INTRODUÇÃO

É doença hemolítica perinatal (DHPN), ou eritroblastose fetal e do recém – nascido,

afecção generalizada, que se acompanha de anemia, destruição das hemácias e presença de

suas formas jovens ou imaturas (eritroblastose) na circulação periférica, com atividade

persistente e anômala de focos extra-medulares de hematopoese. Decorre, originalmente, de

incompatibilidade sanguínea materno-fetal; como elemento desencadeante intervém

anticorpos da gestante, específicos para antígeno localizado nas hemácias do concepto.

Em 98% dos casos de DHPN a incompatibilidade entre a mãe e feto é atribuída aos

sistemas Rh e ABO. Nos restantes 2% estão em jogo grupo variado e incomum de anticorpos

denominados irregulares. A incompatibilidade pelo sistema ABO é responsável pela maioria

dos casos de DHPN; todavia, de pequena gravidade clínica, passam, pelo geral,

despercebidos. À discordância Rh se atribui contingente expressivo de conceptos seriamente

afetados. A DHPN determinada por anticorpos irregulares traz consequências variáveis para o

produto, dependendo do fator sanguíneo envolvido.

As hemácias humanas expressam, em sua superfície, diferentes antígenos com

capacidades de gerar resposta imunológica. Indivíduos que não possuem um determinado

antígeno na superfície das hemácias podem produzir anticorpos específicos quando expostos a

um antígeno estranho, causando hemólise por causa da reação antígeno-anticorpo. Para cada

antígeno eritrocitário, haverá potencial para o desenvolvimento de doença hemolítica se o feto

tiver o antígeno e a mãe não possuir, se o anticorpo materno produzido for da classe IgG s se

tal anticorpo cruzar a placenta em quantidade suficiente para causar hemólise.

A mortalidade por doença hemolítica perinatal (DHPN) vem diminuindo ao longo

dos últimos anos devido à melhora na assistência neonatal aos recém-nascidos afetados. Outro

fator importante é o declínio da incidência dessa doença. No Brasil, a DHPN continuar sendo

um fator de risco para a mortalidade perinatal enquanto a prevenção não for universalmente

adotada.

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1. FISIOPATOLOGIA

A eritroblastose fetal é uma doença do feto e do recém-nascido, caracterizada por

aglutinação progressiva e fagocitose subseqüente dos eritrócitos. Na maioria dos casos de

eritroblastose fetal, a mãe é Rh- e o pai Rh+. A criança herda o antígeno Rh+ do pai, e a mãe

desenvolve aglutininas anti-Rh que se difundem através da placenta para o feto, provocando

aglutinação dos eritrócitos.

Prevalência da doença. A mãe Rh- que tem seu primeiro filho Rh+ geralmente não

desenvolve quantidades suficientes de aglutininas anti-RH para causar qualquer dano.

Todavia, ao ter um segundo filho Rh+, cerca de 3% dos casos exibem alguns sinais de

eritroblastose fetal; aproximadamente 10% dos terceiros filhos têm a doença, e a incidência

aumenta progressivamente com as gestações subsequentes.

A mãe Rh- só desenvolve aglutininas anti-Rh quando o feto é Rh+. Muitos dos pais

Rh+ são heterozigotos (cerca de 55%), de modo que cerca de um quarto dos filhos são Rh-.

Por conseguinte, depois do nascimento de uma criança com eritroblastose, não é

certo que os futuros Filhos também serão eritroblastóticos. Efeito dos anticorpos maternos

sobre o feto. Após a formação de anticorpos anti-Rh na mãe, eles sofrem difusão lenta através

da membrana placentária, penetrando no sangue fetal, onde causam aglutinação do sangue. Os

eritrócitos aglutinados do feto sofrem hemólise subsequente, liberando hemoglobina na

circulação. Os macrófagos convertem, então, a hemoglobina em bilirrubina, responsável pela

coloração amarelada da pele (icterícia). Provavelmente, os anticorpos também atacam e lesam

algumas outras células do feto.

Quadro clínico da eritroblastose. O recém-nascido ictérico, portador de

eritroblastose, é geralmente anêmico ao nascer; as aglutininas anti-Rh provenientes da mãe

em geral circulam no sangue do bebê durante 1 a 2 meses após o nascimento, destruindo um

número cada vez maior de eritrócitos.

Os tecidos hematopoéticos do recém-nascido tentam repor os eritrócitos

hemolisados. O fígado e o baço aumentam acentuadamente de tamanho e produzem

eritrócitos da mesma maneira que o fizeram normalmente na metade da gestação. Devido à

produção muito rápida de células, muitas formas imaturas, incluindo numerosas formas

blásticas nucleadas, são lançadas no sistema circulatório, de modo que a doença foi

denominada eritroblastose fetal devido à presença dessas células.

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Embora a anemia grave da eritroblastose fetal seja em geral a causa da morte, muitas

crianças que dificilmente conseguem sobreviver à anemia exibem comprometimento mental

permanente ou lesão das áreas motoras do cérebro, devido à precipitação de bilirrubina nos

neurônios, causando sua destruição. Esse processo é denominado icterícia nuclear.

