2. INTRODUÇÃO

A hidrocefalia é uma patologia caracterizada pelo acúmulo de líquido

cefalorraquidiano (LCR) ou líquor nas cavidades ventriculares do cérebro,

ocasionando sua compressão contra o interior da parede craniana. Este quadro

resulta, na maioria das vezes, numa hipertensão intracraniana (HIC), acarretando

manifestações clínicas sérias que demanda de um tratamento cirúrgico imediato

(SILVA, et al., 2010).

2.1Fisiopatologia

No interior do cérebro são encontrados espaços conhecidos como ventrículos,

os quais se comunicam entre si e são preenchidos pelo LCR, este, é produzido por

estruturas glandulares chamadas de plexo coroide. O liquor circula através dos

ventrículos até atingir a parte posterior da medula, abaixo do quarto ventrículo, onde

se expande pelas cavidades do Sistema Nervoso Central (SNC) e é absorvido na

corrente sanguínea na parte interna do topo do crânio. O LCR é altamente

importante na proteção do SNC, auxiliando no amortecimento de impactos, assim

como na distribuição de nutrientes e agentes de defesa contra infecções (BARROS,

2008).

Num ciclo contínuo de produção e absorção, um adulto produz cerca de 100

ml de liquor por dia, onde o volume produzido em uma parte do sistema é absorvido

simultaneamente em outra parte, compondo um estado de equilíbrio dinâmico. A

obstrução de qualquer compartimento que impeça a circulação livre deste líquido

ocasiona o seu acúmulo dentro dos ventrículos, dilatando-os. O crescente aumento

deste compartimento causa a compressão do cérebro contra a parede intracraniana,

apresentando diversos sinais e sintomas neurológicos, evoluindo para lesões no

tecido cerebral (BARROS, 2008).

A hidrocefalia está associada a fatores de origem genética ou ambiental,

ocasionando seja uma hiperprodução ou baixa absorção de LCR ou, nos casos mais

frequentes, uma obstrução das vias de passagem do líquido (SILVA, et al., 2010). As

principais causas de hidrocefalia refere-se a prematuridade, cistos, tumores,

traumas, infecções ou má formação do Sistema Nervoso, como a mielomeningocele

(BARROS, 2008). Dentre as causas mais comuns de hidrocefalia está a Estenose

Aquedutal, resultante do estreitamento de uma pequena travessia, Aqueduto de

Sylvius, entre o 3º e 4º ventrículo no meio do cérebro (SILVA, et al., 2010).

O desequilíbrio patológico do volume crescente de LCR nos compartimentos

do SNC procede a um aumento da Pressão Intracraniana (PIC), reduzindo

significativamente o fluxo sanguíneo cerebral, causando isquemia e morte celular.

Em resposta ao aumento no volume do tecido cerebral, o edema ou tumefação,

incide como um mecanismo compensatório de auto-regulação e diminuição da

produção e do fluxo do LCR, pode ocorrer na substância cinzenta, na substância

branca ou na intersticial (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).

2.2 Manifestações Clínicas

A hidrocefalia pode se manifestar inicialmente por episódios frequentes de

cefaleia, êmese, irritabilidade e convulsões. Em crianças menores de 2 anos, onde a

parede craniana ainda está em desenvolvimento, a hidrocefalia torna-se evidente

com o aumento excessivo do perímetro cefálico (BARROS, 2008). As crianças

podem apresentar retardo no desenvolvimento, perda dos reflexos, fontanelas

tensas ou abauladas, dificuldade na sucção e alimentação. Outros sintomas incluem

sonolência, opistótono, comprometimento da visão e demência (SILVA, et al., 2010).

Com a progressão da doença, os sintomas agravam-se para um aumento da

PIC, apresentando alterações clínicas nos níveis de consciência e, posteriormente

em respostas respiratórias e vasomotoras anormais. O comprometimento

neurológico pode decorrer da compressão do cérebro devido à tumefação por

hemorragia ou edema, de uma lesão expansiva intracraniana (hematoma ou tumor)

ou de uma combinação de ambas. Com o crescente aumento da PIC, o paciente

apresenta-se torporoso, reagindo apenas a estímulos altos ou dolorosos, neste

estágio há uma alteração grave na circulação cerebral, necessitando de uma

intervenção imediata, caso contrário, a deterioração cerebral levará o paciente a um

coma profundo, onde a morte é em geral inevitável (BRUNNER & SUDDARTH,

2009).

