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LAURA BÚRIGO LIMA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E SUAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO-UFSC Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2011
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LAURA BÚRIGO LIMA
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E SUAS MEDIDAS
DE PREVENÇÃO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO-UFSC
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito
para a conclusão do Curso de Graduação
em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2011
LAURA BÚRIGO LIMA
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E SUAS MEDIDAS
DE PREVENÇÃO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO-UFSC
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito
para a conclusão do Curso de Graduação
em Medicina.
Coordenador do Curso: Prof. Carlos Eduardo Andrade Pinheiro
Orientador: Prof. Anelise Steglich Souto
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2011
iii
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Isabel, pela minha educação, por me guiar na construção do meu caráter
e pelo apoio incondicional.
Aos meus irmãos, Júlia e Ramiro, pela amizade, companheirismo, carinho e
preocupação sempre.
A toda minha família, que sempre esteve e estará comigo, pela ajuda e participação na
luta pelos meus sonhos.
Ao meu namorado, Luiz Felipe, simplesmente por me fazer mais feliz e por me fazer
querer ser uma pessoa melhor sempre.
Às minhas queridas e eternas amigas, em especial à Vanessa, que deixaram esses anos
de caminhada muito mais divertidos e, com certeza, inesquecíveis.
À minha orientadora, Professora Anelise Steglich Souto, que com sua dedicação e
competência, permitiu-me concluir mais uma etapa da minha vida.
Aos funcionários do Hospital Dia do Hospital Infantil Joana de Gusmão, pela
disponibilidade e ajuda no levantamento dos prontuários.
Enfim, agradeço a todos que fizeram parte e auxiliaram-me nessa trajetória tão
importante da minha vida.
iv
RESUMO
Objetivos: Determinar a taxa de transmissão vertical do HIV, verificar em que proporção as
medidas disponíveis para a redução dessa transmissão foram realizadas e avaliar o seguimento
das crianças expostas.
Métodos: Em um estudo observacional, transversal e retrospectivo, foram incluídas mulheres
infectadas pelo HIV admitidas para parto entre 01/01/2006 a 30/09/2009 e seus conceptos.
Dados referentes ao momento do diagnóstico da infecção, à realização de pré-natal e às
medidas de prevenção da transmissão vertical foram verificados, assim como a ocorrência da
infecção nas crianças expostas.
Resultados: No período estudado, 41 (0,67%) entre 6140 puérperas eram soropositivas,
sendo que 12% tiveram diagnóstico na admissão para parto. 51% utilizaram TARV com
início até 28 semanas de gestação, o período de amniorrexe foi inferior a quatro horas em
78% das parturientes e 73% receberam AZT por no mínimo três horas antes do parto.
Observou-se que 21 (51%) partos ocorreram por via vaginal, porém 18 destes preenchiam
critérios para cesariana. Das 41 crianças, nenhuma foi amamentada e todas receberam AZT
após nascimento. A realização de todas as intervenções para prevenção da transmissão
vertical ocorreu em apenas 14 (34%) pacientes. Houve um óbito neonatal e perda de
seguimento de 2 crianças. O diagnóstico de infecção pelo HIV foi confirmado em uma (2,6%)
criança.
Conclusão: A assistência às gestantes infectadas pelo HIV mostra-se ainda insatisfatória, e
devem, estes resultados, servir de alerta para todos os envolvidos com o cuidado da gestante
soropositiva e com o recém-nascido exposto ao vírus.
v
ABSTRACT
Objectives: To determine the HIV vertical transmission rate, verify the implementation of
available resources in order to decrease transmission and evaluate the follow-up of HIV-
exposed children.
Methods: An observational, cross-sectional and retrospective study of HIV-infected women
admitted for delivery from January 1st 2006 to September 30
th 2009 and their conceptus. Data
of the HIV diagnosis, prenatal care and vertical transmission prophylactic measures were
verified, as well as the occurrence of infection in the exposed children.
Results: Within the studied period, 41 (0.67%) of 6140 puerperal women were HIV positive,
12% were diagnosed when admitted for delivery. 51% started ART previous to the 28th
week
of pregnancy, the amniorrhexis period was less than 4 hours in 78% and 73% of the parturient
received AZT for at least 3 hours previous to delivery. Vaginal birth occurred in 21 (51%),
although 18 of them had met criteria for elective cesarean section. None of the 41 children
was breastfed and all received AZT after birth. Implementation of all vertical transmission
prophylactic resources occurred in only 14 (34%) cases. There were one neonatal death,
follow-up loss of two children and one (2.6%) HIV infection diagnosis confirmed.
Conclusion: HIV infected women prenatal care remains unsatisfactory and the results should
be a warning for everyone involved with health care of HIV-positive pregnant women and
newborns exposed to the virus.
vi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AZT Zidovudina
CEPSH Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
CV Carga Viral
DNA Ácido Desoxirribonucléico
DST Doença Sexualmente Transmissível
EIA Enzyme Immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
HIJG Hospital Infantil Joana de Gusmão
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HU Hospital Universitário
MEIA Microplate Enzymatic Immunoassay
NASBA Nucleic Acid Sequence Based Amplification
PACTG 076 AIDS Clinical Trail Group Protocol 076
PCR Polimerase Chain Reaction
RN Recém-nascido
RNA Ácido Ribonucléico
TARV Terapia Antirretroviral
TV Transmissão Vertical
UBS Unidade Básica de Saúde
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas atendidas para parto no HU/UFSC
conforme o número de consultas de pré-natal realizadas.......................................................... 9
Figura 2 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas admitidas para parto no HU/UFSC
quanto ao trimestre de início do acompanhamento pré-natal entre aquelas que realizaram pelo
menos uma consulta..................................................................................................................10
Figura 3 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas atendidas para parto no HU/UFSC de
acordo com o momento do diagnóstico da infecção pelo HIV.................................................10
Figura 4 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas atendidas para parto na Maternidade do
HU/UFSC de acordo com a realização da quimioprofilaxia endovenosa intra-parto com
AZT...........................................................................................................................................11
Figura 5 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas admitidas para parto no HU/UFSC de
acordo com a via de parto.........................................................................................................12
Figura 6 - Distribuição dos binômios mãe-filho atendidos para parto no HU/UFSC de acordo
com a administração de quimioprofilaxia com AZT nos 3 momentos atualmente preconizados
pelo Ministério da Saúde...........................................................................................................13
Figura 7 - Distribuição das 41 mulheres atendidas para parto no HU/UFSC de acordo com o
cumprimento de todas as medidas atualmente disponíveis e indicadas para a prevenção da
transmissão vertical do HIV......................................................................................................13
Figura 8 - Distribuição das 37 crianças não infectadas de acordo com os exames realizados