Tratamento do bebê com eritroblastose. O tratamento habitual para a eritroblastose

fetal consiste em substituir o sangue do lactente por sangue Rh-. Cerca de 400 ml de sangue

Rh- são injetados no decorrer de um período de 1 hora e meia ou mais, enquanto o próprio

sangue Rh+ do bebê está sendo removido.

Esse procedimento pode ser repetido várias vezes durante as primeiras semanas de

vida, principalmente para manter baixo o nível de bilirrubina, evitando, assim, o

desenvolvimento da icterícia nuclear.

Quando essas células Rh- transfundidas são substituídas pelas próprias células Rh+

do lactente, um processo que leva seis ou mais semanas, as aglutininas anti-Rh provenientes

da mãe já estarão destruídas.

2. ETIOPATOGENIA

Para a ocorrência de doença hemolítica é:

I. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal;

II. Aloimunização materna;

III. Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto;

IV. Ação desses anticorpos maternos no concepto.

2.1 INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO-FETAL

É a DHPN decorrente de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Possui o

concepto, nesse caso, fator hemático de herança paterna, ausente no organismo da gestante e

capaz de imunizá-la, produzindo anticorpos específicos ao referido fator.

2.1.1 Sistema Rh

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Aproximadamente 55% dos indivíduos são heterozigotos para o lócus D. Nesse caso,

apenas 50% dos fetos serão Rh - positivos e assim passíveis de serem atingidos pelo anticorpo

materno. Por outro lado, os fetos Rh - negativos não serão afetados. Para fins práticos, os

indivíduos D são considerados Rh - positivos e os desprovidos de D, Rh- negativos.

O soro anti-D corresponde ao inicialmente nomeado anti-Rh, sendo o antígeno D o

mais importante do sistema Rh. Os indivíduos chamados Rh – positivos são os possuidores de

D, e poderão ser homozigotos, quando tenham herdados dois cromossomos com D (serão DD,

e transmitirão apenas D), ou heterozigotos, quando hajam recebidos um cromossomo com D e

outro com d (Dd, transmitido tanto D como d). Os desprovidos de D são Rh – negativos e

sempre homozigotos para d.

O porcentual de Rh – negativos varia segundo a raça. É de 15% para os caucasóides,

de 3-5% para os negroides, sendo raro nos mongolóides.

2.1.2 Outros sistemas

Outros sistemas de grupos sanguíneos as capazes de aloimunização. Entre os de

maior antigenicidade destacam-se: Kell, Duff e Kidd.

2.2 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA

Na DHPN a aloimunização materna é ocasionada:

a) Pela administração de sangue incompatível. A produzir-se assim por

hemotransfusão como na antiga pratica da hemoterapia; em ambas o que há de danoso e

altamente condenável é o desconhecimento do fator Rh da receptora anteriormente à

aplicação do sangue.

b) Subsequentemente à gestação de produtos Rh – discordantes. Produzida

pela passagem de hemácias fetais, que são as únicas células possuidoras de antígeno Rh,

durante a gestação ou no momento do parto.

Hemorragias fetomaternas espontâneas ocorrem com frequência e volume acentuado

durante a evolução da gravidez. Na maioria dos casos, a carga antigênica do antígeno D das

hemácias fetais é insuficiente para estimular o sistema imunológico materno. Todavia, no

caso da hemorragia fetomaterna do parto ou, excepcionalmente, vigente grande hemorragia

fetomaterna antenatal, os linfócitos B maternos passam a reconhecer o antígeno D. A

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produção de anti-D materno é inicialmente de IgM, de curta duração, com rápida mudança

para a resposta IgG. A memória dos linfócitos B então espera nova exposição antigênica que

ocorrerá na gravidez subsequente. Se estimulados pelo antígeno D dos eritrócitos fetais, esses

linfócitos rapidamente proliferam e produzem anticorpos IgG que elevam os títulos maternos.

2.3 PASSAGEM DE ANTICORPOS DA GESTANTE AO ORGANISMO FETAL

Os anticorpos dos vários sistemas de grupos sanguíneos, que se encontram na fração

IgG, atravessam a placenta. Os IgM e IgA, chamados anticorpos naturais ou completos, não o

organismo fetal.

A transferência de anticorpos da mãe para o filho é feita através da placenta e apenas

do IgG, o qual se liga ao receptor Fc da membrana plasmática do trofoblasto. O transporte é

realizado por endocitose receptor – mediana.

A DHNP quando decorre de incompatibilidade pelo sistema ABO tem como

anticorpos responsáveis os imunes anti-A e anti-B, posto que os naturais anti-A e anti-B não

franqueiam a placenta, como anteriormente afirmado.

2.4 AÇÃO DOS ANTICORPOS MATERNOS NO ORGANISMO FETAL

Os anticorpos maternos passando para o feto vão, em virtude da reação especifica

antígeno – anticorpo, produzir a hemólise de suas hemácias, ulteriormente a dos eritrócitos do

recém – nascido e, segundo a subclasse de IgG e intensidade do fenômeno, condicionar os

diferentes quadros clínicos da doença.

Esses anticorpos maternos, quando ingressam no organismo do feto, combinam-se

com suas hemácias; os macrófagos reconhecem a porção Fc do anticorpo e fagocitam gerando

bilirrubina. É a hemólise latu sensu.

