Trabalho Saude Do Trabalhador
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EDUARDO VACHANSKY
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CONTROLE DA FEBRE AMARELA E
DENGUE
GURUPI
MARÇO DE 2015
EDUARDO VACHANSKY
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CONTROLE DA FEBRE AMERELA E
DENGUE
Trabalho parcial avaliativo da
disciplina de Saúde do trabalhador
sobre a orientação do professor
GURUPI
MARÇO DE 2015
INTRODUÇÃO
A Dengue e a Febre Amarela são doenças causadas por vírus, do grupo dos
arbovírus ("arthropod-borne virus"), ou seja, vírus transmitidos por artrópodes.
A dengue encontra-se em franca expansão em diferentes países do mundo,
inclusive o Brasil, causando doença nas cidades, região urbana. A dengue é uma
doença febril aguda, de curta duração, causada por vírus. A pessoa pode adoecer
quando o vírus da dengue penetra no organismo. O vírus é introduzido no nosso
organismo pela picada de um mosquito, Aedes aegypti, infectado com o vírus da
dengue.
No Brasil, a febre amarela ocorre há muitas décadas, hoje sua transmissão
está restrita ao ambiente silvestre, em algumas regiões do país.
A febre amarela é também doença febril aguda, acompanhada de icterícia
e/ou hemorragias, em indivíduos residentes ou procedentes nos últimos 15 dias, de
área de risco para febre amarela silvestre, vide mapa, sem comprovação de
vacinação contra febre amarela nos últimos dez anos. Na região silvestre, o vírus é
introduzido no nosso organismo pela picada de um dos seguintes mosquitos:
Haemagogus janthinomys, Haemagogus leucocelaenus ou pelo Sabethes
chloropterus, infectados com o vírus da febre amarela.
No entanto, há grande preocupação com a urbanização da febre amarela e
que ela venha a ser transmitida na região urbana. Isto poderá ocorrer futuramente se
não tomarmos medidas enérgicas, pois o mesmo mosquito que transmite a dengue,
Aedes aegypti, pode transmitir a febre amarela, na região urbana.
Este trabalho tem por objetivo demonstrar os aspectos epidemiológicos e as
principais medidas de controle no que condiz a dengue e a febre amarela.
REFERÊNCIAL TEÓRICO
Aspectos epidemiológicos da dengue
Tem sido observado um padrão sazonal de incidência coincidente com o
verão, devido à maior ocorrência de chuvas e aumento da temperatura nessa
estação. É mais comum nos núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de
criadouros naturais ou resultantes da ação do ser humano. Entretanto, a doença
pode ocorrer em qualquer localidade desde que exista população humana
susceptível, presença do vetor e o vírus seja introduzido. Nas Américas – a dengue
tem sido relatada nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a FHD foi
descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a
circulação do vírus da dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve
circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1
foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram
notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a
magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-2002), Bolívia (1987),
Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981).
A FHD afetou Cuba em 1981, evento de extrema importância na história da
dengue nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o
primeiro relato de febre hemorrágica da dengue ocorrido fora do Sudeste Asiático e
Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989. No Brasil – há
referências de epidemias desde o século XIX. No século passado há relatos em
1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem diagnóstico
laboratorial. A primeira epidemia, documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu
em 1981-1982, em Boa Vista/Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4.
Em 1986, ocorreram epidemias no Rio de Janeiro e algumas capitais da
região Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma
continuada, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas
com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes. Na epidemia
de 1986, identificou-se a ocorrência da circulação do sorotipo DEN1, inicialmente no
estado do Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir, para outros seis estados até
1990. Nesse ano, foi identificada a circulação de um novo sorotipo, o DEN 2,
também no estado do Rio de Janeiro.
Durante a década de noventa, ocorreu aumento significativo da incidência,
reflexo da ampla dispersão do Aedes aegypti no território nacional. A presença do
vetor associada à mobilidade da população levou à disseminação dos sorotipos 1 e
2 para 20 dos 27 estados do país. Entre os anos de 1990 e 2000, várias epidemias
foram registradas, sobretudo nos grandes centros urbanos das regiões Sudeste e
Nordeste do Brasil, responsáveis pela maior parte dos casos notificados. As regiões
Centro-Oeste e Norte foram acometidas mais tardiamente, pois as epidemias de
dengue só foram registradas a partir da segunda metade da década de 90.
A maior incidência da doença foi observada em 2002, quando foram
registrados cerca de 790 mil casos. A circulação do sorotipo 3 do vírus foi
identificada, pela primeira vez, em dezembro de 2000, também no estado do Rio de
Janeiro e, posteriormente, no estado de Roraima, em novembro de 2001.