para definição do seu status sorológico.....................................................................................15
Figura 9 - Condição infecciosa das crianças expostas verticalmente ao HIV no HU-UFSC de
janeiro de 2006 a setembro de 2009..........................................................................................15
viii
SUMÁRIO
FALSA FOLHA DE ROSTO......................................................................................................i
FOLHA DE ROSTO...................................................................................................................ii
AGRADECIMENTOS..............................................................................................................iii
RESUMO...................................................................................................................................iv
ABSTRACT..................................................................................................................................v
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS..................................................................................vi
LISTA DE FIGURAS...............................................................................................................vii
SUMÁRIO...............................................................................................................................viii
1.INTRODUÇÃO.......................................................................................................................1
2.OBJETIVOS............................................................................................................................6
3.MÉTODOS..............................................................................................................................7
4.RESULTADOS.......................................................................................................................9
5.DISCUSSÃO..........................................................................................................................16
6.CONCLUSÕES......................................................................................................................23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................24
NORMAS ADOTADAS...........................................................................................................27
ANEXOS...................................................................................................................................28
APÊNDICE...............................................................................................................................31
FICHA DE AVALIAÇÃO........................................................................................................32
1
1. INTRODUÇÃO
A eclosão de uma nova doença, no início dos anos 80, inicialmente definida como
síndrome e posteriormente identificada como entidade clínica e de etiologia viral, que passou
a ser conhecida, em nível global, pela sigla AIDS (do inglês “Acquired Imunodeficiency
Syndrome”), foi responsável por alterações significativas em campos que não somente os da
saúde em si, principalmente por mesclar assuntos antes tão distantes, como comportamento
sexual e doença.1
Nos anos seguintes da década de 80, a identificação do agente etiológico, a
disponibilidade de testes diagnósticos e outros avanços tecnológicos levaram a sucessivas
modificações na definição de caso de AIDS. As pesquisas clínicas e os dados epidemiológicos
tiveram um papel fundamental na formação do consenso em torno do vírus da
imunodeficiência humana, o HIV, como foi chamado o agente causal da AIDS.1
Do início até o presente, a dinâmica da disseminação espaço-temporal da epidemia de
AIDS no Brasil tem sido subdividida em três fases. A primeira, no início dos anos 80,
caracterizou-se, principalmente, pela concentração de casos no eixo Rio de Janeiro - São
Paulo e outras metrópoles localizadas no Sudeste e Sul, sendo restrita a certos grupos
populacionais, como os homo e bissexuais e os receptores de sangue e hemoderivados. A
segunda fase, nos primeiros anos da década de 90, foi caracterizada pelo aumento do número
de casos entre usuários de drogas injetáveis, bem como pelo início do aumento dos casos por
transmissão heterossexual. Nessa fase, a epidemia expandiu-se por todos os estados
brasileiros, embora ainda atingindo, basicamente, as cidades de porte médio, localizadas,
sobretudo, nas regiões Sul e Centro-Oeste. A terceira fase da epidemia caracteriza-se,
principalmente, pelo expressivo número de casos por transmissão HIV entre indivíduos
heterossexuais, resultando no aumento acentuado da incidência entre as mulheres. Esse
processo, denominado de “heterossexualização”, acelerou a disseminação geográfica da
epidemia de AIDS em todo o território nacional, atingindo os municípios de pequeno porte.
Como resultado da expansão da epidemia na população heterossexual, as mulheres têm sido
acentuadamente afetadas, acarretando, por sua vez, o aumento dos casos de crianças
infectadas por transmissão materno-infantil.²
Com uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV em gestantes brasileiras, estima-
se que 12.456 recém-nascidos (RN) sejam expostos ao vírus anualmente.3 No período de 1980
a junho de 2009, foram diagnosticados no país 12.463 casos de transmissão vertical (TV) do
2
HIV e até 2008, foram declarados 3.758 óbitos por AIDS em menores de cinco anos de
idade.4
A transmissão vertical é decorrente da exposição da criança à infecção pelo HIV
durante a gestação, parto ou aleitamento materno/aleitamento cruzado.1
Dentre os fatores
associados à transmissão materno-infantil, destacam-se: a alta carga viral (CV) materna, a
ruptura prolongada das membranas amnióticas, a presença de infecção sexualmente
transmissível, o tipo de parto, a prematuridade e o uso de drogas.²
A taxa de transmissão vertical, quando nenhuma intervenção é realizada, situa-se em
torno de 25,5% e ocorre pela passagem do vírus da mãe para o feto/recém-nascido durante a
gestação, pela vai transplacentária (35%), trabalho de parto e parto propriamente dito, pelo
contato do sangue do feto com o sangue e secreções maternas (65%) e amamentação, no qual
o risco varia de 7 a 22% a cada nova exposição.5
Grande marco histórico na transmissão vertical do HIV ocorreu após o estudo PACTG
076 (Pediatric AIDS Clinical Trial Group), o qual foi publicado no ano de 1994. Tal estudo
identificou uma redução de dois terços ou 67,5% da transmissão vertical do vírus da AIDS
com a utilização de zidovudina (AZT) durante a gestação, durante o parto e ao recém-nascido,
quando comparada ao grupo placebo.6 Baseado em tais achados, a força tarefa do
departamento de Saúde Pública dos Estados Unidos da América rapidamente recomendou que
o estudo fosse interrompido e que todas as gestantes, a partir daquele momento, tivessem
acesso ao teste anti-HIV durante o período pré-natal e que para as soropositivas fosse
oferecido o esquema de drogas antirretrovirais, conforme exposto no protocolo publicado no
estudo.7
Vários outros estudos sucederam o PACTG, realizados nos Estados Unidos, Europa,
África e Ásia e confirmaram a eficácia da zidovudina na redução das taxas de transmissão
vertical, inclusive quando a mesma era realizada tardiamente na gestação e até mesmo quando
era administrada somente para o recém-nascido, após o nascimento.8
Atualmente, as intervenções para redução da transmissão vertical são: o uso de
antirretrovirais iniciado depois do primeiro trimestre até no máximo a 28ª semana de
gestação,9 com possibilidade de indicação de AZT ou terapia tríplice; utilização de AZT
injetável durante o trabalho de parto; realização de parto cesárea eletivo em gestantes que não
receberam terapia tríplice ou com cargas virais elevadas ou desconhecidas; AZT oral para o
