Tratamento clínico da síndrome Tratamento clínico da síndrome pré-menstrual

Beatriz S. Monnerat (R1)Orientadora: Dra. Lenita Panaro

Introdução

� Semonides (2600 a.C.)

� Hipócrates (600 a.C.)

Sintomas SPM

Retenção do fluxo menstrual Retenção do fluxo menstrual

� + de 200 sintomas associados.

� Manejo frustrante para pacientes e médicos.

Definição

“ Síndrome composta por manifestações físicas,“ Síndrome composta por manifestações físicas,emocionais e comportamentais que acometemulheres em fase reprodutiva na ausência dedoença orgânica ou mental que possa simular ossintomas. Essas manifestações clínicas causamocorrem regularmente durante a fase lútea do ciclomenstrual (após ovulação) e desaparecem oureduzem significativamente ao término doreduzem significativamente ao término dosangramento menstrual”

Magos AL, Studd JWW. The premenstrualsyndrome. In: Studd J, editor. Progress inobstetrics and gynaecology. London:Churchill Livingstone; 1984. p. 334-50.

Definições

� 50% são realmente portadoras da síndrome.

Borenstein JE, Dean BB, Yonkers KA,EndicottJ. Using the daily record of severityof problems as a screening instrument forpremenstrual syndrome. Obstet Gynecol2007;109:1068-75.

Classificação

American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG):

Até 3 sintomas → SPM leve� Até 3 sintomas → SPM leve

� 3-4 sintomas → SPM moderada

� 1 sintoma que cause prejuízo significante → SPM severa

Presentes em pelo menos de dois a três ciclos conse cutivosPresentes em pelo menos de dois a três ciclos conse cutivos(anotados em diários prospectivos)

Classificação

RCOG- MANAGEMENT OFPREMENSTRUAL SYNDROME.RCOG Green-top Guideline No. 48.Dec 2007

Definição

� Transtorno disfórico pré -menstrual (TDPM)• Considerado subtipo e também como a forma mais grave Considerado subtipo e também como a forma mais grave

da SPM

Valadares GC et al. Transtorno disfórico pré-menstrual revisão – conceito, história, epidemiologia e etiologia. Rev de Psiquiatria Clinica, vol 33, 2006

Epidemiologia

� 75% a 95% - algum tipo de sintoma pré-menstrual

� Prevalência do TDPM é de 3% a 8%

� Incidência → 25-35 anos.

� Tratamento → metade dos 30 anos.

Fatores de Risco

� Obesidade� Fatores genéticos� Fatores genéticos� Tabagismo� Dieta� Sedentarismo� Consumo excessivo de cafeína� Consumo de álcool em idade jovem

Sintomatologia

•Sintomas somáticos : Mastalgia, distensão abdominal, cefaleia, dor articular/muscular, abdominal, cefaleia, dor articular/muscular, edema generalizado/ localizado, dor pélvica, alterações cutâneas (ex: acne)

•Sintomas afetivos/psicológicos : Alterações de humor, irritabilidade, agressividade, depressão, isolamento social, agressividade, depressão, isolamento social, alterações de apetite, alterações do padrão de sono.

Sintomatologia

� Sintomas → alguns dias até 2 semanas antes

� Pico → 2 dias antes

� Irritabilidade/raiva → sintomas mais precoces

� Deve haver por definição um período livre de sintomas antes da ovulação.sintomas antes da ovulação.

Yonkers et al. Premenstrual Syndrome. .Lancet- Author manuscript; available in PMC 2011 June 20.

Sintomatologia

Yonkers et al. Premenstrual Syndrome. .Lancet- Author manuscript; available in PMC 2011 June 20.

A gravidade dos sintomas segundo estágio do ciclo menstrualDRSP = Avaliação diária de gravidade dos problemas. * O pico dos sintomas ocorreu no dia 2 (ou seja,dois dias antes do início da menstruação) para os sintomas depressivos; dia -1 para os sintomas físicos;dias -2 para a raiva, irritabilidade, ou tendência para o conflito; -3 dias para os desejos de comida. Osescores médios dos sintomas para cada fator são mostrados

Etiologia e Fisiopatologia

� A etiologia desconhecida, complexa e multifatorial.

Hormônios ovarianos x neurotransmissores (serotonina e� Hormônios ovarianos x neurotransmissores (serotonina eGABA).

