UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr.

SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURG PROF. Dr. EDAIANE BARROS

CLÍNICA CIRÚRGICA – ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

A cirurgia quer eletiva, quer de emergência, é um evento estressante e complexo. Em algumas situações de cirurgia eletiva o paciente interna no hospital alguns dias antes da cirurgia para a realização de exames de avaliação e para o preparo cirúrgico. Isso ocorre, muitas vezes, pela demora em conseguir exames externos. Em outras ocasiões, o paciente chega no hospital na manhã da cirurgia.

Independente do tempo que o paciente chega antes da cirurgia, todos exigem a realização de um histórico de enfermagem pré-operatório abrangente a fim de preparar o paciente e a família antes da cirurgia.

A enfermagem perioperatória engloba os cuidados nas três fases da experiência cirúrgica: pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. Cada fase começa e termina em um ponto particular na sequencia de eventos que constituem a experiência cirúrgica e cada uma compreende distintas atividades assistenciais.

FASE PRÉ-OPERATÓRIA

Começa quando se toma a decisão de prosseguir com a intervenção cirúrgica e termina com a

transferência do paciente para a mesa da sala de cirurgia. As atividades de enfermagem durante esse período podem incluir: 1. Avaliação do paciente antes da cirurgia através de uma entrevista pré-operatória (exame físico,

avaliação emocional, história anestésica previa, identificação de alergias, patologias prévias...): obter um histórico completo da história pessoal, inquirindo sobre os problemas prévios com cirurgia e anestesia, uso de álcool, drogas, fumo (parar pelo menos 24 horas antes da cirurgia), medicamentos, ...

2. Padrão respiratório → exercícios respiratórios e de tosse. Doenças respiratórias subjacentes: asma, DPOC, ..., fatores que podem reduzir o padrão respiratório. Ensinar o paciente o modo de promover a expansão pulmonar ótima e a consequente oxigenação sanguínea depois da anestesia.

a. Explicar como fazer uma respiração profunda e lenta e sobre como expirar lentamente. Instruir o paciente a respirar profundamente pelo nariz, expirar pela boca, fazer uma respiração curta e tossir forte. Além de estimular a respiração, esses exercícios podem ajudar o paciente a relaxar.

b. Se haverá uma incisão torácica ou abdominal, demonstrar como a linha de incisão pode ser imobilizada para minimizar a pressão e controlar a dor. O paciente deve colocar as palmas das mãos juntas, entrelaçando fortemente os dedos. Colocar as mãos sobre o sítio incisional age como uma imobilização efetiva quando da tosse. A meta na promoção da tosse consiste em mobilizar secreções, de modo que elas possam ser removidas. A respiração profunda antes da tosse estimula o reflexo da tosse. Se o paciente não tosse de maneira efetiva, podem ocorrer complicações pulmonares como a pneumonia.

3. Hiperglicemia: pode aumentar o risco de infecção na ferida operatória, pode resultar do estresse da cirurgia. Assim, a meta consiste em manter o nível de glicemia em menos de 200mg/dl. A monitoração frequente do nível de glicemia é importante antes, durante e depois da cirurgia.

4. Assegurar-se de que os exames necessários foram realizados (exames de testagem pré-admissional),

5. Fornecer orientações preparatórias a respeito da recuperação anestésica e cuidados pós-operatórios. O ideal é que a instrução seja feita de forma espaçada durante um período de tempo para permitir que o paciente assimile a informação e faça as perguntas quando elas aparecem. O ensino deve ir além das descrições do procedimento e deve incluir as explicações das sensações que o paciente irá experimentar. Saber o que esperar ajudará o paciente a antecipar essas reações e, assim, atingir um grau maior de relaxamento.

a. Necessidade de manter jejum. NPO. A finalidade de suspender o alimento antes da cirurgia consiste em evitar a aspiração. A aspiração ocorre quando o alimento ou líquido é regurgitado a partir do estômago e penetra nos pulmões. Esse material inalado, que é uma substância não-própria, é irritativo e causa uma reação inflamatória que interfere com a troca gasosa adequada.

b. Mobilidade física: orientar o paciente quanto a importância da saída do leito: para facilitar a circulação, promover função respiratória, auxiliar no funcionamento intestinal, eliminação da anestesia, ...

c. O paciente fica menos ansioso quando é informado quando os familiares/amigos poderão lhe visitar, após a cirurgia.

d. Orientar a realizar higiene corporal antes de ir para a cirurgia, com o intuito de diminuir as bactérias da flora transitória.

6. No dia da cirurgia, o ensino do paciente é revisto, a identidade do paciente e o sítio cirúrgico são confirmados, o consentimento informado é verificado e inicia-se uma infusão intravenosa.

