Transnatalidade e HumanizaçãoTransnatalidade e Humanização

Hospital Materno Infantil de BrasíliaHospital Materno Infantil de BrasíliaLiv Janoville Santana Sobral – Médica Residente de NeonatologiaLiv Janoville Santana Sobral – Médica Residente de Neonatologia

Preceptora: Drª Evely MirelaPreceptora: Drª Evely Mirelawww.paulomargotto.com.br Brasília, 30de Abril de 2015 Brasília, 30de Abril de 2015

Introdução

• Nas últimas décadas, o surgimento das unidades de terapia intensiva (UTIN), equipadas com tecnologia elevada, tem permitido a sobrevivência de extremo baixo peso, de crianças com malformação, de crianças que passaram por cirurgias graves, além de sindrômicas ou as que apresentaram alguma intercorrência ao nascer.

• O ambiente de UTIN é ambiente de medo, angústia e preocupação. Um local de ruído excessivo produzido pelos alarmes dos dispositivos, muita luminosidade e um grande número de profissionais circulantes.

• Toda essa tecnologia permite a sobrevida do paciente; porém, o cuidado prestado poderá gerar impacto negativo ou positivo no cérebro, dependendo de como são feitos.

Introdução• Há mais de 1 década, o Brasil (Ministério da Saúde - MS), tem trabalhado

cuidado do RN de baixo peso, com a sua família e com a equipe de cuidados na perspectiva de mudança, o que permite a redução da morbidade e da mortalidade com o tratamento humanizado – A metodologia canguru.

• Ela foi idealizada em 1979 na Colômbia, de forma ambulatorial; teve seu início no Brasil em 1991, no Hospital Guilherme Álvaro, em Santos, onde os RNPT eram encaminhados ao alojamento conjunto após superarem seus problemas de saúde.

• Em 1994, o IMIP, criou uma enfermaria para que as mães de RNPT pudessem acompanhar e se apropriar dos cuidados do filho na fase pré-alta, com a ajuda de equipe multidisciplinar.

Introdução

• Em 1999, o MS, após o 1º Encontro Nacional Mãe Canguru, realizado no IMIP, criou a Norma de Atenção Humanizada ao RN de Baixo Peso – Método Canguru com 3 etapas de cuidado:

Introdução

Atribuições da equipe de saúde

Orientar a mãe e a família em todas as etapas do método

Oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos

Encorajar o aleitamento materno

Desenvolver ações educativas abordando conceitos de higiene, controle de saúde e nutrição

Desenvolver atividades recreativas para as mães durante o período de permanência Hospitalar

Participar de treinamento em serviço como condição básica para garantir a qualidade da atenção

Orientar a família na hora da alta hospitalar, criando condições de comunicação com a equipe, e garantir todas as possibilidades já enumeradas de atendimento continuado.

IntroduçãoVantagens

Aumenta o vinculo mãe filho‑Reduz o tempo de separação mãe filho‑Melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico afetivo do RN de baixo peso‑ ‑Estimula o aleitamento materno, permitindo maior frequência, precocidade e duração

Permite um controle térmico adequado

Favorece a estimulação sensorial adequada do RN

Contribui para a redução do risco de infecção hospitalar

Reduz o estresse e a dor dos RN de baixo peso

Propicia um melhor relacionamento da família com a equipe de saúde

Possibilita maior competência e confiança dos pais no manuseio do seu filho de baixo peso, inclusive após a alta hospitalar

Contribui para a otimização dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermediários devido a maior rotatividade de leitos.

Introdução

• 1ª etapa: na UTIN onde os cuidados são centrados no bebê e na família, e uma atenção especial é dirigida à rede de apoio e à equipe;

• 2ª etapa: na UCIN Canguru – fase pré-alta na qual a mãe e o bebê ficam juntos para sedimentar o aleitamento materno e em que a mãe pode se apoderar dos cuidados com o filho;

• 3ª etapa: seguimento pós-alta até o bebê atingir 2.500g. A 1ª consulta deve ser após 24 horas e o acompanhamento deve ocorrer com as consultas marcadas, o que permite uma a agenda aberta. Observam-se o ganho de peso, comprimento, perímetro cefálico, cuidados domiciliares, posição canguru no domicílio e aleitamento materno.

Estratégias do Cuidado Humanizado

• Humanização: “ dar condição a “

• Humanização na UTIN significa dar condições para que o RN se desenvolva em toda sua plenitude como ser humano que é, em um momento muito peculiar e único do seu desenvolvimento.

• No 3º trimestre de gravidez até o final do segundo ano de vida, o encéfalo está em um período crítico de desenvolvimento acelerado e requer uma quantidade suficiente de nutrientes, um ambiente adequado e experiências interpessoais (bioambiental e biossocial).

Estratégias do Cuidado Humanizado

Apoio à primeira visita dos pais ao bebê

• Deve ser acompanhada por um profissional da equipe.

