THIAGO SILVA DA COSTA

ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ÀS INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO APÓS HIDROCELECTOMIA EM ADULTOS

Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.

SÃO PAULO 2017

THIAGO SILVA DA COSTA

ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ÀS INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO APÓS HIDROCELECTOMIA EM ADULTOS

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.

Área concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Mauro José Costa

Salles

SÃO PAULO

2017

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Costa, Thiago Silva da Análise dos fatores de risco associados às infecções do sítio cirúrgico após hidrocelectomias em adultos./ Thiago Silva da Costa. São Paulo, 2017.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Mauro José Costa Salles 1. Hidrocele testicular 2. Urologia 3. Infecção da ferida operatória

4. Fatores de risco

BC-FCMSCSP/06-17

DEDICATÓRIA

A minha família, pelo apoio incondicional e estímulo constante.

Aos meus pais, um por ser o estímulo que supera as barreiras da alma, outro por ser a fortaleza que me ampara em qualquer batalha.

Aos meus irmãos que com meus sobrinhos me ensinaram a dividir e multiplicar o amor.

Aos meus amigos, sempre presentes e cúmplices de todas as jornadas.

“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a

um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no

mínimo fará coisas admiráveis” – José de Alencar

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Valdir Golin, pela concretização de um espaço dedicado à ciência. À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor Dr. José Luiz Egydio Setúbal, pelo exemplo de dedicação. Aos secretários da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo: Mirtes, Sônia, Daniel e Daniella, pelo auxílio, atenção e ajuda durante todo este período. À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Ensino Superior (CAPES), pelo auxílio durante o período da elaboração da tese. Ao Serviço de Urologia do Hospital Universitário Onofre Lopes, na pessoa da Prof. Dr. Paulo José de Medeiros, pela disponibilidade permanente na realização deste trabalho. Ao meu orientador Prof. Dr. Mauro José Costa Salles, pelo aconselhamento, paciência e tutela na forma segura e sempre prestativa com que me acompanhou em todas as etapas deste percurso. Aos colaboradores do HUOL, especialmente a Wyllame Alves e Benádia Nunes, que foram imprescindíveis para esta realização desde o início. Ao serviço de estatística da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, nas pessoas das estatísticas Erika Tiemi Fukunaga e Ting Hui Ching, pela dedicação no atendimento. A minha “grande família”, Tia Guia, Pedro, Dean e Brenna, sempre dispostos para me atender em qualquer situação. Aos amigos Tássilo e Marília e ao “Tio” José Carlos, pela acolhida em qualquer circunstância durante este desafio. A meus pacientes, que consistem na motivação inicial e permanente para realização deste trabalho. A Gilmara Lira, que, mesmo de longe, me auxiliou nos momentos mais difíceis, escutou minhas angústias e me encorajou sempre.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ASA

ISC

SVD

HUOL

OR

IC

DP

M

American Society of Anesthesiology

Infecção do Sítio Cirúrgico

Sonda Vesical de Demora

Hospital Universitário Onofre Lopes

Odds ratio

Intervalo de confiança

Desvio-padrão

Média

SUMÁRIO

1.Introdução 8

2.Objetivos 11

3.Casuística e método 12

3.1-População do estudo 12

3.2- Critérios diagnósticos de infecção do sítio cirúrgico (ISC) 12

3.3- Variáveis associadas aos fatores de risco 13

3.4- Análise estatística 14

4.Resultados 16

4.1- População do estudo 17

4.2- Características clínicas da infecção 19

4.3- Fatores predisponentes à ISC relacionados às características clínicas dos

pacientes 21

4.4- Fatores predisponentes à ISC relacionados aos cuidados operatórios 22

5. Discussão 25

6. Conclusões 29

7. Referências 30

8. Apêndices 33

8

1.INTRODUÇÃO

Hidrocele é o acúmulo de líquido no interior da bolsa escrotal. Entre os adultos,

o tipo mais comum é a hidrocele não-comunicante, decorrente da produção excessiva

de líquido pela túnica albugínea ou pela inadequada reabsorção do fluido por parte da

túnica parietal que circunda o testículo. É possível ainda haver a associação desses

dois mecanismos¹. Sua etiologia inclui trauma, infecção e neoplasias testiculares,

embora na maioria das vezes possa não estar definida (idiopática)². Estima-se que até

1% dos homens acima dos 40 anos apresentem algum acúmulo de líquido escrotal

em exames de imagem³.

O tratamento mais comumente realizado é a cirurgia a qual está indicada quando

o aumento de volume escrotal vem acompanhado por sintomas como dor ou

desconforto local4. O diagnóstico deve ser feito através do exame físico e de imagem

como a ultrassonografia, também utilizada para exclusão de neoplasia testicular5.

