Transtorno bipolar : tratamento pela terapia · PDF filePrefácio Na década de...

ROCA

Cory F. Newman

Robert L. Leahy

Aaron T. Beck

Noreen A. Reilly-Harrington

Laszlo Gyulai

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NOTA

As opiniões e declarações publicadas neste livro são de responsabilidade dos autores.

A EDITORA

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Sobre os Autores

CORY F. NEWMAN, PhD, ABPP. É diretor do Centro de TerapiaCognitiva da Faculdade de Medicina da Universidade daPensilvânia, onde também é professor adjunto de psicologiano Departamento de Psiquiatria. O Dr. Newman é MembroFundador da Academia de Terapia Cognitiva e Diplomata doConselho Americano de Psicologia Profissional, especializadoem Psicologia Comportamental. É autor de dezenas de arti-gos e capítulos e co-autor de quatro livros, além de ministrarpalestras internacionalmente sobre tópicos relacionadoscom a terapia cognitiva. É o moderador do painel cognitivo-comportamental da Corporação de Broadcasting Psicológico,oferecendo simpósios virtuais de educação continuada apro-vados pela APA.

ROBERT L. LEAHY, PhD. Doutorado na Universidade de Yale, éeditor do Journal of Cognitive Psychotherapy: An InternationalQuarterly e presidente eleito da Associação Internacionalpara Psicoterapia Cognitiva. O Dr. Leahy participa da Co-missão Executiva da Academia de Terapia Cognitiva. Seuslivros mais recentes incluem: Cognitive Therapy: BasicPrinciples and Applications; Practicing Cognitive Therapy: AGuide to Interventions; Treatment Plans and Interventions forDepression and Anxiety Disorders (com Stephen Holland) eOvercoming Resistance in Cognitive Therapy. O Dr. Leahy édiretor do Instituto Americano para Terapia Cognitiva emNova York (www.cognitivetherapynyc.com) e professorclínico adjunto do Departamento de Psiquiatria da Faculdadede Medicina da Universidade Weill-Cornell, em Ithaca, NY.

AARON T. BECK, MD. Professor Universitário de Psiquiatria daUniversidade da Pensilvânia, formou-se na UniversidadeBrown (1942) e na Faculdade de Medicina de Yale (1946).Tendo recebido vários prêmios e títulos honoris causa, ele

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VIII � Sobre os Autores

é o único psiquiatra que recebeu prêmios de pesquisas da Associação PsicológicaAmericana e da Associação Psiquiátrica Americana. Autor e co-autor de mais de400 artigos, publicou recentemente um novo livro: Prisoners of Hate: The CognitiveBasis of Anger, Hostility and Violence. É também presidente do Instituto Beck deTerapia Cognitiva.

NOREEN A. REILLY-HARRINGTON, PhD. É instrutora de Psicologia da Faculdade deMedicina de Harvard e faz parte da equipe do Programa de Pesquisas Bipolaresde Harvard, no Hospital Geral de Massachusetts. Formou-se na Universidade daPensilvânia e na Universidade Temple. A Dra. Reilly-Harrington é MembroFundadora da Academia de Terapia Cognitiva, e recebeu prêmios de pesquisasda Sociedade para Pesquisas em Psicopatologia, da Associação para o Avanço daTerapia Comportamental e do Hospital Geral de Massachusetts, pelo seu trabalhono exame do papel do estresse da vida e da cognição no curso dos transtornosbipolares de humor. Ministra palestras tanto nacional como internacionalmentesobre o tópico de terapia cognitiva para o transtorno bipolar e é Líder Pathway doPrograma de Aprimoramento do Tratamento Sistemático para Transtorno Bipolardo Instituto Nacional de Saúde Mental.

LASZLO GYULAI, MD. É professor adjunto de psiquiatria e diretor do Programa deTranstornos Bipolares do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia. Graduou-sesumma cum laude na Universidade Médica Semmelweis, em Budapeste, Hungria,e tornou-se membro do Departamento de Bioquímica e Biofísica da Universidadeda Pensilvânia em 1980, onde conduziu e publicou pesquisas sobre neuroquímicacerebral usando espectroscopia de ressonância magnética. Juntou-se ao corpodocente do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia em 1989. Tem publicaçõessobre tratamentos inovadores de imagens mentais cerebrais e espectroscopia deressonância magnética com lítio para o transtorno bipolar e conduziu estudosclínicos com novos medicamentos para o tratamento de transtorno bipolar.

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Prefácio

Na década de 1980, surgiram relatos de casos na litera-tura sugerindo que a terapia cognitiva (A. T. Beck, Rush, Shawe Emery, 1979) poderia ser usada para ajudar pacientesbipolares, equipando-os com uma série de habilidades deauto-ajuda com o propósito de moderar suas reaçõessubjetivas ao estresse cotidiano e desenvolver uma noçãomais forte de eficácia ao lidar com uma ampla gama deexigências da vida (Chor, Mercier e Halper, 1988; Jacobs,1982). Isso fez sentido intuitivamente. A terapia cognitivavisa claramente trabalhar a parte do “estresse” do pardiátese-estresse no transtorno bipolar. Isso acarreta umamodificação abrangente da abordagem pessoal do pacienteem relação à vida – sua crença sobre si mesmo e sua doença,como interpreta as situações, como define e resolve osproblemas, como mobiliza seus sistemas de apoio, comoreconhece e usa seus pontos fortes pessoais e como vê seufuturo. Todas essas variáveis afetam a experiência subjetivado estresse, de modo que o paciente bem informado sobreas estratégias cognitivo-comportamentais de auto-ajudapode ter uma vantagem significativa ao lidar com inci-dentes com probabilidade de desencadear instabilidadede humor e desregulação comportamental sobre o pacienteque não está igualmente preparado. Também é razoávelpresumir que os pacientes que possuem boas habilidadespsicossociais levam a vida de tal maneira que reduzem aprobabilidade de incorrer em problemas passíveis de seremevitados em comparação com o paciente que tem menoshabilidades psicossociais bem desenvolvidas. Isso leva, porsua vez, a menos eventos estressantes e a uma reduçãoainda maior da probabilidade de recorrências da diátesebiológica desencadeadas por estresse em pacientes comtranstorno bipolar.