2.3 Histórico e Achados Diagnóstico

O diagnóstico precoce da hidrocefalia é altamente necessário para evitar um

maior comprometimento das funções neurais, podendo-se iniciar um tratamento

eficaz e que apresente chances de uma boa recuperação para o paciente.

A hidrocefalia congênita pode ser diagnosticada durante o pré-natal, por meio

da ultrassonografia, onde na maioria dos casos, o cérebro apresenta-se com

dilatação mínima dos ventrículos. O diagnóstico pode ocorrer também na infância,

onde a criança apresenta um perímetro cefálico aumentado de forma anormal

(SILVA, et al., 2010).

Para o diagnóstico de hidrocefalia em crianças ou adultos, é preciso haver

uma investigação do histórico de saúde do indivíduo, os dados clínicos e exames

físicos e neurológicos. Os estudos de neuroimagens incluem a Tomografia

Computadorizada TC e a Ressonância Magnética RM. Na confirmação do

diagnóstico de hidrocefalia, o indivíduo é encaminhado a um neurocirurgião para

avaliação adicional e tratamento (BARROS, 2008).

3. Tratamento Médico

O tratamento da hidrocefalia almeja a recuperação do paciente, visando

restaurar suas capacidades funcionais e impedir a ocorrência de sequelas. Na

maioria das vezes o tratamento exige uma intervenção cirúrgica, onde o paciente

precisa ser avaliado durante toda a internação para prevenção de complicações.

A redução do volume do LCR consiste no tratamento imediato da hidrocefalia,

de maneira a retornar o equilíbrio da PIC. Isso ocorre através da administração de

diuréticos osmóticos, restrição de líquido, drenagem do líquor, controle da febre,

manutenção da pressão arterial sistêmica e da oxigenação e redução das demandas

metabólicas celulares (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).

A drenagem do LCR é um procedimento cirúrgico frequentemente usado para

reduzir de forma drástica a PIC e restaurar a pressão de perfusão cerebral (PPC)

(BRUNNER & SUDDARTH, 2009). O sistema de drenagem dos ventrículos cerebrais

possui válvulas unidirecionais que deriva os líquidos para outros espaços, podendo

ser feita para o meio externo, para o átrio direito ou através de uma técnica chamada

“terceiro ventriculostomia”, sendo mais empregada a derivação ventrículo-peritoneal

(DVP) (SILVA, et al., 2010).

A drenagem deve ser cuidadosamente realizada, pois seu uso excessivo

pode ocasionar o colapso e herniação dos ventrículos (BRUNNER & SUDDARTH,

2009). Além desta complicação, pode ocorrer também uma obstrução da ponta do

dreno inserida no cérebro, resultante de infecções locais, coágulos sanguíneos ou

acúmulo de proteínas compostas no líquor. Este quadro resulta no

congestionamento da drenagem, ocasionando um aumento do volume ventricular e

compressão do cérebro. Neste caso, deve-se imediatamente substituir o dreno por

outro evitando que o paciente apresente risco de vida com o aumento constante da

PIC (BARROS, 2008).

4. ESTUDO DE CASO

A avaliação e compreensão das modalidades que conferem ao ser humano

saúde e bem estar são fatores indispensáveis no cuidado de enfermagem, onde o

levantamento de dados, com a história clínica e exame físico do paciente,

possibilitam a implementação de ações voltadas as intervenções de enfermagem.

Bottura (2009) afirma que o processo de enfermagem, o qual sistematiza as

ações do profissional enfermeiro por meio de etapas assistenciais, apoia-se no

modelo científico, em que associado a esta temática agrega-se referenciais teóricos,

que possibilita a constatação dos diagnósticos, intervenções e resultados.

