Transmissão do HIV e Tratamento da Aids

Semináro “HIV e Direitos Humanos: A Criminalização da Transmissão do HIV”

São Paulo, 13 de maio de 2010

Mariângela SimãoDST-AIDS e Hepatites Virais - Brasil

Municípios com pelo menos um caso de aids notificado

1980 - 1994

1995 - 1999

2000 - 2004

2005 - 2009

Estimativa de pessoas vivendo com HIV no país

630.000 pessoas entre 15 e 49 anos (0,6%).

Destas, estima-se que pelo menos 255.000 dos que não fizeram o teste são soropositivos.

33.000 a 35.000 casos novos de aids por ano – epidemia concentrada

200.000 em terapia com ARV até 12/ 2010

Casos acumulados (até 06/2009): 544.846

2007* - 33.909 2008* – 34.480

Taxa de incidência (por 100 mil habitantes)

2007* – 17,9 2008* – 18,2

Nº óbitos acumulados (1980-2008): 217.0912007* – 11.372 2008* – 11.523

Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) 2007* – 6,0 2008* – 6,1

Aids: informações gerais

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais*Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ano de diagnóstico

Tax

a d

e in

cid

ênci

a

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-OesteFONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos.

Taxa de incidência de aids (por 100.000 hab.)

segundo região de residência por ano de diagnóstico.

Brasil, 1998 a 2008(1)

Pesquisa sobre Comportamento,

Atitudes e Práticas em relação às DST/Aids - PCAP

A população possui um elevado índice de conhecimento

sobre as formas de infecção pelo HIV e de prevenção da

aids – cerca de 97%

O conhecimento é maior entre pessoas de maior

escolaridade. Mas, mesmo entre aqueles com primário

incompleto, o preservativo é bastante conhecido

Não há diferenças regionais relevantes sobre o

conhecimento

PCAP 2008 - Conhecimento sobre

as formas de transmissão do HIV é alto

Formas de transmissãoPrim.

Incomp.

Prim Comp e Fund

Incomp

Fund. Comp.

TotalValor de p

Sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV

81,2 91,6 96,6 92,0 <0,001

Acha que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV

78,6 81,5 80,2 80,5 0,214

Sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV

95,2 96,9 96,9 96,6 0,054

Sabe que pode ser infectado ao compartilhar de seringa 85,1 88,6 96,0 91,2 <0,001

Sabe que pode ser infectado nas relações sexuais sem preservativo

92,2 95,9 96,8 95,7 <0,001

Sabe que não que existe cura para a aids 90,6 93,1 95,3 93,6 <0,001

Percentual (%) de indivíduos com idade entre 15 e 64 anos, com conhecimento correto sobre as formas de transmissão do HIV, por escolaridade. Brasil, 2008.

Fisiopatogenia e história natural da

infecção pelo HIV

Fisiopatogenia e História Natural da

Infecção pelo HIV

Taxonomia do HIV

• Família: Retroviridae

• Sub-Família: Lentivirinae

• Tipos: HIV-1 (M,N,O) e HIV-2

• Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50%

• Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80%

• HIV-2 menos patogênico que HIV-1

Distribuição mundial dos subtipos do HIV-1 e HIV-2

Estrutura do HIV-1

Formas de Transmissão do HIV

Sexual Anal Vaginal Oral

Sanguínea Transfusão Sanguínea e de Hemoderivados Compartilhamento de seringas

Vertical (materno-infantil) Placentária Aleitamento

1 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10

RNA-HIV

CD4

106

105

104

1000

800

200

400

600

0

Meses após a infecção Anos após a infecção

HIV

-RN

A (

cóp

ias

/ ml)

Lih

fóci

tos

T C

D4

+ (

céls

. / m

m3)

Infecção pelo HIV - História natural

Sintomas da infecção aguda

AIDS

RNA-HIV

CD4

Meses apósa infecção

Anos após a infecção

HIV

-RN

A (

cópi

as /

ml)

Sintomas

CD4Progressores rápidos: queda rápida da contagem LT-CD4+ e carga viral elevada - evolução para Aids 1 a 2 anos após a transmissão – cerca de 5 a 10% das pessoas

Progressão Intermediária: queda mais lenta da contagem LT-CD4+ - evolução para Aids 8 a 10 anos após a transmissão - cerca de 80 a 90% das pessoas

Progressores Lentos ou Não Progressores: discreta queda contagem LT-CD4+, associado a carga viral baixa - evolução para Aids em mais de 10 anos ou mesmo não progressão da doença – cerca de 10 a 15% das pessoas

Progressão da infecção pelo HIV para Aids

Transmissão do HIV

 Depende de vários fatores, entre eles:

Tipo de exposição Carga viral da pessoa soropositiva Tratamento com ARV Adesão ao tratamento

Transmissibilidade do HIV

 Quadro 1 – Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após contato com pessoa soropositiva para HIV.