Além da hipótese de redução de estresse citada an-teriormente, há evidências indicativas de que a terapia

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X � Prefácio

cognitiva pode ser usada para ajudar os pacientes a se tornarem mais dispostos aenvolver-se na farmacoterapia necessária (Cochran, 1984; Rush, 1988). Em parte,a justificativa para essa abordagem é que os pacientes têm concepções errôneasde sua doença, suas medicações prescritas e seu “relacionamento” com suasmedicações. A terapia cognitiva pode ser utilizada para testar tais crenças, reduzirmedos injustificados e modificar pressupostos antiterapêuticos sobre o tratamento.O estudo de Cochran (1984), em especial, foi um trabalho pioneiro; ela esboçouum estudo randomizado controlado para demonstrar que a terapia cognitiva eramais eficaz do que o tratamento usual para melhorar o emprego apropriado delítio por pacientes bipolares durante a terapia, assim como no acompanhamento.

Esses achados despertaram o interesse em desenvolver ainda mais os modelosde tratamento cognitivo-comportamentais para o transtorno bipolar. No início dosanos de 1990, iniciamos um estudo-piloto na Universidade da Pensilvânia no qualtratamos pacientes bipolares com até um ano de sessões semanais de terapiacognitiva coordenadas com as intervenções farmacológicas fornecidas no mesmocentro. Os terapeutas que administraram a terapia cognitiva guiaram-se pelomanual de tratamento desenvolvido para o projeto (Newman e Beck, 1992). Demodo geral, os pacientes ficaram satisfeitos em incluir a terapia cognitiva em seusregimes de medicação. O feedback verbal e escrito de alguns dos participantesindicou que eles tiveram uma sensação de poder proveniente do modelo, no qualprevaleceu uma atmosfera de colaboração entre terapeuta e paciente e foramensinadas habilidades de auto-ajuda de uma maneira gradual e controlável.

Este livro representa o desenvolvimento e a expansão do manual de tratamentooriginal. Ele aborda a maioria das principais estratégias e técnicas associadas coma terapia cognitiva padrão, fazendo livremente empréstimos dos métodosempiricamente sustentados utilizados no tratamento da depressão unipolar e dostranstornos de ansiedade. No entanto, para adaptar a terapia cognitiva aotratamento de pacientes com transtorno bipolar, levamos em consideração o fortecomponente biológico da hipomania e da mania; incorporamos a literatura sobreestresse, sua percepção subjetiva e seu papel no desencadeamento de episódiosdepressivos ou maníacos; e demos especial atenção à natureza longitudinal dotranstorno, com seu alto risco de suicídio.

Por definição, a terapia cognitiva postula que a mudança clínica durável esignificativa acarreta mudanças no estilo de pensamento. Em outras palavras, deuma perspectiva cognitiva, é desejável, mas não suficiente, que os pacientesbipolares demonstrem moderação de seus estados de humor e mudança em seuscomportamentos de modo que não sejam nem vegetativos nem impulsivos. Ospacientes também devem demonstrar que vêem a si mesmos, as situações emsuas vidas e seu futuro de maneiras mais construtivas e benignas. Levanta-se ahipótese de que tais mudanças cognitivas resultem em pacientes bipolares menosvulneráveis a problemas tais como:

• Reagir exageradamente a estressores situacionais.• Considerar o significado de reveses e decepções como catástrofes.• Chegar a conclusões errôneas sobre as medicações com base em efeitos

anteriores.

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Prefácio � XI

• Passar por enormes oscilações na auto-estima.• Supor que o modo como se sentem em determinado momento é o modo

como sempre se sentirão, portanto acentuando a desesperança e exacer-bando o risco de suicídio.

Acreditamos que a terapia cognitiva oferece a base para uma tecnologia clínicaeficaz para auxiliar na luta contra uma doença psiquiátrica séria que ameaça avida e que anteriormente contestou as tentativas de uma abordagem farmacológicasimples e direta. Também levantamos a hipótese de que o uso da terapia cognitiva,especialmente se conduzida no início do curso do transtorno, torna menosnecessário que os pacientes submetam-se a regimes repetidos, mal-sucedidos ecada vez mais complicados de medicação. Mais exatamente, prevemos que asintervenções logo no início usando a terapia cognitiva resultam em melhorcontinuidade de cuidados em farmacoterapia, com menos interrupções, mudançase reações adversas.

