UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr.

SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURGENF DR EDAIANE BARROS

ENDOSCÓPIOS FLEXÍVEIS CUIDADOS BÁSICOS1

Alguns conceitos

Endoscopia significa olhar dentro. Trata-se de uma especialidade médica que se ocupa de obter imagens médicas diagnósticas utilizando-se de um endoscópio. O endoscópio é um apa-relho que consta basicamente de uma fonte de luz e alguma forma de visualização da imagem.

A colonoscopia é o exame endoscópico do intestino grosso e porção distal do íleo. É rea-lizado principalmente para detecção de cânceres iniciais e diagnóstico de Cancro (tumor) avança-do, mas também para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal e outras patologias. Além da avaliação da mucosa intestinal e do calibre do órgão, permite a realização de coleta de material para exame histopatológico (biópsia) e a realização de procedimentos como a retirada de pólipos (polipectomia), descompressão de volvo intestinal e a hemostasia de lesões sangrantes.

A Retossigmoidoscopia é um exame endoscópico que examina as regiões do ânus, reto e porção final do intestino grosso. Ela é capaz de diagnosticar desde patologias simples como: he-morróidas, fissuras e fístulas até doenças mais importantes como doenças inflamatórias crônicas, pólipos e neoplasias (algum tumor). O exame pode ser complementado com biópsias, cultura de materiais e citologias, quando necessário.

A Retossigmoidoscopia é rapidamente realizada, é indolor e não é necessário sedar o pa-ciente. O preparo consiste em uma pequena lavagem intestinal realizada pelo próprio paciente al-gumas horas antes do exame.

Broncoscopia - A endoscopia da árvore brônquica é um tipo de exame médico que se uti-liza de um endoscópio para obter imagens do trato respiratório objetivando o diagnóstico de pato-logias que porventura o acometa.

COLONOSCOPIA

É o exame endoscópico do cólon (intestino grosso) e muitas vezes também do íleo terminal (porção final do intestino delgado). Além da inspeção da superfície intestinal, a colonoscopia permite também a realização de biópsias que podem ser úteis no estabelecimento do diagnóstico. Procedimentos terapêuticos também podem ser realizados durante a colonoscopia e entre eles, o mais frequente é a polipectomia que é a remoção de pólipos.

Para a realização da colonoscopia é muito importante que se faça um preparo intestinal para que os resíduos sejam removidos do interior do cólon e assim o exame pode ser feito com o máximo de segurança e eficácia. Habitualmente, para o preparo intestinal é recomendado dietas, laxativos e eventualmente lavagens. A forma de preparo é variável e depende do protocolo empregado no serviço.

Após o preparo do cólon, o paciente é levado à sala de exame onde será sedado.O colonoscópio é então introduzido pelo reto até o ceco (porção inicial do cólon) ou até o íleo terminal. Durante a retirada do aparelho é feita uma minuciosa inspeção identificando as eventuais alterações. Quando necessário é possível obter fragmentos (biópsias) para estudo.Os pólipos diagnosticados podem, sempre que o colonoscopista achar conveniente, ser removidos durante a colonoscopia.

As complicações relacionadas à colonoscopia podem decorrer do preparo do colon, da sedação, do exame propriamente dito ou de procedimentos complementares realizados.O preparo, que é variável nos diversos serviços, podem gerar intolerância gástrica que se refletirá em náuseas, vômitos e distensão abdominal. Como o preparo induz a uma diarréia, pode ocorrer desidratação e desequilíbrio dos eletrólitos.

As complicações relativas à sedação variam de uma flebite superficial até situações de maior gravidade com hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória, broncoaspiração e

1 Texto guia referente ao Treinamento sobre usos e manejos de endoscópios, realizado na Ala Verde do HU FURG destinado à equipe de Enfermagem.

parada cardiorrespiratória.Pode ocorrer perfuração intestinal durante a introdução do colonoscópio. Esta temida

complicação ocorre em cerca de 0,05% das colonoscopia com finalidade diagnóstica.Ressecção de pólipos pode acarretar em duas graves complicações: a perfuração e a hemorragia.Tais eventos relacionam-se principalmente ao tamanho dos pólipos ressecados. A perfuração ocorre, nas diversas series, com frequência de 0,03 a 1% das polipectomias e a hemorragia em cerca de 0,02% dos procedimentos, podendo acontecer no momento da ressecção do pólipo ou tardiamente até dias após.