Implicações estéticas podem ser consideradas, mas não devem ser determinantes

para a indicação cirúrgica¹. As cirurgias escrotais como a hidrocelectomia,

espermatocelectomia e ressecção de cisto de epidídimo, são procedimentos de

pequeno porte em razão da baixa perda de fluido e sangue além de duração média

menor que uma hora6, e por isso, podem ser executadas em regime ambulatorial,

obtendo taxas de sucesso de 81 a 98%².

Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas, a abertura escrotal pode ser realizada na

rafe mediana para casos bilaterais ou transversa na região superior da bolsa testicular

se optado pela anestesia local4. A técnica excisional ou de Jaboulay é a que obtém os

melhores resultados com menor recorrência¹. Consiste no isolamento da túnica

vaginal com esvaziamento do conteúdo líquido e caso haja excesso de tecido realiza-

se sua ressecção e eversão, a sutura deve ser realizada com fios absorvíveis por

planos, incluindo a pele4. A hemostasia faz-se com bisturi elétrico4. Em casos

selecionados podemos optar pelo posicionamento de um dreno laminar de látex com

saída por contrabertura da incisão². Para pacientes que apresentam contraindicações

para realização de procedimento anestésico-cirúrgico, pode-se optar pela

escleroterapia, realizada através da aspiração do líquido escrotal com posterior

9

infusão de agente esclerosante como a tetraciclina ou álcool a 95%7. As possíveis

complicações para ambos procedimentos incluem hematoma, infecção, recorrência

da doença, dor crônica e infertilidade7,8.

As hidrocelectomias tradicionalmente são classificadas como cirurgias limpas-

contaminadas (Classe II) por consistir em incisão do trato genital em condições

controladas sem contaminação grosseira ou transgressão importante da técnica

operatória9. No entanto, há autores como Grabe et al (2011) que consideram estes

procedimentos como cirurgias limpas (Classe I) diante das taxas de complicações

infecciosas por ele encontradas. Dessa forma, a profilaxia antibiótica não é consensual

para esse tipo de cirurgia, o que pode ser facilmente percebido nos trabalhos mais

recentes. Kiddoo, Wollin e Mador (2004) descreveram utilização irregular de profilaxia

antibiótica, mesmo obtendo um índice de infecção de 9,3%. Esse índice é comparável

com a classificação das cirurgias potencialmente contaminadas (classe II), nas quais

a profilaxia antibiótica é comumente recomendada. Pessaux et al (2005) em revisão

demonstraram que nas séries nas quais a profilaxia antibiótica foi utilizada de rotina,

a taxa de infecção foi de 3,6%. Esses autores concluíram que a terapia antibiótica

profilática foi provavelmente o fator determinante para níveis mais baixos de infecção.

Em revisão bibliográfica, alguns autores têm avaliado os possíveis fatores de

risco para infecção em cirurgias urológicas, incluindo as escrotais. Swartz et al (2011)

evidenciaram que o estado imunológico comprometido e a avaliação pré-anestésica,

com critérios elevados, pela classificação da American Society of Anesthesiology

(ASA), estão associados a um maior risco para infecção. Em série mais recente, outro

fator de risco identificado, foi o uso de sonda vesical de demora12.

Embora esses procedimentos sejam comuns na prática urológica há na

literatura médica especializada, informações limitadas, a maioria baseada em estudos

retrospectivos, que avaliem as complicações8. As taxas de complicações globais

podem variar substancialmente, indo de um patamar inferior a 0,7 % a até 20 %,

conforme séries anteriores2,5,8. Em dois dos estudos mais significativos publicados nos

últimos anos, há taxas de complicações em 20%2,8. Não há uniformidade em relação

à complicação mais frequente, variando desde hematoma¹ até infecção e recorrência².

10

A Infecção de sítio cirúrgico (ISC) neste procedimento, normalmente, é

superficial e pode ser tratada com terapia antibiótica oral em regime ambulatorial13.

Em casos raros, pode ser necessário a readmissão hospitalar, principalmente, quando

há presença de abscessos ou áreas necróticas que necessitem desbridamento, com

o objetivo de evitar complicações graves como a Gangrena de Fournier 13. Baseados

em estudos prévios de análises microbiológicas em cirurgias escrotais infectadas, os

microorganismos mais comumente identificados foram os Enterococcus sp. e as

enterobactérias, tais como a E. coli e Pseudomonas aeruginosa 14. Em estudo recente,

Alonso-Isa et al (2016) também demonstraram enterobactérias como agentes

causadores de ISC em procedimentos escrotais, com o agravante de constatar

crescente resistência antibiótica principalmente no grupo das quinolonas.

11

2. OBJETIVOS

Objetivos gerais

Analisar as infecções de sitio cirúrgico secundárias às hidrocelectomias

quanto à frequência, características clinicas, perfil etiológico e fatores de risco em

indivíduos adultos.

