Edson Paschoalin

Insuficiência Renal Crônica TerminalInsuficiência Renal Crônica Terminal

Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins policísticospolicísticos

I Tx renal doador vivo (mãe) - Paris 1952I Tx renal doador vivo (mãe) - Paris 1952

Brasil, 1965, HCUSP – Doador vivoBrasil, 1965, HCUSP – Doador vivo

1967, HCUSP Ribeirão Preto - Cadáver1967, HCUSP Ribeirão Preto - Cadáver

a.a. Correta indicação cirúrgicaCorreta indicação cirúrgica

c.c. Preparação adequada do ReceptorPreparação adequada do Receptor

e.e. Surgimento de novas drogas Surgimento de novas drogas imunossupressorasimunossupressoras

1943 – Kolff – Primeira hemodiálise1943 – Kolff – Primeira hemodiálise

Diálise Versus TransplanteDiálise Versus Transplante

VantagensVantagens

Melhor qualidade de vidaMelhor qualidade de vida

Independência da máquina de diálise.Independência da máquina de diálise.

Não limitação hídrica e alimentar.Não limitação hídrica e alimentar.

Não ocorrência de complicações ligadas a IRCNão ocorrência de complicações ligadas a IRC

DesvantagensDesvantagens

Sucesso do Tx renal não pode ser previsto com Sucesso do Tx renal não pode ser previsto com

absoluta segurançaabsoluta segurança

Risco operatórioRisco operatório

Possíveis complicações, principalmente através Possíveis complicações, principalmente através

do tratamento imunossupressordo tratamento imunossupressor

Perda do órgão por rejeiçãoPerda do órgão por rejeição

Imunologia dos Imunologia dos TransplantesTransplantes

De acordo com o grau de compatibilidade da De acordo com o grau de compatibilidade da

genética entre doador e receptorgenética entre doador e receptor

Auto transplanteAuto transplante

Iso transplanteIso transplante

Halo transplante ou homotransplanteHalo transplante ou homotransplante

Xeno transplanteXeno transplante

✏ Re je iç ã oRe je iç ã o

Processo que resulta da reação do sistema imune do receptor Processo que resulta da reação do sistema imune do receptor aos antígenos do doador que estão ausentes no receptoraos antígenos do doador que estão ausentes no receptor

Principal tipo de célula envolvida = LINFÓCITOPrincipal tipo de célula envolvida = LINFÓCITOT

B

✏

Histo Compatibilidade Histo Compatibilidade Na Espécie Humana – Sistema HLA Na Espécie Humana – Sistema HLA

Diferenças antigênicas receptor e doador Diferenças antigênicas receptor e doador resposta imune específica no receptor, levando resposta imune específica no receptor, levando a rejeição do enxerto. (antígenos de histo a rejeição do enxerto. (antígenos de histo compatibilidade)compatibilidade)

Principais barreiras de histo compatibilidade Principais barreiras de histo compatibilidade na espécie humana são os sistemas na espécie humana são os sistemas ABOABO e e HLA.HLA.

Histo Compatibilidade Histo Compatibilidade Na Espécie Humana – Sistema HLA Na Espécie Humana – Sistema HLA

Compatibilidade do grupo sanguíneo ABOCompatibilidade do grupo sanguíneo ABO

Ausência de anticorpos pré-formados no receptor contra Ausência de anticorpos pré-formados no receptor contra antígenos de histocompatibilidade do doadorantígenos de histocompatibilidade do doador

(transfusões, gestações, enxertos prévios)(transfusões, gestações, enxertos prévios)

Anticorpos – prova cruzada (Crossmath reação de Anticorpos – prova cruzada (Crossmath reação de citotoxidade, que emprega linfócitos do doador, soro do citotoxidade, que emprega linfócitos do doador, soro do receptor e antígenos)receptor e antígenos)

Tipagem dos antígenos HLA.Tipagem dos antígenos HLA.