Durante os anos em que desenvolvemos este livro, ficamos muito felizes emtestemunhar o trabalho de estimados colegas que estão aplicando a terapiacognitiva, de maneira independente, no tratamento de pacientes com transtornobipolar, incluindo as pesquisas clínicas conduzidas no Reino Unido (por exemplo,Lam, Jones, Hayward e Bright, 1999; Palmer, Williams e Adams, 1995; Scott,1996a), bem como o trabalho de nossos colegas nos Estados Unidos (por exemplo,Basco e Rush, 1996; Hirshfeld et al., 1998; Otto, Reilly-Harrington, Kogan, Henine Knauz, 1999). Acreditamos estar testemunhando o início de uma nova e pro-missora era no tratamento do transtorno bipolar, na qual a validade concomitanterepresentada pelo trabalho que emana dos locais anteriormente mencionadosserá sustentada pelos dados.

A intenção não é minimizar as dificuldades impostas pela doença que estamosestudando e tratando, nem ignorar os complexos processos biológicos envolvidosou as abordagens psicossociais alternativas que estão atualmente sendo estudadas.Estamos, sim, entusiasmados com o fato de a terapia cognitiva – um modelo depsicoterapia altamente sustentado empiricamente – estar sendo desenvolvida paraos rigores do âmbito bipolar e para a colaboração com a farmacoterapia. Issorepresenta esperança de aprimoramento no conhecimento para ajudar apopulação de pacientes que poderão fazer uso de toda a assistência que pudermosreunir para eles.

Devemos acrescentar aqui uma breve nota sobre nossa escolha de nomen-clatura. Durante a elaboração deste livro, usamos predominantemente o termomoderno transtorno bipolar, como indica o título do texto. Mas há vezes em queusamos o termo depressão maníaca, não para confundir as coisas, mas sim parafazer uma conexão com o passado e fazer referência à visão coloquial da doença.Também é nossa resposta respeitosa a Jamison (1995), que argumentou que o fatodos profissionais evitarem dizer depressão maníaca serve para limitar a questãode quão caótico e doloroso é vivenciar diretamente o transtorno.

Nossos agradecimentos vão para Susan Reynolds e Kristine Enderle da APABooks (juntamente com sua equipe editorial, incluindo Casey Reever, Chris Davise Linda McCarter), por zelar por este projeto com entusiasmo, confiança e sábio

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XII � Prefácio

aconselhamento. Seu apoio prático e moral a este livro foi inestimável ao nos ajudara transformar nosso manual informal em um texto maduro. Também agradecemos aClaudia Baldassano por sua colaboração como especialista sobre questõesreferentes à farmacoterapia e ao modo como foi discutida em nosso volume. Nossagratidão também a Jennifer Strauss por ter feito comentários pronta e minucio-samente sobre todo o manuscrito conforme ele se desenvolvia. Seus comentárioscriteriosos e suas perguntas que nos faziam pensar foram extremamente úteis paraadicionar concisão e clareza ao texto. Da mesma forma, o texto foi aprimoradopelos valiosos e abrangentes comentários de Randy Fingerhut sobre os capítulosque trazem visão geral do transtorno bipolar e do modelo cognitivo. Igualmente,devemos muito a Julie Jacobs por sua revisão do produto final imediatamenteantes de ser enviado à editora. Sua sagacidade como jornalista e psicóloga fez delaa melhor escolha para servir como nossa “sentinela” final, e somos gratosprincipalmente por seu conhecimento especializado e diligência nessa tarefa.Créditos especiais também vão para Tina Inforzato e Elizabeth Gable, daUniversidade da Pensilvânia, por sua assistência administrativa leal, eficiente esempre competente a este projeto.

Também expressamos nossa consideração por todos os colegas cujo interessepor nosso manual nos deu o impulso para promover nosso trabalho sobre otranstorno bipolar. Agora que nossa tarefa está finalizada, todos podemos rir juntosdas dezenas de vezes, nos últimos anos, em que tivemos de concordar (comembaraço) quando nossos colegas nos diziam: “Estava realmente na hora de vocêstransformarem seu manual em um livro, não acham?”

Finalmente, e mais importante, agradecemos pelas contribuições centrais denossos pacientes. Eles não escolheram ter transtorno bipolar e, se pudessemescolher, com certeza prefeririam fazer qualquer outra coisa menos contribuirpessoal e dolorosamente para o desenvolvimento da abordagem da terapiacognitiva para o tratamento de sua doença. Contudo, o simples fato é que nossospacientes merecem não somente nossa compaixão, mas nosso respeito e gratidão,pois foi sua participação na terapia cognitiva e sua luta contra o transtorno quetornaram possível para nós avançar no conhecimento de nossa área.

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Índice

CAPÍTULO 1Transtorno Bipolar: Questões Relacionadas

com Diagnóstico, Epidemiologia,Etiologia e Prognóstico .................................. 1Considerações sobre o Diagnóstico............................ 2Co-morbidade no Diagnóstico ................................... 6Epidemiologia e Curso da Doença Bipolar .................. 8Fatores Etiológicos ..................................................... 10Indicadores de Prognóstico ........................................ 14Conclusão ................................................................. 21

CAPÍTULO 2Papel da Cognição no Transtorno Bipolar

e seu Tratamento .............................................. 23Apresentação do Modelo de Tratamento

aos Pacientes ......................................................... 24Testes Empíricos do Modelo de Tratamento ............... 30Direções Atuais da Construção de um Modelo

Cognitivo do Transtorno Bipolar ............................ 31Conclusão ................................................................. 43

CAPÍTULO 3Como Moderar Mania e Hipomania .............. 45

Educação dos Pacientes sobre Início de Maniae Hipomania .......................................................... 45