Após o procedimento o paciente recupera-se da sedação no serviço de endoscopia sendo liberado após avaliação profissional. Não deve conduzir veículos. Recomenda-se alimentação leve. No caso de mal estar, náuseas, vômitos sangramento intestinal ou dor abdominal o paciente deve retornar ao serviço de endoscopia.

ENDOSCOPIA

É um exame indicado para avaliação diagnóstica e, quando possível, tratamento das doenças da parte superior do tubo digestivo, incluindo o esôfago, o estômago e a porção inicial do duodeno. Ele é realizado introduzindo-se pela boca um aparelho flexível com iluminação central que permite a visualização de todo o trajeto examinado. O exame pode ser realizado com aneste-sia tópica (um spray de anestésico na garganta) ou com sedação, utilizando medicação adminis-trada por uma veia para permitir que o paciente relaxe e adormeça.Os cuidados para a realização do exame incluem: no dia marcado é indispensável jejum de 8 ho-ras, trazer acompanhante maior de idade e a documentação solicitada no momento da marcação do exame. Por exemplo: Cédula de identidade (RG); Cartão e/ou autorização do convênio; Pedido do médico (solicitação do exame) etc.

O preparo consiste na necessidade que o estômago do paciente esteja vazio, permane-cer em jejum completo por 8 horas. Se houver necessidade do uso de alguma medicação prescri-ta (por exemplo anti-hipertensivos) antes do exame, tomar com pequenos goles de água. Não fa-zer uso de leite ou de antiácidos. O uso de grande parte das medicações de uso contínuo pode ser postergado para após o exame. Caso o paciente seja diabético, marcar o exame para o horá-rio mais cedo possível e deixar para fazer uso de insulina ou dos hipoglicemiantes orais após o exame e próximo à primeira refeição do dia.

Evitar comparecer com unhas pintadas, porque o esmalte prejudica a monitorização da oxigenação sanguínea durante o exame. Antes do exame, é necessário o preenchimento da ficha de admissão e do termo de consentimento informado. O médico estará disponível para explicar o procedimento e responder as perguntas. Verificar se o paciente já realizou outro exame de endos-copia, se teve alergias ou reações a qualquer medicação. Remover óculos e próteses dentárias. Dependendo da orientação médica, logo antes do início do exame, lhe oferecer pequena quanti-dade de líquido contendo substância (dimeticona) para retirar as bolhas da parede do estômago que prejudicam a visão durante o procedimento.

Durante o exame, dependendo da medicação utilizada, o paciente não sentirá nada du-ante o exame ou um leve desconforto na garganta durante a passagem do aparelho e no estôma-go durante a insuflação do órgão com ar. A medicação pode ainda causar sensação de ardência no local da infusão e no trajeto da veia puncionada. Se necessário, pequenas amostras de tecido (biópsias) podem ser colhidas durante o exame para análise microscópica detalhada. Na presença de lesões elevadas (pólipos), o médico poderá realizar, dependendo do caso, retirada da lesão (polipectomia) durante o exame. Caso não haja intercorrências, a duração média do procedimento é de 10 minutos, em média.

Os riscos na realização do procedimento: A endoscopia digestiva alta é um exame segu-ro. No entanto, como todo ato médico, ela não é isenta de riscos. A complicação mais frequente é flebite (dor e inchaço no trajeto da veia puncionada) que pode acontecer em até 5% dos casos, dependendo da medicação utilizada para sedação e rinite secundária a administração de oxigênio por cânula nasal. Complicações mais sérias são muito raras ocorrendo em menos de 0,2% dos casos, podendo estar relacionadas ao emprego de medicamentos sedativos ou ao próprio proce-dimento endoscópico. As medicações utilizadas na anestesia/sedação podem provocar reações locais (flebite no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardiorrespiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco

(bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão). Esses efei-tos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxige-nação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o trata-mento imediato de qualquer uma dessas complicações.