Objetivos Específicos

Identificar a taxa de infecção no sítio cirúrgico e seus fatores de risco dos

pacientes adultos submetidos à hidrocelectomia.

12

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1- População do estudo

Realizamos estudo unicêntrico do tipo caso-controle pareado com 196

pacientes submetidos a cirurgia para hidrocele ou conjuntamente, a outros

procedimentos cirúrgicos no Departamento de Urologia do Hospital Universitário

Onofre Lopes (HUOL), localizado em Natal, Rio Grande do Norte entre janeiro de 2007

e dezembro de 2014. Pacientes com registros médicos indisponíveis, assim como

aqueles cujo procedimento escrotal foi indicado para tratamento de neoplasia local

(orquiectomia radical) ou para controle de tumores metastáticos hormônio-sensíveis

(orquiectomia subcapsular) foram excluídos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN). As

informações utilizadas eram dos bancos de dados da instituição após liberação do

termo de autorização institucional para uso de documentos de pacientes.

3.2- Critérios diagnósticos de infecção do sítio cirúrgico (ISC) associados a

cirurgias escrotais

De acordo com os critérios propostos pelo Center for Disease Control (CDC-

USA) utilizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) definimos

como casos de infecção incisional aquelas que ocorreram no prazo de até 30 dias

após a realização do procedimento podendo ser assim divididas:

Superficial –

Drenagem purulenta da incisão superficial;

Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtida sob

cuidados de antissepsia (não são considerados resultados de culturas colhidas

por swab);

Abertura pelo cirurgião da incisão superficial na presença de pelo menos um

dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local,

hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa;

13

Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente

Profunda- Envolve tecidos moles profundos à incisão. Com pelo menos um dos

seguintes achados:

Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;

Abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos

um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 37,8ºC, dor ou

aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;

Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos

profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico,

histocitopatológico ou exame de imagem;

Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.

O subgrupo de indivíduos submetidos ao procedimento e que apresentaram

diagnóstico de ISC, foram considerados casos, e aqueles sem infecção considerados

os controles da pesquisa.

3.3- Variáveis associadas aos fatores de risco

As variáveis que poderiam ser associadas como fatores de risco em análise

estatística foram obtidas pela revisão dos registros médicos dividindo-as nos

seguintes grupos:

Relacionados aos pacientes- Obtidos na entrevista social e na história clínica de

admissão hospitalar:

1. Dados demográficos- Caracterizados pela idade, grau de escolaridade com os

pacientes agrupados em analfabetos ou como portadores do Ensino fundamental,

médio ou superior, além do nível ocupacional que foram divididos como

estudantes, em atividade, desempregado ou aposentados;

2. Características clínicas- Definidas pelos dados antropométricos para identificação

de obesidade, diagnóstico de doenças prévias como hipertensão e Diabetes

Mellitus, ou ainda, de algum tipo de infecção bacteriana no momento da admissão,

além de dados sobre hábitos de vida como o consumo de bebidas alcóolicas e

derivados do tabaco buscando características como o tempo, quantidade e tipo

14

utilizados. As medicações de uso contínuo, assim como a classificação pré-

anestésica conforme os critérios da American Society of Anestesiology (ASA)

também foram analisadas.

Relacionadas ao procedimento cirúrgico- Obtidos no relatório de descrição

cirúrgica e nas fichas de sala e de anestesia:

1. Cuidados pré-operatórios- Identificação dos pacientes tricotomizados com

lâmina na sala de cirurgia, quanto a realização de cuidados de antissepsia com

caracterização do uso de Iodopovidine ou clorexidina, assim como a

administração de profilaxia antibiótica com cefazolina no momento da indução

anestésica;

2. Cuidados trans-operatórios- Identificação dos pacientes cuja cirurgia para

correção de hidrocele foi associada a algum outro tipo de intervenção cirúrgica

a ser caracterizada em pequeno, médio ou grande porte, assim como, dos

casos que precisaram da utilização de dreno ou sonda seja de alívio ou de

demora. O tempo cirúrgico também foi analisado.

Outras condições também avaliadas foram o tempo de internação e os dias

decorrentes entre a alta e retorno ambulatorial.

Na análise dos prontuários também foram observadas as características

clínicas da infecção e a busca dos resultados microbiológicos, dividindo os

casos em infecção superficial e profunda com a caracterização dos sintomas e

tratamentos utilizados, principalmente, quanto a classe de antibióticos.