Desde o início da epidemia de 2002 observava-se a rápida dispersão do
sorotipo 3 para outros estados: no primeiro semestre de 2004, por exemplo, 23 dos
27 estados do país já apresentavam a circulação simultânea dos sorotipos 1, 2 e 3
do vírus da dengue.
Casos notificados por região e incidência de dengue. Brasil, 1986-2003
Fonte: CGPNCD/Diges/SVS/MS
Medidas de Controle
Vigilância entomológica – as atividades de rotina têm como principal função reduzir
os criadouros do mosquito, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos.
Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes
que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados
de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de
rotina, além de contribuir para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem
evitar a sua reintrodução em outras áreas.
• Determinação e/ou acompanhamento dos níveis de infestação vetorial
– as atividades de vigilância entomológica devem ser executadas rotineiramente em
toda a área urbana do município, com a finalidade de levantar os índices (predial,
Breteau, recipientes, etc.) para monitoramento das ações executadas e possíveis
redirecionamentos necessários. Períodos de circulação endêmica constituem
momento ideal para a adoção de medidas visando impedir epidemias futuras. A
meta estabelecida para os índices de infestação não podem ser superiores a 1%
(zero é o ideal).
• Intensificação do combate ao vetor – as atividades de emergência
devem ser tomadas em caso de surtos e epidemias. Nessas situações, as
aplicações de inseticida a ultra baixo volume são utilizadas para interromper a
transmissão (eliminação de fêmeas infectadas), devendo ser programadas para
repetições semanais. As ações de rotina (visita casa a casa, mobilização da
população, mutirões de limpeza) devem ser reavaliadas e reiniciadas
imediatamente. Naquelas situações onde a situação epidemiológica (surto ou
epidemia) indique ações que venham a ultrapassar a capacidade operativa do
município, deve ser solicitado apoio ao nível estadual. Outras ações de controle
estão especificadas no tópico Instrumentos disponíveis para controle. As avaliações
entomoepidemiológicas deverão ser consideradas para paralisar as atividades de
aspersão de inseticida a ultra baixo volume.
Vigilância epidemiológica
• Acompanhar sistematicamente a evolução temporal da incidência de
casos em cada área da cidade e confrontar com os índices de infestação vetorial.
• Organizar discussões conjuntas com as equipes de controle de
vetores e de vigilância, visando a adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a
circulação viral em momento oportuno.
• Alertar os níveis hierárquicos superiores quando houver risco de
epidemias.
• Implantar vigilância ativa de casos e do vírus em função da ocorrência
de inúmeras infecções oligossintomáticas e dos problemas de subnotificação e sub-
registro de casos. Para isso, deve-se definir unidades sentinelas em cada área da
cidade e fazer coleta de material de indivíduos com suspeita de dengue, para
isolamento e/ou sorologia. Este procedimento permitirá o monitoramento da
circulação viral e poderá detectar mais precocemente a introdução de um novo
sorotipo na cidade. Investigar qual o local provável de infecção, verificando
cuidadosamente a possibilidade de ser caso autóctone.
Instrumentos disponíveis para controle:
Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que
não há disponibilização de nenhuma vacina ou drogas antivirais. A notificação dos
casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção e a busca ativa de
casos são elementos fundamentais. Atualmente, o único elo da cadeia
epidemiológica da doença que é vulnerável é o mosquito, por meio da redução da
densidade vetorial.
Controle vetorial
A única garantia para que não exista a dengue é a ausência do vetor.
Embora não esteja determinado o limite abaixo do qual se possa ter a certeza de
que não ocorrerão surtos de dengue, este nível deve ser bem próximo de zero.
Dessa forma, em áreas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado
rotineiramente para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de
controle:
• manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou
minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais
do Aedes;
• melhoria de saneamento básico;
• participação comunitária, no sentido de evitar a infestação domiciliar
do Aedes, através da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento
domiciliar);
• controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas),
perifocal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume (elimina
alados) com uso restrito em epidemias.
Educação em saúde, comunicação e mobilização social:
É necessário promover a comunicação e a mobilização social para que a
sociedade adquira conhecimentos sobre como evitar a dengue, participando
efetivamente da eliminação contínua dos criadouros potenciais do mosquito.
A população deve ser informada sobre a doença (modo de transmissão,
quadro clínico, tratamento, etc.), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros domiciliares
e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle para que possa adotar um
novo comportamento frente ao problema, promovendo ações de controle da doença.