Caso o paciente tenha alguma doença cardíaca ou pulmonar, um anestesista pode ser contatado para acompanhar a realização do seu exame. Outras complicações da endoscopia di-gestiva alta, tais como perfuração e sangramento são excepcionais em exames diagnósticos, po-dendo ocorrer no entanto em exames terapêuticos como retirada de corpo estranho (espinha de peixe, osso, etc), dilatação de estenoses (estreitamentos), ligadura elástica ou esclerose de vari-zes e retirada de pólipos (polipectomia) ou de lesões planas ou deprimidas (mucosectomia). O ris-co de sangramento ou de perfuração nesses procedimentos varia de cerca de 0,5% a 8%.

Após o procedimento o paciente irá permanecer na sala de repouso por cerca de 10-30 minutos, até que os efeitos principais das medicações empregadas para a sedação desapareçam. A garganta pode ficar adormecida ou levemente irritada e apresentar discreto desconforto no estô-mago. Espirros ou sensação de congestão nasal podem ocorrer caso tenha recebido oxigênio su-plementar durante o exame.

Na sedação durante o exame, um acompanhante deve estar obrigatoriamente disponível para ajudá-lo de volta para casa, se ambulatorial. Devido aos efeitos da medicação, não deve diri-gir carros, operar máquinas, ou beber álcool até o dia seguinte ao exame, quando o paciente será capaz de retornar às suas atividades rotineiras. Após o exame, pode voltar a dieta normal e a fa-zer uso de medicações rotineiras, com exceção pacientes que são orientados conforme seu esta-do de saúde e conduta médica.

O resultado do exame deve ser interpretado de acordo com a história clínica e exame físi-co. Se necessário, o médico endoscopista poderá entrar em contato direto com ele. Instruções adicionais a respeito do problema e tratamento serão dadas na próxima consulta clínica. Se forem obtidas biópsias, a análise poderá ser realizada pelo laboratório de anatomia patológica.

FRIBROBRONCOSCOPIA

A endoscopia respiratória, muito conhecida pelo nome “broncoscopia” é um exame que permite a visualização das vias aéreas (fossas nasais, nasofaringe, laringe, traquéia e brônquios) com auxílio de um instrumento chamado broncoscópio, auxiliando no diagnóstico preciso de even-tuais alterações na anatomia e diversas doenças (tumores, infecções, estenoses, corpos estra-nhos e outras).

Dependendo da doença, a broncoscopia permite a realização de biópsias do pulmão (bi-ópsia transbrônquica ou endobrônquica) e coleta de secreção (lavado broncoalveolar ou brônqui-co) que são enviados para análise laboratorial.

O exame é sempre realizado por um médico especialista auxiliado por uma equipe de en-fermagem. Alguns casos podem necessitar de anestesia geral que será realizada pelo médico anestesista.

Existem diversos motivos para que um paciente seja submetido à broncoscopia. Estão listados abaixo a maioria das indicações tanto para pacientes ambulatoriais quanto para pacientes que estão internados.

Inspeção das vias aéreas

1.Tosse persistente apesar de tratamento adequado2.Hemoptise (sangramentos) tosse com sangue, escarro com sangue3.Atelectasia persistente 4.Falta de ar persistente5.Estridor laríngeo (respiração ruidosa)6.Rouquidão7.Suspeita de comunicações patológicas entre a via respiratória e a via digestiva (fístula traque-o-esofágica)8.Trauma de tórax 9.Suspeita de aspiração de corpo estranho

Avaliação funcional da laringe

1.Pesquisa de problemas na movimentação das pregas vocais2.Teste de deglutição e pesquisa de aspiração3.Ronco e apnéia do sono

Coleta de material (biópsia e lavado broncoalveolar)

1.Tumores (Nódulos ou massas no pulmão)2.Doença intersticial pulmonar3.Avaliação de pacientes com transplante pulmonar4. Pneumonia recorrente 5.Pneumonia hospitalar6.Pneumonia em pacientes com baixa imunidade

