Trabalho de Conclusão de Curso – TCC

JEANE ALVES DE JESUS

SETEMBRO 2010

JEANE ALVES DE JESUS

GESTÃO DA CLÍNICA NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa para certificação como especialista em gestão da clínica com ênfase nas redes de atenção à saúde.

Orientadora: Crhistinne Cavalheiro Maymone Gonçalves

Selvíria

2010

I – Introdução

Fazer uma narrativa de tudo o que vivenciamos nesse período de especialização não é tarefa fácil, e resumir em poucas linhas menos ainda. Foi um ano de muitas conquistas e de muito aprendizado, foi com certeza a maior oportunidade que me tinha sido ofertada desde que me tornei uma profissional na Secretaria de Saúde de Selvíria. A princípio imaginei ser somente mais uma especialização à distância, em que muito pouco é exigido do especializando, não tinha dimensão da avalanche de aprendizado que o curso iria me proporcionar. Os desafios começaram antes mesmo do início, o título me intrigava: Gestão em Clínica de Redes de Atenção em Saúde. Por muitas vezes, me perguntava quais seriam os caminhos que iríamos percorrer, pois o título da especialização me parecia uma incógnita.

Outro desafio enfrentado foi a nova metodologia aplicada pelo curso, baseada em situações vividas, que fez com que pudéssemos construir conhecimentos e, progressivamente, habilidades para solucionar problemas (SÃO PAULO, 2009, p.16). Estava habituada a seguir um padrão, um roteiro em todos os estudos; o fato de nós construirmos nosso caminho foi algo que me trouxe muitas dificuldades, pelo desconhecido. O resultado foi uma redescoberta da leitura, da escrita.

A proposta do curso constituía-se de três áreas de competência: a primeira, Gestão das Redes de Ações de Serviços de saúde, trazia para o debate a construção das redes de atenção à saúde, o processo de regionalização, da corresponsabilidade, cogestão, controle social entre outros.

A segunda área de competência foi a de Gestão das Práticas de Saúde, que trazia como discussão as equipes multidisciplinares, o matriciamento, a organização dos processos de trabalhos, que tem como principal objetivo a participação de todos os atores na busca da real integralidade ( usuários, gestores e profissionais de saúde).

E a terceira área de competência, Gestão do conhecimento, enfatizou a importância da Educação Permanente na busca de novo modelo de assistência à saúde (SÃO PAULO, 2009, p.16).

Nessa nova proposta, Mato Grosso do Sul foi contemplado com 08 turmas de especializandos, sendo nossa turma formada por profissionais da macrorregional de Três Lagoas e profissionais de Campo Grande, nominada grupo 27. Um fator muito positivo para o sucesso do grupo se deu pela heterogeneidade, pois ele era composto por gestores, profissionais técnicos municipais e estaduais. Essa diversidade contribuiu para que nossas discussões em grupo fossem muito ricas, porém esse também foi um dos primeiros desafios por mim enfrentados no decorrer da especialização. Não posso deixar de mencionar minha enorme insegurança quando me vi em um grupo tão capacitado, por ser este formado, em sua maior parte, por gestores, que por suas experiências de trabalho tinham muito a agregar. Isso também me trouxe questionamentos sobre de que forma eu poderia contribuir para esse grupo, em que minha experiência poderia ser relevante, uma vez que a considerava muito pequena quando levada em consideração a maioria dos participantes. Esse foi um dos assuntos que abordei no primeiro encontro e, à medida que as atividades foram acontecendo, essa barreira também foi sendo vencida.

Vencida essa etapa inicial, começou efetivamente minha participação e dedicação à especialização. Como relatei acima, esse curso me proporcionou uma profusão de conhecimentos, uma maneira nova de olhar o nosso cotidiano profissional e perceber a necessidade que temos de estar sempre em aprendizagem para que possamos fazer de nossas atividades, não ações meramente mecânicas, mas sim ações que possam realmente refletir na efetividade do SUS.

Com tanta informação e temas novos, e com uma nova maneira de ver o SUS, surgiu uma nova angústia: Por que não conseguimos colocar em prática algumas ações, muitas vezes tão simples, em nosso trabalho? Por que temos tanta resistência em mudar a visão que temos hoje de saúde? Confesso que essas inquietudes ainda estão sem respostas, acredito que a mudança vai ser gradual, mas é necessário que se comece. Acredito também que estou dando o primeiro passo na busca de qualificação para que possa incorporar esses novos conceitos no meu contexto profissional.

O curso foi realizado em 04 encontros regionais e 09 encontros pactuados. A trajetória da especialização começou no dia 09 de setembro com a abertura oficial em São Paulo, onde todas as 64 turmas estavam presentes. Apesar da difícil logística de se organizar muitas pessoas, o encontro obteve êxito.

Nosso primeiro momento enquanto grupo se deu com a apresentação de todos os integrantes da turma e da facilitadora que nos acompanharia por toda a especialização. Já nesse primeiro encontro me deparei com a inovadora proposta da especialização que, a princípio me trouxe incertezas; estava acostumada com a tradicional forma de aprendizado, em que os conteúdos nos são ofertados. Outra dificuldade enfrentada foi a atividade autodirigida, tinha e ainda tenho dificuldade de estudar só, gosto de trabalhar em equipe e de ter um norte. Resumindo, minha primeira impressão do encontro inicial foi de desnorteio. Porém o fato de o grupo ter tido uma grande afinidade e de a facilitadora estar o tempo inteiro me inserindo nas atividades e nas discussões facilitou para que essas barreiras iniciais fossem sendo quebradas. Os encontros se dividiam em

discussões de uma situação problema e uma narrativa que, em seguida, eram discutidos e formulada uma questão disparadora de aprendizagem.

A primeira situação problema foi “O Caso Impasse”, que tinha como questão de aprendizagem "A falta de organização da rede de atenção à saúde comprometeu a integralidade e a gestão do cuidado no caso Welington?" Em busca de respostas, vários temas foram elencados para nortear nossa resposta, tais como Integralidade, Gestão do cuidado, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico, conceito de redes, responsabilização do paciente, Educação Permanente entre outras.

Em resumo, o caso Welington trata-se de uma criança que, após 05 anos de internação hospitalar, foi transferida para uma internação domiciliar, em que a equipe de profissionais que o acompanhava periodicamente apresentava divergências em relação ao caso com a família.