3.4- Análise estatística

Para análise estatística, as variáveis qualitativas foram descritas como média e

percentual e as variáveis quantitativas como mediana e desvio padrão. A associação

entre as variáveis qualitativas foi feita por meio do Teste de qui-quadrado e Teste

exato de Fischer (Kirkwood 2006). Para as associações entre as variáveis

quantitativas utilizamos a regressão logística bivariada. Foram calculadas as

estimativas do risco relativo das variáveis associadas aos fatores de risco para

infecção em hidrocelectomias e intervalo de confiança (IC) de 95%. Utilizamos o

15

modelo de regressão logística múltipla para infecção, selecionando-se as variáveis

dos testes de análise bivariada quando houve níveis de significância inferiores à 0,20

(p<0,20), mantendo-se nos modelos finais apenas as variáveis de significância inferior

à 0,5 (p<0,05). Utilizamos o software Epi-info® versão 3.22 com a tabulação dos dados

e o SPSS (versão 20.0, IBM CORP. AMONKARMONK, NY, USA) para as análises

estatísticas (Hosmer 2000).

16

4. RESULTADOS

Fluxograma 1- Prontuários selecionados no HUOL- Natal, RN no período do estudo e separados em

casos e controle.

Exclusão de 9 prontuários médicos (n: 196)

Período do estudo de 2007 a 2014 (n:205)

CASOS 30 pacientes apresentaram

critérios de ISC.

GRUPO CONTROLE 166 pacientes que não

apresentaram critérios de ISC.

17

4.1- População do estudo

Durante o período do estudo de 2007 a 2014 foram realizados e analisados um

total de 205 procedimentos para tratamento cirúrgico da hidrocele. Desses, 4,3%

(9/205) prontuários médicos foram excluídos da análise posterior, dos quais sete por

apresentarem diagnóstico de neoplasia e dois por preenchimento incompleto das

informações necessárias ao estudo. Sendo assim, um total de 196 pacientes

submetidos à hidrocelectomia foram incluídos na pesquisa, as variáveis demográficas

e características clínicas desta população estão descritas na tabela 1. Desse grupo,

15,3% (30/196) apresentaram critérios de ISC associadas às cirurgias escrotais e 84,6

% (166/196) não apresentaram critérios de ISC e foram considerados controle

(Fluxograma 1). Com relação aos dados demográficos, a média de idade foi de 52,5

anos. A idade mínima apresentada foi de 16,3 anos e a máxima de 88,9 anos. No

grupo com infecção, a média de idade dos pacientes foi de 55,5 anos com idades entre

28 e 81 anos. Não houve diferença significativa comparada àqueles que não tiveram

infecção. O grau de escolaridade estava descrito em 76,5 % dos prontuários avaliados

e uma instrução maior não foi determinante para o desfecho no grupo avaliado. O

status profissional pôde ser encontrado em 85,2 % dos indivíduos da análise, mas a

ocupação não influenciou para o surgimento de infecção. Os dados demográficos

estão demonstrados na tabela 2.

18

Tabela 1. Variáveis demográficas e características clínicas dos 196 pacientes incluídos no estudo

Variáveis demográficas/ características clínicas

N=196 %

Idade Média 52,5 Mediana (Min-Max)

54 (16-89)

Escolaridade

Analfabeto. 36 18,6 Fundamental 65 33,2

Médio 37 18,9 Superior 12 6,1

Profissão

Estudante 9 4,6 Em atividade 132 67,3

Aposentados 22 11,2

Etilismo 32 16,3 Tempo* (média) 29,8

Tabagismo 53 27 Tempo* (média) 29,7

Infecção bacteriana na admissão

6 3,1

Diabetes mellitus 13 6,6

Hipertensão arterial 59 30,1

ASA**

I 110 56,1

>= II 86 43,8

Uso de medicamentos na admissão

62 31,6

*Em anos ** Classificação clínica da American Society of Anesthesiology

19

Tabela 2. Associação entre idade, escolaridade e nível ocupacional e ISC após hidrocelectomia em 30 pacientes: análise uni e multivariariada.

Análise univariada Análise multivariada

ISC

SIM NÃO OR IC (95%) P OR IC (95%) P

N=30 % N=166 % Inferior Superior Inferior Superior

Idade Média (DP) 55,5(+/-2,7) 52(+/-1,3) 1,01 0,98 1,03 0,3*

Mediana (min-max) 59 (28-81) 54(16-89) Escolaridade

Analfabeto 4 11,1 32 88,90% 1

Fundamental 15 23,1 20 76,90% 2,4 0,31 7,88 0,14* 2,31 0,15 34,73 0,543*

Médio 6 16,2 31 83,80% 1,54 0,39 6,02 0,52* 0,38 0,2 7,46 0,53*

Superior 0 0% 12 100,00% 0 0 0,99* 0 0 1* ND 5 7% 71 93%

Nível ocupacional

Estudante 0 0% 8 100% 1 Em atividade 19 16,4 97 83,60% 12,3 5,82 17,1 0,99* Desempregado 0 0% 4 100% 2,55 0,22 29,59 0,45* Aposentado 5 27,8 13 72,20% 1,99 0,09 17,72 0,84* ND 6 12% 44 88,00%