� Deficiência de prostaglandinas (incapacidade deconverter ácido linoléico)

Diagnóstico

Valadares GC et al. Transtorno disfórico pré-menstrual revisão – conceito, história, epidemiologia e etiologia. Rev de Psiquiatria Clinica, vol 33, 2006

Diagnóstico

� Desordens clínicas com agravamento na fase lútea incluem:lútea incluem:

• Cefaleia migratória• Epilepsia• Síndrome do colo irritável • Hipotireoidismo

Diagnóstico

LORI M.et al..Premenstrual Syndrome. AMERICAN FAMILYPHYSICIAN.VO 67, Nº 8 / APRIL 15, 2003

Diagnóstico

Critérios Diagnósticos para TPM pela ACOG:

1 sintoma somático + 1 sintoma afetivo1 sintoma somático + 1 sintoma afetivoDurante 5 dias antes da menstruação 2/3 ciclos menstruais consecutivos

Os sintomas também devem atender aos seguintes critérios:

Ser aliviados dentro de 4 dias após o início da menstruação, sem recorrência até pelo menos o 13º dia do ciclo. recorrência até pelo menos o 13º dia do ciclo. Estar presente, na ausência de qualquer terapia farmacológica, a ingestão da hormonal, ou uso de drogas ou de álcoolEstar causando disfunção no desempenho social ou econômicoDevem ser repetitivos durante 2 ciclos com registro em diário prospectivo de sintomas

Diagnóstico

Critérios diagnósticos para TDPM (DSM -IV):

5 sintomas sendo pelo menos 1 sintoma afetivo Semana antes da menstruação

2/3 ciclos menstruais consecutivosEvidência de prejuízo funcional

Os sintomas também devem atender aos seguintes critérios:

Não devem ser apenas exacerbação de outras doençasPeríodo assintomático de duração relativa entre os dias 2 e 14 do ciclo menstrual Devem ser repetitivos durante 2 ciclos com registro em diário prospectivo de sintomas.

Os sintomas também devem atender aos seguintes critérios:

Diagnóstico

American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) define SPM moderada a grave usando os (ACOG) define SPM moderada a grave usando os seguintes critérios:

� Presença de pelo menos um sintoma psicológico ou físico que cause prejuízo significativo

� Confirmados por anotações prospectivas em diário� Confirmados por anotações prospectivas em diáriodurante pelo menos dois ciclos consecutivos

Diagnóstico

LORI M.et al..Premenstrual Syndrome. AMERICAN FAMILYPHYSICIAN.VO 67, Nº 8 / APRIL 15, 2003

Tratamento

Tratamento não farmacológico:

� Orientações dietéticas:- Diminuição da ingesta de sódio e cafeína- Aumento do consumo de alimentos ricos em

triptofano (ex: batata inglesa, feijões, oleaginosas, queijo, morango, abacaxi, melancia...)

- Aumento da ingestão de isoflavonas (ex: soja)- Aumento da ingestão de isoflavonas (ex: soja)

� Prática regular de exercício

� Terapia cognitivo comportamental

Tratamento

Tratamento não farmacológico:

� Suplementos e Vitaminas:- Cálcio- Magnésio- Vitamina E (mastalgia)- Omega 3- Vitamina B6- Vitamina B6

Tratamento

Tratamento não farmacológico:

� Outras terapias, como acupuntura, biofeedback, homeopatia, massagem, meditação com guia da imaginação, reflexologia e fototerapia.

Tratamento

Tratamento fitoterápico:

black cohosh dong quai vitex agnus-castus

kava kava oenothera biennis ginkgo biloba

Tratamento

Paiva SPC, Paula LB, Nascimento LLO. Tensão Pré-Menstrual (TPM): uma revisão baseada em evidências científicas.FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6

Tratamento

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� IRS- Eficazes no alívio dos sintomas físicos e comportamentais

- Taxas de sucesso descritas entre 50 a 70%- Mecanismo de ação não se baseia em suas propriedades antidepressivas e ansiolíticas

- Início da ação - 24 a 48 horas - Início da ação - 24 a 48 horas - Forma contínua ou intermitente (fase lútea:15–28 dias) - Se utilizado de forma contínua sua retirada deve ser gradual

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� Ansiolíticos:- Alprazolan (ex:insonia)- Buspirona (agonista serotonergico 5HT1-A)

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� Análogo do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

- Não é recomendado como primeira droga de escolha e o uso prolongado e deve ser restrito.