O relato desse caso ilustra os diversos desafios dos serviços de saúde no âmbito da integralidade, da fragmentação da rede, dos processos de trabalho. É necessário um acolhimento mais humanizado aos usuários, o acesso a serviços mais resolutivos, o fortalecimento de vínculos entre profissionais e usuários e a organização de fluxos mais eficazes entre as diferentes instâncias de atenção, com pleno exercício do controle social (MISOCZKY; BORDIN, 2004). O ideal para isso seria um modelo rede-básico-centrado, em que a rede básica, a partir da apreensão das necessidades reais de seus usuários, passasse a ser a instância privilegiada para definir as necessidades de organização de toda a rede de cuidados progressivos, numa concepção em que os demais serviços e instâncias viessem a se constituir como serviços complementares de apoio à rede básica (CECÍLIO, 1997). Mendes (2010) propõe uma mudança no sistema hierárquico, nos níveis de atenção básica, média complexidade e de alta complexidade para uma rede horizontal integrada, em que nenhum dos níveis apresentam importância maior. Isso pode acabar com a banalização da Atenção Primária e uma supervalorização dos níveis secundários e terciários. Essa constatação de Mendes é muito percebida por mim, pois temos visto um esforço muito grande dos atuais gestores para garantir hospitais cada vez mais equipados tecnologicamente, garantir mais médicos, e um descaso com a atenção básica, com os serviços de promoção e educação em saúde. Parece que estamos sempre correndo atrás de apagar incêndios e nunca de evitá-los. É necessário romper essa barreira e desenvolver modelos de atenção à saúde, mais voltados à promoção da saúde, em que todos são parte integrante das ações. Um dos primeiros desafios a serem enfrentados é a reorganização da rede de atenção à saúde Várias são as definições de redes, Mendes (2010, p. 2.300) traz a seguinte definição: [...] as Redes de Atenção a Saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população, coordenada pela Atenção Primária à Saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidade sanitária e econômica por esta população.

Já o Ministério da Saúde (2009, p. 10) assim define:

Redes são arranjos organizativos de unidades funcionais e/ou pontos de atenção de diferentes densidades tecnológicas, que, integrados por meio de sistemas

logísticos, de apoio diagnóstico, terapêutico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaço‐população

Mas, para que essa rede seja efetiva, faz-se necessário compartilhar responsabilidades entre equipamentos e equipes; a linha da produção do cuidado é fruto de um grande pacto entre todos os atores envolvidos. A partir do foco na interação entre profissional de saúde e usuário, possibilita-se a geração do vínculo, da confiança e da construção de um projeto terapêutico comum. Tais narrativas facilitam o engajamento promovendo a sensação de autoagenciamento, ou seja, implicando-se na situação vivida, tanto usuário como profissional negociam e apropriam-se do que lhes cabe em relação ao cuidado e autocuidado, envolvendo-se na construção de um entendimento e de uma ação mais integral, coerente e participativa (BORGES E MISHIMA, 2008). Uma ligação um pouco mais estável e duradoura entre profissional e paciente permitiria que este exercesse melhor seus direitos de cidadania.

Outra estratégia que auxilia na efetividade dos serviços de saúde é quebrar esse paradigma de que só se faz clínica com um médico prescrevendo remédios. A clínica precisa ser mais que isso: é preciso que se avalie o usuário como um todo, porque as pessoas não se limitam apenas às doenças de que são portadoras. Então se faz necessário mudar a conduta dos profissionais de saúde, em especial os médicos. É claro que as doenças têm suas similaridades, mas por vezes os indivíduos apresentam singularidades, que precisam ser levadas em conta. Como já dizia o ditado popular: “cada caso é um caso”. Com essa visão mais ampla do usuário, é possível propor tratamentos muito melhores com a participação das pessoas envolvidas. Estratégias como clínica ampliada, equipes de referência, projeto terapêutico singular são ferramentas que auxiliam na efetividade do atendimento ao usuário. A clínica ampliada propõe que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, não só a de combater as doenças, mas a de transformar-se, de forma que a doença, mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida (BRASIL,2004). Campos (1998) a considera como uma clínica que se sustenta na superação da dicotomia entre clínica e promoção. Isso corresponde ao entendimento da avaliação de riscos através de várias dimensões, haja vista entender a complexidade de caso a caso e suas singularidades, de acordo com a forma como o indivíduo se constrói. Das contribuições da clínica ampliada, cabe citar o pensar a doença não como ocupante do espaço principal na vida do sujeito, mas, mais ainda, como a “parte” que faz parte desta. Isso quer dizer, encabeçar a construção de um modo de fazer saúde centrado no sujeito, e não mais na doença. Outra estratégia que visa garantir a integralidade do atendimento são as equipes de referências. Campos e Cunha (2010, p. 41) fazem a seguinte análise:

[...] equipe de referência será composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de certo campo; e eles serão responsáveis por acionar a rede complementar necessária a cada caso. Estes profissionais desta rede complementar, equipes ou serviços farão então o apoio matricial.

Portanto, o Apoio Matricial objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência. O apoio matricial é uma forma de desconstruir o “especialismo” - considerando este uma racionalidade que

se nutre de saberes "especializados" para construir dependência (de instituições, de sujeitos e processos) e agir em uma forma de política coorporativa/privatizante. Todavia isso força a desconstruir a visão de que o saber que vale é o "especializado" e que este está ligado sempre a uma mesma identidade de "especialista" na visão do especialismo. A implantação de Apoio matricial enfrenta alguns desafios, um deles está no fato de reconhecer a interdependência entre os profissionais e serviços, reconhecer nossos limites, e propor soluções, o que vai além da competência individual. Outra ferramenta bastante utilizada é o Projeto Terapêutico Singular (PTS) que nada mais é do que uma variação da discussão de "caso clínico". Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à Saúde Mental (CAMPOS; AMARAL, 2007, p 853) como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe e de considerar outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários. Portanto o PTS é uma reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. Campos, Amaral (2007) destacam 04 passos para a elaboração de um projeto terapêutico: O diagnóstico, a definição de objetivos e metas, a divisão de responsabilidades e o momento de reavaliação. É necessário também incluir nesse processo o usuário. Acessar a singularidade de um caso é criar sentidos e relações em que já não está mais prioritariamente em jogo a adequação do usuário ou da equipe a um plano de normalidade da vida, e sim ao plano investido da própria vida. A importância de uma maior integração das redes de atenção à saúde fica mais evidente quando constatamos as dificuldades que a segmentação entre serviços e a fragmentação do cuidado acarretam para os usuários. Essa integração das redes foi o tema de nossa primeira narrativa, qual seja: Como deve ser a integração da rede de atenção à saúde para minimizar a desassistência aos usuários em situação de vulnerabilidade social. O caso relatava uma gestante adolescente grávida, usuária de drogas e que se recusava a procurar apoio médico. Com esse caso ficou evidente que o usuário sente que não estabelece vínculos adequados com a unidade de saúde que costuma utilizar ou com os profissionais com os quais deveria se orientar sobre seus sofrimentos e dificuldades. Além disso, não consegue ter a garantia da continuidade do cuidado quando precisa utilizar os serviços em outros níveis de complexidade, tais como os de um especialista ou de um hospital. Isso é perceptível em nossa realidade: quando um paciente é encaminhado para outro segmento, o profissional anterior não se sente mais responsável por aquele; não se acompanha o paciente por toda a rede, é simplesmente uma transferência de responsabilidades, o problema passa a ser do outro profissional. Com isso o paciente não sente na equipe o comprometimento com sua saúde. As normas operacionais propuseram mecanismos que visavam articular e coordenar os serviços públicos para uma integração sistêmica. Nessas duas décadas, demos passos à frente nesse objetivo, mas a integração desejada não aconteceu. A segmentação/fragmentação persiste no contexto atual do SUS. Trabalhar em rede, compor projetos comuns na diferença, construir possibilidades para além dos limites de territórios de saberes e práticas estanques é uma exigência eticopolítica para a produção de mais e melhor saúde. Muitos foram os motivos para isso, e muitas dificuldades precisam ser superadas. Sem infraestrutura para atender as necessidades dos usuários em todos os campos de atenção à saúde e sem articulação entre os componentes da rede de atenção, e ainda sem contar com todos os mecanismos e instrumentos para promover uma adequada regulação pública das atividades desenvolvidas, dificilmente a integração desejada acontecerá.