Como Testar a Realidade dos Pensamentos e CrençasHipervalentes ........................................................ 51

Redução da Impulsividade e da Imprudência .............. 59Modulação do Afeto ................................................. 66Como Combater Desorganização e Distratibilidade ... 70Conclusão ................................................................. 72

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XIV � Índice

CAPÍTULO 4Controle Clínico da Depressão, Desesperança e Tendência

Suicida em Pacientes com Transtorno Bipolar ........................... 73Avaliação....................................................................................................... 74Intervenções .................................................................................................. 79Contrato para a Segurança ............................................................................ 79Conclusão ..................................................................................................... 92

CAPÍTULO 5Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para

Pacientes com Transtorno Bipolar .................................................. 93Terapias Medicamentosas Padrão .................................................................. 93Desenvolvimentos Recentes na Farmacoterapia ............................................. 97Questões Especiais na Farmacoterapia do Transtorno Bipolar ......................... 98Como Fazer as Pazes com as Medicações ...................................................... 102Quando os Pacientes Seguem Diariamente o Plano de Tratamento ................ 121Modelo Cognitivo e Colaboração com Outros Profissionais ............................ 122Conclusão ..................................................................................................... 124

CAPÍTULO 6Transtorno Bipolar e a Família ............................................................. 125

Exemplos de Casos ........................................................................................ 126Emoção Expressa nas Famílias ........................................................................ 128Sessões de Casal e Família ............................................................................. 131Questões Especiais com as Famílias ................................................................ 147Conclusão ..................................................................................................... 151

CAPÍTULO 7Estigma, Perda e Aceitação ................................................................... 153

Amor e Trabalho Perdidos .............................................................................. 154Auto-acusação, Estigma e o Dilema da Revelação .......................................... 156Aceitação ...................................................................................................... 171Conclusão ..................................................................................................... 172

CAPÍTULO 8Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar:

o Caso de “Carlos” ................................................................................ 173Estágio 1: Início do Tratamento ...................................................................... 174Estágio 2: Aplicação Rotineira do Modelo Cognitivo ...................................... 180Estágio 3: Uso da Terapia Cognitiva para Lidar com Novos e Sérios Problemas .. 185Estágio 4: Consolidação dos Ganhos e Proteção Contra o Risco de Recaída ... 197Conclusão ..................................................................................................... 200

Epílogo: Direções Futuras ...................................................................... 203

Referências Bibliográficas ..................................................................... 207

Índice Remissivo ........................................................................................ 223

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Farmacoterapia noContexto da Terapia

Cognitiva para Pacientescom Transtorno Bipolar

CAPÍTULO 585

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É de suma importância que a terapia cognitiva e a far-macoterapia sejam parceiras na batalha contra a depressãomaníaca. Esperamos que os farmacologistas sejam capazesde aprender e de usar os princípios da terapia cognitiva paramaximizar a adesão e elevar sua própria sensibilidade emrelação às experiências e crenças dos pacientes bipolares quenormalmente os afugentam de seu tratamento. Igualmente,este capítulo foi escrito na esperança de que os terapeutascognitivos se familiarizem com a situação no campo dafarmacoterapia. Assim, a primeira metade do capítulo, con-siste em um breve resumo do nível atual de conhecimentono campo.

Na segunda metade do capítulo, é explicado como aterapia cognitiva é usada para aumentar a capacidade dopaciente de fazer bom uso da farmacoterapia. No entanto,o interesse é ir além de facilitar a simples adesão à medica-ção. Também espera-se mostrar como o terapeuta beminformado, consciencioso e habilitado pode ajudar seuspacientes bipolares a fazer as pazes com as medicações.

TERAPIAS MEDICAMENTOSAS PADRÃOLÍTIO

É interessante que a medicação que serviu como o pri-meiro avanço científico sério na luta farmacológica contrao transtorno bipolar continue a estar em geral no centro dopadrão de cuidados (Goldberg e Harrow, 1999b). Quando o

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paciente toma regularmente o lítio, várias evidências indicam que ele é um pode-roso protetor contra a ameaça de suicídio (Isometsä, 1993; Isometsä e Lonnqvist,1998; Jamison, 1999; Nilsson, 1999; Tondo et al., 1997). O lítio é considerado umagente de primeira linha no tratamento da mania, tanto nos episódios agudos comopara prevenir futuras ocorrências (Bauer et al., 1999).

Uma das funções mais importantes do lítio é impedir que um paciente eutímicoentre em novos episódios afetivos. Isso representa tanto um benefício como umponto de fixação de tomar lítio. O lítio demonstra ter um bom efeito profilático quan-do usado logo no início do curso de um transtorno bipolar do tipo I “clássico” quenão envolve co-morbidade ou características psicóticas incongruentes de humorsignificativas (Bauer et al., 1999). Entretanto, às vezes os pacientes não entendem oporquê de tomar a medicação quando estão se sentindo bem. Eles têm consciênciados efeitos colaterais e concluem que estão se impondo sintomas aversivos desne-cessariamente, sem nenhum benefício aparente (Jamison e Akiskal, 1983). Portanto,sempre há o risco de os pacientes ponderarem consigo mesmos que estão assin-tomáticos e, portanto, podem parar de tomar lítio e continuar bem. O clínico deveavisar seus pacientes de que o lítio não serve apenas para os sintomas ativos, mastambém para prevenir futuros sintomas. Contudo, como observaram Solomon etal. (1995), tomar lítio não garante, de modo algum, que futuros sintomas sejam evi-tados. Podem ser necessárias outras medicações para prevenir os surtos de mania,precisando-se talvez adicionar criteriosamente antidepressivos ao regime de medi-cações nos casos de recorrência da depressão. É importante que os pacientesentendam isso, ainda que esta seja outra razão para ficarem pouco encantados coma terapia de manutenção com lítio.