As formas clínicas da DHPN (ictéricas, anêmicas e hidrópicas) decorrem da

intensidade do processo de destruição e formação dos glóbulos vermelhos e consoante a

predominância de IgG1 ou de IgG3. O IgG1 migra ais cedo, é o seu teor elevado, e a

regeneração (formação de novas hemácias – eritroblastose) leva ao empobrecimento protéico

do feto, gerando edema, ascite, hidropisia. Prevalecendo o IgG3, cuja passagem é tardia, os

níveis, menores, só ascendem após 28 semanas. Pelo geral o feto nasce anêmico; a icterícia só

irrompe depois do parto; não tratada, progride e pode chegar ao Kernicterus.

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3. QUADRO CLÍNICO

3.1 DIAGNÓSTICO ANTEPARTO

Na gravidez a incompatibilidade pelo sistema Rh poucas vezes atinge o primeiro

filho (5%), exceto se houver referencia e hemotransfusão, sem o conhecimento prévio do fator

Rh.

Sugerem aloimunização Rh os antecedentes de 1ou 2 filhos normais,seguidos de

recém-nascidos com icterícia grave e persistente ,manifesta nas primeiras horas de

vida,anemia e morte nos casos de maior agravo clínico.

De outras feitas há natimortos e hidrópicos, que se repetem ,encerrando prenhezes de

curso normal. Em mulheres com história clínica de um natimorto, por incompatibilidade Rh, a

probabilidade de se repetir o incidente é de 75%, que ascende para 90% quando os

comemorativos atestam 2 natimortos.

A incompatibilidade ABO ocorre, na primeira gravidez,em 40% a 50% dos casos.

Em passado obstétrico expressivo de DHPN, há sempre discordância Rh ou ABO, entre os

genitores. Nas síndromes ocasionadas pelo sistema ABO, porém a história é muda.

3.2 ULTRASSONOGRAFIA

A ultrassonografia é extremamente importante para o seguimento fetal na DHPN.

Além de permitir a monitoração de procedimentos invasivos, o ultrassom pode orientar na

identificação dos fetos mais gravemente atingidos pela anemia hemolítica, permitindo

assentar o grau de seu comprometimento.

A presença de sinais sonográficos de descompensação fetal vale dizer, de hidropisia,

representa grave anemia do concepto, com hematócrito inferior a 15% e hemoglobinometria

menor de 5g/dl.

Na ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu

comprometimento, outros sinais sonográficos têm muito menos valia.

O aumento da espessura placentária (maior que 4 cm),com perda de sua arquitetura e

maior homogeneidade,parecem ser os primeiros sinais da doença.

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A presença de polidramnia e o aumento da circunferência abdominal do feto, tomada

seriadamente, correspondem ao agravamento do processo hemolítico.

3.3 CORDOCENTESE

Há pouco método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo

sanguíneo fetal, seu uso tem sido substituído pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM)

do concepto.

3.4 DIAGNÓSTICO PÓS-PARTO

3.5 O RECÉM-NASCIDO

O exame do recém nascido tem características que são peculiares ao tipo de

incompatibilidade e a forma clínica da enfermidade.

3.5.1 Incompatibilidade Rh

Verifica-se que 10%-15% de todos os casos são hidrópicos, outros 10%-15% estão

constituídos de forma leve, sem sintomatologia (eritroblastose de laboraório) finalmente 70%

a 80% forma ictero-anêmicas, tem gravidade variável e exigem tratamento.

3.5.2 Hidropisia fetal

Apresentam-se os recém-nascidos muito deformados pela infiltração edematosa que

lhes invade o corpo inteiro. Abdômen de batráquio, que a ascite condiciona, fígado e baços

enormes. Natimortos pelo geral, a sobrevivência deles era exceção. As transfusões

intrauterinas têm impedido a morte de muitos infantes hidrópicos.

3.5.3 Icterícia grave

Domina acena a icterícia, instalada precocemente, carregando-se nas primeiras horas

de vida. O aumento de volume de baço e fígado pontual. Há de se fazer diagnóstico

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diferencial com outras icterícias do recém-nascido, chamadas fisiológicas ou benignas: tem

esse início tardio (2º ou 3º dia), atinge 50% dos neonatos cede espontaneamente, rara

persistência além de duas semanas.

NA DHPN a icterícia se deve ao aumento de fração indireta ou lipossolúvel da

bilirrubina, que,quando presente em grande quantidade ,pode cruzar a barreira

hematoencefálica e determinar o Kernicterus.A bilirrubina indireta também chamada de não

conjugada é liberada na circulação sanguínea e por ser lipossolúvel só pode ser transportada

ligada a albumina.No fígado, a bilirrubina indireta é conjugada e transforma-se na bilirrubina

direta que é hidrossolúvel.Demais ,deve ser lembrado que maior parte da bilirrubina indireta

se encontra ligada a albumina,mas só a sua fração livre atravessa a barreira hematoencefálica,

Quando os níveis de bilirrubina indireta elevam-se drasticamente, como só ocorre na

hemólise maciça vista na DHPN, sua capacidade de ligação a albumina excede a quantidade

da proteína, resultando em maior fração livre lipossolúvel.

