acordo com os mesmos princpios

utilizados para TCGNS.

A

EP= eposida, cisplatina; GR=grau de recomendao; TCGNS=

tumor de clulas germinativas no seminomatosos; PEB = cis-

platina, eposida, bleomicina; LDRP = linfadenectomia (dissec-o) retroperitoneal.

Recidiva aps quimioterapiaO tratamento do TCG recidivado aps quimioterapia inclui

tipicamente uma quimioterapia de resgate. Para pacientes na

primeira recidiva com boas caractersticas prognsticas (atingi-do o objetivo inicial de CR/PR M- e tumor gonadal primrio)

so propostos 4 ciclos de quimioterapia de resgate, com dose

padro. Para pacientes com fatores prognsticos ruins (tumor

primrio extragonadal e/ou resposta incompleta quimiotera-

pia em um primeiro momento) e para todos os pacientes com

recidivas subsequentes (>primeira), recomenda-se quimiotera-pia em altas doses, com resgate (transplante) de clulas-tronco.

Seguimento de pacientes com Cncer do TestculoO principal objetivo do seguimento o de detectar recidivas o

mais precocemente possvel e monitorizar o testculo contrala-

teral. Os seguintes princpios devem ser aplicados, na presenade tratamento curativo ou de prolongamento da vida:



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(a) o intervalo entre os exames e a durao do seguimento deve

ser condizer com o tempo de risco mximo de recidiva.

(b) os exames devem ser direcionados para os locais onde a

recidiva mais provvel e devem apresentar boa preciso.

(c) o aumento do risco de um segundo tumor maligno,tanto no local primrio, quanto em outros tecidos que

podem ter sido expostos a algum fator carcinognico, ou

nos quais haja evidncia de aumento de risco, tambm

deve orientar a requisio de exames.

(d) as complicaes no malignas do tratamento devem ser

consideradas.

Tabela 5: Esquema mnimo de seguimento recomendado notratamento de vigilncia: no seminoma estgio IProcedimento Ano 1 Ano 2 Anos

3-5

Anos

6-10

Exame fsico 4 vezes 4 vezes 1

vez/ano

1

vez/ano

Marcadores

tumorais

4 vezes 4 vezes 1

vez/ano

1

vez/ano

Radiografia de

trax

2 vezes 2

vezes

TC

abdominoplvico

2 vezes (aos 3

meses e aos 12

meses)

TC= tomografia computadorizada



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Tabela 6: Esquema mnimo de seguimento recomendadoaps LDRP ou quimioterapia adjuvante: no seminomaestgio IProcedimento Ano 1 Ano 2 Ano 3- Ano 4-5


vez/ano

1

vez/ano

Marcadores

tumorais

4 vezes 4 vezes 1

vez/ano

1

vez/ano

Radiografia de

trax

2 vezes 2

vezes

TC

abdominoplvico

2 vezes 2 vezes


Tabela 7: Esquema mnimo de seguimento recomendado notratamento de vigilncia ps-orquiectomia, radioterapia ouquimioterapia no seminoma estgio IProcedimento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4-5

Exame fsico 3 vezes 3

vezes

1

vez/ano

1

vez/ano

Marcadorestumorais

3 vezes 3vezes

1vez/ano

1vez/ano

Radiografia de

trax

2 vezes 2

vezes

TC

abdominoplvico

2 vezes 2 vezes




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Tabela 9: Esquema mnimo de seguimento recomendado emTCGNS avanado e seminoma

Procedimento Ano 1Ano 2

Ano 3-5 A seguir


vezes/ano

1

vez/ano

Marcadores

tumorais

4 vezes 4 vezes 2

vezes/ano

1

vez/ano

Radiografia de

trax

2 vezes 4 vezes 2

vezes/ano

TC

abdomino-plvi-

co*

2 vezes 2 vezes Conforme

indicado

Conforme

indicado

TC de trax Conforme

indicado

Conforme

indicado

Conforme

indicado

Conforme

indicado

TC de crnio Conformeindicado

Conformeindicado

Conformeindicado

Conformeindicado


*TC abdominal deve ser realizado pelo menos, uma vez por ano,

se for encontrado teratoma no retroperitnio.

Se a avaliao ps-quimioterapia em um paciente com seminoma

mostrar qualquer massa > 3cm, a TC apropriada deve ser repetida2 e 4 meses aps para assegurar-se do que a massa continua a

regredir. Se for disponvel, pode-se realizar FDG-PET.

