Cintilografia do aparelho gênito-urinário

Funções Renais

Regulação do volume de água do organismo;

Controle do balanço eletrolítico;

Regulação do equilíbrio ácido-base;

Conservação de nutrientes;

Excreção de resíduos metabólicos;

Regulação de hemodinâmica renal e sistêmica;

Participação na produção das hemácias;

Participação na regulação do metabolismo ósseo de cálcio e

fósforo.

7.1. Introdução

• 1950-1968 – I-131-OIH (ortoiodohipurato), estudos com gama-probe

• 1970-1986 – Tc-99m-DTPA/DMSA, estudos em gama-câmara

• 1986 – Tc-99m-MAG3

7.2. Fisiologia renal

• A fisiologia renal consiste em dois mecanismos: filtração passiva através do glomérulo e a secreção tubular ativa

• Escolha do radiofármaco depende de suas propriedades de captação

• 1. captação por filtração glomerular

2. captação por secreção tubular

3. manutenção no túbulo renal por um período maior

7.3. Aplicações clínicas

• Insuficiência renal aguda e crônica

• Anormalidades vasculares

• Hipertensão renovascular

• Uropatias obstrutivas

• Refluxo vesico-ureteral

• Pielonefrite

• Trauma renal

• Avaliação de transplante renal

• Anomalias congênitas

• Epididimite e torção testicular

7.4. Radiofármacos

• 99mTc-DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético) – Molécula quelante que se liga ao Tc-99m. Meia-vida biológica de 2h. Mecanismo de captação 100% através de filtração glomerular. Útil na avaliação do fluxo sanguíneo pré-renal, função renal e integridade do sistema pós-renal.

• 99mTc-DMSA (ácido dimercaptosucinico) – Mecanismo de captação 40 a 50% se fixa no córtex tubular renal por um período prolongado (6h). Atinge 70% de concentração renal 24h após a injeção. Excreção muito lenta. Útil na avaliação de função renal, cicatriz renal e infecção renal.

• 99mTc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) – Se liga a proteínas. Extração de 1ª passagem maior do que a com DTPA. Mecanismo de captação 100% tubular. Há excreção tubular. Útil na avaliação de função renal.

• 99mTc-EC (etilenodicesteína) – Equivalente ao MAG3.

• 131I-OIH (ortoiodohipurato) – Utilizado por anos até o aparecimento do Tc-99m. O hipurato deve ser mantido a 4ºC e protegido da luz. Há necessidade de solução saturada de potássio iodado ou solução de lugol para evitar a captação de radioiodo não marcado pela tireóide. Meia-vida biológica de 1h. Mecanismo de captação 80% tubular e 20% glomerular.

7.5. Métodos de investigação renal

A avaliação do sistema genito-urinário se dá através de 4 métodos principais:

• Perfusão renal

• Imagem funcional (Renograma)

• Quantificação renal

• Imagem estática

7.5.1. Perfusão renal

Exame dinâmico realizado durante o primeiro minuto após injeção i.v. de 5mCi de 99mTc-DTPA, EC ou MAG3. Injeção em bolus (fluxo) – braço garroteado, injeta volume até 1mL, solta garrote e injeta soro fisiológico. A perfusão corresponde à fase vascular, representando visualmente o fluxo aórtico e renal. As contagens obtidas são então transformadas em curvas atividade x tempo.

7.5.2. Renograma

A imagem funcional é obtida através de 29 imagens de 1min cada. Assim, é possível avaliar a quantidade de material que chega a cada rim. O renograma ou estudo renal dinâmico é a resultante de múltiplos fenômenos fisiológicos e se divide em 3 fases:

1- Subida abrupta da atividade durante um curto espaço de tempo – corresponde a chegada do material nos rins.

2- Aumento contínuo, porém menos rápido. Se deve à retirada do radiofármaco da circulação por filtração glomerular ou secreção tubular. O material é eliminado junto com a urina. O pico máximo, em indivíduos normais, se dá entre 3 e 5min. A partir de então há queda acentuada da captação.

3- Na ausência de obstrução do trato urinário e fluxo urinário adequado há queda acentuada e prolongada.

7.5.3. Quantificação renal

Cálculo da taxa de filtração glomerular quando utilizado o DTPA, essencialmente filtrado pelos rins, ou cálculo do fluxo plasmático renal efetivo quando utilizado o MAG3, secretado 80% pelos túbulos renais.