No recém-nascido de termo, níveis inferiores a 25mg/dl de bilirrubina indireta não

determinam o Kernicterus. Nos infantes pretermo, a depender do seu peso, níveis de 12-

20mg/dl já podem ocasionar a encefalopatia bilirrubínica.

A sonolência brutal seria patognomônica do Kernicterus, a icterícia nuclear, quando

se associam a DHPN distúrbios nervosos centrais ,a conta da impregnação dos núcleos da

base pela bilirrubina. Irrompem os sinais muitas horas depois do surgimento da icterícia. No

período de estado, hipertonia generalizada, câimbras e espasmos, com predileção nos últimos

para a musculatura da face (riso sardônico). A icterícia nuclear é de prognose sombria, por

motivo de sequelas neurológicas, muito ominosas, que eclodem ao fim do primeiro ano.

3.5.4 Anemia grave

É a modalidade menos expressiva, clinicamente, de DHPN; há espleno e

hepatomegalia, extrema palidez e anemia, com descoramento intenso das mucosas visíveis. O

exame de sangue é fundamental. A icterícia no geral presente mascara a identificação dos

sinais clínicos. No hemograma dos primeiros dias a anemia constitui descoberta acidental,

atinge seu máximo durante a 3º semana, sem relação com a icterícia e o grau de eritroblastose.

3.5.5 Incompatibilidade ABO

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Embora seja a mais freqüente causa de DHPN a anemia resultante é usualmente leve.

Cerca de 20% de todos os infantes apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são

clinicamente afetados. A doença ABO é frequentemente vista no 1º filho(40%-50% dos

casos) porque muitas mulheres do grupo O apresentam isoaglutininas anti-A e ati-B e

antedatando a gravidez.Esses anticorpos imunes são atribuídos a exposição a bactérias

exibindo antígenos similares.

Grande parte dos anticorpos anti-A anti-B são IgM,que não atravessam a placenta e

por isso não tem acesso aos eritrócitos fetais .Demais,as hemácias fetais tem menos sítios

antigênicos A e B do que as células adultas e são assim menos imunogênicas.Não há

necessidade de monitoração da gravidez e justificativa para o parto antecipado.

A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e

raramente determina anemia significante .Os infantes afetados tipicamente apresentam anemia

/icterícia neonatal que habitualmente pode ser tratada co fototerapia(5% dos casos).

Em conclusão, a aloimunização ABO é doença pediátrica não merecendo maiores

preocupações obstétrica. A aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas

raramente é progressiva com o Rh.

O critério usual para a hemólise neonatal devido à incompatibilidade ABA é:

Mãe do grupo O e feto A, B ou AB

Icterícia que se desenvolve nas primeiras 24 horas.

Vários graus de anemia, com reticulocitose e esferocitose.

O teste de Coombs direto é positivo, mas nem sempre.

Há de se excluir outras causas de hemólise no infante.

4. ACOMPANHAMENTO NA GRAVIDEZ

A anamnese deve ser minuciosa. Fundamental, a história das gestações anteriores, o

epílogo de cada uma delas, e os possíveis eventos hemoterápicos.

A assistência se processa em três fases:

1. Evidenciação da incompatibilidade sanguínea entre o casal.

2. Determinação da possível aloimunização materna. Presente monitorar seu

comportamento durante a gestação atual.

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3. Avaliação das condições do concepto pela dosagem espectrofotométrica da

bilirrubina no líquido amniótico e, mais recentemente, pela ultrassonografia, doppler, e

cordocentese.

4.1 INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA DO CASAL

No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativo e marido Rh-positivo,

responde por mais 90% das histórias clínicas de DHPN, conquanto apenas em 1:20 casos se

declare a aloimunização materna. É significativa a proteção determinada pela

incompatibilidade ABO. Quando é o pai biológico Rh-positivo homozigoto, todos os filhos

serão Rh-positivo; se heterozigoto, apenas 50%.

4.2 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA (TESTE DE COOMBS).

Os anticorpos anti- Rh são identificados através de exame imunematológico no

período pré-natal (teste de Coombs indireto). A determinação da sorologia materna é o

primeiro passo para rastrear a sua aloimunização é para esse objeto é utilizado o teste de

Coombs indireto.

O título do teste do Coombs anormal é considerado quando associado a risco

elevado de determinar hidropisia fetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da

instituição, mas via-de-regra se situa entre 1;16 a 1;32. À primeira consulta de gestante Rh-

negativo (com marido Rh-positivo), manda-se proceder à repetição do teste com 28 semanas.

Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável esteja sendo

gerado feto Rh-positivo, que será atingido pela DHPN. Se for o título118, ate o final de

prenhez, praticamente se exclui a possibilidade de nati de Coombs e repetido mensalmente.

4.3 DOPPLER

É o método não invasivo hoje consagrado na avaliação do grau da avaliação de

anemia fetal. Parâmetros ultrassonografia cardiotocográficos jamais se relacionam

adequadamente com o diagnóstico fetal. A hidropisia fetal pode ser diagnóstica facilmente

pela ultrassonografia pela ultrassonografia mais é um sinal tardio de anemia, indicativo de

nível de hemoglobina mais de 7 g/dl abaixo do valor médio para idade da gravidez.