• Rotinas Hospitalares;

• Importância de tocar e conversar com o filho;

• Importância da participação dos pais nos cuidados com o RN;

• Livre acesso

• Visita de avós e dos irmãos

Cuidados Contingentes

• O bebê humano continua extraútero o processo de maturação, que se acelera no 3º trimestre de gestação;

• Necessidade de cuidados (respeito ao sono, manuseio adequado, leite materno e presença responsiva da mãe (regulador externo de seu desenvolvimento que atenua e filtra estímulos do meu ambiente e o ajuda na autorregulação).

• Aumento das habilidades adaptativas para formar resposta ao lidar com o estresse (orientar em direção ao familiar, aproximar, tolerar a novidade e capacidade adaptativa para aprender novas informações).

Cuidados Contingentes• Quando esse processo não acontece o bebê sofre estresse e até mesmo um

trauma.

• Ocorre a ativação do sistema nervoso (SN) simpático, que prepara o corpo para a luta ou fuga, com gasto de energia e liberação de substâncias, como hormônio liberados da corticotrofina, a noradrenalina e o glutamato.

• O SN parassimpático, libera substâncias como os opióides endógenos, o cortisol e o ácido gama-aminobutírico.

• No RN esses sistemas ainda não estão bem desenvolvidos e não ocorre a supressão do SN simpático

• As substâncias acumuladas em situação de trauma podem causar alterações bioquímicas caóticas para um cérebro em desenvolvimento

Cuidados Contingentes• O glutamato ativa receptores (NMDA) que originam a neurotoxicidade e a

eliminação de sinapses, além de estresse oxidativo.

• O cortisol induz a morte celular seletiva e aumenta a toxicidade dos neurotransmissores excitotóxicos o que causa dano ao DNA e morte celular.

• Em episódios frequentes de trauma ocorre aumento de produção de opióides (dopamina, noradrenalina, serotonina e de neuropeptídios esteróides).

• O trauma também pode interferir em um período crítico de organização do sistema límbico (prejuízo a futura habilidade de adaptação e organização de aprendizado).

• Cada cuidador deve aprender como ajustar o cuidado de acordo com o comportamento de cada bebê.

Cuidados Contingentes• Os sinais de estresse e de baixo limiar de reatividade podem ser observados

pelos seguintes comportamentos:

Cuidados Contingentes• Os sinais de estresse e de baixo limiar de reatividade podem ser observados

pelos seguintes comportamentos:

Cuidados Contingentes• Os sinais de estresse e de baixo limiar de reatividade podem ser observados

pelos seguintes comportamentos:

Ambiente Adequado• O ambiente da unidade de tratamento neonatal:

• O ambiente da UTIN tradicional pode e deve ser bastante modificado à luz dos novos conhecimentos sobre o desenvolvimento do SNC do RN, principalmente para o bebê pré-termo extremo.

• No último trimestre de gestação e nos primeiros meses de vida, ocorre grande desenvolvimento, diferenciação e organização do encéfalo. Esse processo é influenciado pelos estímulos do ambiente.

• Existe uma sequência específica de desenvolvimento intrauterino que começa pelo sistema tátil e termina no sistema visual,

Ambiente Adequado• O ambiente da unidade de tratamento neonatal:

• Tátil: manuseio frequente, que varia de 5 a 10,2 distúrbios/hora. A maior parte da equipe subestima o número de manuseios executados, afasta-se (sem consolar o bebê) em menos de 2 minutos, e o bebê continua a reagir por até 10 minutos.

• Gustativo/olfativo: exposição a sabores e odores desagradáveis. A percepção sensorial desenvolvida não é levada em consideração durante os cuidados.

• Audição: nível de ruído alto. Picos de ruídos frequentes e inesperados. Diferença nas frequências, intensidades e ritmos. Pouca exposição à voz materna. Atrapalha o sono REM.

• Visual: iluminação excessiva, luzes acesas 24 horas, o que não permite a diferenciação entre dia e noite.

• Nenhum posicionamento de rotina é igualmente apropriado para todos os bebês.

Ambiente Adequado• O ambiente da unidade de tratamento neonatal:

Nas mudanças de postura, devem ser usados movimentos lentos que deem contenção à cabeça e ao pescoço, mantendo os membros fletidos e próximos

ao corpo/face. Deve-se fazer a mudança para a posição adjacente (lateral → prono ou supino → lateral).

Sempre que possível, deve-se elevar o bebê na posição lateral (com as mãos perto da face o bebê fica mais

tranquilo).

Manejo Adequado da Dor• Os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários para a sobrevivência de RN

criticamente enfermos e a possível dor por eles gerada vêm se constituindo em uma fonte crescente de preocupação.

• Apesar de os médicos conhecerem as poucas opções farmacológicas e não farmacológicas para amenizar a dor desses pacientes, o seu uso é relativamente pouco frequente, ou seja, o conhecimento adquirido nos últimos 30 anos ainda não é aplicado no dia a dia da assistência neonatal.

