TOXINA BOTULÍNICA

A toxina botulínica foi estudada inicialmente por causar o botulismo, isto é,

envenenamento por toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinium, com efeito sobre a

junção mioneural e um quadro clínico caracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e

insuficiência respiratória, podendo ser fatal. Ao longo dos anos, estudos demonstraram a ação

terapêutica da toxina botulínica, quando aplicada em pequenas doses.

A partir de 1989 a toxina botulínica foi aprovada mundialmente para uso clínico como

relaxante muscular nos casos de blefaroespasmo, estrabismo e distonias e posteriormente nos

quadros de espasticidade (aumento do tônus muscular e dos reflexos e espasmos musculares),

situação clínica comum após lesão encefálica ou da medula espinhal.

Pacientes portadores de bexiga hiperativa neurogênica e idiopática refratários ao

tratamento com fármacos antimuscarínicos, apresentam boa resposta às injeções intravesicais

da toxina tipo A, expressa tanto pelo aumento da capacidade vesical quanto pela melhora nos

sintomas relacionados à bexiga hiperativa (urgência e frequência urinária). A eficácia

demonstrada nestes estudos varia de 60% a 90%, com durabilidade do efeito entre três a

doze meses. A utilização da toxina botulínica tipo A parece ser uma opção terapêutica segura,

no tratamento dos sintomas relacionados à bexiga hiperativa de pacientes refratários ao

tratamento conservador e/ou fármacos antimuscarínicos, com mínimos efeitos colaterais

Atualmente existem 6 registros ativos de toxina botulínica tipo A junto à ANVISA, porém as

três marcas mais comercializadas no Brasil são: Botox®, Dysport® e Prosigne®.

1. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL:

Bloqueio Fenólico, Alcoólico Ou Com Toxina Botulínica (De Pontos Motores) Para

Espasticidade

Injeção Ocular De Toxina Botulínica

Injeção Intralaríngea De Toxina Botulínica

Injeção De Toxina Botulínica Para Bexiga Hiperativa

2. CÓDIFICAÇÃO EXISTENTE:

Código TUSS Procedimentos

20103140 Bloqueio Fenólico Alcoólico ou Com Toxina Botulínica - Por Segmento Corporal

30311055 Infiltração de Toxina Botulínica Monocular

30206103 Injeção Intralaríngea de Toxina Botulínica

31103596 Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica

A descrição do procedimento na TUSS é por segmento 20103140 Bloqueio Fenólico

Alcoólico ou Com Toxina Botulínica - Por Segmento Corporal.

A liberação deverá ser realizada por segmento corporal ou membro.

A divisão de segmentos convencionada pela Associação Brasileira de Medicina Física e

Reabilitação é:

Segmento Cervical;

Segmento Cefálico e Face;

Segmento Torácico;

Segmento Lombo Sacral;

Membro Inferior Direito;

Membro Inferior Esquerdo;

Membro Superior Direito

Membro Superior Esquerdo.

A reaplicação deverá ser realizada com intervalos de cerca de 6 meses, tempo médio da

duração do efeito terapêutico e para evitar resistência à toxina botulínica.

3. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – RN 387

Apenas para o tratamento das distonias focais, espasmos hemifaciais, espasticidade e bexiga

hiperativa constam Diretrizes de Utilização:

BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DEDISTONIAS

FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE

1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando

preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I

a) Blefaroespasmo;

b) Distonia Laríngea;

c) Espasmo Hemifacial;

d) Distonia Cervical;

e) Distonia Oromandibular;

f) Câimbra do Escrivão

Grupo II

a) Gravidez ou amamentação;

b) Hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;

c) Doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia

gravis);

d) Uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo:

aminoglicosídeos);

e) Presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de

resposta terapêutica, após um

f) Determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;

g) Perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.

2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem

comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades

osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares

ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às

medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos

critérios do Grupo II:

Grupo I

a) Paraplegia espástica tropical (CID G04.1);

b) Paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );

c) Diplegia espástica (CID G80.1);

d) Hemiplegia infantil (CID G80.2);

e) Hemiplegia espástica (CID G81.1);

f) Paraplegia espástica (CID G82.1);

g) Tetraplegia espástica (CID G82.4);

h) Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);

i) Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);

j) Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);

k) Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);

l) Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como hemorrágico ou

isquêmico (CID I69.4);

m) Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID

I69.8);

n) Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); e

o) Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).

Grupo II

a) Hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações

de TBA;

b) Perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com

EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);

c) Doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-

Lambert);

d) Desenvolvimento de anticorpos contra TBA;

e) Infecção no local de aplicação;

f) Gravidez ou amamentação;

g) Uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por

exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);

h) Impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção

dos cuidados de reabilitação propostos.

INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA PARA BEXIGA HIPERATIVA

TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA

BOTULÍNICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos

tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo superior a 12

semanas, quando o paciente preencher todos oscritérios do Grupo I e nenhum dos critérios do

Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preencha o critério do

Grupo III:

Grupo I (Inclusão)

a) Bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de

urgência;

b) Insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;

c) Contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou

insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por

pelo 2 meses cada;

d) Exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção

urinária, litíase vesical ou tumor vesical).

Grupo II (Exclusão)

a) Neoplasia ativa da bexiga ou uretra;

b) Contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;

c) Resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas

determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);

d) Infecção urinária ativa.

Grupo III (Descontinuidade)

a) Redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência

urinária após a primeira aplicação.

4. APLICAÇÃO CLÍNICA

a) Estrabismo

A toxina botulínica no tratamento do estrabismo parece produzir efeitos não tão

previsíveis e estáveis como a cirurgia convencional, mas pode ser efetiva em certos tipos

específicos de estrabismo, como desvios de pequenos ângulos, desvios secundários

(sensoriais), paralisias agudas do VI nervo, oftalmopatia subaguda da moléstia de Graves, hipo

e hipercorreções pós-cirúrgicas, estrabismos pós-cirurgia de descolamento de retina e

pacientes sem condições clínicas para anestesia geral ou para correção cirúrgica.

A musculatura tratada é a extraocular composta por seis músculos cada olho, desde

que os critérios para cobertura estejam presentes: Crianças menores que oito anos, ou, acima

de oito anos na presença de diplopia , postura viciosa do pescoço e ausência de ambliopia.

b) Blefaroespasmo E Espasmo Facial

O blefaroespasmo se caracteriza por contrações tônicas espasmódicas do músculo

orbicular, prócerus e corrugador dos supercílios. Durante muito tempo foi considerado como

uma manifestação de natureza psiquiátrica. Ocorre principalmente em mulheres acima de 50

anos e geralmente é bilateral. Com o tempo, há progressão do quadro clínico, com aumento da

freqüência de piscar e do tempo de oclusão palpebral durante o piscar, levando a dificuldades

nas atividades diárias e até quadro de cegueira funcional. O espasmo hemifacial é também

uma doença caracterizada pela contração involuntária e intermitente dos músculos da face,

geralmente unilateral. É presente mesmo durante o sono, diferente do blefaroespasmo.

Para o blefaroespasmo são realizadas até 5 aplicações de toxina botulínica por olho

afetado nos músculos orbicular, próceros e corrugadores dos supercílios. Para o espasmo

hemifacial, além das aplicações nos músculos orbiculares são realizadas aplicações nos

músculos zigomático e orbicular da boca e mentoniano, até 4 aplicações por hemiface afetada.

c) Distonia Cervical

Tipo de

Distonia cervical Músculos envolvidos

Pontos de

Aplicação

Dose de toxina

Botulínica A

tipo I (TBA1)

Dose de toxina

Botulínica A

tipo II (TBA2)

Tipo I: Cabeça

girando para o lado e

elevação do ombro

Esternocleidomastoideo

Elevador da escápula

Escaleno mínimo

Esplênio

Trapézio

2-3

1-2

2

1-3

1-8

50 a 100

50

25 a 50

25 a 75

25 a 100

150 a 400U

200

75 a 200

75 a 300

75 a 400

Tipo II: apenas

rotação da cabeça Esternocleidomastoideo 2 25 a 100 75 a 400

Tipo III: cabeça

inclinada para um

lado e elevação do

ombro

Esternocleidomastoideo

Elevador da escápula

Escaleno Trapézio

2-3

2-3

2-3

1-6

25 a 100

25-100

25-75

25-100

75 a 400

75 a 400

75 a 300

75 a 400

Tipo IV: Espasmo

muscular bilateral na

região cervical

posterior com

elevação da face.

Esplenio bilateral 2-8 50 a 200 150 a 800

d) Espasticidade Muscular em Membros

A espasticidade é definida como o aumento da resistência do músculo ao seu estiramento,

fenômeno este que é considerado velocidade dependente. A espasticidade pode ser transitória

(recuperação pós trauma) ou crônica como aquela associada a Paralisia Cerebral. Causas

comuns de espasticidade incluem desmielinização secundária a esclerose múltipla, traumas

cranianos ou de medula, acidentes vasculares cerebrais, paralisia cerebral entre outros. A

principal indicação do tratamento com toxina botulínica é reduzir a hipertonia muscular

dinâmica a qual apresenta um efeito negativo sobre a função motora e que pode levar a

encurtamento muscular irreversível. Além disso a toxina apresenta efeito benéfico na melhora

de dores locais e na função muscular.