Avaliação clínico-laboratorialAvaliação clínico-laboratorial• História clínica e exame físicoHistória clínica e exame físico• Testes laboratoriaisTestes laboratoriais• Contagem de eritrócitos,leucócitos e plaquetasContagem de eritrócitos,leucócitos e plaquetas• Eletrólitos séricosEletrólitos séricos• AgHbSAgHbS• Dosagem de anticorpos para C.M.V.Dosagem de anticorpos para C.M.V.• GlicemiaGlicemia• Sedimento e cultura da urinaSedimento e cultura da urina• Tipagem ABO e HLATipagem ABO e HLA• Determinação de anticorpos citotóxicosDeterminação de anticorpos citotóxicos

Seleção e Preparação do CandidatoSeleção e Preparação do Candidato

a Transplante Renala Transplante Renal

Avaliação UrológicaAvaliação Urológica

Uretrocistografia miccionalUretrocistografia miccional

Rx TóraxRx Tórax

EletrocardiogramaEletrocardiograma

Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia gastrintestinalgastrintestinal

Escolha e PreparaçãoEscolha e Preparaçãodo Doadordo Doador

Tipos de doadoresTipos de doadores

Vivos: AparentadosVivos: Aparentados

Não AparentadosNão Aparentados

VivosCadáveres

Vantagens Tx Intervivo x CadáverVantagens Tx Intervivo x Cadáver

• Maior taxa de sobrevidaMaior taxa de sobrevida• Maior tempo de funcionamento do órgão transplantadoMaior tempo de funcionamento do órgão transplantado• Menor tempo de espera até o transplanteMenor tempo de espera até o transplante• Possibilidade de planejamento prévio da cirurgiaPossibilidade de planejamento prévio da cirurgia• Menos complicações com as drogas imunossupressor ( dosagem Menos complicações com as drogas imunossupressor ( dosagem

menor) menor)

Doador aparentado melhor histocompatibilidade Doador aparentado melhor histocompatibilidade maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do órgão transplanto.órgão transplanto.Seleção do doador aparentado ABO compatível com o Seleção do doador aparentado ABO compatível com o receptor.receptor.Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu grau de motivação entre 15 e 60 anos.grau de motivação entre 15 e 60 anos.

História médica e exames físicos devem ser História médica e exames físicos devem ser minuciososminuciosos

Doenças glomerulares, hipertensão arterial, Doenças glomerulares, hipertensão arterial, doença heredo-familiardoença heredo-familiar

Rins policísticos, não utilizar doadores com Rins policísticos, não utilizar doadores com menos de 30 anosmenos de 30 anos

Tipagem dos antígenos de Tipagem dos antígenos de histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos citotóxicos no receptor, reagentes contra as citotóxicos no receptor, reagentes contra as células do doador ( prova cruzada ou células do doador ( prova cruzada ou crossmath)crossmath)

Análise Clínico – Análise Clínico – Laboratorial (Doador)Laboratorial (Doador)

História clínica (grau de parentesco) e exames físicos História clínica (grau de parentesco) e exames físicos Testes LaboratoriasTestes Laboratorias

• uréia, clearance de creatininauréia, clearance de creatinina

• contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetascontagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas

• eletrólitos séricoeeletrólitos séricoe

• tipagem ABO e HLAtipagem ABO e HLA

• sedimento e cultura de urinasedimento e cultura de urina

• glicemiaglicemia

• dosagem de anticorpos para CMVdosagem de anticorpos para CMV

• cultura de linfócitos provindos do doador e do receptor (crossmath)cultura de linfócitos provindos do doador e do receptor (crossmath)

• VDRLVDRL

• Avaliação urológicaAvaliação urológica

– Urografia excretoraUrografia excretora

– Arteriografia renal seletivaArteriografia renal seletiva

• Rx tóraxRx tórax

• EletrocardiogramaEletrocardiograma

Cirurgia do Transplante RenalCirurgia do Transplante Renal

Nefrectomia do Doador VivoNefrectomia do Doador VivoObedecer critérios técnicos rigorosos no sentido de tornar Obedecer critérios técnicos rigorosos no sentido de tornar mínima a morbidade operatória para o doador e oferecer mínima a morbidade operatória para o doador e oferecer ao receptor o rim em condições ideaisao receptor o rim em condições ideais

NTA, fístula urinária – manobras traumáticas isquemia NTA, fístula urinária – manobras traumáticas isquemia ao parenquina, ureter.ao parenquina, ureter.