*Análise de regressão uni variada e multivariada (ajustada); ISC= Infecção do Sítio Cirúrgico; ND= Dados não-

disponíveis; OR=Odds Ratio (Razão de Chances); IC = Intervalo de Confiança; DP=Desvio-Padrão; Min-Max=

Mínimo- Máximo;

4.2- Características clínicas da infecção e terapia antibiótica utilizada para

tratamento das ISC

Infecção clínica foi registrada em 15,3% (30/196) das cirurgias avaliadas,

desses, 63,3% (19/30) casos foram classificados como ISC superficial e 36,7% (11/30)

como ISC profunda. Os principais sinais e sintomas apresentados para infecção

clínica, foram: a febre (20%), a deiscência da linha de sutura da pele ou das fáscias

escrotais(36,6%), a presença de secreção na ferida operatória (70%) e ainda a

presença de hiperemia, edema e dor na região da incisão caracterizadas como flogose

(60%) (Gráfico 1). Readmissão hospitalar por ISC ocorreu em 33% (10/30) dos

20

pacientes. Dentre eles, 90 % (9/10) realizaram ultrassonografia, com diagnóstico de

coleção líquida em 40% (4/10), hematoma em 20 % (2/10), recidiva da hidrocele em

20% (2/10) e orquiepididimite em 10% (1/10) dos casos. Todos que necessitaram de

reinternação foram submetidos a algum tipo de intervenção, assim distribuídos:

drenagem aberta com retirada dos pontos pelo cirurgião em 50% (5/10),

desbridamento para retirada de áreas necrosadas e depósitos de fibrina em 20%

(2/10) e punção com agulha de coleção palpável ou diagnosticada por exame de

imagem em 30%(3/10). Havia registro de solicitação de culturas de urina ou de líquido

escrotal coletado em 43% (13/30) prontuários, no entanto os resultados

microbiológicos estavam indisponíveis para análise.

Gráfico 1: Principais sinais e sintomas na apresentação clínica da infecção

Com relação a terapia antibiótica utilizada para tratamento de ISC, identificou-

se que 14 pacientes (46,6 %) receberam cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações, 5 (16,6%)

foram Quinolonas, 5 (16,6%) foram associações entre alguma dessas classes, 4

(13,3%) foram Betalactâmicos e 2 (6,6%) foram Cefalosporinas de 3ª geração

(Gráfico 2).

FEBRE DESCÊNCIA SECREÇÃO FLOGOSE

SIM 6 11 21 18

NÃO 24 19 9 12

0

6

12

18

24

30

infe

cção

clín

ica

CARACTERÍSTICAS INFECÇÃO

21

Gráfico 2: Distribuição da terapia antibiótica por classes farmacológicas para tratamento de ISC

4.3- Fatores predisponentes à ISC relacionados às características clínicas dos

pacientes

As características clínicas e morbidades associadas foram semelhantes entre

os grupos dos que apresentaram ISC e aqueles que não tiveram esse desfecho. No

entanto, alguns dados não estavam disponíveis na análise dos prontuários como as

informações antropométricas para identificação de obesidade. Um total de 31,6% (62)

dos pacientes faziam uso de medicações contínuas. A utilização dessas medicações

não foi determinante para a ocorrência de infecção (p=0,697), assim como a

classificação pré-operatória de ASA maior ou igual a 2 (p=0,12) ou até mesmo a

presença de outro processo infeccioso, como erisipela, no momento da internação

(p=0,23). Um total de 16,3 % (32) dos pacientes eram etilistas e 27% (53) eram

tabagistas, a caracterização desses hábitos não estava detalhada quanto ao tipo e

quantidade utilizados, apenas o tempo de uso pôde ser determinado, não incluímos

aqueles cujo consumo de álcool na história da admissão estava designado como

“etilismo social”. A avaliação desses grupos assim como outras características

clínicas, estão melhor demonstradas na tabela 3. Diante dos resultados encontrados,

observa-se que, no modelo multivariado ajustado, o desfecho infecção clínica foi

46,60%

16,60%

16,60%

13,30%

6,60%

CLASSES ANTIBIÓTICOS

CEFALOSPORINAS 1° E 2° GER.

QUINOLONAS

ASSOCIAÇÕES

BETALACTÂMICOS

CEFALOSPORINAS 3° GER,

22

influenciado apenas pela variável “tabagismo” (p=0,01). Verifica-se que o hábito de

consumir derivados do tabaco aumentou em 2,84 vezes a chance de o paciente

submetido à intervenção cirúrgica apresentar infecção no período pós-operatório,

comparado com aquele que não tinha esse hábito.

Tabela 3. Associação entre as características clínicas e ISC após hidrocelectomia em 30 pacientes: análise uni e multivariada.