Outro desafio para se constituir uma rede de atenção à saúde eficaz está na responsabilização dos atores dessa rede, ou seja, dos profissionais de saúde. O trabalho em saúde, para ser eficaz e resolutivo, depende sempre de certo coeficiente de autonomia dos agentes responsáveis pelas ações clínicas, afinal os trabalhadores de saúde são peças fundamentais para a efetividade dessa rede. É necessário que se estabeleça vínculo entre os atores e a estrutura da rede, tal como afirma Medeiros (2008) “redes são pessoas que se conectam, não se conectam estruturas, cargos, computadores e sim pessoas. Assim redes é uma linguagem do vínculo”. Entendo que o sucesso da rede depende da capacidade dos diferentes atores em partilhar uma mesma visão, estabelecer e adotar regras, focalizar a população. Para se produzir mais e melhor saúde, é necessária, então, a produção de novos sujeitos e novas práticas. Contudo incorporar esses profissionais no processo de trabalho requer também uma mudança na gestão dos serviços de saúde, pois, como afirma Amaral e Campos (2009), “os trabalhadores não se reconhecem como autores do trabalho executado, os gestores pensam e planejam e os trabalhadores executam”. Para isso é necessário que a formação acadêmica desses profissionais seja voltada também para constituição de redes, porque são exigidas habilidades interpessoais, capacidade de comunicação, trabalho em equipe. Percebo que os médicos apresentam resistência em aceitar que outros profissionais de saúde participem das condutas estabelecidas aos pacientes. Essa situação é corroborada quando Campos e Amaral (2009) relatam a resistência dos médicos em aceitar a entrada de outros profissionais, a dificuldade de grupalidade, até porque a autonomia e a hierarquia dada ao profissional médico é enorme. Como afirma Campos, ele detém poder nas intuições, poder esse na maioria das vezes estabelecido pelo próprio gestor que os intitula supremos. Posso relatar que, por várias vezes e em várias reuniões, enquanto todos os profissionais eram convocados a uma reunião, o profissional médico estava ausente. E a gestão simplesmente concordava com isso, alegando que precisamos desses profissionais e devemos acatar suas imposições. Isso, a meu ver, coloca-os em situação privilegiada e dificulta-nos mudar o processo para uma gestão mais compartilhada. Os avanços do SUS sobrevivem com exaustivos esforços permeando grandes obstáculos oriundos da estrutura da gestão, tais como: subfinanciamento, desfragmentação das redes, desastrosa precarização das relações e gestão do trabalho na prestação dos serviços do SUS, ausência de autonomia gerencial na prestação de serviços, das práticas de metas, ações que mantêm o modelo de gestão com base nos interesses da oferta de serviços, sobrepondo-se às mudanças a serem realizadas com base nas necessidades e direitos da população (SANTOS et al., 2008). “Campos (2007) discute que há sintomas de crescimento quanto de degradação no SUS e ainda aponta para o que ele considera mais grave “o desencantamento com o SUS”, o descrédito em transformar em realidade uma política tão generosa e racional. É claro que vamos enfrentar uma série de desafios até que possamos mudar o modelo de saúde vigente, a escassez de financiamento é um deles; mas, apesar disso, podemos avançar muito, com algumas ações que requerem mais organização do que necessariamente dinheiro, exige comprometimento, quebras de paradigmas.

Em nosso segundo encontro, em Campo Grande, ocorrido no período de 25 a 27 de novembro, discutimos o encerramento das situações levantadas no primeiro encontro e começamos uma nova etapa de trabalhos, na qual os temas abordados geraram novamente uma questão disparadora: Como deve ser a organização do processo de trabalho na gestão das práticas de saúde para contribuir na efetividade da Estratégia Saúde da Família (ESF/AB)? Vários temas seriam abordados nesse encontro como:

gerenciamento de unidade, Atenção Básica, organização dos processos de trabalho, trabalho em equipe, normas, diretrizes.

O Ministério da Saúde preconiza a Atenção Básica (AB) e, através dela, a ESF como a principal porta de entrada dos usuários do SUS oferecendo acesso universal aos indivíduos e suas famílias. A definição da atenção primária como porta de entrada do SUS traz muitos debates e, como relata (SAITO et al., 2006), a acessibilidade não pode ser exclusiva da atenção básica, deve estar presente em todos os níveis; contudo, sendo a porta de entrada do SUS, a acessibilidade na atenção básica deve estar sempre disponível e ser resolutiva para que os demais níveis não sofram reflexos. Já (OLIVEIRA et al., 2009) definem que essa imposição da porta de entrada do SUS pela atenção básica, e o usuário considerando sua moradia como referência territorial, pode dificultar-lhe o acesso aos serviços de saúde em vez de gerar inclusão, pois como relata “É necessário tomar cuidado, pois a inflexível porta de entrada do SUS impõe ao usuário uma condição em que sua cidadania, ou seja, seu direito de acesso, fica limitado ao seu endereço”.