Escolha do lado : urografia excretora e arteriografia renal Escolha do lado : urografia excretora e arteriografia renal seletiva.seletiva.

Rim com artéria única, e que seja mais baixo em realção a Rim com artéria única, e que seja mais baixo em realção a 1212a a costela.costela.

Lombotomia com ou sem retirada da Lombotomia com ou sem retirada da 1212aa costela costela

Retirar em bloco a gordura hilar, peri-piélica e peri–Retirar em bloco a gordura hilar, peri-piélica e peri–ureteral, visando preservar a vascularização do ureterureteral, visando preservar a vascularização do ureter

Ureter é seccionado o mais baixo possível, próximo ao Ureter é seccionado o mais baixo possível, próximo ao cruzamento dos vasos ilíacoscruzamento dos vasos ilíacos

Dissecção dos vasos renais comprimento adequado.Dissecção dos vasos renais comprimento adequado.

Veias polares ou acessórios não calibrosas, podem ser Veias polares ou acessórios não calibrosas, podem ser ligadas.ligadas.

Artérias polares; ligadura de pequenos vasos que no Artérias polares; ligadura de pequenos vasos que no máximo irrigam 10% do parenquina e que não estejam máximo irrigam 10% do parenquina e que não estejam relacionados a nutrição do ureter.relacionados a nutrição do ureter.

NefrectomiaNefrectomia do Doador Cadáver do Doador Cadáver

Incisão anterior, transperitoneal, xifo-púbica; rins Incisão anterior, transperitoneal, xifo-púbica; rins retirados em conjunto (monobloco).retirados em conjunto (monobloco).

Mesmos cuidados técnicos adotados na Mesmos cuidados técnicos adotados na nefrectomia com doador vivo.nefrectomia com doador vivo.

Clampeamento da aorta-perfusão renal solução Clampeamento da aorta-perfusão renal solução Euro-Collins gelada ( 4 cEuro-Collins gelada ( 4 co o ))

Rins mantidos em geladeira ou recipientes com Rins mantidos em geladeira ou recipientes com gelo e dentro de caixas com isolamento térmico.gelo e dentro de caixas com isolamento térmico.

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgicado Transplante Renaldo Transplante Renal

implantado na fossa ilíaca (vasos ilíacos abordados implantado na fossa ilíaca (vasos ilíacos abordados fàcilmente; rim fácil de ser palpado após a cirurgia).fàcilmente; rim fácil de ser palpado após a cirurgia).

Incisão arqueada (incisão de Gibson), extraperitoneal, Incisão arqueada (incisão de Gibson), extraperitoneal, expondo-se a veia ilíaca externa, a artéria hipogástrica e a expondo-se a veia ilíaca externa, a artéria hipogástrica e a parede lateral da bexigaparede lateral da bexiga

Neo – loja renal, após razoável deslocamento do envelope Neo – loja renal, após razoável deslocamento do envelope peritonial.peritonial.

Posteriormente, dissecção da veia ilíaca externaPosteriormente, dissecção da veia ilíaca externa

Dissecção da artéria hipogástrica, iniciar-se pela sua Dissecção da artéria hipogástrica, iniciar-se pela sua origem ilíaca comum e vai até a sua ramificação, quando é origem ilíaca comum e vai até a sua ramificação, quando é seccionada. seccionada.

