Tópicos sobre uso profilático de Antimicrobianos em Cirugia

Carlos Magno C. B. Fortaleza

Coordenadoria de Controle de Doenças – SES – SPFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Profilaxia Cirúrgica

Background teórico

Significado prático

Padrões de Qualidade

Concentração Microbiana & Virulência

Lesão TissularCorpos estranhos

Perfil de Resistência do Patógeno

Imunidade local e geral

Antimicrobianos peri-procedimento

Infecção do Sítio Cirúrgico

Antibioticoprofilaxia

Controle 0 1 Hora 2 Horas 3 Horas 4 Horas

Relação entre o tempo de administração do antibiótico e a eficácia da profilaxia mostrada pelo tamanho da ferida infectada em modelo animal. Os tamanhos das lesões, desenvolvidas 24hs após a inoculação intradérmica de S. aureus, foram

mensurados pelo maior diâmetro da induração (mm).

Burke, 1961

Probabilidade de Infecção

1 2 3 4 5 60,0

0,2

0,4

0,6s/ profilaxia

c/ profilaxia

Contagem de bactérias: log10

0,8

InfecçãoAntibiótico

mg/L

População Bacteriana

UFC/mL

cirurgia

Administração do antibiótico

tempo

10²

106

MIC

População bacteriana

Nível sérico de antibiótico

Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas

Wenzel, 1997

Profilaxia Cirúrgica

Antibiótico

mg/L

População Bacteriana

UFC/mL

cirurgia

Administração do antibiótico

tempo

10²

106

MIC

População bacteriana

Nível sérico de antibiótico

Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas

Wenzel, 1997

Profilaxia Cirúrgica

Patogênese

Fonte da Infecção

Paciente Cirurgião Ambiente Bandagens

Local Hematogênica

Importante

Importância Limitada

Surtos

Importância Limitada

Próteses Implantes

Importância Limitada

Surtos

Droga com atividade contra a maioria dos microorganismos que podem contaminar o sítio cirúrgico, e que mantenha níveis séricos altos durante o

procedimento

NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS:

• Início antes do procedimento (indução anestésica).

• Via Intravenosa.

• Dose .

DURANTE O PROCEDIMENTO:

• Meia-vida longa (> 2hs)

•Dose adicional: perda sangüínea ou duração.

•Dose após procedimento: discutível para a maior parte.

Para a maioria dos

procedimentos onde

a profilaxia está

recomendada, a

droga de escolha é

a cefazolina

Dellinger, E.P. et al.

CID, 18: 422, 1994.

Padrões de Qualidade

Indicação discutível

Procedimentos limpos sem próteses

Herniorrafias, Tireoidectomias

Procedimentos minimamente invasivos

Colecistectomia laparoscópica

Cirurgias buco-maxilofaciais de pequeno porte

Profilaxia - HC-UNICAMP, 2000

Ferida Cirúrgica Tempo de Profilaxia

<1 dia 2-4 dias >= 5 dias

Limpa 38,9% 50,5% 10,6%

Pot. Contaminada 47,0% 37,6% 15,4%

Contaminada 41,2% 35,3% 23,5%

Fonseca, 2002

Profilaxia - HC-UNICAMP, 2000

Nas clínicas cirúrgicas, 56,4% das indicações

de antimicrobianos foram classificadas como

injustificadas, segundo critérios de Kunin et

al (1973).

Fonseca, 2002

Aderência a Guideline de Profilaxia Cirúrgica no Irã

Item Correção %

Indicação 910 91,0%

Antimicrobiano 54 5,9%

“Timing” do início 370 40,7%

Duração 53 5,8%

Todas as recomendações

3 0,3%

9 hospitais de ensino, revisão de 1.000 procedimentos.

Askarian et al. ICHE, 27: 876, 2006.

Profilaxia cirúrgica

Profilaxia prolongada MDR Surto de S. aureus Oxa-R (MRSA)

Cefalosporinas 3a. Geração.

Fukatsu et al. Arch Surg,1997

Cirurgia cardíaca O uso por >48 h foi não reduziu IH.

No entanto, a IH por MDR.

Harris et al. Circulation, 2002.

Profilaxia Cirúrgica

Recomendações

Projeto Diretrizes – CFM/AMB

www.cfm.org.br

Antimicrobianos de Escolha

Procedimento Antimicrobiano Dose padrão Intra-Op. Pós-Op.**

Cirurgias limpas

Ginecológicas

Tórax

Vias Biliares

Estômago

Cefazolina2a. Linha:

Cefalotina

Cefuroxima

Alérgicos:

SMX-TMP

Clindamicina

1g 4 horas 8 horas

Esôfago

Intestino

Cefoxitina2a. Linha

Clinda + Genta

Ampi+Genta+Metro

1g 4 horas 8 horas

Alguns Procedimentos

Procedimentos Condição Esquema Duração

Cirurgia cardíaca

Cirurgia torácica

Sem prótese Cefazolina

Cefuroxima

24 horas

Cirurgia vascular Com implante Cefazolina

Cefuroxima

48 horas

Aorta abdominal Cefazolina Intra-operatório

Aorta abdominal Cefuroxima 48 horas

Cirurgia Venosa Não indicada

Alguns Procedimentos

Procedimentos Condição Esquema Duração

Apendicectomia Não complicada Cefoxitina Intra-operatório

Colecistectomia Obesidade

Diabetes

Colecistite recente

Cefazolina Intra-operatório

Estômago Com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório

Herniorrafia Com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório

Esôfago Cefoxitina 24 horas

Cólon Cefoxitina 24 horas

Reto Não Indicada

Video-Lap. Não Indicada

Alguns Procedimentos

Procedimentos Condição Esquema Duração

Nefrectomia Cefazolina Intra-operatório

Prostatectomia Urocultura negativa Cefazolina Intra-operatório

Bx Prostática Urocultura negativa Cefazolina Intra-operatório

Procedimentos Condição Esquema Duração

Amputação Sem infecção Cefazolina Intra-operatório

Osteossíntese Intra-operatório

Pé torto cong. Não indicada

Próteses Cefazolina 48 horas

Alguns Procedimentos

Procedimentos Condição Esquema Duração

Neurocirurgia Limpa, s /prótese Cefuroxima Intra-operatório

Limpa, c/ prótese Cefuroxima 24 horas

Pot. contaminada Cefuroxima + Metronidazol

Intra-operatório

Procedimentos Condição Esquema Duração

Cabeça e Pescoço Limpa, pequena Não indicada

Limpa, grande Cefazolina Intra-operatório

Pot. contaminada Cefazolina + Metronidazol

Intra-operatório

Alguns Procedimentos

Procedimentos Condição Esquema Duração

Cirurgia pediátrica Trato digestivo Cefazolina Intra-operatório

Cardíaca Cefazolina 24 horas

Meningomielocele Não indicada

Procedimentos Condição Esquema Duração

Cirurgia Oftalmológica

.... Antimicrobianos tópicos

....

Biópsia de pele ou linfonodo

.... Não indicada ....

Cirurgia plástica estética

.... Eficácia não comprovada

....

obrigado

cmfortal@saude.sp.gov.br