4.1 Histórico e Exame Físico de Enfermagem

Paciente, I. L. S., feminina, 66 anos, separada, de cor parda, acompanhada

pela filha, procedente de Coruripe – AL, 13º DIM. Paciente foi submetida há 3 meses

a craniotomia em hemiparesia esquerda para dessecação de tumor em região direita

do cérebro, após quadro de AVC, evoluindo com complicações, foi admitida no

Hospital Geral do Estado (HGE) em 28/09/2012, apresentando cavidade

edemaciada em hemisfério direito da cabeça e queixa de cefaleia intensa. O exame

de TC confirmou quadro de hidrocefalia obstrutiva, submetendo a paciente a uma

derivação ventrículo-peritoneal (DVP). A história de saúde revela ser hipertensa,

cardiopata e diabética, foi tabagista desde a juventude até os 60 anos de idade, não

consome álcool. Reside com a filha em casa de tijolos sem acesso a saneamento

básico, alimentava-se de forma irregular com excesso de gorduras e carboidratos.

Desconhece alergias, apresenta eliminações fisiológicas com volume, cor e

consistência regular, porém no período de internação vem apresentando alguns

quadros de constipação, não dorme bem durante a noite. No momento encontra-se

afebril, eupnéica, anictérica, acordada, com baixo nível de consciência, pouco

responsiva, queixando-se apenas de cefaleia intensa, portando SNG para gavagem

e com dissecação venosa em MSD pérvio, sem sinais flogísticos. Ao exame físico:

Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro e boa implantação capilar, com presença

de ferida operatória cicatrizada no hemisfério esquerdo e edema cerebral em

hemisfério direito, PC: 57 cm. Face com movimentos preservados, olhos simétricos,

com baixa acuidade visual, esclerótica esbranquiçada, conjuntivas hipocoradas,

pupilas anisocóricas (D > E) não reagente, narinas alinhadas, higinizadas, sem

lesões ou desvio de septo, cavidade oral parcialmente higienizada com dentição

incompleta e presença de cárie, lábios corados, língua na linha média, com

mobilidade total, sem lesões, pavilhões auriculares simétricos, pouco higienizados,

com acuidade auditiva preservada. Gânglios pré- e pós-auriculares, mandibulares,

mentoneano e cervicais impalpáveis. Pescoço alinhado, com boa mobilidade,

ausência de vascularização visível e de frêmitos. Tórax simétrico, AC: BNF com

RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presença de estertores

bolhosos em ápice de ambos pulmões . Abdome flácido com RHA (+), sons

percussivos timpânicos, indolor a palpação, com ferida cirúrgica (DVP) em

hipocôndrio esquerdo, cicatrizada. Membros superiores com unhas limpas e curtas,

antebraço esquerdo com ferida cirúrgica (dessecação venosa) edemaciada (+/4+) e

hiperemiada. Membros inferiores edemaciados (+/4+), com extremidades frias,

acianóticas, perfusão tecidual > 2s. Pele íntegra, sem descamação, pouco hidratada.

Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 70 bpm, FR: 14 ipm, T: 36,3ºC.

5. Prescrição Médica

1. Dieta para HAS + DM por SNG

2. SF 0,9% 1500ml EV 8/8h

3. Oxaciclina 2g EV 4/4 h

4. Rocefin 2g EV 12/12 h

5. NBZ SF 0,9% 5ml + 7gts Berotec 6/6h

6. HGT 8/8h

7. Insulina regular conforme glicemia: < 200= NADA 201-250: 4UI / 251-300: 6UI

/ 301-350: 8UI / 301-400: 10UI / > 400: 12UI (Se HGT < 60 mg / DL: glicose

50% - 1 amp EV).

8. Hidantal 100mg SNG 8/8h

9. Omeprazol 40mg EV 1x/dia

10. Captopril 25mg SNG 12/12h

11. Clexane 40mg SC 1x/dia

12. Dipirona 500mg / 1ml – 2ml + AD EV até 6/6h se dor ou febre SOS

13. Plasil 2ml + AD EV 8/8h SOS

14. SSVV 6/6h

15.Cuidados gerais

16.Cabeceira elevada

17.Fisioterapia motora e respiratória

6. Evoluções de Enfermagem

17/10/2012 às 10:30. Paciente no 19º dia de internação para tratamento das

complicações de hidrocefalia obstrutiva, encontra-se em REG, acordada, pouco

responsiva, afebril, anictérica, hipocorada (+/4+). Diurese e dejeções presentes.