Um dos principais objetivos da atenção básica da ESF é acolher esse usuário e dar resolutividade ao atendimento para que ele não precise ser recebido por níveis mais complexos, minimizando assim a demanda nos demais degraus do SUS. Porém (FRANCO; MERHY, 1999) ressaltam que se organizar e estruturar a demanda de serviços das UBS, a partir exclusivamente de usuário referenciado pelas equipes de ESF, não elimina a demanda espontânea, como se previa, e a população continua recorrendo a serviços de saúde em situações de sofrimento e angústia e, não havendo um esquema para atendê-la e dar uma resposta satisfatória aos seus problemas agudos de saúde, acabam desembocando nas Unidades de PS. Este é um erro estratégico na implantação do PSF, o que enfraquece em demasia sua proposição, visto que acaba por forçar a população à organização de serviços com modelagens comprometidas com os projetos médico-hegemônicos.

Os profissionais da atenção básica devem estar articulados no contexto em que estão inseridos, devem ter suas responsabilidades definidas, planejar ações e criar vínculos com a população, para que todos sejam corresponsáveis na qualidade do serviço oferecido.

Novamente a educação permanente é imprescindível, pois é explícito que profissional bem preparado, bem ciente de suas atribuições, reflete em uma melhor prestação de serviço, consequentemente tem-se melhor satisfação do usuário. Destacam-se, aí, a formação e educação dos profissionais para a abordagem do processo saúde-doença com enfoque na saúde da família, importante desafio para o êxito do modelo sanitário proposto (COTTA et al., 2006).

A hierarquização dentro de uma unidade de saúde é, por muitas vezes, evidente, os agentes comunitários de saúde acabam se colocando em posição de subordinação e muitas vezes não contribuindo nas decisões relacionadas ao trabalho. Essa relação de poder, em que o médico é visto como o principal membro da equipe acaba por inibir a criatividade e a participação de todos os outros no projeto. É necessário que haja uma distribuição de poder, que seja horizontalizado, que realmente haja um pensamento de equipe, em que cada qual contribui com sua parte para que o objetivo do trabalho seja atingido.

É necessário que se resgate a imagem de credibilidade do nível primário da atenção, melhorando-a no sentido de evidenciar confiabilidade e de tornar mais favoráveis suas condições de acesso e acolhimento. E, nesse sentido, a ESF precisa estar inserida num sistema organizado de forma hierarquizada e resolutiva que de fato seja referenciado e contrarreferenciado, para se constituir em “porta de entrada” do sistema de saúde, e que essa porta seja de entrada espontânea, livre e não compulsória e imposta. Isso é claro, sem desconsiderar a relevância da ESF/AB para o desenvolvimento de ações de promoção à saúde, para o estabelecimento de vínculos entre profissionais e usuários e para o desenvolvimento da participação popular e controle social.

Um dos temas mais polêmicos discutidos em nosso segundo encontro que caracterizava uma grande angústia, principalmente entre os gestores, é a ingerência política e a judicialização. Em decorrência, o tema da narrativa abordou esses temas: Quais estratégias de gestão nos auxiliam a lidar com ingerências externas que comprometem nossas práticas de saúde no contexto da UBS?.

Com o processo de reorganização dos serviços de saúde na década de 1980 e 1990, por meio da municipalização da saúde, a autoridade e a gestão dos serviços de saúde passaram a ser de responsabilidade do município. Esse movimento sustentado pelo processo de descentralização trouxe para o nível local responsabilidades e compromissos no sentido de atender as demandas e as expectativas dos usuários do sistema de saúde (VANDERLEI, 2005).

Com tudo isso, a gerência do serviço de saúde, tem sido tomada como um fator de fundamental importância para que não tenhamos interferências externas que comprometam as práticas de saúde (VANDERLEI 2005).

A capacidade de gerenciar uma equipe e atender as expectativas de um usuário requer um profissional equilibrado, que consiga superar as limitações que o serviço apresenta, como estruturas precárias, déficit de recursos humanos, excesso de burocracia político-partidária, entre outras e ter competência para trabalhar os relacionamentos interpessoais no interior das organizações, minimizando os conflitos existentes.

A definição da estratégia para sensibilizar os trabalhadores para uma ruptura radical com o modelo assistencial existente, no momento, é a mais importante indicação a ser oferecida. O termo estratégia nos remete à arte militar de planejar: onde, como, quando travar um combate, movimentar as tropas, recuar ou avançar, para alcançar determinados objetivos (TZU, 1997).

Uma das principais estratégias para gerir o sistema de saúde está no acolhimento que vem sendo proposto e utilizado como forma alternativa na busca de mudança na saúde. Entretanto seu uso tem se dado mais como uma etapa do atendimento na unidade de saúde, isto é, uma recepção mais bem qualificada, para garantir acesso, do que propriamente como promotor das mudanças almejadas. Para Franco & Merhy (2003), “O acolhimento na saúde, como produto da relação trabalhadores de saúde e usuários, vai além da ‘recepção, atenção, consideração, refúgio, abrigo, agasalho’, do conceito do Aurélio”. Passa pela subjetividade, pela escuta das necessidades do sujeito, passa pelo

processo de reconhecimento de responsabilização entre serviços e usuários, e abre o começo da construção do vínculo. Uma das propostas que norteiam o acolhimento é a PNH (Política Nacional de Humanização), que foi proposta em 2004 e entende humanização como a “valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde, usuários, gestores e trabalhadores”. A proposta ainda deixa claros os valores que a norteiam: autonomia, corresponsabilidade, vínculos, participação popular, cidadania. A gestão com base nesses valores poderia facilitar o acolhimento das pessoas (FRACOLLI ; ZOBOLI, 2006).

Segundo Schimit e Lima (2006), o vínculo do usuário com os profissionais de saúde amplia a eficácia das ações, favorecendo a participação do usuário durante a prestação de serviço. Esse espaço pode ser utilizado na construção de sujeitos autônomos, tanto profissionais quanto pacientes, pois não há construção de vínculo sem que o usuário seja reconhecido na condição de sujeito que fala, julga e deseja.

É importante frisar que, para uma instituição de saúde obter um melhor resultado no que diz respeito à qualidade de seus serviços para atender clientes internos e externos, faz-se necessária uma adequação na gestão de pessoa, capaz de aprimorar na captação, seleção, admissão, integração, treinamento, reciclagem e capacitação do pessoal, tornando todos envolvidos com a rotina da empresa e cada vez mais orgulhosos de fazer parte de uma organização que prioriza o bem-estar físico, psíquico e social de seus colaboradores (MONTEIRO 2009).

O trabalho de saúde para ser eficaz e resolutivo depende sempre de certo coeficiente de autonomia dos agentes responsáveis pelas ações clínicas. Articular responsabilidade, liberdade e compromisso significa que ao profissional de saúde não basta saber, é preciso querer, e não adianta saber e querer se não há mecanismos de transformação nos rumos da instituição que se quer mudar. Sendo assim, os trabalhadores de saúde constituem o recurso estratégico por excelência, porquanto o desempenho organizacional depende em grande parte de seu desempenho. E ainda, são os gerentes que têm o desafio de obter resultados por meio das pessoas.