recém-nascido exposto e inibição de lactação associada ao fornecimento de fórmula infantil
até os 6 meses de idade.10
Deve-se administrar a zidovudina por via intravenosa durante todo
3
o trabalho de parto e parto, até a ligadura do cordão umbilical, e o recém-nascido deve receber
zidovudina solução oral, preferencialmente ainda na sala de parto logo após os cuidados
imediatos ou nas primeiras duas horas após o nascimento, devendo ser mantido o tratamento
durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias).3 Recomenda-se ainda evitar que as
parturientes portadoras do HIV permaneçam com bolsa rota por mais de quatro horas ou em
trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmissão vertical aumenta
progressivamente após quatro horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora até 24 horas).3
Estes procedimentos estão disponíveis para toda a população de forma universal e
gratuita,3 e a taxa de transmissão vertical do HIV pode ser reduzida a níveis entre 1 a 2% com
a aplicação de medidas adequadas durante o pré-natal, parto e puerpério.11
Apesar das intervenções preconizadas terem grande impacto na transmissão vertical do
HIV, esta ainda permanece elevada, no Brasil, devido à baixa cobertura das ações
recomendadas pelo programa do Ministério da Saúde. Ainda que ganhos tenham sido obtidos,
com aumentos expressivos na cobertura das ações profiláticas na gestação, estima-se que as
recomendações sejam atendidas, completamente, por somente 27% das parturientes.2
Em estudo realizado na Maternidade do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina (HU-UFSC) de janeiro de 2006 a setembro de 2009, observou-se
que a taxa de prevalência da infecção do HIV em gestantes atendidas foi de 0,67%,
totalizando 41 gestantes. Apenas 19,5% dessas aderiram completamente às medidas
disponíveis para a prevenção da transmissão vertical preconizadas pelo Ministério da Saúde,
sendo que um dos principais motivos para a não completa aderência foi a assistência pré-natal
insuficiente ou inadequada.12
Em países desenvolvidos, onde se observou ampla implementação das medidas acima
citadas, observou-se queda drástica nas taxas de transmissão. No Brasil, apesar de todas as
medidas estarem disponíveis, os mesmos resultados não foram observados.5 Em estudo
multicêntrico, conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, em 2004, estabeleceu-se taxa
de transmissão vertical do HIV no país em 8,5%, variando entre as diferentes regiões do país.²
O Estudo-Sentinela Parturiente, conduzido pelo então Programa Nacional de DST e
AIDS (atual Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais) em 2004, revelou que a
realização de pré-natal alcançou 96% entre as participantes, porém a execução e o
conhecimento do resultado do teste anti-HIV alcançou apenas 62,5%.3
Em 2007, o Ministério da Saúde lançou o Plano Operacional para Redução da
Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis no Brasil. A meta geral estipulada para o HIV é a
redução de forma escalonada e regionalizada da transmissão vertical (a taxa em 2006 no Sul
4
do Brasil é de 4,9%13
), com o objetivo de diminuir em 30% essa taxa até 2009, alcançando o
número de 3,4% e mais 30% até o ano de 2011, alcançando uma taxa final de transmissão
vertical de 2,4% na região Sul do país. Além disso, o plano objetiva, até dezembro de 2011,
aumentar o percentual de parturientes que relatam ter sido testadas para o HIV no pré-natal e
que conheceram o resultado do exame antes do parto de 52% em 2004 para 90%.11
Para as crianças menores de 18 meses de idade, expostas ao HIV por transmissão
vertical, considera-se criança infectada quando houver a presença de RNA ou DNA viral
detectável acima de 1.000 cópias/ml em duas amostras (testes de carga viral) obtidas em
momentos diferentes. Apesar da possibilidade da realização desses testes após duas semanas
de vida, o Ministério da Saúde preconiza que as amostras testadas sejam coletadas após o
segundo mês de vida, em virtude do aumento da sensibilidade observado a partir dessa idade.
Crianças com 18 meses ou mais de idade, expostas ao HIV por transmissão vertical, serão
consideradas infectadas pelo HIV quando uma amostra de soro for reativa em dois testes de
triagem ou um confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV. São considerados testes
de triagem para detecção de anticorpos: ELISA, EIA, MEIA e ensaio imunoenzimático por
quimioluminiscência. São considerados testes confirmatórios: imunofluorescência indireta,
imunoblot, Western Blot, teste de amplificação de ácidos nucleicos, PCR e NASBA.14
O
fluxograma sugerido pelo Ministério da Saúde para acompanhamento das crianças expostas
está representado no anexo I.1
A criança exposta ao HIV é considerada uma criança de risco, sendo assim, a unidade
básica de saúde (UBS) deve marcar a consulta no serviço de referência, caso ainda não esteja
agendada; monitorar o comparecimento da criança às consultas agendadas no serviço de
referência e assegurar que a criança esteja recebendo a fórmula infantil.10
Aquelas que se
revelarem infectadas deverão permanecer em atendimento no serviço de referência,14
o
acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses e, no mínimo, trimestral a partir do
2º semestre de vida. A avaliação sistemática do crescimento e desenvolvimento é
extremamente importante, visto que as crianças infectadas podem, já nos primeiros meses de
vida, apresentar dificuldade de ganho de peso.15
As consideradas não-infectadas poderão ser
encaminhadas para acompanhamento nas UBS.14
Pela história natural da AIDS pediátrica, sabe-se que a evolução da doença varia desde
crianças rapidamente progressoras até não-progressoras. É importante destacar que as crianças
nascidas de mães infectadas pelo HIV podem ter maior risco de exposição a outros agentes
infecciosos durante o período intrauterino e perinatal. Crianças infectadas pelo HIV
apresentam também risco aumentado de infecções bacterianas, com recorrências frequentes,
5
sendo o patógeno mais comum o Streptococcus pneumoniae. A pneumonia por Pneumocystis
jiroveci é a mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV, sendo a
faixa de maior risco aquela compreendida no primeiro ano de vida. Percebe-se, então, a
importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento da criança infectada pelo HIV,
visto que se está diante de uma doença, até o momento, incurável.15
6
2. OBJETIVOS
Objetivo principal:
Determinar a taxa de transmissão vertical do HIV nas crianças expostas ao HIV
nascidas na Maternidade do Hospital Universitário-UFSC no período de janeiro de 2006
a setembro de 2009.
Objetivos secundários:
Analisar a realização das medidas preventivas de transmissão vertical disponíveis
atualmente pelo Sistema Único de Saúde;
Correlacionar a transmissão vertical do HIV com a não realização das medidas
preventivas;
Avaliar o seguimento para a determinação de infecção pelo HIV de criança exposta
verticalmente.
7
3. MÉTODOS
Realizou-se um estudo transversal descritivo retrospectivo sobre as mulheres
infectadas pelo HIV admitidas para parto na Maternidade do Hospital Universitário Professor
Polidoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina, bem como os seus
conceptos.
Foram elegíveis as crianças nascidas no período de janeiro de 2006 a setembro de
2009 e suas mães, que possuíam o diagnóstico de AIDS ou infecção pelo vírus do HIV antes
da gestação, durante o pré-natal, no momento do trabalho de parto ou no puerpério,
identificadas em estudo prévio na maternidade.11
As crianças, filhas de puérperas soropositivas para o HIV, foram encaminhadas,
quando da alta da maternidade, para acompanhamento no Serviço de Assistência
Especializada para crianças portadoras do HIV do Serviço de Infectologia e Imunologia
Pediátrica e Hospital Dia do Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG).