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A diminuição do hematócrito fetal pela DHPN está associada com o aumento da

velocidade do fluxo sanguíneo. O doppler permiti medir valores próximos da velocidade real

do sangue quando o ângulo muito aproximado de zero. A ACM fetal pode ser interrogada

pelo doppler pulsátil em ângulo muito aproximado de zero e assim possibilitar a real

velocidade do sangue.

Valores de velocidade sistólica máxima (VSmáx) acima de 1,5 múltiplo da mediana

a asa anterior (MoM) SÃO Indicativos de anemia fetal e na maiores séries de caso o teste

apresentou sensibilidade de 88% e especificidade de 82%.

4.3.1 Técnica

Inicialmente é localizada a asa anterior do osso esfenoide na base do crânio fetal. O

Doppler-colorido é acionado para localizar a ACM; o ângulo da insonação é mantido próximo

do zero. Geralmente e insonada ACM proximal exatamente após a sua saída do polígono de

Willis, pois no seu segmento distal falseia os resultados. Vale lembrar que o feto deve ser

examinado no período de repouso.

As medidas da ACM podem ser iniciadas a parti de18 meses da gravidez e são

encerradas de 1 ou 2semanas. Pelo fato de que Vsmáx. Variam com a evolução da gravidez,

os dados são representados em curva padronizada. Após 35 semanas de gestação há taxa

elevada de resultados falso-positivos. Por isso, na evolução tardia apenas valor elevado é

indicativo da gravidez ou de amniocentese.

A fluxometria da ACM exibe a síndrome hipercinética, privativa na anemia fetal,

havendo relação entre a Vsmax, quando > 1,5 múltiplo da medida (MoM), consegue

identificar a anemia grave-moderada, identificando a oportunidade para possível transfusão

intravascular (TIV), poupando grande número de cordocenteses.

4.4 CORDOCENTESE.

A cordocentese permite o acesso direto à circulação fetal especialmente para

identificar seu grau de anemia. Como o procedimento está relacionado a1-2% taxa de óbito

fetal, a sua indicação está reservada para eventualidade da Vsmáx. Mostrar resultado > 1,5

MoM. Utilizado nesse contexto, o sangue fetal com hematócrito < 30% é indicado de TIV.

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4.5 DOSAGEM ESPECTROFOTOMÉTRICA BILIRRUBINA

Com uso alargado do Doppler seriado da ACM a dosagem espectrofotométrica da

bilirrubina para diagnosticar a anemia fetal ficou relegada a segundo plano.

A espectrofotométrica do líquido amniótico é feita entre o comprimento de onda de

350 a 550m cuja altura é a diferença da densidade óptica. O prognóstico fetal e a consequente

conduta terapêutica são conhecidos.

4.6 PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO

O protocolo de acompanhamento do feto na DHPN esta baseado na história materna

nos resultados dos exames. Como regra geral, a primeira gravidez sensibilizada envolve risco

mínimo fetal/neonatal; gestações subsequentes estão associadas com a piora do grau de

anemia fetal.

4.7 PRIMEIRA GESTAÇÃO AFETADA

Uma vez estando à grávida sensibilizada o teste de Combs é repetido mensalmente.

Atingindo o titulo > 1:18, a parti de 24 semanas de gestação dá-se início ao doppler da ACM

que será repetido a cada 1-2 semanas. Valor da ACM > 105 MoM em qualquer época entre

24 e 35 semanas é indicação para a cordocentese, determinação do hematócrito fetal e TIV e

necessária. Valores da ACM < ou igual 1,5 MoM possibilitam sejam a gravidez prolongada

até 38 semanas e interrompida ao atingir essa data. Valores > 1,5 MoM após 35 semanas não

são confiáveis e o melhor seria interromper a gestação. Todavia, protocolo recente propõe

nesses casos a realização amniocentese para avaliar a maturidade fetal e a DO450. As

seguintes eventualidades são possíveis:

Maturidade pulmonar e DO450 na curva de Queenan fora da zona afetada

Rh-positivo de TIV – parto com 38 semanas para dar oportunidade para o amadurecimento

hepático fetal; está conduta evitará a necessidade de exsanguinotransfusão e de fototerapia

prolongada neonatal.

Maturidade pulmonar e DO450 na zona de TIV- interrupção da gravidez.

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Imaturidade pulmonar e DO450 na zona de TIV - administração de

corticóide e de fenobarbital oral (30mg 3/dia) por 7 dias, também reduzindo a necessidade de

exsanguinotransfusão neonatal; parto após 7 dias.

Imaturidade pulmonar e DO450 fora da zona de TIV – repetir a

amniocentese em 10-14 dias.

4.8 GESTAÇÃO ANTERIOR COM FETO/INFANTE AFETADO

Nessa eventualidade o teste de Coombs materno é desnecessário, pois não é mais do

grau preditivo de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indicam o doppler

seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1-2 semanas. Nos casos raros que

não necessitam de TIV o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez

afetada.

4.9 DETERMINAÇÃO DO RH FETAL

Em mulher Rh-positivo, com o teste de Coombs >1:8, é útil conhecer-lhe o Rh fetal,

não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo nada deverá ser feito

porque todos os conceptos serão Rh-negativo. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto

para antígeno D, não é necessário também determinar o Rh fetal posto todos os conceptos

serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade do marido ser heterozigoto para o antígeno D

pode-se optar pela avaliação do Rh do feto que se faz habitualmente por técnica de PCR no

líquido amniótico (PCR-LA). Cerca de 50% dos fetos serão Rh-negativo e não constituem

maior problema nessa gravidez; os outros 50% Rh-positivo é que poderão ser afetados pelo

DHPN.