Anastomose veia ilíaca externa – veia renal doador, Anastomose veia ilíaca externa – veia renal doador, termino- lateralmente.termino- lateralmente.Anastomose artéria hipogástrica (ilíaca interna) – artéria Anastomose artéria hipogástrica (ilíaca interna) – artéria renal doador, termino terminal.renal doador, termino terminal.Anastomose venosa sutura contínua, com prolene 5.0 Anastomose venosa sutura contínua, com prolene 5.0 anastomose arterial com pontos separados de prolene 6.0.anastomose arterial com pontos separados de prolene 6.0.Termino anastomose – vasos desclampeados – rim Termino anastomose – vasos desclampeados – rim coloração e consistência próprias.coloração e consistência próprias.Técnicas na recontrução no trânsito urinário:Técnicas na recontrução no trânsito urinário:

• Uretero neo cistostomiaUretero neo cistostomia• Uretero – ureterostomiaUretero – ureterostomia• Pielo-pielostomiaPielo-pielostomia

Incisão parede latero – inferior da bexiga Incisão parede latero – inferior da bexiga

Anastomose ureter – mucosa vesical, sutura continua Anastomose ureter – mucosa vesical, sutura continua catgut 4.0 cromadocatgut 4.0 cromado

Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a camada muscular).camada muscular).

Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num coletor sistema fechado.coletor sistema fechado.

Uretero Neocistotomia Conforme Técnica de Uretero Neocistotomia Conforme Técnica de Gregoir lich, ExtravesicalGregoir lich, Extravesical

Drenagem loja renal com dreno de penrose.Drenagem loja renal com dreno de penrose.

Crianças – incisão abdominal, mediana, mobilizando-se o Crianças – incisão abdominal, mediana, mobilizando-se o ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e a cava onde ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e a cava onde serão realizadas as anastomoses serão realizadas as anastomoses

(Rim permanece extraperitoneal)(Rim permanece extraperitoneal)

Doador Vivo – imunoterapia com corticóides e azatioprinaDoador Vivo – imunoterapia com corticóides e azatioprina

Doador cadáver – imunoterapia com corticóide e Doador cadáver – imunoterapia com corticóide e azatioprina e ciclosporinaazatioprina e ciclosporina

Complicações MédicasComplicações MédicasInsuficiência Renal Pós - TransplanteInsuficiência Renal Pós - Transplante

Função reduzida ou ausente do enxerto nos Função reduzida ou ausente do enxerto nos primeiros dias de P.O. pode ser causada por primeiros dias de P.O. pode ser causada por hipovolemia, hipertensão, obstrução urinária hipovolemia, hipertensão, obstrução urinária intrínseca ou extrínseca, fístula urinária, trombose intrínseca ou extrínseca, fístula urinária, trombose arterial ou venosa , necrose tubular aguda ou arterial ou venosa , necrose tubular aguda ou rejeição.rejeição.

Para estabelecer o diagnóstico, medidas rápidas, uma Para estabelecer o diagnóstico, medidas rápidas, uma vez que a futura viabilidade do enxerto pode vez que a futura viabilidade do enxerto pode depender da rapidez com que o tratamento é depender da rapidez com que o tratamento é instituídoinstituído

Necrose Tubular AgudaNecrose Tubular AgudaNTANTA

Quase sempre é devida a problemas hemodinâmicos Quase sempre é devida a problemas hemodinâmicos no doador ou técnica inadequada de nefrectomia; no doador ou técnica inadequada de nefrectomia; raramente é conseqüência de hidratação ineficiente raramente é conseqüência de hidratação ineficiente do receptor.do receptor. O diagnóstico nem sempre é simples, uma vez que os O diagnóstico nem sempre é simples, uma vez que os índices urinários comumente utilizados da detecção índices urinários comumente utilizados da detecção da NTA não são de valia em rins transplantados da NTA não são de valia em rins transplantados recentemente.recentemente.Melhor graduar entre o 7Melhor graduar entre o 700 e 10 e 1000 dia; se é não, dia; se é não, suspeitar rejeição e a biopsia do enxerto indicada.suspeitar rejeição e a biopsia do enxerto indicada.Incidência NTA 10 à 60% rins cadáver; rara Tx Incidência NTA 10 à 60% rins cadáver; rara Tx doador vivo.doador vivo.