- Causa supressão do ciclo e eliminação dos sintomas pré-menstruaissintomas pré-menstruais

-Terapia hormonal conjunta é recomendada (TRH contínua ou Tibolona)

- Terapia de baixa dose não é recomendada.- Observar densidade óssea anualmente

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� Danazol- Androgênio sintético - Suprime função ovariana (inibe FSH e LH)- Muitos efeitos colaterais (virilização)- Utilizar contracepção durante o tratamento

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� Bromocriptina - Agonista da dopamina - Reduz níveis séricos da prolactina- Diminui mastalgia

� Espironolactona� Espironolactona- Diurético poupador de potássio- Redução de edema, desconforto mamário, da

distensão abdominal e melhora da acne- Seu uso é recomendado somente na fase lútea

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� Estrogênio - Adesivo ou implante - Deve ser combinado com progesterona cíclico (10-12 dias) ou DIU medicado

- Forma oral não suprime função ovariana

� Progesterona - Baseia-se na hipótese de que os sintomas pré-

menstruais se devem à deficiência da progesterona na fase lútea. Entretanto, os trabalhos e revisões disponíveis até o momento são inconclusivos.

Tratamento

Tratamento farmacológico:

� Anticoncepcionais orais combinados (ACO) - Supressão da ovulação - Uso contínuo ou com pausa de 4 dias- Associação de drospirenona (Yasmin® e Yaz®)

OBS:uma revisão publicada pela base de dados Cochrane, em 2009, comparando o OBS:uma revisão publicada pela base de dados Cochrane, em 2009, comparando o uso de ACO comum e ACO associado a drospirenona, não observou diferença nos sintomas da TPM após dois anos de tratamento e acompanhamento.

Tratamento

Paiva SPC, Paula LB, Nascimento LLO. Tensão Pré-Menstrual (TPM): uma revisão baseada em evidências científicas.FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6

Tratamento

Esquema de manejo da SPM (RCOG):

1ª LINHA: Exercício, terapia cognitivo comportamental, vitamina B6, ACO de última geração contínuo ou cíclico, ex: Yasmin®, ISRS em baixas doses de forma contínua ou apenas na fase lútea (15–28 dias)

2ª LINHA : Adesivos de estradiol (100 mcg) + progesterona oral, ex: Duphaston (10mg) D17-D28 ou Mirena®. Dose superior ISRS na fase lútea ou continuamente.

3ª LINHA : Análogos do GnRH + TRH (estrogênio + progesterona combinada contínua ou tibolona)

4ª LINHA: Histerectomia e ooforectomia bilateral + TRH (incluindo testosterona)

Bibliografia

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7) SKRZYPULEC, V.; DONIEC, Z.; DROSDZOL, A.; NOWOSIELSKI, K.; PAWLIŃSKA-CHMARA, R. The influence of bronchial asthma on premenstrual syndrome prevalence among girls. J Physiol Pharmacol. 2007 Nov;58 Suppl 5(Pt 2):639-46.

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9) VALADARES, G.C.; FERREIRA, L.V.; CORREA FILHO, H.; ROMANO-SILVA, M.A. Transtorno disfórico pré-menstrual 9) VALADARES, G.C.; FERREIRA, L.V.; CORREA FILHO, H.; ROMANO-SILVA, M.A. Transtorno disfórico pré-menstrual revisão – conceito, história, epidemiologia e etiologia. Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 117-123, 2006

10) MAGOS, A.L.; STUDD, J.W.W. The premenstrual syndrome. In: Studd J, editor. Progress in obstetrics and gynaecology. London: Churchill Livingstone; 1984. p. 334-50.

11) BORENSTEIN, J.E.; DEAN, B.B.; YONKERS, K.A.; ENDICOTT, J. Using the daily record of severity of problems as a screening instrument for premenstrual syndrome. Obstet Gynecol 2007;109:1068-75.

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17) SOHRABI N. et al. Evaluation of the effect of omega-3 fatty acids in the treatment of premenstrual syndrome: ‘‘A pilot trial’’.Complementary Therapies in Medicine (2013), 141—146