Edema cerebral em hemisfério direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem

sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presença de estertores bolhosos em ápice de

ambos pulmões. Abdome flácido com RHA (+), sons percussivos timpânicos, indolor

a palpação edema em MSD e MMII (+/4+), extremidades frias, acianóticas, perfusão

tecidual > 2s. Pele íntegra, sem descamação, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA:

160x100 mmHg, FC: 70 bpm, FR: 14 ipm, T: 36,3ºC.

18/10/2012 às 9:45. Paciente no 20º dia de internação, encontra-se em REG,

acordada, pouco responsiva, afebril, anictérica, hipocorada (+/4+). Não dormindo

bem durante a noite. Em consulta médica apresentou quadro neurológico inalterado,

normoglicêmica. Diurese e dejeções presentes. Edema cerebral em hemisfério

direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+),

com presença de estertores bolhosos em ápice de ambos pulmões. Abdome flácido

com RHA (+), sons percussivos timpânicos, indolor a palpação edema em MSD e

MMII (+/4+), extremidades frias, acianóticas, perfusão tecidual > 2s. Pele íntegra,

sem descamação, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 65 bpm,

FR: 13 ipm, T: 36,6ºC. Solicitado hemograma, glicemia, ureia, creatinina, sódio,

potássio, cálcio e fósforo.

25/10/2012 às 9:30. Paciente no 27º dia de internação, encontra-se em REG,

acordada, pouco responsiva, afebril, anictérica, hipocorada (+/4+). Não dormindo

bem durante a noite. Filha relata estar preocupada com estado de saúde da mãe.

Diurese e dejeções presentes. Edema cerebral em hemisfério direito, PC: 57cm. AC:

BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presença de

estertores bolhosos em ápice de ambos pulmões. Abdome flácido com RHA (+),

sons percussivos timpânicos, indolor a palpação edema em MSD e MMII (+/4+),

extremidades aquecidas, acianóticas, perfusão tecidual > 2s. Pele íntegra, sem

descamação, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 60 bpm, FR:

13 ipm, T: 36,6ºC. Prescrito exame de Ressonância Magnética.

7. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Altamente importante no cuidado em saúde, a percepção da enfermagem

quanto as peculiaridade de seu cliente, constitui um instrumento indispensável na

prestação do cuidado, onde a assistência, em qualquer nível de atenção, deve

respeitar sua cultura, religião e conceitos.

Tannure & Gonçalves (2009) destaca os paradigmas holísticos como um

fundamento essencial nas intervenções de enfermagem, em que o alcance de uma

assistência completa e humanizada, tem grande significância nas esferas biológicas,

sociais, psicológicas e espirituais alusivas ao ser humano.

8. Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem

As intervenções de enfermagem estão dispostas em diversas modalidades,

que contemplam o cuidado em saúde, onde o diagnóstico e prescrição constituem

importantes meios para sua efetivação. Para tanto, o profissional deve ter

informações suficientes de seu cliente, através da anamnese e exame físico

realizado na consulta de enfermagem, assim como exames laboratoriais

complementares e prescrições médica, para melhor elaboração de seu plano de

cuidado. Estas informações devem ser constantemente atualizadas, com a

finalidade de avaliar a resposta do cliente ao tratamento, estado emocional e

comportamental e se há complicações e/ou alterações em seu quadro patológico.

Os cuidados de enfermagem consistem no tratamento dos sintomas do

paciente promovendo seu bem estar, através da administração de medicamentos

prescritos, cuidados básicos com o corpo, como boa higienização, hidratação da

pele, conforto, mudança de decúbito, elevação da cabeceira e também dos

membros nos casos de edema, estar atento com a aceitação da dieta, em casos de

SNG ou SNE para gavagem, avaliar o metabolismo e absorção dos alimentos, assim

como as eliminações fisiológicas, quanto ao aspecto, volume e frequência, manter o

acesso venoso pérvio, avaliando frequentemente sinais flogísticos. O profissional

deve investigar a dor neurológica, se o paciente puder colaborar utilizar a escala de

dor, avaliar as habilidades físicas, o comprometimento visual e auditivo e os níveis

de consciência e comunicação.