Tipo de exposição Risco de transmissão/exposição

Penetração anal receptiva

0.1 – 3.0

Penetração vaginal receptiva

0.1 – 0.2

Penetração vaginal insertiva

0.03 – 0.09

Penetração anal insertiva

0.06

Sexo oral receptivo 0 – 0.04

Carga Viral e risco de infecção sexual

Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-

9.

Evidências de transmissão sexual entre casais sorodiscordantes

Espanha – estudo longitudinal realizado entre 1991-2003, com 3939 casais sorodiscordnates não identificou transmissão quando foi usado TARV. Sem TARV a taxa de transmissão cumulativa foi de 8.6%

Taiwan - entre1984 A 2002, estimou queda de 53% na taxa de transmissão após a introdução da TARV

Uganda, Rwanda e Zambia – grandes coortes de casais sorodiscordantes confirmam que tratamento reduz o risco de transmissão

Coorte de 145 pacientes em TARV com CV indetectável: 7 pacientes (5%) tinham CV detectável no semen (AIDS, 2008 Letter)Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA

2004;292: 224-36. Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C. EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.

Coorte SuíçaBulletin des médecins suisses |

Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5

A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE TRANSMISSÃO

EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000

PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO

RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST

CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST

PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO

(muitas controvérsias – necessário aguardar mais estudos)

Tratamento antirretroviral no Brasil

Percentual de indivíduos sexualmente ativos com idade entre 15 e 54 anos que fizeram o teste de HIV alguma vez na vida. Brasil, 2004 e 2008.

Sexo 1998 2004 2008

Homens 30,1 21,4 28,2

Mulheres 18,0 35,0 49,0

Total 23,9 28,1 38,6

Fontes: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.

Em 2008, 35,5% das pessoas virgens de tratamento

que fizeram o 1º CD4 pela rede pública tinham

contagem menor que 200 cél/mm3

Testagem quase dobrou na última década,

mas diagnóstico continua tardio

Lei federal 9313 novembro de 1996

Compra centralizada – MS

- orçamento de 2009 = R$ 1 bilhão

Dezembro 2010 - 200.000 em tratamento – 25.000 novos/ano

Protocolo terapêutico nacional

Pactuação para medicamentos de DST e infecções

oportunistas

Política de Acesso Universal ao Tratamento

Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após

o diagnóstico de AIDS, por ano-diagnóstico no Brasil

nos casos em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical

 Ano-Diagnóstico

Número de CasosProbabilidade de

Sobrevivência

 Antes de 1988* 66 0,246

 1988 a 1992* 378 0,329

 1993 a 1994* 232 0,473

 1995 a 1996* 246 0,583

 1997 a 1998* 232 0,605

1999 a 2002** 945 0,863* Matida et al., 2002.  Crianças diagnosticadas no período 1983 a1998, e que entraram no sistema até 31 de Dezembro de 2000.

** Matida et al. Dados em revisão. Crianças diagnosticadas entre 1999 e 2002 e acompanhadas até 2007. Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 85% dos pacientes estavam vivos.

*Chequer, P, 1991

**Marins et al., 2002.

*** Guibu, I et al. No prelo. Adultos diagnosticados entre 1998 e 1999 nas regiões Sul e Sudeste (82,4% do total de casos diagnosticados no Brasil nesse período). Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 59,4% dos pacientes estavam vivos.