Obviamente, o lítio tem suas limitações. Sua eficácia é silenciosa quando adoença está mais virulenta (Maj, 1999), na prevenção de episódios de transtornobipolar do tipo II e quando há co-morbidade significativa (Greil et al., 1998). Omesmo é verdade quando os pacientes exibem características psicóticas incon-gruentes de humor (Miklovitz, 1992), ciclagem rápida (Dunner e Fieve, 1974) eepisódios mistos (Himmelhoch, 1986; 1994). A não-responsividade ao lítio podeser combatida, em alguns casos, com a adição de carbamazepina (Tegretol®),divalproex (Depakote®) ou outros estabilizadores de humor (Maj, 1999).

Embora existam dados preponderantes que sustentem a eficácia do lítio na re-dução da morbidade, em geral, ele não elimina totalmente os episódios de humor, eos níveis de funcionamento geral dos pacientes nem sempre são os ideais (Maj, 1999).Esse achado demanda o uso concomitante de um tratamento psicossocial como aterapia cognitiva para que os pacientes aprendam habilidades de enfrentamentoque melhorem sua qualidade de vida e em que o desenvolvimento de um relaciona-mento terapêutico possa proporcionar apoio adicional contra a desesperança nosmomentos em que há recorrência de sintomas.

Uma qualidade de vida ruim também pode predispor o paciente bipolar estabi-lizado à recaídas, apesar de continuar tomando lítio (Maj, 1999), o que é compatívelcom os achados de que os eventos estressantes da vida servem como desen-cadeadores em potencial tanto de episódios depressivos como de maníacos (porexemplo, Johnson e Miller, 1997; Johnson e Roberts, 1995). Este é um achado impor-tante, pois o transtorno bipolar em si pode criar uma baixa qualidade de vida, pelas

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perdas na posição acadêmica e profissional, rupturas nos relacionamentos, tensãoquanto às finanças, hospitalizações, estigma e outros problemas (ver Cap. 7). Certa-mente, a coordenação entre terapia cognitiva e tratamentos biológicos é necessáriapara reduzir a intrusão do transtorno bipolar nas vidas dos pacientes.

DIVALPROEX (DEPAKOTE®)A segunda medicação a ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA)

(o lítio foi a primeira) para o tratamento da mania foi o divalproex (Depakote®;Post et al., 1999). O Depakote® está na classe de drogas usadas como agentes anti-convulsivantes. Além de estudos controlados por placebo que sustentam aeficácia do Depakote®, existem algumas evidências preliminares de seus efeitosprofiláticos (Bowden, 1998). Além disso, Walden, Normann, Langosch, Berger eGrunze (1998) apontaram que o Depakote pode ser muito útil no tratamentode mania mista e de ciclagem rápida, duas formas de transtorno bipolar difíceis detratar com lítio. Depakote e lítio não deveriam ser vistos como rivais. Na verdade,muitas vezes eles são usados em combinação (Solomon et al., 1998).

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®)Originalmente usada para o tratamento de transtornos com convulsões como

a epilepsia, a carbamazepina muitas vezes é usada no tratamento do transtornobipolar em pacientes que não apresentam boa resposta ao lítio sozinho. Evidênciasconsideráveis (inclusive vários estudos duplo-cegos) sustentam a eficáciaantimaníaca aguda da carbamazepina (Post et al., 1996; Post et al., 1999).

Pacientes bipolares muito resistentes ao tratamento podem se beneficiar deuma combinação tripla de carbamazepina, Depakote e lítio (Denicoff et al., 1994).Descobriu-se que pacientes com ciclagem rápida apresentam melhor resposta auma combinação de anticonvulsivantes e lítio do que a qualquer uma das medi-cações sozinha (Denicoff et al., 1994). Da mesma forma, existem algumasevidências de que anticonvulsivantes combinados com lítio durante períodoseutímicos proporcionam melhor proteção contra a recorrência de sintomasafetivos (Solomon et al., 1996).

MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS

A depressão bipolar pode ser uma forma especialmente esmagadora e in-capacitante da família das depressões. Em geral, durante o tempo de vida deindivíduos com transtorno bipolar, as depressões tendem a ter duração mais longado que as manias, ocorrendo com maior freqüência do que os episódiosdepressivos recorrentes em indivíduos com depressão unipolar (Roy-Byrne et al.,1985). Na prática clínica, é muito importante ter consciência de que qualquer pa-ciente deprimido que se apresente para tratamento pode ter tido um episódioanterior de hipomania ou mania. Isso enfatiza a necessidade óbvia de um histórico

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minucioso. Senão, as medicações antidepressivas podem ser ingenuamente pres-critas de maneira isolada, colocando assim o paciente em risco de surto maníaco.

É interessante que o uso de antidepressivos em pacientes bipolares depressivosnão é assim tão incomum. Eles podem ser usados legitimamente no tratamentode depressão bipolar quando combinados com estabilizadores de humor (Frances,et al., 1996). Se o paciente apresentar depressão bipolar grave ou recorrente, podeser necessário assumir o risco calculado de administrar medicação antidepressiva.Mas quando começar a apresentar sinais de hipomania, mania ou um estado mis-to, o uso de antidepressivos deve ser suspenso (Bauer et al., 1999).