Unidade de terapia intensiva

1.Auxílio à intubação2.Posicionamento de cânula de traqueostomia ou orotraqueal3.Pneumonia em pacientes intubados4.Auxílio a traqueostomia 5.Avaliação de pacientes que sofreram queimaduras6.Extubação (via aérea difícil / reintubação recorrente)

Terapêuticas

1.Aplicação de laser e eletrocautério2.Drenagem de abscessos 4.Dilatação de estenoses 5.Remoção de corpos estranhos 6.Tratamento de sangramentos 7.Fístulas 8.Aplicação de órteses9.Higienização 10.Remoção de rolhas de secreção

Após o exame é importante que o paciente permaneça em repouso relativo por 24 horas, ou seja, não deve realizar esportes, esforços físicos intensos, nem realizar atividades que necessi-tem de raciocínio e atenção como dirigir automóvel. Isto porque as complicações principais da broncoscopia – sangramento, pneumotórax (perfuração do pulmão) e febre podem ocorrer neste período. Além disso, o paciente receberá medicamentos sedativos que causarão sonolência e de-satenção nas horas seguintes ao exame. Por estes motivos, a presença de uma acompanhante maior de 21 anos é necessária.

O preparo comporta a obrigatoriedade de jejum de 8 horas. Em alguns casos específicos o jejum poderá ser menor. O médico explicará as possíveis complicações e o paciente precisa as-sinar um consentimento para a broncoscopia. Isto é necessário pois todo o procedimento tem ris-cos e pode apresentar complicações.

A presença de um acompanhante com mais de 21 anos é obrigatória. O paciente recebe-rá sedativos e não poderá dirigir, trabalhar , nem realizar esforços físicos após o exame. Levar as radiografias, tomografias e todos os exames mais recentes. Levar uma lista com todas as medições que o paciente utiliza. Alguns remédios aumentam o risco de sangramento – anticoagulantes - clopidrogel (Plavix), varfarina (Marevan) precisam ser suspensos antes do exame. Relatar alergia a quaisquer medicações, incluindo anestésicos.Verificar se a paciente está ou pode estar grávida.

Em alguns casos, o médico pode necessitar de exames antes da broncoscopia, como hemogra-ma completo, exames para coagulação, gasometria e testes de função pulmonar

Alguns pacientes precisarão de anestesia geral realizada pelo médico anestesista. Na maioria dos casos, o paciente receberá sedação endovenosa e anestesia tópica com lidocaína lí-quida no nariz, boca e vias aéreas inferiores para evitar dor e tosse. Serão utilizados sedativos le-ves. Para administração destes medicamentos será necessário realizar uma punção venosa. Exis-tem inúmeras medicações, mas as mais utilizadas na sedação são: midazolan e fentanila.A sedação é bastante segura e permite a realização do exame sem dor e com desconforto mínimo A Broncoscopia é um procedimento seguro e eficaz quando bem indicado e realizado por médico especialista, no entanto, nenhum procedimento esta livre de complicações. As principais complicações durante a broncoscopia são raras e incluem:-crise de broncoespasmo-sangramentos após a biópsia (hemoptise)-perfuração da pleura visceral após a biópsia (pneumotórax)

Nestes casos, o paciente poderá ficar internado. Após a broncoscopia, durante as primei-ras 24 horas, pode ocorrer escarro com vestígios de sangue e febre. O paciente que realizar o exame, deverá permanecer em repouso relativo nas primeiras 24 horas e obrigatoriamente retor-nará ao hospital se:-Tossir sangue vivo de forma persistente (mais de 1 colher de sopa)-Apresentar dor no peito ou dificuldade respiratória-A febre persistir por mais de 24 horas.

O laudo da broncoscopia é realizado logo após o exame. Nele constarão os procedimen-tos realizados e as alterações observadas. O material coletado é enviado para o laboratório para realização de cultura geral, citologia oncótica, anatomia patológica e o resultado geralmente é libe-rado em 7 dias. No entanto, existem diversos exames e pesquisas que podem demorar até 60 dias para que sejam finalizados.

É importante trazermos alguns processos essenciais relacionados aos cuidados com os endoscópios, como: Limpeza, desinfecção e esterilização.

Etapas para limpeza do aparelho:-Sala de exame;-Sala de limpeza (expurgo);-Escovação dos canais;-Lavagem interna dos canais;-Enxágue e secagem e-Armazenagem.