Análise univariada Análise multivariada

ISC

SIM NÃO OR IC (95%) P OR IC (95%) P

N % N % Inferior Superior Inferior Superior

Etilismo 6 18,8 26 81,2 1,34 0,5 3,61 0,55*

Tempo etilismo**

35 (+/-15,0) 29 (+/-4,2) 1,03 0,92 1,15 0,58*

Tabagismo 14 26,4 39 73,6 2,84 1,27 6,35 0,01* 2,84 1,3 6,24 0,01*

Tempo tabagismo**

25,2(+/-4,9) 31,2 (+/-3) 0,97 0,92 1,06 0,32*

Infecção admissão***

2 33,3 4 66,7 2,89 0,5 16,55 0,23*

DM 2 15,4 11 84,6 1 0,21 4,78 0,99* HAS 11 18,6 48 81,4 1,42 0,63 3,21 0,39* ASA I 13 11,8 97 88,2 1 >= II 16 19,3 67 80,7 1,83 0,83 4,03 0,12* 3,95 0,7 30,7 0,104*

*Análise de regressão univariada e multivariada (ajustada)**Média em anos/ Desvio-padrão ***Infecção bacteriana

descrita na história clínica da admissão OR=Odds Ratio (Razão de Chances); IC = Intervalo de Confiança; ISC=

Infecção do Sítio Cirúrgico.

4.4- Fatores predisponentes à ISC relacionados aos cuidados operatórios

Potenciais fatores de risco relacionados aos cuidados pré, trans e pós-

operatórios foram avaliados. Dentre eles, destaca-se a profilaxia antibiótica que foi

realizada com cefazolina (cefalosporina de primeira geração) no momento da indução

anestésica em somente 63,7 % (125/196) dos procedimentos. Importante acrescentar

que não identificou-se diferença estatística significante entre os grupos que receberam

ou não a profilaxia antibiótica. A cirurgia escrotal em associação com algum outro

procedimento cirúrgico como herniorrafia ou prostatectomia ocorreu em 30,6% dos

casos (60/196), no entanto este fator, independente do porte cirúrgico, não contribuiu

23

para ISC. A presença de sonda vesical e drenos ocorreu em 5,6 (11/196) e 10,2

(20/196) % dos procedimentos, respectivamente, mas não foram significativos para o

surgimento de infecção. Nas tabelas 4 e 5, apresentamos a análise para todas

variáveis relacionadas ao procedimento e a avaliação quanto aos tempos de

internação, retorno e duração da cirurgia, respectivamente.

Tabela 4. Associação entre os cuidados pré, trans e pós-operatórios e ISC após hidrocelectomia em 30 pacientes: análise uni e multivariadas.

Análise univariada

ISC

SIM NÃO OR IC (95%) P*

N % N % Inferior Superior

Tricotomia 5 13,5 32 86,5 0,83 0,29 2,35 0,73

Profilaxia Antibiótica

22 17,6 103 82,4 1,68 0,7 4 0,24

Assepsia PVPI 27 14,8 155 85,2 0,63 0,16 2,44 0,51

Clorexidina 3 21,4 11 78,6 1

Classe procedimento

Pequeno porte

9 20,5 35 79,5 1

Médio/Grande porte

1 6,6 15 93,4 0,67 0,36 1,91 0,67

Dreno 5 25 15 75 2,03 0,67 6,03 0,21

Retenção urinária

2 18,2 9 81,8 1,24 0,25 6,07 0,78

Sonda 2 18,2 9 81,8 1,28 0,25 6,03 0,8

Tipo de Sonda

Alívio 1 14,2 6 85,8 0,53 0,05 5,32 0,59

Demora 1 25 3 75 0,5 0,02 11,08 0,61

*Análise de regressão univariada e multivariada (ajustada); ISC= Infecção do Sítio Cirúrgico; OR=Odds Ratio

(Razão de Chances); IC = Intervalo de Confiança; DP=Desvio-Padrão

24

Tabela 5. Análises univariada e multivariada relacionadas aos tempos de internação, cirurgia e retorno distribuídas para ISC após hidrocelectomia.

Análise univariada Análise multivariada

ISC OR IC (95%) P OR IC (95%) P

SIM NÃO Inferior Superior Inferior Superior

Tempo de internação

Média (dias) DP

3 (+/- 0,5) 2,7 (+/-0,1) 1,04 0,9 1,2 0,564

Tempo de cirurgia

Média (minutos) DP

62,5(+/-6,9) 64,6 (+/- 4) 0,99 0,99 1 0,827

1° Retorno

Média (dias) DP

14,6(+/-1,3) 20,6(+/- 1,1) 0,95 0,9 0,99 0,02 0,93 0,83 1,05 0,3

2° Retorno

Média (dias) DP

34,6(+/-5,6) 53,7(+/- 5,5) 0,97 0,95 0,99 0,04 0,98 0,95 1,01 0,2

*Análise de regressão univariada e multivariada (ajustada); OR=Odds Ratio (Razão de Chances); IC = Intervalo de