• Uma hipótese que engloba todos os métodos relaciona-se à ativação do mecanismo de bloqueio dos portões de controle da transmissão da nocicepção. De acordo com essa teoria, o estímulo desencadeado pela medida não farmacológica trafega pelas vias ascendentes e pode inibir o estímulo doloroso por meio de diversos mecanismos ativados ao longo do trato espinotalâmico.

Manejo Adequado da Dor

• As medidas não farmacológicas incluem:

• Estimulação sensorial, com o posicionamento, o balanceio, a sucção não nutritiva e o reconhecimento auditivo;

• Estimulação nutritiva, representada pelo uso oral de soluções adocicadas;

• Intervenções maternas, entre as quais se destacam o contato pele a pele, a amamentação, o cuidado canguru e a exposição ao odor e à voz maternos.

• Estímulo auditivo

Período de Sono com Ciclos Ininterruptos

• Depois de garantida a sobrevivência, o sono deveria ser a segunda prioridade no cuidar dos bebês na UTIN.

• O sono e os ciclos de sono começam ao redor da 26ª semana de gestação e são essenciais para o desenvolvimento dos sistemas motores e neurossensoriais do feto e do RN.

• Os bebês e os RN, diferentemente dos adultos, começam um período de sono pelo sono REM (sono leve, com movimentos rápidos dos olhos) alternando períodos de sono REM e não REM, em ciclos de cerca de 60 minutos.

• Dentro do útero, o feto se mantém 90% do tempo em estados de sono. Na UTIN tradicional, os estímulos luminosos, sonoros e de manuseio precipitam diversas mudanças de estado e inúmeros despertares no RN que está na incubadora.

• A privação de sono tem um profundo efeito adverso no desenvolvimento e na criação de circuitos neuronais permanentes.

Pais e Famílias na Condição de Parceiros

• Os pais nunca poderão ser considerados visitas em uma UTIN e deverão ser estimulados a participar dos cuidados do filho, como segurar a sonda na hora da alimentação, trocar as fraldas e dar banho quando necessário.

• Os avós, fortes aliados dos pais e da equipe, darão suporte à família, cuidando da casa e dos netos enquanto a mãe permanece no hospital acompanhando o filho.

Cuidado com a Equipe• Os incessantes avanços científicos recuam a cada dia os limites da morte.

• As crianças que não eram viáveis há alguns anos podem hoje ser salvas graças aos cuidados extremamente sofisticados da UTIN. A cada dia, os limites do possível estão um pouco mais longe.

• Como não se inquietar com isso? A equipe da UTIN trabalha sob estresse permanente. Lidar com a vida e com a morte em curtos intervalos de tempo envolvendo crianças em estado grave, em que o diagnóstico e as decisões precisam ser feitos rapidamente, além da superlotação nas UTIN, são situações pelas quais os profissionais passam.

• Frequentemente, eles adoecem com queixas somáticas, hipertensão, depressão e obesidade. Nessa área, as demissões são comuns.

Implantação da Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru (Segunda etapa) e o segmento pós-alta (Terceira etapa)

• Quando o bebê supera a fase crítica do início de sua vida extrauterina, encontra-se bem clinicamente, tolera a dieta enteral plenamente e está com peso maior do que 1.250g, está apto a ser cuidado por sua mãe de uma forma integral.

• Para que isso aconteça, faz-se necessário, ter no hospital, uma enfermaria próxima à UTIN para um melhor suporte, caso seja necessário.

• Também é necessária uma equipe treinada e composta de médico, profissionais de enfermagem, fonoaudiologia, psicologia, nutrição, fisioterapia, terapia ocupacional e assistência social para acompanhar o binômio mãe-bebê com orientações e com avaliações periódicas e constantes.

• Nessa etapa, inicia-se a transição da dieta por sonda para a via oral no peito com o auxílio do profissional da fonoaudiologia.

Implantação da Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru (Segunda etapa) e o segmento pós-alta (Terceira etapa)

Implantação da Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru (Segunda etapa) e o segmento pós-alta (Terceira etapa)

• Quando a mãe está segura e conhecendo os sinais de risco, o bebê está mamando no peito, ganhando peso e com peso superior a 1.600g, encontra-se em condições de ir para casa.

• Inicia-se a terceira etapa do método canguru.

• O bebê recebe alta com consulta agendada, entretanto, com a possibilidade de agenda aberta, pois se ele precisa ser avaliado, a equipe vai garantir essa avaliação.

• Nesse período, serão observados os seguintes aspectos:

• ganho de peso; comprimento; perímetro cefálico;

• aleitamento materno;

• vacinação;

• verificação das medicações prescritas, etc.

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Capítulos do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013,Editado Capítulos do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013,Editado por Paulo R. Margottopor Paulo R. Margotto

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