O modelo atual de gestão não garante aos trabalhadores práticas que complementem a solidariedade, o acolhimento e o vínculo, contudo acarreta falta de motivação dos trabalhadores e dos usuários no processo de saúde (corresponsabilização no cuidado de si). Por isso, a gestão participativa é um valioso instrumento para a construção de mudanças nos modos de gerir e nas práticas de saúde, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. O Ministério da Saúde (2009, p.6) afirma: A cogestao é um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo, portanto uma diretriz ético-política que visa democratizar as relações no campo da saúde. Para a realização dos objetivos da saúde (produzir saúde; garantir a realização profissional e pessoal dos trabalhadores; reproduzir o SUS como política democrática e solidária) é necessário incluir trabalhadores, gestores e usuários dos serviços de saúde em um pacto de co-responsabilidade.

A democratização da gestão implica estimular a criação de espaços de reflexão crítica sobre o trabalho e o cuidado em saúde. Uma alternativa para a cogestão seria utilizar a técnica do “apoio Paideia” que Campos (2006) define como um método de

trabalho que utiliza os “espaços coletivos” existentes nos sistemas de saúde, buscando produzir neles uma relação dialógica em que terapêutica ou prevenção resultem de um contrato entre diferentes: técnico e usuário. Campos (2006) ainda afirma que o “apoio Paideia” é pensado como um recurso terapêutico voltado para ampliação de autonomia dos sujeitos. O objetivo da gestão participativa é agregar legitimidade às ações de governo, criando sustentação para os programas e políticas propostas, assegurando a inclusão de novos atores políticos e possibilitando a escuta das necessidades por meio da interlocução com usuários e entidades da sociedade, ampliando, desse modo, a esfera pública e conferindo maior densidade ao processo de redemocratização da sociedade brasileira (Brasil, 2004 – Participa SUS p. 10). É bem provável que essa metodologia de gestão gere conflitos quanto à autonomia de profissionais, responsabilidades, mas esses conflitos são passíveis de solução com um Colegiado de gestão. Percebo que, muitas vezes, só somos convocados a reuniões para que nos sejam dadas metas, responsabilidades; mas, em raríssimas vezes, somos partes integrantes do planejamento, ou seja, por muitas vezes o trabalhador de saúde não se sente partícipe daquela ação. Quebrar essa barreira de gestão única, onipotente requer maturidade dos gestores atuais, potencializando-se um amadurecimento da maioria do pessoal para lidar tanto com aspectos técnicos, quanto políticos, humanos ou éticos. Isso significa crescimento da capacidade de ouvir e expor críticas, para aceitar derrotas e estabelecer negociações e consensos. e, finalmente, melhoria sensível da relação Equipes de Saúde com os usuários e seus familiares, graças à instituição de sistemas de referência com responsabilização e cuidados mais bem definidos e microssistemas de controle social. Em fevereiro de 2010, realizamos o terceiro encontro regional, que teve como foco principal a competência da gestão do conhecimento, e ainda, na busca de soluções para organizar os serviços de saúde na rede, entramos no contexto da responsabilidade dos profissionais de saúde nessa organização. Em vista disso, para nortear nossos estudos, a questão de aprendizado da terceira situação problema foi: Como a responsabilidade e conduta ética dos trabalhadores e gestores de saúde interferem na organização dos serviços nas redes de atenção? Nesse caso, vários itens chamaram a atenção, como: vínculo profissional, falta de conhecimento da gestão do sistema (pactuações), abandono de plantões, ética profissional. A implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), por representar um processo de mudança na prática à saúde, exige dos profissionais, gestores e usuários transformações culturais e em relação às atitudes. Em suma, requer uma reviravolta ética (ZOBOLI; FORTES, 2004).

O SUS abrange estruturas organizacionais que demandam profissionais qualificados, atuando com autonomia, tendo em vista a complexidade e a diversidade do ambiente da saúde, no qual interagem atores com interesses distintos a serem mediados (CONASEMS, 2009). Portanto gerenciar o trabalho no SUS implica administrar toda e qualquer relação de trabalho necessária ao seu funcionamento, que deve estar contratualizada por meio de instância única.

A gestão do trabalho pressupõe que o gestor tenha clareza de que só será possível a consolidação do SUS se implementarmos uma política de valorização do trabalhador de saúde. Para tanto, esse trabalhador deve ser visto como um sujeito no seu processo de trabalho que pode contribuir significativamente com o planejamento, formulação e execução das ações de saúde. É importante que ele participe das decisões e se sinta

corresponsável na execução das ações. Para que isso aconteça, é necessário promover um ambiente de trabalho democrático, saudável e participativo, que possibilite o “sentimento de pertencimento” (CONASEMS, 2009).

Mais além da valorização do trabalhador, há a questão da ética, que se define como o código moral de uma pessoa ou organização, o qual estabelece os padrões de conduta que são considerados corretos, ou adequados para a sociedade. Diz respeito ao modo como as ações ou decisões de alguém afetam outras pessoas (SILVA, 2007). Dentre os profissionais de saúde, o debate ético se torna ainda mais complexo, devido à própria natureza do seu trabalho e as relações que se estabelecem. É claro que todo profissional de saúde, em sua profissão conta com um código de ética, formalmente instituído, mas, códigos, normas e leis só têm sentido no sujeito e para o sujeito. Se não houver reconhecimento por parte do sujeito, os códigos denominados de éticos não passam e não passaram de simples receituários, sem efeito nenhum, a não ser legalistas. Nesse sentido, os princípios éticos são essenciais para que possamos estabelecer relação com o outro.

Os profissionais de saúde parece desumanizarem-se gradativamente: situações de desrespeito, de descaso, de falta de compromisso com o sofrimento do usuário, a baixa resolutividade das ações de saúde, a desigualdade nos atendimentos, o privilegiamento de cidadãos que podem pagar alto preço pelos serviços que teriam que ser exceções estão se tornando rotineiras, como afirma Fortes e Zoboli (2003).

São muitas as variáveis que influenciam na qualidade da ação do trabalhador de saúde, tais como incorporação de novas tecnologias, desvalorização do profissional, excesso de demanda de usuários, o não cumprimento do princípio da equidade, falta de financiamento adequado para saúde, baixa resolutividade das ações entre outras.