A determinação do Rh fetal através da técnica de PCR-LA pode ser cogita quando

um paciente de Rh-negativo, sensibilizada, tiver ser submetida à biopsia de vilo corial ou

amniocentese, para estudo citogenético ou pesquisa de infecção fetal, por exemplo. Não

haveria, no nosso entendimento, razão para procede-se à biopsia de vilo corial ou

amniocentese apenas para determinar se o Rh fetal, mas não se deve deixar de determiná-lo

quando é a paciente submetida a um desses procedimentos com outra finalidade. Sua utilidade

reside no fato de, em se tratando de produto Rh-negativo, não haver necessidade de

acompanhamento intensivo do mesmo.

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Técnicas recentes de PCR-DNA podem determinar a heterozigotia do genótipo

paterno e nesses do DNA-livre fetal no plasma materno.

Desde que o plasma materno contém grande quantidade de DNA-livre, tem sido

possível determina o genótipo RhD do concepto não invasivamente. No Reino Unido e na

França é rotina na assistência pré-natal a determinação do genótipo RhD, com acurácia de

90% - 100%, o que não tem ocorrido nos Estados Unidos, onde o exame não é sistemático.

5. PROVAS IMUNEMATOLÓGICAS NO RECÉM-NASCIDO

São indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e o fator Rh e o teste de

Coombs direto.

5.1 TESTE DE COOMBS DIRETO

Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos.

Será feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos infantes nascido da mulher

Rh-negativo, com ou sem aloimunização, e mesmo ausente a história sugestiva de DHPN.

As reações negativas não afastam, peremptoriamente, a doença; nos típicos clínicos

ocasionados pelo sistema ABO, são elas, frequentemente, negativas. Havendo

incompatibilidade ABO é habitual a presença de esferocitose.

5.2 SUBSÍDIO ANATOMOPATOLÓGICO

Traz diagnóstico de grande valor. Os focos de hematopoese extramedular

(eritroblastos), encontrados em muitos órgãos (fígado, baço, placenta), são da maior

relevância. A hepatoesplenomegalia não falta jamais.

No icterus gravis podem os núcleos da base do cérebro tomar coloração amarelo-

esverdeada, constituindo a icterícia nuclear ou kernicterus. A pigmentação ictérica parece

poupar a córtice e nunca é observada em natimortos nem em infantes nas primeiras 24hs de

vida. Depende do nível de bilirrubina indireta plasmática, demais do aumento de

permeabilidade da barreira hematoencefálica. Se a bilirrubina excede 30mg/dl, cerca de 50%

dos casos apresentarão kernicterus.

18

O estudo da placenta mostra sua invasão pelo edema, 2 a 3 vezes aumentada

ponderalmente e no volume, a face fetal e as membranas, amiúde,amareladas.

As lesões microscópicas são o edema, a raridade relativa das vilosidades e a presença

de células citotrofoblásticas numa fase da gestação em que estão geralmente desaparecidas,

além de ilhotas de hematopoese com eritroblastos.

6. PREVENÇÃO

A imunoprofilaxia anti –D tornou-se a eritroblastose fetal determinada pela

sensibilização ao antígeno D uma doença prevenível.

A imunoglobina anti-D é um produto sanguíneo contendo títulos elevados de

anticorpos que neutralizam o antígeno RhD das hemácias fetais e assim efetiva na prevenção

da aloimunização RhD. Suas vias de administração podem ser intramusculares e intravenosas.

Após a administração da anti-D o rastreamento para anticorpos dá resultado fracamente

reativo. O anti-D atravessa a placenta e se liga às hemácias fetais, sem causar hemólise,

anemia ou icterícia. Após o uso da IgG anti-D, é bom estar à mão solução de adrenalina.

Se a mulher Rh- negativo não receber profilaxia IgG anti-D no pós-parto após o

nascimento de infante Rh- positivo, a incidência de sensibilização na vigência de nova

gravidez será de 12-16%, comparada a cifras de 1,6-1,9% se estiver havido a prevenção.

Recomenda-se utilizar 300 g de IgG anti-D dentro de 72 horas do parto para

mulheres Rh-negativa não sensibilizadas, com infantes Rh- positivo.IgG anti-D adicional

deve ser administrado para hemorragia fetomaterna (HFM) maior que 15 ml de hemácias

fetais (30 ml de sangue).

Se o anti-D IgG não foi utilizado dentro de 72 horas do parto ou de qualquer evento

potencialmente sensibilizante, ele pode ser empregado até 28 dias, com algum efeito protetor.

Sem a profilaxia antenatal anti-D, as mulheres Rh- negativo tornam-se

sensibilizadas. A profilaxia antenatal rotineira reduz a taxa de sensibilização durante a

gravidez para 0,2%.

Todas as mulheres devem ser rastreadas na 1 consulta de pré-natal para anticorpos

com o teste de hemoglobina indireta, exibem anticorpos atípicos ou irregulares.O

rastreamento deve ser repetido com 28 semanas para identificar que se aloimunizam após a

consulta inaugural.