A criança foi considerada infectada quando apresentou resultado positivo em duas
amostras de sangue, com as quais se realizaram testes sorológicos de triagem com princípios
metodológicos e/ou antígenos diferentes, e um teste confirmatório positivo aos 18 meses ou
mais de idade; ou quando realizou testes de detecção de RNA viral entre o primeiro e sexto
mês de vida com dois resultados de carga viral detectável.
A criança foi considerada provavelmente não infectada quando o teste de detecção de
RNA viral foi negativo em duas amostras obtidas entre um e 6 meses, com intervalo de dois
meses, sendo uma delas obrigatoriamente após o quarto mês de vida; ou quando, em crianças
maiores de 18 meses, uma amostra foi negativa em teste de detecção para anticorpos anti-
HIV. Considerou-se como ponto de corte para detecção da carga viral sorológica maior que
50 cópias por mililitros (carga viral > 50 cópias/ml). Os critérios para exclusão da infecção
aplicam-se às crianças que não estivessem sendo amamentadas.
As informações sobre as mães foram obtidas por intermédio de consultas aos seus
prontuários no Serviço de Prontuários dos Pacientes do Hospital Universitário. Em relação às
crianças, os dados foram obtidos através de pesquisa no Hospital Dia do HIJG e por meio de
informações da divisão de vigilância epidemiológica do estado. Todos os dados foram
registrados e uniformizados em uma ficha elaborada especificamente para o estudo
(apêndice).
8
As informações registradas incluíam:
Dados maternos: procedência, número de consultas e início do pré-natal, informação sobre
a sorologia para HIV durante a gestação, quantificação da carga viral com mais de 34
semanas de gestação, início e tipo de terapia antirretroviral (TARV) usada durante o pré-natal,
duração do uso de AZT injetável intra-parto, tempo de rotura das membranas amnióticas, tipo
de parto.
Dados da criança: gênero; idade gestacional ao nascer; peso ao nascimento; uso do AZT
xarope e idade de início; aleitamento materno; resultados e idade de coleta das cargas virais;
resultado do ELISA aos 18 meses ou mais.
Os dados foram arquivados e analisados no programa Microsoft Office Excel 2007.
Esse estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos
(CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (anexo II).
9
4. RESULTADOS
Na Maternidade do Hospital Universitário - HU-UFSC - foram admitidas 6140
parturientes no período de 01 de janeiro de 2006 a 30 de setembro de 2009. Desse total, 41
(0,67%) tiveram o diagnóstico de infecção pelo HIV por intermédio de teste sorológico. O
serviço de neonatologia do Hospital Universitário atendeu os 41 recém-nascidos vivos
expostos verticalmente ao HIV.
Quanto à procedência das pacientes estudadas, observou-se que 32 (78%) eram de
Florianópolis, cinco (12,2%) da região metropolitana da capital do estado, duas (4,9%) de
outras localidades de Santa Catarina e duas (4,9%) não possuíam registro de procedência no
prontuário.
A idade das 41 mulheres avaliadas variou de 17 a 43 anos, com uma média de 27 anos
e mediana de 26 anos.
Em relação ao número de consultas pré-natal, das 41 gestantes incluídas nesse estudo,
19 (46,3%) realizaram mais que 6 consultas e 18 (43,9%) menos que 6. Duas mulheres (4,9%)
não fizeram pré-natal e em dois casos (4,9%) essa informação não estava disponível (Figura
1).
Figura 1 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas atendidas para parto no
HU/UFSC conforme o número de consultas de pré-natal realizadas.
Como evidenciado na figura 2, entre as 37 (90,2%) gestantes que realizaram pelo
menos uma consulta pré-natal, 17 (45,9%) delas iniciaram o acompanhamento no 1º trimestre,
7 (19%) no 2º trimestre, uma (2,7%) no 3º trimestre e essa informação não foi encontrada em
12 (32,4%).
10
Figura 2 – Distribuição das 41 mulheres soropositivas admitidas para parto
no HU/UFSC quanto ao trimestre de início do acompanhamento pré-natal
entre aquelas que realizaram pelo menos uma consulta.
Das 41 mulheres avaliadas no estudo, 20 (48,8%) obtiveram o diagnóstico da infecção
pelo vírus HIV em momento prévio à gestação, 15 (36,6%) durante a gestação, cinco (12,2%)
durante o trabalho de parto por intermédio do teste rápido para HIV na maternidade e em uma
(2,4%) paciente essa informação era ignorada (Figura 3).
Momento do Diagnóstico do HIV
49%
37%
12%2%
Diagnóstico prévio à
gestação
Diagnóstico durante
a gestação
Diagnóstico no
trabalho de parto
Ignorado
Figura 3 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas atendidas para parto
no HU/UFSC de acordo com o momento do diagnóstico da infecção pelo HIV.
Quanto ao uso de terapia antirretroviral, 34 (83%) mulheres utilizaram algum tipo
durante a gestação, enquanto 7 (17%) não utilizaram. Dentre as 34 pacientes que fizeram uso
de TARV, 29 (85,2%) utilizaram esquema combinado, duas (5,9%) esquema em monoterapia
e em três (8,9%) essa informação encontrava-se ignorada no prontuário. Com relação ao
início do uso da(s) medicação(ões), observou-se que 19 (55,9%) das 34 mulheres iniciaram a
TARV até 28 semanas de gestação, quatro (11,7%) iniciaram após 28 semanas, duas (5,9%)
faziam uso prévio e a informação não foi encontrada em 9 (26,5%) pacientes (Tabela 1).
11
Tabela 1 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas admitidas para parto no HU/UFSC de
acordo com uso, tipo e época de início da TARV na gestação.
n % .
Uso de TARV*
Sim 34 83
Não 7 17
Tipo de TARV*
Combinada 29 85,2
Monoterapia 2 5,9
Ignorado 3 8,9
Início do tratamento
Até 28 semanas 19 55,9
Após 28 semanas 4 11,7
Uso prévio 2 5,9
Ignorado 9 26,5
*TARV: terapia antirretroviral
A verificação da carga viral com 34 semanas ou mais de gestação foi realizada em
somente 11 (26,8%) das 41 mulheres, sendo que 8 (72,7%) tinham carga viral menor que
1000 cópias/ml e três (27,3%) apresentaram carga viral maior que 1000 cópias/ml. Não
realizaram esse exame na idade adequada 29 (70,8%) pacientes e uma (2,4%) não tinha esse
dado disponível.
Entre as 41 gestantes avaliadas, 30 (73,2%) receberam quimioprofilaxia endovenosa
com AZT por período igual ou superior a três horas durante o trabalho de parto, enquanto 11
(26,8%) não receberam pelo período mínimo estabelecido (Figura 4).
Figura 4 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas atendidas para
parto na Maternidade do HU/UFSC de acordo com a realização da
quimioprofilaxia endovenosa intra-parto com AZT.