Devem ser utilizados os meios de comunicação de massa por seu grande alcance e
eficácia, além da produção e distribuição de material que contemple as
especificidades de cada área a ser trabalhada. Para fortalecer a consciência
individual e coletiva, devem ser desenvolvidas estratégias de alcance nacional para
sensibilizar os formadores de opinião para a importância da comunicação e da
mobilização social no controle da dengue; para envolver a sociedade em ações de
parceria com os gestores dos três níveis; e para enfatizar responsabilidade do
governo em cada nível, e da sociedade como um todo, por meio de suas
instituições, organizações e representações.
Aspectos epidemiológicos da febre amarela
A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre
amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU). A forma silvestre é endêmica
nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma
de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número
de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é precedido de
epizootias. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há
ocorrência de casos de febre amarela silvestre e até 1999 os focos endêmicos
estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e área pré-
amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de Minas
Gerais. Nos surtos ocorridos no período de 2000/2003, observou-se uma expansão
da circulação viral no sentido Leste e Sul do país, detectando-se sua presença em
áreas silenciosas há várias décadas, o que impôs uma redefinição das áreas de
risco. Além da ampliação da área de transição foi estabelecida uma nova área,
denominada de indene de risco potencial, onde há maior risco para circulação do
vírus, contígua à área de transição e com ecossistemas semelhantes,
compreendendo municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região centro-
norte do Espírito Santo (Figura 1). O número anual de notificações de FAS é
muito variável. No período entre 1980 e 2003, foram diagnosticados 657 casos, dos
quais 337 evoluíram para óbito (Figura 2), o que corresponde a uma letalidade
média de 51,3%, com uma variação de 22,9% a 100%. Todas as unidades
federadas da região Norte vêm registrando casos, sendo responsáveis por 39,9%
das notificações do país, nas duas últimas décadas.
Esta doença acomete com maior frequência o sexo masculino e a faixa etária
mais atingida situa-se acima dos 15 anos, em função da maior exposição
profissional, relacionada à penetração em zonas silvestres da área endêmica de
FAS. Um outro grupo de risco são as pessoas não vacinadas que residem próximas
aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes que
adentram estes ambientes.
A maior frequência da doença ocorre nos meses de janeiro a abril, período
com maior índice pluviométrico, quando a densidade vetorial é elevada, coincidindo
com a época de maior atividade agrícola. A febre amarela urbana não ocorre no país
desde 1942.
Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa
segurança quanto à não possibilidade de reurbanização do vírus amarílico.
Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do nosso território por este vetor,
inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas endêmicas,
epizoóticas e enzoóticas, coloca a população brasileira sob o risco de reestabelecer
este ciclo do vírus.
Recentemente, o diagnóstico de casos infectados em área de transmissão
próxima ao Distrito Federal, demandou a execução de ampla campanha vacinal em
função da presença de Aedes aegypti em centros urbanos do DF, inclusive da
capital federal. Considera-se como potenciais fatores de risco para a reurbanização
da febre amarela no Brasil:
• expansão territorial da infestação do Aedes aegypti já detectada em 3.794
municípios, distribuídos por todas as unidades federadas;
• áreas com Aedes aegypti superpostas a áreas de circulação do vírus
amarílico;
• presença do Aedes albopictus em estados das regiões endêmicas e de
transição;
• áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti próximas de áreas endêmicas
para febre amarela silvestre;
• intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de
importação do vírus amarílico dos ambientes silvestres para os urbanos.
Figura 1. Áreas de risco de febre amarela silvestre. Brasil, 2003
Figura 2. Número de casos e de óbitos e taxa de letalidade de febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2003
Medidas de controle: Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
A vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto
de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é da cepa 17DD, sendo
constituída por vírus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus
amarílico selvagem denominada Asibi.
A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua
qualidade imunogênica. Deverá obedecer rigorosamente as seguintes regras:
• na instância central ou regional deverá ser conservada a –20°C em
freezer ou câmara fria negativa;
• na sala de vacinação a conservação é feita em geladeira, com
temperatura que varia entre +2°C a +8°C;
• a vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de +2°C a
+8°C, preferencialmente a +2°C. Após a diluição, deverá ser utilizada em até quatro
horas. O diluente deverá estar na mesma temperatura da vacina e colocado na
geladeira no mínimo 6 horas ou um dia antes de ser utilizado;
• a faixa etária inicial é a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em
situações de epidemias recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via
subcutânea, em dose única de 0,5ml e reforço de 10 em 10 anos.
