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FACULDADE DOM BOSCO

ANA GARDENEISABEL CRISTINAMARCIO OLIVEIRA

VANESSA FORMIGHERI VANESSA GOMES

PRONTUÁRIO MÉDICO

CURITIBA - PARANÁ

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2015

ANA GARDENEISABEL CRISTINAMARCIO OLIVEIRA

VANESSA FORMIGHERI VANESSA GOMES

PRONTUÁRIO MÉDICO

Trabalho apresentado como requisito parcial à obtenção do grau de Técnico no Curso Técnico em Imobilizações Ortopédicas da Faculdade Dom Bosco.

CURITIBA – PARANÁ

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2015

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................................4

2. HISTÓRICO..................................................................................................................................4

3. SIGNIFICADO..............................................................................................................................4

4. DEFINIÇÃO..................................................................................................................................5

5. O PRONTUÁRIO MÉDICO CONSTITUI DE...........................................................................5

6. CONCLUSÃO..............................................................................................................................6

REFERÊNCIAS...................................................................................................................................6

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1. INTRODUÇÃO

O prontuário médico é um conjunto de documentos padronizados e ordenados, elaborado pelo profissional médico, o prontuário deve ser único para cada indivíduo em cada hospital, o mesmo é composto por informações confidenciais sigilosas e é uma ferramenta valiosa tanto para o profissional de saúde quanto para o paciente, onde devem ser registrados todos os atendimentos e cuidados profissionais prestados a este paciente, seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente, o que muita gente não sabe é que apesar de ser um documento de anotações médicas, este é um documento médico que pertence ao paciente, que tem direito de acesso ao mesmo obtendo informações de seu histórico de atendimento que o ajudam a esclarecer dúvidas sobre exames, e condutas terapêuticas adotadas, a onde o mesmo pode solicitar cópia quando necessário, fazendo a solicitação por escrito a instituição onde foi atendido ou diretamente ao próprio médico, é vedado ao médico deixar de elaborar o prontuário legível para cada paciente, assim em casos de registro omitidos ou irregulares, o médico pode perder a possibilidade de comprovar que os cuidados médicos foram aplicados adequados ao pacientes, nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento, são também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM, o prontuário médico também serve para ensino e pesquisa, informações, faturamento, e como arma de defesa do médico, é uma peça fundamental para o médico tanto no processo ético quanto no judicial, pois comprova que o médico deu a assistência adequada ao paciente, cabe ao médico a elaboração deste prontuário e a guarda ao estabelecimento de saúde que assiste o paciente, que em algumas instituições de saúde é de responsabilidade do serviço de arquivo médico e estatística - SAME, que é o setor responsável por fornecer e organizar os prontuários para viabilizar as atividades diárias para todas as especialidades médicas envolvidas.

2. HISTÓRICO

Hipócrates, no século 5 a.C., dizia que o registro médico deveria refletir exatamente o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Seu registro era sempre feito em ordem cronológica, ou seja, era um registro médico orientado ao tempo.“Time oriented medical record.”

3. SIGNIFICADO

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A palavra “Prontuário” deriva do latim prontuarium que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que pode ser necessário a qualquer momento.

4. DEFINIÇÃO

A resolução CFM 1638/2002 define prontuário como:Art.1º “Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

5. O PRONTUÁRIO MÉDICO CONSTITUI DE

Capa e contra capa.Documentos Médicos: Folha de identificação com todos os dados do paciente preenchidos, termo de responsabilidade, folha de exame clínico com os seguintes documentos: identificação do paciente, anamnese (queixa, história da moléstia atual, antecedentes, etc.), exame físico, hipóteses de diagnósticos e plano terapêutico, folha de exame regional, exames complementares: laboratoriais, exames radiológicos, entre outros exames solicitados pelo profissional de saúde, folha de evolução clínica do paciente, folha de prescrição médica, folha de balanço hídrico e gráfica de sinais vitais.