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Quando a paternidade do infante for assegurada, marido de mulher Rh- negativo

deve ser submetido à tipagem Rh para eliminar a administração desnecessária de produto

sanguíneo.

O antígeno D pode ser detectado nas hemácias a partir de 38 dias de concepção. A

mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, o que não acontece com a mola

parcial.

A amniocentese, a biopsia de vilo corial, e especialmente a cordocentese são

procedimentos utilizados no diagnóstico pré-natal causadores de HFM.

A dose de anti-D deve ser administrada após a amniocentese e a cordocentese em

mulheres Rh-negativo não sensibilizado.

7. TRATAMENTO

Historicamente, a transfusão intraperitoneal foi o tratamento de escolha durante

quase 20 anos após ter sido introduzida por Liley em 1963. Com o advento da cordocentese

guiada pelo ultrassom a TIV tornou-se universal. As hemácias para a TIV são do grupo O Rh-

negativo, citomegalovírus-negativo e coletado nas últimas 72 horas. O local ótimo de punção

da veia umbilical é o próximo da sua inserção na placenta; na impossibilidade vale a punção

em alça livre. Muitos utilizam agente curarizante para paralisar a movimentação fetal.

A quantidade de sangue a ser transfundido depende desse hematócrito inicial, do

peso estimado fetal e do hematócrito do doador. Se o sangue do doador tem hematócrito

aproximadamente de 75%, o peso estimado fetal pelo ultrassom pode ser multiplicado por

0,02 para determinar o valor do sangue a ser transfundido para atingir o aumento do

hematócrito.

O hematócrito não deve ser acrescido em mais de 4 vezes para não sobrecarregar o

sistema cardiovascular fetal pelo aumento agudo da viscosidade sanguínea.

A última TIV deve ser realizada com 35 semanas de gestação e o parto antecipado

para 37-38 semanas. Essa prática permite o amadurecimento do pulmão e do fígado fetal,

virtualmente eliminando a necessidade de exsanguinotransfusão neonatal.

Fenobarbital: A administração à mãe de fenobarbital oral (30 mg 3/dia) pode

ser considerada nos últimos 7-10 dias antes do parto com o objetivo de induzir a maternidade

hepática e por conseguinte melhorar a conjunção da bilirrubina. Cordocentese antes de 20

semanas de gestação está associada à elevada perda fetal.

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Transfusão Neonatal: A supressão da eritropoese não é incomum após diversas

TIV. Esses infantes nascem com virtualmente ausência de reticulócitos, com suas hemácias

quase inteiramente constituídas de células do doador. Como as exsanguinotransfusões são

raramente requeridas, os anticorpos maternos passivamente adquiridos ficam na circulação

neonatal por semanas. Como consequência, durante o período de 1 a 3 meses o neonato pode

necessitar de várias transfusões complementares.

Fototerapia: A molécula da bilirrubina, fotossensível, quando exposta à luz, se

transforma na atóxica biliverdina; esse achado permitiu o emprego da superiluminação como

recurso para tratamento das hiperbilirrubinemias do recém-nascido.

8. PROGNÓSTICO

O prognóstico tardio pode estar onerado pela ocorrência de paralisia cerebral ou de

comprometimento no desenvolvimento, mas 90% dos infantes se apresentam normais.

Mais de 50 diferentes antígenos hemáticos têm sido associado com a DHPN,

somente 3 anticorpos estão relacionados à doença grave: anti-D, anti-C e anti- Kell.

Kell: Foram identificados 24 antígenos hemáticos do sistema Kell e o mais

importante é o K1, que é encontrado em 9% dos caucasianos e em 2% dos descentes da

população africana.

Um mecanismo de depressão de medula óssea fetal é proposto como possível fator

contribuinte da anemia do concepto em casos de aloimunização Kell.

Os anticorpos Kell causam supressão das células precursoras dos eritroides Kell

positivos, mecanismo diferente da doença hemolítica Rh, onde os anticorpos D determinam

destruição das hemácias.

Há recomendações para o teste de anticorpos irregulares para mulheres Rh- positivas

com histórias de transfusão sanguíneas. Até recentemente a doença Kell fetal só tem sido

diagnostico após manifestação clínicas tais como a hidropisia ou a morte perinatal. Desde

1998 todas as mulheres grávidas na Holanda são rastreadas para a presença de anticorpos

irregulares, inclusive o anti-Kell, já no 1 trimestre de gravidez, de modo que a mortalidade

perinatal que era de 35% está em 0%.

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9. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM

9.1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

9.1.1 Risco de infecção relacionado a defesas primárias e secundárias

inadequadas. (NANDA, 2012-2014).

9.1.2 Risco de integridade da pele prejudicada relacionada à exposição à

luz fototerápica e mudanças na pigmentação. (NANDA, 2012-2014).

9.1.3 Risco de lesão relacionado ao perfil sanguíneo anormal. (NANDA,

2012-2014).

9.1.4 Icterícia neonatal relacionado a idade do neonato evidenciado por pele

amarelo-alaranjadas e perfil sanguíneo anormal. (NANDA, 2012-2014).