Os problemas relacionados à ética não se resumem aos discutidos acima, eles são mais amplos e merecem outros debates, tais como a autonomia do paciente – em que o indivíduo é considerado com um fim de todo a atividade benéfica e não como um meio; o sigilo profissional, que representa um compromisso moral do profissional com a sociedade e o indivíduo; o respeito à vida, que é um princípio absoluto da ética, porém não inflexível (MONTE, 2002). A questão do corporativismo, que é uma prática bem evidente no meio médico, respalda ações que eles julgam ser melhor para a classe, mas que muitas vezes interferem negativamente nos serviços de saúde. Um exemplo disso está nos boicotes internos, que são, geralmente, realizados veladamente, mas que também têm seus efeitos, quase sempre negativos, nos serviços.

Mas, além de se levantarem os nós críticos entre a relação profissionais de saúde e instituições, as falhas de conduta, faz-se necessário buscar soluções para tal impasse, e novamente vemos aqui a importância da Educação Permanente, pois se torna crucial o desenvolvimento de recursos tecnológicos de operação do trabalho perfilados pela noção de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construírem eles mesmos cotidianos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional.

Pois como afirma (CECIM, 2005, p.3).

Ou constituímos equipes multiprofissionais, coletivos de trabalho, lógicas apoiadoras e de fortalecimento e consistência de práticas uns dos outros nessa equipe,

orientadas pela sempre maior resolutividade dos problemas de saúde das populações locais ou referidas ou colocamos em risco a qualidade de nosso trabalho, porque sempre seremos poucos, sempre estaremos desatualizados, nunca dominaremos tudo.

Outro item que é necessário para se minimizarem os impasses apresentados é a reorganização do trabalho em saúde que é marcado pela fragmentação de suas ações, ao mesmo tempo em que não se caracteriza somente por um fluxo de continuidades. É mais que necessária a integração das ações realizadas por diferentes categorias profissionais, minimizando a hierarquia de poderes e buscando a efetivação da prática da integralidade no serviço de saúde, calcada na autonomia e na emancipação dos sujeitos envolvidos no cuidado prestado no cotidiano dos serviços de saúde. Afinal é dessa integração, dos espaços coletivos que surgem os problemas prioritários a serem enfrentados: alguns ofertados pela equipe profissional e outros demandados pelos próprios usuários (CAMPOS, 2006).

Sob a égide da organização das redes de saúde, propõe-se uma rede regionalizada visando garantir a universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e a resolutividade das ações e serviços de saúde. A NOAS − Norma Operacional da Assistência à Saúde, (BRASIL, 2001) teve, entre seus propósitos, a intenção de organizar a oferta regionalizada – módulos assistenciais, microrregiões e regiões de saúde – e, como não se viabilizou, foi seguida de novas discussões que resultaram alguns anos depois na publicação do Pacto pela Saúde. Entendo como grande avanço a descentralização e o fortalecimento das regionais, visto que os municípios, muitas vezes, apresentam realidades diferentes; contudo entendo que a descentralização, principalmente das ações de Atenção Básica, precisa ser bem pautada, pois temos visto o despreparo das esferas municipais e a precariedade de sua estrutura técnico-administrativa para assumir o pacote de responsabilidade. Todavia essa municipalização exige um grande esforço e uma enorme responsabilidade dos gestores na gestão das redes de serviços de saúde e na melhoria das condições da qualidade de vida. Essa responsabilidade precisa ser compartilhada com a comunidade, que precisa exercer participação ativa com controle social, para que seus direitos sejam respeitados, por meio de fiscalização e aplicabilidade de recursos. E necessário também termos consciência de que todos nós ocupamos papel fundamental na sociedade, ou seja, não podemos nos abster de nossa responsabilidade, já que todos devem cumprir com seus deveres, eticamente, promovendo uma sociedade justa e defensora da vida.

Com base na importância do Controle Social, a narrativa do terceiro encontro tinha como objeto principal a participação do usuário na construção dessa rede. Disso decorreu a questão norteadora: Como se dá a participação do usuário na construção das redes de atenção à saúde no SUS?

Outro ponto de vital importância para essa mudança está na Participação Popular, que ainda é muito tímida, visto que nós, cidadãos, não temos experiência em participar; será necessário resgatar esse apoio. É preciso que se acabem com esses Conselhos de Saúde manipulados pelos gestores e que realmente eles funcionem como uma instância de participação, negociação. Em 1988, a força do movimento da reforma sanitária refletiu-se no novo texto constitucional brasileiro, e o direito à saúde tornou-se universal, sendo essa política organizada de forma descentralizada e com base na participação social. Assim, após

intensa movimentação e luta por parte dos setores organizados da saúde, os princípios participativos ganharam forma e passaram a ser operacionalizados por meio de uma legislação específica que criou os conselhos de saúde (MISOCZKY; BORDIN, p. 41).

A lei nº 8.142/90 regulamentou a criação dos conselhos e conferências e definiu suas funções. Os conselhos de saúde devem existir nos três níveis de governo (...), são órgãos deliberativos, de caráter permanente e composição paritária, ou seja, com metade de seus membros representando os usuários e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores de saúde e prestadores de serviço. O conselho deve ser composto com ampla representatividade de toda a sociedade. No caso dos municípios os conselhos devem ser criados por lei municipal, em que são definidas a sua composição e outras normas de funcionamento.

Esse ainda é um tema que muito me aflige; não constato, em Selvíria, uma participação popular efetiva, o Conselho não tem a consciência de sua importância e não utiliza as ferramentas que possui para auxiliar na gestão. Por outro lado, a população ainda está acostumada a um modelo assistencialista, e não se sente corresponsável pelas ações de saúde, o que pode ser reflexo do que foi discutido acima “a população ainda não se acostumou a participar”, a opinar, por vezes sua opinião era considerada desprezada. É necessário resgatar essa parceria, e para isso precisamos incluí-los no planejamento de nossas ações. Embora, em muitos lugares, os Conselhos de Saúde não sejam mais do que palco de imposições governamentais e de influências partidárias ou corporativas, no geral o resultado parece apontar para a democratização da saúde. Em continuidade, em abril de 2010, realizamos o último encontro regional e continuamos a discutir a área da educação. Nossa discussão se ampliou para as novidades do SUS e para estratégias de se organizar esse fluxo, do que decorreu a questão: Como a medicina baseada em evidências, os protocolos clínicos e a educação permanente auxiliam na conduta terapêutica dos profissionais nos serviços de saúde que buscam a organização em redes de atenção no SUS? Assim, foram analisados temas como: Importância da medicina baseada em evidências e dos protocolos clínicos; condutas terapêuticas prevalentes na APS; educação permanente; gestão do conhecimento; incorporação tecnológica em saúde. Vários fatores fizeram com que os gastos em saúde tivessem aumentos expressivos, tais como: envelhecimento da população, aumento das doenças crônicas, aumento na cobertura dos atendimentos e incorporação de novas tecnologias (BARATA etal., 2004), contudo se faz necessário elaborar padrões para o acesso a esses recursos, procurando organizar a rede. A criação e a implantação gradativa do Sistema Único de Saúde (SUS) podem vir a ser consideradas como uma das reformas sociais mais importantes realizadas pelo Brasil na última década do século 20 e nos primeiros anos do século atual. Contudo a sociedade é dinâmica, as transformações estão sempre acontecendo, novas tecnologias, novos agravos, por isso é necessário que o SUS esteja em constante aperfeiçoamento.