12
Em relação à via de parto, notou-se que 20 (48,8%) mulheres foram submetidas à
cesariana e em 21 (51,2%) o parto ocorreu por via vaginal. Entre estas 21, 17 (81%) não
tinham exame de carga viral disponível com 34 semanas ou mais de idade gestacional e em
uma (4,8%) o exame estava disponível, mas o número de cópias era superior a 1000
cópias/ml. Portanto, somente três (14,3%) das 21 mulheres submetidas a parto vaginal eram
elegíveis para esta via, visto que elas possuíam carga viral inferior a 1000 cópias/ml e
utilizaram TARV combinada. Estes dados estão sumarizados na figura 5.
Tipo de Parto
Cesariana
49%
Vaginal com
CV > 1000
cópias/ml ou
desconhecida
44%
Vaginal
7%
Cesariana
Vaginal
Vaginal
Figura 5 - Distribuição das 41 mulheres soropositivas admitidas para parto
no HU/UFSC de acordo com a via de parto. CV: carga viral
O tempo de rotura da bolsa amniótica durante o trabalho de parto foi inferior a quatro
horas em 32 (78%) das 41 mulheres estudadas.
Em relação à administração de solução oral de AZT ao recém-nascido, verificou-se
que todos os 41 (100%) receberam a medicação. O tempo médio de início do xarope foi de
aproximadamente duas horas e 48 minutos após o nascimento, com uma mediana de duas
horas. Essa informação não foi encontrada nos dados de 11 recém nascidos. Nenhuma mulher
infectada pelo vírus HIV amamentou seu recém-nascido nesse estudo.
Comparando-se, então, as três etapas em que a administração do AZT está atualmente
indicada (pré-natal, trabalho de parto e parto e ao recém-nascido), como mostra a figura 6,
percebe-se que 21 (51,2%) pacientes iniciaram a TARV até 28 semanas, sendo que duas
dessas faziam uso prévio; 30 (73,2%) das parturientes receberam AZT durante o trabalho de
parto e o parto; e 41 (100%) dos recém-nascidos receberam o xarope de AZT.
13
Profilaxia com AZT
100%
73,20%
51,20%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
RN
Trabalho de
Parto
Pré-Natal
Figura 6 - Distribuição dos binômios mãe-filho atendidos para parto no HU/UFSC
de acordo com a administração de quimioprofilaxia com AZT nos três momentos
atualmente preconizados pelo Ministério da Saúde.
Das 41 mulheres que foram incluídas nesse estudo, verificou-se que apenas 11
(26,8%) cumpriram corretamente as três etapas de quimioprofilaxia do AZT, o tempo de
ruptura de membranas amnióticas inferior a quatro horas, a indicação correta da via de parto e
a ausência da amamentação com leite materno. Cabe ressaltar que em outros três (7,3%) casos
apenas não se sabe o tempo de início do uso da TARV durante a gestação, mas sabe-se que
utilizaram terapia combinada, que receberam quimioprofilaxia endovenosa durante o trabalho
de parto por tempo adequado, que a via de parto foi adequada e que o recém-nascido recebeu
as medidas preconizadas. Então, observou-se que em 14 (34%) as intervenções indicadas
atualmente para prevenção da transmissão vertical foram realizadas (Figura 7).
Cumprimento das medidas de prevenção
26,80%7,30%
65,90%
Mulheres que cumpriram todas as medidas
Mulheres em que pelo menos uma das
medidas não foi cumprida
Mulheres em que a época do início da
TARV no pré-natal é desconhecida, porém
todas as outras medidas foram
respeitadas.
Figura 7 - Distribuição das 41 mulheres atendidas para parto no HU/UFSC de acordo
com o cumprimento de todas as medidas atualmente disponíveis e indicadas para a
prevenção da transmissão vertical do HIV. TARV: terapia antirretroviral
14
Nasceram 41 recém-nascidos vivos das mulheres incluídas nesse estudo, e como
mostra a tabela 2, 21 (51,2%) eram do sexo feminino e 20 (48,7%) do sexo masculino. A
média de idade gestacional ao nascimento foi de 38 semanas, sendo que três crianças
nasceram prematuras e em três casos esse dado encontrava-se ignorado.
Em relação ao peso de nascimento dos 41 recém-nascidos, notou-se que a média de
peso foi de 3.027g. Três (7,3%) foram classificados como recém-nascido “baixo peso” e dois
(4,9%) como recém-nascido “muito baixo peso” (Tabela 2).
Tabela 2 - Características dos recém-nascidos expostos verticalmente nascidos na
Maternidade do HU-UFSC no período de janeiro de 2006 a setembro de 2009.
n % .
Sexo
Masculino 20 48,7
Feminino 21 51,2
Peso ao nascimento
≥2.500g 36 87
<2500g 3 7,3
<1500g 2 4,9
Idade Gestacional
≥ 37 semanas 35 85
<37 semanas 3 7,3
Ignorado 3 7,3
Observou-se que das 41 crianças avaliadas, houve um óbito neonatal, devido a
aspiração meconial associada à hipertensão pulmonar, e não foi possível ter seguimento de
outras duas (4,9%) crianças.
Entre as 38 restantes, o primeiro exame de carga viral foi realizado em 37 crianças,
variando de dois a 8 meses, com o tempo médio de 3,43 meses e uma mediana de três meses.
Já a realização do segundo exame de carga viral variou de quatro a 42 meses, com um tempo
médio de 8,67 meses e uma mediana de 6 meses, sendo realizado em 35 crianças. A pesquisa
da sorologia com o ELISA quando maiores de 18 meses foi realizada em 27 crianças, sendo
que em três a classificação do status sorológico deu-se apenas por esse exame, devido à
ausência de carga viral na idade recomendada (Figura 8).
15
Definição do status sorológico das
crianças expostas
10
3
24
0
5
10
15
20
25
30
Duas cargas
virais
ELISA Duas cargas
virais + ELISA
Duas cargas virais
ELISA
Duas cargas virais +
ELISA
Figura 8 - Distribuição das 37 crianças não infectadas de acordo com os exames
realizados para definição do seu status sorológico.
Entre as 38 crianças com seguimento, foi encontrada uma (2,6%) criança com
sorologia positiva para o HIV (Figura 9), confirmada com dois exames de carga viral
detectáveis com 8 e 12 meses respectivamente. Nesse caso de transmissão vertical, a mãe não
realizou pré-natal, a soropositividade materna foi determinada durante o trabalho de parto
através do teste rápido, o tempo de AZT endovenoso foi menor que três horas e as membranas
amnióticas foram rompidas durante a realização da cesárea.
Status infeccioso
3%
97%
Infectados
Não-infectados
Figura 9 - Condição infecciosa das crianças expostas verticalmente ao HIV no
HU-UFSC de janeiro de 2006 a setembro de 2009.