9.2 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

9.2.1 Primeiro Diagnóstico

1. Realizar/promover lavagem das mãos;

Justificativa Científica: Previne a contaminação cruzada/ colonização bacteriana;

(Smeltzer & Bare, 2011).

2. Manter técnicas assépticas quanto aos procedimentos;

Justificativa Científica: Reduz o risco de infecção/ colonização bacteriana;

(Smeltzer & Bare, 2011).

3. Monitorizar a temperatura 4/4 horas;

Justificativa Científica: Reflete processo inflamatório/ infecção, exigindo avaliação

e tratamento; (Smeltzer & Bare, 2011).

9.2.2 Segundo Diagnóstico

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1. Utilizar aparelho com lâmpadas fluorescente de cor branca. Manter as lâmpadas do

aparelho protegidas por uma placa de acrílico transparente. Manter o aparelho em

local ventilado.

Justificativa Científica: Para provocar a foto-oxidação da bilirrubina da pele. Evitar

que ocorra acidentes com eventual queda das lâmpadas. Evitar superaquecimento. (Smeltzer

& Bare, 2011).

2. Nas laterais do aparelho, devem ser colocados panos brancos até altura do berço.

Justificativa Científica: Para que refletindo a luz, aumente o rendimento da

fototerapia. (Smeltzer & Bare, 2011).

3. Observar condições da pele: cor, presença de erupções e queimaduras. Observar o

estado de hidratação do recém-nascido.

Justificativa Científica: Verificar elasticidade da pele, umidade da mucosa, pele

seca. Avaliar as condições de nutrição e hidratação do recém-nascido. (Smeltzer & Bare,

2011).

4. Não usar óleo, hidratante no recém-nascido durante a exposição à fototerapia.

Justificativa Científica: Favorece a possibilidade de queimaduras. (Smeltzer & Bare,

2011).

9.2.3 Terceiro Diagnóstico

1. Colher as amostras de sangue, conforme indicação médica, desligando as lâmpadas

enquanto, se faz a coleta de sangue e proteger o frasco que recebe a amostra com papel

escuro;

Justificativa Científica: Evitar falsos resultados. (Smeltzer & Bare, 2011).

2. Proteger os olhos do recém-nascido com máscara de cor escura, mantendo suas

pálpebras fechadas;

Justificativa Científica: Prevenir risco de lesão de retina. Verificar a obstrução nasal

causada pelo protetor ocular. (Smeltzer & Bare, 2011).

3. Instalar o monitor cardíaco, oxímetro de pulso e pressão arterial, observar o traçado de

ECG.

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Justificativa Científica: Identificar níveis de oxigenação no sangue, monitorar a

frequência respiratória, frequência cardíaca, ritmo cardíaco e  pressão arterial. (Smeltzer &

Bare, 2011).

9.2.4 Quarto Diagnóstico

1. Observar o estado de hidratação do recém-nascido.

Justificativa Científica: Verificar elasticidade da pele, umidade da mucosa, pele

seca. (Smeltzer & Bare, 2011).

2. Oferecer líquidos por via oral com freqüência e controlar a velocidade de infusão do

soro.

Justificativa Científica: Compensar as perdas pelo suor e pelas fezes amolecidas.

(Smeltzer & Bare, 2011).

3. Estimular o aleitamento materno.

Justificativa Científica: Promoção da interação mãe-filho e garantir a nutrição e

hidratação do bebê. (Smeltzer & Bare, 2011).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Eritroblastose Fetal consiste na incompatibilidade sanguínea entre mãe e feto, ou

seja, mãe Rh- e feto Rh+. Apesar da circulação materna e fetal ser diferentes e separados,

muitas vezes há o contato entre esses tipos sanguíneos, via placenta. Por isso, o organismo da

gestante reage contra o Rh do feto, produzindo anticorpos anti-Rh, ou isoimunização.

Geralmente isso irá acontecer a partir da segunda gestação. Como outras doenças existentes,

poderia ser evitada se a população recebesse uma boa orientação sobre elas, ou seja, a

realização de aconselhamento genético.

A doença hemolítica do recém nascido é extremamente prejudicial ao feto, visto que

destrói as hemácias, através da ação dos anticorpos, podendo assim acarretar a morte fetal.

Sendo assim é imprescindível a realização do acompanhamento da gestante no pré-natal, no

qual a possibilidade de ocorrência de doença pode ser diagnosticada mediante análise do

âmnio e do líquido amniótico (espectrofotometria) em busca de bilirrubina. Caso comprovada

a eritroblastose fetal deve-se tomar os devidos procedimentos a fim de evitar maiores

transtornos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5. REZENDE. Obstetrícia Fundamental. 12ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2011.

6. Freitas, F.; Costa, S.H.M.; Ramos, J.G.L.; Magalhães, J.A. Rotinas de

Enfermagem. 6ª. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.

7. SMELTZER & BARE. Brunner & Suddart. Tratado de Enfermagem Médico-

Cirúrgica. 12 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

8. TIMBY & SMITH. Enfermagem Médico – Cirúrgica. 8 ed. São Paulo: Manoele,

2005.

9. NANDA, Diagnóstico de Enfermagem: definições e classificação

2012-2014/NANDA Internacional. Porto Alegre: Artmed, 2013.