Sem critérios para essa incorporação e para esse acesso, não haverá equidade, possibilitando a uns terem até o desnecessário e a outros, nem o essencial. É como afirma Santos (2005): “se não se organiza o sistema público, fatalmente não teremos uma saúde para todos, reproduzindo assim a desigualdade existente”. Para o gestor público fica o desafio e a responsabilidade de avaliar o binômio custo benefício, no momento em se decidir pela incorporação de novas tecnologias, a fim de

evitar desperdício dos parcos recursos da saúde. Os protocolos e as diretrizes terapêuticas são ferramentas que podem orientar os profissionais de saúde e os gestores no que tange ao processo de incorporação tecnológica em saúde, cumprindo um papel fundamental no gerenciamento dos programas, nos processos de educação em saúde, para profissionais e pacientes e nos aspectos legais envolvidos no acesso (CONASS, 2009). Além de disponíveis, esses protocolos devem ser permanentemente revisados e atualizados, com o propósito de respaldar os gestores e minimizar as pressões exercidas pelas empresas farmacêuticas, por prescritores e até por pacientes, visando ao fornecimento de produtos para os quais as evidências não são suficientemente robustas para justificar a sua incorporação ao elenco padronizado no SUS. Eles normatizam o acesso e os gastos em saúde e, além disso, a elaboração e o cumprimento desses protocolos ainda são desafios para os gestores; porém (ZYLBERSTEJN et al., 2006) verificaram que houve uma maior integração na equipe que busca a padronização de condutas. Além de requerer do profissional uma constante atualização, é uma ferramenta clara de educação permanente visto que, para sua eficácia, os protocolos têm de ser revistos e reavaliados com frequência e, embora norteiem a conduta profissional, preservam a autonomia do médico. Na verdade os protocolos constituem um instrumento que formaliza as habilidades médicas, as tecnologias disponíveis e a capacidade assistencial das instituições. A implantação dos protocolos são baseados em evidências (MBE), que é uma tendência atual da prática clínica, em que a conduta dos profissionais deve ser baseada nas melhores evidências científicas disponíveis no momento ( GUAUDARD, 2008). É uma medicina baseada na redução de incertezas. Todas essas propostas discutidas acima só são viáveis se houver a introdução da Educação que pode servir como estratégia fundamental para a recomposição das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e controle social no setor da saúde, estabelecendo ações intersetoriais oficiais e regulares com o setor da educação, submetendo os processos de mudança na graduação, nas residências, na pós-graduação e na educação técnica à ampla permeabilidade das necessidades/direitos de saúde da população e da universalização e equidade das ações e dos serviços de saúde.

A formação dos profissionais da área da saúde ainda é orientada por uma concepção de sistema de saúde piramidal, hierarquizado em serviços, colocando o hospital no topo de uma cadeia suposta como de complexidade crescente e propondo uma base como porta de entrada e lugar do acolhimento e vínculo com os usuários do Sistema de Saúde. Cotta et al., (2006) destacam a importância da formação dos profissionais para a abordagem do processo saúde doença com enfoque na saúde da família, para que possamos obter êxito no modelo de saúde proposto. É preciso que os profissionais de saúde e gestores desse Sistema abandonem a segurança deste e de outros modelos e assumam posturas criativas - e arriscadas - de organização de serviços, tendo como referência as necessidades dos usuários, que são extremamente dinâmicas, social e historicamente construídas; que lutem por um desenho orientado pelas complexidades locais e pela responsabilização dos profissionais e serviços pelo cuidado e pela cura, singular em cada caso ou realidade (CECIM, 2007).

Com isso, somos levados a pensar a Educação Permanente em Saúde como processo de formação acionador de movimentos de estranhamento, de desacomodação, de “perguntação” e de implicação, potência para um coletivo diferir de si mesmo e de

dobrar novas práticas. A interface formação/produção de subjetividade e trabalho se torna o território para uma escuta pedagógica em saúde.

II- Encontros Pactuados

No decorrer do curso, realizamos 09 encontros pactuados, que foram realizados em Campo Grande, Três Lagoas, Paranaíba e Selvíria. Esses encontros foram os momentos em que nos reuníamos para começar a fundamentar nosso Projeto Aplicativo e posteriormente definir o tema e colocá-lo em execução.

Nessa altura, nossos esforços estavam mais concentrados no projeto aplicativo, que se iniciou por uma profunda análise na macrorregião de Três Lagoas, com um minucioso estudo da região, o que nos proporcionou conhecer uma realidade macro e individual do nosso município, até então passada despercebida por nós, afinal não estamos acostumados a traçar nossas ações com base em indicadores, na realidade local. E esse foi o grande avanço desse P.A.: a aplicação de um projeto baseado na realidade local, em um problema visível e comprovadamente levantado pelos indicadores que era comum a todos os municípios. Começamos nossas atividades em outubro, quando se iniciou a preparação do diagnóstico compartilhado da macrorregião de Três Lagoas. Da análise desses indicadores, levantaríamos onde estaria a necessidade de intervenção do Projeto Aplicativo. Esse primeiro momento mobilizou toda a equipe e resultou em um diagnóstico muito detalhado e, somente no segundo encontro, realizado em fevereiro de 2010, pôde ser finalizado.

Em março, tivemos um encontro avaliativo do Hospital Sírio Libanês, pois entre os 08 grupos de especializandos de Mato Grosso do Sul, dois foram escolhidos para que a instituição pudesse avaliar se toda essa nova metodologia de ensino seria resolutiva, e nós, o grupo 27, fomos um desses grupos que seriam avaliados em todo o decorrer da especialização. No dia 18 de março, estivemos em Campo Grande junto com 02 profissionais do HSL, oportunidade em que, de início, tivemos uma longa conversa sobre as expectativas do curso, sobre o impacto que este traria em nosso meio de trabalho; em outro momento, a conversa foi individual e gravada, o que me trouxe um nervosismo de início, pois o fato de ser avaliado nos remete a aceitação ou não; mas era óbvio que esse não era o objetivo da equipe. Fomos avisados que teríamos mais 02 outros encontros com essa equipe.