Limpeza de acessórios

LimpezaProcesso de remoção física de resíduos orgânicos, micro-organismos, e sujidades e que pode ser realizado pelo processo mecânico manual ou automatizado.

DesinfecçãoProcesso de eliminação de micro-organismos na forma vegetativa (vírus e bactérias) através de processos químicos ou físicos.

EsterilizaçãoEtapa responsável pela eliminação completa de todos os micro-organismos incluindo as formas esporuladas que pode ser realizada nas formas físicas e químicas.

Limpeza Mecânica Manual do AparelhoA limpeza é a etapa mais importante no universo que engloba limpeza, desinfecção e esterilização; Limpeza manual- cinco etapas:

-Sala de exame;-Sala de limpeza;-Escovação dos canais;-Lavagem interna dos canais e-Enxágue e secagem.

1.Sala de exame

-Retirar o excesso de secreção do aparelho (tubo de inserção) com um gaze umedecida com detergente enzimático (imediatamente após o término do exame);-Utilizando a válvula de limpeza do canal de ar/água (válvula azul), acionar o canal de ar/água alternadamente de 10 a 15 segundos, para limpeza do canal de ar/água e difusor;-Aspirar detergente enzimático por 10 a 15 segundos para remoção de resíduos e secreções do canal de sucção/acessórios e-Retirar o aparelho da fonte de luz e conectar a tampa de vedação no aparelho no seção do conector, colocá-lo em um recipiente e enviar para a sala de limpeza.

2.Sala de limpeza ou expurgo

-Teste de vedação que serve ser feito a cada procedimento;-Imergir o aparelho em solução de detergente enzimático por 10 minutos;-Lavar a parte externa do aparelho com uma gaze macia;-Escovar a ponta distal com a escova macia de limpeza pequena;-Remover todas as válvulas, limpando-as e escovando-as adequadamente;-Limpar os compartimentos de fixação das válvulas ar/água, sucção e canal de biópsia com escova macia pequena e-Remover o anel protetor da ponta distal do colonoscópio se o modelo em uso tiver esta proteção.

3. Escovação dos canais

-Usar escova de limpeza do canal de biópsia adequada e indicada pela fábrica e adaptável a diâmetro do canal de biópsia do aparelho, bem com ao seu comprimento;-Introduzir a escova de limpeza, via canal de biópsia, até ela sair na ponta distal e limpar a escova;-Passar a escova de limpeza pelo canal de aspiração introduzindo-a frontalmente através do cordão universal até ela sair no conector (onde é conectado o tubo de aspiração) e limpar a escova;-Passar a escova de limpeza via canal de aspiração na outra direção, agora não frontalmente mas sim a 45 graus, através da seção de comando e do canal de biópsia, até ela sair na ponta distal e limpar a escovando-a e*Não esquecer de limpar a escova de limpeza com solução de detergente enzimático cada vez que fizer cada escovação.

Figura 1 BW- 20T Escova de limpeza do canal de biópsia com ponta romba (arredondada)

4. Lavagem interna dos canais

-Injetar e aspirar com o irrigador de todos os canais com detergente enzimático, através dos canais pro 5 vezes;-Certificar-se da saída do detergente enzimático por todos os canais;-*Irrigar o canal adicional do elevador de acessórios do duodenoscópio, utilizando o adaptador apropriado e seringa de 3ml e-**Irrigar o canal auxiliar de água do colonoscópio, utilizando adaptador apropriado e seringa de 20ml.

Figura 2 - Adaptador Irrigador de todos os canais

5. Enxágue e secagem-Enxaguar o aparelho com água corrente, destilada ou esterilizada, externamente e internamente (todos os canais) até a remoção completa do detergente enzimático;-Secar o aparelho externamente com uma compressa e internamente utilizando o adaptador de limpeza (irrigador de todos os canais), injetando ar em todos os canais ou com ar; comprimido/vácuo, para remover todo o excesso de água dentro do aparelho e-*Este procedimento de secagem nesta etapa tem por objetivo evitar a rediluição do desinfetante a ser utilizado durante a desinfecção de alto nível.