Rejeição de ÓrgãoRejeição de Órgão

– Hiperaguda (atualmente rara)Hiperaguda (atualmente rara)– Aguda (a mais comum) – pode ser tratada em 80% Aguda (a mais comum) – pode ser tratada em 80%

dos casos.dos casos.1.1. Normal aparecer nos primeiros dias, mas pode ocorrer até Normal aparecer nos primeiros dias, mas pode ocorrer até

um ano após o Tx.um ano após o Tx.

2.2. Hipertensão arterial, febre, aumento de volume renal, dor, Hipertensão arterial, febre, aumento de volume renal, dor, diminuição do volume urina, aumento de peso. diminuição do volume urina, aumento de peso.

– Crônica – tempo aparecimento é muito variável; Crônica – tempo aparecimento é muito variável; difícil diagnóstico biopsia por punção órgão; difícil diagnóstico biopsia por punção órgão; prognóstico ruim.prognóstico ruim.

Complicações VascularesComplicações Vasculares

Trombose e ruptura com hemorragiaTrombose e ruptura com hemorragia

Trombose da veia renalTrombose da veia renal

Estenose da artéria renal (rara)Estenose da artéria renal (rara)

Complicações LinfáticasComplicações Linfáticas

São freqüentes, com incidência variando de 5% à 10%São freqüentes, com incidência variando de 5% à 10%

Fístulas UreteraisFístulas Ureterais

Isquemia do uretér com subsequente necrose e extavazamento Isquemia do uretér com subsequente necrose e extavazamento urinário; é a causa mais freqüente de fístulas ureterais.urinário; é a causa mais freqüente de fístulas ureterais.

Tratamento cirúrgico: ureteroneocistotomia, ureterouretero Tratamento cirúrgico: ureteroneocistotomia, ureterouretero anastomose, ureteropielo anastomose.anastomose, ureteropielo anastomose.

-Hematúria, dor abdominal, febre, extravazamento urinário -Hematúria, dor abdominal, febre, extravazamento urinário através da incisão.através da incisão.

-Urografia excretora auxilia na confirmação do diagnóstico.-Urografia excretora auxilia na confirmação do diagnóstico.

-Fístulas baixo débito – sonda uretral.-Fístulas baixo débito – sonda uretral.

-Fístulas maiores – revisão da anastomose ou derivação -Fístulas maiores – revisão da anastomose ou derivação urinária.urinária.

Estenose UreteralEstenose Ureteral

Estenose ureteral precoce é devida a falha técnica, Estenose ureteral precoce é devida a falha técnica, geralmente no local da anastomose do uretér na geralmente no local da anastomose do uretér na bexiga.bexiga.

A estenose ureteral tardia é provavelmente devida A estenose ureteral tardia é provavelmente devida a lesão marginal de um suprimento sanguíneo do a lesão marginal de um suprimento sanguíneo do uretér, suficiente para originar a fístula.uretér, suficiente para originar a fístula.

Complicações InfecciosasComplicações Infecciosas

Vários fatores, o mais importante é a imunossupressão.Vários fatores, o mais importante é a imunossupressão.

Infecção pulmonar, diagnóstico difícil, sombra anormal ao Infecção pulmonar, diagnóstico difícil, sombra anormal ao Rx tórax (febre e leucocitose podem estar ausentes)Rx tórax (febre e leucocitose podem estar ausentes)

ITU 26 a 61% dos casos de Tx renalITU 26 a 61% dos casos de Tx renal

O achado de bacteriúria recorrente sugere a presença de O achado de bacteriúria recorrente sugere a presença de complicações urológicas.complicações urológicas.