Os próximos encontros pactuados tiveram como objetivo a definição do tema do PA e o início de suas ações. Talvez esse tenha sido o momento mais tenso da equipe, não foi fácil entrar em um consenso em relação ao tema do PA, e esse foi mais um aprendizado em equipe, aprender a aceitar a opinião do outro, a deixar de lados nossas individualidades e decidir realmente um PA que atendesse a todos. Foram vários embates, mas no final chegamos a um tema que realmente era uma realidade de todos. Decidimos então, com base nos indicadores levantados no diagnóstico compartilhado, trabalhar com hipertensão e diabetes, ou seja, Implementação da gestão do cuidado aos portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM): uma experiência a partir da Unidade de Saúde da Vila Piloto em Três Lagoas – MS e que tem como meta:

▪ Incentivar a adoção de atos saudáveis de vida;

▪ Ofertar aos portadores de HAS e DM o auto cuidado e contribuir para uma melhor qualidade de vida;

▪ Cadastrar 100% dos casos de diabetes e hipertensão;

▪ Acompanhar 90% dos casos cadastrados no Programa de Diabetes e Hipertensão da Vila Piloto;

▪ Reduzir o número de internações e complicações dos portadores de HAS e DM;

Em julho, fizemos nossa primeira reunião com a equipe do bairro Vila Piloto para a efetivação do PA, mas, a princípio, a equipe teve muita resistência em participar desse projeto, por acreditar que nós estávamos fazendo política com eles e, portanto não foram receptivos. A comunidade escolhida, a princípio, se opôs a uma mudança, mas com a perspicácia e experiência de nossa facilitadora, e isso é mérito dela, os receios dos profissionais foi dando lugar a uma enorme vontade em mudar o que se fazia. Com a evolução dos encontros e a incorporação de novos atores, as tarefas foram acontecendo de maneira gradual e bem sólida. As ações propostas para a execução do PA foram todas sendo realizadas de acordo com o pactuado, e muito já se avançou, algumas ações já foram desenvolvidas como.

▪ Aprovação do PA em todos os colegiados de gestão (regional e estadual);

▪ Oficina de Sensibilização para os profissionais da ESF – Vila Piloto, sobre os temas gestão do cuidado aos portadores da HAS e DM;

▪ Censo dos pacientes portadores de HAS e DM nas ESF da Vila Piloto;

▪ Cadastramento no Programa Hiperdia do novo censo de portadores de HAS e DM;

▪ Oficinas de sensibilização para profissionais da ESF – Vila Piloto, sobre os temas gestão do cuidado aos portadores de HAS e DM, gestão da clínica;

▪ Oficina de sensibilização aos Conselheiros Municipais de Saúde e o Conselho Gestor Local da ESF da Vila Piloto sobre o PA;

▪ Apresentação dos Fluxos e protocolos do Programa Hiperdia e apresentação de sugestões para alterações;

▪ Reunião de Grupo Terapêutico da Vila Piloto e após avaliação junto com a ESF do método adotado.

E outras ainda estão em pleno desenvolvimento, sendo acompanhadas por uma das integrantes do nosso grupo 27, que reside em Três Lagoas.

A equipe continua se reunindo e dando sequência às ações programadas e, mesmo com o término do período da especialização, nos comprometemos como grupo de estar dando suporte para que se dê a continuidade do PA e que este se ramifique no município de Três Lagoas.

Paralelamente ao desenvolvimento desse projeto em Três Lagoas, o nosso município, por acreditar no resultado do projeto, iniciou as mesmas ações em comunidade local.

Uma deficiência nossa, e por diversas vezes comentada, é a dificuldade em trabalhar quando não estamos em equipe. Nosso grupo deixou evidente que somos muito mais eficientes quando estamos juntos, discutindo juntos, tomando decisões e compartilhando ações, talvez por isso tenhamos recebido o carinhoso apelido de “bando de capivaras”, por estarmos sempre juntos. Sei que foi essa união que facilitou a grande interação do grupo e fez com que eu esteja encerrando essa fase com muita satisfação, pois comecei totalmente despretensiosa e termino com uma grande vontade de ser diferente, de propor mudanças e de continuar sempre buscando o aprimoramento; e fazer de minhas reflexões, ações na minha prática profissional, porque é preciso que a “reflexão não seja apenas um exercício descomprometido de” pensar ao vento “, mas sim com um entendimento de reflexão como uma competência humana edificada nas interações sociais, historicamente situadas, que opera sobre conteúdos concretos e se desdobra em parâmetros norteadores de ações deliberativas e intencionais. E concordo com Pinto (2007) quando afirma que” O SUS, sistema em construção, sujeito a múltiplas influências, é um campo privilegiado de práticas que podem agenciar a cidadania e a inclusão social ativa, transformadora, ou promover a acomodação e a repetição de processos de sujeição. A prática diária do profissional de saúde, neste contexto, é construtora dos caminhos do Sistema de Saúde, por isso se tornam tão essenciais encontros como os que tivemos, discussões, rodas de conversa e muito mais. Ser uma hoje uma especialista em SUS me deixa muito gratificada e com mais responsabilidade ainda, porque entendo que sou um dos atores na mudança que buscamos.

É claro que os desafios a serem enfrentados são enormes, mas também percebo mobilizações de gestores, profissionais de saúde e usuários em busca de novas estratégias e dos princípios do SUS e, como afirma Campos (2000), “o tempo para adiar a efetiva criação do SUS a cargo de cada município e de cada Estado acabou”. O SUS não suporta mais desresponsabilidades.

E, para encerrar, reforço que o SUS é feito de pessoas e para pessoas. Então, cada vez mais, faz-se necessário estreitar os laços entre prestadores de serviços e usuários, reforçando novamente a ideia da gestão compartilhada, na qual, com o uso do poder descentralizado, possamos mudar a prática atual de se fazer saúde. Não existe fórmula pronta para que se alcancem os resultados. É preciso estar sempre buscando novas estratégias de gestão e clínica para que possamos atingir nossos objetivos, dentre os quais, assegurar aos usuários acesso à informação sobre política, gestão e processo saúde/doença; considerar a capacidade de autocuidado como indicador de eficácia da atenção e, como tantas vezes relatado acima, o trampolim para toda essa mudança se dará pela Educação Permanente de todos os atores desse processo. É como diz o poema abaixo: “um galo sozinho não tece uma manhã”, é necessário o compromisso de todos.

Enfim: Tecendo a Manhã. João Cabral de Melo Neto

Um galo sozinho não tece uma manhã ele precisará sempre de outros galos

de um que apanhe esse grito que ele e o lance a outro; de um outro galo que apanhe esse grito que um galo antes e o lance a outro; e de outros galos que com muitos outros galos se cruzem os fios de sol de seus gritos de galo, para que a manhã , desde uma teia tênue se vá tecendo, entre todos os galos REFERÊNCIAS

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