Estudos de sobrevida em adultos - aids

Período de diagnóstico

1981 - 1989 1995-1996 1998-1999

Último ano de acompanhamento

1989 2000 2007

Mediana de Sobrevida

5,1 meses* 58 meses** > 108 meses***

Expectativa de vida em Pessoas com HIV

Estudos internacionais

• coorte COHERE : Homens com HIV, possuem taxa de mortalidade similar à da população não infectada, após 3

anos de TARV mantendo CD4+ ≥ 500 cells/mm3[1]

• coorte ATHENA : Para pessoas com HIV, assintomáticas,

diagnosticadas entre 1998 e 2007, que não necessitaram de TARV e sem AIDS na semana 24 após o diagnóstico, os modelos sugerem uma expectativa de vida semelhante a de pessoas sem HIV, com a mesma idade e mesmo gênero[2]

1. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 2. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526.

CICLO REPLICATIVO DO HIV E LOCAIS DE AÇÃO

DOS ARV ATUAIS E FUTUROS

Attachment, Co- receptors

and Fusion

inhibitors will work here

Integrase inhibitorswork here

*produção nacional

**excluído em 2007

RITONAVIR (1996)* SAQUINAVIR (1996)* INDINAVIR (1997)* NELFINAVIR (1998)** AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2007) DARUNAVIR (2008)

ZIDOVUDINA (1993)* ESTAVUDINA (1997)* DIDANOSINA (1998)* LAMIVUDINA (1999)* ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ETRAVIRINA (2010)

NEVIRAPINA (2001)* EFAVIRENZ (1999)

ITRN e ITRNt

ENFUVIRTIDA (2005)

INIBIDORES DE PROTEASE

INIBIDORES DE FUSÁOITRNN

ARV distribuídos no Brasil – 2009/2010

RALTEGRAVIR (2009)

INIBIDORES DE INTEGRASE

Novas recomendações para início de terapia antirretroviral no Brasil

- 2010Status clínico e imunológico Recomendação

Assintomáticos sem contagem deCD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3

Não tratar (1)

(Nível de evidência 5 Grau derecomendação D)

Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3

Considerar tratamento para determinados subgrupos (2)

(Nível de evidência 2b Grau derecomendação B)

Assintomáticos com CD4 < 350células/mm3

TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3)

(Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)

Sintomáticos TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) (Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)

Recomendações de tratamento não estão direcionadas à prevenção da

transmissãoContagem

de CD4Brasil2010

OMS 2006

EACS 2007

DHHS 2008

IAS 2008

França 2009

Reino Unido2008

<200 Tratar Tratar TARV recomendada sem demora.

Iniciar TARV recomendada

Recomendar sempre

Tratar

200-350 Recomendar tratamento

Recomendar tratamento

TARV recomendada

Iniciar Considerar tratamento

Recomendar na maioria das

ocasiões

Considerar, com tendência a iniciar quando CD4 está mais próximo de 350 que de 200 cel/mm3

>350 TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml,

idade > 55 anos, co-morbidades.

nefropatia associada ao

HIV, co-infecção hepatite B. co-infecção HCV,

neoplasias

Não iniciar TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai

mais de 50-100 cel/ano, idade >

55 anos, co-infecção HCV

Não tratar se CD4>500 cel/ml, independente da

CV

O momento ideal não está

definido. Considerar

especificidades do paciente e

co-morbidades. Iniciar se: nefropatia

associada ao HIV, gestante ou

co-infecção hepatite B.

TARV geralmente não recomendada, mas considerar se CV >105 c/ml.

Considerar idade e

presença de co-morbidades

TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai

mais de 50-100 cel/ano.

Considerar idade > 50 anos, presença de co-infecção B e C,

nefropatia e motivação

Não recomendar para a maioria.

Aponta tendência a se considerar para pacientes selecionados (carga viral

elevada, idosos, com co-

morbidades como hepatite B ou C)

Considerações sobre o uso da TARV para prevenção da transmissão sexual:

modelo “testar e tratar”

Evidências que carga viral indetectável reduz transmissão, mas não a elimina

Responsabiliza a pessoa vivendo com HIV/Aids pela prevenção (risco de reduzi-la a”fonte viral” ) – responsabilidade compartilhada

Modelos matemáticos não traduzem a diversidade do comportamento humano – sem evidências para adoção como

política de saúde pública

Grandes interesses da indústria farmacêutica envolvidos

DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOSESPECÍFICOS

• NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E DESEJAM FILHOS

• PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL

Obrigada

Maiores informações

www.aids.gov.br

mariangela.simao@aids.gov.br