16
5. DISCUSSÃO
A epidemia da infecção pelo HIV/AIDS constitui um fenômeno global. Embora em
patamares elevados, a taxa de incidência de AIDS no Brasil encontra-se estabilizada desde
2000, entretanto ela se apresenta sob a forma de diversas subepidemias regionais. No ano de
2008 a taxa de incidência brasileira observada foi de 18,2 por 100.000 habitantes, enquanto
em Santa Catarina a taxa é de 29,3 por 100.000 habitantes.4
O Estudo Sentinela Parturiente² estimou a prevalência da infecção pelo HIV em
gestantes em 0,41%, sendo a taxa de 0,51% no Sul do país, a segunda maior do país. Em
estudo realizado em 27 municípios do Sul do Brasil, Cardoso et al.16
mostrou que a
prevalência da infecção pelo HIV em gestantes foi de 0,5%, Amaral et al.17
, em Joinville,
evidenciou uma prevalência de 0,56%. O presente estudo, desenvolvido na maternidade do
HU-UFSC, teve uma prevalência de 0,67%, maior que a média brasileira e da região Sul.
Sabe-se que, segundo a Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina,18
Florianópolis é o município que mais registrou casos de HIV no estado, com 3604 dos 21.546
notificados entres os anos de 1984 a 2009. Esse fato tem grande importância, pois 78% das
mulheres incluídas nesse estudo eram procedentes de Florianópolis. Visto isso, seria
presumível esperar-se por uma maior prevalência de gestantes infectadas nesse estudo.
Assim como ocorrido no Brasil, a partir de 1989, constatou-se no estado de Santa
Catarina uma transição do perfil epidemiológico resultando na heterossexualização,
feminização, pauperização e interiorização. A razão entre homem/mulher diminuiu de 4,8
homens para cada uma mulher (1987) para atualmente quase um caso em homem para cada
uma mulher (2008). As mulheres hoje, principalmente em idade fértil, têm sido alvos da
contaminação pelo vírus HIV, e consequentemente, são responsáveis pelo aumento dos casos
de AIDS em crianças pela transmissão vertical.18
Segundo o Boletim Epidemiológico,4 entre os anos de 2000 e 2009, 55% dos casos
notificados em gestantes infectadas pelo HIV possuíam entre 20 a 29 anos. No presente
estudo, a idade das gestantes variou entre 17 e 43 anos, com uma média de 27 anos. Dados
semelhantes foram encontrados em um estudo em Feira de Santana, em que Santos et al.20
encontrou uma média de 24,5 anos, variando de 14 a 47 anos.
17
A assistência pré-natal visa manter a integridade das condições de saúde materna e
fetal. Para isso, é necessário que o início do pré-natal seja o mais precoce possível, a fim de
identificar e prevenir intercorrências clínicas, cirúrgicas e obstétricas que possam trazer
agravos à gestante ou ao feto. O Ministério da Saúde e a Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia recomendam a realização da primeira consulta de pré-natal até o
4° mês de gestação e ter, no mínimo, 6 consultas de acompanhamento pré-natal, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre da
gestação.19
Souza et al.2, no Estudo Sentinela Parturiente, mostrou que 95,6% das parturientes
haviam realizado pelo menos uma consulta de pré-natal, mas apenas 58,6% das mulheres
iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre da gestação. Em relação à região Sul, esse estudo
encontrou 61,6% das gestantes com mais de 6 consultas e 62,8% que iniciaram o pré-natal no
primeiro trimestre. No presente estudo, dentre as 41 gestante admitidas para parto no HU-
UFSC, verificou-se que 46,3% realizaram mais de 6 consultas de pré-natal e dentre as 90,2%
que fizeram pelo menos uma consulta, 45,9% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre.
Esses dados demonstram uma qualidade ainda aquém da assistência pré-natal esperada,
principalmente pelo início tardio das consultas trazerem mais dificuldade à adesão das
medidas disponíveis para a prevenção da transmissão vertical do HIV.
O diagnóstico da infecção pelo HIV no início da gestação possibilita o melhor controle
da infecção materna, e, consequentemente, os melhores resultados da profilaxia da
transmissão vertical desse vírus. A ausência de detecção precoce do HIV representa uma
oportunidade perdida de intervenção em gestantes infectadas. O Programa Nacional de
DST/AIDS do Ministério da Saúde recomenda a realização de teste anti-HIV, com
aconselhamento e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal
e, sempre que possível, a repetição da sorologia para HIV no início do 3° trimestre, utilizando
testes rápidos, se necessário.3
Fernandes et al.21
, em um estudo realizado no município de Campos dos Goytacazes,
Rio de Janeiro, demonstrou que 47,7% das mulheres tiveram seu diagnóstico antes da
gestação, 50% durante e somente 2,3% no momento do parto. Cavalcante et al.22
, em
Fortaleza, demonstrou que 40,9% tinham diagnóstico antes do pré-natal, 57,3% obtiveram
durante e apenas 1,8% no momento do parto. Meira23
, em estudo realizado na maternidade do
HU-UFSC, verificou que 21% das gestantes foram testadas para o HIV através do teste rápido
18
na admissão para parto e, no presente estudo, sabe-se que cinco das 41 gestantes (12,2%)
chegaram sem o conhecimento de seu status sorológico no momento de admissão ao parto.
Apesar de uma melhora em relação a esse dado, ele demonstra ser um marcador de pouca
qualidade da assistência pré-natal realizada em Florianópolis quando comparada aos estudos
acima citados.
A possibilidade de reduzir a transmissão vertical do HIV com o uso de antirretrovirais,
demonstrada pelo PACTG 076 em 1994,6 foi um dos maiores avanços no conhecimento e
enfrentamento da AIDS desde a notificação dos primeiros casos da doença no início da
década de 80. Os resultados evidenciaram uma redução de 67,5% nas taxas de transmissão
vertical do HIV com a administração de AZT às gestantes durante o pré-natal, trabalho de
parto e parto e aos recém-nascidos, com a redução da carga viral materna. Para as mulheres
que não exigem início imediato da terapia para sua própria saúde, a profilaxia deve ser
iniciada após o primeiro trimestre e até 28 semanas de gestação.
No presente estudo, 83% das mulheres usaram algum tipo de terapia antirretroviral
durante a gestação, sendo que 85,2% dessas utilizaram esquema combinado e 5,9% usaram
AZT isoladamente. Em relação ao início do uso, 55,9% iniciaram até 28 semanas e 5,9%
faziam uso prévio. Cavalcante et al.22
mostrou que 91,1% das gestantes com diagnóstico antes
da gestação faziam uso de TARV e 88,3% daquelas com diagnóstico durante a gestação
haviam utilizado TARV. Maturana et al.24
, em estudo realizado em São Bernardo do Campo,
verificou que 91% das gestantes fizeram uso de AZT associado ou não a outras medicações
durante a gestação.
