Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que

não fazer

Prof. Dr. Jose G Speciali (speciali@netsite.com.br)

Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

O que fazer?

• Analisar presença de “red flags”• Investigar se necessário• Tratar a cefaleia

DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS

Idade Cefaléias secundárias na terceira idade

Modo e circunstâncias de instalação eevolução

A primeira cefaléiaMudança de padrão em relação às crisesanterioresMudança de padrão da aura ou aura atípicaInício súbito e/ou recenteDesencadeada por esforço físico e atividadesexualEvolução progressivaPiora com a postura

Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia

Sintomas associados

FebreNáuseas e vômitosSintomas neurológicos focaisDistúrbio da consciênciaDescarga nasal purulentaQueixas visuais

Antecedentes História de câncer, SIDA, trauma, glaucomae outras doenças sistêmicas

Alertas em Cefaleia

EXAME FÍSICO ALERTAS

Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA

Temperatura Febre

Percussão Seios da face

Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais

Ausculta Arterias carótida e globo ocular

Otoscopia

Alertas em Cefaleia

EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS

Consciência Alteração

Nervos cranianos Edema de papila, distúrbio da motricidadeocular, anisocoria. Paralisia facial.

Motricidade

Sensibilidade

Coordenação

Sinas focais

Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski

Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos

Alertas em Cefaleia

Alertas em Cefaleia

Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária

• Jovem• Com cefaleia pregressa e/ou história familiar• Alerta, orientado, com capacidade de deambular• Exame neurológico repetidamente normal• Sem febre• Sem qualquer evidência de irritação meníngea

Alertas em Cefaleia

Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária

• Papiledema• Alteração da consciência e/ou orientação• Sinais neurológicos focais• Sinal de Babinski mesmo que duvidoso

PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

Tratamento da Crise de Migrânea

• Aura- Depressão alastrante de Leão (Leão, J.

Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90)

Moskowitz (1988)

CEFALEIA

Migrânea - Tratamento da crise

Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência

AAS ++ ++ I

Paracetamol ++ + I

Dipirona ++ + II

AINEs ++/+++ ++ I

Ergóticos +++ ++/+++ III

Triptanos +++/++++ + I

Tratamento da Migrânea

Da crise• Pródromo = metoclopramida + AINEs• Aura = domperidona/metoclopramida +

AINEs• Cefaleia = específicos/não-específicos• Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida,

neurolépticos

CRISES FRACAS OU MODERADAS

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa

• Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais

• Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade – analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não

esteroidais (AINEs).

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa

• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: – metoclopramida ou domperidona

CRISES FORTES

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa

• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas

• Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o

uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.

Tratamento da Crise Antes da Dor

• No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa

• Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?)

• Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada

Tratamento da Migrânea

Os triptanos• Sumatriptano, VO, Nasal, SC• Zolmitriptano VO, RPD• Naratriptano VO

Tratamento da Migrânea

Ergóticos (VO, Nasal)

• Tartarato de Ergotamina

• Dihidergotamina

The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.

% P

atien

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ith re

lief

0

20

40

60

80

100

Attack 1 Attack 2 Attack 3

Sumatriptan Cafergot

Sumatriptan vs Cafergot

* * *

* p<0.05

O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início

Quanto antes melhor o resultado

Cefaléia do tipo tensional

• Tratamento

não farmacológico

farmacológico

abortivo - analgésicos simples

profilático - antidepressivos

Curr Opin Neurol 2006;19:305-309

tricíclicos

ISRS

Cefaleia Tipo TensionalTratamento

• Fatores desencadeantes• Excesso de medicamentos• Comorbidades: identificar e tratar

Cefaleia Tipo TensionalTratamento• Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual

Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.

Cefaleia Tipo Tensional

Terapia Farmacológica Aguda

• Relaxantes musculares não estão indicados.• Combinações de analgésicos deve ser evitada:

risco de dependência, abuso e cronificação.• Evitar uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias

Terapia Farmacológica Aguda

Droga Via Dose

Aspirina Oral 500-1000mg

Paracetamol Oral 750-1000mg

Dipirona Oral 500-1000mg

Endovenosa 1000mg

Ibuprofeno Oral 400-800mg

Cetoprofeno Oral 50mg

Naproxeno sódico Oral 375-825mg

Diclofenaco potássico Oral 12,5-50mg

Cefaléia em salvas

• dor intensa

• unilateral

• 15 a 180 min

• 2 a 8 crises/dia

• sinais/sintomas autonômicos

• exame neurológico normal

Cefaléia em salvas

PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)

Cefaléia em salvas

• Tratamento

da crise O2

Triptanos SC

profilático Verapamil Corticosteróides

Valproato, Topiramato Lítio

Ergóticos

Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas

Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados

• Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS – Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa

ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) – A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que

receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína

– Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não.

– Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM

Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522).

Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study.

Pain 2005, 118:92–96.

O que não fazer no tratamento das cefaleias

USO OPIÓIDES

Eficácia dos abortivos• Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo• Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em

77-82%• Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% • Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente• Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos

opióides• 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas

regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides

Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML,

et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36

Bigal M et al Headache2008;48:1157-1168)

Conclusão• Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica

Diária a uma taxa de 2.5% por ano • Uso de barbiturato e opióides associa-se com um

aumento de risco• Triptanas não aumenta esse risco• NSAIDs possuem efeito protetor contra essa

transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)

Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861

Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia

Uso de opióide

CONCLUSÕES• Migrânea:

– Tratar no inicio da crise – pródromos– Associar Triptanas + AINEs– Evitar alodinia– Preferir associação de medicamentos

• Cefaleia tipo tensional: – Tratamento não medicamentoso/analgésicos

• Cefaleia em Salvas– Sumatriptana SC– O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório)– Bloqueio n Occipital Maior