7. O consentimento informado voluntário e por escrito por parte do paciente é necessário antes que a cirurgia eletiva/não emergencial possa ser realizada. Esse consentimento por escrito protege o paciente contra a cirurgia não-autorizada e protege o cirurgião contra ações de uma operação não autorizada. É responsabilidade do médico estar fornecendo as informações apropriadas, assim, antes que o paciente assine o formulário de consentimento, o cirurgião deve fornecer-lhe uma explicação clara e simples do que a cirurgia irá acarretar. O paciente assina pessoalmente o consentimento se ele tiver idade legal e for mentalmente capaz.

8. O paciente é levado para o Centro cirúrgico em uma maca ou cadeira de rodas por volta de 30 a 60 minutos antes que o anestésico seja administrado. Esse momento de espera gera muita ansiedade no paciente, o que pode ser minimizado permitindo-lhe que um acompanhante fique com ele.

FASE INTRA-OPERATÓRIA

Começa quando o paciente é transferido para a sala de cirurgia e termina quando ele é internado na unidade de recuperação pós-anestésica. Nessa fase, as atividades de enfermagem podem incluir: fornecer segurança ao paciente, garantir o funcionamento adequado dos equipamentos, fornecer suprimentos e instrumentos cirúrgico ao cirurgião e preencher a documentação adequada, fornecimento de apoio emocional ao segurar a mão do paciente durante a indução da anestesia geral, auxilio no posicionamento do paciente na mesa da sala de cirurgia, atuação como instrumentador ou circulante. Enfermeira instrumentadora/instrumentador: fornece os instrumentos e suprimentos estéreis para o cirurgião durante o procedimento. As atividades incluem: instrumentação da cirurgia, preparação de mesas estéreis, preparação de suturas, preparação de equipamentos especiais, auxilio ao cirurgião e seus assistentes durante o procedimento ao prever os instrumentos que serão necessários (compressas, drenos, etc). pouco antes de a incisão ser fechada, a instrumentadora conta as agulhas, compressas e instrumentos para se certificar de que eles estão presentes e não permaneceram retidos como um corpo estranho no paciente. As amostras de tecido obtidas durante a cirurgia também devem ser rotuladas por ela e enviadas ao laboratório pela circulante.

Enfermeira circulante: coordena os cuidados do paciente na sala de cirurgia; monitora as atividades da equipe cirúrgica. Os cuidados fornecidos por essa enfermeira incluem assistir no posicionamento do paciente, preparar a pele do paciente para a cirurgia, gerenciar as amostras e documentar os eventos intra-operatórios. As atividades de enfermagem relacionam-se diretamente com a prevenção das complicações e obtenção de resultados ótimos para o paciente.

Como o estado emocional do paciente permanece como uma preocupação, o cuidado iniciado pelas enfermeiras pré-operatórias é continuado pela equipe de enfermagem intra-operatória, que fornece ao paciente mais informações proporcionando-lhe tranquilidade. 1. Apresentar-se, dirigir-se ao paciente chamando-o pelo nome, verificar detalhes, fornecer

explicações, encorajar as perguntas e responder a elas propicia uma sensação de profissionalismo e amizade que podem ajudar o paciente a se sentir mais seguro.

2. A posição do paciente na mesa de cirurgia depende do procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como de sua condição física. O desconforto transitório ou mesmo as lesões permanentes ficam evidentes porque muitas posições são incômodas. As articulações em hiperextensão, as artérias comprimidas ou a pressão sobre nervos e proeminências ósseas geralmente resultam em desconforto apenas porque a posição deve ser mantida por um longo período.

3. Ao posicionar o paciente deve-se sempre buscar deixa-lo na posição mais confortável possível, quer dormindo, quer acordado; o campo operatório deve estar adequadamente exposto; a respiração não deve ser prejudicada por pressão dos braços sobre o tórax ou por camisola que comprime o pescoço ou tórax; em casos que o paciente precise ser contido, não fazer de forma que obstrua o aporte vascular;

Posicionamento Cirúrgico

“O posicionamento cirúrgico é uma arte, uma ciência e também um fator chave no desempenho do procedimento seguro e eficiente, por meio da aplicação de conhecimentos relacionados à anatomia, fisiologia e patologia.” É a posição que o paciente é colocado , depois de anestesiado, para ser submetido à intervenção cirúrgica, de modo a proporcionar acesso fácil ao campo operatório.