A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV ocorre durante o trabalho de
parto e parto propriamente dito (65%) e o restante (35%) ocorre intra-útero,25
sendo o risco
maior nas últimas semanas de gestação, havendo ainda o risco adicional de transmissão por
intermédio do aleitamento materno.26
No presente estudo, o uso de AZT intra-parto por um
período de tempo superior ou igual a três horas, a fim de possibilitar proteção da criança, foi
de 73,2% das gestantes. Cavalcante et al.22
encontrou uma taxa de 90% e Maturana et al.24
de
78%.
Para evitar que as gestantes soropositivas deixem de receber a medicação
antirretroviral intra-parto, é importante a orientação durante o pré-natal sobre como identificar
os primeiros sinais e sintomas do início do trabalho de parto para, então, procurar um serviço
19
médico imediatamente. Assim, evita-se o período expulsivo, o qual inviabiliza a
administração do AZT intra-parto.24
Dentre os fatores que potencialmente aumentam a transmissão vertical do HIV está a
ruptura de membranas amnióticas, facilitando o acesso do vírus ao feto. Sabe-se que após o
período de quatro horas de aminiorrexe, o risco de transmissão vertical está significativamente
aumentado, elevando-se mais ainda com o tempo prolongado de bolsa rota.27
Um período de
tempo de rotura de membranas amnióticas menor que quatro horas foi encontrado em 78%
das mulheres neste estudo na Maternidade do HU-UFSC. Meira23
, em estudo realizado na
mesma maternidade, encontrou 20% de mulheres que permaneceram na instituição com as
membranas amnióticas rotas por mais de quatro horas. Esses dados demonstram uma falha na
instrução das gestantes para procurarem a maternidade o mais rápido possível caso haja
ruptura das membranas amnióticas, para que se possa evitar esse fator de transmissão vertical.
Em 2001, o Ministério da Saúde estabeleceu critérios para a definição da via de parto
com base nos níveis de carga viral materna aferidos a partir da 34ª semana de gestação. Ou
seja, o parto por cirurgia cesariana eletiva (CCE) passou a ter parâmetros de indicação
precisos.3 O conceito de cirurgia cesariana eletiva se aplica àquela em que a intervenção
cirúrgica é programada e realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as
membranas amnióticas íntegras. Nessas condições ideais, de verdadeira proteção ao recém-
nascido exposto ao HIV, a administração da quimioprofilaxia com o AZT intravenoso deverá
ter início três horas antes da intervenção.27
Reconhecendo os benefícios conferidos pela
cesariana e sabendo das dificuldades operacionais da rede de saúde, as recomendações do
Ministério da Saúde ampliam a indicação de CCE para o grupo de mulheres que chegam à
maternidade com as membranas amnióticas íntegras e dilatação cervical em até 3 a 4 cm.3,27
O Grupo Cochrane28
realizou uma revisão sistemática, publicada em 2005, para avaliar
a efetividade e segurança da cesariana eletiva na prevenção da transmissão vertical. Concluiu-
se que a cesariana eletiva foi uma intervenção eficaz para a prevenção da transmissão vertical
do HIV nas mulheres que não fizeram uso de TARV na gestação e naquelas que usaram
apenas AZT. Os estudos realizados até agora não demonstraram diferenças nas taxas de
transmissão vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto vaginal na prevenção da
transmissão do HIV quando a carga viral é inferior a 1.000 copias/ ml em gestantes que estão
em uso de esquema antirretroviral combinado.3,28
Portanto, a cesariana eletiva deve ser
indicada para gestantes afetadas pelo HIV que não realizaram profilaxia antirretroviral
20
combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua
carga viral, com 34 semanas ou mais de gestação, desconhecida ou superior a 1.000
copias/ml.3
No presente estudo, o exame de carga viral em mulheres com idade gestacional maior
que 34 semanas foi solicitado em apenas 11 das 41 mulheres (26,8%). Esse dado se mostra
alarmante, visto que a falta desse exame é decisiva para contraindicar o parto por via vaginal e
indicar a realização de cesariana eletiva, fato que deveria ter ocorrido em pelo menos 70,8%
das gestantes. Entretanto, nesse estudo na Maternidade do HU-UFSC, apenas 48,8% das
pacientes tiveram seus filhos por cesariana. O parto via vaginal ocorreu em 21 das pacientes
(51,2%), porém apenas três (14,3%) possuíam uma carga viral disponível e inferior a 1000
cópias após as 34 semanas de gestação e então eram elegíveis para essa via de parto.
Fernandes et al.21
demonstrou que 86,4% das gestantes soropositivas foram submetidas a
cesárea eletiva, Maturana et al.24
encontrou uma taxa de 41%, Cavalcante et al.22
demonstrou
uma taxa de 88,1% e Amaral et al.17
observou uma taxa de 84,8%.
Como determinado pelo Ministério da Saúde para a redução da transmissão vertical do
HIV no pós-parto, os filhos nascidos de mães infectadas devem receber AZT solução oral,
imediatamente após o nascimento ou nas primeiras duas horas de vida, devendo ser mantido o
tratamento durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias). As mães são orientadas a não
amamentar e nem doar seu leite. Há também contraindicação do aleitamento cruzado
(aleitamento por outra mulher).3
Neste estudo, 100% das crianças fizeram uso de xarope de AZT, com um tempo médio
de 2,8 horas e nenhuma mãe amamentou seu filho exposto verticalmente. Cavalcante et al.22
mostrou que 92,7% dos recém-nascidos fizeram uso do AZT nas primeiras 24 horas e a
suspensão do leite materno aconteceu em 96,2% dos casos e Barroso et al.29
, em Fortaleza,
observou que 94,4% dos recém-nascido receberam a posologia correta do xarope de AZT e
nenhum recém-nascido foi amamentado.
Todas as medidas atualmente disponíveis e recomendadas para a diminuição da taxa
de transmissão vertical do HIV ocorreram em apenas 34% mulheres estudadas. Meira23
, em
estudo conduzido na mesma maternidade do presente estudo, encontrou uma taxa de adesão
completa às medidas profiláticas em 36,4% das mulheres e Cavalcante et al.22
, em Fortaleza,
mostrou uma taxa de 78,1%. Com isso, pode-se ter uma ideia de um longo caminho a ser
21
percorrido para se chegar a números mais próximos do que seria o ideal para diminuir as taxas
de transmissão vertical do HIV.
No presente estudo, nasceram 41 crianças com idade gestacional em média de 38
semanas, sendo 48,8% do sexo masculino. Nishimoto et al.30
, em Santos, encontrou uma
média de 38 semanas e um dia e Maturana et al.24
encontrou 52% de recém-nascidos do sexo
masculino.
A média de peso ao nascimento foi de 3.027g, com 12,2% das crianças com um peso
menor que 2.500g. Fernandes et al.21
encontrou 13,6% dos recém-nascidos com peso menor
que 2.500g, Maturana et al.24
9% e Nishimoto et al.30
mostrou um peso médio de 2.933g e
uma taxa de 17,5% de nascimentos com menos de 2.500g.