Documentos Administrativos: APAC - Autorização de procedimento de alta complexidade, AIH – Autorização de internação hospitalar, notas de próteses, termo de responsabilidade (internamento), Guia de consulta com código de transação e ou guia de referência contra referência, cópia do cartão nacional de saúde, cópia do comprovante de endereço, cópia dos documentos pessoais, termo de retirada de cópia de documentos do prontuário.

Documentos Médicos em um procedimento cirúrgico: Termo de consentimento livre esclarecido do serviço de anestesiologia, ficha de anestesia – avaliação pré-anestésica, ficha de assistência multiprofissional de segurança cirúrgica pré-operatória, ficha de anestesia – avaliação trans-operatório, descrição cirúrgica, ficha de avaliação de enfermagem na REPAI – recuperação pós-anestésica imediata, ficha de assistência multiprofissional pós-operatório, ficha de saída de sala, ficha de transferência interna de pacientes.

Geralmente são estes documentos que compõem o prontuário médico, podendo variar de instituição para instituição os documentos utilizados.

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6. CONCLUSÃO

Neste trabalho abordamos o assunto sobre a importância do prontuário médico, verificamos o quanto é importante o prontuário para os profissionais de saúde médicos, pacientes, familiares, o prontuário dever ser único para cada individuo e para cada instituição hospitalar, pois o mesmo contém informações confidenciais e sigilosas de seu histórico de atendimento, é um documento que pertence ao paciente, seu objetivo é facilitar o acesso às informações de seu atendimento quando solicitado, servindo também como ensino e pesquisa aos profissionais de saúde, e que o prontuário médico é composto por diversos documentos médicos e administrativos que podem variar de instituição para instituição.É proibido ao médico deixa de elaborar o prontuário legível para cada paciente, sendo obrigatória a legibilidade da letra do profissional, pois este pode ser usado como arma de defesa legal do médico, para comprovar que deu assistência adequada ao paciente em casos de processo ético e judiciais, cabe ao médico à elaboração deste documento, e a guarda cabe a cada instituição de saúde.

REFERÊNCIAS

CFM – Conselho Federal de Medicina. Prontuário médico. Disponível em:<http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=20462:prontuario-medico&catid=46> Acesso em 20/08/15 10h22min.

CREMEGO – Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás. Resolução CFM Nº 1931/2009. Disponível em:<http://www.cremego.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=21000> Acesso em 27/08/2015 16h10min.

CRM-SC – Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina. Manual de orientação ética e disciplinar. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3b.htm> Acesso em 20/08/15 11h15min.

GAZETA DO POVO. Vida e Cidadania: prontuário é um direito do paciente. Disponível em: <http://www.gazetadopovo.com.br/vida-e-cidadania/vida-pratica/prontuario-e-um-direito-do-paciente-1usso9osky057lra4gumhwpqm> Acesso em 20/08/15 10h45min.

LIPPMANN, ERNESTO. Prontuário arma de defesa do médico!Disponível em: <http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/prontuario.pdf> Acesso em 25/08/2015 09h22min.

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LUIZ, M.C. ANA. Prontuário médico – Prontuário eletrônico: documento de ajuda ou condenação. Disponível em: <www.hgb.rj.saude.gov.br/ciencia/enfermagem/ prontuario .doc > Acesso em 17/08/2015 17h50min.

MEDICINANET. Prontuário de pacientes: finalidades preenchimento e questões éticas e legais. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5795/prontuario_de_pacientes_finalidades_preenchimento_e_questoes_eticas_e_legais.htm> Acesso em 20/08/15 12h12min.

MOYA, S.VANDERLEI. Prontuário do paciente: tempo de guarda. Disponível em:<http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/auditoria/reunioes/prontuario_guarda_vanderlei_moya.pdf>Acesso em 20/08/15 09h30min.

SINMED. Prontuário médico: a importância do preenchimento correto. Disponível em:<http://www.sinmedrn.org.br/artigos/prontuario-medico-a-importancia-do-preenchimento-correto/> Acesso em 20/08/15 16h54min.

WIKIPEDIA. Prontuário médico. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Prontu%C3%A1rio_m%C3%A9dico> Acesso em 20/08/15 09h55min.