A alta incidência de ITU é atribuída a ureteroneocistotomia, A alta incidência de ITU é atribuída a ureteroneocistotomia, cateterização vesical e a hipotonia da bexiga.cateterização vesical e a hipotonia da bexiga.

SepticemiaSepticemiaMesmos sinais e sintomas dos pacientes não transplantados.Mesmos sinais e sintomas dos pacientes não transplantados.

Alta taxa de mortalidadeAlta taxa de mortalidade

Lei nLei n0 0 , de 19 de novembro de 1992, de 19 de novembro de 1992

Dispõe sobre a retirada e transplante de tecidos, Dispõe sobre a retirada e transplante de tecidos, órgão e parte do corpo humano, com fins órgão e parte do corpo humano, com fins terapêuticos e científicos.terapêuticos e científicos.

Art. 6Art. 60 0 Para realização de transplante serão Para realização de transplante serão utilizados, preferentemente, tecido órgão ou partes utilizados, preferentemente, tecido órgão ou partes de cadáveres.de cadáveres.

Art. 7Art. 70 0 Somente será admitida a utilização de tecidos, Somente será admitida a utilização de tecidos, órgãos ou humano partes do corpo humano se órgãos ou humano partes do corpo humano se existir desejo expresso do doador manifesto em existir desejo expresso do doador manifesto em vida mediante documento pessoal ou oficial nos vida mediante documento pessoal ou oficial nos termos do art. 3termos do art. 300, inciso I, da Lei n, inciso I, da Lei n00 8.489 de 1992, e 8.489 de 1992, e deste decreto.deste decreto.

Quem não vive para servir Quem não vive para servir não serve para vivernão serve para viver

Seleção e Preparo Seleção e Preparo do Doador Cadáverdo Doador Cadáver

Doador idealDoador idealMorte cerebral, com função normal e condições hemodinamicos estáveis

Em geral vítimas de acidentes de trânsito, com trauma craniano ou de A.V. hemorrágico

Fatores Que Contra – Indicam a Utilização de Fatores Que Contra – Indicam a Utilização de Cadáveres com doadoresCadáveres com doadores

Idade superior a 60 anosIdade superior a 60 anos

Doença renal crônicaDoença renal crônica

Creatinina acima 3.0 mg/100mlCreatinina acima 3.0 mg/100ml

SepticemiaSepticemia

Lupus, Diabetes Melitus, Hipertensão arterial Lupus, Diabetes Melitus, Hipertensão arterial longa duraçãolonga duração

Câncer, exceto de SNCCâncer, exceto de SNC

Isquemia quente por mais de 60 minutosIsquemia quente por mais de 60 minutos

U.T.I.U.T.I.

Monitorização CardíacaMonitorização Cardíaca

Cateterização do átrio diretoCateterização do átrio direto

Sondagem VesicalSondagem Vesical

Gasometria, dosagem eletrólitos, creatininaGasometria, dosagem eletrólitos, creatinina

Débito urinário (100ml/hora)Débito urinário (100ml/hora)

Localização do cadáverLocalização do cadáver

Entrevista: Membro equipe/membro família Entrevista: Membro equipe/membro família legallegal

Liberação do doador para selecionar os Liberação do doador para selecionar os possíveis receptorespossíveis receptores

Realização da nefrectomiaRealização da nefrectomia

Preservação do órgão doadoPreservação do órgão doado

Equipe Desenvolve Meios de Equipe Desenvolve Meios de Obtenção de RinsObtenção de Rins

““Doutor, não quero que retirem Doutor, não quero que retirem o rim do meu irmão, eu gosto o rim do meu irmão, eu gosto

muito dele, e prefiro muito dele, e prefiro continuar sofrendo do que continuar sofrendo do que

retirar o rim dele”retirar o rim dele”

““Doutor, eu quero ver minha Doutor, eu quero ver minha urina ”urina ”