Poderá ser liberado para membros inferiores e superiores, em adultos e crianças.

Habitualmente a aplicação é realizada por músculo a ser tratado, porém músculos maiores

poderão necessitar de 2 a 4 pontos de aplicações.

1. Membros Superiores

Músculos Potencialmente

envolvidos No pontos de injeção/adulto

No pontos de

injeção/criança

Peitoral 2-4 2-3

Deltóide 2-4 2

Redondo Maior 1-2 1-2

Subescapular 1-2 1-2

Braquiorradial 1-3 1

Bíceps 2-4 2-4

Braquial 1-2 1-2

Pronador quadrado 1-2 1

Flexor Radial do carpo 1-2 1

Flexor Ulnar do carpo 1-2 1

Flexor Longo do polegar 1 1

Adutor do polegar 1 1

Flexor curto do polegar

e oponente 1 1

Flexor superficial dos dedos 1 1-2

Flexor profundo dos dedos 1 1-2

Lumbricais interósseos 1 1

2. Membros inferiores

Músculos Potencialmente

envolvidos

Número de pontos de

injeção/ adulto

Número de pontos de

injeção/criança

Ileopsoas 2 1

Psoas 2 0

Reto femoral 2-4 2-3

Hamstring medial 2-3 3-4

Gastrocnêmio como flexor de

joelho

2-4 2-4

Hamstring Lateral 2-3 1-2

Adutor longo/curto/magno 6/perna 1-3

Quadriceps 6 2-4

Gastrocnemio medial e lateral 2-4 1-4

Solear 2-4 1-2

Tibial Posterior 1-3 1

1 Musculatura de Membros Superiores - Braço e antebraço

Tibial Anterior 1-3 1

Flexor longo dos dedos 1-3 1

Flexor curto dos dedos 1 1

Flexor longo do hálux 1-2 1

Extensor longo do hálux 2 1

5. Dosagem habitualmente utilizada para espasticidade de membros

Músculo TBA1 - TIPO I (U) TBA2 – TIPO II (U)

Pectoralis magnus 25-100 100-400

Deltóide 25-100 100-400

Bíceps brachii 50-100 200-400

Brachioradialis 25-75 100-300

Brachiallis 25-50 100-200

Flexor carpi radialis 10-50 40-200

Flexor carpi ulnaris 10-50 40-200

Flexor digitorum 10-30 40-120

Flexor pollicis longus 8-15 32-60

Aductor pollicis 5-15 20-60

Thenar muscles 3-8 12-32

Psoas 100-200 400-800

Quadríceps 100-200 400-800

Adutores do quadril 200-400 400-1000

Tibialis anterior 25-75 100-300

Tibialis posterior 50-150 200-600

Fibularis 50-200 200-600

Gastrocnemius 50-200 200-800

Soleus 25-75 100-300

2 Musculatura de Membros Inferiores

Flexor digitorum longus 50-100 200-400

Flexor digitorum brevis 25-75 100-300

II. Medicamentos mais utilizados:

Botox (Allergan) – Toxina Botulínica A tipo I (TBA 1) - frascos de 100 e 200 unidades, em

forma de pó seco, a vácuo. A concentração por ml depende da diluição com soro fisiológico:

Diluente adicionado

Cloreto de sódio a 0,9%

Frasco de 100U

Numero de unidades por

0,1ml

Frasco de 200U

Número de unidades por

0,1ml

0,5ml 20 40

1,0ml 10 20

2,0ml 5 10

2,5ml 4 8

4,0ml 2,5 5

8,0ml 1,25 2,5

10ml 1 2

Dysport – (Ipsen) - Toxina Botulínica A tipo II (TBA2) – frascos de 500U – em forma de pó

liofilizado injetável, em que cada 0,1 ml corresponde a 20 unidades de Toxina Botulínica.