Altamente importante, o enfermeiro deve oferecer suporte ao paciente e sua

família, de modo a encorajá-los quanto a melhora do quadro clínico, utilizando de

palavras de conforto e esperança,

Outra ferramenta essencial no cuidado corresponde a orientação do cliente e

acompanhante quanto a patologia, os sinais e sintomas clássicos e os meios mais

eficazes de preveni-los e/ou amenizá-los.

9. Plano de Cuidados de acordo com a Classificação Internacional para a

prática de Enfermagem CIPE:

Diagnósticos de Enfermagem

- Dor neurológica branda

- Edema moderado em MMII e MSD

- Padrão de mobilidade comprometido

- Ferida cirúrgica com nivelamento completo

- Nível de consciência baixo

- Risco para úlcera de pressão

- sono comprometido

- Hipertensão Moderado

- Diabetes Moderado

- Habilidade para se comunicar comprometida

- Risco de infecção pelo acesso venoso periférico em braço direito

- Risco de constipação

- Integridade da pele comprometida

- Stress

- Risco de ansiedade da filha relacionado com o não conhecimento da

Patologia

Intervenções de Enfermagem

- Monitorar a Pic continuamente, registrar valores. Comunicar ao médico se a Pic for

maior que 20mmHg.

- Elevar membros inferiores

- Mobilizar paciente no leito com travesseiro

- Realizar curativo diariamente

- Monitorar nível de consciência pela escala de Glasgow

- Previnir úlcera de pressão pela mudança de decúbito

- Oferecer um ambiente confortante para o paciente

- Monitorar a pressão arterial diariamente

- Avaliar os valores da glicemia capilar diariamente

- Estimular a paciente a se comunicar

- Realizar curativo e antissepsia no local do acesso

- Oferecer dieta adequada

- Aplicar creme de uréia a 10% no corpo da paciente

- Minimizar aspectos estressantes durante a hospitalização

- Oferecer apoio a acompanhante

- Explicar os procedimentos e o plano médico

- Orientação quanto aos cuidados em saúde

Resultados Esperados

- Controle da dor

- Ausência de edema em MMII

- Padrão de mobilidade melhorado

- Padrão de sono adequado

- Ferida cirúrgica efetiva

- Nível de consciência efetivo

- Úlcera de pressão ausente

- Padrão de sono adequado

- Hipertensão Moderada

- Diabetes Melhorada

- Habilidade para se comunicar positiva

- Infecção ausente em MSD

- Habilidade para evacuar positiva

- Integridade da pele melhorada

- Stress ausente

- Nível de ansiedade melhorado

10. CONCLUSÃO

Em se tratando de uma paciente acometida de uma doença que exige

cuidados complexos, faz-se necessário a presença de uma equipe multidisciplinar

que atenda as necessidades biopsicossociais da mesma. No entanto para se prestar

o cuidado é necessário ter uma concepção ética que contemple a vida como

primordial, buscando atender as necessidades do outro como um todo. Portanto a

importância da elaboração de um plano de cuidados criterioso, que vise à melhora e

reabilitação da paciente.

Por fim ressaltamos que a participação da enfermagem é primordial para a

prestação de cuidados humanizados a tais pacientes, entretanto foi evidenciado

poucos estudos científicos neste sentido, o que remete o baixo interesse pelo tema.

11. REFERÊNCIAS

SILVA, GB; SILVA, JWF; LOPES, RC. Assistência de Enfermagem prestada a um paciente com hidrocefalia. Ed. Enciclopédia Biosfera, Centro Científico Conhecer. Goiânia, 2010, 6(9):1-11.

BARROS, A. Hidrocefalia. Blog: Medicina e Saúde. Acesso em: 01/12/2012. Disponível em: http://medsaude.wordpress.com/2008/09/06/sobre-hidrocefalia/.

TANNURE, MC; GONÇALVES, AMP. SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2009.

BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Ed. Guanabara Koogan, vol 4, 11ª ed.

BOTTUR

Mednet Disponível em http://mednet.umic.pt/portal/server.pt/community/Doencas/Doencas$Detail?idDoencas=AZD0247_039