É imprescindível verificar se Não há: 1. Compressão de vasos, nervos, órgãos, proeminências ósseas 2. Contato direto do paciente com partes metálicas da mesa. 3. Hiperextensão de membros

Posição supina ou decúbito dorsal Aquela em que o paciente se encontra deitado de costas, braços estendidos com o palma das mãos voltadas para baixo, e pernas levemente afastadas. O dorso do paciente e a coluna vertebral estão repousando na superfície da mesa de cirurgia. Indicada para indução anestésica geral e acesso as cavidades maiores do corpo. Ex: cesariana Decúbito ventral ou prona O paciente fica deitado de abdômen para baixo, com os braços estendidos para frente e apoiado em talas. O sistema respiratório fica mais vulnerável nessa posição. Indicada para cirurgias da região dorsal, lombar, sacrococcígea e occipital. Ex: cirurgias de coluna. Necessidade de acolchoamentos. Decúbito lateral ou sims O paciente permanece deitado sobre um dos lados, direito ou esquerdo, com a perna que está do lado de cima flexionada, afastada e apoiada na superfície de repouso. Indicada para toracotomias e cirurgias renais. Posição de Litotomia ou ginecológica O paciente permanece em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, afastadas e apoiadas em perneiras acolchoadas e os braços estendidos e apoiados. Indicada para exames urinários, endoscópicos, cirurgias ginecológicas por via baixa e anuretais. Posição de Trendelemburg Uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés elevados. oferece melhor visualização dos órgãos pélvicos durante a abertura ou cirurgia laparoscópica no abdome inferior ou pelve. Posição de Trendelemburg reverso ou proclive Uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte inferior do dorso é abaixada e a parte superior é elevada. Mantém as alças intestinais na parte inferior da cavidade abdominal. Usada frequentemente para cirurgias de abdômen superior e cranianas. Posição de Trendelemburg reverso ou proclive Uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte inferior do dorso é abaixada e a parte superior é elevada. Mantém as alças intestinais na parte inferior da cavidade abdominal. Usada frequentemente para cirurgias de abdômen superior, pescoço e cranianas. Posição Canivete (Kraske) Posição derivada da ventral, na qual os membros inferiores, tórax e membros superiores são abaixados de forma que o corpo fique fletido sobre a mesa, mantendo-se a região a ser operada em plano mais elevado. Utilizada para cirurgias da região proctológicas e coluna lombar. Cuidados no pós-operatório:

1. Manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos, pois a mudança repentina de posição pode levar à queda da P.A.

2. Ao se retirar o paciente da posição ginecológica, descer alternadamente as pernas, a fim de evitar que o fluxo de sangue para as pernas seja rápido demais o que pode levar à queda da P.A.

3. Manter a cabeça voltada para um dos lados quando o paciente permanecer em decúbito dorsal

Tempos cirúrgicos: Sequência de procedimentos utilizada durante o ato operatório. Existem 4 tempos básicos:

1. Diérese: Ato de cortar os tecidos (tesoura, serra, lâmina afiada, bisturi elétrico, laser...) e separá-los com pinça (divulsão).

2. Hemostasia: Medidas utilizadas pelo cirurgião para prevenir ou deter o extravasamento sanguíneo, consequente ou não da secção tecidual. O pinçamento é um método que utiliza pinças para este fim.

3. Exérese: retirada. É a cirurgia propriamente dita. Nessa etapa os tecido já estão separados, a cavidade aberta, e o órgão/pela cirúrgica deverá ser extirpado.

4. Síntese: é o tempo cirúrgico que consiste na aproximação das bordas dos tecidos seccionados ou ressecados. Na síntese dos planos deve-se respeitar a hierarquia tecidual. Pode ser realizada por meio de sutura manual, com fios cirúrgicos, ou por sutura mecânica, com grampos metálicos.

FASE PÓS-OPERATÓRIA

Começa com a admissão do paciente na Sala de Recuperação Pós-anestésica e termina após uma avaliação de acompanhamento. Na fase pós-operatória imediata (SRPA), as atividades de enfermagem podem incluir: a manutenção da via aérea do paciente, avaliação dos agentes anestésicos, avaliação do estado de consciência e de dor. Na fase pós-operatória na unidade de internação as atividades de enfermagem podem incluir: promoção da recuperação do paciente, iniciar/reafirmar ensino dos cuidados. Referências BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Guanabara Koogan, 12ª ed. Rio de Janeiro, 2011. CHEREGATI, AL. Enfermagem em clínica cirúrgica no pré e no pós operatório. São Paulo: Martinari, 2012. MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 9ed. Curitiba: Os autores, 2007.

Bom estudo queridos colegas!!!

Prof Edaiane Acad Enf Cristiane Amarijo, Taís Ebling