6. TABELA COM GRUPOS MUSCULARES

Abaixo uma tabela com orientação quanto aos grupos musculares envolvidos nas

patologias de espasticidade

Tabela de Padrão Clínico/Grupo Muscular para os tratamentos de Distonia e Espasticidade

Espasticidade dos Membros Superiores (máximo de grupos musculares = 6)

Padrão Clínico/Grupo

Muscular Músculos

1) Ombro Aduzido/Rotação

Interna

Complexo de Peitorais

Grande Dorsal

Redondo maior

Subescapular

2) Cotovelo Fletido

Braquioradial

Bíceps

Braquial

3) Antebraço pronado Pronador Quadrado

Pronador Redondo

Pulso Fletido Flexor Radial do carpo

Flexor Unar do carpo

Polegar Empalmado

Flexor londo do polegar

Adultor do polegar

Flexor Curto do Polegar/Oponente

Punho Fechado Flexor Superficial dos Dedos

Flexor Profundo dos dedos

Flexão dos Intrínsecos da mão Lumbricais/Interósseos

Espasticidade dos Membros Inferiores (máximo de grupos musculares = 6)

Quadril Fletido

Iliopsoas

psoas

Reto Femural

Joelho Fletido

Isquiotibiais Mediais

Isquiotibiais Laterais

Gastrocnêmio

Coxas Aduzidas Adutor Longo/Curto/Magno

Joelho Rígido Mecanismo Quadríceps

Pé Equinovaro

Gastrocnêmio Medial/Lateral

Sóleo

Tibial Posterior e Anterior

Flexos Curto e Longo dos Dedos

Flexor Longo do hálux

Hiperextensão do Hálux Extensor Longo do Hálux

Distonia Cervical (máximo de grupos musculares =2)

Distonia Cervical

Esternocleidomastóideo

Complexo de Escalenos

Esplêndio da cabeça

Semi-Espinal da Cabeça

Longuíssimo da Cabeça

Trapézio

Levantador de Escápula

Bruxismo Masseter

Temporal

Face (máximo de grupos musculares 3, se as 3 patologias estiverem associadas. Caso

contrário será individualizado)

Blefaroespasmo Próceros

Meige Corrugador

Espasmo Hemifacial Orbicular dos Olhos e Lábios

Platisma

Zigomático

Risório

Elevador do lábio superior

Frontal

Depressor do Ângulo Oral

Referências Bibliográficas:

1. Espasticidade: Tratamento Medicamentoso. Projeto Diretrizes do CFM

2. A utilização da Toxina Botulínica do Tipo A no tratamento da espasticidade. Disponível em www.wgate.com.br/fisioweb

3. Costa PG; Aoki L; Saraiva F P; Matayoshi S. Toxina botulínica no tratamento de distonias

faciais: avaliação da eficácia e da satisfação dos pacientes ao longo do tratamento. Arq. Bras.

Oftalmol. 2005, 68.

4. Wattiez R, Casanova FHC, Cunha RP, Mendonça T S. Correção de estrabismo paralítico por

injeção de toxina botulínica. Arq. Bras. Oftalmol, 2000, 63

5. Carvalho RML; Gomi CF; Carvalho ALS; Matayosh S; Moura EM. Tratamento do

blefaroespasmo e distonias faciais correlatas com toxina botulínica - estudo de 16 casos. Arq. Bras. Oftalmol., 2003, 66

6. Teive Hg, Zonta M, Kumagai Y.. Tratamento Da Espasticidade Uma Atualização. Arq. Neuro-Psiquiatr. 1998, 56

7. Borges V, Ferraz HB.Espasmo Hemifacial. Rev. Neurociências 2001, 9(1): 5-8

8. Consenso Nacional de Espasticidade, disponível em: http://jararaca.ufsm.br/websites/lan/download/Consensos/Espasticidade.pdf

9. O Tratamento da Hiperhidrose com a Toxina Botulínica, disponivel no site: http://www.hiperhidrose.com.br/index.htm

10. Botulinum Toxin In Pain Management disponível em http://colemaned.com/

11. Cervical Dystonia Utilizing BOTOX® Treatment, disponível em:

https://hcp.botoxmedical.com/pages/home.aspx

12. Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas – Distonias, disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_d08_01.pdf

13. Distonia Cervical: Aspectos Clínicos E Terapêuticos De 85 Pacientes. Dissertação

Apresentada Como Requisito Parcial À Obtenção Do Grau De Mestre Em Medicina Interna,

Curso De Pós-Graduação Em Medicina Interna, Setor De Ciências Da Saúde, Universidade

Federal Do Paraná.

14. Lucci LMD. Blefaroespasmo essencial benigno. Arq Bras Oftalmol 2002;65:585-9

15. Protocolos Clínicos e Diretrizes terapeuticas –Distonias Focais e espasmos hemifaciais,

disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_dist_foc_esp_hemif_livro_2010.pdf.

16. Portaria no 376, de 10 De Novembro De 2009 – Distonias focais - publicada no Diário

Oficial Da União.

17. Portaria no 377, de 10 de novembro de 2009 – Espasticidade - publicada no Diário Oficial

Da União.