Como o uso de agentes antidepressivos está associado com a passagem para ahipomania ou mania, sua aplicação na depressão bipolar permanece uma maté-ria de debate contínuo (Goldberg e Kocsis, 1999). Há algumas evidências de queinibidores seletivos da recaptação de serotonina, bupropiona (Wellbutrin®) evenlafaxina (Effexor®) podem ter uma probabilidade um tanto menor de evocar ahipomania e mania do que os antidepressivos tricíclicos (ADT; ver Frances et al.,1996). Mas Goldberg e Kocsis (1999) resumiram o pensamento atual no campo aoafirmar que os clínicos em sua maioria geralmente recomendam utilizar “dosesmenores que as habituais de antidepressivos por períodos mais curtos que o nor-mal durante as fases depressivas da doença … [já que] garante a presença de umnível sangüíneo ‘terapêutico’ de um estabilizador de humor primário antes deadicionar qualquer medicação antidepressiva …” (p. 136).

O uso de inibidores de monoamina oxidase (IMAO) é uma opção intrigante.Em um estudo controlado, conduzido por Himmelhoch et al. (1991), descobriu-seque a tranilcipromina (Parnate®) é superior ao ADT imipramina no tratamento dadepressão bipolar quando a hipersonia e a hiperfagia eram sintomas predomi-nantes. De um ponto de vista clínico, a dificuldade com os IMAO é a queixafreqüentemente ouvida de que as restrições na dieta apresentam perigos especiaisem uma população como a dos pacientes bipolares, em que a baixa concentraçãoe impulsividade podem levar a uma perigosa não-adesão. Conseqüências médi-cas como crises hipertensivas podem assustar pacientes e terapeutas e afastá-losaté mesmo das medicações mais promissoras. Não é de surpreender que esta sejauma outra área na qual a terapia cognitiva tem um papel essencial no auxílio aospacientes para lidarem com sua abordagem à farmacoterapia de maneira ade-quada e segura. A terapia cognitiva enfatiza, por exemplo, a importância de ospacientes aprenderem a monitorar seus próprios pensamentos, sentimentos eações. Os pacientes praticam “coletar dados” sobre seu funcionamento, o que podeser estendido a suas dietas e rotinas de administração de medicações. Essa impor-tante habilidade pode reduzir enganos e omissões potencialmente perigosos. Alémdisso, a terapia cognitiva ajuda os pacientes a identificarem e testarem suas cren-ças e temores quanto às medicações, inclusive aqueles relativos aos possíveisefeitos colaterais e perigos.

MEDICAÇÕES ANTIPSICÓTICAS

Às vezes, sintomas psicóticos fazem parte da apresentação clínica do trans-torno bipolar. Isso se refere à presença de ilusões ou alucinações, podendo incluir

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comportamento bizarro ou disfunção no processo de pensamento formal (Baueret al., 1999). Não é de surpreender que as medicações neurolépticas sejam usadasna prática clínica para tratar pacientes bipolares que apresentam essas caracterís-ticas. Medicações antipsicóticas desenvolvidas mais recentemente, como arisperidona (Risperdal®) e a olanzapina (Zyprexa®), parecem representar risco umtanto reduzido de discinesia tardia para os pacientes bipolares. Existem algumasevidências de que quando a risperidona é adicionada a um ou mais estabilizadoresde humor em resposta a um episódio disruptivo, o funcionamento globaladaptativo dos pacientes possa melhorar (Ghaemi et al., 1997).

DESENVOLVIMENTOS RECENTES NA FARMACOTERAPIAHá uma proliferação de novas medicações anticonvulsivantes (além de ou-

tras) sendo testadas para o tratamento do transtorno bipolar. O campo estáavançando rapidamente em termos de desenvolvimento desses agentes. Entre-tanto, os testes de sua eficácia requerem atenção minuciosa e sistemática (e àsvezes a longo prazo) ao detalhe metodológico que requer anos de estudo ereplicação. No entanto, essas aplicações farmacológicas recentes têm resultadoem uma onda de esperança temperada por incertezas à medida que os dados sãoreunidos com cuidado e avaliados lentamente. O que se segue é uma revisão nãoexaustiva de uma amostra dessas medicações.

LAMOTRIGINA (LAMICTAL®)Anticonvulsivante recém-desenvolvido, a lamotrigina tem apresentado efei-

tos muito positivos no tratamento da epilepsia refratária (Post et al., 1999). Esseresultado tem levado vários clínicos e pesquisadores a relatarem sua eficácia – emespecial quando usada como adjuvante – na depressão bipolar resistente ao trata-mento (Labbate e Rubey, 1997), ciclagem rápida (Calabrese et al., 1999; Fatemi etal., 1997) e fases mistas (Calabrese et al. , 1998).

Segundo Calabrese et al. (1999), os efeitos colaterais mais comuns da lamo-trigina são tontura, tremor, sonolência, dor de cabeça e náuseas. Mas o efeitocolateral mais nocivo é uma erupção cutânea, mencionada pelos pacientes emseu estudo como a principal razão para a interrupção do tratamento . É evidenteque essa erupção cutânea pode ser perigosa em uma população pediátrica(Freeman e Stoll, 1999; Lovell, 1999). Felizmente, Kusumakar e Yatham (1997)demonstraram que essas erupções cutâneas podem ser reduzidas elevando lenta-mente a dose de lamotrigina.