6. Desinfecção de Alto Nível

Após o processo de limpeza interna e externa com detergente enzimático; Após enxágue e secagem interna e externa ; Prosseguir com a desinfecção de alto nível, seguindo as orientações do fabricante do produto, recipiente apropriado, diluição, preparo e tempo de contato do produto (tempo de exposição); Importante ter um relógio com cronômetro e alarme sonoro par cronômetrar o tempo de exposição do aparelho/produto no desinfetante; Depois deste processo faça um enxágue abundante com água potável, destilada esterilizada ou filtrada para retirar todo excesso de produto químico; Finalmente secar o aparelho externamente e internamente com ar comprimido (respeitando a pressão limite) e realizar rinsagem com álcool etílico a 70% para ajudar na secagem e Aparelho esta pronto para se reutilizado ou armazenado.

Limpeza Mecânica Manual dos acessórios (cuidados básicos)

Imergir os acessórios em detergente enzimático de 3 a 5 minutos, imediatamente após o uso; Desmontar (se possível) e remover partes internas;

Realizar a limpeza mecânica manual cuidadosamente, utilizando escova macia ou gaze para remoção dos resíduos; Injetar a solução de detergentes enzimático em todos os componentes e compartimentos usados seringa adaptável; Cuidados especiais com acessórios delicados e A limpeza dos acessórios deve ser feita sempre em recipientes separados dos aparelhos, pois vários modelos de acessórios possuem partes cortantes e perfurantes que podem acidentalmente perfurar e danificar o aparelho.

Fig 3

Muito Importante Também é imprescindível a limpeza do reservatório de água; A limpeza do conjunto de lente é feita pela água do reservatório e protanto o mesmo deve estar sempre limpo; Trocar a água do reservatório todos os das e certificar-se de que a água utilizada não; contenha resíduos ou impurezas. O ideal seria utilizar água estéril, destilada ou filtrada e Alguns modelos de recipientes de água podem ser esterilizados em Autoclave.

Fig 4 - Recipiente de água Autoclavável

Perigos da Limpeza Inadequada Presença de alta carga microbiana nos equipamentos; Riscos de infecção; Obstrução dos canais do aparelho durante o processo de desinfecção; Válvulas travadas ou duras e Enrijecimento das pinças e etc.

Enxágue e Secagem de Aparelhos e Acessórios

Cuidados especiais no enxágue e secagem de aparelhos e acessórios Uso de EPIs; Enxague com água corrente, interno e externamente; Utilizar irrigador de todos os canais para o enxágue dos canais (3x) Secar aparelho externa com auxílio de uma compressa esterilizada e internamente com o irrigador de todos os canais injetando ar ou com ar comprimido e Fazer rinsagem com álcool etílico à 70% entre os canais internos e externamente e em seguida de nova aeração com ar comprimido.

Armazenamento dos Aparelhos

Cuidados essenciais no armazenamento Secar totalmente o aparelho (interna e externamente) antes da armazenagem; Armazenar o aparelho em armário ventilado, de fácil limpeza, em temperatura ambiente, evitando umidade e raios diretos de Sol;

Guardar em posição vertical (atenção para não tracionar o cordão universal – cabo) do tubo conector; Desconectar todas as partes removíveis (válvulas) durante o armazenamento; Utilizar a válvula de aeração para evitar umidade; Evitar luz solar direta, altas temperaturas e exposição a RX; Soltar os freios de comando de angulação antes da armazenagem; Nunca utilizar a mala do aparelho para armazenagem; Repetir o processo de desinfecção do aparelho antes do primeiro exame do dia e Em caso de reparos, enviar imediatamente o aparelho para a assistência técnica autorizada utilizando a mala para transporte com descrição do defeito e dados da instituição e telefone para contato.

Fig 5 – Armário para guarda dos endoscópios

Referências- Manual obtido no Serviço Ala Verde cedido pela Enf Silvia Pascoal, s/nome.- Hospital Nardini Mauá - http://nardini.org.br/index.php/endoscopia. Captado em abr 2013.- Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Endoscopia Respiratória. http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=pagina&secao=233&pagina=1222. Captado em abr 2013.