Confiança; DP=Desvio-Padrão;

25

5- DISCUSSÃO

As hidrocelectomias são comuns na prática urológica e consideradas

tecnicamente simples. Em hospitais-escola são realizadas comumente por médicos

em fase inicial da especialização. No entanto, há poucos dados disponíveis sobre as

taxas de complicações ou fatores de risco para resultados adversos8. Uehara et al

(2014) demonstraram taxas de infecção em 1,6%, inferiores às demonstradas por

Swartz et al (2011) que em revisão encontraram taxas de 3,6 a 9,3 % cuja variação,

provavelmente, ocorreu pelo uso de profilaxia antibiótica. Por outro lado, Beiko et al

(2003) identificaram em estudo prospectivo unicêntrico com um limitado número de

casos, 20% de ISC após esse tipo de cirurgia. No presente estudo, dos 196 pacientes

selecionados foram identificados 30 (15,6%) casos de ISC, encontrando-se acima da

média global da literatura para esse tipo de cirurgia e da média geral para o complexo

hospitalar da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em Natal onde foram

realizados os procedimentos. Dentre os fatores de risco analisados, apenas o

tabagismo apresentou significância estatística para o surgimento de infecção.

Podemos indicar, como motivos para encontrarmos uma maior taxa de infecção, o fato

das cirurgias terem sido realizadas em hospital público e universitário por médicos

residentes, em fase inicial da especialização em urologia. Além disso, destaca-se a

utilização de critérios estritamente clínicos para o diagnóstico de ISC. Calvo et al

(2010) que também utilizaram método clínico isolado para diagnóstico de infecção

identificaram uma taxa de ISC em 11,8 %, também superior a maioria das séries.

Sendo assim, a dificuldade para comparar nossa taxa de infecção com a publicada

por outros autores era esperada pelas distintas definições e métodos diagnósticos

utilizados, os critérios de seguimento, assim como as inúmeras diferenças entre os

grupos populacionais.

Em nosso estudo a maioria dos casos de ISC foram superficiais (63%)

correspondendo ao descrito pela maioria das séries12,16, com deiscência da linha de

sutura como principal sinal clínico considerado para infecção. Calvo et al (2010)

demonstraram uma relação significativa entre a deiscência e ISC mas o diagnóstico

sistemático de todos pacientes com algum grau de abertura da linha de sutura como

infecção pode ter superestimado o diagnóstico e consequentemente, levado a

tratamentos antibióticos desnecessários em nossa série. Isso também foi observado

26

para pacientes que apresentaram algum tipo de secreção, Alonso-Isa et al (2016)

demonstraram que a cultura pode ser negativa ou inconclusiva em até 34 % das

amostras, no entanto houve uma opção durante o atendimento por considerar todo

indivíduo com secreção como infectado, com certeza aumentando nossa casuística.

A ISC é uma consequência do somatório de vários fatores: o inóculo de bactérias

introduzidos na ferida durante o procedimento, a virulência dos contaminantes, o

microambiente de cada ferida e a integridade dos mecanismos de defesa do

hospedeiro, bem como os relacionados com os tipos e circunstâncias da cirurgia que

em conjunto afetam a incidência da infecção9. Neste grupo, apenas o tabagismo foi

um fator significativo para infecção, onde o hábito de consumir derivados do tabaco

aumentou em quase três vezes a chance de o paciente submetido à intervenção de

apresentar o desfecho. Grabe et al (2012) indicam em revisão que o uso da nicotina

promove atrasos na cicatrização e aumenta o risco de ISC em procedimentos

urológicos. As consequências fisiopatológicas do fumo sobre os resultados cirúrgicos

referem-se aos efeitos tóxicos da recente inalação através da hipóxia tecidual pelo

mecanismo da vasoconstricção, associado ao estímulo inadequado de fibroblastos

diante do stress oxidativo, diminuindo a migração de células e aumentando a adesão

celular com alterações em elementos do citoesqueleto, levando a um acúmulo

inadequado do tecido conjuntivo na ferida com retardo na cicatrização e aumento do

risco de infecção, a este quadro soma-se os efeitos crônicos cumulativos da exposição

ao tabaco18. Em revisão sistemática recente, Sørensen (2012) demonstrou aumento

no risco de infecção em 51 estudos que avaliaram procedimentos distribuídos entre

várias especialidades e a metaanálise demonstra um significativo aumento da

infecção no grupo dos fumantes. Em outra análise semelhante, mas com divisão por

especialidades cirúrgicas, Hawn et al (2011) revelam um acréscimo da ISC nos

pacientes fumantes submetidos a cirurgias urológicas. Nossos resultados confirmam

estes achados.