Alguns pacientes que tomam lítio há muitos anos desenvolvem problemas nofuncionamento renal. O tratamento típico para esse problema médico envolveesteróides, que infelizmente desencadeiam a mania. Isso coloca os pacientes emuma situação muito difícil. Entretanto, um achado positivo no uso de lamotriginaé que ela aparentemente reduz a probabilidade de mania induzida por esteróidesem tais pacientes (Preda et al., 1999).

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TOPIRAMATO (TOPAMAX®)Goldberg e Kocsis (1999) defenderam que sejam conduzidos mais estudos con-

trolados do topiramato anticonvulsivante (Topamax®), ainda outro agentepromissor que está se tornando mais prevalecente na prática clínica. Normann etal. (1999) publicaram um estudo de caso ilustrando os evidentes efeitos anti-maníacos do topiramato. Isso deve ser contrabalançado com achados tais comoaqueles apresentados por Martin et al. (1999), que advertiram que o topiramatopode produzir mais efeitos colaterais neurocognitivos do que a lamotrigina.1

MEDICAÇÕES ANTICONVULSIVANTES E ANSIOLÍTICAS

Quando o paciente bipolar experimenta insônia e agitação, estão sendo am-plamente usados os anticonvulsivantes clonazepam (Klonopin®) e lorazepam(Ativan®). Eles não induzem à mania ou à ciclagem rápida da maneira que se sus-peita com o alprazolam (Xanax®; Arana et al., 1985). O clonazepam e o lorazepamsão relativamente seguros e em geral bem tolerados pelos pacientes. Portanto, sãoexcelentes alternativas aos neurolépticos nos momentos em que os pacientes quei-xam-se de não conseguirem relaxar ou descansar (Chouinard et al. , 1993; Edwardset al., 1991; Post et al., 1998). Outras medicações, como Ambien ou uma dosagemmais baixa de trazodona (Desyrel®), também podem ser usadas numa tentativa deregular o sono dos pacientes sem condições de agüentar ciclos interrompidosde sono que podem desencadear a mania. Obviamente, tais medicações devemser usadas com critério, e os pacientes devem ser instruídos a respeito das dife-renças entre seus estabilizadores de humor (que não viciam) e suas drogasansiolíticas, que podem viciar.

Alguns princípios básicos que orientam o campo da farmacoterapia para otranstorno bipolar estão expostos no Quadro 5.1. São diretrizes simples que po-dem ajudar a nortear pacientes e terapeutas. Contudo, não devem ser usadasisoladamente, mas sim em combinação com uma consulta com o psiquiatra.

QUESTÕES ESPECIAIS NA FARMACOTERAPIA DOTRANSTORNO BIPOLARDESAFIOS DA CICLAGEM RÁPIDA

Quando o lítio começou ser amplamente difundido e ter seu uso padronizadonos anos de 1970, clínicos e pesquisadores notaram que um subgrupo de pacientes

1 Existem muitas outras medicações, incluindo anticonvulsivantes recém-desenvolvidos,antipsicóticos, bloqueadores do canal de cálcio e outros agentes cuja discussão vai além do escopodeste livro sobre terapia cognitiva. Para uma revisão mais completa, o leitor interessado pode con-sultar o relatório do Expert Consensus Guideline chamado de Medication Treatment of BipolarDisorder (Sachs et al., 2000).

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QUADRO 5.1 – Alguns princípios básicos da farmacoterapia para pacientescom transtorno bipolar

1. Uso de um estabilizador de humor, principalmente lítio ou divalproex (Depakote®),é recomendável em todas as fases do tratamento, inclusive para prevenção a longo prazode futuros episódios após a remissão dos sintomas.

2. O divalproex (Depakote®) isoladamente é preferível como um tratamento inicial parapacientes com depressão ou mania com ciclagem rápida. Este é o estabilizador de humorde primeira linha preferível para estados mistos, podendo ser melhor que o lítio parapacientes com extensas histórias de episódios maníacos anteriores (Swann et al., 1999).

3. Para pacientes com hipomania, o uso de um único estabilizador de humor isoladamenteé razoável.

4. Se nem o lítio nem o divalproex isoladamente funcionarem, é adequado usá-los emcombinação como a próxima tentativa.

5. A carbamazepina (Tegretol®) lidera os estabilizadores de humor alternativos. Outrosestabilizadores de humor anticonvulsivantes comumente usados incluem a lamotrigina(Lamictal®) e o topiramato (Topamax®).

6. Nos casos de depressão bipolar leve, o uso de um único estabilizador de humor é razoável.7. Para pacientes com depressão grave, um antidepressivo padrão deve ser combinado com

lítio ou divalproex, sendo reduzido dentro de alguns meses após a remissão.8. Com respeito ao anteriormente descrito, são preferíveis os inibidores seletivos da recaptação

de serotonina; assim como o bupropiona (Wellbutrin®) ou venlafaxina (Effexor®).9. Medicações antipsicóticas atípicas, como a olanzapina (Zyprexa®) e a risperidona (Risperdal®),

são recomendadas como adicionais quando há sintomas psicóticos, podendo ser usadas comoadjuvantes no tratamento de pacientes com episódios não psicóticos. Outras medicaçõesantipsicóticas atípicas incluem a clozapina (Clorazil®) e a quetiapina (Seroquel®).