7.5.4. Imagem estática

Para a imagem estática utiliza-se o DMSA. Em incidência anterior pode-se avaliar anomalias congênitas, como rim em ferradura, cicatrizes renais resultantes de refluxo vesico-ureteral ou infecção. Atualmente, utiliza-se também o MAG3.

Cintilografia renal normal

com 99mTc-DTPA

Cintilografia renal e curva

atividade/tempo com 131I-OIH.

Cintilografia renal com 99mTc-MAG3

Cintilografia com 99mTc-DTPA normal

Cintilografia renal com

99mTc-DMSA

7.6. Provas funcionais renais

1-Teste do Captopril – útil na avaliação de hipertensão renovascular. Padrão-ouro – arteriografia (invasiva, cara, não detecta anormalidade fisiológica). O captopril é um inibidor da Enzima conversora de angiotensina (ECA) e é utilizado no tratamento da hipertensão essencial. Há bloqueio da ação da renina (angiotensinogênioangiotensina1). O teste consiste na administração oral de 50mg de captopril 1h antes do estudo renal dinâmico. Se a hipertensão for de origem renovascular não haverá vasoconstrição e a filtração glomerular diminuirá. A curva no renograma mostrará um alargamento do pico e um aumento do tempo parenquimatoso. Necessidade de um estudo basal.

2- Estudo com diurético – útil na avaliação de paciente com dilatação do trato urinário alto, podendo confirmar hidronefrose e obstrução, bem como sua repercussão sobre a função renal. Administração intravenosa de diurético (furosemida-lasix) 15min após o inicio do renograma (3ª fase). Quando a dilatação ocorre em função de uma obstrução a resposta ao diurético é inexistente ou pouco acentuada. Quando ocorre dilatação sem obstrução das vias excretoras, o aumento da quantidade de urina acarreta uma rápida eliminação do radiofármaco, traduzida por uma modificação brusca na curva.

Cintilografia renal – teste do captopril positivo

Com captopril Sem captopril

Cintilografia renal – estenose bilateral art renal

Com captopril Sem captopril

Cintilografia renal – obstrução

Com DiuréticoSem diurético

Cintilografia renal – hidronefrose não-obstrutiva

7.7. Transplante renal• Cintilografia renal doador• Cintilografia renal pós-Tx – Rejeição, NTA, Toxicidade

medicamentosa• Cintilografia para avaliação de complicações cirúrgicas –

vazamento urinário, hematoma, infecção, obstrução, estenose.

7.8. Pielonefrite e refluxo vésico-ureteral

Cintilografia com 99mTc-

DMSA em criança de 3 anos com pielonefrite aguda

Refluxo vésico-ureteral:

Existem dois métodos: cistografia isotópica direta e indireta

• Direta – cateterização vesical para introdução do radiofármaco via soro fisiológico. Imagens seqüenciais de intervalos de 10seg. Estática após micção. Mais sensível que a uretrocistografia e cistografia isotópica indireta.

• Indireta – Vantagem de demonstrar RVU em condições fisiológicas, sem cateterização. Imagens pré, durante e pós micção.

7.9. Cintilografia Escrotal• Diagnóstico diferencial entre torção testicular e epididimite, como

causa de dor aguda. • Fluxo sanguíneo testicular, imagens seqüenciais de 2seg durante

60seg após iv de 99mTcO4- (pertecnetato de sódio).

• Epididimite – acentuado aporte sanguíneo para hemibolsa afetada.

Cistografia isotópica direta – Refluxo vesicoureteral

Cintilografia com 99mTc-DMSA demonstrando seqüela

de pielonefrite

Cistografia isotópica indireta com 99mTc-DTPA mostrando

RVU bilateral

Cintilografia com 99mTcO4

- Na em paciente com torção testicular

Cintilografia escrotal

Cintilografia com Na99mTcO4- em paciente com epididimite em

hemibolsa direita

Cintilografia com 99mTc-DMSA - Pielonefrite

Cintilografia com 99mTc-DTPA em paciente

transplantado renal com necrose tubular aguda

Cintilografia basal com 99mTc-DTPA de paciente com suspeita de hipertensão renovascular

Cintilografia com captopril com 99mTc-DTPA

Cintilografia com 99mTc-MAG3 mostrando escape urinário do rim esquerdo

Cintilografia com 99mTc-DMSA mostrando rim em ferradura

Cintilografia com 99mTc-DTPA mostrando rim pélvico