A TC de trax indicada se for detectada anormalidade na radio-

grafia de trax e aps a resseco pulmonar.

Em pacientes com cefaleias, achados neurolgicos focais ou

quaisquer sintomas do sistema nervoso central.



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Tumores do Estroma TesticularOs tumores do estroma testicular so raros; entretanto, os

tumores de clulas de Leydig e os tumores de clulas de

Sertoli tm relevncia clnica.

Tumores de Clulas de LeydigOs tumores de clulas de Leydig constituem 1-3 % dos tumo-

res testiculares dos adultos e 3% dos tumores testiculares em

crianas. Apenas 10% deles so malignos apresentando as

seguintes caractersticas:

Grande tamanho (>5cm)

Citologia com atipia e aneuplodia do DNA

Aumento de atividade mittica e aumento da expresso

de MIB-1

Necrose

Margens infiltradas com invaso vascular Disseminao alm do parnquima testicular

O tumor apresenta-se como aumento indolor dos testculos

ou encontrado como um achado, incidental (incidentalo-

ma) no ultrassom; este achado, em 80% dos casos, acom-

panhado de distrbios hormonais. Os marcadores tumorais

sricos so negativos e, aproximadamente, 30% dos pacientes

apresentam ginecomastia.

Deve-se considerar a realizao de orquiectomia parcial (com

bipsias de congelamento), especialmente em pacientes com

sintomas de ginecomastia ou distrbios hormonais ou ima-

gem tpica ao ultrassom, at a disponibilidade da histologia

final. No caso da presena de sinais histolgicos de maligni-

dade, o tratamento de escolha a orquiectomia e a LDRP.



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Tumor de Clulas de SertoliEstes tumores so ainda mais raros do que os tumores de

clulas de Leydig e podem ser malignos em 10-22% dos

casos. Os sinais morfolgicos de malignidade so:

Grande tamanho (>5cm)

Ncleos pleiomrficos com nuclolos

Aumento de atividadade mittica

Necrose e invaso vascular

Eles se apresentam como aumento dos testculos ou comoachado incidental ao ultrassom. Distrbios hormonais so

frequentes e os marcadores tumorais sricos so negativos.

Na ultrassonografia, em geral, o aspecto hipoecoico e no

podem ser diferenciados com segurana de um tumor de

clulas germinativas, exceto no subtipo de clulas grandes

calcificadas que, habitualmente est associado sndro-mes genticas (complexo de Carney, sndrome de Peutz-

Jeughers). Os tumores de clulas de Sertoli so habitualmen-

te, interpretados como tumores de clulas germinativas e

realizada a orquiectomia.

A cirurgia conservadora do rgo deve ser considerada (com

cautela), porm, no caso da presena de sinais histolgicosde malignidade, o tratamento de escolha a orquiectomia e

a LDRP.

ConclusesA maioria dos tumores testiculares deriva de clulas germi-

nativas e so diagnosticados nos estdios iniciais. O estadia-

mento fundamental e o sistema TNM 2009 recomendado,

com a finalidade de classificao e estadiamento.



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O sistema de estadiamento IGCCCG recomendado na

doena metasttica. Aps a orquiectomia, so atingidas exce-

lentes taxas de cura para os indivduos nos estdios iniciais,

independentemente do tipo de tratamento adotado, apesar

do padro e das taxas de recidiva serem muito relacionados modalidade de tratamento escolhido. Na doena metasttica,

a abordagem multidisciplinar oferece uma sobrevida aceit-

vel. Os esquemas de seguimento devem ser individualizados,

de acordo com o estadiamento inicial e o tratamento adota-

do. Os tumores do estroma testicular so raros e geralmente

benignos. Quando h suspeita e confirmao patolgica, elespodem ser tratados por cirurgia com conservao do rgo.

Entretanto, no caso de malignidade (pequena porcentagem),

o tratamento de escolha a orquiectomia e a LDRP.



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Traduo para o Portugus:

Jos Carlos Stumpf Souto

Mdico Urologista - TiSBU

Mestrado em Patologia pela UFCSPA

Reviso:

Prof. Dr. Joo Padua Manzano - TiSBU

O processo de traduo para a Lngua Portuguesa foi realizado sob supervi-

so da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology

- EAU, juntamente com a Guidelines Office, no se responsabiliza pela

correo das tradues disponibilizadas.

Este folheto baseado nas diretrizes da EAU mais abrangentes (ISBN 978-

90-79754-70-0), disponvel a todos os membros da European Association ofUrology no seu website, http://www.uroweb.org.

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