10. A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma opção de tratamento inicial viável nos casos dedepressão grave ou psicótica e quando as medicações são contra-indicadas.

11. Para alívio a curto prazo da insônia e agitação que às vezes acompanham a mania, podemser prescritos sedativos até que o estabilizador de humor comece a fazer efeito. Taissedativos, inclusive as benzodiazepinas, como lorazepam (Ativan®), clonazepam(Klonopin®) e outros, devem ser cuidadosamente monitorados ou evitados em pacientescom história de abuso de substâncias.

12. Prescrever mais de três medicações pode se tornar problemático, pois tal polifarmáciaultrapassa as diretrizes disponíveis da prática. Essa abordagem precisa ser bem definidae justificada (Staab, 2000).

Obs.: Consultar também Sachs et al. (2000). Este Quadro fornece um resumo geral simples das práticas básicas nafarmacoterapia do transtorno bipolar. Não deve ser tomado como uma declaração abrangente, nem como um reflexo deuma abordagem uniforme para todos os pacientes. Por exemplo, há algumas medicações de segunda e de terceira linha –algumas mais pesquisadas que outras – que não estão listadas aqui. Além disso, não foi a intenção discutir as questõespertinentes à dosagem, níveis sangüíneos ou período de clearance. Também, os efeitos colaterais podem diferir de pacientepara paciente. Consultar Sachs et al. (2000) para uma revisão mais extensiva desse importante tópico.

bipolares era consideravelmente menos responsivo a ele do que os outro. Dunnere Fieve (1974), em um estudo altamente citado, observaram que esse subgrupoconsistia principalmente em pessoas que exibiam quatro ou mais episódiosafetivos por ano. Este se tornou o critério central para a designação de ciclagemrápida. Prien et al. (1974) endossaram a asserção de Dunner e Fieve (1974) ao des-cobrir que pacientes com ataques freqüentes de depressão e mania tendiam a nãoapresentar bom desempenho na terapia de manutenção com lítio.

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Existem muitas hipóteses sobre a etiologia da ciclagem rápida. Entre elas,estão fatores tão diversos como abuso de substâncias, história de trauma na ca-beça e lesão cerebral (Krauthammer e Klerman, 1978) e histórias psicossociais epsiquiátricas compatíveis com o transtorno da personalidade borderline (Dunner,1999). Uma das distinções bioquímicas mais significativas entre os que não têmciclagem rápida e os que têm, porém, é que os últimos (especialmente pacientesdo sexo feminino) tendem a ter uma história de doença da tireóide ou uma sen-sibilidade tireoidiana marcante ao tratamento com lítio (Dunner, 1999; Joffe etal., 1988). Isso originou importantes desenvolvimentos no uso de tiroxina paratratar a ciclagem rápida (Bauer e Whybrow, 1990). É interessante que Bauer et al.(1999) ainda assim sustentaram que o lítio deve ser o tratamento de primeiralinha para o transtorno bipolar de ciclagem rápida, embora seus benefícios paraessa população demorem (talvez seis meses ou mais) para ocorrer e os pacien-tes devam ser monitorados para o surgimento de hipotireoidismo (Dunner,1999). Bauer et al. (1999) recomendaram que também é normal aqueles comciclagem rápida se beneficiarem da descontinuação de qualquer medicaçãoantidepressiva que possam estar tomando e da adição de um estabilizador dehumor para complementar o lítio ou de “terapias alternativas”, inclusive levo-tiroxina de alta dose.

Dunner (1999) mencionou um ponto que é pertinente a este livro em especial:um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva é altamente desejável quandoo paciente experimenta a depressão, mas não pode tomar medicaçãoantidepressiva com segurança sem correr o risco de exacerbar a ciclagem. No en-tanto, os terapeutas cognitivos – um grupo que evita o pensamento do tipo “tudoou nada” – argumentariam que os antidepressivos não deveriam ser descartadoscompletamente já que podem ser utilizados como uma alternativa intermediária,que parece estar na forma da sertralina (Zoloft®) e paroxetina (Paxil®). Esses anti-depressivos têm uma meia-vida curta, dando aos clínicos a oportunidade depromover a descontinuação aos primeiros sinais prodrômicos de hipomania oumania (Dunner, 1999). Mas esta é uma estratégia de alto risco, sendo mais bem usa-da quando todos os meios conservadores de farmacoterapia tiverem falhado e depoisde dar tempo suficiente para uma tentativa de ensinar aos pacientes uma varie-dade de habilidades de auto-ajuda com a terapia cognitiva.

A eletroconvulsoterapia (ECT) também foi proposta como uma opção paraa ciclagem rápida resistente ao tratamento. Contudo, ela impõe algumas com-plicações e o lítio tem de ser descontinuado antes de iniciar a ECT para prevenira neurotoxicidade (Small et al., 1980). Novamente, quando as opções de medi-cação específica tiverem sido descartadas, podem-se utilizar drogas secundárias(por exemplo, outros estabilizadores de humor) e a terapia cognitiva pode surgircomo uma parte especialmente importante do programa de tratamento. Deve-se notar que a ECT é uma opção de tratamento somático quando as medicaçõesem geral são desaconselhadas, como quando uma pessoa com transtorno bipolarestá no primeiro trimestre de gravidez e decide eliminar toda a farmacoterapiacomo precaução contra possível teratogenicidade (Schou, 1990). Como ilustra-ram Chor et al. (1988), a terapia cognitiva pode ter um papel central no tratamentode tais pacientes.

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