Segundo instrução do Ministério da Saúde, para as crianças nascidas de mães
infectadas pelo HIV, é preciso manter acompanhamento periódico em unidades especializadas
com pediatras capacitados para o atendimento dessa clientela, pelo menos até a definição do
diagnóstico. É indispensável o empenho dos serviços especializados para o acompanhamento
de qualidade à saúde da criança exposta ao HIV, em particular, por se tratar de população de
risco.29
No presente estudo houve perda de seguimento de 4,9% das crianças e um óbito
neonatal (2,4%). Amaral et al.17
, em Joinville, encontrou uma taxa de perda de seguimento de
22,6% e 6,9% de óbitos fetais ou neonatais. Apesar de a taxa verificada nesse estudo ser
inferior à encontrada por Amaral, há de se tomar providências para se evitar essas perdas.
De acordo com o fluxograma recomendado pelo Ministério da Saúde (anexo I), se a
carga viral revelar-se com nível detectável, deve-se repetir o exame imediatamente, já na
consulta a seguir; caso a carga viral apresente-se em nível indetectável, deve-se repeti-la na
criança com idade acima de quatro meses, quando o primeiro teste tiver sido realizado na
criança entre um e dois meses de idade.15
Neste estudo, o tempo de solicitação da primeira
CV teve uma média de 3,43 meses e da segunda CV de 8,67 meses.
A infecção pelo HIV em crianças deve ser considerada como um importante indicador
da qualidade da assistência obstétrica e neonatal de cuidados de saúde no País, visto que os
elevados índices de transmissão vertical do HIV indicam uma falta de cuidados pré-natais ou
falta de aderência à terapia antirretroviral pela mãe.31
A taxa de transmissão vertical do HIV encontrada neste estudo foi de 2,6% (uma
criança). Meira23
, em estudo realizado também na maternidade do HU-UFSC, encontrou uma
22
taxa de 6,9% e Amaral et al.17
de 5,47%. Kakehasi et al.32
verificou uma redução na taxa de
transmissão vertical de 20% para 3% durante o período de 7 anos (1998-2005) de estudo
realizado em um centro de referência em Belo Horizonte e Vasconcelos et al.33
observou uma
queda da TV de 14,3% em 1997 para 3,7% em 2003. Ressalta-se que nenhuma medida para
prevenção anterior ao nascimento foi realizada pela mãe da criança infectada deste estudo.
Apesar de uma melhora anual desses índices após o surgimento do PACTG 076, sabe-
se que as taxas podem ainda cair para próximo do zero, visto que a população brasileira
dispõe de recursos capazes para isso. Assim, num futuro, espera-se que não tão longínquo, a
transmissão vertical tornar-se-á uma questão de menor magnitude, potencialmente controlável
dentro da Saúde Pública.
23
6. CONCLUSÕES
A análise do presente estudo permitiu concluir que:
1. A taxa de transmissão vertical do HIV entre as crianças expostas atendidas na Maternidade
do HU-UFSC foi de 2,6%.
2. Apenas 34% das mulheres infectadas pelo HIV atendidas na Maternidade do HU-UFSC
para parto cumpriram completamente às medidas disponíveis para a prevenção da transmissão
vertical preconizadas atualmente.
3. No único caso de transmissão vertical encontrado, a mãe não realizou o pré-natal, sua
soropositividade foi determinada durante o trabalho de parto através do teste rápido, o tempo
de AZT endovenoso foi menor que três horas e as membranas amnióticas foram rompidas
durante a realização da cesárea. Não foi possível fazer maior correlação das medidas de
prevenção com a TV visto que se encontrou apenas um caso no estudo.
4. O tempo médio de realização dos exames de carga viral nesse estudo foi maior do que o
recomendado pelo Ministério da Saúde, sendo que o segundo exame de CV teve um tempo
aproximadamente duas vezes maior que o preconizado. Houve perda de seguimento de duas
(4,9%) crianças expostas verticalmente ao HIV.
24
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27
NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do
Curso de Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina
da Universidade Federal de Santa Catarina, em 27 de novembro de 2005.
28
ANEXOS
29
ANEXO I
Parecer do Comitê de ética e Pesquisa com Seres Humanos
30
ANEXO II
Fluxograma de investigação de criança com exposição vertical ao HIV
31
APÊNDICE
Questionário estruturado elaborado exclusivamente para estudo no HU-UFSC
DADOS DA PUÉRPERA
Número:___________ Domícilio: ( )Florianópolis ( )Outro:_____________ Idade:____
Registro:___________
Diagnóstico do HIV: ( ) antes gestação ( ) durante gestação ( ) parto - TR
Início do Pré-Natal (PN):( )1º trimestre Nº consultas no PN: ( )Nenhuma
( )2º trimestre ( )<6
( )3º trimestre ( )6 ou mais
Realizado sorologia para o HIV no PN (independente da consulta): ( )Sim ( )Não
Quando: ( )1º trimestre ( )2º trimestre ( )3º trimestre
Carga viral ( > 34 semanas): ( ) >1000 ( )<1000 ( )Não realizado *Caso exame
Parto: ( ) Vaginal Tempo de rotura das membranas amnióticas: ( ) na hora do parto
( )Cesárea ( ) <4 horas
( ) >4horas
Data:___/____/_____
Terapia anti-retroviral (TARV) durante a gestação):( )Sim( )Não Tipo:( )Monoterapia
( )Combinada
Início: _______semanas (_____ trimestre)
AZT injetável na maternidade: ( )Sim ( )Não
Duração AZT injetável: ( )3 horas ou mais ( )<3 horas
DADOS DO RN
Peso de nascimento:____ IG:____ Gênero: ( )masc.
( )fem.
APGAR: ______/_______
AZT xarope: ( )Sim Início: ______ horas de vida Amamentação ( )Sim
( )Nao ( )Não
1ª carga viral ( ) Detectável Idade: ____ meses de vida
( ) Não detectável
2ª carga viral ( ) Detectável Idade: _____ meses de vida
( ) Não Detectável
ELISA > 18 meses: ( ) Positivo
( ) Negativo
32
FICHA DE AVALIAÇÃO
A avaliação dos trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina
obedecerá os seguintes critérios:
1º. Análise quanto à forma (O TCC deve ser elaborado pelas Normas do
Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa
Catarina);
2º. Quanto ao conteúdo;
3º. Apresentação oral;
4º. Material didático utilizado na apresentação;
5º. Tempo de apresentação:
- 15 minutos para o aluno;
- 05 minutos para cada membro da Banca;
- 05 minutos para réplica
DEPARTAMENTO DE: ____________________________________________
ALUNO: ________________________________________________________
PROFESSOR: ____________________________________________________
NOTA
1. FORMA ........................................................................................................
2. CONTEÚDO ................................................................................................
3. APRESENTAÇÃO ORAL ...........................................................................
4. MATERIAL DIDÁTICO UTILIZADO ........................................................
MÉDIA: _______________(____________________________________)
Assinatura: ________________________________________