Kavoussi et al (2012) descrevem que não há diferença na incidência de

infecções de feridas ou complicações em pacientes submetidos a hidrocelectomias

quando comparados o uso para antissepsia de iodopovidina ou clorexidina, na nossa

série esse fato também foi demonstrado. Procedimentos escrotais são consideradas

como cirurgias limpa-contaminadas ou Classe II o que torna razoável usar antibióticos

27

pré-operatório². No entanto, para determinar o significado da profilaxia antimicrobiana

para pacientes com cirurgia escrotal mais estudos prospectivos randomizados são

necessários20, tanto que em nosso grupo não houve diferença significativa entre os

indivíduos que receberam a dose recomendada de antibiótico no período pré-

operatório. Kavoussi et al (2012) descrevem que a Associação Americana de Urologia

em suas diretrizes, além do tabagismo, indica como fatores de risco para infecção

idade avançada, deficiência no estado nutricional, uso de corticoide crônico,

imunodeficiência, uso de cateteres ou sondas, infecção associada ou hospitalização

prolongada. Em nossa série vários destes fatores foram avaliados mas a diferença

não foi significativa ou não havia indivíduos com a característica a ser avaliada como

imunodeficiência ou uso de corticoide.

Outro fator identificado por Alonso-Isa (2016) foi o uso de SVD, entretanto este

fator não foi observado em nosso estudo o que pode ser explicado pelo escasso

número de indivíduos que necessitaram algum tipo de SVD. Martinez et al (2007)

demonstraram como fator de risco para infecção em cirurgia urológica a classificação

de ASA maior ou igual a 2 e o tempo do procedimento acima de 90 minutos, estes

mesmo fatores foram identificados no hospital onde foi realizada nossa série22. No

entanto, não foram relevantes para o surgimento de infecção no nosso estudo.

Provavelmente por nossos pacientes apresentarem um menor número de morbidades,

com consequente classificação de ASA mais baixa, além de a maioria das cirurgias

serem de curta duração e ocorrerem em tempo inferior ao estimado como risco.

O presente estudo apresenta várias limitações importantes, principalmente,

pelo seu desenho retrospectivo e o reduzido número de pacientes diagnosticados com

ISC. Esse fato limita a análise multivariada ajustada para fatores que podem vir a ser

importantes para o surgimento de ISC como o uso de SVD ou dreno. O estudo foi

realizado em um único centro de ensino público, localizado em uma cidade de médio

porte que oferece atendimento especializado em urologia para abrangente área de

referência. Estudos de coorte, referentes aos fatores de risco, podem encontrar

dificuldades em reproduzir esses resultados envolvendo outras populações. Outra

limitação foi o diagnóstico estritamente clínico de ISC pela indisponibilidade dos

resultados microbiológicos, provavelmente, influenciando o número total de casos

avaliados. O presente estudo determina o tabagismo como importante fator de risco

28

para a cirurgia especificada determinando especial atenção aos pacientes que serão

submetidos a mesma e possuem essa característica.

29

6.CONCLUSÕES

As taxas de ISC em hidrocelectomias foram elevadas quando comparadas com

a literatura médica e com a dos outros tipos de cirurgia realizadas no hospital. O

tabagismo foi o único fator de risco modificável independente para ISC na análise

multivariada. Estudos prospectivos são necessários para definição do uso de

antibiótico profilático.

30

7. REFERÊNCIAS

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ago. 2005.

33

8. APÊNDICES

RESUMO

Introdução : Hidrocele é o acúmulo de líquido no interior da bolsa testicular e a cirurgia

é o tratamento de escolha, sendo a infecção do sítio cirúrgico (ISC) uma das principais

complicações. Este estudo teve como objetivo analisar os fatores de risco para ISC

após hidrocelectomia.

Métodos : Estudo caso-controle pareado realizado em hospital da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte que incluiu as hidrocelectomias realizadas entre

janeiro de 2007 e dezembro de 2014, os dados foram coletados da base de dados de

prontuários médicos, excluímos os casos com dados indisponíveis ou cujos

procedimentos foram realizados por neoplasia. A análise de regressão logística

multivariada foi utilizada para identificar fatores de risco independentes.

Resultados : Foram incluídos 196 pacientes. Entre eles, 30 foram diagnosticados com

ISC ( 15,3%). Desses, 63,3% (19/30) foram classificados como ISC superficial e 36,7%

(11/30) como ISC profunda. Os principais sinais e sintomas apresentados foram a

presença de secreção na ferida operatória (70%) e sinais inflamatórios como

hiperemia, edema e dor (60%). A solicitação de exames microbiológicos estava

registrada em 43% (13/30) dos casos de ISC mas seus resultados não estavam

disponíveis. O tabagismo foi identificado como importante fator de risco para o

surgimento da ISC (odds ratio 2,84 ; intervalo de confiança 95%, 1,3-6,24).

Conclusões : O tabagismo foi o único fator de risco modificável independente para ISC

na análise multivariada.

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