Eventos adversos: os eventos adversos mais comuns são mal-estar, cefaléia, dores
musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5°
ao 10º dia. Estas reações duram de 1 a 2 dias. Foram descritos raros casos de
encefalite pós-vacinal, geralmente em menores de 6 meses. Reações de
hipersensibilidade imediata como erupção, urticária, angiodema e choque anafilático
podem ocorrer de 30 minutos até 2 horas após a administração do imunobiológico,
porém são incomuns.
Imunidade: os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e décimo dia após a
aplicação, razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes de se ingressar
em área de transmissão. Uma só dose confere imunidade no período mínimo de dez
anos.
Contra-indicação: para criança menores de 6 meses de idade; pessoas com história
de reação anafilática após ingestão de ovo e seus derivados; indivíduos com doença
infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5°); portadores de imunodeficiência
congênita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo
vírus HIV; pacientes em terapêutica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia),
uso de corticóide em doses elevadas, estados de imunodepressão ou adiamento de
dois anos após transplante de medula óssea.
Gestação: não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em
situações de emergência epidemiólogica, vigência de surtos ou epidemias ou
viagem para área de risco. Observações: a administração da vacina poderá ser feita
simultânea com outras vacinas vivas ou com intervalo mínimo de duas semanas
para aplicação. Não são contra-indicadas vacinação recente contra poliomielite,
exposição recente ao sarampo ou rubéola e alergia que não tenha sido de natureza
anafilática.
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente
mediante telagem do seu local de permanência, pois pode se constituir em fonte de
infecção. Adotar ações emergenciais de eliminação do Aedes aegypti,
principalmente no ambiente onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de
combate vetorial nos municípios situados próximos às áreas de transmissão,
visando reduzir os índices de infestação para zero.
Ações de educação em saúde
As populações devem ser informadas quanto ao risco da ocorrência de febre
amarela mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de
massa, alertando quanto à importância de vacinar crianças e adultos. Devem ser
implementadas estratégias especiais para conscientizar os indivíduos que se
deslocam para áreas de risco quanto à importância da imunização prévia (10 dias
antes).
Estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela
• Estabelecimento de imunidade coletiva em áreas infestadas por Aedes
aegypti.
• Proteção individual das pessoas que vivem ou adentram áreas enzoóticas
ou epizoóticas.
• Eliminação do Aedes aegypti em cada território ou manutenção de índices
de infestação muito próximos de zero (vide capítulo de dengue).
• Isolamento de casos suspeitos durante o período de viremia em áreas
infestadas pelo Aedes aegypti.
• Identificação precoce de casos para pronta intervenção da vigilância
epidemiológica.
• Vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial
com febre amarela.
• Vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras: exigência do
certificado internacional de vacina, com menos de dez anos da última dose aplicada
para viajantes procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Devemos ter em mente que o risco de adoecer permanece. Novos casos de
febre amarela serão diagnosticados anualmente, pois a necessidade de invadir as
matas em busca de recursos naturais continuará, e a ingenuidade e a ignorância das
pessoas favorecem o vírus.
A priorização das ações de prevenção e controle da dengue e febre amarela,
visando a promoção de mudanças nos hábitos de vida da população, no que diz
respeito à manutenção do ambiente doméstico livre de Aedes aegypti, com ampla
participação do Programa Saúde da Família, é a estratégia fundamental do
Programa Nacional de Controle da Dengue, instituído em julho de 2002 pelo
Ministério da Saúde.
Nesse sentido, o desenvolvimento das ações de controle da dengue deve
contar com ampla participação do Programa Família Saudável, buscando
primeiramente reduzir os índices de infestação do vetor, já que esta é atualmente a
principal forma de se controlar a transmissão da doença.
Infere-se que o possível controle da doença se dá por meio de um conjunto
de ações que vão desde saneamento básico e coleta de lixo, até o envolvimento dos
profissionais de saúde e da comunidade.
Portanto, o processo de capacitação de uma população para atuar na
melhoria de sua própria saúde em nível individual, familiar ou coletivo é fundamental
na busca de soluções para os problemas que a aflige. Para isso são necessários
vontade e recursos políticos, institucionais, comunitários e individuais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Dengue – Análise
resumida de situação e tendências. Março de 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes
Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Série A.
Normas e Manuais Técnicos. Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 160 p.
Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA,
Brasília, 2001.
Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da
Saúde: Secretaria de Vigilância Epidemiológica, 2005.
Ministério de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias: guia de bolso. 6ª ed.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 11ª ed. São Paulo: Atheneu, 2004.